colangiocarcinoma

TUMORES DE LA VA BILIARPostgrado Ciruga General

Introduccin

Cncer Canalicular. Musser, 1889.

Estenosis malignas.

Colangiocarcinoma. Adenocarcinoma > 95%.

Alrededor del 2/3 de los colangiocarcinomas se localizan en un sitio perihiliar.

Clasificacin

Ubicacin IntrahepticosPerihepticosDistales

Cnceres primarios de la va biliar extraheptica

Ubicacin LmitesTercio SuperiorDesde la confluencia hasta el heptico comn.Tercio MedioDesde el cstico hasta el borde superior del duodeno.Tercio InferiorDesde el borde superior del duodeno hasta la papila de vater.

Colangiocarcinoma. Aspectos microscpicosAdenocarcinomas bien diferenciados secretores de musina.

Acinos y trabculas.

Inmunohistoqumica: (+) antgeno carcinoembrionario 50%, 80% queratina epidermica.(-) alfa fetoproteina.

Colangiocarcinoma. Aspectos macroscpicos

Ubicacin CaractersticasTercio SuperiorEsclerosantes anulares.Tercio MedioEsclerosantes nodularesTercio InferiorObstructivos papilares.

Colangiocarcinoma. IncidenciaSeries de necropsias: 0,01% al 0,2%, hasta el 0,3%.

Estas neoplasias son ms frecuentes entre los 50 y 70 aos.

La incidencia total EEUU es de casi 1/100000 personas/ao. Con 3000 nuevos casos diagnosticados cada ao

Relacin varones mujeres 1,3:1.

Colangiocarcinoma. EtiologaEtiologa desconocida.

Lahey Clinic:50% colecistectomizados.25% otra ciruga biliar.

Argentina. Mariano Gimenez, Andrea Andreacchio:41% Tumor de Klatskin, aislados bacterianos (+) (p< 0,05%).17% cultivos positivos con obstruccion tumoral de otra etiologa.

Otros autores: 67% patologia litiasica vesicular asociada.

Infeccin crnica, factor de riesgo1.

MAISONNEUVE P, BULAJIC M, SCHNEIDER-BRACHERT W y colab.: Helicobacter pylori and the Risk of Benign and Malig- nant Biliary Tract Disease. Cancer 2002; 95: 1946-53.

Colangiocarcinoma. Etiologa

Caygill1.

Test por PCR para helicobacter pylori.71% colangiocarcinoma.75% hepatocarcinoma.

Maisonneuve y Bulajic: 10 veces > patologa biliar.

CAYGILL CP: Bacterial infection and human cancer association or causation? Commun Dis Rep. 1992; 3: 7-9

Colangiocarcinoma. Manifestaciones clnicasSobre vida corta.

Ictericia indolora. Prurito, dolor leve en el cuadrante superior derecho, anorexia fatiga, y prdida de peso.

Es importante recordar que: Todo paciente con dilatacin ecogrfica de la va biliar, con o sin ictericia presenta aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de la gamma glutamil transpeptidasa y aumento de la 5 nucleotidasa. La dilatacin de la va biliar puede objetivarse en los estudios por imgenes luego del 5to da de obstruccin Los pacientes colecistectomizados pueden tener dilatacin de los conductos biliares sin que esto, como nico dato aislado, tenga valor patolgico. Puede observarse obstruccin de la via biliar extrahepatica sin dilatacin ecogrfica hasta en un 15% de los pacientes.

Pruebas hepticas La obstruccin biliar se demuestra con la elevacin de la BT, FA y GGT.

No existe un marcador tumoral especfico para el colangiocarcinoma. La sensibilidad y especificidad de los marcadores tumorales (CA 19-9, antgeno carcinoembrionario (CEA) y CA-125 es baja, pero pueden ser tiles al conjugar con otros estudios diagnsticos en caso de existir duda. D Khan SA et al. 2008Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y Tratamiento de Cncer de las Vas Biliares. Mexico 2010.

Pruebas hepticas No hay evidencia que la medicin de marcadores tumorales sea til para monitorear la progresin del tumor.

