clase 2 - patología de la glándula tiroides

CLASE N° 2: PATOLOGÍAS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

UNIDAD PATOLOGÍA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIÓN PATOLÓGICA | MEDICINA | 2013

Dr. Claudio Cruzat

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GLÁNDULA TIROIDES

Estructura: Conformada por dos lóbulos, derecho e izquierdo y una porción más estrecha o istmo tiroideo que los une. A veces presenta un pequeño lóbulo denominado piramidal o de Lalouette que se proyecta hacia el hueso hioides. En su cara posterior se encuentra relacionada con las glándulas paratiroides, las que son 4 (2 superiores y 2 inferiores) y secretan paratohormona (PTH).

Función: Produce una serie de hormonas que regulan nivel y velocidad con que se

realizan las actividades metabólicas en organismo. Su funcionamiento es importante para mantener la homeostasis del eje Hipotálamo-Hipófisis y las glándulas endocrinas periféricas.

Peso: 20 a 25 gramos. Se puede calcular mediante ecografía o una pesa quirúrgica.

Medidas: 4 cm de altura, 4 a 5 cm de diámetro y 2,5 cm de espesor.

Ubicación: Región anterior del cuello, delante de la tráquea. Sus lóbulos ascienden en forma lateral hacia la

laringe. El istmo se encuentra ubicado a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Una traqueotomía puede realizarse en dos zonas: → Bajo el istmo, a nivel del tercer o cuarto anillo traqueal. → Sobre el istmo, en la unión del cartílago cricoides con el cartílago tiroides.

PATOLOGÍAS Concepto anatómico. Bocio: aumento de tamaño o peso de la glándula tiroides, el cual se evidencia por un aumento de volumen en la región del anterior cuello en que se ubica. Éste no hace referencia a la causa o tipo específico de patología de la glándula tiroides. El bocio puede ser:

Nodular: El aumento de tamaño es localizado, un lóbulo o el istmo. Difuso: El aumento de tamaño compromete toda la glándula.

Concepto funcional. Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Eutiroidismo. Las patologías de la glándula tiroides son bastante prevalentes y de alta incidencia en la población, sobre en todo en mujeres de edad media, lo cual no excluye la presentación en hombres y niños. Éstas pueden ser:

Alteraciones congénitas: Ectopia, Quiste tirogloso. Hiperplasias: Difusa, Simple, Nodular, Graves. Tiroiditis: Aguda, Granulomatosa Subaguda, Linfocítica Crónica, Tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis de Riedel. Neoplasias benignas: Adenoma Folicular (Adenoma de Hürthle). Neoplasias malignas o cáncer de tiroides: Papilar, Folicular Medular, Poco Diferenciado y Anaplásico.

Hacer la incisión en cualquiera de las dos zonas evita una lesión glandular, la cual, debido a la alta vascularización presente, podría provocar una hemorragia y posterior hematoma que comprimiría la tráquea. Por este motivo, tampoco se llevan a cabo biopsias por punción de esta glándula, sino solamente punciones con aguja fina (23 g o más), mientras que trocares más gruesos que sacan trozos de tejido no se utilizan.



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ALTERACIONES CONGÉNITAS

Glándulas ectópicas: Formaciones de tejido tiroideo ectópico en el cuello, habitualmente sobre la línea media. La glándula tiroides se origina de la base de la lengua, dónde se forma el conducto tirogloso. Esta proyección embrionaria desciende hasta su posición definitiva. Sin embargo, a veces quedan restos de tejido en ese recorrido o restos del conducto tirogloso.

Quistes: También pueden formarse quistes tiroglosos que siempre tienen algo de vestigio de glándula. Estas glándulas residuales producen material coloide (líquido en que se acumulan las hormonas tiroideas). En la imagen (izquierda) se observa

un quiste tirogloso lleno de material coloide coagulado (sólido) como gelatina. A veces es necesario sacar este tipo de quiste junto con el conducto, ya que se encuentra adherido al hueso hioides, por lo que se saca también un trozo de hueso. A pesar de que en esta estructura se insertan muchos músculos, no pasa nada tras la extirpación.

HIPERPLASIAS Es un proceso proliferativo celular reactivo benigno no-neoplásico. Se clasifica en:

Tóxica: Es aquella que produce hipertiroidismo o tirotoxicocis (estado hiperfuncionante de la glándula) que produce la Enfermedad de Basedow-Graves.

No-tóxica: Es la hiperplasia simple que no produce hiperfunción. Se puede clasificar en difusa y nodular.

TIROIDITIS La tiroiditis es un cuadro inflamatorio bastante frecuente. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y con aumento brusco (respecto a tiempo) del tamaño de la glándula, dolor al tragar (sobre todo las formas agudas), dolor del cuello y alteraciones de función de la glándula tiroides habitualmente transitorias (más aún si es aguda) ya que al estar inflamada la glándula, se produce un vaciamiento de las hormonas que ésta contiene en sus

La patología más frecuente de la glándula tiroides corresponde a hiperplasias. Dentro de las neoplasias, las benignas son de mayor frecuencia, sin embargo el cáncer de tiroides es muy importante ya que es el cáncer endocrino más frecuente. El cáncer de tiroides más frecuente es de un curso bastante indolente o poco agresivo, por lo que se dice que tienen buen pronóstico, excepto algunas variedades de menor grado de diferenciación y de alto grado.



