colangiocarcinoma
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COLANGIOCARCINOMA
Nicolás Hernández Herrera
Residente 2º año Cirugia General
Hospital de Alta Especialidad Adolfo Ruiz Cortines
Interrogantes Porcentaje del total de tumores gastrointestinales
a) 3% b) 0.3% c) 1%
Colangiocarcinoma
Tipo histologico más frecuente del colangiocarcinoma
A) Cistoadenocarcinoma B) Carcinoma anaplasico C) Carcinoma escamoso D) Adenocarcinoma
Factores de riesgo para desarrollo de la enfermedad excepto: A) Peso B) Edad C) Infeccion por helmintos hepáticos D) Medios de contraste en desuso
Tipo de colangiocarcinoma mas frecuente
Hilar Mucinoso Sarcomatoso
Vías biliares Vias biliares intrahepaticas:
- canaliculos biliares
- conductos interlobulillares
Vias biliares extrahepaticas:
- Via biliar principal
- Vía biliar accesoria
Vias biliares I.H
La bilis producida por los hepatocitos pasa a los canalículos biliares en dirección contraria a la sangre.
Canalículos conductillos biliares conductos interlobulillares conductos intrahepáticos conductos hepáticos principales
Vía biliar e.h
Conductos hepáticos: derecho e izquierdo. Conducto hepático común: D=4-5mm y L=3cm C.cistico: L=30-45mm y D=3-4mm C. Hepático común + C. Cístico = colédoco. C.conducto coledoco:L=6-8cm y D=6mm
Colangiocarcinoma Fue reportado por primera vez en 1840 por Durand Fardel.
El tumor se forma del epitelio ductal del arbol biliar ya sea intrahepático o más comunmente de las VB extrahepáticas.
La mayoría de pacientes son irresecables al momento del diagnóstico y mueren alrededor de los 12 meses del diagnóstico.
Más del 90% de los casos son adenocarcinomas . 60-70% nacen en la bifurcación del conducto hepático( T. de Klatskin), 30% en la vía biliar distal y sólo un 5-10% nacen en los conductos biliares intrahepáticos.
Epidemiología Representa el 3% de las neoplasias malignas gastrointestinales y
el segundo mas común de los tumores hepáticos primarios.
La edad más frecuente es la séptima década de la vida, siendo ligeramente más común en hombres ( H=48 M=37%)
La incidencia en USA es de 1-2 casos por 100 mil habitantes.(3500 casos nuevos por año).
No presenta predisposición racial.
Aumento de la incidencia de los intrahépáticos y disminución de extrahepáticos.
La ICD ( International clasification of disease) coloca al colangiocarcinoma intrahepatico de pequeños conductos como tumor hepático primario.
Epidemiología
Colangiocarcinoma Intrahepático
La más alta incidencia ocurre en Tailandia (96 por 100 mil hombres), China y otros países del sudeste asiático.
EPIDEMIOLOGIA
Neoplasia maligna poco comunIncidencia por 100,000 en EU
1.0 en mujeres1.5 en hombres
70% de los casos ocurren en mayores de 65 años
Patogenia
Colangiocarcinoma
Célula pluripotencial
Glándula biliar periductal
Factor o evento precipitante desconocido
Patogenia
Factores predisponentes
1. Colangitis esclerosarte primaria
2. Colitis ulcerativa crónica
3. Infección por Clonorchis sinensis
4. Quistes del colédoco
5. Cálculos biliares
6. Otros factores de riesgo
1. Colangitis esclerosante primaria
Patología que se asocia más a Colangiocalcinoma
7-8% desarrollan Colangiocarcinoma
42% en autopsias
9% de transplante
2. Colitis ulcerativa crónica
-No aplica en la enfermedad de Crohn.
• -31 veces más que la población en
general.
• -30 años más joven.
3. Infección por clonorchis sinensis Peces → Parasito Clonorchis Sinensis.
Duodeno
Penetra
Conducto intrahepatico
• Reside• Madura
Ventosas
• Lesiones crónicas• Predispone a
infecciones bacterianas
Dilatación sacular o quística → Bayas en el colangiograma
Colangiocarcinoma hiliar e intrahepatico
4. Quistes de colédoco Quistes biliares congénitos extrahepáticos del colédoco se
presentan 3%.
El riesgo es mayor si se vuelve sintomático
70% son mujeres en edad media de 34 años.
5. Cálculos biliares
30% de los pacientes que tienen colangiocarcinoma
tienen Cálculos biliares.
El riesgo declina en después de la
colecistectomía.
• Sales biliares toxicas, citocinas y la inflamación crónica.
6. Otros factores de riesgo
Radiocontraste → Throrotrast Se utilizaba hace 50 años. Permanece dentro del sistema
reticuloendotelial
7. Alteraciones moleculares
Anormal expresión de oncogen K-ras en 21%-100% de los casos.
