La cobertura de la atencin de salud en Amrica Latina y el Caribe

Jos Mara Paganini 1

En los aos setenta, los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud asumieronla meta de salud para todos y la responsabilidad de mejorar la cobertura, la calidad y la efi-ciencia de los servicios de salud que ofrecen. A pesar de ese compromiso, se ha avanzado pocoen la profundizacin conceptual y el desarrollo de indicadores que permitan evaluar las carac-tersticas de las poblaciones con y sin cobertura, as como en conocer la relacin entre la cober-tura y las caractersticas de los servicios de salud. La mayora de los pases de Amrica Latinay el Caribe estn llevando a cabo reformas del sector de la salud y podran beneficiarse de unanueva forma de enfocar esas reas.

Para contribuir a ese conocimiento, en este estudio se estim la poblacin sin cobertura deservicios de salud en los pases de Amrica Latina y el Caribe, utilizando cuatro indicadores decobertura: la vacunacin antipoliomieltica, la vacunacin antituberculosa (BCG), el controlprenatal de la mujer embarazada y la proporcin de partos atendidos por profesionales de lasalud. De una poblacin total de 474 millones de habitantes, la poblacin sin cobertura en 1995se estim en un mnimo de 40 millones segn el indicador de cobertura con vacuna BCG y unmximo de 137 millones, segn el del control prenatal. El anlisis de los cuatro indicadores encada pas tambin permite identificar diferentes perfiles de desarrollo de los servicios de salud,que podran sugerir distintos tipos de poltica en los procesos de reforma del sector.

Finalmente se efecta un anlisis de correlacin simple entre indicadores en 46 pases y te-rritorios, utilizando cinco indicadores de recursos, 10 de cobertura real y siete de resultados.Se observ una asociacin estadsticamente significativa (P = 0,05) entre la cobertura alcan-zada en el control prenatal y del parto, y los indicadores de resultados medidos por las tasas demortalidad infantil y de mortalidad materna.

RESUMEN

Hace ya varias dcadas que en lamayora de los pases se debate la ne-cesidad de mejorar la forma en que seprestan los servicios de salud a la po-blacin, tanto en funcin de la canti-dad como de la calidad. La declaracinde la meta de salud para todos en 1977y la subsiguiente definicin de la Es-trategia de Atencin Primaria en 1978,que fueron adoptadas por todos lospases, significaron un compromisoformal para mejorar la atencin desalud sobre la base de un notable au-

mento de la cobertura de los servicios.Transcurridos ya 20 aos desde estasdefiniciones de poltica sanitaria inter-nacional y nacional, todava persiste lamisma insatisfaccin en relacin conlas limitaciones en el acceso a los servi-cios de salud, as como en su calidad yeficiencia.

A pesar de que la cobertura de saludha sido una inquietud central duranteeste perodo, poco se ha avanzado enuna profundizacin conceptual y en eldesarrollo de indicadores que permi-tan evaluar las caractersticas de laspoblaciones con y sin cobertura, ascomo en conocer la relacin entre lacobertura y las caractersticas de los

servicios de salud responsables de laatencin. Si se tiene presente que en lamayora de los pases de la Regin seestn desarrollando procesos de re-forma del sector de la salud en los quese definen objetivos orientados a mejo-rar la equidad, distribucin, cobertura,calidad y eficacia, tales procesos po-dran beneficiarse de los conocimien-tos provenientes de investigacionesque analizan la cobertura y su relacincon las caractersticas de los servicios.

El presente trabajo pretende haceruna contribucin en este campo. Paraello se ha tomado como unidad deanlisis a la mayora de los pases deAmrica Latina y el Caribe y se han

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1 Instituto Universitario para la Salud, Facultad deCiencias Mdicas, La Plata, Argentina. Direccinpostal: Calle 60 y 120. (1900) La Plata, Argentina.

Informe especial

utilizado los datos sobre recursos, co-bertura y resultados.2

MARCO CONCEPTUAL

El anlisis de la cobertura de los ser-vicios de salud puede tener diversosaspectos. Por un lado existe la cober-tura financiera, es decir, la capacidadde pago o el derecho que tiene la po-blacin por pertenecer a sistemas deseguros que se hacen cargo de finan-ciar la atencin. En realidad esa cober-tura financiera no se refiere a la ver-dadera atencin recibida por lapoblacin, sino a la capacidad de lapoblacin de tener acceso a la atencinen funcin de su capacidad de pago.

