coma. sca. paciente agitado...el coma. do en una unidad de cuidados intensivos. torias, sis, teral...

Coma. Sagitado

Curso ur

.Servicio de Urgencia

SCA y paciente y p. Valoración en

iurgencias.

gencias residentes 2016.Rocío Domínguez Maqueda

Gemma Montero Milanés

as CHUB HOSPITAL INFANTA CRISTINA

Alt i dAlteraciones de

Consciencia:

- Estado de pleno conocimentorno.

- Respuesta adecuada a eRespuesta adecuada a e

- Correcta alternancia de c

Coma: ausencia de consciencexternos.

Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajo

i l d i i e nivel de consciencia:

iento de uno mismo y de sus relaciones con el

estímulosestímulos.

ciclo sueño-vigilia.

cia o inconsciencia, resistente a estímulos

oz. Junio 2016

estado de leestado de lede alerta, douna tendencf ilid d

Alerta

facilidad paestímulos pe

ObnubilaciónObnubilación

Estupor se precisrepetido

Coma

repetidopara desrespuestaComa respuestavolviendocesa el eUrgencias. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016

eve reducción del estado eve reducción del estado onde el sujeto presenta cia al sueño pero con

d t t ra despertarse ante equeños.

a de estímulos vigorosos y ssspertar al sujeto que presenta as lentas e inadecuadas, as lentas e inadecuadas, o al estado inicial una vez

estímulo

M iMecanismo.

destrucción de ampliaszonas en ambos hemisferios cerebrales

Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016

S ió d l Supresión de la función reticulocerebral por alteraciones detipo tóxico-metabólico.

Afectación elSRA o sus conexiones

L i t tLesiones estruct


t lturales

- Aumento de la presión i t l intracraneal

- Aparición de signos focales

- Coma de instauración progresiva con deterioro rostrocaudal

L i tó iLesiones tóxico-

No se suele acompañaólos signos de afectació

tronco cerebral.El d i t El coma es de instauraprogresiva.

Movimientos involuntar Movimientos involuntarmioclonías, asterixis, temblor y convulsionesmultifocales.


t bóli-metabólicas

ar de óón de

ió ación

rios: rios:

L l ió dLa evaluación dalteración de la

ReanimaciónABC neurológicABC neurológic

A. Vía aéreaB/R. RespiraciónC. CirculaciónD. Diabetes/dro


d l i t de los pacientes con a consciencia

óExploración físicaco físicaco.

n

ogas

A iAnamnesis

Intentar obtener la historia clínica

Datos de interés: Di b t f tí h t - Diabetes, nefropatía, hepatopa

- Antecedentes neurológicos o ps -Uso de drogas por vía parentera - Tratamiento actual, exposición a -Intentos previos de suicidio. - Lugar y circunstancias en que seg y q - Curso temporal de la alteración - Clínica inicial (cefalea, dolor tor


de los familiares o testigos

tí l h litía, alcoholismo.siquiátricos.l.a tóxicos.

e encontró al sujeto.j del nivel de conciencia.ácico, fiebre, déficit neurológico).

016

E l ió Exploración gen lneral


E l ió Exploración neu

Nos ayuda a orientar la etio

El nivel de conciencia.

Patrón respiratorio.

El tamaño y la reactividad p

Los reflejos oculocefálicos (R

F nción motora Función motora.


ló iurológica

ología y la topografía de la lesión.

pupilar.

ROC) y oculovestibulares.

Ni l d iNivel de conscie

Estímulos de intensidad crec

- verbales

- sacudidas

í - estímulos dolorosos

Curso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de B

iencia

ciente:

adajoz. Junio 2016

E l d GlEscala de Glasggow

Daño cerebral leve 13 – 15

Daño cerebral Daño cerebral moderado 9 – 12

D ñ b l Daño cerebral grave ≤8 IOT


P t ó i tPatrón respirato

Respiración de Cheyne-Stokes:- Compresión alta.- Diencefálica.Diencefálica.-Afectación difusa de ambos hemisferiocerebrales.

