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Paulo José Medeiros

- ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de Odonto logía, Univers idad del Estado

de Rio de Janei ro

- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odonto logía, Univers idad

Federal de Rio de Janeiro

- Coord inador y Profesor del Curso de Actua l izac ión en Cirugía Ora l del Centro de

Perfeccionamiento Odonto lóg ico Rio de Janei ro

- Especialista, Master, L ibre-Docente y Doctor en Cirugía Bucomaxi lo fac ia l

- Post-grado en la Univers idad de Texas, Dal las, E E . U U . , durante tres años

- Profesor de los cursos de Post-grado en Or todonc ia de la U F R J , U E R J , U S S y U S P

de Ribeirao Preto

e-mai l : pjm@uerj .br

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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. Sao Paulo, Brasil

Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almace­namiento de información sin el permiso escrito de los editores.

Edición original en idioma portugués: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento Dr. Paulo José Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicación autorizada al idioma español por: Livraria Santos Editora Ltda. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA) Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depósito Legal: If 50220056102790

E D I C I Ó N A Ñ O 2006

Traducido al idioma español por: Luisa A n g e l a A l tamirano de J i m é n e z

Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones: Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.A.

V e n e z u e l a Ira. AV. Sur de Altamira. Edf. Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062 - A. Caracas - Venezuela

Telfs: (58212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58212) 264.4608 e-mail: amolca@telcel.net.ve - Web: www.amolca.com.ve

A r g e n t i n a Azcuénaga 1277 - PB "D"

Buenos Aires Telf: (5411) 4821. 2051 - 4826.9050

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C o l o m b i a Carrera 10 N'J 23-65 - Sur Bogotá

Telf: (571) 372.9164 Cel: (311) 230.1365

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Universidad México - DF. México Telfs: 565.80882-Fax: 565.91998 e-mail: amolca@prodigy.net.mx

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Delegaciones Bolivia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador - España - Estados Unidos - Guatemala - Honduras - Nicaragua

..Tanamáí ^irá|uay - República Dominicana - Uruguay

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Márcio Sayao de Miranda

Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado

de Rio de Janeiro

Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de

Rio de Janeiro

- Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Danilo Passeado Branco Ribeiro

Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer­

sidad del Estado de Rio de Janeiro

Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de

Janeiro

- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado

de Rio de Janeiro

- Master en Radiología

Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Rafael Seabra Louro

Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado

de Rio de Janeiro

Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer­

sidad del Estado de Rio de Janeiro

Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de

Janeiro

Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima

Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon­

tológico Rio de Janeiro

Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro

- Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon­

es tológico Rio de Janeiro

?M - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O

^ 0314931 v i i

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DtdlcfttoriA

Este libro está dedicado

A mi amada Patricia y a mis queridos Alessandra y Bruno.

Paulo ¡osé Medeiros

A mi esposa Catarina y a mis queridas hijas Dan ie la y Ju l iana, que siempre me

apoyaron a lo largo de mi v ida.

Márcio Sayao de Miranda

A mis padres Pedro y Eci la, por el apoyo y formación c o m o persona.

A Larissa, por su amor, ded icac ión y comprensión siempre presentes.

Danilo Passeado Branco Ribeiro

A mi esposa Flávia y a mi hija N i co le por el amor, car iño y ded icac ión .

A mis padres José Lauro y Mar ia V i lma y a mi hermana Georg iana por el amor y

amistad.

Rafael Seabra Louro

A mis padres Luiz y Magaly, por su amor y formación moral , mi eterna gratitud.

A mi hermano Rafael , por su amistad e incentivo.

A Paula, por el amor, car iño y pac ienc ia durante todos estos años juntos.

Leonardo Metropolo Morena

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Prefacio

Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con

esta publicación que deja clara su versatilidad.

Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes

incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños,

tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y

profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía

Rucomaxilofacial.

Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el

posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindi­

caciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias.

El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por

parte de su autor, cuya trayectoria acompañé desde su curso universitario en la década del

70 , cuando fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología

Bucal de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publica­

ciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. Una

\ e z recibido, y teniendo como inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su

inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados

Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus

profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado,

Libre Docencia y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que cuando

regresan del exterior creen que no tienen campo para trabajar en Brasil, Paulo José desa­

rrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario

Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en

esta área del conocimiento.

Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene

como coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores Márc io Sayáo de Miranda,

Dani lo Passeado Branco Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira.

Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad

que tenemos y, al encerrar, hago mención a Mateo A lemán:

«Debemos buscar los amigos como los buenos libros, pues la felicidad no está en

que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.»

Renato Kobler P.L. Sampaio

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Pres ación

La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías rea­

lizadas en los consultorios odontológicos, siendo también el primer contacto del

estudiante de Odonto logía con la Cirugía B u c a l . En función de la importancia de este

a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura específ ica y actual izada, fuimos invitados por

la Editora Santos a escribir este libro.

L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s de tal manera que ofrezca, de forma lógica y orde­

nada, las informaciones necesarias para que el lector pueda realizar las cirugías de los

dientes incluidos de forma objetiva y simpli f icada. Los capítulos fueron distribuidos

entre los autores, revisando y op inando todos en la e laboración y redacción de cada

uno de el los. Este abordaje quirúrgico representa la filosofía en la enseñanza de las

Discipl inas de Cirugía Buca l en las Facultades de Odonto logía de la Univers idad del

E s t a d o de R i o de Janeiro y de la Univers idad Federal de Rio de Janeiro, siendo una con ­

t inuidad de las enseñanzas de nuestro añorado maestro Paulo P inho de Mede i ros .

Los diseños fueron realizados magistral mente por el Ci ru jano Bucomaxi lo fac ia l

Dr. Eduardo Luiz Ferreira Pinto. Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr.

Ferreira Pinto por la presteza, esmero y competenc ia de dichas i lustraciones.

Esperamos que este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n ­

tología y el c l ín ico general , en el abordaje quirúrgico de los dientes incluidos.

Los Autores

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lunario

Capí tu lo 1 Eva luac ión y Conducta Preoperatoria 1

Capí tu lo 2 Terapéutica Med icamentosa 9

Capí tu lo 3 Se lecc ión y Preparación del Mater ia l 15

Capí tu lo 4 Ind icaciones y Contra indicaciones para Remoc ión de

Dientes Incluidos 25

Capí tu lo 5 Clasi f icación de los Dientes Incluidos 35

Capí tu lo 6 Local izac ión Radiográf ica 45

Capí tu lo 7 Accesos Quirúrgicos 51

Capí tu lo 8 Ostectomía y Odontosecc ión 63

Capí tu lo 9 Técnica Operator ia 75

Capí tu lo 10 Odontec temia Parcial Intencional 101

Capí tu lo 11 Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 109

Capí tu lo 12 Acc identes y Compl icac iones 131

Capí tu lo 13 Cu idados Posoperatorios 145

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Capítulo 1

EVALUACIÓN Y CONDUCTA

PREOPERATORIA

La cirugía de los dientes inc lu idos debe estar precedida por una cu idadosa

eva luac ión del estado de salud del paciente, que no debe ser muy prolongada. Se

evaluará a la mayoría absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis

objetiva y bien realizada. Un número reducido de individuos necesitará de exámenes

de laboratorio complementares o de un parecer médico.

En la mayoría de las veces, la cirugía de los dientes incluidos se realizará con

anestesia local y sin cualquier tipo de sedac ión. En los pacientes excesivamente

nerv iosos y en aque l l os que presenten instabi l idad ca rd iovascu la r , p u e d e ser

necesaria la uti l ización previa de un sedativo oral suave, como el bromazepan en

dosis de 3 a 6 mg, para adultos. No se debe subestimar el efecto tranquil izador que

causa la buena relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l

se procura transmitir seguridad y conf ianza.

Los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves pueden necesitar

de a tenc ión en la moda l idad de anestesia local asistida. Estos pac ientes serán

tratados en ambiente hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista,

aún si la anestesia fuera local , apl icada convenc iona lmente por el cirujano-dentista.

El médico-anestesista puede utilizar, y usualmente lo hace , med icac ión sedativa

endovenosa para aliviar el estrés causado por el procedimiento quirúrgico.

La anestesia general se reservará para los d ientes más d i f íc i les , en los tra­

tamientos muy demorados y en los pacientes que presenten dif icultad de co la­

boración. En este grupo se incluyen niños muy pequeños, pacientes con deficiencia

neurológica y personas con disturbios de comportamiento.

Anamnesis Sugerida

La anamnesis a realizarse para la cirugía de dientes incluidos puede dividirse

en tres partes principales: la historia patológica c l ín ica, preguntas sobre el uso re­

gular de medicamentos y la ocurrencia previa de fenómenos alérgicos.

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2 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La historia patológica clínica ( H P C ) debe expl icar ítems c o m o enfermedades

previas o existentes, c i rugías prev ias, internaciones hospitalar ias y tratamientos

médicos recientes o actua les.

Enfermedades Previas o Existentes

Se debe preguntar al paciente si "presenta alguna enfermedad importante". En

caso negativo, se le puede cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, dia­

betes, enfermedades renales, problemas hemorrágicos, hepatit is, etc.

Cirugías Previas

El paciente informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y

en caso positivo, si tuvo compl icac iones.

Internaciones Hospitalarias

Se debe preguntar al paciente si fue sometido a cualquier internación hospitalaria

previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l ín ico.

Tratarniento Médico Reciente o Actual

Se obtendrán in formaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l

tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento.

El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos

de posibles enfermedades que el mismo puede presentar y no nos haya informado.

H a y que recordar que "no existe paciente enfermo que no tome remedio" . Además,

es importante que el paciente no deje de usar tales medicamentos en función del

procedimiento quirúrgico, excepto con orientación d e l m é d i c o q u e los r e c e t ó .

La reacción alérgica a medicamentos previamente util izados es un ítem funda­

menta l en cua lqu ie r anamnes is . E l pac ien te recib i rá so luc ión anestésica l o c a l

compuesta de diferentes fármacos. Podremos tener necesidad de prescribir algún

medicamento en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia

el conoc im ien to de cua lqu ie r reacc ión a lérg ica o aún adversas no-a lérg icas a

cualquier medicamento.

Soluciones Anestésicas a Utilizarse

Las soluciones anestésicas locales ut i l izadas en Odon to log ía están compuestas

por hasta c i n c o sus tanc i as : la sus tanc ia a n e s t é s i c a , un vasocons t r i c to r , un

conservat ivo , un d i luyente y el ác ido c lo rh íd r ico . El d i luyente , que es el agua, y

e l ác ido c lo rh ídr ico , q u e torna la so luc ión una sal , no sufren mod i f i cac ión de

una s o l u c i ó n para ot ra. Las s o l u c i o n e s sin vasocons t r i c to r no neces i t an de

c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n se r ía l a de e v i t a r l a o x i d a c i ó n de l

vasoconstr ictor.

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 3

Las so luc iones anestésicas ut i l izadas en la c i rugía de los d ientes inc lu idos

deben , siempre que sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores

reducen la toxicidad de la solución, prolongan el efecto anestésico, permiten una

anestesia más profunda y m in im izan el efecto vasod i la tador de las sustancias

anes tés icas l oca les .

El vaso constrictor más util izado por su ef icacia y por ser muy conoc ido gracias

a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución

anestésica es de 1:100.000, lo que corresponde a 10 microgramos de adrenalina para

cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se

permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo que corresponde a 20 mi ó

11 tubetes. Esta cantidad de solución excede la dosis máxima absoluta permitida para

las sustancias anestésicas que es de aproximadamente 8 tubetes. Conc luyese que

para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada

por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas

controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde

a 4 mi o a 2 tubetes de una solución con adrenalina a 1:100.000. En este grupo de

pacientes se puede considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina

a 1:200.000, lo que posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia

discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor que se puede utilizar en

pacientes cardiópatas. Sin embargo, como su acción vasoconstrictora es pobre, no se

indica su uso en procedimientos quirúrgicos. Esta sustancia se puede utilizar en

pacientes cardiópatas para tratamiento c l ín i co no-quirúrgico. Las soluciones sin

vasoconstrictor deben reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades

sistémicas graves que causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa

contra ind icac ión méd ica .

Las sustancias anestés icas más ut i l izadas ac tua lmen te per tenecen al grupo

amida, como la l idocaína, la mepivacaína, la pr i locaína y la art icaína. No hay gran­

des beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la mepivacaína a las

demás, sólo cuando se utiliza sin vasoconstrictor, ya que permite un t iempo de

trabajo mayor. La bupivacaína es un anestésico de duración más prolongada y que

no tiene indicación para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias

asociadas con vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o más.

Los conservativos comúnmente más utilizados son a base de bisulfuro de sodio,

v ra ramente causan a lguna reacc i ón adversa . D e b e n ev i tarse so luc iones q u e

contengan meti lparabeno, por ser un fármaco conoc idamente alergénico.

Debe resaltarse que la ef icacia de la anestesia local está relacionada principal­

mente a la precisión de la técnica de aplicación y al tiempo de espera para que el

efecto se establezca. Nuestra observación es que el cirujano-dentista, en general ,

no tiene mucha paciencia para esperar por el efecto de la anestesia, in ic iando la

manipulación enseguida al término de la infiltración. Esta actitud hace con que el

paciente acuse frecuentemente dolor aún después de un bloqueo anatómicamente

bien real izado. Nuestra recomendación es que un procedimiento en la maxila no

se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y que ese t iempo

se extienda para 15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula.

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4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La t ranqu i l i dad del pac i en te , su es tab i l idad ca rd i ovascu la r y el éxi to de l

procedimiento estarán directamente relacionados con la ef icacia del b loqueo anes­

tés ico.

Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial

Pacientes con ciertas enfermedades y cond ic iones sistémicas merecerán cu i ­

dados especiales por parte del profesional, en función de la posibil idad de accidentes

o de compl icac iones, aún en procedimientos de rutina.

Cardiopatías que Requieren Cuidados con los Vasoconstrictores

La insuficiencia coronaria predispone al paciente a infarto de miocardio. Esta

situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo que conducir ía a un cuadro

de taquicardia. Al atender a estas personas se deben adoptar medidas básicas de

reducc ión del estrés. S i e l pac ien te es usuar io de m e d i c a c i ó n vasod i la tadora

coronariana de apl icac ión sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio;

en el caso de un cuadro de angina se le debe suministrar d icho medicamento.

La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situación en que el miocardio

envejec ido perdió parte de su capac idad de contracción y de bombeo sanguíneo.

Se deben adoptar medidas para reducir el estrés y, en los casos más graves, evitar

el uso de vasoconstr ictores.

Los pacientes pos-infarto del miocardio no deben recibir atención en los primeros

seis meses posteriores, ya que puede correr el riesgo de reinfarto. La atención al

paciente se realizará bajo estricta orientación del cardiólogo durante un año.