La cobertura tambin se puede ana-lizar sobre la base de la oferta de losservicios. En este caso se relacionan elnmero y el tipo de servicios de aten-cin con el tamao de la poblacin. Elanlisis de la cobertura segn laoferta de servicios tampoco mide laverdadera utilizacin de los servicios,sino ms bien la capacidad de la es-tructura de salud de brindarlos a lapoblacin en funcin de la disponibili-dad y accesibilidad geogrficas.

Una tercera forma de analizar lacobertura consiste en estudiar la utili-zacin de los servicios por parte de lapoblacin, y en este caso es vlido elconcepto de cobertura verdadera.Los indicadores para la medicin pro-ceden de relacionar las necesida-des de atencin de una poblacin conla verdadera utilizacin de servi-cios. Por ejemplo, en el anlisis de lacobertura de inmunizacin se estudiala relacin entre la poblacin que ne-cesita recibir determinado tipo de va-cuna y la poblacin que verdadera-mente la recibe en el tiempo y laforma adecuados.

Con esta misma lgica se pueden ydeben crear indicadores de coberturapara cualquier accin de salud orien-tada a la atencin integral de un grupo

de poblacin. En el anlisis de la co-bertura de la atencin de la mujer em-barazada, del nio en edad preescolary de la atencin del trabajador, o en elde la cobertura para el control integralde enfermedades especficas, como ladiabetes mellitus o las enfermedadescardiovasculares, los indicadores decobertura verdadera se derivan de larelacin entre la poblacin que nece-sita atencin y la utilizacin de los ser-vicios por esa poblacin, de acuerdocon las normas de atencin integralque se definan en cada caso.

En este sentido, el estudio de la co-bertura verdadera total procede delanlisis de las distintas coberturas al-canzadas en grupos de poblacin defi-nidos por medio de acciones de saludespecficas orientadas a sus necesida-des prioritarias. Lamentablemente, enla mayora de los pases no existen sis-temas de informacin de salud quepermitan realizar este tipo de anlisisintegral y total de la verdadera cober-tura alcanzada. Mientras no se dis-ponga de esos sistemas, los estudiosde la cobertura total tendrn que apo-yarse en datos sobre coberturas espec-ficas provenientes de programas deaccin prioritarios.

Por ltimo, otro nivel de anlisisconsiste en estudiar los resultados o el impacto sobre la salud de la pobla-cin atribuibles a la accin de esosservicios.

Barbara Starfield (1) identifica sietecategoras posibles de resultados: lon-gevidad, actividad, comodidad, satis-faccin, enfermedad, logro y resisten-cia. Aun si se aceptan las limitacionesde este tipo de anlisislos resultadoso el impacto sobre la salud de una po-blacin obedecen a acciones conjuntasde diversos sectores de la sociedad yno solo a las de los servicios desalud, el desafo consiste en poderidentificar aquellas categoras de re-sultados en donde la accin de los ser-vicios de salud es fundamental paramejorar el nivel de salud (2, 3).

En el marco conceptual expuesto, elanlisis de los datos se realiza de dosmaneras. En primer lugar se estima lapoblacin de Amrica Latina y el Ca-ribe sin cobertura a partir de indicado-res de la cobertura alcanzada por pro-

gramas especficos. En segundo lugarse estudian las posibles relaciones entreciertas caractersticas de la estructura ycobertura de los servicios y los indica-dores de resultados o impacto.

ESTIMACIN DE LA POBLACINTOTAL SIN COBERTURA

Para estimar la poblacin total deAmrica Latina y el Caribe con y sincobertura se utilizan los siguientesindicadores proporcionados por lospases,3 que aparecen en el cuadro 1,columnas 1 a 4: vacunacin antipolio-mieltica oral en nios menores de unao (1994); vacunacin antitubercu-losa con BCG en nios menores de unao (1994); atencin prenatal de lamujer embarazada por personal capa-citado (alrededor de 1990) y atencindel parto por personal capacitado (al-rededor de 1990)

La poblacin sin cobertura se estimarestando de 100 el porcentaje de cober-tura indicado en las columnas 1 a 4 delmismo cuadro (obtenindose as elporcentaje de poblacin sin cobertura)y multiplicando el porcentaje obtenidopor la poblacin total de cada pas en1995 (cuadro 1, columnas 5 a 8). Es im-portante aclarar las limitaciones deeste procedimiento. La estimacin dela poblacin sin cobertura se realizabajo la premisa de que los indicadoresde cobertura especfica pueden pro-porcionar, de forma indirecta, infor-macin sobre la falta de cobertura totalde los servicios de salud para toda lapoblacin de cada pas.

