cirugía de dientes incluidos, extracción del tercer molar - medeiros

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Paulo Jos Medeiros

- ProfesorTitular de Ciruga B u c a l , Facultad de Odonto loga, Univers idad del Estado de Rio de Janei ro

- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odonto loga, Univers idad Federal de Rio de Janeiro

- Coord inador y Profesor del Curso de Actua l izac in en Ciruga Ora l del Centro de Perfeccionamiento Odonto lg ico Rio de Janei ro

- Especialista, Master, L ibre-Docente y Doctor en Ciruga Bucomaxi lo fac ia l - Post-grado en la Univers idad de Texas, Dal las, E E . U U . , durante tres aos - Profesor de los cursos de Post-grado en Or todonc ia de la U F R J , U E R J , U S S y U S P

de Ribeirao Preto

e-mai l : pjm@uerj .br

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Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. Sao Paulo, Brasil

Todos los derechos estn reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede reproducirse o transmitirse a travs de ningn medio electrnico o mecnico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almace-namiento de informacin sin el permiso escrito de los editores.

Edicin original en idioma portugus: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extraco e Aproveitamento Dr. Paulo Jos Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicacin autorizada al idioma espaol por: Livraria Santos Editora Ltda. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, C.A. (AMOLGA) Ciruga de Dientes Incluidos - Extraccin del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depsito Legal: If 50220056102790

E D I C I N A O 2006

Traducido al idioma espaol por: Luisa A n g e l a A l tamirano de J i m n e z Proyecto grfico, diseo de portada e ilustraciones: Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.A.

V e n e z u e l a Ira. AV. Sur de Altamira. Edf. Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062 - A. Caracas - Venezuela

Telfs: (58212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58212) 264.4608 e-mail: [email protected] - Web: www.amolca.com.ve

A r g e n t i n a Azcunaga 1277 - PB "D"

Buenos Aires Telf: (5411) 4821. 2051 - 4826.9050

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Mrcio Sayao de Miranda Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontologa, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontologa, Universidad Federal de Rio de Janeiro

- Master y Doctor en Ciruga Bucomaxilofacial

Danilo Passeado Branco Ribeiro Ex-residente en Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-sidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Mdico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontologa, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Master en Radiologa Doctor en Ciruga Bucomaxilofacial

Rafael Seabra Louro Post-grado en Ciruga Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Ex-residente en Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-sidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Mdico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Mdico, Hospital Estatal Azevedo Lima Profesor del Curso de Actualizacin en Ciruga Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon-tolgico Rio de Janeiro

Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Ciruga Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Cuerpo Mdico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Polica Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualizacin en Ciruga Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon-

es tolgico Rio de Janeiro ?M - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontologa, U N I G R A N R I O

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DtdlcfttoriA

Este libro est dedicado

A mi amada Patricia y a mis queridos Alessandra y Bruno.

Paulo os Medeiros

A mi esposa Catarina y a mis queridas hijas Dan ie la y Ju l iana, que siempre me apoyaron a lo largo de mi v ida.

Mrcio Sayao de Miranda

A mis padres Pedro y Eci la, por el apoyo y formacin c o m o persona. A Larissa, por su amor, ded icac in y comprensin siempre presentes.

Danilo Passeado Branco Ribeiro

A mi esposa Flvia y a mi hija N i co le por el amor, car io y ded icac in . A mis padres Jos Lauro y Mar ia V i lma y a mi hermana Georg iana por el amor y amistad.

Rafael Seabra Louro

A mis padres Luiz y Magaly, por su amor y formacin moral , mi eterna gratitud. A mi hermano Rafael , por su amistad e incentivo. A Paula, por el amor, car io y pac ienc ia durante todos estos aos juntos.

Leonardo Metropolo Morena

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Prefacio

Despus de haber escrito un libro sobre Ciruga Ortogntica, el autor nos brinda con esta publicacin que deja clara su versatilidad.

Este libro contiene informaciones bsicas sobre el tratamiento quirrgico de los dientes incluidos. Escrito de manera didctica, presenta innumerables ilustraciones y diseos, tornndose una lectura agradable para los alumnos de graduacin, post-graduados y profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Ciruga Rucomaxilofacial.

Dividido en 13 captulos, empieza por una evaluacin preoperatoria y termina en el posoperatorio, enfatizando la teraputica medicamentosa, las indicaciones y contraindi-caciones, la localizacin radiogrfica y las diferentes tcnicas operatorias.

El texto de este libro es el resultado de varios aos de experiencia e investigacin por parte de su autor, cuya trayectoria acompa desde su curso universitario en la dcada del 70 , cuando fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patologa Bucal de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que result en sus primeras publica-ciones en peridicos y en las primeras participaciones en congresos odontolgicos. Una \ e z recibido, y teniendo como inspirador en el rea de Ciruga Bucomaxilofacial a su inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccion en los Estados Unidos, donde residi durante tres aos, conquistando la amistad y el respeto de sus profesores. De regreso al Brasil, realiz toda su carrera universitaria: Maestra, Doctorado, Libre Docencia y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que cuando regresan del exterior creen que no tienen campo para trabajar en Brasil, Paulo Jos desa-rroll el Curso de Especializacin en Ciruga Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario Podro Ernesto, constituyndose en una referencia para la formacin de especialistas en esta rea del conocimiento.

Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene como coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores Mrc io Sayo de Miranda, Dani lo Passeado Branco Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira.

Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad que tenemos y, al encerrar, hago mencin a Mateo A lemn:

Debemos buscar los amigos como los buenos libros, pues la felicidad no est en que sean muchos, y s, que sean pocos, buenos y bien conocidos.

Renato Kobler P.L. Sampaio

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Pres acin

La ciruga de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugas rea-lizadas en los consultorios odontolgicos, siendo tambin el primer contacto del estudiante de Odonto loga con la Ciruga B u c a l . En funcin de la importancia de este a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura especf ica y actual izada, fuimos invitados por la Editora Santos a escribir este libro.

L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s de tal manera que ofrezca, de forma lgica y orde-nada, las informaciones necesarias para que el lector pueda realizar las cirugas de los dientes incluidos de forma objetiva y simpli f icada. Los captulos fueron distribuidos entre los autores, revisando y op inando todos en la e laboracin y redaccin de cada uno de el los. Este abordaje quirrgico representa la filosofa en la enseanza de las Discipl inas de Ciruga Buca l en las Facultades de Odonto loga de la Univers idad del E s t a d o de R i o de Janeiro y de la Univers idad Federal de Rio de Janeiro, siendo una con -t inuidad de las enseanzas de nuestro aorado maestro Paulo P inho de Mede i ros .

Los diseos fueron realizados magistral mente por el Ci ru jano Bucomaxi lo fac ia l Dr. Eduardo Luiz Ferreira Pinto. Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Ferreira Pinto por la presteza, esmero y competenc ia de dichas i lustraciones.

Esperamos que este libro sea un gua seguro y objetivo para el estudiante de O d o n -tologa y el c l n ico general , en el abordaje quirrgico de los dientes incluidos.

Los Autores

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lunario

Cap tu lo 1 Eva luac in y Conducta Preoperatoria 1

Cap tu lo 2 Teraputica Med icamentosa 9

Cap tu lo 3 Se lecc in y Preparacin del Mater ia l 15

Cap tu lo 4 Ind icaciones y Contra indicaciones para Remoc in de

Dientes Incluidos 25

Cap tu lo 5 Clasi f icacin de los Dientes Incluidos 35

Cap tu lo 6 Local izac in Radiogrf ica 45

Cap tu lo 7 Accesos Quirrgicos 51

Cap tu lo 8 Ostectoma y Odontosecc in 63

Cap tu lo 9 Tcnica Operator ia 75

Cap tu lo 10 Odontec temia Parcial Intencional 101

Cap tu lo 11 Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 109

Cap tu lo 12 Acc identes y Compl icac iones 131

Cap tu lo 13 Cu idados Posoperatorios 145

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Captulo 1

EVALUACIN Y CONDUCTA PREOPERATORIA

La ciruga de los dientes inc lu idos debe estar precedida por una cu idadosa eva luac in del estado de salud del paciente, que no debe ser muy prolongada. Se evaluar a la mayora absoluta de los pacientes solamente a travs de una anamnesis objetiva y bien realizada. Un nmero reducido de individuos necesitar de exmenes de laboratorio complementares o de un parecer mdico.

En la mayora de las veces, la ciruga de los dientes incluidos se realizar con anestesia local y sin cualquier tipo de sedac in. En los pacientes excesivamente nerv iosos y en aque l l os que presenten instabi l idad ca rd iovascu la r , p u e d e ser necesaria la uti l izacin previa de un sedativo oral suave, como el bromazepan en dosis de 3 a 6 mg, para adultos. No se debe subestimar el efecto tranquil izador que causa la buena relacin profesional-paciente y el dilogo preoperatorio, en e r e q a l se procura transmitir seguridad y conf ianza.