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folículos, las cuales son transportadas a la sangre generando bocio e hipertiroidismo transitorio. Si la inflamación es tratada, el paciente vuelve a su estado eutiroideo (normal).

NEOPLASIAS Se pueden dividir en benignas y malignas, y epiteliales y no epiteliales (dependiendo de la célula de la que se generen):

Neoplasias epiteliales: son las más frecuentes, produciéndose en el epitelio folicular. Adenoma folicular: es la neoplasia benigna más frecuente. Carcinomas: son las neoplasias malignas más frecuentes. De éstos hay:

→ Carcinoma papilar tiene mayor frecuencia. → Carcinoma folicular. → Cáncer medular: corresponde a la tercera frecuencia y se origina de las células C o de calcitonina. → Carcinoma parafolicular: otro frecuente que es originado del epitelio parafolicular (no es

exactamente un epitelio). → Existen otros tipos indiferenciados o anaplásicos y formas no epiteliales como los linfomas (se

presentan en algunos cuadros de tiroiditis).

RECORDATORIO DE ANATOMÍA En la imagen se observa la irrigación arterial mediada por:

a. tiroidea superior que nace de la a. carótida externa. a. tiroidea inferior que nace de la a. subclavia y cuyo

recorrido pasa detrás de a. carótida común. Drenaje venoso: Vv. tiroideas inferiores forman plexos delante de la tráquea que se dirigen a los troncos venosos braquiocefálicos, haciendo que ésta zona de la glándula tiroides sea de riesgo para incisiones quirúrgicas. Relaciones anatómicas: Nervios laríngeos recurrentes izquierdo y derecho (uno es más largo que el otro, dado que uno da la vuelta en el arco aórtico y el otro en la a. subclavia). Pasan detrás de la glándula. Existen cánceres tiroideos que se pueden infiltran en éste nervio generando difonías o afonías, ya que inervan los pliegues vocales, así como hipotiroidismos e incluso hiporaratiroidismos. Esto también puede ocurrir en disecciones quirúrgicas.

Robbins: Las tiroiditis más frecuentes son: (1) Tiroiditis de Hashimoto (2) Tiroiditis granulomatosa subaguda (3) Tiroiditis linfocítica subaguda.



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BOCIO En la imagen se observa como el bocio imita la forma de la glándula. Para detectar un bocio es necesario hacer una buena inspección y palpación de cuello. El médico se ubica detrás del paciente y palpa la zona en que se ubica la glándula. De este modo se puede incluso determinar si es difuso o nodular. Si no se logra determinarlo se puede recurrir a ecografías o centigramas. Una glándula de tamaño normal no se ve y es difícil de palpar, ya que se encuentra cubierta por los músculos infrahioideos (esternohioideo, omohioideo superior e inferior, esternotiroideo y tirohioideo). El músculo esternotiroideo la cubre directamente, dejándola atrapada y limitando su crecimiento, por lo que los bocios crecen siempre hacia abajo (hacia el mediastino).

En la imagen de la izquierda se observa la cirugía de una glándula tiroides muy aumentada de tamaño en ambos lóbulos, lo cual representa grandes masas tumorales. Es posible ver los músculos seccionados para ello. En la imagen de derecha se observa un bocio nodular producto de un quiste coloideo que posee tejido fibroso. Posibilidades diagnósticas ante un bocio Causas de bocio difuso

Hiperplasia Difusa No-tóxica (Bocio Simple). Es la más frecuente.

Tiroiditis (raramente producen bocios nodulares).

Enfermedad de Graves.

Causas de bocio nodular (Uninodular, Multinodular)

Hiperplasia Nodular (c/s quiste): Sigue siendo la causa más frecuente.

Adenoma Folicular. Quiste tiroide que simule cáncer o nódulo tiroideo. Cáncer de Tiroides. Se caracteriza por constituir una

lesión localizada de aspecto nodular bien delimitada (no puede ser bocio difuso), por lo que constituye la causa de diagnóstico diferencial más relevante.

HIPERPLASIA DIFUSA NO-TÓXICA O BOCIO SIMPLE El cuadro de hiperplasia simple tiene una primera etapa en que el bocio es difuso y con el tiempo se vuelve nodular.



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Sinónimos del Bocio Simple son: Bocio difuso no-tóxico Bocio Coloideo (debido a que acumula este material, incluso formando quistes coloideos). Bocio Nodular Bocio Hiperplásico Bocio Benigno No-tóxico Hiperplasia Nodular Tiroidea (habitualmente es multinodular). Nódulo Hiperplásico Tiroideo (cuando es uninodular, lo cual es menos hanbitual). Nódulo Coloideo

El bocio simple puede generarse por déficit de yodo en la dieta o pequeñas alteraciones congénitas de las vías metabólicas de síntesis de las hormonas tiroideas, las cuales provocan leve déficit enzimático, que no producen grandes alteraciones funcionales. La patogenia por déficit de yodo es la menos habitual ya que esto se producía en zonas donde había carencia de éste nutriente: zonas endémicas. Ejemplo: Un déficit en la tiroxina, provoca una disminución de síntesis de hormonas tiroideas, disminuyendo su presencia en la sangre, lo cual estimula el eje hipotálamo-hipófisis aumentando la TRH y TSH, que estimulan el crecimiento de la glándula tiroides para compensar el déficit, provocando el bocio.

