cirugia menor i

SUMARIO CONTINUAR

Palabras clavecirugía menor, protocolo; cirugía menor, aspectos legales;

cirugía menor, estructura; cirugía menor, registros; cirugíamenor, indicaciones; cirugía menor, contraindicaciones;cirugía menor, asepsia e higiene; anestesia locorregional;

cirugía menor, maniobras elementales; cirugía menor,complicaciones posquirúrgicas

Protocolo de cirugía menor en atención primaria (I)

Autores:

F. Caballero MartínezMédico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. Área 6. Madrid.

O. Gómez MartínMédico de Familia. EAP Isla de Oza. Área 6. Madrid.

Grupo asesor:

E. Roó RodríguezDermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

J.R. Castelló FortetCirujano Plástico. Departamento de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

A. López García-FrancoMédico de Familia. EAP Mendiguchía Carriche. Leganés. Área 9. Madrid.

E. López BranDermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Introducción 5Concepto de cirugía menor 5Estado actual de la cirugía menor en atención primaria 5

Aspectos médico-legales de la práctica de la cirugía menor en atención primaria 6Propuestas de organización de la cirugía menor en un equipo de atención primaria 7

Disponibilidad de recursos personales para la práctica quirúrgica 7Garantizar unas normas de funcionamientocomún 8Comunicación al equipo directivo responsable del equipo de atención primaria y coordinacióncon otros niveles asistenciales 9

Sistemas de registro de la actividad quirúrgica en un equipo de atenciónprimaria 9

Antes de la cirugía 9Tras la cirugía 9

Formación en cirugía menor para los médicos de atención primaria 9Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía menor en atención primaria 10Recursos materiales para la cirugía menor 11

Sala de cirugía menor 11Materiales quirúrgicos 12Tratamiento y conservación del instrumentalquirúrgico 17

Asepsia e higiene quirúrgica 17Medidas de higiene y protección del cirujano 17Higiene del campo quirúrgico 18Eliminación de desechos clínicos 19Desinfección de salpicaduras por agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B 19

Anestesia locorregional 19Tipos anestésicos locales 20Técnicas de anestesia 21Infiltración de vasoconstrictores 23Complicaciones de la anestesia local 23

Maniobras quirúrgicas elementales 25Incisión de la piel 25Disección de tejidos 26Hemostasia 27Cierre tisular 28Vendaje de la herida quirúrgica 33Cuidados postoperatorios y retirada de los puntos 33Manejo de muestras de tejidos 34

Complicaciones posquirúrgicas de la cirugía menor 34

Sangrado de la herida 34Hematomas 35Infección 35Reapertura de la herida y dehiscencia de la sutura 35Cicatriz hipertrófica 35Pigmentaciones anómalas en la cicatriz 36

Bibliografía 36


Autores:

F. Caballero MartínezMédico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. Área 6. Madrid.

O. Gómez MartínMédico de Familia. EAP Isla de Oza. Área 6. Madrid.

Grupo asesor:

E. Roó RodríguezDermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

J.R. Castelló FortetCirujano Plástico. Departamento de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

A. López García-FrancoMédico de Familia. EAP Mendiguchía Carriche. Leganés. Área 9. Madrid.

E. López BranDermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.


TABLA 1. Técnicas básicas de cirugía menorpracticables en atención primaria

Biopsia-punch

Curetaje

Afeitado

Escisión fusiforme de lesiones superficiales

Extirpación de lesiones subcutáneas

Cauterización (electrodesecación)

Reparación y sutura de laceraciones cutáneas

Incisión-drenaje de abscesos

Cirugía menor ungueal

Criocirugía

Trombectomía hemorroidal

Introducción

Concepto de cirugía menor1,2

La cirugía menor (CM) comprende aquellos procedi-mientos quirúrgicos sencillos y de corta duración,realizados sobre los tejidos superficiales o estructu-ras fácilmente accesibles, bajo anestesia local y traslos que no se espera que existan complicacionesposquirúrgicas importantes.En atención primaria (AP) pueden abordarse conseguridad las técnicas recogidas en la tabla 1, desti-nadas al tratamiento de lesiones, en general, meno-res de 5 cm de diámetro en la piel y en los tejidossubcutáneos.

Estado actual de la cirugíamenor en atención primaria

En los últimos años se aprecia un interés crecientepor la CM en publicaciones, reuniones científicas yactividades de formación continuada de AP3-22. Estaampliación de la función profesional del médico deAP significa realmente la recuperación de una prác-tica habitual del antiguo médico de cabecera denuestro país, perdida durante décadas de abandonoformativo y burocratización de la medicina generalespañola.Pese a todo la CM continúa siendo una actividadminoritaria en la AP española. De hecho, tras másde 15 años de formación especializada de posgradola CM es uno de los aspectos curriculares23 menosdesarrollados en la mayoría de unidades docentesde medicina de familia y comunitaria. En menos del14% de 30 unidades docentes (de 14 comunidadesautónomas) exploradas en 1994 se realizaba algunaactividad quirúrgica menor distinta a la atención ur-gente a heridas cutáneas6.En países del ámbito anglosajón la práctica de laCM y otras técnicas instrumentales de mayor sofisti-cación resultan habituales entre los médicos deAP24-36. Varios condicionantes han permitido estedesarrollo: más accesibilidad a recursos de forma-ción continuada (p. ej., el National Procedures Insti-tute en los EE.UU.), amplia disponibilidad bibliográfi-ca (revistas como Procedural Skills and Office Tech-nology Bulletin, el apartado Office Procedures en elAmerican Family Physician, etc.), la inclusión de en-trenamiento reglado en la mayoría de programas deformación de residentes de medicina de familia y,

sin duda, los incentivos mercantiles anejos a lapráctica en países de provisión médica privada(EE.UU.) o pública (en el Reino Unido existe el pagopor acto quirúrgico al médico de AP desde la entra-da en vigor del New Contract for General Practitio-ners en 1990)26,37.Muchas son las ventajas26,38-45 e inconvenientes46-50

que los autores han encontrado en la realización deCM en AP. Su transcendencia depende, en granmedida, de quién juzgue la actividad (tabla 2).Este protocolo pretende ser una herramienta senci-lla para la iniciación del médico de AP en los aspec-tos prácticos de la CM.Muchas de las consideraciones organizativas quese recogen, aunque procedan de publicaciones fo-ráneas, han sido adaptadas a la experiencia de va-rios equipos de atención primaria (EAP) pioneros enla implantación de la CM en su actividad asistencial.Así mismo, y por las deficiencias de estructura y do-tación de muchos centros de salud de nuestro país,se han seleccionado procedimientos que instrumen-talmente son practicables en casi cualquier entorno.Igualmente, se han intentado recopilar aquellas in-tervenciones técnicamente asumibles para la mayo-ría de médicos de AP interesados y con un entrena-miento mínimo.En la medida que la CM se implante en nuestrosEAP, y el colectivo de médicos practicantes amplíensu experiencia y habilidades, los contenidos de esteprotocolo resultarán progresivamente insuficientes.La bibliografía que aparece al final de este protocolopermitirá la profundización de aspectos necesaria-mente evitados en el mismo.

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FMC – Protocolos

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TABLA 2. Implicaciones de la práctica de la cirugíamenor en atención primaria

Ventajas

Para el usuarioServicio rápido, accesible y adecuado a las

necesidades del pacienteFamiliaridad con el ámbito sanitario y los

profesionales que realizan el procedimientoSe evitan citas y desplazamientos innecesarios

con ahorro de gastos directos

Para el profesionalAmpliación de sus posibilidades diagnósticas

y terapéuticasActividad amena y profesionalmente gratificanteResultados clínicamente satisfactorios, muy baja

incidencia de infección o complicaciónRefuerzo de la relación médico-pacienteIncentivos económicos por las intervenciones

(en otros países)

Para el sistema sanitarioBuena aceptación de los usuariosPrestación sanitaria eficiente, con menor coste

que las intervenciones hospitalariasActividad fácil de auditar externamente

(resultados medibles)Reducción de listas de espera hospitalarias,

liberando servicios especializados para técnicassofisticadas

Inconvenientes

Para el profesionalMiedo a complicaciones o resultados insatisfactoriosConsumo de tiempo extra de consultaNecesidad de un entrenamiento adecuado,

poco accesible actualmenteResistencia al cambio de la función profesionalExposición a reclamaciones médico-legales.

Necesidad de cobertura de pólizasde responsabilidad civil

Para el pacienteEn ciertos ámbitos, percepción de no acceso al

mejor servicio posible (hospitalario) para eltratamiento demandado

Para el sistema sanitarioNecesidad de coordinación entre niveles. Posible

sobrecarga de ciertos servicios especializados(solicitudes de estudios histológicos, interconsultasa dermatología, etc.)

Conflictos de competencia entre distintosespecialistas

Costes iniciales de equipamiento quirúrgico paramúltiples centros de AP

Posible sobreutilización de un sistema másaccesible, con indicación de cirugías innecesarias

Aspectos médico-legalesde la práctica de cirugíamenor en atenciónprimaria17,32,34,51-54

En la tabla 3 se recogen las precauciones necesa-rias antes, durante y tras la intervención quirúrgicade un paciente en AP, para una CM segura para elmédico y el paciente.En España, la licenciatura en medicina y cirugía le-gitima oficialmente para la práctica de la CM al mé-dico de AP. Tras ello, el programa MIR en medicinade familia y comunitaria incluye explícitamente elentrenamiento en CM entre sus contenidos. En la

TABLA 3. Precauciones para una cirugía menorsegura en atención primaria: prevenciónde problemas legales

Precauciones prequirúrgicas

No intervenir si el diagnóstico, la historia naturalde la lesión o las opciones de tratamiento no estánclaras. Valorar la interconsulta-asesoría con eldermatólogo

Operar según la capacidad personal, garantizando:Entrenamiento técnico adecuado en el procedimientoInstrumental y ayudantes suficientes

Informar completamente al paciente respecto aDiagnóstico, etiología y pronóstico del procesoCaracterísticas de la intervención y sus alternativasLugar, momento y duración de la intervenciónMétodo de anestesia que se usaráNecesidades de cuidados postoperatoriosComplicaciones posibles y molestias esperablesBaja laboral o escolar previsibleResponder cualquier otra duda del paciente

Obtener el consentimiento expreso del paciente

Precauciones técnicas durante la cirugía

No aplicar técnicas destructivas (electrodesecación,etc.) sin diagnóstico de seguridad

Identificar las estructuras subcutáneas del campoquirúrgico. No cortar tejidos sin visión directa

Precauciones posquirúrgicas

Enviar las lesiones extirpadas para examenhistológico, y garantizar la recepción de losinformes anatomopatológicos

Garantizar un seguimiento postoperatorio adecuadoa las posibilidades del paciente


Paciente candidato

Diagnósticoprobable

Indicaciónquirúrgica clara

Sí No

Garantizar ABCprequirúrgico*

AbstenciónCirugíaen AP

Derivaciónal cirujano

Sí No

Valorarinterconsulta

con dermatología

Figura 1. Circuito de precauciones prequirúrgicas. *ABCprequirúrgico (causas graves de riesgo legal): Alergia aanestésicos locales improbable; Buena práctica clínica(seguridad técnica e instrumental adecuado); Consenti-miento informado.

práctica, y conocidas las carencias formativas depre y posgrado en esta actividad, ninguno de los tí-tulos anteriores garantiza una adecuada y suficientecapacitación para la práctica quirúrgica. El entrena-miento técnico suficiente y el conocimiento precisode la lesión a tratar son dos premisas indispensa-bles para indicar correctamente una intervención.En la actual situación de litigio creciente a sanita-rios, y para evitar situaciones de desamparo legal,debe recordarse que nuestra legislación exige delmédico informar adecuadamente al paciente de laintervención propuesta y de sus alternativas, así co-mo solicitar el consentimiento a la misma. Junto a lainformación verbal, para ciertas cirugías programa-das puede ser útil disponer de hojas informativasescritas para entregar al paciente (anexo 1*).El consentimiento del paciente a la cirugía debe serexpreso (no sólo implícito), mejor en presencia deun testigo (familiar, enfermera, etc.) y por escrito. Enel anexo 2 se propone un modelo de hoja de con-sentimiento informado para que lo firme el paciente.Este documento, de valor médico-legal, deberá cus-todiarse en la historia clínica del enfermo. Para in-tervenir a menores o a pacientes incapaces (déficitmental) se solicitará consentimiento a los padres,los familiares responsables o al tutor legal.En el caso de que el interventor fuese un médico re-sidente en período de formación, se hará constareste hecho al solicitar el consentimiento del pacien-te, garantizando la adecuada supervisión de su res-ponsable docente.Durante toda intervención quirúrgica es convenientela presencia de otro profesional sanitario (médico,enfermera, auxiliar) por su valor como testigo y co-mo asistencia técnica imprescindible para ciertosprocedimientos. Por motivos similares, y garantizan-do la adecuada higiene, es conveniente la presenciade un familiar en la sala durante la intervención a unmenor.En la figura 1 se recuerdan en forma de algoritmolas cautelas inexcusables para evitar las causasgraves de indicación inapropiada de un procedi-miento de CM en AP.De interés médico-legal para los sanitarios que par-ticipen en intervenciones de CM es la actitud co-rrecta ante una inoculación accidental del procesio-nal durante la cirugía. En caso de contagio demos-trable de enfermedad transmit ible, nuestralegislación tipifica el caso como accidente laboral,según se expone en las consideraciones incluidasen el anexo 3.

