cervicalgia comun y neuralgias cervicobraquiales

Cervicalgia común y neuralgiascervicobraquiales

J .-M. VitalB. LavignolleV. Pointi l lartO. Gil leM. de Sèze

Resumen. – Aquí se describen los dolores de origen cervical que pueden irradiarse hacia losmiembros superiores y forman parte de la patología cervical degenerativa. A menudo setrata de dolores irradiados de origen articular posterior o pueden afectar al nervio occipitalmayor de Arnold: son cervicalgias sintomáticas o secundarias a la artrosis cervical. Lamayoría de las veces se indica tratamiento conservador con fisioterapia, masajes, traccionesy, en algunos casos, manipulaciones; las infiltraciones articulares posteriores, la acupunturay la mesoterapia también forman parte del arsenal terapéutico. A largo plazo, se persigueevitar las recidivas con el tratamiento de fondo: rehabilitación postural y fortalecimiento delos músculos cervicales y periescapulares. Las neuralgias cervicobraquiales de origen neuralobedecen con frecuencia a la compresión de un nervio raquídeo o de sus raíces, en sumayoría por hernia blanda o dura. En general, la neuralgia es monorradicular y no se suelenobservar signos de deficiencia motriz. La compresión radiculomedular puede causar unaneuralgia cervicobraquial, casi siempre bilateral. Los exámenes complementarios principalespara detectar una causa compresiva son la tomografía computarizada (TC) y la resonanciamagnética (RM). El electromiograma y el estudio de los potenciales llamados somestésicospueden confirmar el sufrimiento radicular y la topografía y establecer la gravedad. Eltratamiento conservador debe proponerse en principio siempre que no exista deficiencianeurológica: consta de inmovilización cervical con collar, tracciones axiales, fisioterapia ytratamiento medicamentoso con analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Lasmanipulaciones cervicales son muy discutibles en caso de hernia, mientras que lasinfiltraciones foraminales con control tomográfico o las epidurales constituyen, en cambio,un último recurso efectivo. La cirugía por fracaso de los métodos mencionados o pordeficiencia motriz se suele llevar a cabo por vía anterior: la discectomía sola da lugar a unriesgo de cifosis, mientras que el llenado del espacio discal puede realizarse mediante injertoautólogo, celdas metálicas o, en personas jóvenes, prótesis.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cervicalgia común; Neuralgia cervicobraquial; Neuralgia de Arnold;Hernia discal blanda; Hernia discal dura; Rehabilitación; Tratamientoquirúrgico

Introducción

Este capítulo corresponde a los dolores que se originan enel cuello y que, en ocasiones, se irradian hacia el miembrosuperior. La mayoría de las veces forman parte de la

patología cervical degenerativa. Tras una reseña anatómica,se describirán por separado las cervicalgias comunes y lasneuralgias cervicobraquiales.

Reseña anatómica de lasestructuras nerviosas de lacolumna cervical

Los nervios espinales se forman con la reunión de las raícesanteriores motoras y posteriores sensitivas, constituidas enrealidad por raicillas; las primeras nacen del surco medularlateral ventral y las segundas del surco lateral dorsal; lasraicillas posteriores son tres veces más numerosas que lasanteriores. La duramadre envuelve las dos raíces y seprolonga por el epinervio a partir del ganglio espinal. Elligamento dentado, dispuesto en un plano frontal, separa

J.-M. Vital (Professeur des Universités, praticien hospitalier)Unité de pathologie rachidienne, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Leon, 33076 Bordeauxcedex, France.B. Lavignolle (Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier)Service de médecine et de rééducation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex, France.V. Pointillart (Professeur des Universités, praticien hospitalier)Adresse e-mail: [email protected]. Gille (Praticien hospitalier)Unité de pathologie rachidienne, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Leon, 33076 Bordeauxcedex, France.M. de Sèze (Assistant hospitalier universitaire)Service de médecine et de rééducation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex, France.

Enci

clop

edia

Méd

ico-

Qui

rúrg

ica

–E

–14-5

31

(20

04

) E – 14-531

las raicillas anteriores y posteriores y amarra la médula a laduramadre. La aracnoides se repliega en la parte media delganglio espinal [1].

En la región cervical alta las raíces son horizontales, y apartir de C4 se dirigen en dirección oblicua hacia abajo yhacia fuera; aunque no son transversales, tienden a dirigirsehacia delante y hacia fuera. Según Frykholm [2], existenvariantes de orientación con raíces horizontales, de cursosuperior e incluso acodadas (primero hacia arriba y despuéshacia abajo).

Los nervios espinales, ya formados, pasan por la carasuperior del pedículo vertebral y de la apófisis transversaque lleva el mismo número que la raíz. Además de lasrelaciones con la duramadre, las raíces y los nerviosespinales están rodeados por estructuras osteoarticulares,que pueden convertirse en elementos de compresión en elmarco de la patología degenerativa. Cerca de su nacimiento,las raíces se sitúan en el conducto raquídeo o agujerovertebral, detrás de la parte posterior y lateral del discointervertebral. La estructura del ligamento longitudinaldorsal es motivo de controversia: consta de una capasuperficial, la más posterior, que es una prolongacióndelgada de la membrana tectoria, y de una capa profundamás gruesa, inseparable del disco y formadora de uncomplejo annulus-ligamento [3]. Entre las dos capas sedisponen plexos venosos relacionados con las venas de loscuerpos vertebrales. Las raíces, el ganglio y el nervio espinalformado transcurren luego por el agujero de conjunción, queno es un orificio, como en la región lumbar, sino unverdadero conducto foraminal orientado ligeramente haciaabajo, fuera y delante, igual que las apófisis transversas; seencuentra limitado por delante por la apófisis unciforme oparte posterolateral elevada de los platillos vertebrales, pordetrás por las articulaciones cigapofisarias y por debajo ypor arriba por los pedículos y las apófisis transversas de lasvértebras adyacentes. El eje nervioso sólo ocupa 20-50% dela superficie del conducto y el resto corresponde a plexosvenosos y tejido adiposo. El canal foraminal se divide entres porciones:

– la más interna corresponde al pedículo: las dos raíces,todavía separadas, están protegidas en mayor o menorgrado por la apófisis unciforme hacia delante y las apófisisarticulares hacia atrás, conforme a la altura de inserción delpedículo [4]. La raíz anterior motora se encuentra en desnivelinferior con respecto a la raíz posterior sensitiva, por lo queestaría más expuesta;

– la porción central se sitúa detrás del conducto de la arteriavertebral y está ocupada por el ganglio espinal;

– por último, la porción más lateral es transversal.

La apófisis transversal, cavada en forma de canal, estáocupada por el nervio espinal ya formado, que se dividecon rapidez en una rama anterior y otra posterior máspequeña. Wackenheim [5] describe variantes en la dimensiónde los conductos raquídeos, con pedículos transversos ocortos que reducen de forma constitucional el diámetroanteroposterior de los agujeros (normalmente entre 5,5 y 7mm). Las apófisis unciformes son características de lacolumna cervical. Luschka habla de una verdaderaarticulación, así como MacNab [3], que describe laarticulación neurocentral porque las apófisis unciformes sedisponen en sentido vertical con respecto a los cartílagosneurocentrales: en realidad, frente a las apófisis unciformes,que constituyen verdaderas barreras de protección de lasraíces, existen fisuras discales que se equiparan por error alas cavidades articulares.

En el aspecto dinámico, los agujeros intervertebrales secierran en extensión (lo mismo que el conducto raquídeo) yen rotación homolateral.Los ramos anteriores de los nervios cervicales formanplexos: los cuatro primeros forman el plexo cervical y loscuatro últimos, junto con el ramo ventral del primer nerviotorácico, el plexo braquial. Constan de un territorio sensitivoy motor típico, sobre el que se tratará en la clínica de lasneuralgias cervicobraquiales.Los ramos posteriores de los ocho nervios cervicales inervantoda la región posterior del cuello.El nervio occipital mayor de Arnold, bien estudiado porGrenier [6], corresponde al ramo posterior del segundonervio cervical: 18 disecciones le permitieron distinguir doscodos en su trayecto:

– el primero debajo del músculo oblicuo inferior;– el segundo al atravesar el músculo semiespinoso, situado3-4 cm por debajo y 1 cm por fuera de la protuberanciaoccipital externa.Una tercera modificación se produce en el paso por laporción terminal y fibrosa del trapecio (2 cm por arriba y 3cm por fuera de la protuberancia occipital externa).La porción media del nervio se estira al flexionar la cabezay el músculo oblicuo inferior, de poca movilidad, sujeta elnervio por debajo y acentúa el estiramiento.La rotación provoca estiramiento del nervio en el ladoopuesto. Por último, la extensión y la rotacióncontralaterales determinan la compresión del ganglio.Después de describir los nervios espinales y su distribución,se pueden comentar los distintos tipos de dolor, causadospor irritación o compresión de un nervio o por laestimulación de los receptores nociceptivos de las diferentesestructuras.Hay que distinguir:

– el dolor local o regional con lesión en el territorio cutáneo;– el dolor irradiado con lesión del tronco nervioso, que secaracteriza por la presencia de disestesias. En las formasgraves se suman manifestaciones sensitivas, motoras oreflejas. Este tipo de dolor es propio de las neuralgiascervicobraquiales;– el dolor reflejo, que nace en una metámera, a partir de unreceptor, y se refleja en un dermatoma o un miótomo. No seacompaña de trastornos neurológicos en su origen ni a laaltura de las apófisis articulares, los ligamentos y losmúsculos [6, 7, 8] (Fig. 1).