¿CÓMO DIAGNOSTICAR PATOLOGÍAS TIROIDEAS? Tanto el bocio simple como las patologías tiroideas se deben evaluar en primera instancia a partir de diagnóstico clínico: observación, palpación y anamnesis. Mediante la palpación se puede corroborar el aumento de tamaño de la glándula y la presencia de nódulos en ésta. Es importante además conocer la historia clínica de la persona, el tiempo de evolución de la enfermedad, preguntar antecedentes familiares para corroborar si el bocio se debe a alteraciones congénitas transmitidas por herencia genética, estilos de alimentación.

Los exámenes de elección para estudiar la glándula tiroides son:

Exámenes sanguíneos: TSH, T3, T4 libre. Ejemplos: - TSH alta: lesión a nivel de la glándula tiroides (hipotiroidismo primario).

- TSH baja: lesión a nivel de hipófisis (hipotiroidismo secundario). También se puede medir calcitonina. Un aumento de calcitonina indica que la presencia de un nódulo tiroideo es generada por cáncer medular con origen en células C. Este examen no es estándar.

Test de estimulación con TRH (hormona liberadora de tirotropina): en el bocio tóxico o enfermedad de Basedow-Graves, hay una gran tirocoxicoxis. T3 y T4 están muy elevadas y TSH muy inhibida por el fenómeno de feedback. Al aplicar el test no hay respuesta hormonal y con TRH hipotalámica apenas aumenta TSH.

Se habla de bocio endémico cuando 10% o más de la población de una zona determinada lo padece.

Existen alimentos y medicamentos bociógenos (bloquean la síntesis de hormonas tiroideas estimulando el eje H-H que hace crecer la glándula) como los piñones que por consumo de grandes cantidades generan bocio.



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Ecografía tiroidea: Útil para examinar cuello y de muy buen rendimiento. Es un examen inocuo, no agresivo, no invasivo. Entrega una imagen de la glándula completa, por lo que se puede estimar su peso, tamaño, volumen y presencia de nódulos, quistes o masa sólida.

Test de captación de Yodo radioactivo: Administración de yodo radioactivo cada 6 horas o de manera

estándar a las 24 horas para evaluar la captación de la glándula tiroides. De la cantidad de yodo administrada, la glándula tiroides debería captar un 30%. A partir de este dato se determina si el paciente es hipercaptante o hipocaptante (hipertiroideos, hipotiroideos o eutiroideos).

Cintigrama o cintigrafía tiroidea: Tras administrar yodo radioactivo al

paciente y esperar a que sea captado por su glándula tiroides, se introduce en una gama-cámara que evalúa la distribución de la captación de yodo en la glándula: - Distribución del radionucleótido homogénea o heterogénea.

- Identificar zonas hipercaptantes e hipocaptantes. - Diferenciar nódulos de ciertas características.

Gammagrafía. (A) Bocio multinodular/ Enfermedad de Basedow-Graves (B) Hipercaptación difusa / Adenoma (C) Hipercaptación localizada / Hiperplasia Nodular (D) Nódulo hipocapatante/ Cáncer. El test de captación de yodo radioactivo es un examen funcional. No es lo mismo que el cintigrama, aunque usan el mismo radionucleótido, ya que éste último es un examen de imagen. Actualmente no se usa yodo radiactivo en cintigrama ya que su alta irradiación podría generar cáncer tiroideo.

NÓDULO TIROIDEO (NT) Es una masa redondeada que ocupa el tejido tiroideo. En el cuadro clínico el paciente presenta bocio uninodular. La mayoría de estos nódulos son hiperplásicos. Éstos se tratan como cualquier otro bocio (métodos anteriormente descritos). Además existen otros métodos:

PAAF (Punción Aspirativa con Aguja Fina): Método diagnóstico cada vez más utilizado en la actualidad debido a la accesibilidad clínica de la glándula tiroides. Éste método requiere de una aguja delgada. Con ella es posible pinchar cualquier nódulo y enviarlo al patólogo para estudio citológico. Es un método orientador porque permite distinguir características del nódulo, lo cual ayuda tanto a endocrinólogo como cirujano a decidir si es necesaria una cirugía, pero no es de certeza.

BAAF (Biopsia Aspirativa de Aguja Fina): Como la glándula tiroides es muy vascularizada, también se pueden

realizar biopsias a partir de un PAAF (al hacer la punción, la glándula sangra formando un pequeño coágulo, el cual puede ser procesado como biopsia mediante fijación con formalina y posterior corte a fin de rescatar células). Este método disminuye significativamente el número total de operaciones tiroideas que podrían ser innecesarias, disminuyendo costos, y tiene una exactitud diagnóstica de 70 a 97%,



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En las imágenes se observa: (A) Células inflamatorias en un tipo de Tiroiditis (B) Colgajo de células inflamatorias (C) Corte histológico en el que se observan folículos tiroideos e infiltrado linfocitario. Hiperplasia en la que hay células superpuesta con escasa atipia.