*Los anexos se publicarán en la parte II de este protocolo.

Propuestas de organizaciónde la cirugía menor en un equipo de atenciónprimaria3,5,19

Previo al inicio de la puesta en marcha de un pro-grama de CM en un EAP, el equipo debe consideraralgunos aspectos imprescindibles que aseguren suviabilidad.

Disponibilidad de recursospersonales para la prácticaquirúrgicaHay que disponer de un auxiliar formado, responsa-ble de la limpieza, esterilización y custodia del ins-trumental quirúrgico, que controle la localización del

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FMC – Protocolos

TABLA 4. Posibles modelos organizativos de lacirugía menor en un equipo de atención primaria

Médicos que ofertan CM Pacientes atendidos

Todos los médicos del EAP Modelo colectivoCada médico atiende la

la CM de su poblaciónadscrita

Sólo uno o algunos Modelo autónomomédicos del EAP Estos médicos sólo

intervienen pacientespropios

Modelo de líderesquirúrgicos

Los médicos que ofertanCM, intervienenpacientes propios y de sus compañerosde EAP

CM: cirugía menor; EAP: equipo de atención primaria

mismo evitando su extravío o deterioro (véase “Tra-tamiento y conservación del instrumental quirúrgi-co”) y clarificar el número de médicos y enfermerasque practicarán CM rutinariamente, lo que definirá el modelo organizativo del programa de CM (tabla 4).El modelo colectivo es la situación ideal, de mayorindependencia profesional y menores conflictos or-ganizativos. Sin embargo, en pocas ocasiones seráde aplicación, al menos en las primeras fases de in-troducción de la CM en la actividad de un EAP.El modelo autónomo representa un derecho indis-cutible de cualquier médico con la voluntad y forma-ción suficientes para incluir la CM en su actividaddiaria. Pese a ello, en nuestra experiencia, es la si-tuación menos deseable por varios motivos: a) serompe la unidad de oferta asistencial a la poblaciónatendida, de forma que sólo ciertos pacientes tienenacceso a CM en su EAP. Esta situación expone alEAP a reclamaciones, solicitudes de cambios demédico, y otras incomodidades que cuestionarán laactividad, no favoreciendo la cohesión del equipo; b)el médico que practique CM de forma autónomapuede verse privado de la necesaria colaboraciónen procedimientos que lo exijan, y c) si se pretendegarantizar un funcionamiento autónomo de la CMpropia, sin interferencias con la actividad asistencialdel EAP (respetando turnos de guardias, urgenciasdomiciliarias, etc.), el tiempo disponible para la ciru-gía se acorta. En equipos con cierta presión asisten-cial las citas quirúrgicas pueden demorarse excesi-vamente.

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El modelo de líderes quirúrgicos , que supone laderivación interna de pacientes para CM entre losmédicos del EAP, resulta aceptable en ciertas con-diciones: a) EAP muy heterogéneos en cuanto a laformación quirúrgica o a la presión asistencial desus profesionales; b) EAP encaminados hacia unmodelo colectivo, durante la fase de entrenamientoquirúrgico de algunos de sus miembros, y c) EAPdocentes en los que la plantilla de tutores compar-ten la CM de residentes en formación.Además de garantizar la equidad de oferta asistenciala todos los usuarios del EAP, el modelo permite a losmédicos menos entrenados aprender de los líderesquirúrgicos en cirugías compartidas. En nuestra ex-periencia, el adecuado funcionamiento de este mode-lo exige un consenso explícito a priori entre los médi-cos que remiten pacientes y los líderes, en cuanto a:a) motivos de indicación quirúrgica (evitar la deriva-ción de casos técnicamente no asumibles por el líder,examinando conjuntamente al paciente al decidir suintervención); b) volumen de actividad quirúrgica má-xima aceptable por los líderes (fijar unas citas máxi-mas, diarias o semanales, a disposición de los médi-cos derivantes), y c) posibles contrapartidas que losmédicos con práctica quirúrgica pueden recibir desus compañeros para facilitar la actividad: elasticidadde horarios, apoyo de enfermería, liberación parcialde otras obligaciones asistenciales (turnos de urgen-cia, atención domiciliaria), etc.

Garantizar unas normasde funcionamiento común

Hay que diseñar un sistema de registro unificadopara toda la actividad quirúrgica del EAP (véase“Sistemas de registro de la actividad quirúrgica enun equipo de atención primaria”) y coordinar la acti-vidad quirúrgica del EAP, centralizando las citacio-nes para CM no urgente de todos los profesionalesdel EAP. Se pretende garantizar la disponibilidad deespacio físico, instrumental estéril, personal auxiliary equipo de resucitación en toda intervención quirúr-gica, evitando la coincidencia temporal de múltiplescirugías simultáneas que comprometan su seguri-dad (sobre todo en EAP pequeños, de escaso per-sonal y poca infraestructura).Las intervenciones se realizarán preferentementeen las horas de consulta programada del médico (lamayoría de procedimientos se realizan en un máxi-mo de 15-30 min). Se evitará especialmente toda in-terferencia con la actividad asistencial a demanda uotras actividades conjuntas del EAP (sesiones clíni-cas, docencia o investigación, etc.).


Comunicación al equipodirectivo responsable del equipode atención primaria ycoordinación con otros nivelesasistencialesEs importante la comunicación y autorización formalde la actividad quirúrgica del EAP por la gerenciaresponsable del equipo, garantizando la dotacióninstrumental necesaria, y la negociación con los ser-vicios especializados de referencia (laboratorio deanatomía patológica y microbiología) del circuito efi-caz de envío de muestras y recepción de informes.

Sistemas de registro de la actividad quirúrgicaen un equipo de atenciónprimaria17,32

Un sistema de registro conciso y suficiente de la CMrealizada es imprescindible con fines clínicos, eva-luadores, docentes y médico-legales. A fin de mini-mizar las tareas burocráticas se propone la utiliza-ción de los documentos que se detallan a continua-ción:

Antes de la cirugía

– Hoja de consentimiento informado (anexo 2)para su firma por el paciente o un responsable delmismo.– Hoja de rutina preoperatoria (anexo 4) como re-cordatorio sistematizado para detectar pacientes y/osituaciones de riesgo quirúrgico, minimizando lasposibilidades de accidentes evitables. Se cumpli-mentará a todo paciente candidato a la CM queotorgue consentimiento.Puede resultar cómodo el diseño de una única hojaque lleve en cada cara los dos anteriores documen-tos impresos y que, tras su cumplimentación, se in-cluya en la historia clínica del paciente.

Tras la cirugía

– Registro de intervenciones . Se realizará en unmodelo similar al propuesto en el anexo 5 donde serecojan los datos mínimos de cada intervención. Loideal es disponer de un único sistema de registro

(cuaderno, archivador, etc.) para todo el equipo, queesté en un lugar conocido del área de procedimien-tos. Si sólo uno o pocos médicos practican la CM deforma esporádica, es más operativo organizar susistema de registro personal en su propia consulta.Para evitar el olvido o la duplicación de registrosconviene definir al responsable de anotar los datostras cada intervención (médico o enfermera). Asi-mismo, se garantizará un sistema de volcado de lainformación anatomopatológica devuelta por el labo-ratorio en los días siguientes a la intervención.En los procedimientos que incluyan la remisión demuestras a laboratorios, se empleará la documenta-ción exigida por los mismos en el proceso (volantes).

Formación en cirugíamenor para los médicos de atención primaria17,32-34,42,51,55-57

Dada la carencia de actividades docentes específi-cas en nuestro medio, el aprendizaje de la CM entrelos médicos de AP ha exigido hasta la fecha un en-trenamiento vocacional. Afortunadamente, en la ac-tualidad, comienza a apreciarse un cambio positivohacia una oferta docente cada vez más definida(asignaturas de pregrado y cursos de doctorado enalgunas universidades, talleres prácticos en congre-sos y reuniones científicas de AP, publicación detrabajos de investigación y libros sobre CM en AP).En la práctica, el médico de AP sin experiencia previadispone de las siguientes oportunidades formativas:– Material bibliográfico . Al final de este protocolose realizan algunas sugerencias bibliográficas (li-bros y secciones de revistas médicas) de especialutilidad para la CM.– Cursos prácticos de CM . Bajo el patrocinio delas Universidades, sociedades científicas, unidadesdocentes de MFyC, editoriales y empresas del sec-tor sanitario se ofertan talleres prácticos donde ad-quirir los conocimientos de la técnica quirúrgica bá-sica y ensayar las maniobras elementales con ins-trumental y material reales.– Visualización de intervenciones quirúrgicas.Resulta de gran valor ver sobre el campo quirúrgicoreal el desarrollo de cirugías sobre las que familiari-zarse con los conocimientos anatómicos y técnicosnecesarios para la CM. Para ello pueden emplearsefilmaciones en vídeo de distribución comercial oasistir a intervenciones quirúrgicas en los centrosespecializados de referencia.

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FMC – Protocolos

– Rotaciones prácticas en servicios quirúrgicos .Es muy recomendable para adquirir una buena téc-nica quirúrgica ayudar o intervenir en CM junto apersonal experto. En los servicios de cirugía, la acu-mulación de intervenciones de CM en ciertas fechaspermite asistir en pocos días a un buen número decirugías. Estas rotaciones resultan de gran interéspara exponerse a situaciones imposibles de simularde otra forma (selección de la mejor opción quirúrgi-ca ante el caso concreto, manejo del sangrado uotras complicaciones, etc.).Sería de gran utilidad que, al menos, un médico decada EAP que decida incluir la CM en su ofertaasistencial realizara una rotación monitorizada deeste tipo, convirtiéndose en el referente de su EAPpara la CM. Esto debería considerarse imprescindi-ble en los centros docentes de posgrado donde seformen residentes de medicina familiar y comuni-taria.– Intervenciones conjuntas en los EAP entre losmédicos noveles y los médicos más entrenadospara permitir el aprendizaje gradual de los primeros.Resulta factible reservando citas simultáneas duran-te las horas de consulta programada de los dos pro-

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TABLA 5. Procesos clínicos susceptibles de cirugíamenor en atención primaria y su técnica quirúrgica

Lesión a tratar Técnica

Técnicas básicas de CM urgente (instrumental básico)

Heridas cutáneas Reparación: Fiedrich-sutura

Abscesos cutáneos Incisión y drenaje

Técnicas intermedias de CM (instrumental completo)

Lesiones cutáneas (nevo, Biopsia-punch,fibroma, dermatofibroma, curetaje, afeitado,queratosis actínica, escisión fusiformequeratosis seborreica,molusco, etc.)

Lesiones subcutáneas Extirpación, mínima(quistes, lipomas, etc.) cirugía

Uña encarnada y patología Avulsión, matricectomía,ungueal biopsia

Trombosis hemorroidal Trombectomía

Técnicas avanzadas de CM (instrumental específico)

Destrucción de lesiones Cauterización (bisturícutáneas supeficiales eléctrico)(verrugas, fibroma Criocirugíapéndulo, queratosisseborreica, etc.)

CM: cirugía menor.

fesionales (véase “Disponibilidad de recursos perso-nales en la práctica quirúrgica”).– Formación continuada en dermatología. Resul-ta imprescindible para minimizar los errores de indi-cación quirúrgica por los médicos de AP. Ademásde asistir a cursos y sesiones, y disponer de atlasdermatológicos o colecciones fotográficas en losequipos, en nuestra experiencia se ha mostradomuy eficiente un modelo propio de interconsulta do-cente con dermatología.Para ello todos los médicos del EAP registran todoslos casos de duda diagnóstica o de posible indica-ción quirúrgica vistos en su consulta diaria. De for-ma periódica (cuando se reúnen entre 10-15 casos),el especialista se desplaza al EAP, donde en sesiónconjunta con todos los médicos y ante el propio pa-ciente se revisa el diagnóstico y se valora la posibleintervención.El sistema refuerza la seguridad médico-legal del pro-grama de CM, y mejora de forma continuada la preci-sión diagnóstica de los médicos de AP. La negocia-ción con los servicios especializados para organizar elsistema resulta un escollo salvable en la mayoría delos casos (a cambio se evitarán derivaciones innece-sarias y se podrán consensuar con los médicos de APcriterios y pautas de actuación comunes).

Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía menor en atenciónprimaria1,3,5,17,19,32,35,36,39,51,58

Indicaciones

En la tabla 5 se recogen los procesos clínicos sus-ceptibles de tratamiento quirúrgico menor, con sutécnica correspondiente. Se clasifican en tres sub-grupos según aumentan las necesidades de instru-mental para su ejecución.Las indicaciones quirúrgicas asumibles por cada mé-dico dependen de su nivel de conocimientos derma-tológicos y quirúrgicos. Ante cada situación concretase debe tener siempre presente que, en caso deduda, el médico de AP debe abstenerse de inter -venir y debe derivar al paciente (if in doubt don’t).En el anexo 6 se recoge un pequeño atlas fotográfi-co de lesiones cutáneas comunes en las consultasde AP, motivo de CM, con una breve descripción delas claves para su reconocimiento clínico.


Respecto a otros procedimientos quirúrgicos pecu-liares (esclerosis o ligadura de varices, escisión degangliones, biopsia-aspiración de quistes mamarios,cauterización nasal, marsupialización de quiste deBartholino, vasectomía, etc.), existe una controver-sia entre los distintos autores sobre su realizaciónen AP. Sólo serían valorables si se garantiza un en-trenamiento adecuado y la disponibilidad de instru-mental suficiente.

Contraindicaciones

Aunque en la segunda parte de este protocolo enlos apartados referentes a las consideraciones a ca-da técnica quirúrgica específica se comentarán lascontraindicaciones concretas de cada procedimien-to, existen circunstancias que contraindican de for-ma general la CM en AP:

Circunstancias locales quecontraindican la cirugía menor en atención primaria

– Tipo de lesión cutánea: no intervenir sobre lesio-nes malignas.– Antecedentes conocidos de cicatrización hipertró-fica o queloide.– No intervenir sobre zonas con riesgo de lesión deestructuras nobles como son la cara y el cuello, (án-gulo mandibular [nervio facial, glándula parótida],sien [rama frontal del nervio facial], zona retroauri-cular [nervio auricular mayor], canto interno del ojo[aparato lagrimal] y el triángulo posterior de cara la-teral del cuello [nervio espinal accesorio]), fosa su-praclavicular (pleura), la axila (plexo y vasos bra-quiales), la ingle (nervio y vasos femorales) y otrasregiones de riesgo: epitróclea (nervio cubital), carapalmar de muñeca (nervio mediano y cubital, arte-rias radial y cubital) y las caras laterales de los de-dos (nervios digitales).

Circunstancias c línicas g enerales que contraindican la cirugía menor en atención primaria

– Antecedentes (aun dudosos) de reacción alérgicaprevia a los anestésicos locales. Se debe solicitarinterconsulta previa al alergólogo.– Alteraciones de la coagulación patológicas o far-macológicas (antiagregantes, anticoagulantes). Laintervención imprescindible puede realizarse bajociertas precauciones sólo disponibles en un entornohospitalario.

– Diabetes mellitus evolucionada (con afectaciónvascular, por el riesgo de cicatrización defectuosa einfección) o con mal control metabólico (sobre todosi se necesita usar adrenalina como vasoconstrictorjunto al anestésico local).– Vasculopatía periférica grave (se evitará toda mani-pulación sobre los territorios con déficit de perfusión).– Coronariopatía (la adrenalina podría precipitar unacrisis isquémica y existe un mayor riesgo de toxici-dad cardiovascular por los anestésicos locales).– Fallo orgánico grave (hepático, renal, pulmonar oendocrino), donde el estrés quirúrgico, tóxico o in-feccioso podría precipitar una agudización.– Situaciones que provoquen atrofia cutánea (hiper-cortisolismo, senilidad extrema, daño solar crónico,etc.) o interferencias con la cicatrización normal(junto a las anteriores, esclerodermia, hipoproteine-mias, porfirias, etc.).– Déficit inmunitarios que aumentan el riesgo de in-fección. Los portadores asintomáticos del VIH nosuponen ninguna contraindicación formal a la ciru-gía, si se dispone de los medios de protección ade-cuados (mascarilla, gafas y doble guante).– Sujetos poco colaboradores (intoxicados, niñosagitados).

Recursos materiales parala cirugía menor3,9,17,32-34,51,57-66

Sala de cirugía menor

La CM, donde no se penetran cavidades corporalescerradas, no precisa de un quirófano convencionalni un entorno estéril.Los EAP con actividad quirúrgica rutinaria deberíandisponer de un área quirúrgica destinada a esta ac-tividad, provista de todo el material necesario paralas intervenciones. La dimensión óptima de la salade intervención no debería ser menor a 3,5 × 3,5 mcon una camilla quirúrgica dispuesta en su centro(accesible desde todos sus lados) y con la siguientedotación ideal:– Camilla articulada, de altura regulable y basculante.– Banqueta con ruedas, de altura regulable.– Lámpara articulada, de luz fría y foco diafragmable.– Mesa auxiliar con ruedas.– Bisturí eléctrico.– Material de RCP avanzada (mascarillas-ambú, tu-bos endotraqueales-laringoscopio, desfibrilador ex-terno, bomba de oxígeno, medicación, accesos vas-culares, fluidos, etc.).

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FMC – Protocolos

TABLA 6. Infraestructura mínima para la cirugíamenor en atención primaria

Camilla

Asiento

Fuente de luz dirigible

Lavabo y agua corriente

Superficie auxiliar donde exponer el instrumentalquirúrgico

Contenedor para la eliminación segura de productosbiológicos

Autoclave

Material de RCP básica (mascarillas, tubo de guedel,ambú, adrenalina, etc.)

TABLA 7. Material quirúrgico para la cirugía menoren atención primaria

Material no fungibleLencería estéril (paños de campo fenestrados

y no fenestrados)Instrumental

Mangos de bisturíTijeras de Mayo y de MetzembaumPinzas de disección y de Adson (con y sin dientes)Pinzas hemostáticas (mosquitos) curvosPortaagujas medianos y pequeñosSeparadores de doble uso (Kilner) y ganchos de pielPinza de Pean (opcional)Pinzas de campo o cangrejo (opcional)

Crioaerosoles (Cry-Ac®, Crioskin®)

Material fungibleGuantes estériles de látexHojas de bisturí (n.os 11 y 15), o bisturís completos

desechablesBiopsy-punch de varios calibres y curetas

desechables (Stiefel®)Suturas reabsorbibles e irreabsorbibles con aguja

curva montada:Catgut crómico: 2/0, 3/0, 4/0 (o Vicryl® o Dexón®)Seda: 2/0-5/0 (o Ethilon® o Prolene®)

Grapadoras de piel desechables de 5 grapas (3M®)Suturas adhesivas (Steri-strips®, Cincagraf®)Jeringas 1,5 y 10 ml, y agujas (s.c., i.m., i.v.)Gasas (20 × 20) y compresas (50 × 50) estérilesVendas de gasa y elástica de crepé, esparadrapo,

apósitos comerciales (Primapore®, Mepore®)Frascos para biopsias (botes de orina)Drenajes (tira de gasa)Aerosol anestésico de cloruro de etilo (Cloretilo

Chemirosa®)Aerosol de copolímero adhesivo (Nobecutan®,

Opsite spray®)Antisépticos: povidona yodada (solución y jabón

quirúrgico) o clorhexidinaSoluciones desinfectantes para instrumental

(Instrunet 30®)Formaldehído 10%. Suero fisiológicoFármacos

Anestésicos locales: Mepivacaína 1 y 2%,Lidocaína 1%

Vasoconstrictor: Adrenalina 1/1.000Medicación de RCP: sueros, lidocaína, atropina, etc.

Nitrógeno líquido, DMEP (Histofreezer®)Electrocauterio a batería (HTC 1.200 ˚C Fiab®)

– Lavabos con dosificador mecánico de jabón.– Contenedores de residuos biocontaminados.– Teléfono o intercomunicador.– Contenedor de nitrógeno líquido con grifo trasva-sador y crioaerosoles.Adjunto a la sala de intervenciones se dispondríande otras dependencias:– Zona de esterilización (lavabos y autoclave) y al-macén de lencería e instrumental quirúrgico.– Vestuario de pacientes.Estas instalaciones, no disponibles en la mayoría delos EAP, tampoco resultan imprescindibles para unabuena práctica quirúrgica. Son lugares aceptablespara la CM la sala destinada a curas y técnicas deenfermería, la zona de exploración de las propiasconsultas médicas, o alguna otra dependencia mul-tiuso (observación, etc.) convenientemente adap-tada.En cualquier caso debe garantizarse la infraestruc-tura mínima en el escenario quirúrgico, que se re-coge en la tabla 6, para un trabajo seguro y satis-factorio.

Materiales quirúrgicos

En la tabla 7 se resume el material quirúrgico, reuti-lizable y fungible, necesario para la práctica de laCM en condiciones adecuadas.

Descripción del instrumental quirúr gicobásico

BisturísSegún la intervención se utilizan hojas de bisturí de-sechables de distinta forma y tamaño (para la CM

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son suficientes la n.o 15 para disección y la n.o 11para incisiones y retirada de puntos) montadas so-bre un mango de acero esterilizable del n.o 3 (fig. 2).También existen bisturís completos desechables,con mango de plástico, que ahorran la maniobra demontaje (fig. 3).


Figura 2. De izquierda a derecha, hojas n.os 11, 15 y 20.Inferior: mango n.o 3.

Figura 5. Pinza de Adson.

Figura 3. Bisturís desechables n.os 15 y 11. Figura 6. Mosquitos recto y curvo.

Figura 4. Pinza de disección mediana (12 cm). Figura 7. Mosquitos. Detalle de la punta.

Pinzas de disecciónSon pinzas elásticas (necesitan presión sobre susbrazos para mantener la tracción) de variados dise-ños. Para la CM se precisan: pinzas de tamaño me-dio (12-14 cm) con y sin dientes en su cabeza se-gún la capacidad de tracción deseada (fig. 4) y pin-zas de Adson, de punta pequeña y brazos cortosque permiten una gran precisión en campos peque-ños (fig. 5).Contra la idea general, resulta menos traumática lamanipulación de la piel con pinzas dentadas queaplastan menos los tejidos traccionados.

Pinzas hemostáticasTienen una cremallera que permiten mantenerlascerradas sin presión de la mano. Las de tamaño pe-queño (mosquito), tienen múltiples aplicaciones enCM y resultan imprescindibles en la mayoría de in-tervenciones (fig. 6). Las hay de punta curva y recta(menos útiles en CM) (fig. 7).

TijerasLa tijera de Metzenbaum delgada, de extremo curvoy punta roma, es suficiente para la disección roma yel corte delicado del tejido (fig. 8). La tijera de Mayo

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FMC – Protocolos

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Figura 8. Tijera de Metzembaum.

Figura 11. Gancho de piel o erina.

Figura 9. Portaagujas mediano y pequeño.

Figura 10. Cangrejo elástico en posición.

permite cortar tejidos más sólidos y materiales (hi-los, vendajes, etc.).

PortaagujasPermiten manipular cómodamente las agujas curvasde sutura, que se inmovilizan en su punta cerrandola cremallera del instrumento. Las hay de diferentestamaños según la dimensión de la aguja elegida(fig. 9).

Pinzas de campo (cangrejo)Permiten fijar entre sí varios paños quirúrgicos me-diante su pinzado (fig. 10). Si se dispone de pañosfenestrados, en CM se puede prescindir de los mis-mos.

SeparadoresSon artilugios de tracción de los bordes de una heri-da quirúrgica para ampliar el campo expuesto másallá de los límites de una incisión superficial econó-mica, aprovechando la elasticidad cutánea (evitagrandes cicatrices).Los más sencillos son los ganchos simples de piel(fig. 11), que pueden improvisarse curvando la pun-ta de una jeringa de insulina con ayuda de un mos-quito.Para mayor necesidad de tracción se emplean losretractores de doble uso de Kilner (fig. 12).Los modelos automáticos de cremallera, que man-tienen la separación una vez colocados, son de po-ca utilidad en las intervenciones básicas de CM.

Pinzas de PeanSon pinzas robustas de gruesa cabeza para la ma-nipulación aséptica de torundas de gasa (pinceladodel campo quirúrgico, limpieza de heridas, etc.) (fig. 13). Para CM se pueden sustituir por un mos-quito curvo.En la tabla 8 se expone la lista de un set básico sufi-ciente para la mayoría de las intervenciones de CM

TABLA 8. Set básico de cirugía menor

1 mango de bisturí n.o 3

1 tijera curva y de punta roma para disección(Metzembaum)

1 tijera curva y de punta roma para corte (Mayo)

1 pinza de Adson con dientes

2 mosquitos curvos

2 separadores de doble uso (Kilner)

1 portaagujas mediano (12-14 cm)


Figura 12. Separadores del Kilner.

3/8 de circunferencia

1/2 de circunferencia

Figura 14. Tipos de aguja más utilizados.

Figura 13. Pinza de Pean con gasa montada.

Figura 15. Porta montado con aguja curva.