El CA 19-9 presenta valores de acuerdo a los niveles cuantitativos observados : 100 U/ml tiene una sensibilidad de 75% al 79% y especificidad de 80% al 90%.130 U/ml tiene una sensibilidad de 79% y especificidad de 98%.

Pruebas hepticas La elevacion de este marcador puede ocurrir en ictericia obstructiva sin malignidad, valores persistentemente elevados despues de la descompresion biliar sugiere malignidad.

Los marcadores ACE y CA 125 se encuentran elevados en 30% y 40-50% respectivamente en los pacientes con colangiocarcinoma.

Colangiocarcinoma. ImagenUltrasonido abdominal.

Ecoendoscopa.

Tomografa computarizada.

Colangioresonancia nuclear magntica.

Colangiografa retrgrada endoscpica.

Colangiografa percutnea transheptica.

Ultrasonografa abdominal Primer estudio, define mas del 90% de la patologia obstructiva.

Provee informacin relacionada con la naturaleza y la etiologa de la obstruccin biliar.

La sensibilidad y especificidad del ultrasonido depende de la localizacion del tumor, la calidad del equipo y de la experiencia del investigador.

Ultrasonografa abdominal Primer estudio, define mas del 90% de la patologia obstructiva.


La sensibilidad del ultrasonido en la deteccin de masas ductales o engrosamiento mural de los colangiocarcinoma hiliar y extrahepatico es arriba de 87%. La especificidad no esta demostrada.

Ultrasonografa abdominalPrimer estudio, define mas del 90% de la patologia obstructiva.


Cuando los conductos de la va biliar (intraheptica) estn dilatados y hay sospecha de obstruccin del US es el estudio de primera lnea.



El US no se considera un estudio til para definir la extensin del tumor cuando son tumores perihiliares pequeos, periampulares y extrahepticos.



El ultrasonido doppler tiene sensibilidad del 87% para identificar masas perihiliares, asi como para determinar el compromiso de las vias biliares y de la vena porta.



El ultrasonido doppler da informacin acerca de la permeabilidad de los vasos hepaticos y portal.



El ultrasonido doppler es util para diagnosticar invasion a la arteria hepatica o vena porta. C Weber et al. 2008

EcoendoscopaTransendoscopica: evalua coldoco distal y evaluar en caso de tumores su invasin.

El ultrasonido endoscopico con aspiracion con aguja fina tiene una sensibilidad y especificidad en el diagnostico de la estenosis de 25-91% y 89-100% respectivamente.

La biopsia por aspiracion de aguja fina por ultrasonido endoscopico ofrece una sensibilidad variable en el diagnostico de CC.

C Van Beers BE. 2008

Tomografa computarizadaEvala la obstruccin y lesiones hasta de 5 mm, no operador dependiente y es eficaz en la obesidad y en presencia de gs intestinal.

TC muestra con claridad los tumores intrahepaticos, colangiocarcinomas perihiliares, dilatacion de la via biliar intrahepatica, con vesicula biliar y via biliar extrahepatica normal o colapsadas. Los tumores distales muestran dilatacion de la via biliar tanto intra como extrahepatica.

Tomografa computarizadaEl valor predictivo negativo y positivo de la tomografia computarizada de alta resolucion para determinar la resecabilidad es de 92% y 85% respectivamente

La tomografia helicoidal alcanza una sensibilidad para la deteccin de engrosamiento ductal o presencia de una masa cercana al 100%.

Colangioresonancia nuclear magnticaWallner ,1991. Resonar en la fase tardia del T2.

Relajacion del T2: senal de alta intensidad de los liquidas estaticos o con bajo flujo como el biliar.

Colangioresonancia nuclear magntica

Limitaciones:

La bilis no tiene la exclusividad de resonar con estas caractersticas.Presencia de sangre, protenas, aire o detritus podrn simular estenosis o confundir con diagnstico de litiasis. Otra limitacin de la CM comparada con los mtodos invasivos es la imposibilidad de realizar en el mismo acto el tratamiento de la patologa en estudio.

Colangioresonancia nuclear magnticaLa resonancia magnetica con gadolinium y la colangioresonancia es el metodo optimo para sospecha de colangiocarcinoma. Proporciona informacion de la anatomia hepatica y biliar, extension local del tumor, extension del involucro ductal, el grado de invasion vascular, la presencia de nodulos linfatico crecidos, las metastasis hepatica y la invasion a organos adyacentes.