Cervicalgia comúnLa función principal de la columna cervical consiste ensostener la cabeza (función cefaloportadora) y orientarla enel espacio para optimizar la visión estereoscópica (funciónoculocefalógira). Esta región anatómica contieneterminaciones propioceptivas en abundancia, cuya funciónen la regulación del tono muscular y los reflejos posturalesresulta fundamental [9, 10]. Una lesión articular cervical,cualquiera que sea su origen, provoca una contracturamuscular generadora de dolores que retroalimenta la lesióninicial.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAS CERVICALGIAS

¶ AnamnesisEl examen físico es siempre precedido por una anamnesisminuciosa que suministra los principales argumentosdiagnósticos:

E – 14-531 Cervicalgia común y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor

2

– edad, profesión, actividades físicas habituales;

– antecedentes cervicales y generales, e incluso familiaresen lo se referente a algunas causas particulares;

– circunstancias de aparición: comienzo repentino oprogresivo después de un esfuerzo o un traumatismo, unmovimiento brusco, o de un modo espontáneo enapariencia;

– características del dolor: intensidad, ritmo diurno onocturno con exacerbación matinal, sensación de dolor o derigidez;

– tiempo de evolución del dolor y la intensidad, efecto delos medicamentos;

– localización del dolor (escapular, dorsal, occipital) eirradiaciones (miembro superior, cara anterolateral delcuello, cara);

– manifestaciones clínicas acompañantes: cefalea, disfagia,sensación de vértigo, dolor orbitario, dolor de la articulacióntemporomandibular;

– alteración del estado general, fiebre;

– terreno de ansiedad o depresión, con tratamiento o sin él.El dolor y la incapacidad cervical se pueden evaluar, entreotros, mediante el cuestionario Neck Pain and Disability Scale(NPDS) de Wheeler [11]. Cada una de las 20 preguntasincluye una escala visual analógica de 0 a 100 que permiteobtener una puntuación total sobre la media de laspreguntas en el momento del examen inicial. Además, sirvepara seguir la evolución funcional durante el tratamiento yevaluar las técnicas aplicadas.

¶ Examen físico

No se limita a la columna cervical sino que se amplía a lasregiones vecinas: cráneo, columna dorsal, cintura escapulary miembros superiores.La inspección apunta a definir el morfotipo (longilíneo obrevilíneo) y el aspecto del cuello (largo y delgado o corto),

a evaluar la posición de la columna frontal y lateral, a vecescon una hiperextensión provocada por un trastorno posturalsubyacente (en particular una cifosis dorsal o unaproyección anterior del cuello más acentuada en mujeres), ya detectar una actitud antálgica con aspecto «envarado» enlateroflexión con rotación o en torsión.El estudio de la movilidad debe contemplar la detección deuna rigidez global o segmentaria de la columna cervical,dolorosa o indolora durante la movilización activa enposición sentada en flexión-extensión, rotaciones ylateroflexión derecha-izquierda con limitación de amplitud,o presencia de un arco doloroso. La movilidad pasiva endecúbito dorsal y con la cabeza fuera de la mesa se evalúaen todos los segmentos a fin de distinguir una limitaciónpor contractura muscular de otra por lesión articular, o unarigidez acentuada con poca movilidad. El esquema enestrella de Maigne [7] permite consignar las limitacionessegmentarias y los elementos del dolor.La palpación se efectúa en decúbito dorsal y en posiciónsentada, con examen de las apófisis espinosas (las que mejorse palpan son C2 y C7), las articulaciones posteriores y losprocesos transversos a los lados y entre los músculosescalenos, la base del occipital con las inserciones deltrapecio y la charnela suboccipital. El dolor se localiza amenudo en las inserciones musculares: la región escapularcon la inserción del músculo angular de la escápula, laregión dorsal interescapular con los músculos romboides, eltrapecio inferior y los canales paravertebrales, la regiónanterior del cuello con los músculos esterno-cleidomastoideos y los huecos supraclaviculares, sin olvidarlas cadenas ganglionares yugulocarotídeas. También sepueden detectar puntos dolorosos periorbitarios (proyecciónC1-C2) y de la articulación temporomandibular (proyecciónC3-C4).La búsqueda de dolor local o irradiado por compresión axialdel vértice del cráneo puede ser útil para orientar eldiagnóstico: compresión en flexión para explorar los discos,compresión en extensión para explorar los arcos posterioresy compresión en lateroflexión con rotación (Spurling) paraexplorar la zona uncovertebral y foraminal.La proximidad de la cintura escapular y la relación de losdolores cervicoescapulares exige con frecuencia un examencompleto del hombro ante la menor duda.El examen neurológico sistemático debe incluir el estudiode la sensibilidad, de la fuerza muscular de los miembrossuperiores y de los reflejos osteotendinosos a fin dedescartar un síndrome de Claude Bernard-Horner (territorioortosimpático) y, de acuerdo con las características delcuadro clínico, buscar también los signos de la fosa posteriory de las vías medulares piramidales largas.El examen general completo está orientado al análisisotorrinolaringológico local y regional, estomatológico(oclusión anómala y síndrome doloroso de la articulacióntemporomandibular), vascular, ganglionar, pulmonar eincluso visceral completo.Desde el punto de vista funcional ergonómico, es precisoconocer el efecto de las posiciones del cuello y de la cabezaen las actividades profesionales (sobre todo en posiciónsentada), deportivas y recreativas en sus aspectos estáticosy dinámicos.El análisis del estado psicoafectivo y social, así como de uneventual litigio jurídico o financiero, requiere la aplicaciónde procedimientos específicos.

¶ Exámenes complementariosHan de solicitarse en función del cuadro clínico, si bien engeneral consisten en radiografías simples (anteroposterior,

Figura 1 Los tres tipos de dolor.A. Dolor local o regional.B. Dolor irradiado.C. Dolor reflejo.

Aparato locomotor Cervicalgia común y neuralgias cervicobraquiales E – 14-531

3

lateral, oblicuas derecha e izquierda, charnelaoccipitocervical) y análisis de laboratorio (como mínimohemograma y velocidad de sedimentación). Los demásexámenes de diagnóstico por imágenes (tomografíacomputarizada [TC], resonancia magnética [RM], equilibriopostural sagital completo de la columna en placapanorámica) y otros más complejos de laboratorio sirvenpara descartar las cervicalgias sintomáticas o secundariasantes de confirmar el diagnóstico de cervicalgia común.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las cervicalgias secundarias exigen a menudo exámenesradiológicos y analíticos más completos. Hay que serriguroso en el diagnóstico para evitar el retraso en laaplicación de un tratamiento específico y la adopción demedidas no sólo ineficaces sino también peligrosas, enparticular con respecto a terapéuticas manuales y físicas.Se mencionan:

– las cervicalgias postraumáticas tempranas que necesitanlectura meticulosa de las radiografías directas estáticas ydinámicas, sobre todo en deportistas, e incluso cortestomográficos radiológicos o TC ante la menor duda, enparticular en la luxación rotatoria C1-C2 del niño;

– las cervicalgias tumorales, la mayoría de las veces conlocalización metastásica de una neoplasia visceral o unmieloma, rara vez de un tumor primario maligno (cordoma)o benigno (condroma, osteoma osteoide), y muyparticularmente el granuloma eosinófilo con vértebra planaen la infancia y la adolescencia, de evolución habitualmentefavorable tras inmovilización simple;

– las espondilitis por gérmenes comunes y por BK, cuyaconfirmación diagnóstica necesita gammagrafía y biopsiaquirúrgica o percutánea con trocar y control radioscópico;

– los reumatismos inflamatorios con la artritis reumatoidea,que a menudo afecta a la parte superior de la columnacervical. La manifestación de la espondilitis en la columnacervical es tardía, salvo en las formas graves y en jóvenes.

– Los tumores de la fosa posterior (astrocitoma) y lasdeformidades neurales (Arnold-Chiari) o vasculares sepueden manifestar por cervicalgias altas;

– el raro síndrome de Grisel, o tortícolis nasofaríngeo, semanifiesta en la infancia después de una infecciónotorrinolaríngea por un tortícolis de inicio repentino porluxación C1-C2.

FORMAS CLÍNICAS DE LAS CERVICALGIASCOMUNES

¶ Formas sintomáticas

Se reducen a tres cuadros clínicos.

– La cervicalgia aguda con tortícolis, donde la actitudantálgica en flexión lateral y rotación es más o menospronunciada. El menor intento de movilización activadespierta un dolor intenso, pero la movilización pasiva endecúbito es posible si los músculos se encuentran relajados.Precisa examen minucioso de la charnela suboccipital ycompleto en el aspecto neurológico.

– La cervicalgia aguda sin tortícolis suele responder a unacausa baja con irradiación unilateral escapular y dorsal alta.Mediante movilización pasiva se confirma la existencia desectores indoloros.

– Las formas crónicas y recidivantes con dolor cervicodorsalen la línea media o cervicooccipital unilateral.

¶ Formas etiológicas

Suelen ser difíciles de establecer, pues la relación causa-efecto no es evidente en todos los casos. Las anomalíasradiográficas no siempre concuerdan con el cuadro clínico yen más del 50% de los pacientes con lesiones cervicalesdegenerativas no existen cervicalgias [40].La artrosis cervical con lesiones degenerativas es casiconstante después de los 40 años de edad, con artrosisuncovertebral y articular posterior en C5-C6 y C6-C7. La RMpuede mostrar lesiones de discopatías inflamatorias tipoMODIC 1, pero con menor frecuencia que en el segmentolumbar.Los trastornos posturales consisten en hiperlordosis,protracción cervical y las poco comunes escoliosis cervicalesbajas con dolor en la concavidad.El factor muscular es permanente. Los dolores y lascontracturas son constantes como expresiones de una lesiónarticular (síndrome antromiálgico) [7], traumática odegenerativa. Dichas contracturas pueden presentarse demanera aislada (síndrome miofascial) [8] en jóvenes de sexofemenino con cuello longilíneo y musculatura delgada. Lamusculatura cervicodorsal de las pacientes se muestrainsuficiente e inadecuada para un trabajo posturalprolongado.La medida de la fuerza muscular isométrica en 78 personassanas y activas de 33 años de media de edad, pertenecientesal CHU (centro hospitalario universitario) de Burdeos(Francia), demostró que las mujeres desarrollaban, comopromedio, un 25% menos de fuerza que los varones [13, 14].Suele haber factores psicógenos, más bien de tipopsicosomático, con clara influencia de diversos conflictospsicológicos y evaluación física normal. Esto no deberepresentar un motivo suficiente para rechazar al enfermo,aunque, sin somatizar, es conveniente orientarlo hacia untratamiento ansiolítico suave, relajación y actividadesfísicas [15]. Más raramente, el trastorno es de índolepsiquiátrica auténtica, es decir, de tipo histérico o depresivo,y en ese caso necesita tratamiento antidepresivo.En la fibromialgia o síndrome poliálgico idiopático difuso(SPID) con una posible alteración del control neurológicocentral del dolor, la cervicalgia sólo constituye un elementomás del cuadro celulálgico y miálgico difuso de toda lacolumna vertebral y las cinturas escapular y pélvica. Eldiagnóstico se establece a partir de los puntosdesencadenantes específicos si la evaluación raquídea esnormal. A menudo se observa depresión reactiva conastenia, insomnio y alteraciones orgánicas funcionales.