TABLA 9. Sets de curas instrumentales

Set simple Pinza de Pean (o mosquito)Pinza de disección sin dientes

Set de corte Tijera de MetzembaumPinza de disección con dientes

Set Set OtroTipo de cura simple de corte material

Cambio de apósito Sí No No

Retirada de puntos Sí No Bisturí n.o 11o tijera

Cura condesbridamiento Sí Sí No

dermatológica. En la tabla 9 se resume una lista delos sets necesarios para las curas instrumentalesmás frecuentes.

Descripción del material de suturapara la cirugía menor

AgujasExisten infinidad de tipos según forma, tamaño, per-fil de sección y punta. Para la CM realizable en APsólo se usarán agujas montadas (con el hilo embuti-do de fábrica en una aguja de dimensión proporcio-nal a su grosor), generalmente curvas y de seccióntriangular o tapercut.De las distintas curvaturas disponibles, las agujasde 3/8 son las de elección para un propósito gene-ral, excepto para la sutura en cavidades profundas ozonas estrechas (1/2) (fig. 14).Las agujas curvas se manipulan siempre medianteun portaagujas de tamaño adecuado, o un mosquito

si se trata de agujas muy pequeñas. El porta debetomar la aguja por su 1/3 medio o posterior (fig. 15).

Hilos de suturaEn la tabla 10 se resumen los principales hilos usa-dos en CM. En general, los hilos sintéticos producen

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FMC – Protocolos

TABLA 10. Características de los hilos de sutura

Absorbibles

Naturales Trenzado Catgut simpleCatgut crómico

Sintéticos Trenzado Poliglactín 910 (Vicryl®)Ácido poliglicólico

(Dexon®)Monofilamento Polidioxanona (PDS II®)

Irreabsorbibles

Naturales Trenzado Seda

Sintéticos Monofilamento Nailon (Ethilon®)Polipropileno (Prolene®) Figura 16. Grapadora de piel desechable en posición de

uso.

menos reacción tisular que los naturales y los tren-zados resultan más fácilmente colonizables por gér-menes que los monofilamentos.

Características de los hilosSuturas absorbibles. Desaparecen completamentede los tejidos por distintos mecanismos tras un tiem-po variable. Se usan para la hemostasia por ligadu-ra y para la sutura de tejidos profundos y mucosas.Los calibres más utilizados son 3-4/0. Destacamoslos siguientes tipos de hilos:– Catgut. Son de origen natural (intestino de oveja)y, aunque resultan muy baratos, presentan dos in-convenientes: son reabsorbidos por fagocitosis ma-crofágica produciendo una reacción inflamatoriaañadida en la zona y pierden su fuerza tensora (re-sistencia para mantener unidos los tejidos) muchoantes de desaparecer completamente de los mis-mos (tabla 11).– Hilos reabsorbibles sintéticos (Dexon® y Vicryl®).Resultan más fáciles de manejar y más seguros pormantener su fuerza tensora por más tiempo (50% alos 25-30 días). Desaparecen por hidrólisis a los 90-

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TABLA 11. Persistencia en los tejidos y vida útil de las suturas absorbibles

Tiempo Pérdida de reabsorción de fuerza

(días) tensil (días)

Catgut simple 70-90 4-5

Catgut crómico 90-120 14-21

Sintéticos 90-100 25-30

100 días con muy poca reacción tisular. Por contra,resultan materiales notablemente más caros que elcatgut. El PDS II queda fuera de los requerimientoshabituales de la CM.

Suturas irreabsorbibles. Se usan para cerrar la piel,retirándose tras la cicatrización de la misma.– Seda. Es un multifilamento de seda natural trenza-do muy utilizado por su fácil manejo, resistencia ybajo precio. Sin embargo, tienen mayor tendencia ala reacción tisular y a la infección.– Monofilamentos. El Prolene®, aunque resulta unmaterial muy poco reactivo, es difícil de manejarpor su excesiva memoria (tendencia a guardar laforma del empaquetado). Una alternativa másdúctil, de fuerza tensora similar y mínima reactivi-dad tisular, es el nailon. Ambos están indicadosen zonas estéticas y resultan más caros que laseda.– Grapas de acero. Resulta un material práctica-mente arreactivo que soporta gran tensión. Existenpequeñas grapadoras desechables de 5 grapas(3M®) muy útiles en AP (fig. 16).

Selección del calibre de una suturaTodos los hilos anteriormente descritos se suminis-tran en distintos calibres. El grosor disminuye al au-mentar el número de “ceros” de la sutura.Se seleccionará el hilo más fino posible, compatiblecon la resistencia de la zona de piel suturada y conla tensión de la incisión. Como orientación general,las suturas de 3-4/0 se consideran los calibres uni-versales para suturar la piel. Algunas zonas exigenhilos más delgados (5/0 en la cara, a lo sumo 6/0) yotras más gruesos (2-3/0 en cuero cabelludo, dorsoy miembros inferiores).


TABLA 12. Precauciones en la manipulacióndel instrumental quirúrgico

No depositar en suero fisiológico (corrosivo)

No dejar secar restos orgánicos tras su uso

Manipular cuidadosamente (no tirar sobresuperficies duras, no cortar materialescon las tijeras de tejidos)

Limpiar inmediatamente si contactan con agentescáusticos o corrosivos durante la intervención(nitrato de plata, compuestos de yodo o mercurio)

TABLA 13. Tiempos de esterilización del materialquirúrgico en autoclave

Presión y temperatura Tiempo según material

1 atm + 120 ˚C 20 min: guantes, goma

2 atm + 134 ˚C 10 min: lencería, gasas

3 atm + 144 ˚C 3 min: instrumental

Tratamiento y conservación del instrumental quirúrgico

El instrumental quirúrgico desechable está esterili-zado industrialmente mediante radiación gamma, ydebe ser estrictamente considerado de un solo uso.Todo el instrumental quirúrgico no desechable estáfabricado con aleaciones de acero especial, resis-tente, pero no indestructible. Por su elevado costese deben evitar daños físicos o químicos frecuente-mente irreparables (tabla 12).Para garantizar el adecuado tratamiento (limpieza,esterilización) y conservación del instrumental qui-rúrgico es aconsejable definir un responsable delmismo en el EAP (enfermera o auxilar), bien infor-mado y entrenado. Confiar la custodia del instru-mental a una sola persona que controle sus salidasy entradas de un único almacén es una garantía pa-ra minimizar extravíos y daños.Tras el uso del instrumental quirúrgico en una inter-vención, éste debe ser siempre considerado de altoriesgo de transmisión de infecciones potencialmenteletales (VIH, hepatitis B). Por ello se observará de forma sistemática el siguiente circuito de tratamiento:1. Desinfección inmediata en la propia sala de in-tervención, depositando el instrumental usado enuna solución desinfectante que proteja a quien lomanipule. Existen líquidos comerciales de gran efi-cacia, si se respetan la concentración y el tiempo deinmersión aconsejados por los fabricantes (Instrunet30®). Es igualmente válida una solución de clorhexi-dina al 0,05% (2,5 ml de Hibitane® al 20% en 1 litrode agua) con nitrito sódico al 1% para inhibir la co-rrosión, renovada cada 7 días.2. Limpieza manual con jabón y agua corrientepor el responsable del instrumental. No usar cepilloso esponjas abrasivas. Hay que protegerse conguantes de goma domésticos durante el proceso, y,después, enjuagar y secar.3. Control visual de limpieza y funcionamientode instrumentos articulados. Retirar el materialdañado para su reparación y, si es preciso, engra-sar articulaciones con aceite de parafina.4. Esterilización en autoclave respetando los tiem-pos aconsejados en la tabla 13. La esterilizaciónpuede realizarse con el instrumental introducido in-dividualmente en bolsas plásticas termoselladas, fá-ciles de clasificar y almacenar. Alternativamentepueden esterilizarse conjuntamente el set de instru-mental completo previsto para un procedimientoconcreto en bolsas mayores o en cajas metálicas decierre hermético que no se abrirán hasta el momen-to de la próxima intervención (tablas 8 y 9).

Asepsia e higienequirúrgica17,32,34

Medidas de higiene y proteccióndel cirujanoInmunización activaDebe garantizarse una adecuada vacunación antite-tánica y antihepatitis B de todo el personal sanitario.

RopaEs imprescindible el uso de bata (no estéril) para laprotección de la piel y la ropa de salpicaduras defluidos orgánicos o soluciones desinfectantes. EnCM es recomendable el uso de mascarilla y gorroquirúrgicos por el médico y enfermeras intervento-res, aunque no es imprescindible.

Lavado de manosEn la figura 17 se describe una rutina simple, rápiday efectiva, sin necesidad del cepillado quirúrgicoconvencional. Esta rutina debe repetirse tres vecesconsecutivas bajo agua corriente, utilizando una so-lución jabonosa antiséptica (con povidona yodada oclorhexidina). El secado puede hacerse con com-

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FMC – Protocolos

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A B

C D

E F

Figura 17. Rutina de lavado de manos (Ayliffe et al,197830).

Figura 18. Enguantado de la primera mano. La manoopuesta tracciona del puño evertido del guante.

Figura 19. Enguantado de la segunda mano. La manoopuesta empuja el puño evertido del guante (zona externa).

presas de gasa estéril o frotando una pequeña can-tidad de alcohol de 70° entre las manos hasta suevaporación.

Colocación de guantesEl uso de guantes de látex estériles resulta una nor-ma de protección universal inexcusable para toda in-tervención de CM. Ante pacientes sospechosos o co-nocidos como portadores del virus de la hepatitis B oel VIH, la utilizacion de doble guante superpuesto re-duce el riesgo de perforación accidental por aguja.La técnica adecuada de colocación de guantes sedescribe en las figuras 18-20. El proceso consisteen su inserción tocando en todo momento sólo laparte interior de los guantes (incluida la parte que seencuentra evertida del puño al sacarlos de su envol-torio estéril).

Protección adicionalEn caso de salpicadura potencial de líquidos bioló-gicos es preciso la utilización añadida de gafasoculares.

Higiene del campo quirúrgico

Rasurado de la pielSe realizará con una maquinilla desechable o una ti-jera de Mayo a ras de piel, afeitando sólo la parte im-prescindible para la intervención, sobre todo en elcuero cabelludo. Los pelos cortados pueden retirarsedel campo adheriéndolos con esparadrapo de papel.

Preparación de la pielEl antiséptico electivo es la povidona yodada al 10%(Betadine®) por varios motivos: colorea claramenteel área tratada, mantiene durante varias horas una

Figura 20. Ajuste del primer guante.


Figura 21. Mesa auxiliar con instrumental estéril.

Figura 22. Manipulación del material biopeligroso tras laintervención.

eficaz actividad antibacteriana en la piel y no inter-fiere con el mecanismo de cicatrización.Se pincelará la zona con una torunda estéril empa-pada en el antiséptico, manipulada con una pinzade Pean, un mosquito o con la mano. El pintado serealizará con un movimiento espiral del centro a laperiferia de la zona a intervenir, cubriendo un áreagenerosamente mayor que el orificio del paño fe-nestrado disponible.

Pañeado del campo quirúrgicoPara aislar cómodamente el campo quirúrgico, loideal son los paños fenestrados estériles que se de-positarán sobre la zona directamente desde su en-voltorio, haciendo coincidir su abertura con la lesióncutánea. Tras su uso se pueden lavar y esterilizar.Si no se dispone de paños fenestrados puede deli-mitarse la periferia del campo con varios paños nor-males que se mantendrán en su posición adecuadamediante pinzas de campo (cangrejos). Actualmen-te se comercializan a bajo coste paños de papel im-permeable estériles y desechables. Algunos se ad-hieren a la piel en los márgenes de su ventana faci-litando su mantenimiento en posición.

Exposición del instrumental estérilSobre una superficie auxiliar, idealmente un carritocon ruedas, otro paño estéril permitirá disponer parasu uso inmediato del material previsto para la inter-vención (fig. 21). Un ayudante dejará caer dicho ma-terial (instrumental, suturas, gasas, etc.) directa-mente desde sus envases protectores sin manipu-larlo hasta estar adecuadamente preparado.

Eliminación de desechos clínicos

En la sala de intervención se dispondrá de un recep-tor de restos quirúrgicos biocontaminados (gasas,suturas, guantes, etc.), que será adecuadamentemanipulado hasta su eliminación por incineración.El material cortante o punzante (hojas de bisturí,agujas o jeringas montadas, ampollas, punch, etc.)se eliminará en contenedores especiales, de paredsólida y adecuadamente identificados (fig. 22).

Desinfección de salpicaduraspor agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis BPor la potencial gravedad de los accidentes, el ma-nejo de las salpicaduras de sangre u otras secrecio-nes potencialmente contaminadas se realizará con

agentes que garanticen la destrucción de los pató-genos citados. En la tabla 14 se presenta un resu-men de los agentes de selección y su forma de uso,dependiendo del lugar de la salpicadura.

Anestesia locorregional17,32-34,57,67-72

La desensibilización dolorosa completa de la zonaintervenida es un requisito inexcusable para la CMsegura y confortable.