Cardiopatías que Requieren Profilaxis Antibiótica

Las cardiopatías que ofrecen riesgo para el desarrollo de endocardit is infeccio­

sa y que requieren profilaxis antibiótica son las siguientes:

- vá lvula protésica;

- endocardit is bacteriana previa;

- enfermedades y mal fo rmac iones congéni tas;

- prolapso mitral con regurgitación;

- cardiomiopatía hipertrófica.

No se indica profilaxis en las situaciones siguientes:

- prolapso mitral sin regurgitación;

- soplo card iaco func ional ;

- injertos coronar ios autógenos;

- marcapasos .

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria

En caso de que el profesional tenga dudas sobre la neces idad de profi laxis

antibiótica, y no tenga condic iones de aclarar la si tuación en el momento, debe

postergar el p roced imiento hasta que el card ió logo del pac ien te se manif ieste.

Cuando se trata de emergencia, y en la duda, debe hacerse la profilaxis.

Hipertensión Arterial

Los pacientes hipertensos controlados deben tener la presión arterial (PA) me­

dida antes del procedimiento programado. La PA considerada aceptable debe estar

de acuerdo con el valor de normal idad de cada paciente. Si la PA usual de cada

persona fuera 140/90 y el m i smo se presenta c o n 150/100, estos va lo res no

representarían un aumento significativo para el paciente. Sin embargo, existen va­

lores que representan contraindicación absoluta, c o m o cuando la presión sistólica

sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por enc ima de 110 m m H g . Los pacientes

hipertensos no deben recibir más de 100 microgramos de adrenalina por sesión, aún

estando bajo control.

Hipertiroideanos

El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a base de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está

contraindicado en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos moderados y

bajo contro l , la dosis máxima de adrenal ina a util izarse por sesión es la misma

permitida para los cardiópatas , que es de 40 microgramos.

Epilépticos

Estos pacientes deben ser atendidos sólo si estuvieran bajo med icac ión regu­

lar. Independientemente de que estén usando los fármacos indicados, tales pac i ­

entes pueden presentar un cuadro convuls ivo. Por este motivo, el profesional debe

estar preparado para proteger al paciente y evitar que el mismo se lastime, en la

eventual idad de un episodio de convuls ión.

Diabéticos

Los pacientes diabéticos t ienen el nivel de gl icemia comúnmente más estables

en el período de la mañana. Por este motivo, se debe dar preferencia por atenderlos

en esta parte del día. Se debe recomendar que la dosis de insulina, o de hipogli-

:emiante oral uti l izado, se practique como de rutina, así como la ingestión de al i ­

mentos que debe seguir sin al teraciones.

En virtud de un mayor riesgo de infección, estos pacientes deben recibir profilaxis

antibiótica.

Embarazo

Las pacientes embarazadas t ienen su per íodo de mayor estabi l idad y confort

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6 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

durante el segundo trimestre del embarazo. Procedimientos elect ivos, c o m o la cirugía

de los dientes incluidos, deben realizarse durante el 4 e , 5 a ó 6 e mes de embarazo.

Uso de Medicación Anticoagulante

Los pac ien tes q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o

acet i lsa l ic í l ico necesi tarán de la interrupción de estos med icamentos en la fase

preoperatoria. La decisión de cuándo interrumpir o del momento de reiniciarla es de

responsabil idad de su médico. Comúnmente , la medicac ión se interrumpe 24 a 48

horas antes del proced imiento quirúrgico, y se reinicia después de las 24 a 48

horas. En algunos casos, este período puede ser más prolongado, dependiendo de

la gravedad de la enfermedad.

Discrasias Sanguíneas

La sospecha de que un paciente sea portador de una discrasia sanguínea está

entre las raras s i tuac iones en las cua les se ind ican e x á m e n e s de laborator io

preoperator ios. S in embargo , la so l ic i tac ión de estos exámenes debe estar se­

dimentada en una anamnesis positiva y bien realizada. No hay indicación de que

sea necesario solicitar exámenes para evaluación de la crasis sanguínea en paci­

entes saludables y sin historia de hemorragia importante!

Los exámenes de laborator io que se deben sol ici tar en la presencia de una

discrasia sanguínea y lo que ellos significan son:

- t iempo y act iv idad de protrombina (TAP) : eva luac ión de vía extrínseca y de la v ía

común de coagu lac ión;

- t iempo parcial de tromboplastina (TPT) : eva luac ión de la vía intrínseca y de la

vía c o m ú n ;

- t iempo de hemorragia: eva luac ión cualitativa de las plaquetas;

- cá lcu lo de plaquetas: eva luac ión cuantitativa de las plaquetas.

Los pr incipales disturbios que interfieren en el proceso de hemostasia, c o m o

las hemofi l ias A y B, la enfermedad de von Wi l l eb rand , las púrpuras y la cirrosis

hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los exámenes de laboratorio

indicados. En caso de sospecha de que un paciente sea portador de algún defecto

en la hemostasia presentando anormal idad en uno o más de estos exámenes, se

le deberá orientar para consulta con un hematólogo. En caso de que los exámenes

se presenten dentro de la normal idad, el procedimiento quirúrgico se realizará como

de rutina.

La decisión de realizar la cirugía de los dientes incluidos en los p o r t a d o r e s de

discrasias sanguíneas en el consul tor io o en un ambien te de hospital debe ser

tomada por el hematólogo y discutida con el cirujano-dentista. En las anomal ías

hemorrágicas más moderadas, el paciente puede ser tratado en ambulatorio y l ibe­

rado para tratamiento en consul tor io. En las discrasias más severas, el paciente

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 7

puede necesitar de transfusión o de otra med icac ión , inmediatamente antes y después

del procedimiento quirúrgico. En estos casos, puede ser más adecuado la real ización

del tratamiento en ambiente de hospital. A diferencia del local donde se realizará el

tratamiento, el profesional deberá tener disponible, para fines de hemostasia, un

bistur í e l é c t r i c o , e s p o n j a s de gelatina reabsorbibles y cera para hueso.

Bibliografía

1 . L ITTLE, J . ; F A L A C E , D.; M I L L E R , C ; R H O D U S , N . Dental Management o f the Medically

Compromised Patient. 5ed. St. Louis: Mosby, 1997.

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do Cloridrato de Pri locaína a 3% com Felipressina a 0,03 Ul e do Cloridrato de Lidocaína

a 2% com Adrenal ina a 1:100.000 em Pacientes Hipertensos. Rev. Bras. Odont., 58:228,

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3. M A L A M E D , S.F. Manual de Anestesia Local. 4ed . Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2 0 0 1 .

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Capítulo 2 - —

TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA

La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se

debe al hecho de que dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin

contar de que la cavidad oral presenta una flora microbiana diversificada y específi­

ca. En función de la variedad de fármacos existentes en el mercado, los cirujanos-

dentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferen­

tes, pero con el mismo propósito. Las medicaciones usadas en cirugía oral pueden

dividirse en :

- Analgésicos y anti inf lamatorios;

- Ant imicrobianos (antibióticos y colutorios);

- S e d a t i v o s .

Analgésicos y Antiinflamatorios

El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el

miedo que generalmente t iene la gente en relación a los dentistas. Frente a esta

situación es fácil comprender por que es común en las prescripciones odontológicas,

la presencia de analgésicos o antiinflamatorios.

Los analgésicos pueden dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y no-

opioides no-narcót icos. El término op io ide signif ica que tal droga posee efecto

semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides

del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para

actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la

dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay

indicación para la uti l ización de los opioides más potentes, como la morfina y la

meperidina. La codeína se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma

de compr imidos. A u n q u e algunos profesionales adopten tal asoc iac ión medica­

mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.

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10 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Los analgésicos de acción periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas

que presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de

no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas.

Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides,

y no-esteroides. Se debe resaltar que muchas drogas antiinflamatorias no-esteroides

presentan acción analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes

actúan en la misma encima, la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades

similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de

drogas como el ácido acetilsalicíl ico.

Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios

Los analgésicos de acc ión periférica y los antiinflamatorios no-esteroides pueden

clasi f icarse en cuatro grandes grupos:

/. Derivados de los ácidos carboxílicos:

Las drogas derivadas de los ácidos carboxíl icos se dividen a su vez en :

Derivados del ácido sal icí l ico:

- ácido aceti lsalicíl ico;

- diflunisal.

Derivados del ácido propiónico:

- ibuprofeno;

- naproxeno;

- cetoprofeno.

Derivados del ácido fenilacético:

- diclofenaco

2. Derivados de pirazol:

- dipirona;

- fenilbutazona.

3. Derivados del paraminofenol:

- acetoaminofeno/paracetamol .

4. Antiflogísticos diversos:

- oxicans;

- benzidamida.

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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 11

Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limita­

das en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones

antiinflamatorias indeseables. Su apl icación en la Odontología podrá incidir en el

tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y

abreviación del curso cl ínico. Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios

de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a

graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento

de edema.

No obstante los cort icoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos

poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de

reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de

la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20

mg de h idrocor t isona o su equ i va l en te durante cuat ro semanas , ó 30 mg de

hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente.

Como el uso recomendado, en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única

dosis preoperatoria, las chances de supresión adrenal son mínimas.

Antimicrobianos

La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas

parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias

pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación

y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un

período menor de que su uso terapéutico, disminuyendo las chances de resistencia

bacter iana.

Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general,

puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de

bacterias resistentes a los antibióticos y tal vez más patogénicas. Además, la utilización

de estos fármacos puede no proporcionar algún beneficio, lo que significa que en

ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo que no justifica su uso.

Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la cavidad oral son

las penici l inas y la c l indamic ina. Por este motivo, éstas serán las sustancias más

utilizadas.

Ansiolíticos

La ansiedad es uno de los disturbios más comunes del mundo moderno. Mientras

que un determinado número de personas presenta ciertos per iodos y grados de

ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada cuando los síntomas de

ansiedad comienzan a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la

farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación

pueda comprometer el tratamiento.

La utilización de las drogas ansiolíticas en la cl ínica odontológica está primaria­

mente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia

de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-

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12 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Derivados del do ra l :

hidrato de dora l .

Barbitúr icos:

t iopental;

fenobarbital;

pentobarbital.

Benzodiazepínicos:

- d iazepam;

- lorazepam;

f lurazepam;

bromazepam.

Es importante resaltar que aún los ansiolít icos más populares, como el broma­

zepam, produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central (SNC) , no

obstante, existan evidencias de que los benzadiazepínicos produzcan propiedades

ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos.

Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s de l S N C ,

como los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y princi­

palmente el a lcohol, que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos.

Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, debe­

rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias,

oxígeno, además de un médico anestesista.

Medicación Preoperatoria

La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones

sistémicas del paciente y de acuerdo con la evaluación clínica y radiográfica del caso.

En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.

Antimicrobianos

La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos

obedecerá a las indicaciones de la Asoc iac ión Amer icana de Cardiología para la

prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no

recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía.

tandas clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de

la droga escogida.

Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, como por ejemplo, ata-

ráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas con diversas estructuras

químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los deriva­

dos del clora!, los barbitúricos y los benzodiazepínicos.

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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 13

Los pacientes con pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma

que será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase

Cap . 4).

Estudios demuestran que el colutorio con clorhexidina al 0,12%, durante un minu­

to antes de la cirugía, disminuye considerablemente la proliferación bacteriana, y

como tal debe realizarse de forma rutinaria.

Antiinflamatorios y Analgésicos

El empleo de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema

posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización

de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía.

En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes

adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios.

Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de acción periférica o

los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos con propiedades analgési­

cas y antiinflamatorias como la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a

600 mg.

Medicación Posoperatoria

Antimicrobianos

No hay necesidad de prescribirse antibiót icos en el posoperatorio de dientes

incluidos, solamente cuando fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque.

La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el

mal hálito causado por los coágulos.

Antiinflamatorios y Analgésicos

La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del

límite de tolerancia del paciente al dolor. Comúnmente, el período de molestia mayor

comprende las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos

es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflama­

torios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. Medicamentos como los oxicans

que poseen media vida larga son más indicados para el tratamiento de procesos

crónicos.

Entre las sustancias más comúnmente utilizadas en el pos-operatorio, se destacan

el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco.

Los esquemas utilizados en pacientes adultos con más frecuencia son:

- ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día

siguiente de la intervención;

- naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er día y de 8/8 horas el día siguiente de la

cirugía;

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14 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

- dipirona 1 g asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el

día siguiente de la intervención, y

- acetoaminofeno 750 mg asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas el día de la

intervención y de 6/6 horas al día siguiente.

A partir del tercer día, los pacientes son orientados a hacer uso de los medica­

mentos sólo en caso de dolor.

Bibliografía

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Capítulo 3

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL

U n o de los aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es

que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La

simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la

intervención.

Este capítulo tiene como objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios

para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación

para el acto operatorio.

Material Quirúrgico

Conjunto Quirúrgico Básico

Debe estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y

abarca los instrumentos necesarios para una exodoncia convenc iona l , entre el los:

cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador

de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule con reflujo o aspiración, mango de

bisturí n s 3, despegador de periosteo del tipo Molt , botador E77R Hu-Fr iedy* o Apexo

Quine la to* , cureta de Lucas, pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso,

portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 cm, pinza atraumática del tipo Adson-Brown y

tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1).

Los botadores recomendados facilitan la remoción del diente incluido, pues su

angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B) .

La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para

evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3).

El separador de M inneso ta debe ser redondeado en los bordes para evi tar

traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).

15

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16 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento.

Fig. 3.2B - Detalles del botador utilizado. El

serrulado de la punta activa permite un "em-

bricamiento" mecánico entre el botador y el

diente, y su angulación facilita el acceso a la

región de terceros molares.

Fig. 3.3 - Las jeringas del tipo aspiración (ar­

riba) y reflujo (abajo) permiten la detección

de inyección intravascular por mecanismos

diferentes.

Fig. 3.4 - Separador de Minnesota.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 17

Material de Consumo

Debe utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los

materiales de consumo que más se utilizan son: anestésico tópico del tipo benzocaína

al 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia local , aguja para irrigación, gasa, hisopo

para apl icación de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de

seda con aguja cortante de 2.0 c m .

Se debe armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí con mucho

cuidado, ayudándose con un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B) .

Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta

Se utilizan durante las etapas de o s t e c t o m i a y de odontosección. Comúnmente se

utilizan los lapiceros de alta rotación convencionales, sin embargo, en algunos casos

de difícil acceso o profundo, se debe optar por el uso de la alta rotación angulada o

de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B) .

Fresas Quirúrgicas

Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido,

siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 .7 ) .

Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La

7 0 2 para alta rotación comúnmente es la más utilizada para producir una línea de

secc ión m á s esposa y también por su costo más bajo (Fig. 3 .8 ) . La fresa zekrya se

reserva para las odontosecciones más del icadas porque su sección es más fina y

precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 .9) . La

zekrya de 28 mm posibilita un a lcance mayor que la 7 0 2 , que tiene una longitud de

sólo 25 mm. La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se

utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil acceso (Fig. 3 .10) .

