COMA

COMAPor: Irving E. Dzul5 F

Alteraciones del Nivel de ConcienciaMutismo acintico.Abulia.Catatonia. Estado de enclaustramiento. No existe reaccin motora ni esbozo de alerta. Respuesta primitiva a estmulos dolorosos.Confusin: estado de desorientacin perceptiva, falta de atencin e incapacidad para pensar con claridad y a la velocidad acostumbradaObnubilacin:2Principales causas:El nivel de consciencia depende de la activacin hemisfrica cerebral por unos grupos neuronales troncoenceflicos (SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencfalo.

As pues, para que una lesin produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a nivel del tronco del encfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el diencfalo (lesiones bitalmicas).

Para que una lesin nicamente telenceflica (hemisfrica) produzca coma debe ser bilateral y extensa.

Las lesiones hemisfricas pueden causar tambin coma por compresin troncoenceflica secundaria a herniacin transtentorial.

Los trastornos metablicos y las intoxicaciones son la causa ms frecuente de coma sin signos de focalidad y funcin troncoenceflica intacta, aunque cuando la depresin del SNC es de la suficiente intensidad esta ltima tambin puede verse afectada.1. Coma por masas y hernias enceflicas.

Hernia transtentorial. Impactacin de la circunvolucin temporal media anterior hacia el agujero tentorial adyacente al mesencfalo, comprimiendo el NC III: midriasis.

Hernia transtentorial central. Movimiento descendente de las estructuras mediales del tlamo a travs del agujero tentorial con compresin de la parte alta del mesencfalo: miosis y somnolencia.

Hernia transfalcial. Desplazamiento del cngulo bajo la hoz en la lnea media.

Hernia foraminal. Descendente desplazando las amgdalas cerebelosas hacia el foramen occipital comprimiendo el bulbo raqudeo.

**Aparicin aguda. Desplazamiento horizontal de la calcificacin pineal: 3-5mm (somnolencia); 6-8mm (estupor); >9mm (coma)4. Coma farmacolgico.3. Coma epilptico. 5. Coma por lesin difusa en los hemisferios cerebrales.2. Coma por trastornos metablicos.Valoracin inicial

Va respiratoria libreGarantizar la funcin respiratoria.Valorar la necesidad de intubacin endotraqueal. Estabilizacin hemodinmica.Medicin de signos vitalesCanalizacin de va venosaPresencia de signos menngeos, fondo de ojo, tamao y reactividad pupilar.Ante la sospecha de traumatismo inmovilizar inmediatamente la columna vertebral.Glucemia mediante tira reactiva.Electrocardiograma.Saturacin de oxgeno.Tira reactiva de orina.

Coma de origen desconocido.Naloxona: 0.4-2 mg IV en boloFlumazenilo: 0.3-2 mg IV en boloTiamina: 100mg IV o IMGlucosa hipertnica: 20 ml de sol glucosada al 50% IVAnamnesis Curso temporal y manifestaciones inicialesLugar y circunstanciasPosibilidad de traumatismo craneoenceflico Existencia de patologa sistmica Ingesta crnica de frmacos, adicciones.Inspeccin general.Signos externos de traumatismoOlor del alientoAspecto de piel y mucosasHipotermia o hipertermia.Semiologa.a. Nivel de conciencia:Escala de coma de GlasgowApertura Ocular (O)Respuesta Verbal (V)Respuesta Motora (M)Nula 1A estmulos dolorosos 2A estmulos Verbales 3Espontnea 4

Nula 1Sonidos 2Inapropiada 3Confusa 4 Orientada 5

Nula 1Extensin 2 Flexin 3Retira 4Localiza el dolor 5 Obedece rdenes 6 Coma < 9b. Patrn respiratorio.1. Cheyne-Stokes: lesiones hemisfricas bilaterales, dienceflica o intoxicaciones.2. Kussmaul: acidosis metablica o lesin pontomesenceflica.