Colangiografa retrograda endoscpica

Procedimiento endoscopico y radiologico combinado que permite la inspeccion del duodeno y de la region periampular asi como la intubacion directa y la visualizacion radiologica de los conductos biliar y pancreatico.

Las complicaciones de la CRE incluyen pancreatitis, colangitis y hemorragia. La mortalidad ronda el 0,2%.

ConsideracionesLa sensibilidad para el diagnostico de malignidad para la colangioresonancia (90%), TAC (90%), EUS (80%) Y CPRE (90%) con una especificidad de 65%, 55%, 80% y 70% respectivamente.

La tomografia por emision de positrones (PET) ha E resultado util en la deteccion de colangiocarcinomas menores a 1 cm en los pacientes con colangitis esclerosante.

ConsideracionesLa sensibilidad y especificidad del PET se incrementa cuando se agrega el TAC en 93% y 80% para el colangiocarcinoma intrahepatico y 55% y 33% para el extrahepatico.

El Ca 19-9 combinado con el US, TC o RMI mejora la sensibilidad a 91%, 100% y 96%, especificidad de 62%, 38% y 37% con un valor predictivo positivo de 23, 22 y 24% y un valor predictivo negativo 98%,100% y 98% respectivamente, si el metodo es positivo.C Malhi et al,. 2008

Nuevos mtodos de estudio

La sensibilidad del cepillado biliar en el diagnostico de estenosis biliar maligna es de 30-60% en muchas series publicadas.

DIA - FISH.

El Fish tiene una sensibilidad de 35% y una especificidad de 91% en el diagnostico de Colangiocarcinoma.

Tumores de la va biliar proximal (perihiliares). Tumor de KlatskinAltemeier, 1957.

Klatskin, 1965.

La sobrevida media del tumor de Klatskin no tratado es de 3 meses luego de la presentacion clinica.

Tratamiento

Bismuth - CorletteTcnica QuirurgicaIReseccin de la va biliar extraheptica, colecistectoma +- reseccin del lbulo caudado, linfadenectoma regional, hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. IIReseccin de la va biliar extraheptica, colecistectoma, reseccin del lbulo caudado, linfadenectoma regional, hepaticoyeyunostoma en Y de Roux.IIIaReseccin de la va biliar extraheptica, colecistectoma, lobectoma derecha, linfadenectoma regional, hepaticoyeyunostoma en Y de Roux.IIIbReseccin de la va biliar extraheptica, colecistectoma, lobectoma izquierda, linfadenectoma regional, hepaticoyeyunostoma en Y de Roux.IVReseccin de la va biliar extraheptica, colecistectoma, lobectoma heptica ampliada, linfadenectoma regional, hepaticoyeyunostoma en Y de Roux.

ComentariosLos factores predictores de sobrevida a 5 anos son margen negativo, estado ganglionar y diferenciacion tumoral. Allen PJ 2008.CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Factores relacionados al paciente: cirrosis hepatica. Factores relacionados a la localizacion del tumor: Extension bilateral a ramas intrahepaticas, invasion u oclusion a la vena porta proximal a la bifurcacion, atrofia de un lobulo hepatico con invasion controlateral de la vena porta, atrofia de un lobulo hepatico con extension tumoral bilateral a las ramas hepaticas, extension uni o bilateral de las ramas intrahepaticas con invasion controlateral de la vena porta. Enfermedad metastasica: Evidencia histologica de metastasis ganglionar (N2), pulmonar, hepatica o peritoneal.

ComentariosLa cirugia de eleccion es la reseccion biliar con margen distal libre + trisegmentectomia derecha. Witzigmann H et al, 2008.

La hepatectomia mayor con diseccion nodal sistemica. Tajiri T. 2008.

La sobrevida media de los pacientes con CC hiliar no resecable es de aproximadamente 3 meses sin intervencin y de 4 10 meses con drenaje biliar. Witzigmann H et al, 2008.

ComentariosLa adicion de la hepatectomia disminuye el riesgo de recurrencia despues del 1 ano de la cirugia en pacientes con colangiocarcinoma hiliar (11vs 23% p < 0.01). Shi Z et al, 2009.