Anormal expresión de gen supresor P53 en 37% de estudio de especímenes.
Incremento de expresión de c-met , c-erb-B-2 protooncogen en metástasis.
Sobreexpresión de protooncogen Bcl-2, mcl-1,Bcl-xl. Mutaciones puntuales en p16,p14 en CEP.
Datos patológicos
• Tumores periféricos• Raíces de conductos intrahepáticos
Carcinoma colangiocelular
• Confluencia de los conductos hepáticos derechos e izquierdo.
Bifurcación, hiliares o Klatskin
Tumores del tercio medio u distal del colédoco
Datos patológicos
90% de conductos biliares son adenocarcinomas• Células escamosas, carcinomas
indifereciados, leiomiosarcoma, tumores de células granulosas, etc.
datos clínicos
Ictericia obstructiva
Radiografía.• Tumor maligno.• CA vesicular, CA pancreático, Colangiocarcinoma.
Tratamiento paliativo.
Exploración cx• Extirpabilidad
Signos y síntomas
Ictericia 90%
Perdida de peso 40 a 50%
Dolor abdominal 40-50%
Prurito 30-40 %
Fiebre o colangitis 10-20%
Hepatomegalia 50-60%
Sangre oculta en heces 50-60%
HT portal 5%
Signos y síntomas
Carcinomas ductales biliares• vesícula biliar notablemente distendida
Tumores de bifurcación• Ictericia, anorexia, pérdida de peso y
hepatomegalia
Colangiocarcinoma colangiocelular• Puede no causar ictericia
Hallazgos Clínicos Depende de la localización de la
lesión.
Lesiones en el hepático común o coledoco: ictericia , heces pálidas, orina oscura, y prurito.
Lesiones periféricas intrahepáticas presentan síntomas no específicos: fatiga, pérdida de peso, y dolor abdominal.
Colangitis es una inusual presentación.
Datos de laboratorio
Las pruebas regulares de laboratorio no predicen o identifican al Px con colangitis esclerosarte primaria y carcinoma ductal
Aumento de bilirrubina y Fosfatasa Alcalina 90%
Aumento modesto Aminotranferasa 10-30%
Hipoalbuminemia 30-40%
Bioquímica
Aumento de Bilirrubina a predominio directo (generalmente >10 mg/dl)
Aumento de Fosfatasa Alcalina: prueba más sensible para obstrucción biliar.
Aumento de GGT
Transaminasas pueden estar normales o elevarse ligeramente.
Hipoalbuminemia en casos avanzados.
Marcadores tumorales
Guía diagnóstica.
CA 19.9: S=38-89% y E=50-98%CA 19.9: >100UI/ml S=53%CEA primario de CCR ,tiene baja sensibilidad y especificidad para Colangiocarcinoma.Otros: CA50, CA 242, CA 195, RCA S1, DU-PAN-2.
Localización
Colangiocarcinoma
Periférica Hilar Distal
7 a 20% Masa intrahepáticaCirrosis poco comunEtiología desconocida
40 a 60%Confluencia de conductos biliaresMás común
20 a 30%10 a 15% de tumores peripancreáticos
Tumores proximales:
Clasificación de Klatskin, sistematizada por Bismuth , (ubicación y extensión del tumor):
Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cístico en el hepático común .
Tipo II, tumores que toman la convergencia.
Tipo III, toman uno de los dos hepáticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo.Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo).
Tumores distales (Periampulares)
Ampolla, Duodeno, Cabeza del pancreas
Estudios de imagen
• US es el estudio de imagen inicial: dilatación de conductos biliares y nivel de obstrucción
• TC: proporciona información valiosa sobre un tumor maligno, identifica de manera mas precisa la causa y la extirpabilidad
TC y US
• Complementa la TC y demuestra afección vascular por el tumor
Angiografía
Cuadro comparatico de las técnicas de imagen. Rdiodiagnóstico-Majadahonda España 2009
Patrones de crecimiento radiologicos Formadores de masa Infiltración predominantemente periductal Crecimiento intraductal
Liver Cancer Study Group of Japan 2009
Resonancia magnética
• Mayor calidad de imagenes de arbol biliar• Provee informacion acerca de metástasis, involucro
bvascular, atrofia lobar.