3. Atxica o de Biot: lesin bulbar o anuncia parada respiratoria.

c. Tamao y reactividad pupilar. Integridad del mesencfalo. d. Motilidad ocular. Integridad del TE Reposo. los ojos miran hacia la lesin hemisfrica y se alejan de la lesin del tallo enceflicoAbajo y adentro en lesiones talmicas.Mirada desconjugada en lesin del TE y nervios oculomotores.2. Espontneo.Roving Ocular. Integridad del TE.Bobbing Ocular. Dao bilateral en la protuberancia.Dipping Ocular. Dao cortical difuso.Nistagmus horizontal. Foco epilptico supratentorial.Nistagmus vertical. Lesin del TE estructural.3. Respuesta a la estimulacin corneal. Su ausencia indica lesin en protuberancia o mesencfalo PC III y VII.4. ROC y ROV

e. Respuestas motoras.

Descerebracin. Lesin de los fascculos motores del mesencfalo o porcin caudal del diencfalo.Decorticacin. Lesin rostral bilateral del mesencfalo o de hemisferios cerebrales. Anlisis qumico - toxicolgico de sangre y orinaTomografa computarizadaResonancia magnticaEEG Ondas delta alteraciones metablicasOndas Beta presencia de sedantesPueden revelar descargas epilpticas.Estudio del LCREstudio de gases en sangre arterial.

DiagnsticoDiagnstico DiferencialAusencia de signos focales y lateralizacinIrritacin menngea, alteracin del LCR con ausencia de signos focales y lateralizacinSignos de lateralizacin o de tallo enceflico con datos en TC y RM anormalesIntoxicacionesAlteraciones metablicasInfecciones gravesChoqueEstados posconvulsivosEncefalopata hipertensivaHipertermia/ hipotermiaConcusinHidrocefalia agudaHemorragia subaracnoideaMeningitis bacteriana agudaEncefalitis vricaDiversas: embolias, meningitis.Hemorragia o infarto en los hemisferiosInfarto del tallo enceflicoAbsceso enceflicoHemorragia epidural o subduralTumor enceflicoHemorragia o infarto en el cerebeloTraumatismoComa metablicoDiversasMuerte cerebralPerdida de todas las funciones del encfalo (Rostrocaudal) Se establece en medio hospitalarioSe fija un periodo de observacin 6hrsSe declara cuando: los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria estan ausente en un individuo comatoso, normotemico con lesion cerebral masiva e irreversible, que no haya recibido drogas o farmacos que actuen en el SNC y q no tenga Factores que contribuyan al cuadro clinicoLesion estructuralFase clinica final es caida de la PAS y uego la perdida de la funcin bulbar: perdida transitoria de reflejos espinales y reaparicion en sentido ascendente (flexion plantar y triple retirada)17Se declara cuando: los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria estn ausente en un individuo comatoso, normotrmico con lesin cerebral masiva e irreversible, que no haya recibido drogas o frmacos que actenen el SNC y que no tenga factores que contribuyan al cuadro clnico.

Fase clnica final es caida de la PAS y luego la perdida de la funcin bulbar: perdida transitoria de reflejos espinales y reaparicion en sentido ascendente (flexion plantar y triple retirada)

Diagnstico1.- conocer la causa (TAC)2.- descartar otros trastornos3.- exploracin neurolgica detallada

Coma y Muerte cerebral en MxicoCapitulo IV. Perdida de la vida, artculo 343.- La prdida de la vida ocurre cuando:

Se presenta la muerte cerebral, o

Se presentan los siguientes signos de muerte:a) La ausencia completa y permanente de conciencia;b) La ausencia permanente de respiracin espontnea;c) La ausencia de reflejos de tallo cerebral, yd) El paro cardiaco irreversible.Articulo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales.

II. Ausencia de automatismo respiratorio, y

III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.

IV. Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o substancias neurotrpicas.

Corroborarse con las siguientes pruebas:1. Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin cerebral.2. EEG que demuestre ausencia total de actividad elctrica cerebral en 2 ocasiones diferentes en espacio de 5 horas.