La recidiva en el Colangiosarcoma hiliar se ha reportado hasta un 53%, siendo el tiempo de recidiva posterior a cirugia en promedio de 21 meses. Robles, 2004.

ComentariosLa quimioterapia, no se ha establecido una quimioterapia estandar por los pocos ensayos clinicos. Blechacz B, 2008 y Furuse J et al, 2008.

Las 2 drogas mas utilizadas en quimioterapia son el 5FU y gemcitabine. Blechacz B, 2008.

5-fluoracilo, oxaliplatino y gemcitabine solos o en combinacion con el objetivo de incrementar la sobrevida. Verslype C et al 2008.

La sobrevida a 5 anos en pacientes con o sin terapia E basada en gemcitabine es de 57% y 23% respectivamente (P=0.026). Murakami Y et al, 2009.

CIELO,BURGOS, 2008El tratamiento de eleccin del colangiocarcinoma perifrico o intraheptico es la reseccin heptica. Con esta terapia, autores espaoles logran 79% de supervivencia a 5 aos en los casos sin compromiso ganglionar y con 1 cm de margen de seccin libre de cncer.La mortalidad operatoria de las diferentes series de ciruga resectiva es de alrededor de 10%, Sin embargo, tres autores japoneses muestran series sin mortalidad operatoria pero con morbilidad elevada de 48%, 43% y 50%, respectivamente. En las tres series realizan drenaje biliar preoperatorio y embolizacin portal.

CIELO, CASTAO, 2011

DIAGNSTICO: Se ha propuesto el uso combinado del antgeno carcinoembrionario y el CA 19-9 con valores mayores de 5,2 ng/ml y 180 U/ml tiene una sensibilidad y especificidad del 100% y 78%.

INDICACIN QUIRRGICA: El CC distal tiene la mayor opcin de reseccin (90%), mientras el hiliar la menor (56%)

Society of Medical Oncology (ESMO) sugiere 2011:

Para el manejo postoperatorio tras una ciruga no curativa en CC intra o extraheptico recomiendan cuidados paliativos y quimio y/o radioterapia.

Para CCs irresecables recomiendan terapia fotodinmica, con quimiorradioterapia paliativa.

Society of Medical Oncology (ESMO) sugiere 2011:

TRANSPLANTE HEPATICO no debe ser considerado como la terapia estndar para el CC localizado. Debera considerarse nicamente en casos seleccionados con lesiones hiliares irresecables que han completado una estadificacin rigurosa con terapia neoadyuvante.

*Cncer Canalicular. Se conoce desde hace ms de un siglo. En 1889, Musser public 18 casos de cncer primario de la va biliar extraheptica. Estenosis malignas que involucran los conductos biliares pueden ser: 1. Primarios o propias de los conductos y canalculos biliares. 2. Secundarios o por extensin desde otros rganos como el hgado, la vescula, el pcreas, el duaodeno, gnglios linfticos adyacentes.

*Colangiocarcinoma es un tumor poco frecuente que puede aparecer en cualquier nivel de la va biliar intra o extraheptica. Ms del 95% de los cnceres de los conductos biliares corresponde a adenocarcinoma.

*La mejor clasificacin para el colangiocarcinoma es la anatmica que clasifica en tres categoras generales. Son posibles los colangiocarcinomas intrahepticos pero se tratan como el carcinoma hepatocelular mediante hepatectoma si es posible. Los tumores

*La divisin segn la localizacin se debe a que los tumores que se encuentran en cada una de estas zonas presentan diferente patologa, diagnstico y tratamiento. *Adenocarcinomas bien diferenciados secretores de musina. Acinos y trabculas. Entre estas trabculas y acinos existe lagos de musina. Inmunohistoqumica es positiva en aproximadamente un 50% de los casos para el antgeno carcino embrionario y en alrededor de un 80% para la queratina epidermica, pero negativa para alfa fetoproteina, presentan por otra parte una reactividad variable para alfa 1 atitripsina y fibringeno. *La diseminacin de un colangiocarcinoma vara segn la localizacin. Los distales (ampulares) no diseminacin venosa. Los proximales presentan invasin vascular y venosa en el 20 80% de los casos respectivamente. La diseminacin subepitelial se observa en el 10% de los casos. *Series de necropsias. La frecuencia de tumores biliares vara del 0,01% al 0,2% y constituye el 2% de todos los cnceres hallados. La incidencia total en los EEUU es de casi 1/100000 personas/ao.*Etiologa desconocida y no hay un vnculo concistente con la presencia de clculos biliares. Desde hace ms de una dcada en un estudio proveniente de la Lahey Clinic, el 50% de los pacientes estudiados con cncer biliar tena antecedentes de colecistectoma y un 25% haba sido sometido a otra ciruga biliar.