Los pacientes portadores de enfermedades sistmicas graves pueden necesitar de a tenc in en la moda l idad de anestesia local asistida. Estos pac ientes sern tratados en ambiente hospitalario y bajo la monitoracin de un mdico-anestesista, an si la anestesia fuera local , apl icada convenc iona lmente por el cirujano-dentista. El mdico-anestesista puede utilizar, y usualmente lo hace , med icac in sedativa endovenosa para aliviar el estrs causado por el procedimiento quirrgico.

La anestesia general se reservar para los d ientes ms d i f c i les , en los tra-tamientos muy demorados y en los pacientes que presenten dif icultad de co la-boracin. En este grupo se incluyen nios muy pequeos, pacientes con deficiencia neurolgica y personas con disturbios de comportamiento.

Anamnesis Sugerida La anamnesis a realizarse para la ciruga de dientes incluidos puede dividirse

en tres partes principales: la historia patolgica c l n ica, preguntas sobre el uso re-gular de medicamentos y la ocurrencia previa de fenmenos alrgicos.

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2 Ciruga de Dientes Incluidos - Extraccin y Aprovechamiento

La historia patolgica clnica ( H P C ) debe expl icar tems c o m o enfermedades previas o existentes, c i rugas prev ias, internaciones hospitalar ias y tratamientos mdicos recientes o actua les.

Enfermedades Previas o Existentes

Se debe preguntar al paciente si "presenta alguna enfermedad importante". En caso negativo, se le puede cuestionar sobre cardiopata, hipertensin arterial, dia-betes, enfermedades renales, problemas hemorrgicos, hepatit is, etc.

Cirugas Previas

El paciente informar si fue sometido a alguna intervencin quirrgica previa y en caso positivo, si tuvo compl icac iones.

Internaciones Hospitalarias

Se debe preguntar al paciente si fue sometido a cualquier internacin hospitalaria previa, ya sea para tratamiento quirrgico o c l n ico.

Tratarniento Mdico Reciente o Actual

Se obtendrn in formaciones sobre algn tratamiento m d i c o r e c i e n t e o d e l tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento.

El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos de posibles enfermedades que el mismo puede presentar y no nos haya informado. H a y que recordar que "no existe paciente enfermo que no tome remedio" . Adems, es importante que el paciente no deje de usar tales medicamentos en funcin del procedimiento quirrgico, excepto con orientacin d e l m d i c o q u e los r e c e t .

La reaccin alrgica a medicamentos previamente util izados es un tem funda-menta l en cua lqu ie r anamnes is . E l pac ien te recib i r so luc in anestsica l o c a l compuesta de diferentes frmacos. Podremos tener necesidad de prescribir algn medicamento en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia el conoc im ien to de cua lqu ie r reacc in a lrg ica o an adversas no-a lrg icas a cualquier medicamento.

Soluciones Anestsicas a Utilizarse Las soluciones anestsicas locales ut i l izadas en Odon to log a estn compuestas

por hasta c i n c o sus tanc i as : la sus tanc ia a n e s t s i c a , un vasocons t r i c to r , un conservat ivo , un d i luyente y el c ido c lo rh d r ico . El d i luyente , que es el agua, y e l c ido c lo rh dr ico , q u e torna la so luc in una sal , no sufren mod i f i cac in de una s o l u c i n para ot ra. Las s o l u c i o n e s sin vasocons t r i c to r no neces i t an de c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i n se r a l a de e v i t a r l a o x i d a c i n de l vasoconstr ictor.

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Cap. 1 - Evaluacin y Conducta Preoperatoria 3

Las so luc iones anestsicas ut i l izadas en la c i ruga de los d ientes inc lu idos deben , siempre que sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores reducen la toxicidad de la solucin, prolongan el efecto anestsico, permiten una anestesia ms profunda y m in im izan el efecto vasod i la tador de las sustancias anes ts icas l oca les .

El vaso constrictor ms util izado por su ef icacia y por ser muy conoc ido gracias a sus efectos es la adrenalina. La concentracin ideal de esta sustancia en la solucin anestsica es de 1:100.000, lo que corresponde a 10 microgramos de adrenalina para cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestsico. Para los pacientes saludables se permite una dosis por sesin de hasta 200 microgramos, lo que corresponde a 20 mi 11 tubetes. Esta cantidad de solucin excede la dosis mxima absoluta permitida para las sustancias anestsicas que es de aproximadamente 8 tubetes. Conc luyese que para un paciente saludable, la dosis mxima de solucin anestsica ser determinada por la sustancia anestsica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardipatas controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesin, lo que corresponde a 4 mi o a 2 tubetes de una solucin con adrenalina a 1:100.000. En este grupo de pacientes se puede considerar la utilizacin de una solucin conteniendo adrenalina a 1:200.000, lo que posibilitara el uso de 8 mi 4 tubetes, a costas de una hemostasia discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor que se puede utilizar en pacientes cardipatas. Sin embargo, como su accin vasoconstrictora es pobre, no se indica su uso en procedimientos quirrgicos. Esta sustancia se puede utilizar en pacientes cardipatas para tratamiento c l n i co no-quirrgico. Las soluciones sin vasoconstrictor deben reservarse slo para los pacientes portadores de enfermedades sistmicas graves que causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa contra ind icac in md ica .

Las sustancias anests icas ms ut i l izadas ac tua lmen te per tenecen al grupo amida, como la l idocana, la mepivacana, la pr i locana y la art icana. No hay gran-des beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la mepivacana a las dems, slo cuando se utiliza sin vasoconstrictor, ya que permite un t iempo de trabajo mayor. La bupivacana es un anestsico de duracin ms prolongada y que no tiene indicacin para la ciruga de los dientes incluidos, pues las otras sustancias asociadas con vasoconstrictor permiten anelgesa por 2 horas, o ms.

Los conservativos comnmente ms utilizados son a base de bisulfuro de sodio, v ra ramente causan a lguna reacc i n adversa . D e b e n ev i tarse so luc iones q u e contengan meti lparabeno, por ser un frmaco conoc idamente alergnico.

Debe resaltarse que la ef icacia de la anestesia local est relacionada principal-mente a la precisin de la tcnica de aplicacin y al tiempo de espera para que el efecto se establezca. Nuestra observacin es que el cirujano-dentista, en general , no tiene mucha paciencia para esperar por el efecto de la anestesia, in ic iando la manipulacin enseguida al trmino de la infiltracin. Esta actitud hace con que el paciente acuse frecuentemente dolor an despus de un bloqueo anatmicamente bien real izado. Nuestra recomendacin es que un procedimiento en la maxila no se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestsico, y que ese t iempo se extienda para 15 minutos en las cirugas realizadas en la mandbula.

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La t ranqu i l i dad del pac i en te , su es tab i l idad ca rd i ovascu la r y el xi to de l procedimiento estarn directamente relacionados con la ef icacia del b loqueo anes-ts ico.

Enfermedades y Condiciones Sistmicas de Inters Especial Pacientes con ciertas enfermedades y cond ic iones sistmicas merecern cu i -

dados especiales por parte del profesional, en funcin de la posibil idad de accidentes o de compl icac iones, an en procedimientos de rutina.

Cardiopatas que Requieren Cuidados con los Vasoconstrictores

La insuficiencia coronaria predispone al paciente a infarto de miocardio. Esta situacin se agrava si el paciente estuviera estresado, lo que conducir a a un cuadro de taquicardia. Al atender a estas personas se deben adoptar medidas bsicas de reducc in del estrs. S i e l pac ien te es usuar io de m e d i c a c i n vasod i la tadora coronariana de apl icac in sublingual deber llevarla siempre consigo al consultorio; en el caso de un cuadro de angina se le debe suministrar d icho medicamento.

La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situacin en que el miocardio envejec ido perdi parte de su capac idad de contraccin y de bombeo sanguneo. Se deben adoptar medidas para reducir el estrs y, en los casos ms graves, evitar el uso de vasoconstr ictores.

Los pacientes pos-infarto del miocardio no deben recibir atencin en los primeros seis meses posteriores, ya que puede correr el riesgo de reinfarto. La atencin al paciente se realizar bajo estricta orientacin del cardilogo durante un ao.

Cardiopatas que Requieren Profilaxis Antibitica

Las cardiopatas que ofrecen riesgo para el desarrollo de endocardit is infeccio-sa y que requieren profilaxis antibitica son las siguientes:

- v lvula protsica;

- endocardit is bacteriana previa;

- enfermedades y mal fo rmac iones congni tas;

- prolapso mitral con regurgitacin;

- cardiomiopata hipertrfica.