Pruebas o tratamientos terapéuticos: Aplicación de una determinada hormona para frenar una manifestación ya sea para verificar el diagnóstico patológico o para tratar la patología derechamente. En el caso de un nódulo hiperplásico, se le da al paciente hormona tiroidea, la cual frenará a la TSH provocando una disminución del tamaño del nódulo (los nódulos hiperplásicos son dependientes de TSH). Si después de aplicar la prueba no hay respuesta positiva o el citólogo señala sospecha de neoplasia, se envía el paciente a cirujano para una tiroidectomía, la cual puede ser unilobular, de ambos lóbulos, etc.

Ante un NT se deben evaluar las siguientes características:

Único o múltiple. Sólido o quístico. Bien o mal delimitado.

Funcionante o no funcionante (secreción hormonal). Frío o caliente. Benigno o maligno.

La característica de frío o caliente del NT es determinada por la captación de yodo en el Cintigrama: Nódulo caliente: Hipercaptante (capta mucho yodo radioactivo). Nódulo frío: Hipocaptante (capta muy poco yodo radioactivo).

Condiciones para determinar si un NT es benigno o maligno:

La probabilidad de que un NT sea maligno es de 5 a 10%. Si el NT es único, el diagnóstico más probable es cáncer. Si hay múltiples NT el diagnóstico más probable es hiperplasia multinodular.

Ejemplo: Si el paciente es una mujer joven con un NT, se tratará de una hiperplasia. En este caso se aplica PAAF para corroborar si el NT es benigno. De ser así, se descarta cirugía. Es importante, tras esta decisión, observar su evolución durante un tiempo para verificar que no muestre otras alteraciones. La cirugía se debe indicar sólo cuando corresponda y es importante hacer un estudio completo al paciente. Si un paciente de edad avanzada con factores de riesgo presentes, tiene un nódulo duro con un linfonodo metastático, el diagnóstico más certero sería cáncer. Si se corrobora esto, se debe extirpar la glándula tiroides, el paciente deberá utilizar hormonas de reemplazo por el resto de su vida. Algo similar ocurriría si además le extirpan la glándula paratiroides. Esto no es favorable ya que la PTH y el calcio asociado a hormonas son costosos. El paciente, además se encuentra en constante riesgo de sufrir complicaciones por las hipocalcemias o lesiones en las cuerdas vocales que pueden llevar a pérdida de la voz si no se hace una cirugía prolija.

Tanto hipofuncionamiento como hiperfuncionamiento van de la mano con la hipocaptación e hipercaptación de yodo radioactivo respectivamente, pero no son sinónimos.



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Si el paciente pertenece a un rango extremo de edad, lo más probable es que el NT sea maligno. Los NT calientes tienden a ser benignos, mientras que los NT fríos son mas sospechosos de malignidad. Los nódulos hiperfuncionantes pueden ser benignos o malignos pero normalmente son sólo adenomas. Si el NT es no funcionante, frío, único, sólido y mal definido, se trata de maligno. Probabilidad de que NT encontrados en pacientes con antecedentes de irradiación del cuello en la infancia

sean malignos varía entre el 33% y el 37%. Estas condiciones son sólo de sospecha. Para confirmar el diagnóstico se debe aplicar PAAF, prueba terapéutica o cirugía.

QUISTE Es un NT de contenido líquido. Puede ser:

Quiste Coloideo (hiperplásico). Adenoma con Involución Quistica. Carcinoma Quístico (papilar). Quiste Tirogloso.

Los quistes coloides simples son los más frecuentes (90%), pero no se descartan otras posibilidades, es decir, quiste no es sinónimo de benignidad. En el caso de quistes, también se pueden efectuar pruebas terapéuticas; Mediante PAAF se puede determinar el envío de la muestra a citología y/o vaciar el contenido. Si el quiste reaparece, probablemente se trate de un quiste simple.

TÉCNICA CON PISTOLA CAMECO

La punción de la glándula tiroides se puede llevar a cabo con una jeringa común mas aguja fina, en condiciones asépticas y sin anestesia. Al hacer la punción, la aguja se debe ir corriendo para pinchar en varias direcciones. Hay mucho sangrado después del proceso debido a la gran vascularización de la glándula. En algunas ocasiones se utiliza la pistola CAMECO. Esta permite maniobrar con una sola mano, ya que tiene un émbolo menos duro que el estándar (de jeringas desechables), logrando con ello una buena punción aspirativa. Al retirar la aguja fina, la sangre obtenida es depositada, esparcida y extendida sobre un portaobjetos. Si hay exceso de sangre, éste se deja coagulando, se fija con formalina y es enviada para hacer biopsia.



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BIOPSIA QUIRÚRGICA En exámenes de glándula tiroides el Gold Standard es la BIOPSIA pero no por punción. Ésta se obtiene mediante cirugía y puede ser:

Biopsia rápida, contemporánea o intraoperatoria: Se obtiene durante el acto operatorio. Se utiliza cuando en el diagnóstico de sospecha aún hay dudas. El cirujano, durante la operación, toma una muestra de tejido y la envía al patólogo para determinar la patología definitiva.