Los indicadores de cobertura con va-cuna antipoliomieltica y antitubercu-losa revelan dos aspectos diferentes delas caractersticas de la oferta de servi-cios de salud. En la mayora de los pa-ses examinados la inmunizacin anti-poliomieltica oral se administra nosolo como parte de las actividades re-gulares de los servicios de atencin(hospitales, centros y puestos de salud,consultorios, y dems), sino tambinpor medio de campaas en las que seidentifica en su domicilio a la pobla-

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3 Vase la nota nmero 2 al pie de pgina.

2 Los datos analizados en este trabajo fueron envia-dos por los Estados Miembros de la OPS al Pro-grama de Anlisis de la Situacin de Salud, Di-visin de Salud y Desarrollo, OPS, para los aosindicados.

cin que necesita vacunarse. Esto selogra por medio de acciones intersecto-riales con participacin de las escuelas,los lderes polticos y comunitarios, yotras entidades. En estas campaas ma-sivas de inmunizacin, como las efec-tuadas con la vacuna antipoliomiel-tica, es posible alcanzar la mayorcobertura cuando las iniciativas son in-tersectoriales y tienen la participacinde la poblacin.

La administracin de la vacunaBCG representa otro tipo de oferta deservicios, puesto que no se realiza encampaas masivas sino que solo seefecta en las instituciones de saluddonde hay personal adiestrado. Al tra-tarse de una actividad especfica ypermanente de los servicios de salud,podra utilizarse como indicador deaccesibilidad y cobertura potencial

para la atencin institucional de otrasnecesidades bsicas.

Los otros dos indicadores de cober-tura especfica analizados, la atencinprenatal y la atencin del parto porpersonal capacitado, son actividadesde los servicios de salud de mayorcomplejidad que la vacunacin antipo-liomieltica y antituberculosa. Comoen el caso de la vacunacin BCG, cabeafirmar que toda familia que haya te-nido acceso a esos servicios tendratambin la posibilidad de acceso aotros servicios de atencin de por lomenos igual complejidad. Se des-prende de todo lo antedicho que loscuatro indicadores analizados propor-cionan informacin sobre la coberturaalcanzada mediante actividades dedistinto grado de complejidad en losservicios de salud.

Poblacin total sin cobertura en Amrica Latina y el Caribe

Los clculos de la poblacin sin cobertura que se efectuaron aplicandolos cuatro indicadores ya descritos sepresentan en el cuadro 1. Al sumarsetodos los pases de Amrica Latina y elCaribe, la poblacin total sin cobertura oscila entre 40 y 60 millones, (60 417 820si se aplica el indicador de la vacunaantipoliomieltica y 39 966 920 con res-pecto a la vacuna BCG). Por otro lado,al aplicar los indicadores de atencinprenatal y del parto, se obtienen cifrasde poblacin total sin cobertura de entre137 y 111 millones, respectivamente.

Aceptando nuevamente las limita-ciones de estos clculos, en los que se aplican indicadores de coberturas es-pecficas al total de la poblacin, las ci-

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CUADRO 1. Porcentaje de poblacin con cobertura de servicios y estimacin de la poblacin sin cobertura, pases de Amrica Latina y el Caribe