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FMC – Protocolos

TABLA 14. Agentes activos frente al VIH y el virusde la hepatitis B

Antisépticos/ Lugar y tiempo de accióndesinfectantes

Hipoclorito 0,5 Superficies y objetos no(lejía común) metálicos (15 min)

Etanol Superficies metálicas* (15 min)o isopropílico 70% Piel intacta (3-10 min)

Termómetro, fonendo (10 min)

Povidona yodada Piel y mucosas contaminadas7,5-10% (3-10 min)

Heridas abiertascontaminadas**

*La lejía puede corroer los metales. No es aconsejable utilizaraldehídos (glutaraldehídos) sobre superficies de trabajo, ya quese evaporan demasiado rápidamente y sus vapores son tóxicos.**La clorhexidina es un antiséptico general indicadoespecíficamente para heridas, pero dada su débil acción viricidase prefiere la povidona yodada. Antes de aplicar el antisépticolimpiar la herida con agua corriente sin restregar y permitir a lasangre fluir libremente 2-3 min bajo un chorro de agua.

TABLA 16. Dosis máximas recomendadasde anestésicos locales

Lidocaína* Sin adrenalina 4,5 mg/kg*1% máx. 300 mg (30 ml)

Con adrenalina 7 mg/kgmáx. 500 mg (50 ml)

Mepivacaína Sin adrenalina 5 mg/kg1% máx. 300 mg (30 ml)


Bupivacaína Sin adrenalina 3 mg/kg0,25% máx. 175 mg (70 ml)


*Véase en texto dosis pediátricas.

Tipos de anestésicos locales

Todos los anestésicos locales (AL) están compues-tos por un anillo aromático y un grupo amino. Segúnel tipo de enlace entre ambas partes los numerososAL se clasifican en dos familias: ésteres y amidas.En las tablas 15 y 16 se exponen de forma compa-rativa las características farmacológicas diferencia-les (tiempo de inicio, duración del efecto, metabolis-

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TABLA 15. Características de los anestésicos locales básic

Grupo Agente Nombre comercial In

Ésteres Tetracaína Anestina* LeTopicaína*GingicainColircusi anestésicoCol. Anestésico Oculos

Lidocaína Anestecidan RáCidancaínaLincaína

Amidas XylonibsaAnestina*

Mepivacaína Scandinibsa Rá

Bupivacaína Svedocain Le

*Asociación.

mo) y la dosificación máxima de cada agente paraevitar los riesgos de toxicidad.Los antiguos ésteres se reservan para su uso enformulaciones tópicas por sus potenciales riesgos:– Mayor probabilidad de reacciones alérgicas (cru-zadas con sulfamidas, tiazidas y sulfonilureas).– Posibilidad de sobredosis en pacientes con defi-ciencia de seudocolinesterasa plasmática (su enzi-ma metabolizadora).Las amidas excepcionalmente producen alergia real(en muy raras ocasiones se producen reacciones alconservante metilparabeno de los viales multidosis).De éstas, la lidocaína al 1% (10 mg/ml) resulta unanestésico seguro y eficaz, respetando las dosis

os del mercado farmacéutico español

icio de acción Duración Metabolismo

nto (15 min) Larga (60-120 min) Plasma

pido (1 min) Rápido (30-60 min) Hepático

pido (3-5 min) Media (45-90 min) Hepático

nto (5 min) Muy larga (2-4 h) Hepático


TABLA 17. Vías de administración de la anestesialocorregional y usos quirúrgicos en atenciónprimaria

Administración Usos

Tópica (mucosa o epidérmica) Mínima cirugía(afeitado, punción,etc.)

Infiltración percutánea CM superficial

Bloqueo nervioso periférico CM de la manoy el pie

CM: cirugía menor.

Figura 23. Anestesia tópica cutánea por refrigeración.

Figura 24. Anestesia local intradérmica.

adecuadas. Como alternativa excelente, si se dispo-ne de ésta, la mepivacaína (al 1 o 2%) ofrece unperfil superponible y es menos tóxica aún que la an-terior. La bupivacaína, de inicio de acción especial-mente lento, se reserva para requerimientos prolon-gados de anestesia o técnicas de bloqueo troncular.En niños se aconseja el uso de lidocaína sin supe-rar dosis de 1,5-2,5 mg/kg (sin adrenalina) o de 3-4mg/kg (con adrenalina).

Técnicas de anestesia

Según la forma de administración del agenteanestésico se obtiene una anestesia de distintaprofundidad y extensión, con distintas aplicaciones(tabla 17).

Anestesia tópica

– Mucosas. Existen formulaciones de AL tipo éster(solución, gel o colirio) que producen una anestesiade corta duración suficiente para pequeños procedi-mientos (drenaje de un orzuelo, sutura de pequeñaslaceraciones orales, etc.).– Piel. Varias cremas de AL (lidocaína sola, EMLA®

[lidocaína y prilocaína]) pueden insensibilizar acep-tablemente en 30-45 min zonas de piel poco quera-tósicas. La respuesta variable de los pacientes me-jora con una cura oclusiva (se aplica la crema y secubre con material plástico [polietileno] cerrado her-méticamente). Es útil en niños o en adultos con fo-bia real a las agujas y punciones.Los aerosoles refrigerantes de agentes volátiles(Cloretilo®) consiguen mediante enfriamiento unaanestesia cutánea eficaz muy breve (un minuto). Sevaporiza el área durante 5-6 segundos hasta sublanqueamiento y se procede inmediatamente a unaintervención rápida (afeitado, punción, etc.) (fig. 23).Hay que tomar precauciones porque se trata de unproducto inflamable y puede producir congelaciónpor aplicación excesiva.

Anestesia por infiltración

La infiltración extravascular del agente anestésicoen el tejido cutáneo y subcutáneo, mediante una omúltiples inyecciones, es la técnica más común parala CM de territorios no distales.El objetivo final de cualquier técnica de infiltraciónes aislar con una barrera de anestésico la zona quese va a manipular. Se explica la forma básica deejecución, sobre la que se han descrito múltiples va-riantes.

1. Infiltración del primer habón anestésico

Se realiza con una aguja fina (subcutánea). La fina-lidad de este primer habón es crear una ventana depiel insensible que permita continuar posteriormentela infiltración, si es preciso, con la introducción deagujas más gruesas y largas (i.m.).Según su profundidad puede ser intradérmico (fig.24) (contra cierta resistencia, bastante molesto perosuficiente para algunas técnicas menores) o subcu-

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FMC – Protocolos

1 2

Figura 25. Anestesia local subcutánea.

Figura 26. Infiltración anestésica angular (doble punción).

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5

6

3 1

2

Figura 27. Infiltración anestésica perifocal.

TABLA 18. Ventajas e inconvenientes del bloqueoneural

VentajasPermite anestesiar grandes superficies corporales

con mínimas cantidades de ALNo deforma por tumefacción la zona de intervenciónLarga duración del efecto anestésicoEvita la manipulación de zonas dolorosas (heridas,

etc.) antes de su intervención

InconvenientesPosibilidad de daño neural traumático o químicoInicio de acción más lento (mínimo 8-10 min)Requiere conocimientos de la anatomía nerviosaRiesgo de inyección intravascular (proximidad

de arteria y venas al nervio)

AL: anestésico local.

táneo (la profundidad de la aguja es adecuadacuando disminuye la resistencia al émbolo de la je-ringuilla) (fig. 25).

2. Infiltración subcutánea del áreaquirúrgica completa

A través del primer habón, y aprovechando toda lalongitud de la aguja subcutánea o una mayor (i.m.),se infiltran repetidamente pequeñas cantidades deanestésico según avanza la inserción.

22

Los patrones más sencillos para delimitar el áreaquirúrgica son los siguientes:– Patrón angular. Si la longitud de la aguja es sufi-ciente, con una sola punción cutánea se puede deli-mitar toda la zona de interés rectificando de forma repetida la dirección de la misma sin llegar a retirarla completamente, hasta recorrer un área en abanico.Con dos punciones en ambos extremos del área se puede delimitar una zona de doble extensión (fig. 26).– Patrón perifocal con puntos imbricados. Para deli-mitar zonas mayores o de forma irregular se reinser-ta la aguja sobre la zona previamente infiltrada, so-lapando áreas lineales de piel anestesiada (fig. 27).El proceso se repite tantas veces como sea necesa-rio con mínimas molestias.

Bloqueo ner vioso

Consiste en la infiltración del AL en algún punto deltrayecto teórico de un tronco nervioso, insensibili-zándose todo su territorio dependiente distalmente.En la tabla 18 se analizan las ventajas y los incon-venientes del método.El bloqueo troncular es muy utilizado en la CM deciertos territorios (cara, manos y pies). En AP debeconocerse al menos el bloqueo digital para interven-ciones sobre los dedos de las manos y los pies (su-tura de laceraciones, uña incarnata, panadizos,etc.). La inervación de cada dedo depende de dosnervios digitales que recorren ambas caras lateralesdel mismo.En la figura 28 se ilustra la aplicación de la técnica,consistente en inyectar el AL sin vasoconstrictor enambas caras laterales de la base de la falange pro-ximal. Para ello, se introduce perpendicularmente a


Figura 28. Bloqueo digital del dedo del pie. Se repite la in-yección en la cara contralateral.

TABLA 19. Consideraciones a la infiltraciónde vasoconstrictor (adrenalina) junto al anestésico local

VentajasEnlentece la absorción del AL infiltrado

Prolonga la duración de la anestesiaMenor riesgo de toxicidad sistémica por AL

Reduce el sangrado del campo

InconvenientesIrritación tisular dolorosa al infiltrar (bajo pH)Riesgo de vasospasmo prolongadoEstimulación simpática cardiovascular y SNC

ContraindicacionesZonas acras (dedos y pene)Vasculopatía periféricaHTA/coronariopatíaDiabetesGestaciónConsumidores de IMAO, bloqueadores beta,

antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas

AL: anestésico local.

la piel una aguja delgada (s.c.) hasta tocar el perios-tio, se retira ligeramente y se infiltra 1 ml del agenteen cada cara.

Infiltración de vasoconstrictores

Si no hay contraindicación formal, el uso de vaso-constrictores junto a los AL facilita la CM al minimi-zar el sangrado del campo quirúrgico. Puede usarsesistemáticamente en la cara, el cuello y el cuero ca-belludo. El agente de elección es la adrenalina aconcentración 1:100.000. En la tabla 19 se recogensus ventajas, inconvenientes y contraindicaciones.Pueden emplearse soluciones comerciales mixtasde AL y adrenalina (Scandinibsa®, Svedocain® convasoconstrictor) en caso de que se disponga de lasmismas, aunque el bajo pH de estas mezclas provo-can más dolor que el AL aislado por causar irritacióntisular. Una alternativa indolora y disponible en cual-quier medio consiste en preparar una dilución ade-cuada del vasoconstrictor (0,1 ml de la adrenalinacomercial al 1:1.000 en 10 ml de suero fisiológico) einfiltrar con ésta el lecho que se desea isquemizardespués de haber anestesiado la zona.En cualquier caso no se debería exceder la dosis to-tal de 0,5 mg de adrenalina, suficiente para la ciru-gía y segura para la mayoría de pacientes. Los suje-tos más sensibles pueden experimentar excitación otaquicardia con dicha cantidad.

Complicaciones de la anestesialocal

Los efectos adversos de la infiltración de AL se re-sumen en la tabla 20, así como la forma de prevenirsu aparición. De todos éstos sólo dos situacionespodrían suponer un riesgo vital: la intoxicación gra-ve por AL y el shock anafiláctico por alergia a AL.Estas dos eventualidades obligan a disponer siste-máticamente de instrumental de RCP en todo EAPdonde se practique CM.

Intoxicación por AL

Son raras con las dosis de AL necesarias para lamayor parte de las intervenciones de CM. En la ta-bla 21 se presenta la clínica progresiva del cuadro.Esta complicación sólo es posible por errores técni-cos que deben ser previstos (tabla 20).Los casos leves son reversibles, interrumpiendo elprocedimiento y permitiendo el aclaramiento del ALabsorbido. En los casos moderados conviene preve-

nir la posibilidad de convulsiones con 1-2 mg de dia-cepam i.v. Los casos graves exigirán soporte car-diovascular y respiratorio a demanda, y derivaciónhospitalaria urgente.