Botadores de Pott

Estos botadores están disponibles en forma de mango tradicional y en " T " . Se

utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localiza­

dos encima de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido

a que el acceso al diente es l imitado. Otra apl icac ión para los botadores de Pott

ocurre en los casos de terceros molares superiores donde la raíz aún no se ha forma­

do; la falta de raíz no permite un "eje de salida" adecuado para el diente, y el botador

permite que éste sea desplazado hacia vestibular con mayor faci l idad. Su uso debe

ser cuidadoso, pues el mango en " T " multipl ica la fuerza apl icada sobre el hueso

durante el uso del botador (Fig. 3 .11) .

Mesa de Mayo

Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable,

permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 .12 ) .

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18 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 3.5A - La lámina utilizada para cirugía

oral es la número 15 con el mango de bisturí

número 3.

Fig. 3.6A - El lapicero de alta rotación se

utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y

la pieza recta en dientes de difícil acceso.

Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, 6 y 8

para ostectocmía. La longitud es de 25 mm, y

la más utilizada es la número 6.

Fig. 3.6B - La alta rotación angulada permite

alcanzar dientes más profundos y ápices frac­

turados.

Fig. 3.8 - La fresa 702 presenta 25 mm de

longitud y se usa en odontosección.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 19

Fig. 3.9 - Las zekryas se usan en odontosec­

ción y están disponibles en las longitudes de

23 mm y 28 mm.

Fig. 3.11 - Botadores de Pott.

Fig. 3.10 - La 702 para baja rotación tiene

una longitud de 45 mm, permitiendo el trabajo

en dientes de difícil acceso.

Fig. 3.12 - Mesa de Mayo.

Aspiración

La aspiración debe ser potente, a fin de permitir un campo quirúrgico limpio. Se

debe utilizar un pote intermediario para evitar la acumulación de detritos en la tubería

del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).

Preparación del Material

Anestésicos y Agujas

Deben limpiarse uti l izando alcohol al 70% y condic ionados en un recipiente

"erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.

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20 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas

Son esterilizados por autoclave en carga leve, debiendo estar empaquetados en

bolsas individuales (Fig. 3.14).

Conjunto Quirúrgico Básico

Deberá estar debidamente embalado y condicionado en una bandeja quirúrgica

junto con el material de consumo a utilizarse como gasa, hisopos y campos quirúrgicos

(Figs. 315A a C) .

Montaje de la Mesa

La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y

el material debe estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía

(Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción

de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el t iempo operatorio.

Esterilización y Desinfección

Autoclave

En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco

utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue

su objetivo en temperaturas más bajas y en t iempo menor, pues el vapor transfiere

rápidamente el calor a lmacenado a los objetos (Fig. 3.17).

El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones elevadas, lo que au ­

menta la efectividad del proceso, disminuyendo el t iempo de ciclo. El autoclave permi­

te que se esterilice material de consumo como gasa, hisopos, campos quirúrgicos,

entre otros, lo que no sería posible con el uso de calor seco.

La efectividad del c ic lo puede ser probada mediante cintas-test convencionales,

a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización

(Fig. 3.18A y B) .

Alcohol al 70% y Formalina

Uti l izados para la desinfección de ampol las de anestésicos y envolturas de las

agujas. Inicialmente la desinfección se realiza con una gasa embebida en alcohol al

70%, la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después

de usar el a l coho l , se d ispondrán la ampol la y la aguja protegida en ambiente

herméticamente cerrado con pastillas de formalina durante un período mínimo de 24

horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la

envoltura de la aguja y en las ampollas.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 21

Solución de Clutaraldehído al 2%

Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde

su efectividad con el t iempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La

pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente.

Fig. 3.15A - La preparación del instrumental Fig. 3.15B - Después del primer paso, se

se inicia con la separación del mismo y del condiciona el material de consumo,

indicador químico de esterilización.

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22 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 3.15C - Debemos embalar la bandeja Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-

en un campo y lacrarla con cinta-test. tos y material de consumo necesarios.

Fig. 3.17 - Autoclave. Fig. 3.18 A - La cinta-test marcada indica

que se alcanzó la temperatura necesaria para

la esterilización.

Fig. 3.18B - El indicador químico cambiará

de color cuando se haya concluido el ciclo

satisfactoriamente.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 23

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Capítulo 4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS

Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la

clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diag­

nóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la edad del pacien­

te, la proximidad con estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el

espacio disponible en el arco dentario.

Los dientes impactados son todos aquellos que durante su proceso eruptivo acaban

encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que duran­

te la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica como diente impactado.

Los dientes inclu idos representan un grupo mayor, abarcando tanto los dientes

impactados como aquellos que se encuentran en proceso eruptivo.

La remoción de dientes incluidos tiene como objetivo la prevención de la salud

buca l . La remoción de estos dientes evita que se instalen otras patologías como

enfermedad per iodonta l , car ies, per icoronit is, quistes y tumores odontogénicos,

reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y malo-

clusión.

Indicaciones

Enfermedad Periodontal

La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados comúnmente

lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad

periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil l impieza,

ocasionando acumulación de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de

una bolsa periodontal (Fig. 4.1).

Ocasionalmente, un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la

cavidad bucal , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función

masticatoria ideal. Los terceros molares superiores permanecen vestibularizados y

los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan encía adherida en todo su

cuello cl ínico.

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26 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La remoción preventiva del diente incluido evita la formación de enfermedad

periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la

región.

Caries Dentaria

La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes

erupcionados conl leva también a la formación de un nicho bacteriano adecuado para

el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, cuando afecta el tercer molar,

genera lmente compromete el esmal te, y cuando compromete el segundo molar

conduce a una caries de cemento con evolución más rápida y de difícil tratamiento

(Fig. 4.2). Siendo así, cuando existe el comprometimiento de estos elementos dentarios,

el segundo molar se torna más afectado, pudiendo incluso estar condenando a la

exodoncia.

La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo mo­

lar, o aún hasta su exodoncia.

Periocoronitis

La perioconori t is es un proceso inf lamatorio que ocurre en el tej ido b lando,

recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general

el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la acumulación

de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona

dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local donde el diente inferior

no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso.

La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado

por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es

determinante, no sólo como iniciador del proceso sino principalmente como perpetuador

de la condic ión. Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado,

y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival.

La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del

cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento con periocoronitis asociada se

relaciona con serias compl icaciones, como las infecciones en espacios faciales pro­

fundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer t iempo, a fin de

eliminar el traumatismo local. Esto se puede conseguir a través del desgaste de las

cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha

para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión.

La periocoronitis se puede presentar con varios aspectos clínicos que van a me­

recer tratamientos diferentes:

Periocoronitis Leve

La región se presenta con un discreto aumento de volumen local, comúnmente

doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser hecho por el

cirujano-dentista con anestesia local, realizando irrigación con peróxido de hidrógeno

o gluconato de clorhexidina al 0,12%, asociada con desbridamiento local. Después

i 2» $? • £ f* V

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 27

Fig. 4.1 - Bolsa periodontal en la

región del tercer molar con compro­

metimiento del diente adyacente.

Fig. 4.2 - Caries dentaria envolviendo

el segundo y tercer molares.

Fig. 4.3 - Periocoronitis leve con un

discreto aumento de volumen y sin-

tomatología dolorosa apenas duran­

te la palpación local.

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28 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

del tratamiento inicial, el paciente debe higienizar cuidadosamente la región y continu­

ar la irrigación en casa; pasados cinco días, el cuadro será reevaluado y removido el

diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio.

Periocoronitis moderada

El tejido blando está bastante traumatizado, con aumento de v o l u m e n in t raora l y

la región se hace dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo

instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el paci­

ente debe higienizar cu idadosamente la región y continuar la irrigación en casa;

pasados cinco días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior con la con­

secuente profilaxis antibiótica.

Periocoronitis grave

Existe gran aumento de volumen local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y

aumento de volumen extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o debe realizarse

de manera convenc iona l , además de iniciarse antibioticoterapia. El paciente debe

higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará

al paciente a cada dos días. Con una mejora del cuadro cl ínico, lo que generalmente

ocurre entre c inco y siete días, se remueve el diente inferior. La exodoncia debe

realizarse junto con antibioticoterapia, que se mantendrá como mínimo 48 horas.

La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis,

ya que no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover

un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta que las señales y síntomas hayan

desaparecido con el tratamiento inicial, como se ha descrito anteriormente.

Quistes y Tumores Odontogénicos

La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un

gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) .

Sin embargo, parece que no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y

los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes

como forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, como

lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.

Reabsorción Radicular

Esta es una compl icación rara cuando se relaciona a dientes incluidos. La misma

puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie

radicular del elemento adyacente (Fig. 4.6). Comúnmente se consigue el diagnóstico

a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movil idad

del diente erupcionado. Este cuadro se ha observado más en dientes que han sido

sometidos a movil ización ortodóncica.

El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, con o sin

tratamiento endodóncico del diente erupcionado, hasta su remoción y la retracción

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 29

Fig. 4.4A - Paciente con pe- Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen

riocoronitis grave presen- local y ulceración gingival,

tando trismo y aumento de

volumen submandibular del

lado izquierdo.

Fig. 4.5A - Radiografía de un paciente en Fig. 4.5B - Dos años después de iniciado el

inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración tratamiento, se desarrolló un queratoquiste

patológica. odontogénico en la región del ramo mandibu­

lar izquierdo.

Fig. 4.6 - Reabsorción de la raíz distal del

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30 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para que el

tratamiento sea individualizado.

Fractura de Mandíbula

La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que

esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia

de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas

de la mandíbula. Como el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas

que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada

más frágil.

La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el

local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas.

Dolor de Origen Desconocido

Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos

de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). Ocasionalmente, la exodoncia

de este elemento dentario pone fin al dolor. Cabe resaltar que el paciente debe ser

informado que ésta es una tentativa con poco índice de éxito.

Maloclusión

En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito

del tratamiento or todóncico. En esta situación se destaca la presencia de dientes

supernumerar ios impid iendo la e rupc ión de dientes permanentes (F ig. 4.9). La

necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para

la remoción, a veces precoz, de los terceros molares inferiores.

La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario

inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo así,

varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del

tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe

resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares

superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica

el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese

diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su

fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares debe realizarse antes

de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección

acabe perdiéndose.

Contraindicaciones

Los dientes incluidos generalmente merecen ser removidos con el objetivo de

optimización de la salud bucal . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios

provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que

el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión como la edad

del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad con estructuras nobles.

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 31

Fig. 4.7- Fractura de la mandíbula. Complica­

ción probable cuando se usa fuerza excesiva

en la exodoncia de terceros molares inferio­

res.

Fig. 4.9 - Presencia de dos dientes super­

numerarios en la región anterior de la máxila

impidiendo la erupción de los incisivos cen­

trales permanentes. La remoción quirúrgica

de estos elementos es imprescindible para

resolver la maloclusión.

Fig. 4.8 - Radiografía panorámica de una pa­

ciente con dolor en la hemiface izquierda. La

remoción del premolar incluido eliminó los

síntomas después del acto operatorio.

Edad del Paciente

La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un

diente inc lu ido, pues el grado de dif icultad de la exodonc ia y la ocurrenc ia de

compl icaciones aumentan sobremanera con el envejecimiento del individuo. Otro as­

pecto importante es que la capacidad de recuperación posoperatoria es perjudicada

con el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considera-

blomQntQ Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes di­

ferentes, uno con 18 años de edad y otro con 45 años, pueden requerir conductas

diferentes, como la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo.

Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futu­

ros difieren, dependiendo de la edad del paciente.

La e d a d avanzada es un factor que aumenta la complej idad del acto quirúrgico,

pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente compacto y, en este caso, se

encuentra disminuida la capac idad de di latación del hueso, necesaria durante la

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32 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos con a v a n z a d a edad el

t iempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r iesgo de f rac tu ra

de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el

período posoperatorio se hace más crítico.

La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye con el fin

de la fuerza de erupción, ya que el elemento dentario tiende a fijarse en una posición.

Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático

del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción

del diente incluido.

El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12

años de edad. La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. Una de ellas

es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia

del tercer molar permite el posicionamiento ortodóncico ideal de aquel elemento

dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la edad, aunque

un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin

sobrepasar el "t iempo sentado" del niño.

Condición Médica Comprometida

La condic ión sistémica debe evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en

algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo repre­

senta para la salud del paciente. En individuos con la condición m é d i c a comprometi­

da, la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de que algún aspecto cl íni­

co o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad

de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el

capítulo 1 .

Proximidad con Estructuras Nobles

Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles,

como el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la

fosa pterigomaxilar, entre otras. La remoción de los elementos dentarios puede re­

presentar un riesgo de daño a tales estructuras.

En estos casos, debemos optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la

odontectomia parcial intencional, que se describirá en el Capítu lo 10. Caso haya

indicación absoluta para su remoción, esta debe hacerse de manera cuidadosa.

Conducta

El cirujano-dentista debe evaluar si existe espacio para el diente incluido en la

arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción.

Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta

los 18 años, pues la exodoncia en esa fase representa un procedimiento de baja

morbil idad y con mínimas compl icaciones asociadas. Alrededor de los 30 años de

edad, el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 33

a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este modo, la remoción preven­

tiva después de esa edad esta contraindicada, siendo más oportuno el seguimiento

cl ínico y radiográfico. Surgiendo algún problema con el diente incluido, debe indicarse

la exodoncia o la odontectomia parcial intencional.

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Capítulo 5 z = = = = = = = ^

Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada

uno de ellos utilizado de acuerdo con la preferencia del cirujano. El diente impactado

puede estar intra-óseo, semi- incluso o submucoso. El diente intra-óseo es el que

está t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o por h u e s o . C u a n d o este elemento perfora la cortical ósea,

aún permanece incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, denominamos de

submucoso. Y cuando ese diente se comunica con la cavidad oral, pero que debido a

su incl inación no alcanza la erupción completa, recibe la denominación de semi-

¡ncluido.

En relación al sistema de clasif icación, el diente incluido que tomaremos por base

será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es

bastante frecuente en la clínica diaria.

En relación a la angulación, los dientes incluidos pueden presentarse de la si­

gu ien te m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D) .

El diente mesioangulado es el que presenta menor grado de dificultad para ser remo­

vido, y es también el más común. Su inclinación permite la utilización de un punto de

apoyo con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal.

La i m p a c c i ó n ve r t i ca l es la segunda m á s c o m ú n , presentando la inclinación del diente

incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción

horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo que muchos profesionales piensan,

no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación, por la pro­

x i m i d a d c o n la ra íz del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales

en el diente adyacente. El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser

removido. En ese tipo de impacción, el tercer molar está inclinado distalmente al se­

gundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna

la cirugía un procedimiento más complejo, debido a que el eje de salida del diente

está en dirección al ramo de la mandíbula y al acceso dificultado para ostectomía.