% poblacin con cobertura Total poblacin sin cobertura

Poblacin Polio BCG Prenatal Parto Polio BCG Prenatal PartoPas (miles, 1995) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Anguila 8 94 94 100 100 480 480 Argentina 34 587 84 100 96 95 5 533 920 1 383 480 1 729 350Bahamas 276 91 99 99 24 840 2 700 2 700Barbados 262 88 100 100 31 440 Belice 215 85 90 92 83 53 628 21 500 17 200 36 550Bolivia 7 414 2 91 38 29 1 334 520 667 260 4 596 680 5 263 940Brasil 161 790 89 87 65 84 17 796 900 21 032 700 56 626 500 25 886 400Chile 14 262 92 91 91 99 1 140 960 1 283 580 1 283 580 142 620Colombia 35 101 95 99 59 59 1 755 050 351 010 14 391 410 14 391 410Costa Rica 3 424 88 97 91 94 410 880 102 720 308 160 205 404Cuba 11 041 96 99 100 100 441 640 110 410 Dominica 71 92 92 90 100 5 680 5 680 7 100 Ecuador 11 460 78 95 47 26 2 521 200 573 000 6 073 800 8 480 400El Salvador 5 768 89 82 69 66 634 480 1 038 240 1 788 080 1 961 120Guatemala 10 621 73 70 34 23 2 867 670 3 186 300 7 009 860 8 178 170Guyana 835 90 94 95 93 83 500 50 100 41 750 58 450Hait 7 180 30 48 45 33 5 026 000 3 733 600 3 949 000 4 810 600Honduras 5 654 96 95 77 63 226 160 282 700 1 300 420 2 091 980Jamaica 2 447 93 100 67 79 171 290 807 510 513 870Mxico 91 145 92 98 89 89 7 291 600 1 822 900 10 025 950 10 025 950Nicaragua 4 433 84 89 87 42 709 280 487 630 576 290 2 571 140Panam 2 631 82 94 83 86 473 580 157 860 447 270 368 340Paraguay 4 960 83 97 76 32 843 200 148 800 1 190 400 3 372 800Per 23 780 87 92 68 46 3 091 400 1 902 400 7 609 600 12 841 200Repblica Dominicana 7 823 85 76 43 44 1 173 450 1 877 520 4 459 110 4 380 880Saint Kitts y Nevis 41 100 100 100 San Vicente y las Granadinas 112 100 100 100 100 Santa Luca 142 97 95 100 100 4 260 7 050 Suriname 423 71 91 90 122 670 38 070 42 300Trinidad y Tabago 1 306 78 95 98 287 320 65 300 26 120Uruguay 3 186 86 99 95 100 446 040 31 860 159 300 Venezuela 21 844 73 95 74 82 5 897 880 1 092 200 5 679 440 3 931 920

Totales 474 242 60 417 820 39 966 920 137 043 670 111 513 750

fras obtenidas representan una primeraaproximacin al complejo estudio de lacobertura verdadera de los servicios desalud.

Anlisis de la poblacin sin cobertura por pases

Tomando los mismos indicadoresdel cuadro 1, pero comparando la si-tuacin de cada pas, se pueden ex-traer las siguientes conclusiones:

El Brasil, con 33% de la poblacintotal de Amrica Latina y el Caribe,tiene 40% de la poblacin sin coberturade la Regin. Por el contrario Mxico,con 19% de la poblacin total, tieneapenas 10% de la poblacin sin cober-tura de la Regin. Este anlisis de mag-nitud puede realizarse para cada pas.

Otra forma de analizar la coberturaconsiste en elaborar perfiles de cober-tura nacionales (cuadro 1) sobre la basede los cuatro indicadores utilizados,ordenados en orden ascendente segnla complejidad de la estructura y orga-nizacin de los servicios de atencin dela salud. La cobertura comenzara porla vacunacin antipoliomieltica, se-guida por la vacunacin antitubercu-losa con BCG, la atencin prenatal y laatencin del parto. De esta manera seidentifican tres perfiles diferentes.

En el primer perfil el nivel de co-bertura segn los cuatro indicadoresanalizados es muy similar y siempremayor de 80%, y en muchos casos llegaa incluso ms de 90%. Los pases cate-gorizados en este perfil son Argentina,Anguila, Bahamas, Barbados, Belice,Chile, Costa Rica, Cuba, Dominica, Gu-yana, Mxico, Panam, San Vicente ylas Granadinas, Saint Kitts y Nevis,Santa Luca, Trinidad y Tabago, y Uru-guay. En esos pases, la definicin depolticas prioritarias en los procesos dereforma para mejorar la cobertura de-bera estar orientada hacia el desarrollode programas y actividades de mayorcomplejidad y especificidad medianteel anlisis de los indicadores de cober-turas logradas en necesidades priorita-rias y teniendo en cuenta la continui-dad y la calidad de la atencin.