Aler gia a los anestésicos locales

Son totalmente excepcionales con los AL tipo ami-da. Pese a ello no debe olvidarse un interrogatoriode tolerancia en ocasiones previas (la mayoría de lapoblación se ha expuesto a éstos, al menos en in-tervenciones dentales). En casos de duda razona-

23

FMC – Protocolos

ble, es inexcusable la interconsulta previa con unservicio alergológico.Ante la presencia de pródromos cutáneos (picor, ur-ticaria, eritema, etc.), digestivos (náuseas, vómitos,diarrea, dolor abdominal) o respiratorios (tos, dis-

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TABLA 20. Efectos adversos de la infiltración deanestésicos locales y mecanismos de prevención

Complicaciones locales

DolorAnestesia tópica por frío (cloruro de etilo)

o manipulación física (pellizcado) de la zonaantes del primer habón

Reinserción imbricada de punciones consecutivasInyección subcutánea lenta, con el menor volumen

posibleUsar agujas largasInserción en poros cutáneos si son prominentes

(dorso nariz, etc.)Evitar mezclas AL-adrenalina

InfecciónTécnica aséptica (guantes, material desechable,

desinfección de piel)

HematomaManipulación cuidadosa de la aguja insertada

Lesión nerviosaNo infiltrar si la aguja produce parestesias o dolor

lancinante

Complicaciones sistémicas

Sobredosificación absoluta (administración de dosismayor que la máxima)

Usar uno o pocos AL de presentación comercialconocida

Cargar personalmente las jeringas verificandoconcentraciones

Usar vasoconstrictor si se infiltraran grandes zonasmuy vascularizadas

¡Paciencia!: esperar el efecto anestésico 7-15 minantes de reinfiltrar una zona resistente

Detectar síntomas precoces preguntando al pacientedurante la intervención

Sobredosificación relativa (inyección intravascularinadvertida de dosis normal)

Aspirar antes de infiltrar tras cada movimientode la aguja. Desechar si la solución anestésicase mancha de sangre

Alergia a ALPreguntar por antecedentes alérgicosSolicitar consentimiento informado siempre

AL: anestésicos locales.

nea, edema de laringe, etc.) se administrarán sindemora 0,3-0,5 mg de adrenalina s.c. repetibles ca-da 20 min hasta tres veces. La reacción anafilácticacompleta precisa de adrenalina i.v., mantenimientode la vía aérea y traslado urgente a una UCI.

Reacción v agal

La mayor parte de efectos adversos generales queocurren en la CM son simples reacciones psicóge-nas de clínica vagal por ansiedad o dolor, de inten-sidad variable hasta incluso el síncope. La preven-ción de estos desagradables incidentes se explicaen la tabla 22.

TABLA 21. Clínica de la toxicidad sistémicapor anestésicos locales

Neurológica

LeveAcufenos, sabor metálico, náuseas-vómitos,

mareo-vértigo, inquietud, palidez perioral

MediaNistagmo, alucinaciones, fasciculaciones faciales,

temblor de manos, sensación de muerteinminente, convulsión

GraveApnea y coma

Cardiovascular

Hipotensión, arritmias, colapso circulatorio,parada cardíaca asistólica

TABLA 22. Prevención de la reacción vagaldurante la cirugía menor

Tranquilizar al paciente, explicar el procedimiento

Si hay una excesiva ansiedad premedicar conloracepam (Idalprem®) 1-5 mg s.l. 30 minantes de iniciar el procedimiento

Evitar el calor ambiental excesivo

Paciente en decúbito. Retirar prótesis dentalesmóviles

Técnica de infiltración cuidadosa

Impedir al paciente la visión del campo quirúrgico

Mantener el contacto verbal médico-pacientedurante la intervención

Evitar comentarios narrativos del acto quirúrgicoal paciente


Figura 31. Diseño y pintado de la incisión.

Maniobras quirúrgicaselementales17,32-35,51,57,58,72,73

Incisión de la piel

El primer corte cutáneo se realiza con un bisturímontado. En la figura 29 se muestra la técnica se-gura de montado de la hoja en el mango con ayudade un porta. Para evitar accidentes por rotura y des-pedida de la hoja durante el proceso, hay que evitarrealizarlo ante otras personas.Para una incisión precisa y con pocos riesgos, enCM debe emplearse una hoja del n.o 15 cogiendo elbisturí como si fuera un lápiz y estabilizando la ma-no sobre la zona intervenida (fig. 30). Las hojas rec-tas del n.o 11 permiten la punción-incisión profunda(drenaje de abscesos).Conviene diseñar previamente la incisión planeaday marcar la línea de corte (fig. 31). Para ello sirve unrotulador convencional, lavando suavemente elcampo tras el pintado (o utilizar un rotulador esterili-zado en autoclave).El corte de la piel se realizará mediante un solo tra-zo profundo y continuo. Las tentativas múltiples pro-ducen bordes de herida irregulares, con tejidos des-

Figura 29. Forma de montar y desmontar la hoja del bisturí.

Figura 30. Manipulación del bisturí apropiada para peque-ñas incisiones.

vitalizados que se necrosarán. Ayuda al proceso eltensar la piel de la zona con la otra mano. En dies-tros, el corte se realiza de izquierda a derecha.En todo momento la hoja del bisturí se mantendráperpendicular a la superficie cutánea, para conse-guir unos labios de herida paralelos que permitan unbuen cierre posterior.Las incisiones en la piel deben seguir las líneas detensión cutáneas para minimizar la tracción sobrela herida quirúrgica y facilitar el cierre. Si no se dis-pone del recordatorio gráfico (fig. 32) se puede

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Figura 32. Líneas de tensión cutánea.

FMC – Protocolos

Figura 33. Disección cortante con bisturí.

Figura 34. Disección roma con tijera.

identificar la menor tensión cutánea mediante el pe-llizcado de la piel de la zona en varias direcciones(se incide en la dirección en que aparezcan másarrugas). En lo posible se seguirán para el corte lospliegues, los surcos o las líneas de expresión facialdel paciente.

Disección de tejidos

Una vez cortada la piel, la separación posterior detejidos puede hacerse con tijeras empleadas de lasdos formas que se detallan a continuación.1. Disección cortante. Sólo pueden cortarse de for-ma segura tejidos bien expuestos e identificados.Para ello el cirujano no debe precipitarse hasta ob-tener una buena visión del campo; hay que hacerhemostasia y utilizar separadores si es preciso. Aveces es más cómodo el corte con bisturí (fig. 33).2. Disección roma. Se introduce la tijera cerrada enlos tejidos y se abre separando los mismos (fig. 34).Produce menos sangrado que el corte de tejidos.Puede realizarse más delicadamente con un peque-ño mosquito usado de forma idéntica.La forma más usual de manipular mosquitos, tijeraso portaagujas es con el primer y cuarto dedos en las

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anillas y el segundo dedo como guía sobre su cru-ceta (fig. 35).Para evitar accidentes, ni el cirujano ni el ayudantedeben manipular a mano las proximidades de la zo-na de disección. Unas pinzas de disección usadascon los tres primeros dedos de la mano no domi-nante, como un lápiz, permiten la manipulación se-gura de los tejidos.Las tijeras de disección deben reservarse única-mente al corte de tejidos para preservar su buen es-tado (no cortar suturas, gasas, etc.).


Figura 35. Manipulación de instrumental articulado: tije-ras, mosquitos y portaagujas.

Figura 36. Isquemia digital con la ayuda de un guanteelástico.

Hemostasia

Si se infiltró adrenalina junto al anestésico local, lohabitual es intervenir en un campo poco sangrante.En caso contrario debe recordarse que mantener latranquilidad es la primera y mejor forma de asisten-cia de una hemorragia quirúrgica.La forma más común de hemorragia en CM es elsangrado en sábana del plexo capilar. El corte deuna vena produce un sangrado más oscuro de flujocontinuo. El sangrado arterial, aun de pequeños va-sos, es abundante y pulsátil.En la tabla 23 se resumen las alternativas de he-mostasia en CM.

CompresiónMediante una gasa doblada se comprime la zonasangrante con paciencia. Esta medida es suficienteen la mayoría de las situaciones en CM.Si el punto sangrante resulta profundo se comprime mediante una torunda de gasa montada en una pinza.

TABLA 23. Técnicas de hemostasia en cirugíamenor

Compresión: digital, con gasa montada

Sutura-vendaje compresivo

Hemostáticos: celulosa oxidada (Surgicel®), soluciónde Monsel

Isquemia

Pinzamiento-ligadura de vaso

Transfixión de tejidos

Electrocoagulación

Si existe un plano duro subyacente (calota, etc.), lacompresión con dos dedos de la piel circundante enambos labios de la herida isquemiza el lecho san-grante permitiendo explorarlo e identificar los puntosde sangrado.

SuturaEn la hemorragia capilar persistente, la propia sutu-ra de la herida es un buen mecanismo de hemosta-sia. Se exprimirá la herida al acabar con gasas y sepondrá un vendaje compresivo durante 48 h en lazona.

HemostáticosEn zonas muy sangrantes la introducción de una ti-ra de celulosa oxidada reabsorbible (Surgicel®) an-tes del cierre previene la formación de hematomas.La aplicación tópica de la solución de Monsel®

(subsulfato férrico al 20%) es útil tras el afeitado ocuretaje de lesiones, aunque tatúa temporalmentela zona.

IsquemiaEn heridas de dedos de manos una forma senci-lla de isquemizar un dedo completo consiste enenrollar el dedo de un guante de látex con lapunta cortada hasta la base de la primera falan-ge (fig. 36).

Ligadura de un vasoSi el sangrado se debe a un vaso arterial que no de-jará isquémico un territorio terminal importante, pue-de pinzarse mediante un mosquito, observando quecede la hemorragia. Una vez clampado se realizauna lazada de material reabsorbible proximalmentey se retira la pinza (fig. 37).

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FMC – Protocolos

Figura 37. Hemostasia mediante ligadura de un vaso.

Figura 38. Hemostasia mediante punto transfixivo doble.

90°

Figura 39. Introducción de la aguja perpendicular a lapiel.

Transfixión de tejidosSi no se localiza el vaso, un nudo transfixivo sobretodo el bloque de tejido sangrante es una alternativaeficaz (fig. 38).

ElectrocoagulaciónSi se dispone de bisturí eléctrico se pueden coagu-lar los vasos pinzados sin mucha destrucción de te-jidos (a través de una pinza) para no afectar a la ci-catrización (véase la segunda parte del protocolo).

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Cierre tisular

El cierre de heridas quirúrgicas o traumáticas practi-cable por el médico de AP es el cierre directo. Otrastécnicas (colgajos, plastias, etc.) exigen una inter-vención especializada y exceden los límites de esteprotocolo.Para lograr un cierre adecuado y un buen resultadoestético de la herida se deben observar los siguien-tes determinantes técnicos del cierre plástico:

1. Producir la eversión de los bordesLos bordes de la herida recién suturada deben que-dar ligeramente evertidos para que la tracción cica-trizal posterior no produzca una antiestética cicatrizinvaginada. Para conseguirlo la aguja debe entrar ysalir de la piel con un ángulo de 90° o mayor res-pecto a su superficie (fig. 39). Entre ambos puntosla aguja describe un trayecto interno circular graciasa un giro de muñeca (pronosupinación) que perforasin desgarrar los tejidos. Una pinza de disección ha-ciendo contrapresión ayuda a la penetración de laaguja.

2. Dar un número de puntos suficientesSon preferibles un mayor número de puntos dadoscercanos a la herida (en general, a 2 mm del borde)que pocos y separados. El número de puntos seráel necesario para cerrar la herida sin que quedenzonas dehiscentes.

3. Disminuir la tensión de la herida antesde su cierre, evitando que la isquemia de sus bordes comprometa la cicatrizaciónPara ello se realiza la disección roma o cortante deltejido subcutáneo (figs. 33 y 34) en un perímetro de1-2 cm en torno a la herida (fig. 40).


Figura 40. Área de disección para disminuir la tensión. Figura 41. Distancias entre puntos y al borde de la inci-sión.

Figura 42. Técnica de las mitades (halving).

4. Reparar todas las estructurasinterrumpidas por la herida (epidermis,dermis, tejido celular subcutáneo y fascias) sin dejar espacios muertosdonde se acumulen serohematomas con riesgo de infección o de dehiscenciade la heridaEn incisiones superficiales y de poca tensión bastanpuntos externos para lograr un buen cierre cutáneo.En heridas cutáneas más profundas existen dos po-sibilidades de cierre (véase más adelante): la suturapor planos y la sutura de colchonero vertical.

Técnicas de sutura

Las suturas más útiles en CM se resumen en la ta-bla 24, clasificadas según su localización. Sus ca-racterísticas se detallan a continuación.

1. Suturas superficialesSe pueden realizar con hilos irreabsorbibles o gra-pas que se retiran tras la cicatrización. Resultan su-

TABLA 24. Técnicas de sutura comunesen cirugía menor

SuperficialesSimple discontinuaColchonero vertical (en U)Colchonero horizontalSimple continuaGrapasAdhesivas

EnterradasSubcutáneas de puntos invertidosIntradérmica

ficientes para el cierre de la mayoría de heridas.Pueden ser discontinuas (con puntos sueltos) o con-tinuas.

Sutura simple discontinua. Es la sutura básica enCM que el médico de AP debe dominar. Los pun-tos de entrada y salida de la aguja deben ser equi-distantes de los labios de la herida, y esa distanciadebe ser la separación entre puntos sucesivos (fig. 41). Hay que colocar los nudos a uno de loslados para que no interfieran con la cicatrización ypermitan inspeccionar la herida. En incisiones lar-gas se consigue un resultado simétrico con la téc-nica de halving (dividir en mitades) (fig. 42). Si hayestructuras anatómicas de referencia (arrugas, lí-neas de pelo, pliegues, etc.), habrá que empezarla sutura por éstas. Los cabos se cortan a 5 mm delongitud.