No se indica profilaxis en las situaciones siguientes:

- prolapso mitral sin regurgitacin;

- soplo card iaco func ional ;

- injertos coronar ios autgenos; - marcapasos .

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Cap. 1 - Evaluacin y Conducta Preoperatoria

En caso de que el profesional tenga dudas sobre la neces idad de profi laxis antibitica, y no tenga condic iones de aclarar la si tuacin en el momento, debe postergar el p roced imiento hasta que el card i logo del pac ien te se manif ieste. Cuando se trata de emergencia, y en la duda, debe hacerse la profilaxis.

Hipertensin Arterial

Los pacientes hipertensos controlados deben tener la presin arterial (PA) me-dida antes del procedimiento programado. La PA considerada aceptable debe estar de acuerdo con el valor de normal idad de cada paciente. Si la PA usual de cada persona fuera 140/90 y el m i smo se presenta c o n 150/100, estos va lo res no representaran un aumento significativo para el paciente. Sin embargo, existen va-lores que representan contraindicacin absoluta, c o m o cuando la presin sistlica sobrepasa 180 m m H g y la diastlica est por enc ima de 110 m m H g . Los pacientes hipertensos no deben recibir ms de 100 microgramos de adrenalina por sesin, an estando bajo control.

Hipertiroideanos

El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a base de a m i n a s s i m p t i c o m i m t i c a s est contraindicado en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos moderados y bajo contro l , la dosis mxima de adrenal ina a util izarse por sesin es la misma permitida para los cardipatas , que es de 40 microgramos.

Epilpticos

Estos pacientes deben ser atendidos slo si estuvieran bajo med icac in regu-lar. Independientemente de que estn usando los frmacos indicados, tales pac i -entes pueden presentar un cuadro convuls ivo. Por este motivo, el profesional debe estar preparado para proteger al paciente y evitar que el mismo se lastime, en la eventual idad de un episodio de convuls in.

Diabticos

Los pacientes diabticos t ienen el nivel de gl icemia comnmente ms estables en el perodo de la maana. Por este motivo, se debe dar preferencia por atenderlos en esta parte del da. Se debe recomendar que la dosis de insulina, o de hipogli-:emiante oral uti l izado, se practique como de rutina, as como la ingestin de al i -mentos que debe seguir sin al teraciones.

En virtud de un mayor riesgo de infeccin, estos pacientes deben recibir profilaxis antibitica.

Embarazo

Las pacientes embarazadas t ienen su per odo de mayor estabi l idad y confort

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durante el segundo trimestre del embarazo. Procedimientos elect ivos, c o m o la ciruga de los dientes incluidos, deben realizarse durante el 4 e , 5 a 6 e mes de embarazo.

Uso de Medicacin Anticoagulante

Los pac ien tes q u e h a c e n uso de m e d i c a c i n a n t i c o a g u l a n t e o de c i d o acet i lsa l ic l ico necesi tarn de la interrupcin de estos med icamentos en la fase preoperatoria. La decisin de cundo interrumpir o del momento de reiniciarla es de responsabil idad de su mdico. Comnmente , la medicac in se interrumpe 24 a 48 horas antes del proced imiento quirrgico, y se reinicia despus de las 24 a 48 horas. En algunos casos, este perodo puede ser ms prolongado, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Discrasias Sanguneas

La sospecha de que un paciente sea portador de una discrasia sangunea est entre las raras s i tuac iones en las cua les se ind ican e x m e n e s de laborator io preoperator ios. S in embargo , la so l ic i tac in de estos exmenes debe estar se-dimentada en una anamnesis positiva y bien realizada. No hay indicacin de que sea necesario solicitar exmenes para evaluacin de la crasis sangunea en paci-entes saludables y sin historia de hemorragia importante!

Los exmenes de laborator io que se deben sol ici tar en la presencia de una discrasia sangunea y lo que ellos significan son:

- t iempo y act iv idad de protrombina (TAP) : eva luac in de va extrnseca y de la v a comn de coagu lac in;

- t iempo parcial de tromboplastina (TPT) : eva luac in de la va intrnseca y de la va c o m n ;

- t iempo de hemorragia: eva luac in cualitativa de las plaquetas; - c lcu lo de plaquetas: eva luac in cuantitativa de las plaquetas.

Los pr incipales disturbios que interfieren en el proceso de hemostasia, c o m o las hemofi l ias A y B, la enfermedad de von Wi l l eb rand , las prpuras y la cirrosis heptica, entre otras, manifestarn alguna alteracin en los exmenes de laboratorio indicados. En caso de sospecha de que un paciente sea portador de algn defecto en la hemostasia presentando anormal idad en uno o ms de estos exmenes, se le deber orientar para consulta con un hematlogo. En caso de que los exmenes se presenten dentro de la normal idad, el procedimiento quirrgico se realizar como de rutina.

La decisin de realizar la ciruga de los dientes incluidos en los p o r t a d o r e s de discrasias sanguneas en el consul tor io o en un ambien te de hospital debe ser tomada por el hematlogo y discutida con el cirujano-dentista. En las anomal as hemorrgicas ms moderadas, el paciente puede ser tratado en ambulatorio y l ibe-rado para tratamiento en consul tor io. En las discrasias ms severas, el paciente

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Cap. 1 - Evaluacin y Conducta Preoperatoria 7

puede necesitar de transfusin o de otra med icac in , inmediatamente antes y despus del procedimiento quirrgico. En estos casos, puede ser ms adecuado la real izacin del tratamiento en ambiente de hospital. A diferencia del local donde se realizar el tratamiento, el profesional deber tener disponible, para fines de hemostasia, un bistur e l c t r i c o , e s p o n j a s de gelatina reabsorbibles y cera para hueso.

Bibliografa 1 . L ITTLE, J . ; F A L A C E , D.; M I L L E R , C ; R H O D U S , N . Dental Management o f the Medically

Compromised Patient. 5ed. St. Louis: Mosby, 1997. 2 . L O U R O , R .S . ; M O R E I R A , L .M . ; M I R A N D A , M . S . ; M E D E I R O S , P.J . Estudo Comparat ivo d o Uso

do Cloridrato de Pri locana a 3% com Felipressina a 0,03 Ul e do Cloridrato de Lidocana a 2% com Adrenal ina a 1:100.000 em Pacientes Hipertensos. Rev. Bras. Odont., 58:228, 2 0 0 1 .

3. M A L A M E D , S.F. Manual de Anestesia Local. 4ed . Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2 0 0 1 . 4. M E D E I R O S , P . J . ; M E D E I R O S , P.P. Cirurgia Ortogntica para o Ortodontista. Sao Pau lo : Santos,

2 0 0 1 . 5. P E T E R S O N , L.; ELLIS, E. ; H U P P , ) . ; T U C K E R , M. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea.

3ed. Rio de Janei ro: Guanabara-Koogan, 2000. 6 . R A N G , H . ; D A L E , M . ; RITTER, J . Farmacologa. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1997. 7. R O S E , L.; KAYE, D. Internal Medicine for Dentistry. 2ed. St. Louis: Mosby, 1990.

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Captulo 2 -

TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

La necesidad de prescribirse medicamentos en la ciruga de dientes incluidos se debe al hecho de que dicha ciruga se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin contar de que la cavidad oral presenta una flora microbiana diversificada y especfi-ca. En funcin de la variedad de frmacos existentes en el mercado, los cirujanos-dentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferen-tes, pero con el mismo propsito. Las medicaciones usadas en ciruga oral pueden dividirse en :

- Analgsicos y anti inf lamatorios; - Ant imicrobianos (antibiticos y colutorios); - S e d a t i v o s .

Analgsicos y Antiinflamatorios El dolor es un sntoma frecuente en los pacientes quirrgicos y contribuye para el

miedo que generalmente t iene la gente en relacin a los dentistas. Frente a esta situacin es fcil comprender por que es comn en las prescripciones odontolgicas, la presencia de analgsicos o antiinflamatorios.

Los analgsicos pueden dividirse en opioides-narcticos o entorpecentes y no-opioides no-narct icos. El trmino op io ide signif ica que tal droga posee efecto semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la dependencia y a la depresin respiratoria. En la ciruga de dientes incluidos no hay indicacin para la uti l izacin de los opioides ms potentes, como la morfina y la meperidina. La codena se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma de compr imidos. A u n q u e algunos profesionales adopten tal asoc iac in medica-mentosa, estos frmacos no estn dentro de los de nuestra primera indicacin.

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Los analgsicos de accin perifrica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas que presentan, adems de las propiedades analgsicas y antiinflamatorias, la ventaja de no causar la depresin de los sntomas respiratorio y nervioso central en dosis teraputicas.

Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides, y no-esteroides. Se debe resaltar que muchas drogas antiinflamatorias no-esteroides presentan accin analgsica perifrica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes actan en la misma encima, la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades similares. De esta forma, es difcil separar los efectos analgsicos y anti-inflamatorios de drogas como el cido acetilsalicl ico.

Cuadro de los analgsico y antiinflamatorios

Los analgsicos de acc in perifrica y los antiinflamatorios no-esteroides pueden clasi f icarse en cuatro grandes grupos:

/. Derivados de los cidos carboxlicos:

Las drogas derivadas de los cidos carboxl icos se dividen a su vez en :

Derivados del cido sal ic l ico: - cido aceti lsalicl ico; - diflunisal.

Derivados del cido propinico: - ibuprofeno; - naproxeno; - cetoprofeno.

Derivados del cido fenilactico: - diclofenaco

2. Derivados de pirazol: - dipirona; - fenilbutazona.

3. Derivados del paraminofenol: - acetoaminofeno/paracetamol .

4. Antiflogsticos diversos: - oxicans; - benzidamida.

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Cap. 2 - Teraputica Medicamentosa 11

Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limita-das en la Odontologa, siendo utilizados para reducir las seales y sntomas de reacciones antiinflamatorias indeseables. Su apl icacin en la Odontologa podr incidir en el tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los sntomas y abreviacin del curso cl nico. Estas drogas son tiles en el tratamiento de los disturbios de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alrgicas de moderadas a graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento de edema.

No obstante los cort icoides sean frmacos tiles, en algunas situaciones, estos poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de reacciones indeseables depender de la frecuencia, intensidad, dosis y duracin de la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20 mg de h idrocor t isona o su equ i va l en te durante cuat ro semanas , 30 mg de hidrocortisona por ms de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente. Como el uso recomendado, en la ciruga de los dientes incluidos, es de una nica dosis preoperatoria, las chances de supresin adrenal son mnimas.

Antimicrobianos

La utilizacin de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirrgicas parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias pueden reducir la incidencia de infeccin posoperatoria, favoreciendo la recuperacin y la c i c a t r i z a c i n . El uso profilctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un perodo menor de que su uso teraputico, disminuyendo las chances de resistencia bacter iana.

Existen desventajas en el uso profilctico de antimicrobianos. De manera general, puede haber alteracin en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de bacterias resistentes a los antibiticos y tal vez ms patognicas. Adems, la utilizacin de estos frmacos puede no proporcionar algn beneficio, lo que significa que en ciertas situaciones el riesgo de infeccin es tan bajo que no justifica su uso.

Los antibiticos que ms se adaptan a la flora patognica de la cavidad oral son las penici l inas y la c l indamic ina. Por este motivo, stas sern las sustancias ms utilizadas.

Ansiolticos

La ansiedad es uno de los disturbios ms comunes del mundo moderno. Mientras que un determinado nmero de personas presenta ciertos per iodos y grados de ansiedad, la utilizacin de drogas ansiolticas est indicada cuando los sntomas de ansiedad comienzan a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situacin pueda comprometer el tratamiento.

La utilizacin de las drogas ansiolticas en la cl nica odontolgica est primaria-mente en la premedicacin del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia de cualquier frmaco ansioltico es variable y depende del paciente, de las circuns-

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Derivados del do ra l : hidrato de dora l .

Barbitr icos: t iopental; fenobarbital; pentobarbital.

Benzodiazepnicos: - d iazepam; - lorazepam;

f lurazepam; bromazepam.

Es importante resaltar que an los ansiolt icos ms populares, como el broma-zepam, produzcan algn grado de depresin del sistema nervioso central (SNC) , no obstante, existan evidencias de que los benzadiazepnicos produzcan propiedades ansiolticas ms especficas que drogas del tipo barbitricos.

Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s de l S N C , como los anestsicos, antipsicticos, antidepresivos, analgsicos opiides y princi-palmente el a lcohol, que parece aumentar la velocidad de absorcin de estos frmacos. Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedacin, debe-rn estar disponibles equipos de aspiracin y monitorizacin, drogas de emergencias, oxgeno, adems de un mdico anestesista.

Medicacin Preoperatoria La seleccin de los medicamentos preoperatorios estar basada en las condiciones

sistmicas del paciente y de acuerdo con la evaluacin clnica y radiogrfica del caso. En esta seccin nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.

Antimicrobianos

La utilizacin de antibiticos profilcticamente para la ciruga de los dientes incluidos obedecer a las indicaciones de la Asoc iac in Amer icana de Cardiologa para la prevencin de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no recomendamos el uso de antibitico previo a la ciruga.

tandas clnicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de la droga escogida.

Los frmacos ansiolticos pueden recibir otros nombres, como por ejemplo, ata-rxicos, sedativos ansiolticos y psicosedativos. Varias drogas con diversas estructuras qumicas poseen propiedades sedativos-hipnticas. Tales drogas incluyen los deriva-dos del clora!, los barbitricos y los benzodiazepnicos.

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Cap. 2 - Teraputica Medicamentosa 13

Los pacientes con pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibitica, la misma que ser indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (vase Cap . 4).

Estudios demuestran que el colutorio con clorhexidina al 0,12%, durante un minu-to antes de la ciruga, disminuye considerablemente la proliferacin bacteriana, y como tal debe realizarse de forma rutinaria.

Antiinflamatorios y Analgsicos

El empleo de corticosteroides en el preoperatorio, adems de minimizar el edema posquirrgico, tambin ayuda en la disminucin del trismo, facilitando la higienizacin de la regin operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para ciruga. En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por va oral, en pacientes adultos y saludables 1 hora antes de la intervencin, ofrece resultados satisfactorios.

Previamente se podrn suministrar tambin los analgsicos de accin perifrica o los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian frmacos con propiedades analgsi-cas y antiinflamatorias como la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a 600 mg.

Medicacin Posoperatoria

Antimicrobianos

No hay necesidad de prescribirse antibit icos en el posoperatorio de dientes incluidos, solamente cuando fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque.

La clorhexidina es til para la limpieza del sitio operado, adems de suavizar el mal hlito causado por los cogulos.

Antiinflamatorios y Analgsicos

La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la ciruga realizada y del lmite de tolerancia del paciente al dolor. Comnmente, el perodo de molestia mayor comprende las primeras 48 horas. El dolor provocado por la ciruga de dientes incluidos es de carcter agudo, aconsejndose la administracin de analgsicos o antiinflama-torios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. Medicamentos como los oxicans que poseen media vida larga son ms indicados para el tratamiento de procesos crnicos.

Entre las sustancias ms comnmente utilizadas en el pos-operatorio, se destacan el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco.

Los esquemas utilizados en pacientes adultos con ms frecuencia son:

- ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el da dela intervencin y de 6/6 horas el da siguiente de la intervencin;

- naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er da y de 8/8 horas el da siguiente de la ciruga;

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- dipirona 1 g asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas al da y de 6/6 horas el da siguiente de la intervencin, y

- acetoaminofeno 750 mg asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas el da de la intervencin y de 6/6 horas al da siguiente.

A partir del tercer da, los pacientes son orientados a hacer uso de los medica-mentos slo en caso de dolor.

Bibliografa 1. G O O D M A N e G I L M A N . As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 8ed. Rio de Jane i ro :

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Captulo 3

SELECCIN Y PREPARACIN DEL MATERIAL

U n o de los aspectos importantes para el xito de la ciruga de los dientes incluidos es que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La simple falta de un botador o de una aspiracin inoperante puede causar el fracaso de la intervencin.

Este captulo tiene como objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios para la ciruga de los dientes incluidos, adems de demostrar su correcta preparacin para el acto operatorio.

Material Quirrgico

Conjunto Quirrgico Bsico

Debe estar disponible en todas las cirugas de remocin de dientes incluidos y abarca los instrumentos necesarios para una exodoncia convenc iona l , entre el los: cubeta metlica, goma de silicona para aspiracin, aspirador de Frazier 4-0, separador de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule con reflujo o aspiracin, mango de bistur n s 3, despegador de periosteo del tipo Molt , botador E77R Hu-Fr iedy* o Apexo Quine la to* , cureta de Lucas, pinza hemosttica curva de 15 c m , lima para hueso, portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 cm, pinza atraumtica del tipo Adson-Brown y tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1).

Los botadores recomendados facilitan la remocin del diente incluido, pues su angulacin posibilita el acceso al diente en cuestin (Figs. 3.2A y B) .

La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiracin o de reflujo para evitar la infusin de anestsico en el lecho vascular (Fig. 3.3).

El separador de M inneso ta debe ser redondeado en los bordes para evi tar traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).

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16 Ciruga de Dientes Incluidos - Extraccin y Aprovechamiento.

Fig. 3.2B - Detalles del botador utilizado. El serrulado de la punta activa permite un "em-bricamiento" mecnico entre el botador y el diente, y su angulacin facilita el acceso a la regin de terceros molares.