Un segundo perfil identificado secaracteriza por porcentajes relativa-

mente altos de cobertura con las vacu-nas antipoliomieltica y BCG, y porporcentajes bajos de cobertura espec-fica en atencin prenatal y del parto.Ese fenmeno parece obedecer a unagestin adecuada en lo referente a lasinmunizaciones, pero sin el desarrollocorrespondiente de coberturas por ac-tividades de salud de mayor compleji-dad. Los pases que corresponden aeste perfil son Bolivia, Brasil, Colom-bia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,Honduras, Jamaica, Nicaragua, Para-guay, Per, Repblica Dominicana,Suriname y Venezuela. En estos casos,el desafo de las polticas de reformaconsiste en organizar los servicios paraalcanzar coberturas adecuadas en acti-vidades prioritarias especficas. Final-mente, el tercer perfil se caracterizapor porcentajes de cobertura bajospara los cuatro indicadores, comoprueba de la poca capacidad del sis-tema de efectuar las actividades msesenciales para lograr coberturas ade-cuadas. En esta situacin se encontra-ra la repblica de Hait.

RELACIONES ENTRE RECURSOS,COBERTURA Y RESULTADOS

En esta seccin se estudian las posi-bles relaciones entre algunas caracte-rsticas de la estructura y coberturareal de los sistemas de salud y los indi-cadores de resultado o de impacto. Deun universo de 46 pases o territoriosespeciales, se seleccionaron para esteanlisis 22 indicadores de los cuales seinformaron datos a la OPS.4

Los indicadores de recursos utiliza-dos son cinco: mdicos por 10 000 ha-bitantes (alrededor de 1992); enferme-ras profesionales por 10 000 habitantes(alrededor de 1992); camas hospitala-rias por 1 000 habitantes (1992); gastonacional en salud per cpita (1990, enUS$ de 1988), y gasto total en saludcomo porcentaje del producto brutointerno (1990).

Los indicadores de cobertura real son10 (medidos como porcentajes): DPT3en nios menores de un ao (1994); va-

cuna antipoliomieltica oral en niosmenores de un ao (1994); vacuna BCGen nios menores de un ao (1994); va-cuna antisarampionosa en nios meno-res de un ao (1994); toxoide tetnicoen mujeres de edad frtil en zonas deriesgo (cobertura acumulada para19901994); uso de sales de rehidrata-cin oral en nios menores de 5 aos(19871993); atencin prenatal por per-sonal capacitado (alrededor de 1990);atencin del parto por personal capaci-tado (alrededor de 1990); uso de anti-conceptivos en mujeres (todos los me-dios, alrededor de 1990), y poblacincon acceso a servicios de salud (1993).

Los indicadores de resultado o nivelde salud son siete en total: mortalidadinfantil por 1 000 nacidos vivos (1994);mortalidad de menores de 5 aos por1 000 nacidos vivos (1994); mortalidadmaterna por 100 000 nacidos vivos(19871993); porcentaje de defuncionesregistradas por enfermedad diarreicaaguda (EDA) en menores de 5 aos(19881993); porcentaje de defuncionesregistradas por infecciones respirato-rias agudas (IRA) en menores de 5 aos(19881993); incidencia de tuberculosisdiagnosticada por baciloscopia (tasapor 100 000 habitantes) (19921994) yporcentaje de recin nacidos con bajopeso al nacer (

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cia en los resultados. Tambin podraargumentarse que los indicadores deresultado no permiten identificar unarelacin con los recursos debido a sufalta de sensibilidad y especificidad.Por supuesto, tambin es factible queen realidad no exista ninguna relacindirecta entre el nivel de los recursos ylos resultados.

Relacin entre los recursos y la cobertura

El anlisis de la relacin entre los re-cursos y la cobertura se efecta par-tiendo de la hiptesis de que, mientrasms abunden los recursos, mayor serla cobertura alcanzada. La relacin es-perada es positiva (P = 0,05).