Sutura de colchonero vertical o en U (fig. 43). Deberealizarse primero el trayecto profundo de la sutura,con los puntos de entrada y salida aproximadamen-te a 7-8 mm de los bordes de la herida. Las puncio-

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FMC – Protocolos

Salida

Entrada

Figura 43. Sutura de colchonero vertical o en U.

Figura 45. Sutura continua simple.

nes para el trayecto de retorno superficial se reali-zan a 1-2 mm de estos bordes.Permite en una sola operación cerrar varios planosde la herida, logrando una buena eversión final desus bordes.Por ser una sutura isquemizante es poco utilizadaen CM excepto en zonas de cierta tensión. Puedeutilizarse en un único punto central acompañado de

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Figura 44. Sutura de colchonero horizontal.

puntos simples en el resto de la herida (facilita laobtención de bordes evertidos).

Sutura de colchonero horizontal (fig. 44). Es unavariante de la anterior, especialmente utilizada pa-ra conseguir una eversión correcta en palmas yplantas.

Sutura continua simple (fig. 45). Es una técnica útilen heridas largas con el tejido celular subcutáneobien afrontado. Consiste en realizar un “muelle” desutura. Aunque es más rápida de ejecutar, resultapoco aconsejable en AP, por su menor seguridad (sifalla se puede abrir toda la cicatriz), por su mayor di-ficultad de retirada de puntos y por la imposibilidadde quitar un solo punto para drenar la herida en ca-so de infección.

Grapado de la piel (fig. 16). Ahorra mucho tiempode sutura. Produce una buena eversión de los bor-des sin estrangular la herida y muy poca reacción ti-sular, por lo que el resultado estético suele ser ex-celente. Es una alternativa para heridas en zonasde tensión (cuero cabelludo y extremidad inferior) yen sujetos poco colaboradores o intoxicados.


Figura 46. Suturas adhesivas sobre herida incisa en la cara.

Primertrayecto

EntradaSegundotrayecto

Figura 47. Sutura subcutánea de puntos sueltos invertidos.

Figura 48. Puntos sueltos subcutáneos en unión dermis-hipodermis y en unión hipodermis-fascia (en superficiestrips adhesivos).

La única precaución técnica es afrontar correcta-mente los bordes de la herida antes de su grapado.Son fáciles de retirar, aunque precisan de un instru-mental específico (quitagrapas).

Suturas adhesivas (Steri-Strips®, Cincagraf®) (fig.46). Son una alternativa para el cierre estético de lapiel en heridas sin tensión (cara) o sustituyendo alos puntos superficiales si se consiguió una buenasutura subcutánea. Necesitan una piel seca y de-sengrasada para su fijación. Su adhesividad se pro-longa si se aplica cuidadosamente a los bordes dela herida una gasa empapada en aerosol adhesivo(Nobecutan®) antes de colocar los strips.Una alternativa excelente y más barata es cortar ti-ras a medida de un esparadrapo de papel de buenacalidad.

2. Suturas enterradasSutura subcutánea con puntos sueltos invertidos(fig. 47). Es una sutura de conocimiento imprescin-dible para el cierre correcto de muchas heridas deCM.Se realizan plano a plano con hilos reabsorbiblespara el cierre profundo de las heridas. Tras el anu-

dado se cortan los cabos al ras para dejar la menorcantidad posible de material enterrado.Las zonas adecuadas para situar estos puntos esen las uniones dermis-tejido celular subcutáneo ytejido celular subcutáneo-fascia (si la profundidadde la herida llega a dicho nivel) (fig. 48).

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FMC – Protocolos

32

A

D

Figura 50. Secuencia de la técnica de anudado con porta.

Figura 49. Sutura intradérmica (método de introducciónde la aguja).

Sutura intradérmica (fig. 49). Es una sutura continuasubcuticular apta para el cierre de heridas con míni-ma tensión o en pacientes con antecedentes de ci-catrización hipertrófica.En realidad es una técnica de poca utilidad en CM,que exige más tiempo de realización, mayor mani-pulación de la herida y la utilización de un hilo mo-nofilamento (con seda no se podría retirar posterior-mente). Se contraindica en zonas pilosas.En la práctica, la sutura simple discontinua con hilodelgado monofilamento, retirada precozmente (3-5días), es una alternativa excelente y sencilla en zo-nas de poca tensión y gran requerimiento estético(cara). Si es preciso se sustituye por strips adhesi-vos durante unos días más.

Técnicas de an udado

Cualquiera que sea la técnica de sutura realizada, elanudado final puede realizarse con la mano o me-diante el instrumental (con el porta). Para las sutu-ras de CM con agujas curvas manipuladas con por-ta es más fácil y práctico entrenarse en la técnica deanudado con instrumental (fig. 50).La realización de un nudo de cirujano, con doble vuel-ta del cabo sobre el porta en la primera lazada es mássegura para conservar la integridad del anudado a lolargo del tiempo (fig. 51). Tras la realización del nudo,se dan como mínimo dos lazadas sencillas más.

B C

E F


Figura 51. Nudo de cirujano con doble vuelta.

Vendaje de la herida quirúrgicaPara prevenir la infección, tras la intervención sepincela la herida con una solución de povidona yo-dada y se protege con un apósito que absorba elposible sangrado. En general, la alternativa más có-moda y rápida son los apósitos adhesivos comercia-les disponibles en tamaños diversos (Primapore®,Mepore®) (fig. 52). En su defecto se usarán gasasestériles fijadas mediante esparadrapo hipoalérgico.En el cuero cabelludo, si no es preciso un vendajecompresivo, se cubrirá la herida con una películaadhesiva de copolímero hidrogenado en aerosol(Opsite Spray®, Nobecutan®).En localizaciones móviles de extremidades (próxi-mas a articulaciones), es preferible usar apósitos noadhesivos, sujetos mediante un vendaje elásticocon vendas de crepé o mediante mallas elásticas(Retelast®, Tubigrip®). Para los dedos existen ven-dajes de sujeción tubulares de algodón de varios ta-maños (Tubiton®).

Figura 52. Apósito prefabricado sobre herida quirúrgica.

Para el cierre por segunda intención (como en la ci-rugía de la uña incarnata o tras la electrocoagula-ción) evitando la adherencia del apósito a la herida,se pueden usar gasas vaselinadas (Linitul®, Tulgra-sum®) o apósitos semipermeables de poliuretanocon una fina capa de un hidrocoloide (Biofilm Trans-parente®, Varihesive Gel Control Fino®) que facilitala cicatrización. Una alternativa económica es laaplicación de una pomada (Betadine®) sobre la heri-da, ocluyéndola con una gasa impregnada en po-mada y sobre ésta un apósito o gasa seca.

Cuidados postoperatorios y retirada de los puntos

Tras la cirugía debe instruirse al paciente respectoal cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica. Unahoja similar a la del anexo 7 permite ofrecer esta in-formación por escrito.La herida quirúrgica que no moleste de forma llama-tiva se debe revisar a las 36-48 h. Tras aplicar denuevo antiséptico, se decidirá mantenerla tapadahasta la retirada de los puntos si por la zona (ma-nos, etc.) o características del paciente (niños, obre-ros, etc.) está especialmente expuesta a la contami-nación.La herida debe mantenerse seca hasta su primeracura. A partir de entonces se puede mojar para unlavado cuidadoso, secando la zona posteriormente.La retirada de puntos se decidirá de acuerdo a dosrequerimientos opuestos:– A mayor tiempo de sutura es más posible la reac-ción inflamatoria al material con peor resultado esté-tico (marcas cutáneas).– A menor tiempo de sutura es más probable la rea-pertura o dehiscencia de la herida quirúrgica, sobretodo en zonas de mayor tensión cutánea.Aunque se debe individualizar cada caso, en la ta-bla 25 se sugiere una referencia general práctica. Sitras el período recomendado existen dudas, se pue-

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TABLA 25. Tiempo de retirada de puntossegún la zona (días)

Cara 4-5

Cuero cabelludo 7-9

Tórax-abdomen 8-10

Brazos 10-12

Dorso 10-14

Piernas 10-14

FMC – Protocolos

Correcto Incorrecto

Figura 53. Método para la retirada de puntos.

den retirar puntos alternos y citar de nuevo al pa-ciente a las 48 h.La retirada de puntos se hará con la precaución deno traccionar inadecuadamente de la herida. Debetraccionarse del cabo hacia el mismo lado de la he-rida por donde se cortó el hilo (fig. 53). Antes de lamanipulación, se desinfectará con povidona yodadala piel y la sutura a retirar.Tras la retirada de los puntos se pueden colocar ti-ras adhesivas (strips) para mantener los bordes dela herida afrontados sin tensión durante un períododiscrecional.

Manejo de muestras de tejidos

De forma rutinaria las piezas quirúrgicas extirpadaso biopsiadas se enviarán al laboratorio de anatomíapatológica convenientemente fijadas en un recipien-te (bote de orina) con formol al 10%. Para ello, sediluirá una parte del formaldehído comercial al 40%en tres de agua.

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Figura 54. Técnica de la evacuación de un hematoma.

Para ciertas técnicas especiales (microbiología, inmu-nohistoquímica, etc.) se consultará previamente con ellaboratorio responsable la forma adecuada de envío.Los envases deben identificarse de manera clara,de forma ideal con el nombre del paciente (númerode historia), centro de procedencia, tipo de lesión,localización corporal y fecha de la cirugía.Conviene realizar un registro específico de lasmuestras enviadas a estudio anatomopatológico,que se revisará periódicamene para descartar el ex-travío de informes.

Complicacionesposquirúrgicas de la cirugía menor32,34,51,72,74

El porcentaje de complicaciones de la CM realizadaen AP, con un adecuado entrenamiento, es mínimo(incluso con menor riesgo de infección que la CMpracticada en hospitales).A continuación se explican las normas preventivas yterapéuticas de las complicaciones más comunes.

Sangrado de la heridaPrevención– Garantizar una buena hemostasia durante el actoquirúrgico.– No consumir ácido acetilsalicílico desde 2 sema-nas antes y hasta dos después de la cirugía.

Tratamiento– Comprimir la herida durante unos 15 min y colocardespués un vendaje compresivo.


Figura 55. Cicatrices hipertróficas tras la reparación de la-ceraciones cutáneas.

– El paciente puede aplicar una bolsa de hielo a lazona en períodos de 10-15 min repetidos durantelas horas siguientes.

HematomasPrevención– Suturar los planos, sin dejar huecos o cavidadesen la herida.– Realizar buena hemostasia.– Finalizar “exprimiendo” la herida y colocando unapósito compresivo en zonas muy vascularizadas.

Tratamiento– Pueden evacuarse a través de la incisión o reti-rando un punto de forma temprana (fig. 54).– Si evolucionan hay que esperar entre 7 y 14 díaspara poder aspirarlos con una aguja gruesa y técni-ca estéril. Si son pequeños se suelen reabsorberespontáneamente.

InfecciónDiagnósticoSe sospecha si se produce un enrojecimiento > 0,5cm de los márgenes de la herida. Se confirma por laevacuación de material purulento de forma espontá-nea o por expresión de la herida.

Prevención– Asepsia correcta, buena hemostasia, sutura mo-nofilamento, evitar demasiada tensión en la herida.– Los antibióticos profilácticos sólo se utilizarán enpacientes de alto riesgo (heridas sucias o contami-nadas).

Tratamiento– Retirar los puntos necesarios, limpiar y desinfectarbien, dejando cicatrizar por segunda intención. To-mar una muestra para el cultivo microbiológico encaso de pacientes con riesgo especial (diabéticos,inmunodeprimidos).– Añadir un antibótico por vía general. En ausenciade antibiograma, la combinación amoxicilina-ácidoclavulánico cubre empíricamente los patógenos máscomunes.

Reapertura de la herida y dehiscencia de la suturaPrevenciónEvitar excesiva tensión en la sutura.

Tratamiento– La reapertura reciente (atendida antes de 12 h) ysin complicación (infección) puede resuturarse, dis-minuyendo la tensión de los bordes previamentemediante una meticulosa disección subcutánea. Encaso contrario de dejará cicatrizar por segunda in-tención.– La deshicencia de sutura (ensanchamiento planode la cicatriz, tras la retirada de los puntos) es muyfrecuente y difícil de evitar en la espalda.

Cicatriz hipertróficaDiagnósticoAparecen por predisposición individual del paciente,como un abultamiento cicatrizal que respecta los lí-mites de la cicatriz (fig. 55). La cicatriz queloidea(tumoración del tejido fibroso que rebasa los límitesde la cicatriz) es su máxima expresión. Son más co-munes en ciertas zonas (cara anterior del tórax y re-gión deltoide), en los pacientes más jóvenes y enlos individuos de raza negra.