Hiperventilación neurógena centrHiperventilación neurógena centr- Lesiones mesencefálicas bajas opontinas altas. - Hipertensión intracraneal- Hipertensión intracraneal.

Respiración en salvas. Daño en la porción más caudprotuberanciaprotuberancia.

Respiración atáxica de Por lesión bulbar que anPor lesión bulbar que anparada respiratoria.

iorio

os

ralral.o

dal de la

Biot.nuncianuncia


P il M tilidPupilas y Motilid


d d ldad ocular

-Tamaño.-Simetría.- Reactividad ala luz.

-Bobbing.

- Posición primariade la mirada.

- Desconjugaciónh i t lhorizontalde la mirada (skew)

Reflejos oculocefálicioculovestibulares.


cos y Reflejos

F ió tFunción motora


a

Diagnóstico diferenpseudocomatosos ypseudocomatosos y

C

cial. Síndromes y Muerte cerebraly Muerte cerebral

Pseudocoma psicógeno Estado vegetativo Estado mínimamente consciente

í Síndrome de locked-in Mutismo acinético Muerte cerebral Muerte cerebral


E l i Exploraciones c

Determinaciones analíticas Radiografía de tórax Electrocardiograma

í Tomografía axial computariz Resonancia magnética nuc P nción l mbar Punción lumbar Electroencefalograma


l t icomplementarias

zada cerebrallear craneal

M j d l Manejo del com

E t bili ióEstabilización.- Control de las vías respiratorias.

Control hemodinámico- Control hemodinámico.- Estabilización del cuello. Medidas farmacológicas

- Glucosa 25-50 g por vía intravenode Glucosmon.(una de 20 ml contiene 10 g de glu

- Tiamina 100 mg por vía intravenos- Antídotos: Naloxona (una ampolla de 0 4 mgNaloxona (una ampolla de 0,4 mgminutos hasta un máximo de 2 mgFlumazenil (Anexate®, una ampollintravenosa en 15 segundos, que s1 2 1-2 mg.


U ima en Urgencias

osa (50 ml de suero glucosado al 50% o 2 ampollas

ucosa).a (Benerva® una ampolla de 100 mg)

g) en dosis de 0 4 mg en bolo intravenoso cada 2-3 g) en dosis de 0,4 mg en bolo intravenoso cada 2-3 . a de 0,5 y 1 mg). Dosis de 0,5 mg por vía e puede repetir en 60 segundos con un máximo de

Tratamiento antico- - Diacepam 2,5-10 mg intraveno

)10 mg/2cc), 2,5 mg cada 30 segnecesario a los 10-60 minutos co

- - Fenitoína en perfusión (ampollp ( p

primero bolo intravenoso de 1 g después 15-20 mg/kg al día a unminuto o ácido valproico (Depaminuto o ácido valproico (Depa

Antibioterapia empíricaAntibioterapia empírica


onvulsivoosos lento (Valium®, una ampolla de

i igundos, se puede repetir si es on un máximo de 30 mg.

la de 250 mg)g)

en 500 SSF a pasar en 20minutos y n ritmo no superior a 50 mg por

akine® ampollaakine® ampolla

Tratamiento de la cTratamiento de la cdesencadenante d

Un paciente en coma debe ser trata

Medidas generales Aspiración de secreciones respira

ió elevación del cabecero de la cama, sondaje vesical y control de diure sonda nasogástrica y nutrición en profilaxis de trombosis venosa co profilaxis de úlcera de estrés, p cambios posturales úlceras de de protección corneal con oclusión


ausa ausa el coma.

do en una Unidad de Cuidados Intensivos.

atorias,

esis,nteral precoz,

on HBPM

ecúbitopalpebral o pomada protectora

T t i t d l Tratamiento de la hipertensión intracraneal

Mantenimiento de una oxigenació Mantenimiento de una oxigenaciócorrecta y elevación

de la cama unos 25° Hiperventilación controlada Hiperventilación controlada Agentes hiperosmolares Corticoides Coma barbitúrico