Biopsia diferida: Esta se efectúa cuando no es posible llegar al diagnóstico a través de la biopsia rápida. En este caso, se extrae toda la glándula, se toma una muestra y se envía al patólogo.

TIROIDITIS AGUDA Cuadro inflamatorio de inicio brusco cuyo origen es infeccioso (bacterias o virus). Se manifiesta con bocio difuso, dolor, hipertiroidismo transitorio. Tratamiento: Antiinflamatorios y antibióticos para la infección. Respecto al hipertiroidismo, si es severo (paciente tembloroso que transpira con facilidad), se trata con bloqueador de hormonas tiroideas.

TIROIDITIS GRANULOMATOSA

También se conoce como tiroiditis subaguda

Tiroiditis de De Quervain. Es de instalación lenta y causa idiopática (se piensa que puede ser autoinmune). Se caracteriza por la formación de granulomas. Ante la presencia de un granuloma se descartan causas externas como sarcoidosis, TBC, etc. Esta tiroiditis provoca irregularidades en la glándula, dando lugar a un bocio multinodular que en ocasiones puede disolverse completamente., mientras que en otras es crónico y sin tratamiento definido. En estado crónico, las tiroiditis destruyen la glándula provocando hipotiroidismo.

Tiroiditis de palpación. Se genera cuando la palpación del médico es demasiado brusca o vigorosa. Esto

produce destrucción de los folículos y posterior reacción granulomatosa.

Tiroiditis de Quervain Tiroiditis de palpación



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Tiroiditis subaguda que está evolucionando a una estado crónico con formación de granulomas que pueden simular embolias. Ya convirtiéndose en crónica los granulomas pueden simular tumores.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO Es autoinmune también llamada tiroiditis linfocítica crónica.

Etiología: Se produce por predisposicion genética en pacientes con tendencia a las enfermedades alérgicas, principalmente mujeres de edad media.

Patogenia: Se produce una reacción del organismo contra la glándula tiroides mediante la producción de autoanticuerpos llamados antitiroideos (anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos antitiroglobulina). Éstos se pueden pedir en el laboratorio para detectar si la causa del bocio es Hashimoto. Habitualmente no produce nódulos por lo que se una causa de bocio difuso. En un principio el paciente es eutiroideo, pero debido a su cronicidad se genera hipotiroidismo; la destrucción de la glándula genera su atrofia (disminución de tamaño) y el bocio desaparece.

Tratamiento: Se enfoca en el hipotiroidismo mediante la reposición de hormonas tiroideas.

Complicaciones: Al producir reacciones linfocitarias y alteraciones en el epitelio folicular, predispone a linfoma o carcinoma de tiroides.

En macroscópia se observa como la glándula cambia de rojizo carnoso a color pardo amarillento con nodularidad y difusamente aumentada.

En microscopía se observa inflamación linfocitaria, folículos linfáticos en formación y folículos tiroideos atrofiados. El epitelio pasa a ser acidófilo u oxifílico (células oxifílicas). El PAAF es muy útil detectar estas características y por ende la tiroiditis de Hashimoto.



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Glándula tiroides se ve con cierta nodularidad, tensa, dura, y de color amarillento.

TIROIDITIS DE RIEDEL O LEÑOSA

Etiología: Tiroiditis crónica de causa desconocida. Se cree que es de origen autoinmune debido a su asociación a otras enfermedades fibrosantes. Se presenta en ambos sexos, en adultos mayores.

Morfología: bocio invasivo firme y asimétrico La glándula es reemplazada

progresivamente por tejido fibroso duro y denso con forma de cicatriz. Se caracteriza por la atrofia de folículos y fibrosis. Se palpa como una distorsión de la arquitectura glandular de consistencia dura, razón por la cual es llamada tiroiditis leñosa (forma de tronco). La alteración generada en la glándula puede simular cáncer, ya que se adhiere a los distintos planos anatómicos.

Tiroiditis leñosa de Riedel. Pieza quirúrgica en que se observa la lengua y la zona de la laringe. La glándula tiroides se encuentra adherida como tumor. Es dura y de color blanquecino, similar a una cicatriz. Bocio amiloide

Robbins: La tiroiditis de Hashimoto es más probable entre los 45 y 65 años de edad y más en mujeres que en hombres. Aún así puede presentarse en niños, siendo la causa más frecuente de bocio no endémico en niños.



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Robbins: Suele ser la evolución de un bocio simple. Consiste

en un aumento de tamaño más extremo e irregular

(pesando incluso más de 2kg), y puede confundirse con

neoplasias, presentando nódulos policlonales y monoclonales de

coloide gelatinoso marrón. Produce rotura de los folículos y de

los vasos, seguido de hemorragia y a veces, calcificación.

Al microscopio se observan folículos con abundante coloide

tapizados por epitelio aplanado inactivo y zonas de hiperplasia.

HIPERPLASIAS TIROIDEAS

HIPERPLASIA NODULAR: (Bocio nodular, bocio simple o bocio dishormonogenético) Habitualmente sucede por déficit de ingesta de yodo, o una disfunción de las enzimas que participan en la síntesis de hormonas tiroideas.