*Por otra parte desde 1970 a la fecha se ha sugerido que la infeccion y el estasis biliar pueden ser importantes en la genesis del cancer biliar.Es asi como, en un analisis reciente efectuado 80 pacientes con obstruccion biliar maligna se observo que los pacientes con tumor de Klatskin presentan aislados bacterianos positivos en el 41% de los casos, siendo esto estadisticamente significativo (p < 0.05) en relacin al 17% de cultivos positivos de pacientes con obstruccion tumoral de otra etiologa.

*Sumado a esto, en un analisis de los autores, aun no publicado, 72 pacientes portadores de tumor de Klatskin, observamos que el 67% de los mismos presentaban patologia litiasica vesicular asociada. Si bien clasicamente la litiasis vesicular no tendria relacion con el colangiocarcinoma, la infeccion cronica, podria representar un factor de riesgo en el desarrollo del tumor de Klatskin

*Caygill en dos series publicadas sobre desarrollo tumoral e infeccion, observa aumento de colangiocarcinoma en pacientes expuestos a infecciones cronicas a gram negativos.

*La existencia de test por PCR para helicobacter pylori, hace posible en la actualidad dosar la presencia de este organismo en la via biliar La literatura evidecnia que 71% de los pacientes con colangiocarcinoma y el 75% de los enfermos con hepatocarcinoma presentaban helicobacter pylori en via biliar.

*Segun Maisonneuve y Bulajic,la frecuencia de helicobacter pylori en bilis de pacientes con colangiocarcinoma es 10 veces mayor que en enfermos sin patologia biliar.

*La mayoria de los pacientes con cancer de la via biliar fallecen entre los 6 y 12 meses siguientes al diagnostico de la enfermedad. En general la muerte se relaciona con la diseminacion local y los efectos de la obstruccion biliar y la colangitis recurrente que llevan a la insuficiencia hepatica y renal. Conexcepcin de la ictericia, en personas con colangiocarcinoma por lo general es normal el examen fsico. La deteccin en pacientes asintomticos se evidencia por aumento de la FA, GGT.

****El primer estudio que se realiza para determinar la presencia y el grado de dilatacin biliar intrahepatica y extrahepatica es la ecografia. Determina el nivel de la obstruccin puede definirse en ms del 90% de los pacientes con patologa obstructiva. En presencia de obstruccin distal, la dilatacion de los conductos extrahepaticos ocurre antes que cualquier cambio en los conductos intrahepaticos.

*******La utilizacion de la ecografia transendoscopica ha permitido mejorar el estudio de la patologia en el coledoco distal y evaluar en caso de tumores su invasion, siendo este un buen procedimiento para evaluar su resecabilidad.

*La TC con contraste endovenosa es util para evaluar la posible obstruccion del tracto biliar. La tomografia computarizada helicoidal permite detectar lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografia y es especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas intestinal dificulta la misma. Por otra parte, permite objetivar, en patologia neoplasica, el grado de invasion de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad

*La introduccin por Wallner en 1991 de la colangiopan creatografia magnetica (CM), ha permitido generar imagenes de la via biliar de alta resolucion, sin la introduccion de contraste oral o endovenoso, utilizando la capacidad de la bilis de resonar en la fase tardia del T2.Las imagenes del arbol biliar en la relajacion del T2, se obtienen gracias a la senal de alta intensidad de los liquidas estaticos o con bajo flujo como el biliar. Simultaneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tardia.

*Las imagenes del arbol biliar en la relajacion del T2, se obtienen gracias a la senal de alta intensidad de los liquidas estaticos o con bajo flujo como el biliar. Simultaneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tardia.

