clase choque septico lista yap

CHOQUE SÉPTICO

Equipo 3: Dra. Guadalupe Espinoza Zúñiga

R3UMQDra. Reyna A. Hernández Tehuitzitl R2UMQ Dr. Luis M Galaviz Galaviz

R1UMQ

CHOQUE SÉPTICO

• Conocer escalas de valoración y pronóstico

de choque séptico.• Conocer las principales

líneas de manejo del choque séptico.

• Conocer los objetivos de optimización de manejo de choque

séptico.

OBJETIVOS

CHOQUE SÉPTICO

• 1680, Leeuwenhoek, animálculos

• 200 años, fundadores de la microbiología moderna, Koch, Pasteur, Semmelweis y Lister.

• 1914, Schottmueller.– Los gérmenes patógenos en el torrente sanguíneo;

responsable para los síntomas y signos sistémicos, comprensión del término "sepsis".

HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• 1991, American College of Chest Physicians y Society of Critical Care Medicine– Reunión de consenso, con la finalidad de unificar

criterios en relación a la terminología empleada para designar a la sepsis y sus complicaciones.

Members of the American Collage of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.

Crit Care Med 1992;20:864-74

HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• 2003, Internacional Sepsis Definitions Conference publicó una versión revisada de las definiciones originales.

– SIRS.• Respuesta inflamatoria sistémica frente a diferentes

injurias infecciosas o no infecciosas.– Temperatura > 38º C o < 36º C.– Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.– Taquipnea > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg.– Leucocitosis > 12.000 cel/mm3 o leucopenia < 4.000 cel/ mm3 o

más de 10% de formas inmaduras.

Levy M, Fink M, Marshall J, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29:530-8

HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• París 2006 – Conferencia de consenso internacional – Desarrollar directrices para el manejo

hemodinámico de los pacientes con choque y las implicaciones de su manejo.

Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• Surviving Sepsis Campaign– objetivo es estandarizar el cuidado de los

pacientes, pero a la vez permitir un manejo individualizado

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.

HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• Surviving Sepsis Campaign– Fase I (2002)

• Declaración de Barcelona

– Fase II (2004)• “Guidelines for Management of Severe Sepsis and

Septic Shock”

– Fase III (2005 – 2009)• Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su

impacto en los resultados • Promover cambios en el proceso asistencial


HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• Promovida por:– European Society of Intensive Care Medicine

(ESICM)– Internacional Sepsis Forum (ISF)– Society of Critical Care Medicina (SCCM)– Baxter Healthcare Corporation, Edwards

Lifesciences y Eli Lilly and Company


HISTORIA

CHOQUE SÉPTICO

• Patologías de incidencia creciente en el mundo.– Cada año 500,000 nuevos casos de sepsis; se

incrementó en 139% durante la última década.

• Anualmente en EUA mueren más de 200.000 personas.– Decimo tercera causa de muerte en EUA.– Principal en las unidades de terapia intensiva

Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50.

Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• Mortalidad asociada a la sepsis severa es de al menos un 20%, pudiendo elevarse hasta un 80% en formas severas de shock séptico.

• Prevalencia de sepsis severa en pacientes críticos de un 40%, con una mortalidad asociada de un 27%


Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• Admisiones en la UCI por shock séptico

– Varia entre 6,3% y el 14,7% de los ingresos.

– Incidencia que parece estar aumentando.


Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• Choque cardiogénico – Incidencia de choque que complica el infarto

agudo de miocardio entre 6% y 9%

– SHOCK trial, el 18% de los pacientes con choque cardiogénico desarrollan sepsis.

• Px con trauma; incidencia de shock séptico fue de 20,2% y el choque sin sepsis 9,3%


Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• México – 18 unidades de terapia intensiva

– Sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso.• Neumonía (44%)• Pancreatitis aguda grave (11%) • Infecciones de heridas quirúrgicas (11%).

– El choque séptico fue la primera causa de defunción.


Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• UCI del HR 1º de Octubre, 2005.– Sepsis y choque séptico; primer lugar en

diagnóstico de ingreso, egreso y defunción.– Mortalidad de 27%.