¶ Formas topográficas

Las cervicobraquialgias deben distinguirse de las auténticasneuralgias cervicobraquiales (NCB) de topografíametamérica por compresión radicular vinculada a herniadiscal o a artrosis foraminal anterior de la articulaciónuncovertebral o posterior de la articulación posterior. Eldiagnóstico se confirma mediante examen neurológico yradiológico. En un buen número de casos, lasmanifestaciones braquiales se proyectan y reflejan con eltrayecto truncado que caracteriza a las tenomialgias de unsíndrome articular. Por ejemplo, el síndrome articular C4-C5produce tenomialgias en el hombro, el segmento C4-C5 lohace en los músculos epicondíleos laterales (braquiorradialy extensores radiales primero y segundo externo del carpo)y el segmento C6-C7 causa dolor en el tendón del tríceps yde los músculos epicondíleos mediales [6] (Fig. 2).Con respecto a las cervicocefalalgias, hay que ser prudenteantes de afirmar que se trata de cefaleas de origen cervical.


4

Las contracturas musculares bilaterales con dolores deinserción occipitales de los músculos trapecios y espleniosse producen al final del día y resultan agravadas por elagotamiento físico o intelectual y los problemaspsicológicos. El dolor se desencadena en flexión cervical. Setrata del síndrome miofascial descrito por Travell [8] y queafecta por igual a los pequeños músculos suboccipitalesprofundos de Tillaux. La neuralgia occipital habitualmenteunilateral de Arnold, rama posterior de C2, se relaciona conun trastorno articular C1-C2 (esguince, artrosis o artritisreumatoidea), o con una compresión en su trayectomuscular bajo el oblicuo inferior o a través del esplenio y eltendón de inserción del trapecio. El dolor se desencadenaen extensión y rotación de forma unilateral. El puntodoloroso en la entrada del nervio al triángulo de Tillaux essuboccipital C1-C2 con parestesias, sensación de ardor o dedescargas eléctricas hemioccipitales y celulalgia porfrotamiento (signo del champú). Sólo la prueba deinfiltración anestésica con control radioscópico de la caraposterior de la articulación C1-C2, donde se localiza elganglio de C2, permite confirmar el diagnóstico y aliviar eldolor de modo pasajero [16, 17, 18, 19]. Lesiones artrósicas bienlocalizadas con TC, en particular en C1-C2, pueden conducira la práctica de artrodesis C1-C2 tras el fracaso deltratamiento conservador. La neuralgia del ramo posterior deC3 es bastante parecida a la de C2 por artropatía C2-C3,excepto por una proyección occipital más hacia la líneamedia.Las cervicoescapulalgias a veces corresponden a tendinitisde inserción por microtraumatismos reiterados endeportistas o profesionales, o más a menudo a mialgias

reflejas de un síndrome articular cervical, que debeconfirmarse mediante un examen que certifique la falta delesiones en el hombro. Así, se afectan el trapecio medio ylos escalenos inervados por el plexo cervical en la disfunciónarticular C3-C4, el elevador de la escápula (angular)inervado por el nervio escapular dorsal en la disfunciónarticular C4-C5, y los músculos supraespinoso einfraespinoso en el segmento articular C5-C6. Esas mialgiasreflejas se acompañan de celulalgia de la metámera dorsal.Es preciso conocer de igual manera la repercusión de lascervicalgias en los tirantes laterales, más la posible existenciade un síndrome del estrecho superior del tórax(cervicocostoescalénico o cervicotoracobraquial) concompresión vasculonerviosa.

Las cervicodorsalgias se vinculan con la musculaturacervicodorsal común en lo referente al trapecio y losmúsculos dorsales profundos que suben hasta C3 y con lasalida de los ramos cervicales posteriores en la parte alta dela columna dorsal. El dolor interescapular bilateral suele serde origen muscular y afecta a la porción inferior deltrapecio. Cuando es unilateral, se trata más bien de unamialgia refleja del segmento articular C4-C5, con afectacióndel músculo romboides inervado por el nervio escapulardorsal y el elevador de la escápula (angular). El segmentoC7-D1 de la charnela cervicodorsal provoca dolorinterescapular unilateral, contracción de la musculaturaprofunda, celulalgia dorsal y limitación dolorosa unilateralde la parte baja de la columna cervical en extensión yrotación.

¶ Formas complicadas

El síndrome de hipertonía postural postraumática porluxación cervical suboccipital en extensión tipo whiplash o«golpe en la nuca» es frecuente en personas jóvenes. Enanimales de laboratorio y en el ser humano se demostró laexistencia de un acoplamiento oculocefalocervical tónico yperiódico. La alteración propioceptiva cervicalpostraumática causa trastornos oculocefalógiros y de laregulación del tono muscular y reflejos posturales en sutotalidad. Los trastornos se manifiestan por una sensaciónde ebriedad con seudovértigos y dificultad para mantenerla vista en un punto determinado. La prueba de Fukuda, laposturografía [20] y la evaluación del sentido de la posicióncefálica confirman la alteración funcional del sistemapostural propioceptivo fino. Este cuadro benigno evolucionade manera favorable con una rehabilitación específica delacoplamiento oculocervical descrito por Revel [21].

La mielopatía cervicoartrósica de los pacientes de edadavanzada progresa, en general, de forma lenta y pocoinvalidante. El tratamiento físico no debe incluir maniobrasviolentas. Estas cervicalgias se han de controlar conregularidad debido al peligro latente de agravaciónneurológica repentina con afectación frecuente de losmiembros inferiores: una hipertonía más acentuada que eldéficit, trastornos sensitivos más pronunciados en loreferente a la sensibilidad profunda y signo de Babinski. Enlos miembros superiores, la topografía del síndrome lesionalde tipo periférico motor y sensitivo se encuentra malsistematizada.

El síndrome simpático de Barré-Lieou es muy discutido ypresenta, además de lesiones artrósicas comunes, un cuadrodepresivo y en ocasiones postraumático. Se caracteriza porcefalea, sensación de vértigo, acufenos, deslumbramiento ycansancio al leer, trastorno del sueño y de la atención conpérdida de memoria, trastornos vasomotores y secretoriosde la cara.

Figura 2 Territorios dolorosos después de inyección a nivel de las arti-culares posteriores (dolores reflejos) (según Grenier [6]).


5

Comparado con las manifestaciones menores del síndromeprecedente, el síndrome de insuficiencia vertebrobasilar sevincula en la mayoría de los casos a lesiones arterialesisquémicas y a veces también a un estiramiento del buclearterial de C1 o a una compresión más baja de la arteriavertebral por un osteofito. Los trastornos se manifiestan trasmovimientos exagerados de rotación y extensión y consistenen vértigos auténticos, alteraciones auditivas y visuales,signos leves de afectación del tronco cerebral y episodios dedebilidad repentina de los miembros inferiores (drop-attacks)con caída sobre las rodillas. La forma mayor delreblandecimiento bulbar es el síndrome de Wallenberg. Estascomplicaciones, poco frecuentes pero graves, exigen sumaprudencia en las manipulaciones con fines terapéuticos delas cervicalgias de la persona de edad avanzada [7].

TRATAMIENTOS

¶ Tratamientos sintomáticos

Los analgésicos menores son útiles entre 8 y 15 días. En casode NCB o de agudización de artrosis cervical se debe sumartratamiento antiinflamatorio de corta duración y collarflexible. A menudo han de administrarse relajantesmusculares para tratar una contractura difusa y dolorosa.Los corticosteroides nunca se indican en la cervicalgiacomún sino sólo en las NCB prolongadas.Las inyecciones locales forman parte de la mesoterapia ointradermoterapia [22], de reconocida utilidad comotratamiento complementario local del dolor. Combina laadministración de analgésicos y miorrelajantes de formasegmentaria metamérica y en las celulomialgias reflejas delterritorio del ramo nervioso posterior.Las infiltraciones con corticoides se indican para lasarticulaciones posteriores [23] dolorosas en caso de quefracasen los tratamientos mencionados. Pueden practicarseen cada segmento, incluido C1-C2 en la neuralgia deArnold [16], y siempre bajo control radioscópico. Lainfiltración foraminal, en general controlada por TC, estáindicada en las compresiones radiculares. Hay que evitar lainyección de anestésico local en gran cantidad y enprofundidad, es decir, en contacto con la columna vertebraly las estructuras vasculonerviosas, debido al riesgopotencial de deficiencia motriz y depresión respiratoria.La acupuntura resulta más útil para aliviar los doloresrecientes que los crónicos.La fisioterapia incluye la hidrobalneoterapia, laelectroterapia por corrientes analgésicas o por dielectrólisismedicamentosa, los ultrasonidos, la termoterapia con rayosinfrarrojos, el láser infrarrojo, las aplicaciones de parafina,la fangoterapia y otras técnicas sedantes y miorrelajantes.Las técnicas de masaje kinesiterápico [25] son fundamentales:pinzado rodado de la piel en los infiltrados dolorosos,presiones locales en las contracturas, masaje de los trapecios,fricciones lentas a la altura de las inserciones, estiramientosprogresivos de las masas musculares, masaje de los puntosdolorosos craneales y de la cara, masaje reflejo vasoactivotransversal en toda la columna cervicodorsal.Las contenciones rígidas rara vez se justifican en lacervicalgia común, pero los dispositivos ligeros de espumapueden servir de forma pasajera en la fase aguda. Loscollares comunes no siempre se adaptan al morfotipo delpaciente. Se puede armar un collar simple con un periódicoenvuelto en un pañuelo o un jersey, recubriendo el interiorcon guata o algodón.Las tracciones mecánicas se indican sobre todo en las NCB,con un peso máximo de entre 6 y 12 kg en ligera flexión