*Soto y col. en que los mejores resulta dos obtenidos con la CM se encuentran en las vias biliares dilatadas. En la misma linea Guibaud publica un 91% de efectividad en el diagnostico mediante CM de patologia biliar en via biliar dilatada, reduciendose al 40% en via biliar fina.

*Cualquier fluido corporal estatico o de bajo flujo, en la etapa de relajacion de T2, como por ejemplo contenido intestinal, ascitis o quistes; presentara igual intensidad, pudiendo quitar resolucion al estudio.

*Dos tecnicas avanzadas se han incorporado dentro de la evaluacion citologica del cepillado de la via biliar en el diagnostico de colangiocarcinoma: el analisis por imagen digital (DIA) y la hibridacion fluorescente in situ (FISH). La DIA es una tecnica que cuantifica el DNA nuclear y el FISH identifica la ampliacion cromosomal.

*Altemeier comunico tres casos en 1957 y Klatskin publico 13 casos de canceres de la bifurcacion del conducto hepatico en 1965. Dividida la via biliar en tres tercios, el 55% de los tumores biliares involucran al tercio superior, el 15% al medio, el 20% al inferior y un 10% es difuso. Las causas de muerte son la falla hepatica y colangitis; secundarias a la progresion local de la enfermedad con obstruccion biliar.

*Tipo I: Tumores distales a la confluencia de los conductos hepticos hepticos derecho e izquierdo.Tipo II: Tumores que comprometen la confluencia.Tipo III: Tumores que invaden la confluencia y el conducto heptico derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).Tipo IV: Tumores multicntricos o que comprometen ambos conductos hepticos.*En un estudio realizado en donde se compara el tratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepatico proximal y distal aplicandose el modelo univariado de COX se observo que la localizacion del tumor (proximal o distal) no esta asociado con la sobrevida (p = 0.44) a 5 anos. Los factores asociados a sobrevida a 5 anos fue: etapa de presentacion (presencia o ausencia ganglionar con una p=0.001), la diferenciacion tumoral (papilar o no papilar con una p=0.01) y la presencia de margen positivo con una p= de 0.001 *El analisis multivariado identifico que los margenes negativos (OR 3.68 IC 95% 2.38-5.69) y los tumores bien diferenciados (OR 0.42 IC 95% 0.26-0.67) pueden ser predictores de mejoria de la sobrevida. *Los criterios de irresecabilidad deben ser evaluados estrictamente ya que impactan en la sobrevida. *La cirugia de eleccion es la reseccion biliar con margen distal libre + trisegmentectomia derecha (reseccion de los segmentos IV al VIII incluyendo el segmento I y reseccion de vena porta).La hepatectomia mayor con diseccion nodal sistemica esta asociada con una buena sobrevida en paciente con involucro del hilio hepatico, incluyendo enfermedad avanzada.

*La hepatectomia mayor con diseccion nodal sistemica esta asociada con una buena sobrevida en paciente con involucro del hilio hepatico, incluyendo enfermedad avanzada.

*La quimioterapia en colangiocarcinoma esta indicada en aquellos pacientes con enfermedad avanzada no resecable, enfermedad metastasica y en aquellos con recurrencia despues de reseccion Aun no se ha establecido una quimioterapia estandar por los pocos ensayos clinicos.Las 2 drogas mas utilizadas en quimioterapia son el 5FU y gemcitabine, ambas se pueden utilizar

*Las 2 drogas mas utilizadas en quimioterapia son el 5FU y gemcitabine, ambas se pueden utilizar solas o en combinacion con otras drogas como cisplatino, oxaliplatino, docetaxel, placitaxel, mitomycin-C, doxorubicinam epirrubicina, lomustine e interferon alfa. Sin embargo en algunos estudios de quimioterapia combinada no tuvieron suficiente poder estadistico. *Se han utilizado farmacos como el 5-fluoracilo, oxaliplatino y recientemente gemcitabine solos o en combinacion con el objetivo de incrementar la sobrevida. Se ha informado que el fluoracilo, la doxorubicina y la mitomicina producen remisiones parciales transitorias en una proporcion pequena de pacientes.

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