El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al des­

crito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones

vertical y distoangular son más fáciles, mientras que la mesioangular es la más difícil.

33

CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES

INCLUIDOS

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,{f> Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 5.1 A - Inclusión mesioangular.

Fig. 5.1 B - Inclusión vertical.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 37

Fig. 5.1 D - Inclusión horizontal.

Fig. 5.1 C - Inclusión distoangular.

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38 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Comúnmente, los terceros molares superiores incluidos son dientes mucho más fáciles

de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable.

Esto se debe al hecho de que la maxila es un hueso más maleable y con mayor

elasticidad que la mandíbula, y por la morfología de las raíces que tienden a estar

fusionadas. No obstante, cuando nos deparamos con un tercer molar superior incluido

profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más edad, con

hueso más denso, y presentando acceso l imitado, esta cirugía se torna extrema­

damente difícil.

Otro método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en

relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A

a C y 5.3A a C) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el

mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse,

denominándosele clase A; puede estar entre el plano oclusal y la línea cervical del

segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar

debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de

removerse, denominado clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular,

el diente impactado puede estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1,

puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, l lamado clase 2; o puede

estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, denominado clase 3. El gra­

do de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasif icación.

La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n rad iog rá f i co

preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, como la longitud y anchura de

las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación con el haz

alveolar inferior. Sobre la longitud de las raíces, la época ideal para removerse el

diente incluso es cuando presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4).

Cuando las raíces están completamente formadas, aumenta el índice de fracturas

radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces con

curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, cuando el d i en te t i ene m e n o s

de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). Con

la simple apl icación del botador, el diente "rueda" dentro del alvéolo, debiéndosele

seccionar para facilitar su remoción. Dientes con raíces fusionadas son más fáciles

de removerse que los que poseen raíces divergentes.

Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden

presentar sus ápices en una posición muy p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r infer ior . En estos

casos, el profesional debe tener el máximo cuidado durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a

evitar algún daño al haz, lo que podría causar alteración sensorial del labio inferior

del lado operado. Cuando el diente incluido se presenta en esta situación, se debe

informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal compl icación antes de

realizar la cirugía. Se puede también, en casos muy restringidos y más severos, optar

por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo

10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opción es por la remoción inte­

gral del diente.

La bolsa o capucha periocoronaria es un tejido que envuelve la corona del diente

durante su formación. Es más gruesa en pacientes jóvenes, y más delgada, o hasta

inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita

la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 39

Fig. 5.2B - Clase B.

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40 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 5.2C - Clase C.

Fig. 5.3A - Clasificación de Pell y Cregory en relación al ramo mandibular - clase 1.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 41

Fig. 5.3B - Clase 2.

Fig. 5.3C - Clase 3.

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42 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de

mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento.

Se encuentra la misma correlación cuando se analiza el espacio del l igamento

periodontal. Normalmente, el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 mm,

atrofiándose con el pasar de la edad. La presencia de ese espacio torna las raíces

menos unidas al hueso adyacente, lo que facilita su remoción.

La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia,

siendo más bien determinada por la edad del paciente. Paciente con edad superior a

35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo que hace la cirugía más difícil.

El cuadro 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus

estructuras de soporte de acuerdo con la edad.

C u a d r o 5.1

Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7) Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8)

Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho

Espacio folicular ocupado por hueso denso

Espacio del ligamento periodontal de

cerca de 0,25 mm de ancho

Espacio ligamentar estrecho y atrofiado

Raíces no completamente formadas Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas,

(1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hiperce-mentosis y, generalmente, sin proximi-rtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr

anchas o próximas del haz alveolar inferior

MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II l id ivi

Hueso adyacente menos denso Hueso adyacente más denso

En función de las d i ferencias encont radas entre estos dos grupos de edades

diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda reali­

zar en cualquier edad, es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en

pacientes con edad entre los 16 y 18 años.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 43

Fig. 5.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raíz Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular

formada. completa.

Fig. 5.6 - Tercer molar con sólo la corona Fig. 5.7 - Paciente de 18 años de edad,

formada.

Fig. 5.8 - Paciente de 40 años de edad.

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44 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

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Capítulo 6

LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA

Durante la evaluación preoperatoria, se debe examinar el diente a extraerse, de

manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen

cl ínico de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tan­

to la evaluación radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segu­

ra y rápida.

Para que las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición

correcta, penetración y angulación adecuadas y buen contraste. Las radiografías,

obviamente, deberán estar disponibles durante el acto operatorio.

Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la

exodoncia de un elemento incluido. Deberá observarse la relación del diente incluido

con los dientes adyacentes y las estructuras nobles como haces vasculonerviosos,

senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la región basilar de la mandíbula.

La radiografía per iapical provee informaciones más precisas y detal ladas del

diente, de su morfología radicular y del área circunvecina, además de ser una técnica

práctica y más económica (Fig. 6.2A y B ) . Sin embargo, cuando se le ejecuta de

forma incorrecta, ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento

quirúrgico. Es decir, las incl inaciones verticales y horizontales durante la toma ra­

diográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. Además, algunos

pacientes pueden no soportar la colocación de la película radiográfica en determina­

das situaciones, como ocurre más comúnmente en los terceros molares inferiores.

A través de las películas periapicales, podemos también definir la local ización

vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas

radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En

caso de que la movil ización del diente incluido acompañe la movil ización de incidencia

radiográfica, indica que ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso

de que el diente "se movi l ice" en sentido opuesto al del cono del aparato, éste deberá

estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B) .

La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. Esta

toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de

45

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46 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 6.1 - Radiografía

panorámica evidencian­

do una íntima relación

de los dientes incluidos

con el seno maxilar de­

recho.

Fig. 6.2A - Radiografía periapical identifican­

do impacción del canino inferior.

Fig. 6.2B - Radiografía de perfil, realizada

con película periapical, demostrando la po­

sición vestibular del elemento incluido.

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Cap. 6 - Localización Radiográfica 47

impacc ión de estos dientes, eventuales patologías asociadas y estructuras nobles

adyacentes. Para evaluación de los terceros molares incluidos, creemos que sólo la

radiografía panorámica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es común que

se asocie otras tomas radiográficas.

Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación con las radiografías

periapical o panorámica (Fig. 6.4A y B) . La película oclusal provee informaciones

adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos.

Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la obl icua. De

preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los

dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones.

La radiografía oclusal ortogonal de la mandíbula sustituye satisfactoriamente a

las pel ícu las per iapicales para la local izac ión vest ibulol ingual de los dientes no

erupcionados (técnica de Clark). La radiografía oclusal ortogonal de la arcada supe­

rior (Figs. 6.5A y B) será útil cuando en las radiografías de rutina (per iapical o

panorámica) observemo(s) diente(s) incluido(s) encima de los ápices de los dientes

anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posteri­

or del paladar.

La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización

de las radiografías con cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales

recursos, además que no son económicos y rápidos, no incrementan informaciones

relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B) .

Se debe considerar la necesidad de radiografías posoperatorias inmediatas en

tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha

de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes

incluidos asociados a odontomas.

Fig. 6.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico Fig. 6.3B - Mediante la técnica de Clark, se

presentando un canino superior incluido. confirmó la posición palatina del diente in­

cluido.

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48 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 6.4 A - Premolar incluido al nivel de las Fig. 6.4B - Premolar incluido por el lado lin-

raíces del primer molar inferior. gual, localizado a través de radiografía oclusal

realizada con película periapical.

Figs. 6.5A y B - Radiografías periapicales asociadas con radiografía oclusal para evaluación

de un canino incluido por el paladar.

Figs. 6.6A y B - Radiografías con cortes tomográflcos sagital y coronal, respectivamente,

demostrando la presencia de un diente en el interior del seno maxilar.

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Cap. 6 - Localización Radiográfica 49

Bibliografía

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Capítulo 7

ACCESOS QUIRÚRGICOS

La localización de las incisiones y la elección de los colgajos para cirugía de dientes

incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas

relacionadas, tales como nervios y vasos sanguíneos. El acceso quirúrgico se debe

idealizar de tal forma que provea una adecuada visualización del campo operatorio,

con el mín imo de trauma a los tejidos. Se pueden utilizar varios tipos de colgajos

desde que no se violen los principios básicos.

El instrumental básico util izado es el mango de bisturí n° 3 con la hoja 15, el

separador de Minnesota y el despegador de Molt . Se debe utilizar también abundante

irrigación con suero fisiológico o agua destilada, y contar con un sistema de aspiración

eficaz para que se obtenga una mejor visualización del campo operatorio.

En la cirugía de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperióstico, o sea, es

de espesor total, incluyendo la mucosa y el periostio. La incisión debe ser firme y

única, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. Debe incisarse

el periostio para obtener un campo operatorio más limpio. El despegamiento debe ser

cuidadoso, utilizándose la parte más fina del despegador de Molt, con la parte cóncava

volteada hacia el tejido óseo.

El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado con un

margen de seguridad, para que la línea de incisión repose sobre hueso rígido. Esto

previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.

Se debe respetar las estructuras nobles como los vasos y los nervios, evitándose

incisiones que coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una

cirugía en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar

la arteria palatina mayor.

En relación a la incisión relajante vertical, su posición correcta debe ser al lado de

la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la

papila para evitar daño desnecesar io a ésta. Se debe evitar también colgajo con

ángulos agudos. El número de incisiones relajantes debe ser l imitado, pues puede

interferir en el suministro sanguíneo del colgajo. La base mayor del colgajo debe

estar volteada hacia el fondo de vestíbulo; esto se obtiene a través de la divergencia

entre las incisiones verticales.

51

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52 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Después de la remoción del d iente, se procede a una criteriosa irr igación y

aspiración del sitio operado y a una regularización de espículas óseas. Antes del

cierre de cualquier incisión, se debe obtener una adecuada hemostasia para evitar

hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la

sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, l lamado "punto de

reparo", realizarse en el vértice de la incisión vertical. En casos de colgajo tipo bolsa,

el primer punto debe hacerse en el centro de la incis ión. Las suturas no deben

apretarse en exceso , porque esto puede provocar necrosis del te j ido g ing iva l ,

interfiriendo en el proceso de cicatrización. El tipo de hilo de sutura utilizado en la

cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 cm. En casos

de cirugía en pacientes pediátricos, o cuando no se puede realizar la remoción de

sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos

absorbibles, como el catugete simple o el Vicr i l .

En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos,

destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisión relajante o en L, con dos

incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo.

Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos, podemos optar por el

colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. En el colgajo en L,

o triangular, se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar, propician­

do un despegamiento mayor del colgajo, siendo interesante para dientes r o n u n a

inclusión muy profunda (Figs. 7.2A a D). La sutura de este colgajo es más trabajosa,

por la necesidad de nivelación de la papila. La incisión en el área retromolar, se inicia

próximo a la línea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo

direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior. Se

debe tener m u c h o cu idado para que la inc is ión no sea d i r e c c i o n a d a hac ia la

región l ingual , donde el bisturí caer ía en el " v a c í o " , ya que la mandíbu la no

sigue el contorno del a rco dentario (Figs. 7.3 y 7.4). Esto produciría hemorragia

en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. Para

prevenir tal c o m p l i c a c i ó n , la incis ión debe estar s iempre apoyada en hueso y

direccionada lateralmente en el área retromolar; después de realizada la incisión, se

procede al despegamiento, que se hace de anterior hacia posterior, y del margen

gingival hacia la mucosa alveolar. Deben evitarse despegues excesivos, más allá de

la línea oblicua externa, pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios

como edema y trismo. En relación al despegamiento del lado l ingual, éste debe

realizarse sólo cuando hubiera realmente necesidad de denudac ión de esa área,

para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. Debe hacerse

una disección subperióstica con el máximo de cuidado, con la parte más fina del

despegador de Molt y, después de ese despegamiento, se puede utilizar la parte más

grande del despegador para la separación y protección de este tejido durante la

ostectomia (Fig. 7.5).

En el colgajo tipo bolsa, la incisión en el área retromolar se hace de la misma

forma, y en lugar de realizarse la incisión vertical, se hace el despegamiento de la

papila entre el primer y segundo molar (Figs. 7.6A a C) . Este colgajo casi siempre es

suficiente para la remoción de estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor

relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más

anterior - entre el segundo premolar y el primer molar. Es también el colgajo se­

leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lin­

gual en la mandíbula (Figs. 7.7 y 7.8A a C) .

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos

Fig. 7.1 - Posición correcta de la incisión ver­

tical.

Fig. 7.2B - Colgajo en L, para remoción del

38 incluido.

Fig. 7.2D - Nótese incisión en el área retro-

molar próxima a la mitad de la cara distal del

segundo molar.

Fig. 7.2A - Colgajo en L, para remoción del

tercer molar inferior incluido.

Fig. 7.2C - Campo conseguido después del

despegamiento del colgajo.

Fig. 7.3 - Proximidad del nervio lingual con la

cara interna de la mandíbula en la región del

tercer molar.

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-,4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.4 - Nótese divergen- Fig. 7.5 - Despegador de Molt utilizado para protección del

cia de la mandíbula hacia tejido lingual hasta la remoción del diente,

lateral, en la región del trí­

gono retromolar.

Fig. 7.6A - Incisión en forma de bolsa para remoción del tercer molar inferior incluido.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 55

Fig. 7.6C - Despegamiento del colgajo tipo bolsa y visualización del tercer molar incluido,

después de ostectomía.

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56 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.7 - Despegamiento de papilas en el

paladar.

Fig. 7.8B - Incisión intrasurcular para obten­

ción de un colgajo por despegamiento de

papilas.

Fig. 7.8A - Diente supernumerario localiza­

do lingualmente.

Fig. 7.8C - Ostectomia y visualización del

diente incluido.

Para la remoción de terceros molares superiores incluidos, se realiza una incisión

desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar, haciéndose una

incisión relajante en la región mesiovestibular de dicho diente (Fig. 7.9A a D) . En

estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento

y por la dificultad de acceso en dicha área. La disminución de la visualización, asociada

a un colgajo con relajamiento insuficiente, podría ocasionar compl icaciones como

desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes como el seno maxilar y la

fosa infratemporal. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente con la

boca parcialmente abierta, a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la

mandíbu la en el acceso al campo operator io. En algunas impacc iones, existe la

necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo.

Sólo se debe utilizar el colgajo en bolsa para la remoción de los terceros molares

superiores cuando una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la cavidad oral.

El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio, debe reservarse para dientes

incluidos muy profundos, en los cuales se requiere un gran relajamiento. Las dos

incisiones relajantes deben ser paralelas entre sí, o de preferencia, l igeramente di­

vergentes, para que el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. 7 .10A-G) .

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 57

Fig. 7.9C - Acceso obtenido por colgajo en Fig. 7.9D - Visualización del diente incluido

L. después de ostectomía.

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58 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.10 A - Colgajo en trapecio.

Fig. 7.1 OB - Diente 34 incluido, próximo al

foramen mentoniano.