durante 1 hora; de ese modo se produce una real descargade las articulaciones uncovertebrales y la abertura de losagujeros. En las cervicalgias comunes, sólo las formassubagudas prolongadas responden a tracciones de bajaintensidad (3-6 kg) con objeto de obtener tensión muscularde relajación y desaparición de las curvaturas.Las manipulaciones se indican en las cervicalgias subagudasrecientes causadas por un trastorno articular intervertebralmínimo. Prestan poca utilidad en las formas crónicasartrósicas y resultan peligrosas en las formas agudas muylimitantes y con contractura acentuada. En las radiculalgiasrecientes se hallan más bien contraindicadas. Lamanipulación de Maigne [7] debe contemplar la regla de faltaabsoluta de dolor y libertad de movimiento. Por tanto,conviene hacer las pruebas posturales de tensión para evitarlas complicaciones de una isquemia vertebrobasilar. Laposibilidad de que se produzca un accidente es mayor en lacolumna cervical, del orden de 1 caso cada 500manipulaciones, con isquemia aguda bulboprotuberancial ycerebelosa (síndrome de Wallenberg) gravísima. Estetratamiento deben aplicarlo entonces los médicoscompetentes. La precaución debe llegar hasta el punto deprohibir las manipulaciones cervicales. La modernaradiología vascular muestra que la rotación de la cabeza de30 a 45º en las amplitudes fisiológicas detiene la circulaciónen la arteria vertebral y en la arteria carótida interna dellado opuesto a la rotación. Aparte de estas técnicas,denominadas técnicas articulares de Maigne o contracciones de Cyriax, existen otras llamadas muscularesreflejas que, a menudo, resultan igualmente útiles y menospeligrosas para la columna cervical. Se trata de las técnicasmiotensoras con contrarresistencia adaptada y de lastécnicas osteopáticas de myofascial release y de counterstrain.

¶ Tratamiento de fondo

Rehabilitación de la movilidad

La movilización pasiva suele asociarse al masaje [25]. Enprimer término es analítica, empieza en la región cervicalsuboccipital y se extiende a toda la columna cervical, sinolvidar la cintura escapular y la movilidad propia de laescápula.La movilidad activa se pone en marcha gracias a unareprogramación de las conexiones neurofisiológicas delcuello con el aparato de la vista y con los miembrossuperiores: se trata de la técnica de reprogramaciónoculocervicocefalógira, seguida de la técnica deacoplamiento cervicoescapular y de los movimientosglobales diagonales de los miembros superiores descritospor Kabat [21].El control postural cervical mediante corrección de laprotracción y la lordosis exige una buena integración porparte del paciente, con autoagrandamiento activo ytraslación posterior del cuello en bipedestación, posiciónsentada y posición cuadrúpeda.

Rehabilitación muscular

La musculatura cervical tiene tres funciones principales: lacapacidad para mantener una posición estática prolongadaen fuerza y resistencia para garantizar el sostén y laestabilidad de la cabeza con horizontalización de la mirada,el ajuste del tono postural a través de los circuitossensitivomotores con las aferencias visuales ypropioceptivas cervicales y la adaptación dinámicamultidireccional gracias a la correcta distribución funcionalde los pequeños músculos segmentarios profundos de


6

Tillaux y el segundo transverso espinoso o multífido de lacolumna vertebral, acoplados a los músculos superficiales ymedios: esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza y delcuello y los complejos mayor y menor.

Las técnicas de estimulación muscular estática, donde lamovilización de los ojos en posiciones extremas con lacabeza inmóvil en decúbito dorsal promueve la acciónindolora de los músculos cervicales a partir de los reflejosoculocervicales. En la técnica de los reflejos posturales [26, 27]

o de acción cervical por difusión de energía, el trabajoisométrico con alta resistencia de los miembros inferiores, lacintura pelviana, la columna lumbar y más tarde de losmiembros superiores, provoca contracciones reflejas de losmúsculos profundos de la columna cervical. Esos ejerciciosresultan posibles cuando el cuello es doloroso o si laslesiones osteoarticulares han sido inmovilizadas u operadas.

La función postural se reajusta durante la fase dolorosamediante aprendizaje del bloqueo cervical en posiciónneutra. La técnica de fortalecimiento isométrico de losmúsculos cervicales en fuerza y resistencia se aplica trasfinalizar el período doloroso [21]. El fortalecimiento de losextensores, rotadores y lateroflexores es analítico. Se debenindicar contracciones de 6 a 8 segundos contra resistenciamanual, separadas por un tiempo de reposo equivalente.Los ejercicios de empuje axial activo contra resistenciafavorecen el desarrollo de la viga compuesta perivertebral.El trabajo postural intermitente en deportistas se desarrollaentre el 40 y el 60% de la resistencia máxima medida conaparato isométrico, con contracciones de 15 segundosalternadas con 15 segundos de reposo. El trabajo de losmúsculos cervicoescapulares superficiales como el partrapecio-deltoides, los escalenos y el esternocleidomastoideose intensifica con resistencias manuales elevadas o conpesas. El acoplamiento cervicoescapular se estimula paradesarrollar los fijadores de la escápula a la columna cervical,algo necesario para los movimientos del miembro superior.Para ello hay que activar de manera simultánea losmúsculos cervicales en modo isométrico puro y losmúsculos periescapulares en modos isométrico y dinámico.

La adaptación dinámica posicional y gestual es importanteporque la movilidad del cuello está al servicio de la mirada,de forma conjunta con la movilidad ocular, mientras que laactividad gestual de los miembros superiores se hallaestrechamente vinculada a la estabilización simultáneacervicoescapular. Se realizan entonces movimientos globalesde los miembros superiores en modo isométrico contraresistencia según las diagonales de Kabat. Lareprogramación oculocervical de Revel [21] viene acontinuación conforme a los resultados de la prueba clínicade evaluación del sentido de posicionamiento cefálico (SPC).Esta técnica convoca, en una primera secuencia, laparticipación automática de la musculatura extrínsecaocular para mantener la vista fija en un blanco, mientras lacolumna cervical se moviliza en forma pasiva en todas lasamplitudes y sobre todo en rotación. En las secuenciassiguientes predomina la participación cervical y se restringeel campo visual con anteojos de visión foveal o de cartónpara seguir un blanco móvil o dibujos geométricos. Laúltima secuencia consiste en hacer memorizar elposicionamiento cervicocefálico con ojos abiertos y cerradoscon anteojos, y luego el acoplamiento oculocervical normalen las persecuciones de los blancos en batería luminosa.

Rehabilitación global

Para finalizar, se hace intervenir el acoplamiento cervical yla ventilación con inspiración en corrección activa cervical,

equilibrio en posición sentada y cuadrúpeda y ejerciciospropioceptivos con empujes desequilibrantes en posición depie.

Relajación

Suele mostrarse útil en las cervicalgias musculareshipertónicas y en la fibromialgia, en las que elfortalecimiento se tolera mal. Se indican técnicas deconcentración como el método de Schultz, la sofrología olos métodos de relajación muscular como el de Jacobson. Amenudo resulta muy simple aplicar la técnica de «contraer-relajar» con contracciones muy débiles después de relajaciónmuscular. En el síndrome miofascial se tolera mejor latécnica de counterstrain de Jones de acortamiento muscularque las técnicas miotensoras o de «stretching».

Prevención de las recidivas

Está asegurada gracias a la práctica de ejercicios muscularessimples por parte del paciente de dos a tres veces porsemana. De forma paralela, hay que convencerlo de laimportancia de las posiciones de la cabeza y el cuello en lasactividades domésticas, laborales y recreativas, o al conducirautomóviles.En conclusión, el enfoque terapéutico de la cervicalgiacomún exige, en primer término, una buena evaluaciónclínica y funcional. El control de la actividad muscularcervical en la dinámica y el posicionamientooculocervicocefálico constituye una etapa fundamental en elcontrol del dolor cervical. El desarrollo de la musculaturasegún las necesidades y actividades del paciente, pero consuficiente potencia con respecto al tono, constituye el únicotratamiento de fondo a largo plazo de las cervicalgiascrónicas. El tratamiento psicológico especializado contécnicas conductistas y de «coping» (afrontamiento) es, aveces, un requisito relevante para el éxito del tratamientofísico.

Neuralgias cervicobraquiales

Por definición, se trata de dolores que se originan en elcuello y se irradian hacia el miembro superior. La mayoríade las veces corresponden a la compresión de un nervioespinal o de las raíces que lo forman. La compresión puedeser intradural (schwannoma o meningioma) o, con mayorfrecuencia, extradural por hernia discal blanda o dura(discartrosis) en el marco de una enfermedad discaldegenerativa. Se describirá esta causa, de lejos la másfrecuente.

FISIOPATOLOGÍA (Fig. 3)

Desde el punto de vista clínico, el proceso degenerativocervical por envejecimiento se expresa con menor intensidadque en el segmento lumbar, pero con mayor frecuencia queen el segmento dorsal.Igual que en la columna lumbar, hay lesiones por sobrecargaque afectan el disco intervertebral. Éste primero se fisura yhace que un fragmento discal pueda retroceder en direccióna la médula o las raíces: la hernia blanda forma parte de losaccidentes tempranos de la degeneración cervical. En la fasesiguiente, el disco se deshidrata, disminuye de altura, pierdesus funciones de amortiguación y forma osteofitosanteriores y posteriores en los cuerpos vertebrales. Lasobrecarga puede afectar a las apófisis unciformes y lasarticulaciones cigapofisarias y el proceso puede avanzar


7

hasta la anquilosis. Las lesiones por sobrecarga quedisminuyen las dimensiones del conducto raquídeo(segmento vertebral móvil) y del agujero intervertebralafectan de sobre todo a la parte baja de la columna cervical(C5-C6 y C6-C7).A las lesiones por sobrecarga hay que sumar las lesionespor hipermovilidad que afectan al segmento vertebralsuperior y que pueden causar estenosis dinámicas, sobretodo en hiperextensión. La hernia discal blanda se puedemanifestar en esos segmentos hipermóviles, en algunoscasos con anterolistesis más o menos estables, como en laregión lumbar.Entre las causas compresivas degenerativas puede separarsela hernia discal blanda y la compresión osteofítica (herniadiscal dura).