Tratamiento etiológico Tratamiento etiológico

ón ón

Síndrome cSíndrome cagudoagudo


confusionalconfusional

Sí d Síndrome con

Cuadro clínico de instareversible en el que se funciones cognitivas (indel paciente), el compdel paciente), el compel ciclo vigilia-sueño.


f i l d (SCA)nfusional agudo (SCA)

auración rápida y potencialmente produce una alteración en las

natención o falta de concentración portamiento psicomotor, la emoción y portamiento psicomotor, la emoción y

SCA Eti l í SCA: Etiología

Fiebre e infecciones

•Infección urinaria

Fármacos o tóxicos

•Abstinencia •Neumonía•Endocarditis•Bacteriemia.

alcohólica•Drogas de abuso•Intoxicación COBacteriemia. •Fármacos

Trastornos Trastornos neurológicos

•Infecciones del

Otras causa

•Trastornos SNC

•Epilepsia•Tumores y

metabólicos (Hipoglucemiatirotoxicosis, i fi i i

yabscesos cerebrales

•TCE

insuficiencia hepática o deotros órganos déficit vitamín

•Hidrocefalia aguda

•Migraña

déficit vitamín•Trastornos

vasculares (IAictus TEP)g

•HSAictus, TEP)

•Trastornos perioperatorio

•Trastornos •Trastornos hidroelectrolíti

SCA: AproximSCA: Aproxim

AnamnesisAnamnesis

TCEFiebre

FármacosFármacosTiempo de evolución


mación diagnóstica en mación diagnóstica en urgencias

Deterioro cognitivo previoEdad avanzada Edad avanzada Antecedentes de SCA Daño cerebral previo Enfermedad médico quirúrgica graveEnfermedad médico-quirúrgica graveDependencia de sedantes (opiáceoso alcohol) Factores psicosociales Factores psicosociales Ambiente no familiar (hospitalización,institucionalización) Privación de sueño Privación de sueño Realización de pruebas diagnósticas (invasivas) Dolor

SCA: AproximSCA: Aproxim

Exploración físicaExploración física

TA, FC, SAT O2, TEMPERATURA, GLUCEMIA

EF GENERAL(fetor enólico, asterixis…)


mación diagnóstica en mación diagnóstica en urgencias

Exploración ló ineurológica

Nivel de consciencia

Atención

Orientación

Pensamiento y lenguaje

MemoriaMemoria

Percepción (alucinaciones)

SCA A iSCA: Aproximu

Pruebas complementarias

HemogramaBioquímicaBioquímicaCoagulaciónOrina (tóxicos)Orina (tóxicos)GasometríaRx tóraxRx tóraxECG


ió di ó ti mación diagnóstica en urgenciasg

TC cranealPunción lumbarPunción lumbarEEG (status NE)

SCA: Aproximacpurg

Diagnóstico diferencial

SCA

• Comienzo súbitoComienzo súbito• Curso en 24 horas

fluctuante• Pérdida de atención• Consciencia

disminuidadisminuida• Alucinaciones visuales• Lenguaje incoherenteg j• Movimientos

involuntarios y enffísicafísica

ción diagnóstica en ggencias

Psicosis aguda funcional

• Comienzo súbitoComienzo súbito• Curso en 24 horas

estable• Atención (a veces

alterada)• Consciencia normal• Consciencia normal• Alucinaciones

auditivas• Lenguaje normal

SCASCA

TT•

•

urso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016

T t i t: Tratamiento

TRATAMIENTO SINTOMÁTICOTRATAMIENTO SINTOMÁTICO• El tratamiento es necesario si el

comportamiento es potencialmente peligroso, interfiere con el cuidado médico, o causa mucha ansiedad al paciente.