Fig. 7.1 OC - Incisiones divergentes siendo

realizadas.

Fig. 7.1 OD - Despegamiento del

colgajo y visualización del nervio

mentionano.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 59

Fig. 7.1OE - Odontosección después

de osteotomía.

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60 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo con dos incisiones

relajantes en trapecio. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las

raíces, donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar. Este colgajo

se hace a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, reduciendo

bastante el t iempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo

y de sutura (Figs. 7.11 A a C y 7 .12A a E).

Fig. 7.11 B- Incisión horizontal realizada para Fig. 7.11C - Despegamiento de la abertura

extracción de diente incluido. periforme y visualización del diente después

de osteotomía.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 61

Fig. 7.12D -Visualización del canino incluido Fig. 7.Í2E - Curativo posoperatorio para

después de ostectomía. prevención de hematoma y ptosis del labio

inferior.

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62 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Bibliografía

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Capítulo 8

O S T E C T O M Í A Y O D O N T O S E C C I Ó N

La ostectomía y la odontosección son etapas fundamentales en el éxito de la

extracción de un diente incluido. La luxación y el desplazamiento del diente de su

alvéolo usualmente se hacen con el uso de botadores, ya que los dientes incluidos

son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. El proceso de luxación de un diente

erupcionado se hace a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal

y de la d i la tac ión del a l véo lo . En los d ientes inc lu idos, estos dos efectos son

desnecesarios, ya que ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento

periodontal, que está inmaturo. Los dientes se fijan en los alvéolos después de la

erupción y, sólo, después de entrar en función. Basta recordar cómo es simple la

remoción de un premolar recién erupcionado, que esté siendo extraído por indicación

ortodóncica. Por lo tanto, es correcto afirmar que al hacer fuerza para extraer un

diente incluido, estaremos intentando vencer obstáculos óseos a la movil ización de la

corona. En caso de que la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente

para liberar la movil ización del diente, el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo

(Figs. 8.1 A a C y 8.20). Sin embargo, en muchos casos, aún cuando el diente se

pudiese remover "entero" , se haría a costas de una destrucción ósea extensa. La

odontosección permite al fragmentar el diente, que éste sea removido a través de

una "ventana ósea" menor (Fig. 8.3).

La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero nQ 6. La esférica nQ

4 queda reservada para situaciones donde la proximidad con las raíces de otros

dientes sea más crítica. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco

cónico de acero n° 702 y la zekrya de 28 mm.

La ostectomía necesaria para la remoción de los terceros molares inferiores en

posición horizontal comprende la región alveolar, extendiéndose hasta el tercio cervical

del diente (Fig. 8.4); por la vestibular, la extensión inferior se aproxima de la cara

mesial de la corona, sin exponerla totalmente (Figs. 8.5A y B) . La odontosección más

indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces, con especial

énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria, que puede tener

dos discretas variables (Figs. 8.6A a C) . De esta forma, al extraerse la corona en

primer lugar, las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. En las impacciones

intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular, puede ser necesaria la

división del diente en tres partes (Figs. 8.7A y B ) , ya que no habría ángulo para

separar la corona de la raíz a la altura del cuel lo.

63

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64 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.1 B- Área quirúrgica antes de iniciar la Fig. 8.1C - Osteotomía hecha con fresa es-

ostectomía. férica.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección

Fig. 8.3 - Tipo de odontosección a utilizarse, cuando sea necesaria, en las impacciones

verticales o mesioangulares.

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66 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.4 - Ostectomía utilizada para acceso a los dientes horizontales.

Fig. 8.5A - Extensión vestibular de la ostectomía para las impacciones horizontales.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 67

Fig. 8.6 A - Odontosección clásica para los elementos horizontales. La sección debe ser

paralela a la superficie oclusal del diente.

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68 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.6B - Odontosección realizada con la Fig. 8.6C - Obsérvese que el segmento de la

fresa 702. corona que está volteado hacia el reborde es

más ancho que la porción que está más hacia

inferior; esta estrategia facilita la remoción de

la parte coronaria del diente.

La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares envuelve las regiones

de la cresta del reborde y vestibular, siendo la región distal a la corona inaccesible a

la fresa (Fig. 8.8). La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la

región mesioocular hacia la distocervical (Figs. 8.9A y B) .

Las odontosecciones no deben completarse mediante la acción de la fresa. Esta

debe apenas crear un surco en el diente, que se extienda hasta 2/3 ó 3A de su d i á m e t r o

vestibulolingual (Figs. 8.10A y B y 8.11A). El diente será finalmente dividido después

de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. 8.11 B) . La tentativa de seccionar

completamente el diente con la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el

lado lingual, como el nervio o los vasos linguales.

Estos pr inc ip ios de odontosecc ión pueden apl icarse a los diferentes dientes

incluidos, a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. Dientes más gran­

des, como los can inos, raramente son removidos enteros, lo que requeriría una

ostectomía más extensa. Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también

en más segmentos, si así fuera necesario (Fig. 8.12). También premolares y otros

dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción.

La extracción de un diente incluido debe siempre "caminar hacia adelante". En

caso de que el profesional sienta que el procedimiento está estancado, debe consi­

derar la ampliación de la ostectomía, la realización de secciones dentarias adicionales,

o ambas medidas. H a y dientes que son secc ionados en dos partes, otros en tres

pedazos y algunos en cuatro, c inco o hasta seis segmentos. En operación con niños,

la uti l ización de la ostectomía y de la odontosección permite que se haga menos

fuerza con los botadores. Se sabe que los niños, especialmente los más jóvenes, no

soportan bien la presión apl icada con el botador, reaccionando como si estuviesen

sintiendo dolor. En cuanto más ostectomía y odontosección fueran util izadas, más

fácilmente será removido el diente de su sitio, simplificando la extracción de los dientes

incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 69

Fig. 8.7A - Odontosección en la cual la parte intermediaria del diente es removida en primer

lugar.

Fig. 8.7B - Se realizaron dos secciones paralelas entre sí.

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70 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.8 - Osteotomía a realizarse en las Impacciones distoangulares. La reglón posterior a la

corona, apuntada por las flechas, no es accesible a la fresa.

Fig. 8.9A - Odontosección Indicada para las impacciones distoangulares. La remoción de la

porción distal de la corona en primer lugar permite el desplazamiento del diente hacia la

distal.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 71

Fig. 8.1OA - Extensión vestíbulolingual de la odontosección para las impacciones verticales

y mesioangulares.

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72 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.11 A- Odontosección iniciada. El diente Fig. 8.11 B - Un botador recto es introducido

fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó 3A de su en el surco; su rotación es la que provocará

diámetro vestibulolingual. la sección del diente.

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Cap. 8 - Ostectomía y Odontosección 73

Fig. 8.72 - Principales tipos de odontosección indicada para los caninos superiores.

Bibliografía

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Capítulo 9

TÉCNICA OPERATORIA

Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son

comunes tales como acceso, ostectomia, luxación, remoción del diente, limpieza de la

herida y sutura. Los dientes impactados necesitan, con gran frecuencia, ser seccionados

debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción como su eje

de salida durante la exodoncia.

El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para

la extracción de dientes incluidos, entre ellos: los terceros molares, los caninos supe­

riores, los premolares inferiores, los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes.

Tercer Molar Inferior

Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. La anestesia

utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal .

El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila, complementado con

una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9.1 A y B y 9.2A y B) .

Esta incisión debe idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles

como el nervio lingual (Fig. 9.3).

El despegamiento del colgajo debe ser ampl io para la óptima visual ización del

diente y del hueso (Fig. 9.4). La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los

principios descritos en el capítulo 8 (Figs. 9.5A y B) . El tercer molar inferior puede

presentarse de diversas maneras: vertical, mesioangular, horizontal y distoangulado.

De este modo, existen diferentes procedimientos para cada tipo de impacción dentaria.

La impacc ión vert ical usualmente es de fácil remoción, necesitando sólo una

pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial (Figs. 9.6A y B ) . En

algunos casos, se hace necesaria la separación de las raíces mesial y distal para

evitar el uso de fuerza exagerada, pr incipalmente en casos de dientes profundos

(Fig. 9.7). En los terceros molares profundos, se utiliza una incisión relajante en la

mesial del segundo molar, lo que facilita el acceso quirúrgico (Fig. 9.8).

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76 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.1 A - Iniciase la incisión por la papila Fig. 9.1 B - Después de contornarse al surco

entre el primer y el segundo molares. La papila gingival del segundo molar, se hace una inci-

debe ser cuidadosamente contornada para sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida

garantizar el mantenimiento de la forma y color, desde la mitad del segundo molar hacia la

vestibular y distal.

Fig. 92A - Vista lateral de la incisión para exodoncia de terceros molares inferiores.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 77

Fig. 9.2B - Vista oclusal mostrando que la incisión distal debe ser vestibularizada para evitar

la lesión de estructuras nobles, como el nervio lingual (NL).

Fig. 9.3 - Acceso distal que siguió el Fig. 9.4 - El colgajo es desprendido

surco central de los molares y dejó el en su espesor total, permitiendo la com-

nervlo lingual visible durante la exodon- pleta visualización del sitio operatorio,

cía (nervio lingual indicado con la flecha).

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78 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.5A Fig. 9.5B

Fig. 9.5A - La ostectomía debe iniciarse en la región distovestibular al segundo molar, procurándose identificar el diente a través del tacto y de la coloración.

Fig. 9.5B - La ostectomía es ampliada a partir de movimientos circulares hasta la completa

visualización de la corona.

Fig. 9.6A - Terceros molares verticales usualmente necesitan sólo de ostectomía en las

regiones distal, vestibular y mesial para su exodoncia.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 79

Fig. 9.7 - Debe evitarse el empleo de fuerza exagerada, por este motivo en algunos dientes

verticales es necesario la separación de las raíces.

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80 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.8 - El uso de incisión relajante en la mesial del segundo molar debe reservarse a los

terceros molares profundos.

La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular

generalmente es el segundo molar. Comúnmente se separa las dos raíces de ese

elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal; enseguida se desplaza la raíz mesial

en dirección al alvéolo distal (Figs. 9.9A y B ) . Otra forma utilizada es realizar una

odontosección formando un fragmento distal con base mayor para la oclusión; esto

permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento

dentario (Fig. 9.10).

Una vez planeada la odontosección, la remoción del diente ocurre sin emplear

fuerza, pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. Después de la exodoncia,

se debe remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo con el objetivo de remo­

ver residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig. 9.11

y 9.12).

La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación

de la corona dentaria de las raíces; con eso se crea un espacio para desplazar las

raíces remanentes hacia la anterior. Esta odontosección se debe realizar con mucho

criterio, pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal, facilitando así

su eje de salida (Figs. 9.13A y B) . Después de remover la corona, usualmente, la raíz

se desplaza sin grandes dif icultades (Figs. 9.14A a C ) . S in embargo, en algunos

casos, como dientes con di laceración radicular e hipercementosis, puede ser necesario

separar las raíces; esto debe hacerse con lapicero de alta rotación o con la pieza

recta cuando el acceso quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9.15A y B ) .

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 81

Fig. 9.9B - La remoción inicial de la raíz distal facilita la remoción del remanente dentario.

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82 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.10 - La remoción del fragmento distal también se puede utilizar en algunos casos,

pues libera el eje de salida del tercer molar.

Fig. 9.11 - Remoción de la porción Fig. 9.12 - El cierre del colgajo se

distal del diente a través de la aplica- obtiene a través de dos o tres suturas

ción de un botador en la mesial. en la porción distal y una sutura en la

papila interdental.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83

Fig. 9.13A - La osteotomía para terceros

molares horizontales debe permitir la visuali­

zación del cuello del diente.

Fig. 9.13B - La odontosección debe

planearse cuidadosamente para facilitar el eje

de salida del fragmento coronarlo.

Fig. 9.14A - El tercer molar horizontal necesita inicialmente la separación corona-raíz.

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84 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.14B - La confección de una canaleta en la superficie ósea oclusal próxima a la raíz

distal facilita el uso del botador.

Fig. 9.14C - Apoyando el botador en esa canaleta, se desplaza el diente hacia el espacio

originalmente ocupado por la corona dentaria.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83

Fig. 9.15A - La dilaceración radicular se puede observar en algunos terceros molares

horizontales, lo que dificulta el desplazamiento de las raíces.

Fig. 9.15B - La separación de las raíces es un recurso utilizado para evitar la fragmentación

apical durante la aplicación del botador.

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86 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Un tipo peculiar de tercer molar que debe discutirse debido a su importancia clínica

es la "muela del juicio" con angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular

y horizontal. En estos casos, se hace prácticamente inviable la separación longitudinal

(Fig. 9.9B) o el cl ivaje entre corona y raíz (Fig. 9.14A). Siendo así, la mejor manera de

remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí, lo que permite

la remoción inicial del fragmento intermediario, y después de los demás fragmentos

(véase Cap. 8 - Fig. 8.7).

El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción,

pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular. Así, debemos

realizar una sección distal en la corona con el objeto de crear un espacio para que el

tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la

región mesial (Figs. 9.16A y B) . En casos de distoangulación severa, después de la

sección y la luxación, el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular.

En estos casos se debe realizar otra odontosección (Fig. 9.17).

Tercer Molar Superior

La remoción de este e lemento dentario comúnmente no representa un proce­

dimiento de gran complej idad. En general, se realiza sólo ostectomia sin necesidad

de odontosecc ión , pues su eje de salida es hac ia distal y vestibular, donde co ­

múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. Aún cuando

existe hueso en la distal del tercer molar superior, lo que se observa con frecuencia

en los dientes mesioangulados, es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose

un despegador de periostio del tipo Mol t (Figs. 9.18 y 9.19A y B) .

La odontosecc ión se util iza casi s iempre en e lementos erupc ionados que ya

sufrieron la acción de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea

más efectiva. En estos casos, debemos separar las raíces vestibulares de la palatina,

removiendo inicialmente las vestibulares y después la palatina. Esto disminuye el

trauma operatorio, la fuerza utilizada y el índice de complicaciones (Figs. 9.20A a D) .

El colgajo utilizado en la mayoría de las veces es el de tipo L con el relajante en la

mesial del segundo molar. Esto permite la completa visualización del elemento dentario

durante su exodoncia, disminuyendo el riesgo de que el mismo sea desplazado hacia

la fosa pterigomaxilar (Fig. 9.21). El despegamiento de la papila debe utilizarse ape­

nas en los terceros molares en infra-oclusión, donde una o más cúspides ya estén

aparentes en la cavidad bucal , permitiendo su total visualización durante la exodoncia.

La anestesia uti l izada en estos casos debe permitir el b loqueo de los nervios

alveolar superior posterior y palatino mayor.

Canino Superior

Inicialmente, se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes

incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. Así, su tratamiento

quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o

vestibular.

El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular comprende la

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 87

Fig. 9.16A - La odontosección necesaria para remoción del elemento distoangulado crea un

espacio entre el tercer molar y el ángulo mandibular.