¶ Hernia discal blanda

La incidencia anual de hernia discal con neuralgiacervicobraquial es de 6,5 por 100.000 en el sexo masculino yde 4,6 por 100.000 en el femenino.Los segmentos más afectados son, atendiendo a lafrecuencia, C5-C6, C6-C7 y C4-C5. La mayoría de los autoresrecaba un antecedente de traumatismo cervical en sólo el10% de los casos. Como factores agravantes se consideran el

levantamiento reiterado de objetos pesados, el tabaco, losmicrotraumatismos, en particular de índole deportiva(zambullidas, deportes de fricción), y las vibraciones. Noson factores agravantes significativos los movimientosreiterados del cuello ni la conducción habitual deautomóviles.

Contrariamente a las hernias discales lumbares, hay pocaspublicaciones acerca de la anatomopatología de las herniascervicales, es decir, de su condición transligamentaria o no,de su situación en el plano horizontal (en el conductoraquídeo, en el agujero de conjunción) o en el plano sagital(hernia con o sin desplazamiento). El esquema clásico de DePalma y Rothman [28] muestra tres situaciones posibles dehernias blandas: en el agujero de conjunción, posterolateral,y en la línea media con compresión de la médula y la raíz.En realidad, el primer caso con hernia desplazada hacia laparte media del conducto foraminal es excepcional, ya quelas apófisis unciformes protegen la raíz o el ganglio en esesegmento. Simeone [29] describió tres tipos de lesionesdiscales: la fisura intradiscal, que provoca una cervicalgiapura, la hernia lateral por dentro del uncus y la hernia de lalínea media, en general subligamentaria y con posibilidadde compresión medular.

Por último, Herkowitz [30] no considera en el planohorizontal más que dos tipos de hernia blanda concompresión radicular: la hernia lateral, que se manifiesta poruna radiculalgia pura, y la hernia mediana, que puedecausar radiculalgia (a veces bilateral) y mielopatía.

Pocos autores hacen hincapié en la frecuencia de herniastransligamentarias operadas, es decir, correspondientes a lasformas más graves (hiperálgicas o deficitarias). En la seriede 57 casos de discectomías de Pointillart [31], hay un 80% dehernias transligamentarias, incluso secuestradas, ya quemuchas veces fue preciso retirar el ligamento longitudinaldorsal para descubrir el fragmento aislado frente a la raíz.La migración, por último, es infrecuente: se produce muchomás hacia abajo que hacia arriba y, según MacNab [3], demanera excepcional hacia el agujero intervertebral.

¶ Hernia discal dura

La hernia discal dura corresponde, en realidad, a unadiscartrosis con desarrollo ulterior de una osteofitosis encontacto con las apófisis unciformes y los bordes posterioresde los platillos vertebrales. Se trata de osteofitos posterioresen compresión, más romos que los prominentes osteofitosanteriores en tracción. Muy a menudo, esta osteofitosis seacompaña de reducción de la altura del disco; de formaparalela, se altera el cartílago de las articulacionesposteriores, que hipertrofian para, en ocasiones, comprimirpor atrás la raíz, más bien dorsal, en el agujero deconjunción; la hipertrofia de la apófisis unciforme y de lasapófisis articulares, más el adelgazamiento discal y articular,provoca una verdadera estenosis concéntrica del agujerointervertebral. En realidad, se trata de una compresión delento desarrollo y en la mayoría de los casos sin repercusiónneurológica, gracias a la perfecta adaptación del tejidonervioso. Holt [32] llevó a cabo un estudio histológico de esasraíces atrapadas y demostró la existencia de una reacciónfibrosa con degeneración que afecta sobre todo la raíz dorsalcerca de su unión con el ganglio y el ganglio en sí.

Estos rasgos anatomopatológicos entrañan dos reflexiones:

– la radiculalgia por compresión ósea se vincula muy amenudo a un uso excesivo de la columna cervical que, acausa de microtraumatismos repetidos, alterará un estadode equilibrio radicular precario. Después puede progresar

Figura 3 Anatomía patológica.A. Hernia blanda posterolateral.B. Hernia blanda de la línea media.C. Hernia dura.


8

por episodios reiterados con manifestación clínica dolorosacorrespondiente a un estado inflamatorio, que en ocasionesse agrava a raíz de esfuerzos excesivos;

– las lesiones neurales explican la menor calidad de losresultados de la cirugía descompresiva, sobre todo conrespecto a las parestesias; éstas serían más frecuentes ypronunciadas que en las neuralgias por hernia blanda,aunque los déficit son más infrecuentes. La inestabilidad porlesión discal y cigapofisaria concomitante de los segmentoscervicales medios puede acarrear, por espondilolistesisdegenerativa, una compresión foraminal generalmentebilateral de las raíces.En las formas de compresión artrósica, con estabilidad o sinella, puede haber compresión medular y una mielopatíaincipiente acompañante. Se advierte, por último, que alcontrario que en la región lumbar, las lesiones anterioresdiscales y corporales predominan sobre las del arcoposterior, lo que de entrada puede llevar a pensar que lacirugía por vía anterior es más apta para resolver losproblemas de compresión.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

¶ Neuralgia braquial típica

La radiculopatía cervical compresiva se expresa a través dela neuralgia braquial clásica. En el examen cervical seadvierte menor movilidad en uno de los sectores de flexión-extensión, rotación o inclinación lateral; en las formasagudas se puede detectar una actitud antálgica permanenteen tortícolis.El dolor braquial es muy evocador de una compresiónradicular si se prolonga hasta los dedos. En ocasiones esnocturno y dificulta el sueño, y a menudo impide estaracostado: sólo la posición sentada resulta tolerable. Estasformas hiperálgicas serían, para algunos, un signo de la

compresión del ganglio espinal. La mejoría trasinmovilización, en particular con un collar, es bastanteespecífica, pero se precisa que no provoque hiperextensiónde la columna con la consiguiente reducción del calibre delagujero de conjunción. Los dolores en la fosa supraespinosa,y sobre todo en el borde medial de la escápula, puedenrepresentar una manifestación de la neuralgia C6 o C7 enparticular.

Las parestesias tendrían mayor valor topográfico: pulgarpara C6, índice y medio para C7, anular y meñique para C8.Algunas maniobras modifican el dolor: la tos y la maniobrade Valsalva son menos efectivas en este sentido en lashernias cervicales que en las lumbares. La extensión delcuello debería agravar el dolor por compresión foraminal.La maniobra de Spurling [33] consiste en compresión axialcefálica, combinada con extensión y rotación homolateral.En la práctica sólo resulta positiva en contadas ocasiones. Elpaciente puede mejorar con tracción cefálica axial de formamanual, si bien resulta más regularmente efectiva laabducción del hombro, sobre todo en caso de herniacervical. Davidson [34], que investigó mucho ese signo ydemostró su positividad en el 65% de las hernias discales,sostiene que la abducción natural producida al apoyar lamano sobre la cabeza distiende la raíz (Fig. 4).

Los trastornos vasomotores son excepcionales y su presenciadebe orientar a otras causas que se verán más adelante. Elexamen neurológico sensitivomotor y reflejo resultafundamental a la hora de establecer la topografía de lalesión radicular y detectar una posible lesión medularacompañante. Entre los esquemas variables de inervaciónmetamérica sensitiva, se puede considerar una topografíasimplificada con el territorio C5 en la superficie lateral delhombro, el C6 en la región lateral del brazo, el antebrazo yhasta el pulgar, el territorio C7 en la cara dorsal del brazo,el antebrazo y los dos dedos intermedios, el C8 en la carainterna del antebrazo y los dos dedos mediales y el territorio

Figura 4 Maniobra deDavidson [34]: en abducción,mano sobre la cabeza, lasraicillas se separan de la her-nia y se produce mejoría clí-nica.


9

D1 en la parte interna del brazo. En el aspecto motor, lalesión de las raíces altas tiene pocas consecuencias. La lesiónde C4 no genera ninguna manifestación clínica de parálisisdel nervio periférico. Eso se explica por la condiciónpolirradicular invariable de la inervación del diafragmatorácico y de los músculos del miembro superior.No obstante, se pueden mencionar los músculospredominantes para cada raíz: deltoides y bíceps braquialpara C5, extensores de la muñeca y braquiorradial para C6,tríceps braquial para C7 y flexor profundo de los dedos einteróseos para C8. El pectoral mayor posee la propiedadde recibir inervación radicular de todos los constituyentesdel plexo braquial, con una segmentación que correspondebastante bien a la disposición de los fascículos: una lesiónC8-D1, por ejemplo, puede causar atrofia del fascículoabdominal inferior.El estudio de los reflejos osteotendinosos puede revelarhiporreflexia o incluso arreflexia: el reflejo bicipital exploraC5, el reflejo estilorradial C6 y el reflejo tricipital C7.Además este último puede encontrarse invertido (lapercusión del tendón tricipital provoca flexión del brazo) enlas formas graves.En una larga serie de neuralgias cervicobraquialesdegenerativas, Murphey [35] advierte un predominio deradiculalgias C7 (393 casos) sobre radiculalgias C6 (171casos), C8 (50 casos), C5 (26 casos) y D1 (14 casos).Lundsford [36] halla deficiencias motoras en el 65% de loscasos, con lesión del tríceps (37%), el bíceps (28%) y eldeltoides (1,9%).Aquí no se menciona la lesión de los músculos intrínsecosde la mano, aunque autores como Simeone [29] señalan quela lesión de C8 produce más deficiencia motriz que dolor yque la recuperación de esta raíz dista mucho de ser la regla.Los tres síndromes radiculares (superior o C5-C6 deDuchenne-Erb, medio o C7 de Remak, e inferior C8-D1 deDéjerine-Klumpke) se aplican más a lesiones de los plexosque a las radiculares.

¶ Lesiones radiculomedularesNo se detallan aquí, pero hay que saber reconocer a travésde un examen neurológico minucioso y completo los signos

de sufrimiento medular vinculados a la neuralgiacervicobraquial (reflejos intensos, difusos y policinéticos,signos de Hoffmann y de Babinski). Nurick [37] clasificó lasmielopatías cervicoartrósicas a partir del cuadroneurológico, y considera como grado 0 a la radiculopatíasin lesión medular. Para Crandall [38], el estadio 5 combinabraquialgia y lesión medular.Hirabayashi [39] demostró claramente la existencia deldesfase en altura entre el punto de salida del conducto delas raíces cervicales y el de los cuernos ventrales y dorsalesde la sustancia gris. Esto puede explicar la diferencia entreuno y dos niveles hacia arriba de la lesión medular encomparación con la lesión radicular o discovertebral.El signo de Lhermitte (descarga eléctrica en los cuatromiembros al flexionar el cuello) se observa a menudo en loscasos de hernias centrales que apoyan contra la médulaespinal.