f i í i• Usar preferiblemente la vía oral y a la dosis mínima requerida de fármacos

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

MEDIDAS GENERALES

SCA T t•VO, IM, SC, IV. •Oral: 0,5-2 mg/8Haloperidol

SCA: TrataOral: 0,5 2 mg/8

•IV IM: 2,5-5 mg/•Efectos secunda

Haloperidol

•Pacientes con h•Pacientes con h•1-2 ampollas IV •Comprimidos 10

Tiapride

•Menos efectos•Risperidona 0,2•Olanzapina 2,5

Neurolépticos atípicos

•Cuadros de abstinen•Empeoran confusión•Diazepam 10-20 mg •Cloracepato dipotá

Benzodiacepinasp p

•Midazolam 2,5-5 mg

•Delirium tremenClometiazol •3-8 cps/24 h en Clometiazol


i t i t áti8-12 h. Máx 100 mg/día

miento sintomático8 12 h. Máx 100 mg/día4-6 harios: extrapiramidales, alargamiento QT, SNM

hepatopatía o insuficiencia respiratoriahepatopatía o insuficiencia respiratoria IM/ 6-8 h00 mg

s extrapiramidales25-0,5 mg vo/4 h5-5 mg/noche

ncia por alcohol u otros sedantesn y sedación vosico 15-30 mg vog IV IM

ns 3-4 tomas

El i t itEl paciente agit

Agitación: Aumento inadecque va desde la inquietud hque va desde la inquietud h

Violencia: Agresividad, hosto heteroagresividad.

La agitación puede ser de o

Agitac

Nivel de consciencia FluctuaOrientación AlteraComportamiento InquieDiscurso IncoheDiscurso Incohe

Afectividad LábilAlucinaciones VisualeIdeas delirantes Delirio Exploración física Altera


t dtado.

cuado de la actividad motora, sin finalidad concreta, hasta la agitación extremahasta la agitación extrema.

tilidad, brusquedad, tendencia a la destrucción, auto

origen orgánico o psiquiátrico.

ción orgánica Agitación psiquiátrica

ante Preservadada Preservadatud, exigencia Agresivo, hostilerente Verborreico erente Verborreico,

disgregadoDisforia o euforia

es Auditivas ocupacional Perjuicio/megalomaníada Normal


Abordaje inicial: Salvaguardar la integridad

equipo

Distancia de seguridadg

Sala amplia, libre de objeto

Vía de salida abierta

Solicitar ayuda: seguridad,


t d T t i ttado. Tratamiento

del paciente, la propia y la de los miembros del

os, con dos salidas y sin cerrojo

personal y si es necesario, avisar FOP.


Contención: Verbal: Es la más útil, siemp

Mecánica: en caso de riesg Mecánica: en caso de riesg


t d T t i ttado. Tratamiento

re que sea posible (+información).

go de auto/heteroagresividadgo de auto/heteroagresividad.


AGITACIÓN ORGÁNICA

Ampolla Haloperidol IM (puede Ampolla Haloperidol IM (puede repetir cada 30 min) hasta 3-4

30 gotas de haloperidol VO (puederepetir cada 30 min. )

Olanzapina 10 mg velotab

3-4 ml risperidona3-4 ml risperidona

Añadir benzodiacepina si no hay confusión o desorientaciónconfusión o desorientación


t d T t i t tado. Tratamiento.

AGITACIÓN PSIQÚIÁTRICA

1 2 Ampollas Haloperidol + 1-2 Ampollas Haloperidol + Diazepam IM (se puede repetir cada 45 min)

e Añadir ampolla Sinogan (TA) o Largactil

Aripiprazol IM

Olanzapina IM sin benzodiacepinasOlanzapina IM sin benzodiacepinas

Ziprasidona IM

GraciasGraciasv e t avuestra

s por s por ate ió atención.

coma. sca. paciente agitado...el coma. do en una unidad de cuidados intensivos. torias, sis, teral...

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