Fig. 9.16B - El botador apoyado en la cara mesial desplaza el diente en el sentido del ramo,

permitiendo la salida del remanente dentario.

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!J8 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.17 - En algunos casos, el espacio creado con la odontosección descrita en 9.16A es

limitado. Por ello, después del desplazamiento inicial del diente, será necesario otra sección

que permita la salida del elemento dentario.

Fig. 9.18 - Incisión utilizada para la exodoncia del tercer molar superior y aplicación del

botador en la mesial.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 89

Fig. 9.19A - El botador debe inserirse en la Fig. 9.19B - El manguito del botador debe

región entre el segundo y el tercer molares desplazarse hacia la anterior, posibilitando la

superiores hasta la obtención de un punto de salida oclusovestibular del diente,

apoyo satisfactorio.

Fig. 9.20A - Las raíces vestibulares del tercer molar superior no presentan gran divergencia,

situación opuesta a la observada entre las raíces vestibulares y la palatina.

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92 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.22B - Canino incluso después de la Fig. 9.22C - Odontosección planeada para el

remoción del odontoma caso.

Premolar Inferior

Inicialmenete debe realizarse la correcta localización radiográfica de este diente

incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así, el procedimiento

quirúrgico dependerá del lado donde se encuentra el diente. La anestesia utilizada

debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y, en algunos casos,

también el bucal.

La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida con la de un

can ino superior, excepto su proximidad con el haz mentoniano. El colgajo debe

planearse correctamente y despegarse meticulosamente, evitando así lastimar este

nervio (Figs. 9.26A y B) .

La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complej idad,

pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig. 9.27A a C) . La exodoncia

puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. Cuando

estos dientes están muy bajos, el procedimiento puede ser trabajoso en función de la

dificultad de acceso.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 93

Fig. 9.24 - Con espacio limitado, es necesario seccionar la corona en varios pedazos

permitiendo su completa remoción.

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94 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.25 - El eje de salida de un canino superior palatinizado es bastante desfavorable por

la curvatura del paladar duro. Con la remoción inicial de la corona dentaria, el remanente

radicular tiende a quedar impactado en el propio paladar duro.

Fig. 9.26A - Premolar inferior localizado pro- Fig. 9.26B - El planeamiento y descolamiento

ximo al foramen mentoniano (caso cedido gen- del colgajo deben hacerse con mucho criterio

tilmente por el Dr. Henrique Martins da Sil- para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso

veira). cedido gentilmente por el Dr. Henrique Martins

da Silveira).

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 95

Fig. 9.27A - Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción

quirúrgica.

Fig. 9.27B - Sitio operatorio después Fig. 9.27C - Alvéolo después de lim-

de ostectomia. pieza e irrigación abundante.

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96 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Dientes Supernumerarios

Es común la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la

máxila, posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares

mandibulares (Fig. 9.28).

La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada

para los caninos y premolares.

Impacciones e Inclusiones Raras

Algunos dientes incluidos pueden presentarse con inclusiones raras que van a

exigir procedimientos quirúrgicos específicos para cada situación clínica.

Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración

radicular, la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. 9.29A a C ) .

Un canino inferior puede con frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la

mandíbula, lo que impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica. Su

exodoncia se hace, usualmente, mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig.

9.30A a E).

Fig. 9.28 - Dientes supernumerarios en la región anterior de la maxila, uno de ellos está

erupcionado y el otro próximo al suelo nasal.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 97

Fig. 9.29A - Incisivo central Fig. 9.29B - Incisión en el fondo del vestíbulo superior,

superior en situación desfa­

vorable a la retracción orto-

dóncica.

Fig. 9.29C - Desplazamiento del diente después del uso del botador.

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98 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.30A - Elemento 43 localizado en la región de la sínfisis

mandibular, lo que limita su aprovechamiento ortodóncico.

Fig. 9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo Fig. 9.30C - Osteotomía realizada para

permite un buen acceso a la sínfisis mandi- exposición de la corona dentaria.

bular.

Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el frag- Fig. 9.30E - Alvéolo después de la limpieza

mentó removido inicialmente es el interme- y la remoción del folículo pericoronario.

diario.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 99

Bibliografía

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Capítulo 10 - —

ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL

Es un hecho la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar,

los que en muchos casos permanecen asintomáticos sin representar riesgos a la

salud del individuo. De este modo, se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de

remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas.

La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica que objet iva la

remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios

durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente cuando la exodoncia

del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbil idad al paciente.

Indicaciones y Contraindicaciones

Las principales indicaciones para la odontectomía parcial intencional ocurren

cuando el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o cuando existe riesgo

elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1).

Este p roced im ien to debe cons iderarse durante la e l abo rac i ón de l p lan de

tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia convencio­

nal. Debe causarse un mínimo de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos

periodontales y a los vasos periapicales. La opción por la odontectomía parcial inten­

cional no debe hacerse durante la remoción de un elemento dentario, pues esos

tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importan­

tes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la

misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía

mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido

conjuntivo fibroso acelular.

Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales como:

- dientes con afecciones pulpares nítidas con sintomatología dolorosa y lesiones

p e r i a p i c a l e s ;

- dientes con problemas periodontales;

101

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102 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

- remanente radicular que permanezca en un local donde ocurrirá movi l ización

ortodóncica;

- elementos dentarios con proceso infeccioso asociado.

En estos casos, la exodoncia convencional es la única opción terapéutica a pesar

de la elevada morbilidad que tal procedimiento pueda representar al paciente.

Técnica Operatoria

Esta técnica quirúrgica tiene como objetivo remover toda la porción coronaria del

elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la cavidad

bucal. D icho espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteri­

ormente, sustituido por un hueso normal, que servirá como barrera física a los fluidos

orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse

con cuidado para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y

la distal, permitiendo una neoformación ósea adecuada (Fig. 10.2).

La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remo­

ver el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y

B ) . Comúnmen te , el número de secciones necesarias para remover el fragmento

coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo que permite la salida de la corona

con un mínimo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante,

permi t iendo la remoc ión de los residuos produc idos en la ostectomia y en la

odontosección. El cierre de la herida quirúrgica debe realizarse correctamente para

permitir la cicatrización a primera intención.

C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad con estructuras nobles y la

posibilidad de fractura mandibular durante la operación representan las principales

indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5).

Los pacientes deben ser controlados durante un período mín imo de seis años

con exámenes cl ínico y radiográfico para que el resultado pueda considerarse exitoso

(Figs. 10.6 y 10.7).

Conclusión

La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos

donde la exodoncia convencional esté contraindicada, debiendo ser considerada en

el período preoperatorio.

Caso ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de

un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa

de remover el fragmento, depend iendo de la loca l izac ión, puede representar un

procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y cuando el ápice fracturado

no haya sido luxado, y no esté con infección asociada, se puede proceder como en la

odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la

cirugía, el riesgo de fractura apical , lo que en estos casos no justifica la remoción de

tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n

te, el hecho debe ser comunicado y discutido con el mismo.

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 103

Fig. 10.1 - Radiografía panorámica mostrando estrecha relación del tercer molar inferior con

el canal mandibular.

Fig. 10.2 - La ostectomía necesaria en la odontectomía parcial intencional es bastante con-

servadura, pues objetiva el mantenimiento de tres paredes óseas, garantizando la esta­

bilización del coágulo y la cicatrización ósea satisfactoria.

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104 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 10.3B - Odontosección planeada para el caso.

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 105

Fig. 10.4 - Radiografía mostrando la relación de la raíz del elemento 35 con el canal mandi­

bular.

Fig. 10.5 - Radiografía mostrando un tercer molar mandibular con necesidad de exodoncia

debido a la periocoronitis moderada. La exodoncia representa un riesgo elevado de fractura

mandibular (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).

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106

Fig. 10.7 - Radiografía del caso que aparece en la figura i 0.5 cuatro anos después de la

odontectomía parcial intencional (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).

Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 107

Fig. 10.8 - Terceros molares superiores con dilaceración radicular severa.

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Capítulo 11 - -— — —

APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES

INCLUIDOS

Hay innumerables dientes que están incluidos o que presentaron fallas en el proceso

eruptivo, que pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional.

En gran número de casos, la etiología de la inclusión dental es idiopática, como

ocurre comúnmente con los caninos superiores. Ya en los casos de los incisivos su­

periores, en general, existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos

predecesores durante la infancia, resultando en la intrusión de Ips permanentes. En

estos casos, el pronóstico es peor, pues es común haber distorsión en la relación

corona-raíz de los dientes permanentes y, eventualmente, parada en el desarrollo

radicular. H a y dientes que están relacionados a lesiones quísticas, como el quiste

dentígero y el quiste folicular inflamatorio, cuyas ausencias representarían una gran

pérdida para el paciente. Hay también dientes que erupcionaron parcialmente y que,

por un mecanismo desconocido, sufrieron anquilosis.

Este capí tu lo t iene c o m o objet ivo presentar las pr inc ipa les moda l idades de

tratamiento disponibles para desincluir dientes que sufrieron falla en el proceso

eruptivo, o que están totalmente incluidos.

Exposición Quirúrgica

Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento que esté incluido, la primera

medida a tomarse es la abertura de espacio para el mismo en la arcada. Caso el

diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto, existen

chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. Caso no ocurra erupción

espontánea, se debe fijar algún dispositivo al diente, a fin de poder iniciar la retracción.

El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido recomendaba su

enlazamiento. Este procedimiento consistía en la colocación de uno o dos hilos de

acero en el cuello del diente (Fig. 11.1). La presencia de este hilo de acero en el

cuello del diente es perjudicial al periodoncio, causando retracción gingival o bolsa

periodontal en un gran número de casos. Tales fenómenos pueden atribuirse a la

109

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110 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. Por este motivo, esta

técnica fue abandonada.

El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la

corona del diente, dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para

las semanas subsecuentes. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa

buena impresión, debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia

del trauma quirúrgico (Fig. 11.2). Sin embargo, el tejido circunyacente al diente tiende

a presentar característ icas saludables pocas semanas después de la cirugía (Fig.

11.3).

Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre

es la colocación de cemento quirúrgico en el local. En las exposiciones de dientes

superiores, especialmente los que están localizados en el lado palatino, hay tendencia

para que el cemento se desplace y caiga. Esto favorecería el crec imiento de los

tejidos blandos sobre la abertura, con la consecuente pérdida de resultado. A fin de

ayudar en la retención del cemento quirúrgico, debe moldearse la arcada superior en

la fase prequirúrgica, confeccionándose una plancha acríl ica con ganchos. Al térmi­

no de la cirugía y después de colocado el cemento quirúrgico, se coloca el dispositi­

vo. Se le indicará al paciente a retirarlo siempre que realice la higiene bucal . Algunas

veces el cemento permanece en el local de la cirugía después de retirada la plancha

para h ig iene b u c a l . En otros casos p e r m a n e c e adher ido a la p l ancha , s iendo

readaptado en el área operada al momento en que el paciente recoloca la plancha

(Figs. 11.4A y B) . Esta plancha ofrece mayor comodidad al paciente pues, además de

ayudar a retener el cemento, protege la región operada del contacto con los al imen­

tos y la lengua.

El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse como si se fuera extraer el

diente. El cirujano-dentista puede estar " inc l inado" a incisar directamente sobre la

mucosa, a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. 11.5A y B) . No obstante,

esta conducta puede inducir a errores en la loca l izac ión del diente y obligar al

profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. Cualquier variación

en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica, "desplazará" el

diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior, respectiva­

mente. Es más indicado que el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de

un tamaño que permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. 11.6); con

ayuda de una fresa esférica n a 6, el hueso que recubre la corona es removido un

poco más allá del límite corona-raíz (Figs. 11.7 A y B ) ; con ayuda de un bisturí debe

reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando, dejando la corona expuesta (Fig.

11.8A y B) . La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del

colgajo. De esta forma, el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas

veces, certificándose del local exacto donde debe hacerse la abertura y de su tamaño

ideal. En esta etapa casi invar iablemente ocurre hemorragia a veces profusa. Tal

hemorragia proviene de la arteria palatina mayor, que es seccionada. La forma más

simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" con

hilo de seda 2-0, en la región inmediatamente posterior a la del tejido removido.

Enseguida, el colgajo es suturado y colocado el cemento quirúrgico, l lenando el defecto

creado (Fig. 11.9). Med ian te este tratamiento, el diente podrá ser retraccionado y

deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11.10A y B) .

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 111

Fig. 11.1 - Diente "enlazado" con dos hilos de acero.

Fig. 11.2 - Aspecto del área operada después Fig. 11.3 - Obsérvese el buen aspecto de

de ocho días del procedimiento. los tejidos blandos después de cuatro sema­

nas de la cirugía.

El mismo t ra tam ien to puede ut i l i zarse con éxito cuando los dientes están situados

por el lado vestibular, siempre y cuando no estén totalmente enc ima de la l ínea

mucogingival (Figs. 11.11 A a D ) . La erupción del diente a través de la mucosa libre no

ofrece, en líneas generales, un periodoncio de protección saludable para el mismo.

La reposición apical del colgajo debe utilizarse para los dientes localizados "altos"

por el lado vestibular, cuando el tejido gingival queratinizado pueda ser l levado al

cuello del diente incluido (Figs. 11.12A a C ) . Después del levantamiento del colgajo

mucoperióstico, el hueso que recubre el diente debe removerse en la misma forma

como fue descrito anteriormente. El colgajo será suturado y la corona permanecerá

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112 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.4A - Canino superior sometido a la Fig. 11.4B - Plancha acrílica para manteni-

exposición quirúrgica. miento del cemento. Nótese que el mismo

quedó preso a la plancha.

Fig. 11.5A - Canino a ser Fig. 11.5B - A pesar de haber tumefacción en el paladar, es

expuesto. difícil determinar con exactitud el local de la corona.

expues ta para c o l o c a c i ó n pos ter io r de l brackett. S e d e b e espe ra r u n p e r í o d o m í n i m o d e

3 0 d í a s pa ra q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e , an tes d e in ic ia r l a r e t r a c c i ó n . Esta d e b e h a c e r s e d e

f o rma lenta , y la t e n d e n c i a es q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e (F igs . 11.13A

a E ) .

Pegamiento Transoperatorio

El pegamiento transoperatorio de un brackett, o de un b o t ó n , está i n d i c a d o en los

c a s o s de d ien tes q u e es tén s i tuados a u n a g ran p r o f u n d i d a d de l l o ca l de e r u p c i ó n . La

i n t e n c i ó n d e s ó l o " e x p o n e r l a c o r o n a " d e e s t o s e l e m e n t o s c o n l l e v a , c a s i q u e

i n v a r i a b l e m e n t e , a la p é r d i d a de l resu l tado por e l c r e c i m i e n t o de te j ido s o b r e la a b e r -

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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 113

Fig. 11.6 - Acceso realizado mediante el des- Fig. 11.7A - Ostectomia realizada con fresa

pegue de las papilas. esférica.