Masselli et al Eu J Radiol (2008)*Lee et al. Gastrointest Endosc 2008;56:25
Liver Cancer Study Group of Japan 2009
TC muestra masa lobulada de CC formador de masa que infiltra la vena porta derecha(flecha azul) asociada a una lesión satélite (flecha roja) e hipodensidad subcapsular sin
Retracción en el momento del dx (f. Verde)
RM masa lobulada de CC formador de masa que produce dilatracion de la vía biliar proximal y retraccion capsular asociada a ascitis
ECO, TC, RM muestran CC formador de masa (f. Amarilla) Retraccion capsular (f. Verde)
• Más útil en la identificacion de metástasis
Colangiocarcinoma hilar
ESTADIFICADORA LAPAROSCOPIA
100 pacientes con cancer biliar poterncialmente resecableColangiocarcinoma hilar = 56Cancer Vesicular = 44
Previo a intervencion quirurgica fueron sometidos a laparoscopia
RESULTS:En general: 69% fueron no resecables (CH = 59%, VB= 82%)Efectividad de la laparoscopia: 48% en pacientes con vesicular biliar
(56% en quellos con colecistectomia previain) 25% en pacientes con colangiocarcinoma hilar
Mayor utilidad en la demostracion de matastasis hepática y peritoneal
Weber et al. Ann Surg 235:392 (2002)
Resección Terapia paliativa Quimioterapia y radiación Trasplante ortotópico hepático
PRONÓSTICO
Depende de su localización, características histológicas y etapa.
Sobrevida de 8-47% a 5 años para colangiocarcinomas intrahepáticos.
Sobrevida de 20-54% a 5 años para colangiocarcinomas distales.
• La reseccion completa es el único terapia efectiva.
• Pronóstico posterior a reseccion completa– Sobrevida determinada a 5 años
La paliación de los efectos de la obstruccion biliar en el objetivo terapéutico.
Tratamiento
Colangiocarcinoma hilar
Clasificacion y tto
1. Puede hacerse con suficiencia remanente hepático, adecuado flujo sanguineo y drenaje biliar adecuado?
1. Libre de enfermedad
2. Involucro vascular
3. Atrofia lobar
4. Enf. metastásica
Definiendo resecabiliadad para colangiocarcinoma
¿Cuando considerar cirugia?
Factores relacionados al paciente• Contraindicacion mayor a cirugia abdominal mayor • Cirrosis o rematente hepático insuficiente en volumen
Enf. Metastásica
N2 linfadenopatia (adenopatias peripancreaticas, retroduodenales, peciceliacas, rodeando el origen de la AMS)
Metástasis a distancia
Colangiocarcinoma hilar
Criterios de irresacabilidad
Establecido:• Excision de ducto supraduodenal• Colecistectomia• Continuidad bilioenterica
Colangiocarcinoma hilar
Meta de la reseccion tumoral: Resección completa margenes negativos
Menor controversia:• Caudado (resecciones izquierda) • Reconstruccion vascular
Rec
omen
ando
Author (year) N Concomitant Liver % R0 5-Year
Resection (%) Resection Survival (%)
Cameron (1990) 39 20 15 8
Gerhards (2000) 112 29 14 -
Su (1996) 49 57 24 15
Hadjis (1990) 27 60 56 22
Jarnagin (2001) 80 78 78 27
Klempnauer (1997) 147 79 79 28
Neuhaus (1999) 95 85 61 22
Kosuge (1999) 65 88 88 33
Nimura (1990) 55 98 83 40
Results Of Resection for Hilar Cholangiocarcinoma
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Tratamiento Quirúrgico Colangiocarcinoma extrahepático que afecta via biliar común y
linfáticos hiliares pueden ser resecados.
Cuando es afectada la confluencia hiliar se necesitará una hepatectomía parcial, en el caso de los tumores de Klastskin se reseca el lobulo caudado.
Los colangiocarcinomas distales necesitan una pancreatoduodenectomía (Whipple).
Factores que afectan el outcome post operatorio son la comorbilidad, hiperbilibirrubinemia, riesgo de falla hepática, status nutricional, e hipoalbuminemia.
Selectiva ipsilateral embolización de la vena porta antes de la Qx induce una hipertrofia compensatoria del hígado remanente.
Transplante Hepático
THO esta contraindicado para colangiocarcinomas irresecables por
recidiva >90% a los dos años.
Sin embargo se están realizando trabajos como el de la Clínica Mayo
en 28 pacientes con carcinoma perihiliar sin mts los cuales recibieron
radiación y QT adyuvante antes del TH, de los cuales 3 murieron, y 4
desarrollaron carcinoma recidivante entre los 22-63 meses después.
La sobrevida a los 5 años fue del 82%.
Heimbach JK,et al. Liver transplantation for unresectable perihiliar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis
2004;24:201-07
Drenaje biliar quirurgicoDrenaje biliar endoscópicoRadioterapia paliativaQuimioterapia paliativaTerapia fotodinámica
Tratamientos paliativos
Principios de tratamiento médico La Radioterapia no ha mostrado beneficios.
La QT adyuvante con 5-fluouracilo y metrotexate, cisplatino, mytomicina c, leucovorina e interferon alfa no han mostrado mejoria substancial
GRACIAS
Biliary Stents for the Management of Surgically Unresectable Cholangiocarcinoma