EXAMEN RADIOLÓGICO (Fig. 5, 6 y 7)

¶ Radiografías simples

En proyecciones anteroposterior y lateral (con imagen clarade la charnela cervicodorsal gracias a la tracción de loshombros o a la incidencia del «crawler») y oblicuas, estasradiografías son obligatorias aunque sea para descartarcausas infrecuentes de compresión radicular (fracturas,tumores, infecciones).En el caso más común de la enfermedad degenerativa, lasimágenes son inespecíficas debido a la habitual presenciade signos de artrosis cervical, en particular en los segmentoscervicales bajos (C5-C6 y C6-C7), con tendencia al«bloqueo», es decir, a la rigidificación de los mismos conhipermovilidad frecuente de los segmentos ubicados porencima, condición que ha de manifestarse mediante placasdinámicas laterales en flexión y extensión. Pallis [40] observóun 75% de signos radiológicos en individuos asintomáticosy mayores de 50 años.De Palma y Rothman [28] comunican un 86% de discartrosis(adelgazamiento discal, osteofitos anteriores y posteriores)C5-C6 en personas mayores de 70 años.

Figura 5 Diagnóstico por imágenes de una herniablanda posterolateral C5-C6 izquierda.

A. Tomografía computarizada con inyección de medio decontraste: imagen en escarapela.B. El mismo paciente: RM axial en secuencia T2.C. RM sagital en secuencia T2.


10

Brooker [41] resalta la frecuencia de estenosis de los agujerosintervertebrales en placas oblicuas, sin manifestación clínicaradicular acompañante.

¶ Tomografía computarizada

Realizada con inyección intravenosa de contraste yodado,es una prueba sensible pero poco específica. Losrendimientos son menores que en el segmento lumbar, sobretodo cuando se trata de hernias discales blandas, pues elcontraste natural de la grasa epidural es menospronunciado. Además, una hipertrofia venosa perirradiculartras inyección puede producir falsas imágenes de hernia. Laimagen específica de la hernia discal se asemeja a unaescarapela con la hernia en el centro y un ribete venosocircundante (Fig. 5A). La tomografía computarizada (TC) esuna prueba simple que proporciona datos útiles para elreconocimiento de una compresión monorradicular.

¶ Mielografía acoplada a TC

Suministra datos más precisos porque la columna de líquidocefalorraquídeo se hace opaca alrededor de la médula y lasraíces gracias a la inyección de medio de contrastehidrosoluble a través de una punción laterocervical C1-C2.En las placas de frente y oblicuas se observa rellenodefectuoso o franca amputación de la fosita radicular, quepuede aumentar en hiperextensión. La opacificación delganglio no se produce porque el espacio subaracnoideo seinterrumpe en su polo medial. El examen tomo-densitométrico ulterior permite aproximarse a la naturalezade la compresión (discal, ósea, mixta).

Esta prueba tiene dos inconvenientes: la punción del espaciosubdural y la falta de especificidad, ya que Hitselberger [42],en una serie de pacientes estudiados por neurinoma delacústico, sólo encuentra un 21% de amputacionesradiculares.

¶ Discografía cervical

Whitecloud [43] alcanza un 70% de buenos resultadosdespués de artrodesis con disco sintomático y, enconsecuencia, doloroso a la inyección. Recientemente,Shinomiya [44] y Connor [45] opinaron que dicha prueba notiene ningún valor en las radiculalgias compresivas y queno está exenta de complicaciones (en especial infecciosas).

¶ Neurografía

Desarrollada por MacNab [3], la neurografía puede llevarsea cabo por vía anterior, lateral o posterior. Por desgracia, suevaluación en la columna cervical fue menor que en el sectorlumbar.

¶ Resonancia magnética (RM)

Se trata de una prueba no traumática que, mediante cortessagitales, frontales y horizontales permite visualizar mejorel continente y el contenido. Insustituible en el estudio de lamédula cervical, sus resultados se consideran comparablesa los de la mielografía acoplada a la TC. Las secuencias T2ofrecen auténticas imágenes mielográficas. AunqueBrown [46] considera que en el marco de la cervicopatíadegenerativa la RM es más sensible que la mielotomografíacomputarizada (el 88% de diagnósticos correctos contra el81%), Modic [47] comunica cifras diferentes a partir de unestudio prospectivo confirmado por cirugía: lamielotomografía computarizada da un 85% de resultadospositivos contra el 74% para la RM y el 67% para lamielografía sola. La mielotomografía computarizada essuperior en lo que se refiere al estudio de las compresionesforaminales (a pesar de la obtención de proyeccionesoblicuas en RM).Hay que señalar que las proyecciones dinámicas no sonhabituales en RM. No obstante, es probable que a raíz del

Figura 6 Diag-nóstico por imágenes deuna hernia estenosantemediana C6-C7.

A. RM axial en se-cuencia T2.B. RM sagital ensecuencia T2: seobserva la im-pronta en la mé-dula espinal.

Figura 7 Herniadiscal dura en tomogra-fía computarizada.

A. Corte axial.B. Reconstrucciónsagital.


11

incremento del número de aparatos, de los adelantostécnicos y de los riesgos de la mielografía cervical, la RMsea a corto plazo la prueba de primera intención para eldiagnóstico de una radiculalgia de causa compresiva.

¶ Gammagrafía ósea

Debe formar parte del proceso diagnóstico de una neuralgiacervicobraquial persistente que despierta la sospecha de unacausa secundaria.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (HÉRAUT [48],HADELMAN [49])

Para confirmar la lesión radicular resulta indispensablecuantificarla, determinar su topografía y tal vez seguir suevolución (Héraut [ 4 8 ] ) . También permite rectificardiagnósticos, sobre todo en los síndromes de los canales. Losmétodos no se reducen al electrodiagnóstico de detección oelectromiograma (EMG), que sólo ofrece resultados en casode lesión axonal acentuada con signo de actividadespontánea de reposo.Es preciso añadir un estudio de estimulodetección:

– conducción motora con estudio de la onda F;

– potenciales sensitivos periféricos que determinan el valorde las grandes fibras propioceptivas de la célula en T delganglio espinal. Existen potenciales sensitivos radicularesdigitales (estimulación del pulgar para C6, del índice paraC7 y del meñique para C8; C5 no puede explorarse) ypotenciales sensitivos tronculares para el radial y elmusculocutáneo. Los potenciales sensitivos se alteran porlesión del ganglio y no lo hacen en caso de lesiónsupraganglionar;

– reflejos osteotendinosos con estudio del reflejo H bicipitalpara C5.Por último, los potenciales evocados somestésicostronculares (mediano, cubital) o radiculares analizan la víapropioceptiva. Se hallan alterados en las mielopatías,pueden ser normales en las radiculopatías y resultan menosfiables que en los miembros inferiores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¶ Manifestaciones clínicas

El examen físico permite identificar cuadros dolorososcompatibles con una neuralgia cervicobraquial y, en algunoscasos, pueden asociarse.Los dolores reflejos de origen articular posterior agrupanpuntos dolorosos paravertebrales, tenomialgias y celulalgiasen un territorio cercano a la verdadera neuralgiacervicobraquial, pero no se acompañan de parestesias. Ya sedescribieron en el apartado de las cervicalgias comunes.Una periartritis escapulohumeral puede ocultar o agravarlos signos de la neuralgia cervicobraquial. La movilizacióndolorosa activa o pasiva del hombro debe hacer pensar enla articulación. La agravación del dolor en la zona centraldel círculo de abducción (mid-arc syndrome) o en flexióncontrarrestada del miembro superior en supinación (palm-uptest) orientan hacia una lesión de los rotadores del hombroo de la porción larga del bíceps braquial.Una epicondilitis con irradiaciones algo atípicas puede hacerpensar en una radiculopatía C6.Algunas algodistrofias, en ocasiones acompañadas desíndrome hombro-mano, se reconocen por la presencia designos vasomotores que de forma excepcional se observanen radiculalgias compresivas puras.

Los diagnósticos diferenciales principales incluyen cuadrosde compresiones tronculares que la mayoría de las vecesforman parte de síndromes de los canales, y que en algunoscasos acompañan a los «double crush syndromes» (síndromesde doble compresión).El nervio mediano puede estar comprimido:

– entre los dos fascículos superficial y profundo delpronador redondo: el cuadro se agrava en pronaciónforzada;

– en el trayecto de su ramo interóseo anterior (lesión delflexor largo del pulgar, del pronador cuadrado);

– y sobre todo en el túnel carpiano con signos de Tinel y dePhalen positivos.El nervio cubital puede estar comprimido en el codo o en elcanal de Guyon.El nervio radial puede estar comprimido bajo el arco deFrohse, donde sólo se afecta su ramo motor.Junto a estos síndromes de los canales, puede considerarseel síndrome del estrecho superior del tórax, donde lasetiologías compresivas son múltiples: costilla cervical,primera costilla ancha, apofisomegalia de C7, anomalía delos escalenos, compresión por el pectoral menor. Además dela manifestación neurológica C8-D1, en la mayoría de loscasos se suman manifestaciones arteriales (cansancio ymolestia dolorosa al elevar y abducir el miembro superior,desaparición del pulso radial y sensibilización de los signoscon la maniobra de Adson, miembro en abducción-extensióny cabeza vuelta hacia el lado opuesto) y venosas (cianosis,edema, ulceraciones cutáneas).El síndrome de Pancoast-Tobias consiste en lesión C8-D1 ya veces en un síndrome de Claude Bernard-Horner; elcáncer del vértice pulmonar debe buscarse en unaradiografía de tórax o una TC torácica.