Fig. 11.7B- Corona del diente visible después Fig. 11.8A - Remoción del mucoperióstico

de la remoción ósea. palatino con un bisturí y hoja 15.

Fig. 11.8B - Colgajo reposicionado, pero no Fig. 11.9 - El colgajo fue suturado observán-

suturado. Sutura posterior a la abertura hecha dose el cemento quirúrgico llenando la aber-

con finalidad de hemostasia. tura.

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114 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.10A - Vista palatina un año después de la cirugía.

Fig. 11.10B - El periodoncio se muestra saludable un año después

de la cirugía (Tratatamiento quirúrgico: Dr. Murilo Sued).

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 115

Fig. 11.11 A - Canino localizado por el lado vestibular, aún con la corona en región de encía

adherida.

Fig. 11.11 B - Aspecto clínico inicial con re- Fig. 11.11C- Aspecto saludable de la mucosa

tención del canino deciduo. palatina ocho años después de la cirugía.

Fig. 11.11 D - Canino posicionado y con el periodoncio saludable ocho años después de la

cirugía (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artese).

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116 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.12B - El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con 1/3 cervical de

la corona.

Fig. 11.12C - Aspecto posoperatorio

inmediato.

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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 117

Fig. 11.13A - Incisivo central a ser retraccionado. Nótese la existencia de un mesiodiente en

la región.

Fig. 11.13B - Obsérvese que había encía para Fig. 11.13C - Retracción en marcha y la encía

reposicionarse. siguiendo el diente.

Fig. 11.13D - Diente en oclusión diez meses Fig. 1Í.13E - Aspecto del diente y del perio-

después de la cirugía. doncio seis años después de la cirugía (Trata­

miento ortodóncico: Dr. José Nelson Mucha).

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118 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

tura creada quirúrgicamente. Esto sucede en función de que tales dientes están muy

profundos, lo que favorece a la proliferación tisular. Estos dientes no son elegibles

para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente.

Otra indicación para el pegamiento transoperatorio sería en los casos de dientes

localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo. Estos

d ientes tender ían a e rupc iona r a t ravés de la mucosa l ibre , y no por te j ido

queratinizado, en caso que se realice la exposición. Los tejidos periodontales que

circundarían tales dientes, después de haber completado la erupción, serían de mala

cal idad. El pegamiento transoperatorio permite que la retracción sea dirigida hacia

una región de tejido queratinizado.

La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la pos ib i l i dad de q u e el

brackett se despegue, después de iniciar la retracción ortodóncica. Esto crearía la

necesidad de reintervenir quirúrgicamente para realizar otro pegamiento. Se debe

avisar a los pacientes, antes de la cirugía, que puede ocurrir esta posibilidad.

La cal idad de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblemente después

de la introducción en el mercado de los ionómeros de vidrio modificados por resina

(Fuji Ortho LC - GC Corporat ion/Fokio-Japón). La presencia de humedad afectaba

negativamente los pegamientos transoperatorios cuando se utilizaban otros materiales

y era difícil conseguir un campo quirúrgico seco. En el caso de estos ionómeros, la

presencia de humedad parece no comprometer el pegamiento, s iendo raras las

situaciones en las cuales se desprenden los bracketts.

La apl icación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples

permite óptimos resultados (Figs. 11.14A y B) .

Luxación Forzada

El procedimiento inicial para un diente que esté anquilosado debe ser la luxación

forzada.

Este procedimiento es muy simple y de poca morbil idad. Su ejecución es semejante

a la forma como se luxa un diente para extracción, utilizándose botadores y/o fórceps.

El gran diferencial está "¿en cuánto?" se luxa el diente, y no hay respuesta objetiva

para esta pregunta. No obstante, el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo.

Se debe realizar, además, una movil idad vertical del diente de aproximadamente 1 a

2 mm en el sentido del plano oclusal. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre

el 5 e y el 7 a día de posoperatorio.

La retracción debe ser más rápida que en los casos de inclusión dentaria idiopática,

sin la presencia de anquilosis. Una movil ización de aproximadamente 1 mm por sema­

na se considera ideal. En este ritmo de retracción, se mantiene la vitalidad pulpar, en

la mayoría de los casos. Por una cuestión de seguridad, se deben realizar tests de

vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento, a fin de detectarse

algún daño irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria.

La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables, pero

inconstantes, en cuanto al índice de éxito. Sin embargo, en función de su simplicidad,

debe ser la primera opción después de que el diente no haya respondido a retracción

ortodóncica previa (Figs. 11.15A a E).

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 119

Fig. 11.14B - Radiografía ocho años después de realizadas diversas cirugías. Aún restan

tres dientes para retracción, en los cuales se nota los hilos de acero adaptados a los bracketts

pegados (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artesis).

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120 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.15A - Radiografía de paciente de 14 Fig. 11.15B - Aspecto clínico dos meses des­

años de edad mostrando el 1er. molar en in- pues de luxación forzada. Obsérvese el diente

fraoclusión. Nótese la permanencia del molar nivelado con el segundo molar,

deciduo y la ausencia del 2" premolar.

Fig. 11.15C - Aspecto radiográfico dos me- Fig. 11.15D - Aspecto radiográfico diez años

ses después de luxación forzada. después del tratamiento.

Fig. 11.15E - Aspecto clínico diez años después de luxación forzada.

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 121

Ostectomía Individual

La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado

es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión

(Fig. 11.16).

Este procedimiento debe realizarse como opción de tratamiento para los dientes

anquilosados que no hayan respondido a la luxación forzada (Figs. 11.17A y B ) .

La cirugía casi s iempre se hace con anestes ia" local . Después de realizar dos

incisiones verticales levemente divergentes, los tejidos blandos son despegados, más

en dirección a los dientes adyacentes que para el segmento a ser movi l izado. Esta

maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente

a reposicionarse. Con ayuda de una fresa de fisura, tipo 701 o zekrya, la cortical

vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs.

11.18A y B) . Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado

palatino, a fin de completar la ostectomía (Fig. 11.19). Enseguida se moviliza el seg­

mento dentoóseo, desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico; a continuación

se suturan las inc is iones (F ig . 11.10). Los aspectos c l í n i c o y rad iográf ico del

posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11.21A y B) .

Debe resaltarse que esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la man­

díbula por el riesgo de necrosis, en función del suministro sanguíneo que es pobre de

Fig. 11.16 - Octectomía individual. Las ostectomías paralelas, en cuanto a las incisiones en

el mucoperióstico divergen de la cervical hacia el fondo del vestíbulo.

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122 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.17A - El incisivo izquierdo está en iníraoclusión, ne- Fig. 11.17B - Hay espacio

cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior. suficiente entre las raíces

para realizar la ostectomia.

Fig. 11.18A - Osteotomía mesial. Nótese la Fig. 11.18B - Ostectomia distal. Obsérvese

sección ósea vertical y el despegamiento más la realización de la sección ósea y del despe­

en dirección al incisivo central derecho. gamiento.

ese hueso. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento,

aún cuando pueda realizarse en los premolares y molares superiores.

Se espera que dentro de poco t iempo la movi l izac ión de estos segmentos se

pueda hacer a través de la d is t racción osteogénica, pe rmanec iendo sólo en la

dependenc ia del desarrol lo de distractores más del icados y apl icables para esta

finalidad.

Dientes Asociados a Lesiones Quísticas

Los dientes que están asociados a los quistes dentígeros deben aprovecharse y

l levarlos a oc lus ión . Las excepc iones son los terceros molares y los dientes su­

pernumerar ios.

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Cap. 1i - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 123

Fig. 11.19 - El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina; el dedo de la mano opuesta indica

la aproximación del instrumento.

Fig. 11.20-Aspectoposquirúrgico inmediato. Fig. 11.21A - Aspecto clínico tres meses

después de la cirugía.

Este tipo de quiste, al contrario del queratoquiste, presenta un bajo potencial de

recidiva, no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador. El

procedimiento recomendado es la marsupialización o la descompresión de la lesión.

El quiste dentígero es una lesión expansiva que, frecuentemente, causa aumento

de volumen en el hueso y desplazamiento dentario (Fig. 11.22). La confección de una

pieza acríl ica hueca y su colocación tratan de comunicar la parte interna de la lesión

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124 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.21B - La radiografía obtenida tres meses después de la cirugía muestra la integridad

de las raíces dentarias (Tratamiento ortodóncico: Dra. María Evangelina Monnerat).

con el medio bucal . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del

quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. 11.23A y B) . Se debe mantener esta pieza

acríl ica en el local hasta que el diente presente señales de erupción. El paciente debe ser

radiografado a cada tres meses, a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión

(Fig. 11.24). Dependiendo del tamaño y de la localización de la lesión, su regresión

puede llevar de 3 a 24 meses. El paciente estará curado cuando, además de la regresión

radiográfica del quiste, el diente presente su erupción completa (Fig. 11.25).

Autotransplante Dentario

La reposición de un diente perdido, o ausente, usando un elemento dentario

incluido del propio paciente, es una operación de rutina. No obstante que otros dientes

pueden someterse a autotransplantes, la utilización de terceros molares para reponer

los primeros molares inferiores, es un procedimiento ejecutado con más frecuencia.

El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es que el mismo

presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. Puede considerarse la utilización de dientes

con la raíz casi que completamente formada, desde que el ápice esté completamente

abierto. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda

(Figs. 11.26A y B) . En estos casos, el diente puede transplantarse en un único tiempo

quirúrgico (Fig. 11.27).

Habiendo proceso agudo asociado, se extrae el diente causador y después de 15

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Cap. 17 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 125

Fig. 11.22 - Quiste dentígero comprometiendo el canino y desplazando la raíz del incisivo

lateral.

Fig. 11.23A - Dispositivo hecho de acrílico.

La pieza debe ser pulida.

Fig. 11.23B - Pieza inducida y mantenida en

el local a través de un hilo grueso pegado en

la cara vestibular del incisivo lateral.

días se realiza el transplante (Figs. 11.28A y B) . El procedimiento envuelve la abertura de

un colgajo, la preparación del alvéolo, y la liberación del tercer molar para extracción

y transplante (Figs. 11.29A y B) . El diente debe estabilizarse a través de un método no-

rígido (Fig. 11.30). El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente

y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11.31A a D) .

El autotransplante puede realizarse también para una región donde no exista un

a lvéolo. En estos casos, se debe abrir un colgajo, crearse un a lvéolo y suturar el

co lgajo; cerca de 15 días después se transplantará el diente en el nuevo a lvéolo

(Figs. 11.32A a E) .

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126 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.26A - Nótese los primeros molares

inferiores comprometidos y los terceros que

serán transplantados.

Fig. 11.26B-El primer molar derecho presenta Fig. 11.27 - Aspecto transoperatorio donde

buena condición periodontal. se muestra el tercer molar ocupando el local

del primer molar.

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 127

Fig. 11.28A - Proceso inflamatorio y fístula Fig. 11.28B - Alvéolo izquierdo 15 días des­

asociados al primer molar izquierdo; el diente pues de la extracción,

fue apenas extraído, debridado el alvéolo y

realizada la sutura.

Fig. 11.29A - Acceso quirúrgico realizado, Fig. 11.29B - Aspecto transoperatorio mos-

en el cual se observa el tercer molar a trans- trando el tercer molar ocupando el alvéolo del

plantarse y el alvéolo receptor. primer molar.

Fig. 11.30 - Diente transplantado, estabiliza­

do con hilo de seda 2-0.

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128 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.31A-Aspecto radiográfico del diente Fig. 11.31B - Aspecto clínico un año después

transplantado un año después. Lado derecho, del transplante. Lado derecho.

Fig. 11.31C - Aspecto radiográfico un año Fig. 11.31D-Aspecto clínico un año después

después del transplante. del transplante. Lado izquierdo.

Fig. 11.32A - Aspecto de la región izquierda Fig. 11.32B - Aspecto del hueso dos años

afectada por un queratoquiste. Nótese la gran después a enucleación de la lesión,

área lítlca.

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Cap. 7 7 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 129

Fig. 1Í.32C - El tercer molar superior fue Fig. 11.32D - El diente muestra desarrollo

transplantado para el "alvéolo creado" en la radicular y está en el nivel del plano oclusal

región del segundo molar. un año después del autotransplante.

Fig. 11.32E - Aspecto clínico un año después

del procedimiento.

Bibliografía

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Capítulo 12 - - - - - - -

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de

los riesgos y complicaciones provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para

minimizarlos y tratarlos cuando se suceden. Es importante que se haga un cuidadoso

examen cl ínico y radiográfico en la etapa preoperatoria, hecho este que disminuye el

potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. El cirujano-dentista debe evaluar,

también, si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento,

debiendo realizar sólo cirugías que estén dentro de sus posibilidades.

La mayoría de los accidentes y compl icaciones en la cirugía de dientes incluidos

resultan de errores de evaluación, del mal uso de instrumentos, de la apl icación de

fuerza inadecuada y de la visual ización dif icultada. Estas interocurrencias pueden

suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. Entre los accidentes, podemos

destacar :

Lesiones en los Tejidos Blandos

Las lesiones de los tejidos blandos intraorales pueden ser causadas por el USO

inadvert ido de botadores, desl ices de fresas o retracción exagerada del co lgajo

mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido, donde

sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección, la

mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones, debiendo protegérsela

con separadores. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporci­

one un relajamiento suficiente, impidiendo que su retracción provoque rupturas. En

las cirugías por el lado palatino, para exposición quirúrgica de caninos inclusos, al

hacer la ventana quirúrgica, debemos tener cu idado con el suministro sanguíneo,

para que no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. 12.1 A y B ) .

En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las veces, las lesiones

se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión del separador en

esa región. Tal situación ocurre, principalmente, en los procedimientos quirúrgicos

demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. 12.2). La prevención de este

traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura, durante y

131

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132 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.1 B - Cicatrización después de tres semanas. Se realizó ligero debridamiento en el

área y limpieza diaria por parte del paciente.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 133

después de la cirugía, teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos. En pacientes

pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de que

éstos no traumaticen la región del labio después de la real ización de un bloqueo

anestésico.

Injurias a las Estructuras Óseas

Existen condiciones locales que pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos,

tales como: tabla ósea gruesa, hueso más cort ical, ápices radiculares finos y/o cur­

vos e hipercementosis. El empleo de fuerza exagerada durante una exodoncia en

estas condic iones puede resultar en la remoción indeseada del proceso alveolar,

junto con el diente. Una exodoncia traumática en la región posterior de la maxila, en

pacientes con neumatización del seno maxilar, puede resultar en una fractura que

envuelva el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig.

12.3). Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superio­

res incluidos con impacción mesioangular y en pacientes con edad más avanzada.