Fig. 3.3 - Las jeringas del tipo aspiracin (ar-riba) y reflujo (abajo) permiten la deteccin de inyeccin intravascular por mecanismos diferentes.

Fig. 3.4 - Separador de Minnesota.

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Cap. 3 - Seleccin y Preparacin del Material 17

Material de Consumo

Debe utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo despus de usado. Los materiales de consumo que ms se utilizan son: anestsico tpico del tipo benzocana al 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia local , aguja para irrigacin, gasa, hisopo para apl icacin de anestsico tpico, hoja de bistur nmero 15 e hilo agujado de seda con aguja cortante de 2.0 c m .

Se debe armar y remover la hoja nmero 15 en el mango del bistur con mucho cuidado, ayudndose con un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B) .

Lapicero de Alta Rotacin y Pieza Recta

Se utilizan durante las etapas de o s t e c t o m i a y de odontoseccin. Comnmente se utilizan los lapiceros de alta rotacin convencionales, sin embargo, en algunos casos de difcil acceso o profundo, se debe optar por el uso de la alta rotacin angulada o de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B) .

Fresas Quirrgicas

Las fresas esfricas se utilizan para ostectomia y exposicin del diente incluido, siendo las ms usadas las de nmero 4, 6 y 8 (Fig. 3 .7 ) .

Durante la etapa de odontoseccin se utilizan las fresas nmero 7 0 2 y zekrya. La 7 0 2 para alta rotacin comnmente es la ms utilizada para producir una lnea de secc in m s esposa y tambin por su costo ms bajo (Fig. 3 .8 ) . La fresa zekrya se reserva para las odontosecciones ms del icadas porque su seccin es ms fina y precisa, encontrndose disponible en los tamaos de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 .9) . La zekrya de 28 mm posibilita un a lcance mayor que la 7 0 2 , que tiene una longitud de slo 25 mm. La fresa 7 0 2 tambin se encuentra disponible para baja rotacin y se utiliza en los dientes localizados en regiones de difcil acceso (Fig. 3 .10) .

Botadores de Pott

Estos botadores estn disponibles en forma de mango tradicional y en " T " . Se utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localiza-dos encima de los pices de segundos molares. Facilitan este acto quirrgico debido a que el acceso al diente es l imitado. Otra apl icac in para los botadores de Pott ocurre en los casos de terceros molares superiores donde la raz an no se ha forma-do; la falta de raz no permite un "eje de salida" adecuado para el diente, y el botador permite que ste sea desplazado hacia vestibular con mayor faci l idad. Su uso debe ser cuidadoso, pues el mango en " T " multipl ica la fuerza apl icada sobre el hueso durante el uso del botador (Fig. 3 .11) .

Mesa de Mayo

Superficie en la cual ser dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable, permitindole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 .12 ) .

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Fig. 3.5A - La lmina utilizada para ciruga oral es la nmero 15 con el mango de bistur nmero 3.

Fig. 3.6A - El lapicero de alta rotacin se utiliza en la mayora de los dientes incluidos y la pieza recta en dientes de difcil acceso.

Fig. 3.7 - Fresas quirrgicas nmero 4, 6 y 8 para ostectocma. La longitud es de 25 mm, y la ms utilizada es la nmero 6.

Fig. 3.6B - La alta rotacin angulada permite alcanzar dientes ms profundos y pices frac-turados.

Fig. 3.8 - La fresa 702 presenta 25 mm de longitud y se usa en odontoseccin.

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Fig. 3.9 - Las zekryas se usan en odontosec-cin y estn disponibles en las longitudes de 23 mm y 28 mm.

Fig. 3.11 - Botadores de Pott.

Fig. 3.10 - La 702 para baja rotacin tiene una longitud de 45 mm, permitiendo el trabajo en dientes de difcil acceso.

Fig. 3.12 - Mesa de Mayo.

Aspiracin

La aspiracin debe ser potente, a fin de permitir un campo quirrgico limpio. Se debe utilizar un pote intermediario para evitar la acumulacin de detritos en la tubera del equipo, lo que podra comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).

Preparacin del Material

Anestsicos y Agujas

Deben limpiarse uti l izando alcohol al 70% y condic ionados en un recipiente "ermticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.

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Lapiceros de Alta y Baja Rotacin y Fresas

Son esterilizados por autoclave en carga leve, debiendo estar empaquetados en bolsas individuales (Fig. 3.14).

Conjunto Quirrgico Bsico

Deber estar debidamente embalado y condicionado en una bandeja quirrgica junto con el material de consumo a utilizarse como gasa, hisopos y campos quirrgicos (Figs. 315A a C) .

Montaje de la Mesa

La mesa quirrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y el material debe estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la ciruga (Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificacin de instrumentos durante la remocin de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el t iempo operatorio.

Esterilizacin y Desinfeccin

Autoclave

En el proceso de esterilizacin se utiliza el calor hmedo en vez del calor seco utilizado en estufas y hornos odontolgicos. Por este motivo, el autoclave consigue su objetivo en temperaturas ms bajas y en t iempo menor, pues el vapor transfiere rpidamente el calor a lmacenado a los objetos (Fig. 3.17).

El vapor de agua de los autoclaves acta sobre presiones elevadas, lo que au -menta la efectividad del proceso, disminuyendo el t iempo de ciclo. El autoclave permi-te que se esterilice material de consumo como gasa, hisopos, campos quirrgicos, entre otros, lo que no sera posible con el uso de calor seco.

La efectividad del c ic lo puede ser probada mediante cintas-test convencionales, a travs de testes qumicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilizacin (Fig. 3.18A y B) .

Alcohol al 70% y Formalina

Uti l izados para la desinfeccin de ampol las de anestsicos y envolturas de las agujas. Inicialmente la desinfeccin se realiza con una gasa embebida en alcohol al 70%, la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la proteccin de la aguja. Despus de usar el a l coho l , se d ispondrn la ampol la y la aguja protegida en ambiente hermticamente cerrado con pastillas de formalina durante un perodo mnimo de 24 horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la envoltura de la aguja y en las ampollas.

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Solucin de Clutaraldehdo al 2%

Se utiliza para esterilizacin de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehdo pierde su efectividad con el t iempo, debindose cambiar la solucin en das alternados. La pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente.

Fig. 3.15A - La preparacin del instrumental Fig. 3.15B - Despus del primer paso, se se inicia con la separacin del mismo y del condiciona el material de consumo, indicador qumico de esterilizacin.

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Fig. 3.15C - Debemos embalar la bandeja Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-en un campo y lacrarla con cinta-test. tos y material de consumo necesarios.

Fig. 3.17 - Autoclave. Fig. 3.18 A - La cinta-test marcada indica que se alcanz la temperatura necesaria para la esterilizacin.

Fig. 3.18B - El indicador qumico cambiar de color cuando se haya concluido el ciclo satisfactoriamente.

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Bibliografa 1 . B R Y C E , E.A. ; R O B E R T S , F .J . ; C L E M E N T S , B . ; M A C L E A N , S . W h e n the biological indicator

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Captulo 4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REMOCIN DE DIENTES INCLUIDOS

Indicar o no la remocin de un diente incluido es una necesidad frecuente en la clnica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideracin para obtener el diag-nstico correcto del diente en cuestin, y entre ellos destacamos: la edad del pacien-te, la proximidad con estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el espacio disponible en el arco dentario.

Los dientes impactados son todos aquellos que durante su proceso eruptivo acaban encontrando una barrera fsica que impide la erupcin normal. Un incisivo que duran-te la erupcin fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica como diente impactado. Los dientes inclu idos representan un grupo mayor, abarcando tanto los dientes impactados como aquellos que se encuentran en proceso eruptivo.

La remocin de dientes incluidos tiene como objetivo la prevencin de la salud buca l . La remocin de estos dientes evita que se instalen otras patologas como enfermedad per iodonta l , car ies, per icoronit is, quistes y tumores odontognicos, reabsorcin radicular, fractura de mandbula, dolor de etiologa desconocida y malo-clusin.

Indicaciones

Enfermedad Periodontal

La presencia de dientes incluidos prximos a dientes erupcionados comnmente lleva a la formacin de un nicho bacteriano propicio para la formacin de enfermedad periodontal. Esto ocurre pues la regin se constituye en un rea de difcil l impieza, ocasionando acumulacin de alimento y de bacterias, propiciando as la formacin de una bolsa periodontal (Fig. 4.1).

Ocasionalmente, un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la cavidad bucal , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en funcin masticatoria ideal. Los terceros molares superiores permanecen vestibularizados y los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan enca adherida en todo su cuello cl nico.

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La remocin preventiva del diente incluido evita la formacin de enfermedad periodontal y lleva a la formacin de hueso alveolar, lo que recupera la anatoma de la regin.