¶ Otras causas de neuralgias cervicobraquialescompresivas

Traumáticas

Puede haber auténticas hernias cervicales blandastraumáticas en la línea media o laterales, aisladas oasociadas a luxaciones o fracturas. En esos casos, antes de lacirugía, o incluso de la reducción, resulta convenienteefectuar RM, pues se describieron agravaciones neurológicascon motivo de maniobras intempestivas de reducción o decirugía por vía posterior. Además, existen lesiones de losmacizos articulares (luxación monoarticular, fracturaarticular, fractura-separación del macizo articular) quepueden causar una compresión posterior de la raíz.Argenson [50] las clasifica junto con las lesiones pordesplazamiento rotatorio, normalmente acompañadas dedesgarro del disco con o sin hernia.

Tumores vertebrales

Las metástasis y el plasmocitoma por invasión epidural delagujero intervertebral o por aplastamiento vertebral concifosis o sin ella provocan estenosis foraminales. Se realizala gammagrafía con objeto de orientar el diagnóstico, ysobre todo RM con cortes sagitales de toda la columnavertebral a fin de identificar posibles lesiones asociadas yevaluar el grado de compresión neurológica.Los tumores primitivos benignos (granuloma eosinófilo,hemangioma, displasia fibrosa) pueden provocar unaradiculalgia cervical compresiva, y con mayor razón lostumores malignos más extendidos hacia el conducto


12

raquídeo y el agujero de conjunción, que se puedencomplicar con aplastamiento vertebral. La compresiónradicular aislada suele obedecer a la presencia de tumoresdel arco posterior, próximos a las articulares, como elosteoma osteoide o el osteoblastoma. Entre los tumoresalojados en el conducto raquídeo predominan elmeningioma y, por supuesto, el neurinoma, con doloresnocturnos y alteraciones sensitivas aisladas desde elprincipio debido a la afectación de la raíz dorsal. Elensanchamiento del agujero transverso en la radiografíaoblicua impone la práctica de una RM, que en la mayoríade los casos conduce a la cirugía de exéresis después delaminectomía y antes de la aparición de los signosmedulares.

Infecciones

Las espondilitis por gérmenes piógenos, más que lasproducidas por el bacilo de Koch, pueden complicarse conuna lesión radicular, bien por absceso epidural central oforaminal, bien por aplastamiento con cifosis en las formasmuy destructivas.

Reumatismos inflamatorios (en particular la poliartritiscrónica evolutiva)

Pueden causar compresión de los nervios de Arnold pordestrucción de las articulaciones, aplastamiento axial yreducción del espacio C1-C2.También se puede afectar la parte baja de la columnacervical, con inestabilidades en forma de anterolistesis yestenosis foraminal.

Malformaciones cervicales

A veces se complican con compresiones radiculares. Dichascomplicaciones se describieron en el síndrome de Klippel-Feil: en estas formas complejas, la mielotomografíacomputarizada sería más fácil de interpretar que la RM. Estaprueba resultó determinante en casos de neuralgiacervicobraquial por agenesia pedicular.

TRATAMIENTO

¶ Tratamiento conservador

Se debe intentar siempre, excepto en los casos condeficiencia radicular motora y, con mayor motivo, lesiónmedular.

En fase aguda

Han de aplicarse las técnicas físicas pasivas:

– la inmovilización con collar durante 23/24 h es útilsiempre que el collar no disponga la columna en extensiónexcesiva;

– tracciones axiales manuales y, sobre todo, mecánicas.Como Zylbergold [51], preferimos las tracciones discontinuasde 15 minutos, en decúbito y con flexión cervical, llegandohasta 10-20 kg de tracción. Esas tracciones abrirían elagujero intervertebral y reintegrarían el disco;

– fisioterapia con calor superficial o profundo(ultrasonidos), frío, masajes y láser.El tratamiento médico consiste en antiinflamatoriosesteroides o de síntesis, aspirina o analgésicos como lacodeína, o incluso opioides, junto con miorrelajantes.Las manipulaciones cervicales son motivo de controversia:están contraindicadas en presencia de signos radiculares o

vertebrobasilares. Krueger [52] describió accidentes portrombosis de la arteria vertebral. Dvorak [53], en una largaserie de pacientes bien seleccionados, evaluó el riesgoneurológico cervical en 1/16.716, y lumbar en 1/20.125. Enenfermos con hernia discal incipiente, se describen de formaregular complicaciones radiculares, e inclusoradiculomedulares, tras manipulación raquídea. Por último,cualquier sospecha de hernia, confirmada con TC, deberíacontraindicar la manipulación.La infiltración controlada por TC se realiza por vía pre oretrovascular con aguja transversal dirigida al ganglio en elagujero intervertebral. También se puede efectuar concontrol radioscópico, aunque con menor precisión ymayores riesgos, sobre todo vasculares.La infiltración epidural es el último tratamiento conservadorrecomendado: con el paciente en decúbito lateral, se ingresaal espacio C7-D1 con una aguja de Tuohy de 18 G.En una serie de Castagnera [54] de 24 pacientes con neuralgiacervicobraquial, más bien de índole artrósica, después delavado epidural con solución fisiológica se inyectó lidocaína+ triamcinolona (grupo A), o la misma mezcla con morfina(grupo B): el 72% de los pacientes mejoraron o sanaron,considerando el mayor tiempo transcurrido, sin que seadviertan diferencias entre ambos grupos.

En fase no aguda

El paciente puede recibir tratamientos activos que tambiénforman parte de la conducta conservadora: se trata deejercicios isométricos del cuello, la espalda y el hombro, derelajación, de ejercicios aeróbicos generales e incluso deeducación en una verdadera «escuela del cuello». Laparticipación activa del paciente en el tratamiento ejerce unindudable efecto psicológico.Los resultados del tratamiento conservador con collar,medicación, fisioterapia y tracción mecánica en particular,son positivos en 8 de 10 casos.De Palma [28], en una serie de 223 pacientes, observa al cabode 3 meses:

– un 29% de pacientes curados;

– un 49% de pacientes mejorados;

– un 22% de pacientes con molestias persistentes.Entre los últimos, los operados fueron examinadosnuevamente a los 5 años y sólo la mitad había mejorado.Igual que en la lumbopatía compresiva, esto significa que sibien el tratamiento conservador es efectivo, no por eso hayque esperar demasiado para operar porque el resultadopuede no ser tan bueno por las razones anatómicas quedescribió Holt [32] y que ya se mencionaron.

¶ Técnicas percutáneas

Antes de hablar del tratamiento quirúrgico, que se nutre delos fracasos del tratamiento conservador o de las formasdeficitarias, se citarán las técnicas percutáneas de indicaciónprimordial en las hernias cervicales blandas.Una de ellas es la quimionucleólisis con papaína, que en laactualidad ya no se utiliza.La inyección de aprotinina es idea de Troisier [55]. Estasustancia, menos neurotóxica, disminuiría la presiónosmótica del disco y haría desaparecer la radiculalgia porcompleto en el 60% de los casos.La nucleotomía percutánea fue practicada por Tajima (serieno publicada referida por Theron [56]) en 104 pacientes, 58 deellos con radiculalgias. No existen riesgos alérgicos,


13

neurotóxicos o de calcificaciones. Tajima obtuvo un 78% debuenos resultados y un 17% de reintervenciones quirúrgicas.

El entusiasmo por las técnicas percutáneas en el tratamientode las hernias blandas debe aplacarse con dos reflexiones:

– el tratamiento conservador lleva a la curación en 6semanas a 8 de 10 pacientes. Mediante TC se demuestranresorciones de la hernia discal entre 6 meses y 1 año conregularidad. Introducir una aguja en un disco herniario pocoantes de la fecha de curación natural impide el análisisobjetivo del procedimiento percutáneo;

– la gran mayoría de las hernias laterales operadas en unaunidad de patología raquídea [31] eran transligamentarias ycon suma frecuencia estaban secuestradas: la efectividad delas técnicas percutáneas, ya sean químicas o mecánicas, seríaentonces difícilmente concebible. Por último, las herniasmedianas subligamentarias fueron operadas a raíz decomplicaciones medulares: ¿sería entonces aceptable latécnica percutánea, cuyo efecto es a veces tardío?

¶ Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de las radiculalgias cervicales compresivas ydegenerativas puede parecer complejo porque incluye lareparación de las hernias blandas y duras, de las herniasmedianas y posterolaterales, de las radiculalgias y de lasmielopatías.

La indicación se renueva en caso de deficiencia neurológica,sobre todo motora (la indicación en la deficiencia refleja osensitiva es menos formal), si fracasa el tratamientoconservador o por recidiva después de éste, y más aún anteuna buena correlación anatomoclínica. En este sentido,Robinson [57] demostró que, en el marco de las radiculalgiasaisladas, los resultados positivos eran inversamenteproporcionales a la cantidad de segmentos operados (unsegmento: un 94% de resultados positivos; dos segmentos:73%; tres segmentos: 50%).

Por otra parte cabe mencionar la gran propensión de lashernias blandas a la resorción natural con el tiempo, enparticular las muy frecuentes hernias transligamentarias(Fig. 8).

Una vez adoptada la decisión quirúrgica, hay dos vías deacceso posibles: anterior por vía preesternocleidomastoidea,que garantiza el acceso directo a los cuerpos vertebrales ylos discos, y en la que la maniobra de descompresión puedecombinarse con injerto o sin él (discectomía pura); la entradaposterior por vía mediana y al precio de una artrectomíaparcial, que permite el ensanchamiento foraminal y laablación de la hernia. Los resultados en las radiculalgias son

idénticos: un 90% de promedio de resultados positivos paraRobinson [57], y Clements [58] mediante cirugía por víaanterior. Henderson [59] informa un 90% de resultadosclínicos positivos en 846 vías posteriores. En esta vía, laartrodesis no es obligatoria. Si bien se trata a menudo dediferencias de escuela, algunos autores trataron de formularindicaciones preferenciales para cada vía. Simeone [29] opinaque la cirugía por vía posterior es preferible cuando lacompresión ósea ocupa más de tres segmentos y las lesionesarticulares son predominantes. Herkowitz [30], defensor de lacirugía por vía anterior, afirma no obstante que ésta esdiscutible en las hernias altas y en personas de cuello corto.Comparó ambas técnicas en las hernias blandas y en todoslos casos recomienda la vía anterior para las herniasmedianas, mientras que cualquiera de las dos víasproporciona idénticos resultados en las hernias laterales.MacNab [3] estima que sólo las muy infrecuentes herniaslaterales, o sea foraminales, se pueden extirpar sin peligrogracias a la movilización del neuroeje por vía posterior.