Esto podría traer como consecuencia dificultad y l imitaciones en la rehabil i tación

protésica. Este accidente se puede evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y

del seccionamiento de las raíces, permit iendo que la cirugía se real ice sin el uso

exagerado de fuerza. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los

dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación con el esqueleto fijo de la cara,

mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis

o suspensiones con hilo de acero. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular,

se debe optar por su mantenimiento, si la misma estuviera adherida al periostio. Se

realiza la compres ión de las tablas óseas vest ibulares y l inguales (maniobra de

Chompret) y se procede a la sutura. Sin embargo, existen casos en que la separación

del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible, indicándose la remoción del

segmento dentoóseo.

Fractura de Instrumentos

El empleo exagerado de fuerza durante el proceso de luxación con botadores

puede ocasionar la ruptura del instrumento. El uso de fresas antiguas, y/o sin adecuada

irrigación, puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. Algunas veces,

fragmentos de fresas no observados en el momento de la cirugía pueden causar

complicaciones como incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico

(Figs. 12.4A y B) . Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el pacien­

te, caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. 12.5).

Complicaciones Bucosinusales

La anatomía de la región del seno maxilar y su íntima relación con los ápices

radiculares de los dientes posteriores superiores, son aspectos que se deben consi­

derar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. 12.6). En pacientes

jóvenes, entre los 12 y 14 años de edad, los terceros molares superiores incluidos

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134 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.2 - Lesión en la comisura labial y labio

inferior provocada por trauma quirúrgico.

Fig. 12.4A - Radiografía periapical mostran­

do imagen compatible con pequeño fragmen­

to de fresa.

Fig. 12.5 - Radiografía panorámica de la

región de la cadera, en la cual se nota la pre­

sencia de una fresa quirúrgica tragada por el

paciente.

Fig. 12.3 - Fractura del tercer molar superior

envolviendo la tuberosidad y el suelo del seno

maxilar.

Fig. 12.4B - Fragmento removido.

Fig. 12.6 - Visión superior del suelo del seno

maxilar. Obsérvese las proyecciones de las

raíces de los molares.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 135

casi siempre se localizan en posición más alta, inmediatamente debajo del suelo del

seno maxilar. Durante la remoción de estos dientes, se debe tener bastante cuidado

para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. El botador de

Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia

(Fig. 12.7). Si accidentalmente, ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno

maxilar, su remoción deberá hacerse a través del acceso de Caldwel l -Luc, a la altura

de la fosa canina, debiendo realizarse lo cuanto antes. Este acceso expone la pared

anterior del seno maxilar, donde, por el uso de fresas, se hace una ventana ósea

para la trepanación del seno maxilar (Figs. 12.8A a C) . No se debe utilizar la región

del alvéolo como vía de acceso al seno maxilar. Los dientes incluidos también pueden

ser impulsados hacia otras regiones, tales como la fosa nasal, la fosa infratemporal y

el espacio bucal (Figs. 12.9A a E).

En la e x o d o n c i a de t e r ce ros m o l a r e s supe r i o res i n c l u i d o s o m o l a r e s

supernumerarios se debe tener cuidado para no desplazarlos hacia los espacios bu­

ca l , infratemporal o hacia el seno maxilar. La región submandibular puede ser envuelta

durante la remoción de raíces del tercer molar inferior incluido, debido a que la

superficie lingual de la mandíbula en esta región es muy fina. U n a presión excesiva

con el botador en sentido apical puede hacer con que la raíz perfore la tabla lingual y

sea empujada hacia este espacio. En este caso, el profesional debe, con el dedo

indicador, presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alvéolo.

Caso esta maniobra tenga éxito, debe removerse la raíz cuidadosamente con botadores

apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un despagamiento por

el lado lingual para explorar la región, caso crea necesaria su remoción. Tratándose

de un fragmento pequeño y no infectado, y si el procedimiento para su remoción

fuera muy prolongado, se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento.

Fig. 12.7 - Botadores de Pott para

derecha y para izquierda.

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136

Fig. 12.8A - Imagen radiográfica del tercer molar superior en el interior del seno maxilar.

Fig. 12.8B - Incisión de Caldwell-Luc, en Fig. 12.8C - Trepanación del seno maxilar y

fondo de vestíbulo. remoción del diente.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 137

Fig. 12.9A - Diente 26 incluido. Aspecto ra- Fig. Í2.9B - Posoperatorio. El diente "desa-

diográfico preoperatorio. pareció" durante la exodoncia.

Fig. 12.9E - Sutura realizada.

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138 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Alveolitis

Es una condición dolorosa que ocurre cerca de tres a c inco días después de la

exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las paredes

ósea alveolares expuestas sin cobertura protectora. Es de etiología desconoc ida,

pareciendo ser multifactorial. Cl ín icamente puede describirse por el mecanismo de

fibrinolisis del coágulo. La exodoncia del tercer molar inferior es la cirugía donde

predomina esta compl icación (Fig. 12.10).

Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa, el

uso de contraceptivo oral, el cigarro, la edad avanzada y el trauma quirúrgico.

El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante con suero fisioló­

gico al 0,9% para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la

región. En seguida, se coloca un curativo sedativo en el interior del alvéolo. El curetaje

es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir que el proceso

que está localizado se disemine, sobrepasando la barrera de defensa existente debajo

del alvéolo. La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de

coágulo y de material necrosado.

Infección

La infección es más común en la cirugía para remoción de terceros molares infe­

riores inc lu idos o semi inc lu idos. El cuadro de pericoronit is preexistente parece

predisponer la ocurrencia de infecciones. En pacientes ¡nmunocomprometidos, debe

realizarse profilaxis antibiótica.

Las infecciones pueden diseminarse envolviendo espacios faciales contiguos, como

los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringolateral, entre otros.

Puede haber evolución para cuadros clínicos serios, como la angina de Ludwig, que

es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular, sublingual

y submentoniano, con riesgo de vida para el paciente (Figs. 12.11 A a D). Infecciones

más serias necesitan de hospi ta l izac ión, ant ibiot icoterapia venosa y tratamiento

quirúrgico agresivo.

Fractura de Mandíbula

Es un accidente raro asociado principalmente al empleo de fuerzas exageradas

con los botadores. Debe evaluarse el volumen dentario, el espesor de la mandíbula y

la edad del paciente. La fractura usualmente acomete pacientes de edad avanzada,

en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs. 12.12A y B y 12.13A y B ) .

Lesiones en los Dientes Adyacentes

Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido, puede luxarse el

diente adyacente, ocasionar su fractura o hasta su avulsión. Durante la luxación de

caninos incluidos por el lado palatino, donde hay mucha proximidad de la corona de

estos dientes con las raíces de los incisivos, el cirujano debe colocar el dedo índice

de la mano izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo

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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 139

Fig. 12.10 - Cuadro clínico de alveolitis.

Fig. 12.11C - Tratamiento quirúrgico con colocación de dre- Fig. 12.11D - Aspecto pos-

nes de paredes rígidas. operatorio con la resolución

de cuadro infeccioso.

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140 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.Í2A - Examen radiográfico preoperatorio para exodoncia del 38.

Fig. 12.12B - Fractura posexodoncia. Nótese la rotación del fragmento fracturado.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 141

Fig. 12.Í3B - Osteosíntesis con hilo de acero y bloqueo maxilomandibular durante seis

semanas.

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142 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

la luxación de los mismos. En la evaluación radiográfica preoperatoria, debe observarse

la morfología radicular del diente adyacente. Dientes con raíces convergentes y/o

cortas pueden ser avulsionados accidentalmente cuando se posiciona el botador de

forma inadecuada. Otro hecho que debe observarse es la presencia de restauraciones

extensas y/o con excesos en las proximales de los dientes adyacentes. El botador

posicionado en local errado puede causar remoción de la restauración o hasta la

fractura de estos dientes.

Injurias a Estructuras Adyacentes

Durante el procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de lesionarse estructuras

anatómicas importantes de la cav idad ora l . Para que este riesgo sea menor, es

imprescindible que el profesional cuente con un minucioso conocimiento anatómico

del área a ser operada. Podemos, por lo tanto, cometer injurias a los vasos sanguíne­

os, a los nervios y a los ductos salivales.

En relación a los vasos sanguíneos, las regiones del paladar y de la lengua son

las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas. Una hemorragia profu­

sa en estas regiones puede ser de difícil control. Para controlar la h e m o r r a g i a , d e b e

hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada.

Los nervios bucal y nasopalat ino son frecuentemente seccionados durante los

procedimientos quirúrgicos, no causando secuela significativa al paciente. Sin em­

bargo, un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia

que, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede ser permanente. Esta parestesia

alcanza el labio interior y la región mentoniana. El nervio alveolar inferior puede ser

lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. La realización

de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta compl icación.

El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para

remoción del tercer molar inferior incluido. Debe evitarse despegamiento por el lado

lingual, debido a la proximidad de este nervio con la tabla lingual en esta región.

Según Mi loro et a l . , el nervio lingual dista 2,53 mm medialmente a la placa lingual y

2,75 mm abajo de la cresta lingual. Sin embargo, según estos autores, en 2 5 % de los

casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 10% de los casos estaba

localizado encima de la cresta lingual. Cuando el despegamiento es necesario, éste

debe ser subperiostal y debe posicionarse un instrumento, normalmente la parte mas

ancha del despegador de Molt , para proteger el tejido lingual. U n a lesión al nervio

lingual es de difícil solución.

Se debe recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del

colgajo en la proximidad de sus posiciones. Una lesión a estos ductos puede causar

retención de saliva, inflamación o infección en el área.

Hemorragia

Se debe preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación

a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas, tales como: hemofil ia, enfer­

medad de von Wi l lebrand y disturbios plaquetarios. El uso crónico de determinados

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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 143

medicamentos, como la aspirina y los anticoagulantes, también pueden aumentar la

posibilidad de hemorragia transoperatoria. En estos casos, es necesario un contacto

con el médico que asiste al paciente, para que se elabore una estrategia y se realice

la cirugía con seguridad.

La cirugía debe ser los más atraumática posible, l impia, con buena aspiración,

permitiendo adecuada visualización del campo operatorio. La hemorragia transope­

ratoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. Primeramente, debe realizarse

una vigorosa compresión con gasa, para paralizar la hemorragia. S i , después de esta

compres ión, notamos la hemorragia de un vaso sanguíneo del colgajo, podemos

pinzarlo. En hemorragias provenientes del tejido óseo, utilizamos la cera para hueso

(Fig. 12.14). Este material se presiona contra el orificio sangrante, de manera a obli­

terarlo. En casos de hemorragia profusas, "en sábana", se puede utilizar varios tipos

de materiales, de preferencia la esponja de colágeno (Gel foam, Surgicel) (Fig. 12.15).

Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura, sin

necesidad de removerlos por que son reabsorbibles.

Hay casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente, y

con una adecuada hemostasia, el paciente retorna al consultorio con hemorragia en

el local de la cirugía (Fig. 12.16). Esta hemorragia, denominada tardía o secundaria,

debe tratarse con anestesia, irrigación abundante con adecuada aspi rac ión, leve

curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura. La mayoría de las he­

morragias cesa de esta forma, en caso contrario, se pueden utilizar las técnicas des­

critas arriba.

Una compl icación relacionada a la hemorragia es la equimosis. La misma resul­

tante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos, presentando

un aspecto morado en el rostro del pac iente. Es más común en procedimientos

quirúrgicos más prolongados y en pacientes de edad avanzada. El profesional debe

alertar estos pacientes para la posibi l idad de ocurrencia de tal comp l i cac ión . La

condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación

de compresas de hielo en el posoperatorio.

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144 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.16 - Hemorragia posexodoncia del tercer molar inferior.

Bibliografía

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Capítulo 13

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente como por escrito. El

lenguaje debe ser de fácil entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión.

Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o acompañante.

Ciertamente en los casos en que el paciente sea un individuo con retardo mental,

solamente el acompañante será orientado.

En proced imientos real izados con anestesia local no existe una regla y las

instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. En intervenciones e je­

cutadas con anestesia local con sedación, obligatoriamente, el paciente y el acom­

pañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo ser necesaria alguna orientación

después del procedimiento.

Dieta

Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. La

alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita

la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia.

El paciente deberá alimentarse varias veces al día, sin ayuda de canutos o cualquier

artificio que pueda facilitar el desplazamiento del coágulo; después del segundo día

posoperatorio, el paciente deberá ser orientado a retomar la al imentación regular de

manera gradual, es decir, a través de alimentos que exijan esfuerzo masticatorio y

que puedan causar algún desconfot.

Higiene Oral

A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente debe ser alertado sobre la

importancia del cepil lado dentario y de la limpieza en el local operado. Siempre que

sea posible debemos mostrar al paciente donde están localizadas las suturas.

145

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146 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Admitimos que la higiene oral debe realizarse con cepillos de cerdas suaves y crema

dental, además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta debe utilizarse dos

veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario

y alteración del paladar.

Control de la Hemorragia Posoperatoria

Después de la cirugía, la maniobra inicial para controlar la hemorragia es la

colocación de un pequeño rollo de gasa humedecida sobre el local operado. Se le

instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período mínimo de 30 minutos.

Hábitos como tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el

paciente durante las primeras 24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más

vigorosas después del quinto día posoperatorio.

Se deberá informar al paciente que una hemorragia leve, controlable mediante

compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. El cirujano-dentista

deberá estar atento en los casos en que la hemorragia se inicie a partir del tercer día

del posoperatorio, lo que en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea.

Frente a una hemorragia posoperatoria blanda, la simple limpieza y compresión

de la región operada debe ser capaz de controlar la hemorragia en la cavidad bucal.

Even tua lmente , podemos echar mano de agentes f ís icos c o m o las esponjas de

colágeno o cera para hueso, obviamente asociadas a suturas compresivas.

Edema y Equimosis

El edema posoperatorio es una reacc ión esperada del organismo a cualquier

traumatismo. El aumento de volumen alcanza su máximo, usualmente cerca de 48

horas después del procedimiento, comenzando a retroceder gradualmente a partir

del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos, cirugías prolongadas

y falta de cuidado con los tejidos blandos son factores que influencian directamente

el grado de edema.

La apl icación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar

el edema y hacer con que el paciente se sienta más confortable. El hielo debe colocarse

sobre la región operada, teniéndose cuidado de proteger la piel con el tejido fino,

para evitar lesiones cutáneas.

La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar

el edema quirúrgico.

La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica,

y frecuentemente es asociada con algún edema. Se le informará al paciente que este

cuadro no es peligroso y que no influencia en el dolor o infección. Ocur re más a

menudo en pacientes de piel clara y en pacientes de edad avanzada, en estos últi­

mos por la fragilidad capilar y débil fi jación intracelular.

Trismo

La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los

terceros molares inferiores, en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento

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147

quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. El trismo también

puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las infiltraciones

intramusculares.

La l imitación de la abertura bucal no es una situación grave y su solución es

gradual y espontánea, en la mayoría de los casos.

Bibliografía

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Cap. 13 - Cuidados Posoperatorios

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