Caries Dentaria

La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, prximos a dientes erupcionados conl leva tambin a la formacin de un nicho bacteriano adecuado para el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, cuando afecta el tercer molar, genera lmente compromete el esmal te, y cuando compromete el segundo molar conduce a una caries de cemento con evolucin ms rpida y de difcil tratamiento (Fig. 4.2). Siendo as, cuando existe el comprometimiento de estos elementos dentarios, el segundo molar se torna ms afectado, pudiendo incluso estar condenando a la exodoncia.

La remocin preventiva evitara el tratamiento restaurador en este segundo mo-lar, o an hasta su exodoncia.

Periocoronitis

La perioconori t is es un proceso inf lamatorio que ocurre en el tej ido b lando, recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condicin ocurre debido a la acumulacin de alimentos y bacterias, principalmente anaerbicas, entre el tejido blando y la corona dentaria. Esta asociacin forma un proceso infeccioso local donde el diente inferior no es el agente etiolgico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso.

La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es determinante, no slo como iniciador del proceso sino principalmente como perpetuador de la condic in. Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, y su oclusin sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival.

La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolucin del cuadro infeccioso local. La remocin de este elemento con periocoronitis asociada se relaciona con serias compl icaciones, como las infecciones en espacios faciales pro-fundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer t iempo, a fin de eliminar el traumatismo local. Esto se puede conseguir a travs del desgaste de las cspides vestibulares con fresas y alta rotacin, mediante la confeccin de una plancha para desoclusin dentaria, o an de la exodoncia del elemento en cuestin.

La periocoronitis se puede presentar con varios aspectos clnicos que van a me-recer tratamientos diferentes:

Periocoronitis Leve

La regin se presenta con un discreto aumento de volumen local, comnmente doloroso a la palpacin (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser hecho por el cirujano-dentista con anestesia local, realizando irrigacin con perxido de hidrgeno o gluconato de clorhexidina al 0,12%, asociada con desbridamiento local. Despus

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remocin de Dientes Incluidos 27

Fig. 4.1 - Bolsa periodontal en la regin del tercer molar con compro-metimiento del diente adyacente.

Fig. 4.2 - Caries dentaria envolviendo el segundo y tercer molares.

Fig. 4.3 - Periocoronitis leve con un discreto aumento de volumen y sin-tomatologa dolorosa apenas duran-te la palpacin local.

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del tratamiento inicial, el paciente debe higienizar cuidadosamente la regin y continu-ar la irrigacin en casa; pasados cinco das, el cuadro ser reevaluado y removido el diente inferior, en caso de regresin del proceso inflamatorio.

Periocoronitis moderada

El tejido blando est bastante traumatizado, con aumento de v o l u m e n in t raora l y la regin se hace dolorosa durante la masticacin. El tratamiento inicial es el mismo instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Despus del tratamiento, el paci-ente debe higienizar cu idadosamente la regin y continuar la irrigacin en casa; pasados cinco das el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior con la con-secuente profilaxis antibitica.

Periocoronitis grave

Existe gran aumento de volumen local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y aumento de volumen extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o debe realizarse de manera convenc iona l , adems de iniciarse antibioticoterapia. El paciente debe higienizar cuidadosamente la regin y continuar la irrigacin en casa; se reevaluar al paciente a cada dos das. Con una mejora del cuadro cl nico, lo que generalmente ocurre entre c inco y siete das, se remueve el diente inferior. La exodoncia debe realizarse junto con antibioticoterapia, que se mantendr como mnimo 48 horas.

La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis, ya que no existira un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta que las seales y sntomas hayan desaparecido con el tratamiento inicial, como se ha descrito anteriormente.

Quistes y Tumores Odontognicos

La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontognicos (Figs. 4.5A y B ) . Sin embargo, parece que no existe correlacin entre la existencia de estas lesiones y los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remocin de tales dientes como forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontognicos, como lo es en la prevencin de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.

Reabsorcin Radicular

Esta es una compl icacin rara cuando se relaciona a dientes incluidos. La misma puede ocurrir debido a que el diente en cuestin promueve una presin en la superficie radicular del elemento adyacente (Fig. 4.6). Comnmente se consigue el diagnstico a travs de radiografas de rutina, o en casos ms avanzados, debido a la movil idad del diente erupcionado. Este cuadro se ha observado ms en dientes que han sido sometidos a movil izacin ortodncica.

El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, con o sin tratamiento endodncico del diente erupcionado, hasta su remocin y la retraccin

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Fig. 4.4A - Paciente con pe- Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen riocoronitis grave presen- local y ulceracin gingival, tando trismo y aumento de volumen submandibular del lado izquierdo.

Fig. 4.5A - Radiografa de un paciente en Fig. 4.5B - Dos aos despus de iniciado el inicio de tratamiento ortodncico sin alteracin tratamiento, se desarroll un queratoquiste patolgica. odontognico en la regin del ramo mandibu-

lar izquierdo.

Fig. 4.6 - Reabsorcin de la raz distal del

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del diente incluido. Siendo as, cada caso debe estudiarse separadamente para que el tratamiento sea individualizado.

Fractura de Mandbula

La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que esa regin sea ms susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia de menor cantidad de tejido seo en dicha regin, si se le compara con otras reas de la mandbula. Como el hueso es el tejido responsable por la disipacin de fuerzas que inciden sobre el cuerpo, una regin con menos trabculas seas es considerada ms frgil.

La remocin preventiva del diente incluido propicia la formacin de hueso en el local, lo que aumenta la resistencia de la mandbula a fracturas.

Dolor de Origen Desconocido

Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiologa definida y algunos de stos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). Ocasionalmente, la exodoncia de este elemento dentario pone fin al dolor. Cabe resaltar que el paciente debe ser informado que sta es una tentativa con poco ndice de xito.

Maloclusin

En algunos casos, la remocin de dientes incluidos es imprescindible para el xito del tratamiento or todncico. En esta situacin se destaca la presencia de dientes supernumerar ios impid iendo la e rupc in de dientes permanentes (F ig. 4.9). La necesidad de distalizar segundos molares inferiores est entre las indicaciones para la remocin, a veces precoz, de los terceros molares inferiores.

La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiamiento dentario inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo as, varios ortodoncistas indican la remocin de estos dientes al inicio, o al trmino del tratamiento ortodncico, temiendo la prdida del resultado oclusal obtenido. Se debe resaltar la importancia en que se indique tambin la remocin de los terceros molares superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica el grado de dificultad de la extraccin debido, principalmente, a la erupcin de ese diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su fijacin al hueso alveolar. La remocin de los terceros molares debe realizarse antes de la remocin del aparato ortodncico, a fin de evitar que el resultado de la correccin acabe perdindose.

Contraindicaciones Los dientes incluidos generalmente merecen ser removidos con el objetivo de

optimizacin de la salud bucal . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios provenientes de la remocin preventiva son superados por la elevada morbilidad que el acto quirrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusin como la edad del paciente, la condicin mdica comprometida y la proximidad con estructuras nobles.

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Fig. 4.7- Fractura de la mandbula. Complica-cin probable cuando se usa fuerza excesiva en la exodoncia de terceros molares inferio-res.

Fig. 4.9 - Presencia de dos dientes super-numerarios en la regin anterior de la mxila impidiendo la erupcin de los incisivos cen-trales permanentes. La remocin quirrgica de estos elementos es imprescindible para resolver la maloclusin.

Fig. 4.8 - Radiografa panormica de una pa-ciente con dolor en la hemiface izquierda. La remocin del premolar incluido elimin los sntomas despus del acto operatorio.

Edad del Paciente

La e d a d es un factor fundamental en la decisin de removerse preventivamente un diente inc lu ido, pues el grado de dif icultad de la exodonc ia y la ocurrenc ia de compl icaciones aumentan sobremanera con el envejecimiento del individuo. Otro as-pecto importante es que la capacidad de recuperacin posoperatoria es perjudicada con el pasar de los aos, y los daos a la salud bucal pueden aumentar considera-blomQntQ As, elementos dentarios asintomticos y semejantes en dos pacientes di-ferentes, uno con 18 aos de edad y otro con 45 aos, pueden requerir conductas diferentes, como la exodoncia en el primer paciente y la preservacin en el segundo. Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futu-ros difieren, dependiendo de la edad del paciente.

La e d a d avanzada es un factor que aumenta la complej idad del acto quirrgico, pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente compacto y, en este caso, se encuentra disminuida la capac idad de di latacin del hueso, necesaria durante la

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exodoncia. Siendo as, aumentan sensiblemente en individuos con a v a n z a d a edad el t iempo quirrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectoma, el r iesgo de f rac tu ra de la mandbula, el riesgo de alveolitis y de infeccin posoperatoria, mientras que el perodo posoperatorio se hace ms crtico.