Los resultados obtenidos son simila-res al anlisis anterior, es decir, no seidentific ningn valor significativo delas relaciones estudiadas entre ambosindicadores. La explicacin de estos ha-llazgos es ms difcil que en el caso an-terior ya que se esperara una relacinms directa entre el nivel de recursos yla cobertura real alcanzada que entre elnivel de recursos y los resultados.

Relacin entre cobertura y resultados

Este anlisis se efecta partiendo dela hiptesis de que existe una relacinsignificativa y negativa (P = 0,05) entrelos niveles de cobertura lograda y los

indicadores de resultado medidos portasas de mortalidad y de nios conbajo peso al nacer. Resulta interesantedestacar que en diversas oportunida-des se encontraron coeficientes de co-rrelacin (r), lo que indica una relacinsignificativa entre las variables deacuerdo con lo esperado (cuadro 2).

Se identifica as una relacin signifi-cativa (P = 0,05) entre el indicador quemide la cobertura de la atencin delparto por personal capacitado, y la mor-talidad infantil (r = 0,807) y materna (r = 0,776). Asimismo, se observa unarelacin significativa entre la coberturade la atencin prenatal por personal capacitado, y la mortalidad infantil (r = 0,751) y materna (r = 0,676).

CONCLUSIONES

El anlisis de la cobertura alcanzaday las relaciones entre ella y los resul-tados observados en pases de Am-rica Latina y el Caribe revela situacio-nes de inters que pueden orientar ladefinicin de polticas en los procesosde reforma.

Si se considera que la mxima acce-sibilidad de los servicios de salud de-tectada en este estudio dejara sin aten-cin a alrededor de 40 millones depersonas, esta podra ser la cifra deter-minante para cualquier programaprioritario encaminado a ampliar lacobertura. Dicho programa debertener en cuenta los problemas relacio-nados con la accesibilidad geogrfica y

la aceptabilidad cultural de los servi-cios. La estimacin de que un totalaproximado de 137 millones de perso-nas carecen de una cobertura mnimaadecuada tambin puede orientar ladefinicin de las polticas.

Cuando se restan de los 137 millo-nes de habitantes sin cobertura ade-cuada los otros 40 millones que notienen ningn acceso a servicios deatencin, se obtiene un total aproxi-mado de 100 millones de personasque, aun habiendo tenido tenido algncontacto con el sistema de salud for-mal a travs de algn miembro de sufamilia (en especial, para la vacuna-cin con BCG), no han podido recibirla atencin mnima adecuada.

Dada esta situacin, el problemaque se debe resolver ya no es el de laaccesibilidad geogrfica o aceptabili-dad cultural, sino el programtico y fi-nanciero. La definicin de polticas eneste sentido estara orientada a mejo-rar la organizacin y la gestin comu-nitarias de los servicios.

En los pases donde es relativa-mente adecuado el desarrollo de loscuatro indicadores de cobertura anali-zados, las polticas de reforma debe-ran dar prioridad a orientar los ser-vicios de salud en tres direcciones.Primero, deben dictarse polticas parael desarrollo de acciones de salud des-tinadas a alcanzar la cobertura total enlos grupos de mayor riesgo en progra-mas prioritarios. Por otro lado, es pre-ciso definir otros indicadores ms es-pecficos para evaluar la accesibilidad,

CUADRO 2. Correlacin entre la cobertura de los servicios de salud y los resultados

VacunaTerapia de

Toxoide rehidratacin Atencin AtencinResultado Poliomielitis BCG Antisarampin tetnico oral prenatal del parto Anticonceptivos

Mortalidad infantil 0,5283418 0,7414648 0,666173 0,5253545 0,3242605 0,7517446 0,8070192 0,6202538Mortalidad de menoresde 5 aos 0,5129903 0,7329494 0,6416196 0,49183023 0,3332317 0,7808518 0,8392915 0,6331225

Mortalidad materna 0,5556152 0,6962779 0,7097342 0,44472829 0,4691962 0,6769792 0,7767977 0,7212604EDAa 0,0739579 0,3328032 0,2700781 0,50934617 0,46967 0,6203683 0,7396089 0,5880189IRAb 0,0920344 0,1026738 0,359117 0,0513001 0,2344055 0,4854592 0,6600727 0,3976826Tuberculosispor 100 000 0,3150788 3594296 0,3793659 0,09317215 0,2014649 0,5606551 -0,631354 0,3406746

Bajo peso al nacer 0,2552005 0,5141185 0,3817592 0,29391606 0,5261566 0,5406343 0,5282495 0,5399818

a Enfermedad diarreica aguda.b Infeccin respiratoria aguda.