• Abdominal fue la principal causa, seguida por la neumonía.

• 5 a 10 mil millones de dólares anuales


Epidemiologia

CHOQUE SÉPTICO

• Sepsis con hipotensión a pesar de la adecuada resucitación con líquidos, asociada con alteraciones de la perfusión.– TAS < 90 mm Hg o disminución de > 40 mm Hg del

valor basal– Lactato (> 2 mmol/l) – Uresis (< 0,5 ml/kg/h 1h ó < 30ml/2h)– Alt. edo. mental (Glasgow 11).


Definición

CHOQUE SÉPTICO

• Resultado final de complejas interacciones entre los organismos infecciosos y varios elementos de la respuesta del huésped

– Desequilibrio de la respuesta del huésped a la intensidad de los estímulos patógenos dando lugar a una lesión o disfunción de órganos.


Definición

CHOQUE SÉPTICO

• [SIRS] - Perfil inmunológico proinflamatorio

• [MARS] - Síndrome mixto de respuesta antagónica

• [CARS] – Síndrome compensatoria anti-inflamatoria.


Definición

CHOQUE SÉPTICO


Definición

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOMEDS

• Escala de Mortalidad por Sepsis en el Departamento de Emergencias (MEDS),

• Predisposición.– Edad mayor de 65 años.– Reside en casa para

ancianos– Enfermedad terminal

• Infección– Vías respiratorias bajas.

• Respuesta inflamatoria– Bandas >5%

• Disfunción orgánica.– Taquipnea o hipoxemia– Choque séptico– Plaquetas < 150,000– Estado mental alterado. Nathan I. Shapiro, MD; Richard E. Wolfe, MD; Richard B. Moore, MD; Mortality in

Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule; Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

CHOQUE SÉPTICO

• Agente patógeno

• Disfunción inmunoinflamatorias– Reconocimiento de patógenos– Señalización/transducción de señales pro-y anti-

inflamatorias.– La disfunción de células efectoras inmunes y no inmunes – La disfunción cardiocirculatoria con resultado progresión a

shock séptico


CHOQUE SÉPTICO


CHOQUE SÉPTICO

Evaluación MEDS Mortalidad al añoÍndice de Riesgo.

Riesgo Bajo 5-7 puntos. 2.2

Riesgo Moderado 8-12 puntos.

3.5

Riesgo Elevado 13-15 puntos

6.7

Riesgo Muy Elevado >15 puntos

10.5

PRONÓSTICOMEDS

Nathan I. Shapiro, MD; Richard E. Wolfe, MD; Richard B. Moore, MD; Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated

clinical prediction rule; Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE II

ESCALAS DE VALORACIÓN

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classificationsystem. Crit Care Med 1985; 13:818-829.

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE II

• Escalas de Valoración.– APACHE II.– 2 Componentes Agudo

y crónico.– Permite evaluar

mortalidad.– Válido en las primeras 24

horas.– Mortalidad importante

con 55 puntos o más.

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classificationsystem. Crit Care Med 1985; 13:818-829.

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE III

Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;

100:1619-1636.

CHOQUE SÉPTICO

• Escalas de Valoración.– APACHE III– Valoración ácido base,

edad, estado de salud crónico y neurológico.

– Software para predicción de mortalidad.

PRONOSTICOAPACHE III

Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;

100:1619-1636.

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOSOFA

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of

Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10

CHOQUE SÉPTICO

– Falla orgánica relacionada a sepsis.– Permite valoración dinámica sin tomar

tiempos en especial (24 hr, 48 hr, etc.)– Describe secuencia de complicaciones.– Posteriormente relacionado con

mortalidad.– SOFA Máximo.

PRONOSTICOSOFA

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of

Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10

CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICO

VALORACIÓN DE LESIÓN CELULAR

PUNTAJE

PARAMETRO 0 1 2 3

AKBR >0.71 0.70-0.41

0.40-0.26 < 0.25

OG(mOsm/kg*H2O) < 2.2 2.3-10.0 10.1-20.0 >20.1

Lactato (mg/dL) < 16 17-25 26-50 >51

Oda S, Hirasawa H, Sugai T, et al. Cellular injury score for multiple organ failureseverity scoring system. J Trauma 1998;45:304-11.