La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye con el fin de la fuerza de erupcin, ya que el elemento dentario tiende a fijarse en una posicin. As, si esta posicin fuera estable se debe optar por el seguimiento Clnico-radiogrtico del caso, y si en el futuro surge algn problema, puede hacerse necesaria la extraccin del diente incluido.

El pronstico en relacin a los terceros molares es bastante difcil hasta los 12 aos de edad. La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. Una de ellas es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia del tercer molar permite el posicionamiento ortodncico ideal de aquel elemento dentario. La colaboracin de estos pacientes es menor, en funcin de la edad, aunque un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo ms corto, sin sobrepasar el "t iempo sentado" del nio.

Condicin Mdica Comprometida

La condic in sistmica debe evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en algunos casos, sta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo repre-senta para la salud del paciente. En individuos con la condicin m d i c a comprometi-da, la exodoncia preventiva est contraindicada. En caso de que algn aspecto cl ni-co o radiogrfico demuestre la real necesidad de la remocin del diente, la posibilidad de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el captulo 1 .

Proximidad con Estructuras Nobles

Los dientes incluidos pueden asumir posiciones prximas a las estructuras, nobles, como el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la fosa pterigomaxilar, entre otras. La remocin de los elementos dentarios puede re-presentar un riesgo de dao a tales estructuras.

En estos casos, debemos optar por el seguimiento clnico-radiogrfico o por la odontectomia parcial intencional, que se describir en el Captu lo 10. Caso haya indicacin absoluta para su remocin, esta debe hacerse de manera cuidadosa.

Conducta

El cirujano-dentista debe evaluar si existe espacio para el diente incluido en la arcada dentaria, y si el mismo tiene una posicin favorable para la correcta erupcin. Este diagnstico es posible despus de los 15 aos de edad y se debe realizar hasta los 18 aos, pues la exodoncia en esa fase representa un procedimiento de baja morbil idad y con mnimas compl icaciones asociadas. Alrededor de los 30 aos de edad, el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayora de los problemas asociados

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a ese elemento tiende a disminuir drsticamente. De este modo, la remocin preven-tiva despus de esa edad esta contraindicada, siendo ms oportuno el seguimiento cl nico y radiogrfico. Surgiendo algn problema con el diente incluido, debe indicarse la exodoncia o la odontectomia parcial intencional.

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Captulo 5 z = = = = = = = ^

Fxisten diversos sistemas de clasificacin para los dientes incluidos, siendo cada uno de ellos utilizado de acuerdo con la preferencia del cirujano. El diente impactado puede estar intra-seo, semi- incluso o submucoso. El diente intra-seo es el que est t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o por h u e s o . C u a n d o este elemento perfora la cortical sea, an permanece incluido y con la mucosa superadyacente ntegra, denominamos de submucoso. Y cuando ese diente se comunica con la cavidad oral, pero que debido a su incl inacin no alcanza la erupcin completa, recibe la denominacin de semi-ncluido.

En relacin al sistema de clasif icacin, el diente incluido que tomaremos por base ser el tercer molar inferior, debido al hecho de que la ciruga para su remocin es bastante frecuente en la clnica diaria.

En relacin a la angulacin, los dientes incluidos pueden presentarse de la si-gu ien te m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D) . El diente mesioangulado es el que presenta menor grado de dificultad para ser remo-vido, y es tambin el ms comn. Su inclinacin permite la utilizacin de un punto de apoyo con el botador en su porcin mesial, propiciando su salida en direccin distal. La i m p a c c i n ve r t i ca l es la segunda m s c o m n , presentando la inclinacin del diente incluido siguiendo la misma direccin a lo largo del eje del segundo molar. La impaccin horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo que muchos profesionales piensan, no es la ms difcil para extraccin. El diente incluido en esa angulacin, por la pro-x i m i d a d c o n la ra z del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales en el diente adyacente. El diente con impaccin distoangular es el ms difcil de ser removido. En ese tipo de impaccin, el tercer molar est inclinado distalmente al se-gundo molar, y en direccin al ramo vestibular. Esa inclinacin hacia posterior, torna la ciruga un procedimiento ms complejo, debido a que el eje de salida del diente est en direccin al ramo de la mandbula y al acceso dificultado para ostectoma.

El sistema de clasificacin para los terceros molares superiores es similar al des-crito para los inferiores. S i n embargo, en relacin al grado de dificultad, las inclusiones vertical y distoangular son ms fciles, mientras que la mesioangular es la ms difcil.

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CLASIFICACIN DE LOS DIENTES INCLUIDOS

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,{f> Ciruga de Dientes Incluidos - Extraccin y Aprovechamiento

Fig. 5.1 A - Inclusin mesioangular.

Fig. 5.1 B - Inclusin vertical.

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Cap. 5 - Clasificacin de los Dientes Incluidos 37

Fig. 5.1 D - Inclusin horizontal.

Fig. 5.1 C - Inclusin distoangular.

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Comnmente, los terceros molares superiores incluidos son dientes mucho ms fciles de removerse que los inferiores, presentando tambin un posoperatorio ms favorable. Esto se debe al hecho de que la maxila es un hueso ms maleable y con mayor elasticidad que la mandbula, y por la morfologa de las races que tienden a estar fusionadas. No obstante, cuando nos deparamos con un tercer molar superior incluido profundo, con races voluminosas y/o divergentes, en un paciente de ms edad, con hueso ms denso, y presentando acceso l imitado, esta ciruga se torna extrema-damente difcil.

Otro mtodo de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A a C y 5.3A a C) . En relacin al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el ms fcil de removerse, denominndosele clase A; puede estar entre el plano oclusal y la lnea cervical del segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar debajo de la lnea cervical del segundo molar, siendo considerado el ms difcil de removerse, denominado clase C. En relacin al borde anterior del ramo mandibular, el diente impactado puede estar totalmente anterior a sta y ser del tipo clase 1, puede estar mitad cubierto por la porcin anterior del ramo, l lamado clase 2; o puede estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, denominado clase 3. El gra-do de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el nmero de clasif icacin.

La morfologa de las races tambin se debe e v a l u a r en un e x a m e n rad iog r f i co preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, como la longitud y anchura de las races, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relacin con el haz alveolar inferior. Sobre la longitud de las races, la poca ideal para removerse el diente incluso es cuando presenta de 1/3 a 2/3 de las races formadas (Fig. 5.4). Cuando las races estn completamente formadas, aumenta el ndice de fracturas radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formacin de races con curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, cuando el d i en te t i ene m e n o s de 1/3 de la raz formada, tambin presenta dificultad para extraccin (Fig. 5.6). Con la simple apl icacin del botador, el diente "rueda" dentro del alvolo, debindosele seccionar para facilitar su remocin. Dientes con races fusionadas son ms fciles de removerse que los que poseen races divergentes.

Los terceros molares inferiores incluidos, con formacin radicular completa, pueden presentar sus pices en una posicin muy p r x i m a del h a z a l v e o l a r infer ior . En estos casos, el profesional debe tener el mximo cuidado durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a evitar algn dao al haz, lo que podra causar alteracin sensorial del labio inferior del lado operado. Cuando el diente incluido se presenta en esta situacin, se debe informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal compl icacin antes de realizar la ciruga. Se puede tambin, en casos muy restringidos y ms severos, optar por la tcnica de la odontectomia parcial intencional, que se describir en el captulo 10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opcin es por la remocin inte-gral del diente.

La bolsa o capucha periocoronaria es un tejido que envuelve la corona del diente durante su formacin. Es ms gruesa en pacientes jvenes, y ms delgada, o hasta inexistente en pacientes ms viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita la remocin del diente incluido, ya que es necesario menor remocin de tejido seo.

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Fig. 5.2B - Clase B.

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Fig. 5.2C - Clase C.

Fig. 5.3A - Clasificacin de Pell y Cregory en relacin al ramo mandibular - clase 1.

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Fig. 5.3B - Clase 2.

Fig. 5.3C - Clase 3.

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En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento.

Se encuentra la misma correlacin cuando se analiza el espacio del l igamento periodontal. Normalmente, el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 mm, atrofindose con el pasar de la edad. La presencia de ese espacio torna las races menos unidas al hueso adyacente, lo que facilita su remocin.

La densidad del hueso adyacente tambin influencia en la dificultad de la exodoncia, siendo ms bien determinada por la edad del paciente. Paciente con edad superior a 35-40 aos presenta mayor densidad sea, lo que hace la ciruga ms difcil.

El cuadro 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus estructuras de soporte de acuerdo con la edad.