Se produce una disminución en la síntesis de T3 y T4, activándose la producción y liberación de TSH. El nombre de dishormonogenético se le asoció por la falla en la síntesis hormonal.

Macroscopía: Glándula tiroides aumentada de tamaño con múltiples nódulos, tanto sólidos como quísticos que pueden presentar fibrosis.

Microscopía: Histología con gran variación del tamaño de los folículos, algunos llenos con coloide. Pueden haber brotes hiperplásico.

Bocio multinodular hiperplásico: Cuando hay múltiples nódulos se puede pensar en hiperplasia o alguna forma de tiroiditis crónica, en este caso es muy raro que sea un cáncer.

La TSH genera un aumento de tamaño progresivo de la glándula que primero es difuso y luego multinodular, con

la formación de quistes. Estos últimos, en el bocio simple, se denominan quistes coloideos.



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Quiste coloideo: Nódulo prevalente que posee una cavidad quística. A veces con paredes gruesas fibrosas y un material gelatinoso de coloide en su interior. Es un diagnóstico diferencial de nódulo tiroideo.

BOCIO DIFUSO TÓXICO: (tirotoxicosis, enfermedad de Graves, Hiperplasia de Basedow-Graves) Es una hiperplasia de la glándula tiroides, autoinmune y difusa.

Etiopatogenia: producción de un autoanticuerpo que estimula a nivel de los receptores del epitelio folicular la síntesis sostenida de hormonas tiroideas a un nivel muy alto, desencadenando un hipertiroidismo crónico. Mediante feed-back se produce una inhibición de la TSH.

Clínica: pacientes que tienen un nivel de hormonas tiroideas muy alto y TSH muy bajo. Su respuesta a la estimulación con TRH es prácticamente negativa. Presentan todas las características de un paciente hipertiroideo, es decir, gran aumento de estado metabólico, delgadez, piel caliente, temblores, nerviosismo y a veces con tensión alta.

Tipo de bocio: Como se estimula el tamaño de los folículos, a pesar de tener una TSH baja, se produce un aumento del tamaño de la glándula tiroides que es de tipo difuso.

Los autoanticuerpos también estimulan el crecimiento del tejido adiposo retro-ocular, por lo tanto tienen exoftalmia.

Macroscopía: color rojizo intenso con aumento de tamaño de forma difusa. Microscopía: epitelio folicular hiperplásico con pseudopapilas.

Aunque la mayor parte de los quistes son benignos, se debe considerar la posibilidad de que el diagnóstico de la imagen pueda ser una hiperplasia o un tumor, como por ejemplo, un cáncer papilar quístico.

Cuando consulta un paciente con hipertiroidismo de origen primario, lo más probable es que tenga Enfermedad de Graves o un Adenoma hiperfuncionante. De ser origen secundario podemos pensar en un adenoma en la hipófisis, por ingesta de hormonas tiroideas por tratamiento medicamentoso o en tiroiditis.



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Robbins: el tamaño promedio de los adenomas foliculares es de 3 cm., aunque pueden llegar a >10 cm. Es frecuente

encontrar zonas de hemorragia, fibrosis y calcificación, sobretodo en aquellos de mayor tamaño. La mayor parte

de los adenomas no son funcionantes, pero aquellos que producen hormonas tiroideas pueden llevar a una

tirotoxicosis, y llamándose también adenomas tóxicos.

TUMORES TIROÍDEOS Las neoplasias tiroideas pueden ser benignas o malignas.

Benignas: generalmente hablamos de un adenoma, que suele ser único y nodular funcionante o no funcionante. Siempre hay que extirpar, no se debe observar, porque la diferencia entre adenoma folicular y carcinoma folicular sólo lo da la biopsia y el estudio de la cápsula completa del tumor, para ver si éste se sale o no de ella.

Malignas: generalmente hablamos de cáncer tiroideo. Representa un 2% de todos los cánceres a nivel mundial, con una prevalencia e incidencia importantes, siendo el cáncer endocrino más frecuente; se da más en mujeres jóvenes o de edad media.

ADENOMA FOLICULAR Es la neoplasia tiroidea benigna más frecuente, se origina del epitelio folicular, por lo cual está formado por folículos que son estructuras “redondas” que van acumulando un poco de coloide. Como todas las neoplasias endocrinas que se han mencionado en otras oportunidades, pueden tener núcleos muy atípicos, pero en estos casos la atipia no es sinónimo de malignidad.

Siempre tienen una cápsula, aunque muchas veces esta puede ser fina. En la primera imagen se

encuentra abierto el lóbulo por la mitad, en la segunda se puede observar perfectamente en la histología la capsula fibrosa.

Son lesiones muy comprimidas que pueden presentar un nódulo que puede ser funcionante o no.

Generalmente se reconocen como nódulos fríos, eutiroideos y encapsulados.

Si un paciente consulta por hipotiroidismo primario (mixedema en adulto y cretinismo en niños) con manifestación de aumento de peso, piel fría, menos catabólicos, más lentos en sus reacciones, PA baja y cuadros depresivos. Sus causas podrían ser: déficit crónico de yodo, ablación de la glándula, ingesta de bociógenos o una enfermedad autoinmune, siendo Hashimoto la que tiene el porcentaje más importante. De ser secundarios o terciarios: Causados por problemas con la hipófisis o hipotálamo.