CHOQUE SÉPTICO

– Valoración dinámica.

– Relación arterial de cuerpos cetónicos (acetoacetato a beta hidroxibutirato).

– GAP de osmolalidad (osmolalidad predictiva – osmolalidad sérica)

– Lactato sérico.

PRONOSTICOVALORACIÓN DE LESIÓN CELULAR

Oda S, Hirasawa H, Sugai T, et al. Cellular injury score for multiple organ failureseverity scoring system. J Trauma 1998;45:304-11.

CHOQUE SÉPTICOPRONÓSTICO

El aclaramiento del lactato se define

como la línea base o el lactato en

hora 0 menos el lactato a las 6

horas dividido por la línea base

18-25%

Rivers E., Coba V., Visbal A., Whitmill M., Amponsah D. Management of Sepsis Early Resuscitation. Clin Chest Med . 2008; 29; 689-704

CHOQUE SÉPTICO

Antes de iniciar una terapia antimicrobiana, se deben obtener al menos dos hemocultivos

Al menos uno obtenido por vía percutánea

Al menos uno obtenido a través de cada dispositivo de acceso vascular, si se encuentran colocados desde hace más de 48 horas

Grado 1C

Grado1C

DIAGNOSTICO


CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOMETAS DE

RIVERS

Rivers E., Coba V., Visbal A., Whitmill M., Amponsah D. Management of Sepsis Early Resuscitation. Clin Chest Med . 2008; 29; 689-704

CHOQUE SÉPTICO

Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the

treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19): 1368-1377.

TRATAMIENTO POR METAS DE RIVERS

CHOQUE SÉPTICO

500 - 1000 ml de cristaloides

durante 30 minutos

300 - 500 ml de coloides durante

30 minutos

TRATAMIENTOREANIMACIÓN INICIAL

TERAPIA CON LÍQUIDOS

Los cristaloides tienen un volumen de

distribución mucho mayor que los

coloides

Los cristaloides tienen como resultado mayor edema


CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOTERAPIA CON

LÍQUIDOS

COMPARACIÓN ENTRE SOLUCIONESTHIDROXIETILALMIDON

GELATINA DEXTRAN PENTALMIDON TETRALMIDON

Concentración usual (%) 3-3.5 6 6-10 6

Peso molecular promedio 35 000 70 000 200,000 130,000

Efecto del volumen inicial (%) 80 120 100-145 100

Vida media (hr) 2-3 6 3-6 3-6

Eliminación total Muy rápida Rápida Prolongada (+) Rápida

Reacción anafilactoide Posible Posible Rara Rara

Coagulopatía Rara Posible Rara Rara

Otros efectos Tipificación sanguínea

Hiperamilasemia Hiperamilasemia

Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19):

1368-1377.

CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTO

EFECTOS ANAFILACTICOS

Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19):

1368-1377.

CHOQUE SÉPTICO

Probabilidad de sobrevida

Días

SobrevIda


The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Choi PTL, et al. What is the best fluid: crystalloids vs colloids? Crit Care Med 1999; 27:200-10; Cook D, et al. Ann Intern Med 2001; 135:205-8

CHOQUE SÉPTICO



CHOQUE SÉPTICO

• Para corregir la hipotensión en el choque séptico los agentes de primera línea son norepinefrina o dopamina

– Pacientes con función sistólica comprometida, pero puede resultar más arritmogénica