PrevenciónEn pacientes con antecedentes, aparte de optimizarla técnica quirúrgica (sutura intradérmica, etc.) sepueden indicar unos apósitos de silicona (Silastic®,Silipack®) que colocados tempranamente reducensu formación. Es conveniente derivar a un serviciode cirugía plástica todas las intervenciones no ur-gentes en este tipo de pacientes.

TratamientoExisten varias alternativas (curas oclusivas con cor-ticoides tópicos, infiltración de corticoides en solu-ción acuosa, crioterapia, recirugía con mallas de

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f03:

FMC – Protocolos

descarga, etc.) de eficacia irregular. Debe valorarseespecializadamente.

Pigmentaciones anómalas en la cicatrizPrevenciónSon más frecuentes en zonas fotoexpuestas de pielgrasa (nariz, frente, etc.).Las cicatrices quirúrgicas en zonas expuestas preci-san fotoprotección alta (filtro solar mayor del n.o 15)hasta 6 meses tras la intervención para evitar estacomplicación menor.

TratamientoEn zonas plásticas puede intentarse la despigmen-tación química (con hidroquinona o derivados).

Bibliografía

1. Menon NK. Minor surgery in general practice. The Prac-tioner 1986; 230: 917-919.

2. Amat T. Diccionario terminológico de ciencias médicaBarcelona: Editorial Salvat, 1984.

3. Urraca J, Ayuso R, Olasagasti C. Cirugía menor en el c-tro de salud. Cuadernos de Gestión 1995; 3: 165-174.

4. Arribas JM, Gil ME, Sanz C, Muñoz S, Morón I, CaballerF. Cirugía menor en la consulta de medicina familiar: de-cripción de un año de experiencia [comunicación oral]. Coruña: XIII Congreso de la Sociedad Española de Med-na Familiar y Comunitaria, 10-13 noviembre, 1993.

5. Arribas JM, Caballero F, Bremer C. Cirugía menor y otrprocedimientos clinicoterapéuticos en medicina famili[ponencia]. Madrid: XIV Congreso Nacional de la Socie-dad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 23-noviembre, 1994.

6. Alonso MJ, Caballero F, Raigal Y, Cerezo MV, León BGómez O. Cirugía menor por médicos de familia. Exp-riencias y opiniones de las unidades docentes de medifamiliar y comunitaria de Madrid [comunicación oral]. Ma-drid: XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española Medicina Familiar y Comunitaria, 23-26 noviembre, 1994

7. Caballero F, Pérez C, Plaza C et al. Técnicas para dis-nuir el dolor de la anestesia local para la cirugía menor médicos de familia [comunicación]. Platja d’Aro: XV Con-greso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Fa-liar y Comunitaria, 15-18 noviembre, 1995.

8. Cortés JA, Peñalver C, Alonso J, Arroyo A. Cirugía menen atención primaria. Aten Primaria 1993; 11: 375-376.

Este protocolo reproduce de forma autorizada materialpropio empleado por los autores en una publicación

interna del Área 6 de Atención Primaria del INSALUD de Madrid.

Los anexos se publicarán en la parte II de este protocolo.

36

.

n

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e

ior

i

r

9. Gómez O, Caballero F, Herrero MA. Utilidades inéditadel punch-biopsyen atención primaria [comunicaciónoral]. Granada: Congreso Internacional de Medicina Fam-liar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996.

10. Caballero F, Gómez O, Roustan LG, Lucena MJ. Utilid-des inéditas de la crioterapia en atención primaria [comu-cación oral]. Granada: Congreso Internacional de MedicFamiliar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996.

11. Liñán M, Martínez R, Muñoz M et al. Formación de méd-cos residentes de medicina familiar y comunitaria en ci-gía menor [panel]. Granada: Congreso Internacional Medicina Familiar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996

12. Ramírez R, Palancar JL, Julián R et al. Cirugía menorun equipo de atención primaria [panel]. Granada: CongrInternacional de Medicina Familiar y Comunitaria, 13-1noviembre, 1996.

13. Luna C, Menárguez JF, Alcántara P et al. Infraestructexistente en atención primaria de Murcia para la prácticacirugía menor [panel]. Granada: Congreso InternacionalMedicina Familiar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996

14. Luna C, Menárguez JF, Alcántara P et al. Experiencia y -titudes en cirugía menor de los sanitarios de la regiónMurcia [panel]. Granada: Congreso Internacional de Me-cina Familiar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996.

15. Alcántara P, Menárguez JF, Berenguer JJ et al. Cirugía -nor en un centro de salud. Experiencia de los 6 primemeses [panel]. Granada: Congreso Internacional de Me-cina Familiar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996.

16. Vega MP, Lucena MJ, Carmona MI et al. Satisfacción los usuarios sometidos a cirugía menor en atención prim-ria [panel]. Granada: Congreso Internacional de MedicFamiliar y Comunitaria, 13-16 noviembre, 1996.

17. Arribas JM, Caballero F. Manual de cirugía menor y otrprocedimientos en la consulta del médico de familia. M-drid: Editorial Jarpyo, 1993.

18. Caballero F, Plaza C, Pérez C et al. Criocirugía cutáneamedicina familiar: spray de dimetil eter-propano frentenitrógeno líquido. Aten Primaria 1996; 18: 211-216.

19. Caballero F, Arribas JM. Cirugía menor en atención prima[ponencia]. Vitoria: IIIJornadas de la Sociedad Vasco-Nav-rra de Medicina Familiar y Comunitaria, 7 octubre, 1994.

20. Curso de Cirugía Menor en Medicina de Familia. San S-bastián: Escuela de Verano de la SEMFYC, 1-5 juli1996.

21. Olza I, García A. La primaria de Navarra realizará cirugmenor. Diario Médico, 1 abril, 1996.

22. Dirección General de Atención Primaria y EspecializadLíneas de actuación en atención primaria para 1997. M-drid: INSALUD, 1996.

23. Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Fam-liar y Comunitaria. Programa de Medicina de FamiliaComunitaria. Madrid: Consejo Nacional de EspecialidadMédicas, Ministerio de Sanidad y Consumo-Ministerio dEducación y Ciencia, 1993.

24. Weddington WH, Gabel LL, Williams T. Surgical practicand perceived training needs of selected Ohio family ph-sicians. J Fam Pract 1986; 23: 247-252.

25. Calnan M. Variations in the range of services provided general practitioners. Family Practice 1988; 5: 94-104.

26. Milne R. Minor surgery in general practice. Br J Gen Pra1990; 40: 175-177.

27. McWilliam LJ, Knox F, Wilkinson N et al. Performance oskin biopsies by general practitioners. Br Med J 1991; 31.177-1.180.

J

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6:

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o

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das


28. Chew CA, Black CN. Training for the new contract. Br Gen Pract 1991; 41: 35-36.

29. Chew C. Training for minor surgery in general practice d-ring preregistration surgical post. Br Med J 1991; 301.211-1.212.

30. Bull AD, Silcoks PB, Start RD. Performance of skin biop-sies by general practitioners. BrMed J 1991; 303: 1.473.

31. Catteral M.Performance of skin biopsies by general prac-tioners. Br Med J 1991; 303: 1.473.

32. Bull MJV, Gardiner P. Surgical procedures in primary c-re. Oxford: Oxford University Press, 1995.

33. Pfenninger JL, Fowler GC. Procedure for primary caphysician. St. Louis: Mosby Year Book, Inc., 1994.

34. Sodera VK, editor. Minor surgery in practice. CambridgCambridge University Press, 1994.

35. Snell GF. Problemas quirúrgicos. En: Taylor RB, editoMedicina de familia, principios y prácticas (ed. esp.) Ba-celona: Doyma, 1991; 673-707.

36. Deutchman M. One approach to describing the privilegof family phisicians. PSOT 1994; 7: 100-101.

37. Department of Health and the Welsh Office. General pra-tice in the National Health Service. A new contract. Lo-dres: Department of the Health and the Welsh Offic1989.

38. Coid DR. General practitioner minor surgery facilitated ba Fife District General Hospital. Evaluation of a Pilot Pro-ject. Health Bulletin 1990; 48: 132-136.

39. Brown JS. Should general practitioners perform minor su-gery? Br J Hosp Med 1988; 39: 103.

40. Hunt AC, Sherwood A. Competence for GP surgery. Med J 1990; 301: 495-496.

41. O’Cathain, Brazier JE, Milner PC et al. Cost effectiveneof minor surgery in general practice. A prospective comp-rison with hospital practice. Br J Gen Pract 1992; 42: 13-1

42. Foulkes A. Minor surgery in general practice. Br Med 1993; 307: 685.

43. Lowy A, Brazier J, Fall M et al. Minor surgery by generapractitioners under the 1990 contract: effects of hospiworkload. Br Med J 1993; 307: 413-417.

44. Lowy A, Brazier J, Fall M et al. Quality of minor surgeryby general practitioners in 1990 and 1991. Br J Gen Pr1994; 44: 364-365.

45. Siwek J. Prefacio. En: Arribas JM, Caballero F, editoreManual de cirugía menor y otros procedimientos en la co-sulta del médico de familia. Madrid: Editorial Jarpyo, 1993

46. Shrank AB. General practitioners and minor surgery. BDermatol 1991; 125: 599-600.

47. Slater D. Performance of skin biopsies by general practit-ners. Br Med J 1991, 303: 1.472.

48. Whimsted W, Leonard RM. Surgical pathology and genepractice. Br Med J 1991; 303: 1.149-1.150.

49. Stainforth J, Goodfield MJD. Cost effectiveness of minsurgery in general practice. Br J Med Pract 1992; 45: 30330.

50. De Berker D. Quality of minor surgery in general practicBr J Gen Pract 1995; 45: 53.

:

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:

.

s

,

r

r

s

.

l

ct

.n.

J

l

r2-

.

51. Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV. Ilustrated atlas of c-taneous surgery. Filadelfia:JB Lippincott Company, 1992.

52. Rodríguez A. Aspectos psicológicos de la cirugía derma-lógica. Posibles problemas médico-legales. En: CamaF, De Dulanto F, editores. Cirugía dermatológica. MadrGrupo Aula Médica, 1995; 17-22.

53. Abreu MA. Denuncias por malpraxis: causas, consecu-cias y prevención. Med Clin 1994; 103: 543-546.

54. Viana C, De Sas A. El consentimiento informado del enf-mo. La Ley 1996; 3.990: 1-7.

55. Richards T. Competence for GP surgery. Br Med J 19301: 307-308.

56. Connell S. Training for minor surgery in general practicBr Med J 1991; 302: 1.338.

57. Zachary CB. Basic cutaneous surgery. Nueva York: Ch-chill Livingstone Inc., 1991.

58. Camacho F, De Dulanto F. Cirugía dermatológica. MadrGrupo Aula Médica, 1995; 17-22.

59. Román P. El material en cirugía dermatológica. Derma-logía Cosmética 1993; 3: 127-129.

60. González R, Marín S, Amorrortu J. Propiedades físicabiológicas de los materiales de sutura. Piel 1994; 9: 150-1

61. Namias A. Curso básico de cirugía dermatológica: las su-ras. Dermatología Cosmética 1993; 2: 59-63.

62. Zoltie N, Hoult G. Adequacy of general practitioners fominor surgery. Br Med J 1991; 302: 941-942.

63. Ronald LM, Alexander L, Zalka A. Commonly used sutu-re. Materials in skin surgery. Am Fam Physician 1991; 2.123-2.128.

64. Jimeno J, Aguado A, Sendra R et al. Diseño de equipos-tériles y procedimientos asépticos para su uso. Todo Ho-tal 1987; 35:37-43.

65. Caro A. Minor surgery clinics: How to run one. The Prac-tioner 1989; 233: 122-127.

66. Caro A. Minor surgery clinics: Setting up. The Practition1989; 233: 1.136-1.138.

67. Auletta MJ, Grekin RC. Local anesthesia for dermatologsurgery. Nueva York: Churchill Livingstone Inc., 1991.

68. Bassons J, Faura A, Ribera M. Anestesia ambulatoriacirugía dermatológica. Piel 1992; 7: 163-169.

69. Santacana E, Alomar A, Aliaga L et al. EMLA: anestespor vía tópica en piel intacta. Aplicaciones en dermato-gía. Piel 1993; 8: 533-538.

70. Serrano S, Buendía A. Anestesia local en cirugía derma-lógica. Dermatología Cosmética 1993; 1: 27-31.

71. Sánchez J. Anestesia en cirugía dermatológica. Anestlocal. En: Camacho F, De Dulanto F, editores. Cirugía d-matológica.Madrid: Grupo Aula Médica, 1995; 17-22.

72. Grossman JA. Minor injuries and repairs. Nueva York: G-wer Medical Publishing, 1993.

73. Moy RL, Alexander L, Zalka A. Commonly used suturingTechniques in skin surgery. Am Fam Physician 1991; 1.625-1.634.

74. Suárez R, De Eusebio E, López E. Complicaciones aguen cirugía dermatológica. Piel 1995; 10: 383-386.

37

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