C u a d r o 5.1

Paciente de 16-18 aos (Fig. 5.7) Paciente de 35-40 aos (Fig. 5.8)

Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho

Espacio folicular ocupado por hueso denso

Espacio del ligamento periodontal de cerca de 0,25 mm de ancho

Espacio ligamentar estrecho y atrofiado

Races no completamente formadas Races pueden ser divergentes, dilaceradas, (1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hiperce-mentosis y, generalmente, sin proximi-rtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir inf^rinr

anchas o prximas del haz alveolar inferior

MCH-J Cl 1 ti /. di V CVJI C 1 II l id ivi

Hueso adyacente menos denso Hueso adyacente ms denso

En funcin de las d i ferencias encont radas entre estos dos grupos de edades diferentes, la ciruga para remocin de dientes incluidos, no obstante se pueda reali-zar en cualquier edad, es ms fcil y est asociada a menor morbilidad si se hace en pacientes con edad entre los 16 y 18 aos.

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Fig. 5.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raz Fig. 5.5-Tercer molar con formacin radicular formada. completa.

Fig. 5.6 - Tercer molar con slo la corona Fig. 5.7 - Paciente de 18 aos de edad, formada.

Fig. 5.8 - Paciente de 40 aos de edad.

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Captulo 6

LOCALIZACIN RADIOGRFICA

Durante la evaluacin preoperatoria, se debe examinar el diente a extraerse, de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extraccin. Raramente el examen cl nico de un diente incluido podr proporcionar informaciones relevantes, por lo tan-to la evaluacin radiogrfica ser fundamental para la ejecucin de una ciruga segu-ra y rpida.

Para que las radiografas puedan ser bien exploradas, debern tener exposicin correcta, penetracin y angulacin adecuadas y buen contraste. Las radiografas, obviamente, debern estar disponibles durante el acto operatorio.

Las radiografas periapical y panormica de los maxilares son suficientes para la exodoncia de un elemento incluido. Deber observarse la relacin del diente incluido con los dientes adyacentes y las estructuras nobles como haces vasculonerviosos, senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la regin basilar de la mandbula.

La radiografa per iapical provee informaciones ms precisas y detal ladas del diente, de su morfologa radicular y del rea circunvecina, adems de ser una tcnica prctica y ms econmica (Fig. 6.2A y B ) . Sin embargo, cuando se le ejecuta de forma incorrecta, sta podr influenciar de manera significativa en el procedimiento quirrgico. Es decir, las incl inaciones verticales y horizontales durante la toma ra-diogrfica debern estar correctas para evitar errores en su lectura. Adems, algunos pacientes pueden no soportar la colocacin de la pelcula radiogrfica en determina-das situaciones, como ocurre ms comnmente en los terceros molares inferiores.

A travs de las pelculas periapicales, podemos tambin definir la local izacin vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizndose tres tomas radiogrficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En caso de que la movil izacin del diente incluido acompae la movil izacin de incidencia radiogrfica, indica que ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso de que el diente "se movi l ice" en sentido opuesto al del cono del aparato, ste deber estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B) .

La radiografa panormica generalmente es la primera radiografa solicitada. Esta toma radiogrfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de

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Fig. 6.1 - Radiografa panormica evidencian-do una ntima relacin de los dientes incluidos con el seno maxilar de-recho.

Fig. 6.2A - Radiografa periapical identifican-do impaccin del canino inferior.

Fig. 6.2B - Radiografa de perfil, realizada con pelcula periapical, demostrando la po-sicin vestibular del elemento incluido.

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Cap. 6 - Localizacin Radiogrfica 47

impacc in de estos dientes, eventuales patologas asociadas y estructuras nobles adyacentes. Para evaluacin de los terceros molares incluidos, creemos que slo la radiografa panormica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es comn que se asocie otras tomas radiogrficas.

Frecuentemente la radiografa oclusal se solicita en asociacin con las radiografas periapical o panormica (Fig. 6.4A y B) . La pelcula oclusal provee informaciones adicionales en cuanto a la extensin y posicin vestibulolingual de los dientes incluidos. Las incidencias radiogrficas para la pelcula oclusal son la ortogonal y la obl icua. De preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones.

La radiografa oclusal ortogonal de la mandbula sustituye satisfactoriamente a las pel cu las per iapicales para la local izac in vest ibulol ingual de los dientes no erupcionados (tcnica de Clark). La radiografa oclusal ortogonal de la arcada supe-rior (Figs. 6.5A y B) ser til cuando en las radiografas de rutina (per iapical o panormica) observemo(s) diente(s) incluido(s) encima de los pices de los dientes anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posicin posteri-or del paladar.

La rutina radiogrfica para la ciruga de los dientes incluidos no incluye la utilizacin de las radiografas con cortes tomogrficos o las tomografas computarizadas. Tales recursos, adems que no son econmicos y rpidos, no incrementan informaciones relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B) .

Se debe considerar la necesidad de radiografas posoperatorias inmediatas en tres situaciones particulares: fracturas seas y/o dentarias transoperatorias, sospecha de desplazamiento del diente incluido durante la extraccin y extraccin de dientes incluidos asociados a odontomas.

Fig. 6.3 A-Radiografa en perfil cefalomtrico Fig. 6.3B - Mediante la tcnica de Clark, se presentando un canino superior incluido. confirm la posicin palatina del diente in-

cluido.

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Fig. 6.4 A - Premolar incluido al nivel de las Fig. 6.4B - Premolar incluido por el lado lin-races del primer molar inferior. gual, localizado a travs de radiografa oclusal

realizada con pelcula periapical.

Figs. 6.5A y B - Radiografas periapicales asociadas con radiografa oclusal para evaluacin de un canino incluido por el paladar.

Figs. 6.6A y B - Radiografas con cortes tomogrflcos sagital y coronal, respectivamente, demostrando la presencia de un diente en el interior del seno maxilar.

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Cap. 6 - Localizacin Radiogrfica 49

Bibliografa 1 . P E T E R S O N , L.; ELL IS , E. ; H U U P , J . ; T U C K E R , M . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempo-

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Captulo 7

ACCESOS QUIRRGICOS

La localizacin de las incisiones y la eleccin de los colgajos para ciruga de dientes incluidos se determinan en funcin del acceso deseado y de las estructuras anatmicas relacionadas, tales como nervios y vasos sanguneos. El acceso quirrgico se debe idealizar de tal forma que provea una adecuada visualizacin del campo operatorio, con el mn imo de trauma a los tejidos. Se pueden utilizar varios tipos de colgajos desde que no se violen los principios bsicos.

El instrumental bsico util izado es el mango de bistur n 3 con la hoja 15, el separador de Minnesota y el despegador de Molt . Se debe utilizar tambin abundante irrigacin con suero fisiolgico o agua destilada, y contar con un sistema de aspiracin eficaz para que se obtenga una mejor visualizacin del campo operatorio.

En la ciruga de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperistico, o sea, es de espesor total, incluyendo la mucosa y el periostio. La incisin debe ser firme y nica, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. Debe incisarse el periostio para obtener un campo operatorio ms limpio. El despegamiento debe ser cuidadoso, utilizndose la parte ms fina del despegador de Molt, con la parte cncava volteada hacia el tejido seo.

El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado con un margen de seguridad, para que la lnea de incisin repose sobre hueso rgido. Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.

Se debe respetar las estructuras nobles como los vasos y los nervios, evitndose incisiones que coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una ciruga en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar la arteria palatina mayor.

En relacin a la incisin relajante vertical, su posicin correcta debe ser al lado de la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la papila para evitar dao desnecesar io a sta. Se debe evitar tambin colgajo con ngulos agudos. El nmero de incisiones relajantes debe ser l imitado, pues puede interferir en el suministro sanguneo del colgajo. La base mayor del colgajo debe estar volteada hacia el fondo de vestbulo; esto se obtiene a travs de la divergencia entre las incisiones verticales.

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Despus de la remocin del d iente, se procede a una criteriosa irr igacin y aspiracin del sitio operado y a una regularizacin de espculas seas. Antes del cierre de cualquier incisin, se debe obtener una adecuada hemostasia para evitar hemorragia o formacin de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, l lamado "punto de reparo", realizarse en el vrtice de la incisin vertical. En casos de colgajo tipo bolsa, el primer punto debe hacerse en el centro de la incis in. Las suturas no deben apretarse en exceso , porque esto puede provocar necrosis del te j ido g ing iva l , interfiriendo en el proceso de cicatrizacin. El tipo de hilo de sutura utilizado en la ciruga de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 cm. En casos de ciruga en pacientes peditricos, o cuando no se puede realizar la remocin de sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos absorbibles, como el catugete simple o el Vicr i l .

En relacin a los tipos de colgajos que ms se utilizan en ciruga de dientes incluidos, destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisin relajante o en L, con dos incisiones relajantes o en trapec

cirugía de dientes incluidos, extracción del tercer molar - medeiros

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