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Diagnóstico diferencial entre carcinoma folicular y adenoma folicular: Se realiza por dos conceptos, por penetración de la cápsula por el tumor o penetración de los vasos sanguíneos con permeación vascular. ¿Estos criterios se pueden diagnosticar con un PAAF?: No, por lo tanto un PAAF puede sugerir un adenoma pero no diagnosticarlo, y menos aún un carcinoma folicular, así que tiene que ir a resección quirúrgica.

Imagen: adenoma folicular. Se ve una lesión bien delimitada, sólida, con un cambio de color, donde la glándula tiroidea pasa de un color rojizo carnoso a ser más amarilla y pardusca, con un poco de hemorragia. Puede ser perfectamente un adenoma folicular o un carcinoma folicular, la diferencia la va a dar si es que presenta permeación vascular o infiltración capsular.

1. Variante del adenoma folicular: tiene un color ocre ya que tiene células oncociticas y un citoplasma rosado intenso, oxifílico, llamándose tumor de células oxifílicas, adenoma oncocítico y clásicamente adenoma de Hürthle. Se piensa que tiene más riesgo de ser maligno, por lo tanto si en un PAAF se encuentra muchas células oxifílicas y se sugiere que es un adenoma, este debe ir rápidamente a una biopsia rápida y a una resección. El adenoma de Hurthle tiene su versión igual que el adenoma folicular, entre adenoma y carcinoma, por lo que si existe presencia de infiltración capsular y permeación vascular se llamara carcinoma de Hürthle.

CARCINOMA DE TIROIDES El más frecuente es el carcinoma papilar, que posee un crecimiento lento, buen pronóstico y buena respuesta al tratamiento, presentando una sobrevida elevada, sobretodo cuando se detecta de forma temprana. El cáncer de tiroides suele presentarse como un nódulo único, firme, sólido, muchas veces mal delimitado y frío.



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Robbins: Factores genéticos en los carcinomas de tiroides: Carcinomas papilares de tiroides. Existen reordenamientos cromosómicos y mutaciones puntuales que afectan la producción del CPT. Estas alteraciones producen la activación de la vía de señalización de la proteinquinasa activadora mitogénica (MAP). Los reordenamienros cromosómicos que implican al gen RET del receptor de la tirosina quinasa ocurren en aproximadamente la quinta parte de los carcinomas papilares. Estos reordenamientos producen una nueva fusión de genes, conocidos como ret/CPT (ret/carcinoma tiroideo papilar), que activan de forma constitutiva el gen RET y la vía de señalización de la quinasa MAP. Por otro lado, en aproximadamente un tercio de todos los carcinomas tiroideos papilares hay mutaciones puntuales del oncogén BRAF, que también activa la vía de señalización MAP quinasa. Carcinomas foliculares de tiroides. Aproximadamente la mitad de los carcinomas foliculares tiene mutaciones en los oncogenes de la familia RAS (HRAS, NRAS y KRAS). Carcinomas medulares de tiroides. Los carcinomas medulares surgen de las células parafoliculares C del tiroides. Los CMT familiares y los esporádicos, se producen de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 y se asocian con mutaciones en línea germinal del protoncogén RET, provocando una activación constitutiva del receptor. Carcinomas anaplásicos. Estos tumores muy agresivos y letales pueden surgir por desdiferenciación de un carcinoma papilar o folicular bien diferenciado. Las mutaciones puntuales que inactivan el gen supresor tumoral p53 son frecuentes en los tumores anaplásicos.

2. Células foliculares: concentran yodo y producen hormonas, éstas dan origen al carcinoma diferenciado y anaplásico. Cuando uno habla de carcinoma diferenciado se refiere al carcinoma papilar y folicular, para diferenciarlo del carcinoma de alto grado que es anaplásico y muy maligno, habitualmente en hombres y con una alta letalidad.

3. Células parafoliculares: producen calcitonina y dan origen al cáncer medular de tiroides, que presenta la tercera frecuencia de los cánceres de tiroides.

Es importante recordar la primera frecuencia de cáncer de tiroides es el papilar con más o menos un 80%, después el folicular con un 20% aprox, luego el medular en un 10% y por último el anaplásico con menos del 2%. El 90% de éstos tumores, son poco agresivos.

Etiología: como todo cáncer es multifactorial, y a su vez, puede ser idiopático. → Consumo de yodo: se dice que un exceso o déficit de consumo de yodo predispone a un cáncer de

tiroides, incluso se sabe que el exceso predispone al carcinoma papilar mientras que el déficit predispone al carcinoma folicular.

→ Hormonas: también afectan a la presencia de cáncer, por eso es más frecuente en mujeres, está asociado con los niveles de estrógenos por lo tanto también está asociado con personas que tienen más embarazos, abortos o la presencia de menopausia.

→ Irradiación: la radioterapia, tal vez es uno de los factores que más se ha demostrado que puede predisponer a cánceres de tiroides así que no es gratuito que un paciente se someta a radiación.

→ Mutación genética: algunos genes están asociados como oncogenes al cáncer de tiroides, como el RAS asociado al carcinoma folicular y el protoncogen RET al carcinoma medular. También hay genes moduladores de oncogenisidad que se suprimen, como el p53 que está asociado a anaplasia.