TRATAMIENTOVASOPRESORES

Grado 1C


CHOQUE SÉPTICO

En pacientes de choque refractarios a la reanimación con fluidos y vasopresores a altas dosis se

puede considerar vasopresina

Régimen de infusión de 0,01 a 0,04 unidades/min en adultos

Grado 2C



CHOQUE SÉPTICO



Grado 2C

Grado 2B

Grado 1A

Grado 1D

CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTO


CHOQUE SÉPTICO

En pacientes con bajo gasto cardiaco se puede utilizar dobutamina

Se debe combinar con terapia con vasopresores en presencia de hipotensión

Grado 1C

TRATAMIENTOINOTRÓPICOS


CHOQUE SÉPTICO


TRATAMIENTOINOTRÓPICOS

CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOESTEROIDES


CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOESTEROIDES


1A Hidrocortisona ≤ 300 mg / día

2CFludrocortisona

50 mg vo/día

CHOQUE SÉPTICO


ANTIBIÓTICOS

CHOQUE SÉPTICO

Dellinger, et. al. Intensive Care Med 2008, 34: 17-60

TRATAMIENTOPROTEINA C ACTIVADA


CHOQUE SÉPTICO


44%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PlaceboDrotrecogin alfa (activado)

Reducción del Riesgo

Absoluto= 13%

PROWESS: Mortalidad de 28 días – Pacientes de alto riesgo de muerte*

* definido por APACHE II 25

Tasa

de M

ort

ali

dad

*rhAPC es drotrecogin alfa (activado)

TRATAMIENTOPROTEINA C ACTIVADA

CHOQUE SÉPTICO

Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a 6 ml/kg peso ideal

Mantener presión plateau < 30 cm H2O


VENTILACIÓN MECÁNICA

Grado 1 C

CHOQUE SÉPTICO


VENTILACIÓN MECÁNICA

Grado 1 C

CHOQUE SÉPTICO

Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estándar.


SEDACIÓN

Grado 1 C

CHOQUE SÉPTICO

Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador


BLOQUEADORES MUSCULARES

Grado 1 B

CHOQUE SÉPTICOCONTROL DE GLUCOSA

CHOQUE SÉPTICOCONTROL DE GLUCOSA

Peberdy M.A. Callaway C., Neumar R. Geocadin R., Zimmerman J. Donnino M., Part 9 Post Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular

Care: 2010; October;122(3): 768-786.

CHOQUE SÉPTICO

NDE II B

REEMPLAZO RENAL

HEMODIALISIS: Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal crónica en pacientes hemodinámicamente estables

PRISMA:FOM con IRAInsuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen

CHOQUE SÉPTICO


TROMBOPROFILAXIS

Grado 1A

CHOQUE SÉPTICO

William H Geerts, et.al. Prevention of Venous Thromboembolism. ACCP CHEST 2008; 133: 381S-453S

TROMBOPROFILAXIS

Se recomienda evaluar de rutina el riesgo de tromboembolismo

RIESGO MODERADO Heparina bajo peso molecular

• Heparina no fraccionada

RIESGO ALTO Heparina No fracciondaALTO RIESGO DE Tromboprofilaxis mecánica• SANGRADO

CHOQUE SÉPTICO

Bloqueadores de receptores H2

inhibidores de la bomba de protones

• Grado 1 A, 1 B


PROFILAXIS ULCERAS POR ESTRÉS

CHOQUE SÉPTICO


HEMODERIVADOS

Grado 1 B

CHOQUE SÉPTICO

Plasma Fresco Congelado

No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos.


HEMODERIVADOS

Grado 2D

CHOQUE SÉPTICO

Plaquetas


HEMODERIVADOS

Grado 2 D

CHOQUE SÉPTICO

No se revéló diferencia alguna en los requisitos de

vasopresores ni en las variables hemodinámicas entre el bicarbonato y la solución salina normal en el tratamiento de la acidemia inducida por hipoperfusión

No se han estudiado los efectos de la terapia con bicarbonato a niveles de pH < 7.13

Terapia con Bicarbonato

Grado 1B

No se recomienda la terapia con bicarbonato a fin de mejorar la hemodinamia o de reducir los requisitos de vasopresores para el tratamiento de la acidemia láctica inducida por la hipoperfusión con un pH 7,15


CHOQUE SÉPTICO

• Las decisiones para utilizar un soporte menos agresivo o para retirar el soporte deben ser en el mejor interés del paciente

Consideración para la Limitación del Soporte

Grado 1DLa planificación por adelantado de la atención médica, la cual incluirá la comunicación de los resultados posibles y de los objetivos realistas del tratamiento, se debe discutir con los pacientes y familiares


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