310 Paganini La cobertura de la atencin de salud en Amrica Latina y el Caribe

cobertura y calidad, e incorporar enellos otros problemas de salud priori-tarios. Finalmente, deben desarrollarsepolticas para analizar la eficiencia delos servicios, el uso adecuado de lastecnologas, la coordinacin de los re-cursos pblicos y privados, y las diver-sas fuentes de financiacin en relacincon la gestin de los servicios de salud.En esos pases los procesos de descen-tralizacin en marcha y el apoyo a lagestin local, ya sea municipal o pro-vincial, sern indudablemente mbitosidneos para avanzar en este sentido.

En los pases donde son relativa-mente altas las coberturas con las va-cunas antipoliomieltica y antituber-culosa pero bajas las coberturas de laatencin prenatal y del parto, las polti-cas de reforma deberan dar prioridada resolver en el corto plazo la cobertura

programtica de grupos de poblacinprioritarios. Esas polticas estarn rela-cionadas con las definiciones de re-forma del Estado, con la descentraliza-cin y con la organizacin adecuada delas redes locales de atencin, que defi-nan y desarrollen programas integralesde atencin, promocin y prevencin.

En casos en que la cobertura de in-munizacin contina siendo baja esto se ha observado en un solo paspero puede producirse tambin engrupos de poblacin con necesidadesbsicas insatisfechas dentro de otrospases de la Regin las polticas dereforma deberan dar prioridad a pro-gramas destinados a ampliar la cober-tura bajo la responsabilidad del Estadoy con la coordinacin de recursos pri-vados, a fin de brindar acceso a losprogramas y acciones bsicas de salud.

Los anlisis de correlacin simple endonde se encontr una relacin signifi-cativa en la direccin esperada entrelos niveles de cobertura logrados y losresultados obtenidos, aun con las limi-taciones propias de los anlisis de co-rrelacin ya comentadas, permitenapoyar la definicin de polticas de re-forma orientadas principalmente haciala organizacin y gestin de los servi-cios para el desarrollo de programas yel logro de coberturas efectivas en rela-cin con las necesidades prioritarias.En estos casos, las inversiones orienta-das a aumentar la capacidad instaladase justificaran solamente para asegu-rar la accesibilidad geogrfica a gru-pos de poblacin postergados o parasustituir la capacidad existente por ra-zones de obsolescencia tcnica.

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REFERENCIAS

Since the 1970s the Member States of the World Health Organization have pledgedthemselves to the goal of health for all and to broadening the coverage, quality, andefficiency of the health care services they provide. In spite of that commitment, therehas been little progress in the conceptual understanding and development of indica-tors to help evaluate the characteristics of the populations with and without coverage,as well as in knowing the relationship between coverage and the characteristics ofhealth care services. Most of the countries of Latin America and the Caribbean are inthe process of reforming their health care sectors, and they could benefit from new in-sight in these areas.

To help build that knowledge, this study looked at the population without healthcare services in the countries of Latin America and the Caribbean, using four indica-tors: vaccination for poliomyelitis, tuberculosis (BCG) vaccination, prenatal care forpregnant women, and childbirths attended by a health professional. In 1995, out of atotal population of 474 million in Latin America and the Caribbean, the number with-out coverage was a minimum of 40 million, calculated using the indicator of BCG vac-cination coverage. Using the indicator for prenatal care, the number of persons with-out health care coverage was 137 million. By analyzing these four indicators in eachcountry, it is possible to develop health services profiles that would suggest differenthealth sector reform policies.

The study also analyzed some characteristics of the structure and coverage of thehealth systems in 46 countries and territories and their correlation with indicators ofresult or impact. Five indicators of health care resources were used, along with ten in-dicators of coverage and seven indicators of result or level of health achieved. A sta-tistically significant association (P = 0.05) was found between the coverage of prena-tal care and professionally attended childbirths and the results as measured by ratesof infant mortality and maternal mortality.

ABSTRACT

Health services coverage inLatin America and

the Caribbean