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Un perfil genético ayuda a predecir el comportamiento de cierto tipo de cáncer, dependiendo de los oncogenes que exprese o posea mutados. Así, se llega a un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado. Clasificación según diferenciación:

Carcinoma bien diferenciado: carcinoma tiroideo papilar y carcinoma tiroideo folicular. Carcinoma moderadamente diferenciado: carcinoma tiroideo medular, carcinoma de Hürthle y

carcinoma tiroideo insular. Carcinoma mal diferenciado: carcinoma anaplásico.

El tratamiento es básicamente quirúrgico, pero se realizan procedimientos complementarios con yodo radiactivo (destruye vestigios de células tumorales metastásicas o regionales) y quimioterapia (poco frecuente). CARCINOMA PAPILAR:

Es bien diferenciado y de buen pronóstico. Es el más frecuente. Macroscopía: habitualmente es un nódulo duro, blanquecino, bien o mal delimitado, puede ser quístico y a

veces presenta una cápsula. Microscopía: forma papilas con núcleos claros que poseen hendiduras vacuoladas y nucléolos con “ojitos” que

toman el nombre de “Anita la huerfanita”. Posee gran afinidad de dar metástasis en linfonodos, por lo que en la cirugía, se debe sacar la glándula

completa con los linfonodos porque puede llegar a estos últimos y pasar al otro lóbulo (metástasis intratiroidea). Por esto, tiene más posibilidades de recidivar.

Variación: a veces se presenta un microcarcinoma papilar, que mide menos de un centímetro y suele remitir por sí solo.

Morfología habitual. Histología habitual. Microcarcinoma papilar.

Anita la huerfanita Cuerpos de psammomas.



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Diagnóstico: la citología es muy útil por la identificación de los núcleos característicos.

CARCINOMA FOLICULAR:

Suele confundirse con el adenoma folicular. Son más propensos a invadir el sistema venoso que el linfático. Pueden ser muy infiltrantes o mínimamente invasivos. Clínica: la mayoría de las veces son nódulos fríos, solitarios y a veces hiperfuncionantes. Diagnóstico: Se diagnostican según penetración de la cápsula y permeación vascular. Metástasis: cerebro, pulmón, hígado y bazo. Tratamiento: extirpación total de la glándula y quimioterapia complementaria. En la primera imagen se ve la invasión capsular, mientras que en la segunda se ve la permeación vascular,

donde el tumor invade el vaso sanguíneo.

Variante folicular: no forma papilas, sino que forma folículos. Se

diagnostica porque posee núcleos características del tipo papilar. No altera

el pronóstico.

Variante Tall Cell: posee una histología distinta de células altas. Tiene un

pronóstico peor.



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CARCINOMA DE HÜRTHLE: (carcinoma oncocítico de tiroides)

Es moderadamente diferenciado. Caracterizado por poseer células oxifílicas. Poseen la misma historia natural y tasa de

supervivencia que los carcinomas foliculares. En la imagen se ve una citología,

posiblemente un PAAF.

CARCINOMA INSULAR: Carcinoma medianamente diferenciado. Se le da el nombre insular por la formación de

“islas”.

CARCINOMA ANAPLÁSICO:

Presenta una supervivencia de 4-5 meses tras su diagnóstico. Es el de menor frecuencia, con un muy mal pronóstico. Se distribuye con una leve preferencia en hombres que mujeres. Se da en edades avanzadas (63-74 años). Hace metástasis extratiroidea frecuentemente. Morfología: no hay patrón papilar o folicular, son células

fusadas muy atípicas, con aspecto sarcomatoide. CARCINOMA MEDULAR:

Tercer carcinoma en frecuencia. Se origina de las células parafoliculares C. Forma sabanas de células poco diferenciadas con un estroma amiloide característico, que a veces es

encontrado en los PAAF, además de las biopsias. Son esporádicos, aunque algunos se asocian al síndrome MEN (neoplasia endocrina múltiple) y pasan a

ser carcinomas medulares genéticos que se relacionan con tumores en otras glándulas endocrinas (no pasan del 10-20%).

Robbins: Casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes de bocio multinodular, mientras que el 20% de los pacientes con estos tumores tiene antecedentes de carcinoma indiferenciado; otro 20 a 30% tiene un tumor tiroideo diferenciado concurrente, con frecuencia un carcinoma papilar.



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Metástasis: con frecuencia linfática y sanguínea.

En las imágenes de arriba se ve el carcinoma medular, una lesión mal delimitada, amarillenta. En la imagen de abajo, hay un hígado con metástasis de carcinoma medular. ¿Cómo podríamos saber que es de tiroides? Mediante la histología, si es que forma papilas o folículos, pero en el caso de que no formara ninguna de esas estructuras podríamos usar marcadores de tiroglobulina o calcitonina.

NEOPLASIAS SECUNDARIAS Distintos órganos pueden dar metástasis a la tiroides, aunque es poco frecuente (<1%).

Carcinoma de células renales. Mama. Pulmón. Melanoma. Colon y laringe.

clase 2 - patología de la glándula tiroides

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