Onimus [60], en un estudio comparativo entre 14 víasposteriores y 14 vías anteriores, obtiene resultadosinmediatos ligeramente mejores para la vía anterior sindiferencia a largo plazo. El autor reconoce que la vía anteriores más propicia para las hernias medianas.

Siendo la vía anterior aparentemente preferible, se puedediscutir el tratamiento de las hernias discales blandas: ladiscectomía simple sin injerto. Pointillart [31] analizó unaserie homogénea de 57 casos de neuralgiascervicobraquiales por hernia blanda sin inestabilidadpreoperatoria en radiografías dinámicas. La efectividad conrespecto a la radiculalgia se alcanza en poco más del 90%de los casos; el análisis muestra un 56% de cervicalgias, el7% de las cuales son invalidantes: sólo hubo de practicarseuna reintervención con injerto. El bloqueo completo sealcanzó en un tercio de los casos y la cifosis regional mediaes de 6º. Lundsford [36] comparó 155 discectomías simples y146 discectomías con artrodesis: observa un 13% decomplicaciones en el primer caso y un 23% en el segundo(con migración del injerto y dificultades en la toma delinjerto). La fusión anterior alcanza en el tiempo un mejorresultado anatómico en lordosis, pero al precio de unaintervención más trabajosa y con mayorescomplicaciones [61,62].

La cifosis de observación regular y las cervicalgiasfrecuentes pero a menudo transitorias imponen la aplicacióninicial intersomática de un injerto de cresta ilíacaestabilizado con una placa atornillada de titanio, y despuésde celdas intersomáticas más anatómicas en generalautoestables; estas celdas se pueden llenar con huesoprocedente de la misma cresta, con hueso obtenido en la

Figura 8 Evolución natural de una herniablanda izquierda.

A. Imagen inicial.B. Seis meses después: en forma paralela a la me-joría clínica, la imagen de la hernia se redujo devolumen.


14

zona operatoria o incluso con biomateriales. Esta artrodesisestá indicada en caso de compresión ósea. De tratarse deuna hernia blanda en un paciente joven con discos bastantealtos, se puede considerar la implantación de una prótesisdiscal: proporciona algunos grados de movilidad en flexión-extensión y, en consecuencia, protege teóricamente lossegmentos situados por arriba y por abajo. De todos modos,cualquiera sea el procedimiento de relleno del espacio discalfijo (injerto-celda) o móvil (prótesis), la descompresión de lahernia blanda incluye la ablación sistemática del ligamentolongitudinal dorsal, para no olvidar una hernia secuestradatransligamentaria, y para la hernia dura el hundimiento conmicrodrill de los osteofitos de los platillos vertebrales y delas apófisis uncovertebrales (Fig. 9).

Este capítulo etiológico principal de las compresionesradiculares cervicales artrósicas finaliza con un algoritmo demanejo terapéutico: cualquier deficiencia motriz (con mayorrazón si se acompaña de lesión medular) debe hacer pensarde entrada en el tratamiento quirúrgico; en la mayoría delos casos, el tratamiento conservador con collar,antiinflamatorios, analgésicos, miorrelajantes y fisioterapiaproduce mejoría en 8 días.Ante el fracaso se pueden considerar los exámenescomplementarios y las tracciones discontinuas. La últimaacción conservadora es la inyección epidural. Laintervención quirúrgica no se recomienda sino trasestancamiento terapéutico con perfecta correlaciónanatomoclínica.

Bibliograf ı́a ➤

Figura 9 Tratamiento quirúrgico por víaanterior.

A. Descompresión + injerto ilíaco + placade titanio.B. Celda rellena con hueso de la zona opera-toria.C. Prótesis cervical en flexión.D. Prótesis cervical en extensión.


15

Bibliograf ı́a[1] Sunderland S. Menvigeal: neural relations in the

intervertebral foramen. J Neurosurg 1974; 40:756-763

[2] Frykholm R. Cervical nerve root compression. ActaChir Scand 1951; 160 suppl1: 149

[3] MacNab I, McCullogh J. Neck ache and shoulderpain. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994

[4] VeleanuC.Contributiontotheanatomyof thecer-vical spine. Acta Anat 1975; 92: 467-480

[5] Wackenheim A. Roentgen diagnosis of the cranio-vertebral region. Berlin: Springer-Verlag, 1974

[6] Grenier F. Anatomie descriptive et fonctionnelledu nerf d’Arnold (applications cliniques et théra-peutiques). 1985; [thèse médecine], Bordeauxn°327

[7] Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurscommunesd’origine rachidenne.Paris: ExpansionScientifique Française, 1989

[8] Travell J, SimmonsD.Myofascialpainanddysfunc-tion. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983

[9] Baron JB, Ushio N, Noto R. Oculo nuco vestibulospinal systems regulating the tonic postural acti-vity. Statokinesimetric studies. Agressologie 1974;15: 395-399

[10] Richmond FJ, Abrahams VC. What are the proprio-ceptors of the neck. Prog Brain Res 1979; 50:245-254

[11] Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, DardenBV2nd. Development of the neck pain and disabi-lity scale: item analysis and criterion-related vali-dity. Spine 1999; 24: 1290-1294

[12] Wlodyka-Demaille S, Poiraudeau S, Fermanian J,Catanzariti JF, Rannou F, Revel M. Traduction etvalidation d’une échelle algofonctionnelleadaptée aux cervicalgies. Ann Réadapt Méd Phys2001; 44: 132-142

[13] Castaing JC, Ambroise-Casterot C, Sénégas X,Sénégas J. Évaluation de la force isométrique desmuscles du rachis cervical. Ann Kinésithér 1997; 7:335-341

[14] Jordan A, Mehlsen J, Bulow PM, Ostergaard K,Danneskiold-Samsoe B. Maximal isometricstrengthof thecervicalmusculature in100healthyvolunteers. Spine 1999; 24: 1343-1348

[15] Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, Breivik H,Gronbaek E. Cervicogenic headache. An hypothe-sis. Cephalalgia 1983; 3: 249-256

[16] Bogduk N. Local anaesthetic blocks of the secondcervical ganglion: a technique with application inoccipital headache. Cephalalgia 1981; 1: 41-50

[17] Lavignolle B, Grenier F, Vital JM. Névralgied’Arnold, obstacles anatomiques sur le trajet dunerfetdéductions thérapeutiques.RevMédOrthop1991; 24: 5-10

[18] Lavignolle B, Bruniquel L. Nerf d’Arnold et névral-gie occipitale. Traitement par infiltrations. Cépha-lées Méd Rééduc 1993; 67: 201-204

[19] Vital JM, Grenier F, Dautheribes M, Baspeyre H,Lavignolle B, Senegas J. An anatomic and dynamicstudy of the greater occipital nerve. Surg RadiolAnat 1989; 11: 205-210

[20] VantichelenP. Intérêtdes testsposturauxcliniquesdans le syndrome post-traumatique cranio-cervical. Rev Méd Orthop 1991; 26: 45-54

[21] Revel M. Rééducation musculaire dans la cervical-gie. In: Simon L, Leroux JL, Privat JM, eds. Rachiscervical et médecine de rééducation. Paris: Masson,1985; 313-319

[22] Lavignolle B, de Seze M, de Boysson A, LavignolleV, Fourquet M, Jeanmaire Y et al. La mésothérapiedans le traitement des douleurs projetées de lapathologie dégénérative du rachis. Études con-trôlées randomisées versus infiltrations. In: 1er

Congrès national de Mésothérapie, Paris22-23mars 2003

[23] Troisier O. Les infiltrations en pathologie cervicale.In:SimonL,Leroux JL,Privat JM,eds.Rachis cervicalet médecine de rééducation. Paris: Masson, 1985;319-324

[24] Pelleray B, Troisier O. Acupuncture et cervicalgies.In:SimonL,Leroux JL,Privat JM,eds.Rachis cervicalet médecine de rééducation. Paris: Masson, 1985;347-349

[25] TeyssandierMJ,EullerL,BriffodP,ZieglerG.Méde-cinephysiqueetmasso-kinésithérapiedescervical-gies communes. Rhumatologie 1977; 29: 393-399

[26] Gallibert P, Veil E. Rôle de la rééducation dans lesfractures du rachis cervical non compliquées. In:Journée de rééducation. Paris: Expansion Scientifi-que Française, 1970; 5-14

[27] Van Gusteren W. Rééducation musculaire à basedes réflexes posturaux. Paris: Masson, 1968

[28] DePalmaAF,RothmanRH.The intervertebraldisc.Philadelphia: WB Saunders, 1970

[29] SimeoneFA.In:RothmanRH,SimeoneFA,eds.Thespine. Philadelphia: WB Saunders, 1993; 553-557

[30] Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgicalmanagement of cervical soft disc herniation. Acomparison between the anterior and posteriorapproach. Spine 1990; 15: 1026-1030

[31] Herkowitz HN, Pointillart V, Cernier A, Vital JM,Sénégas J. Anterior dissectomy without interbodyfusion for cervical disc hernation. Eur Spine J 1995;4: 45-51

[32] Holt S, Yates PO. Cervical spondylosis and nerveroot lesions incidence and routine antopsy. J BoneJoint Surg [Br] 1966; 48: 407-423

[33] Spurling RG, Bradford FK. Neurologic aspects ofherniated nucleus pulposus. JAMA 1939; 113:2019-2022

[34] Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JM. The shoul-derabductiontest in thediagnosisof radicularpainin cervical extradural compressive monoradiculo-pathies. Spine 1981; 6: 441-446

[35] Murphey F, Simmons JC, Brunson B. Ruptured cer-vical discs 1938-1972. Clin Neurosurg 1973; 20:9-17

[36] Lundsford LD, Bissonette DJ, Jannetai PJ, SheptakPE, Zorub DS. Anterior surgery for cervical discdisease: treatment of lateral cervical disc hernia-tion in 253 cases. J Neurosurg 1980; 53: 1-11

[37] NurickS.Thepathogenesisof thespinalcorddisor-der associated with cervical spondylosis. Brain1972; 95: 87-100

[38] CrandallPH,BatzdorfU.Cervical spondyloticmye-lopathy. J Neurosurg 1966; 25: 57-66

[39] Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, Suzuki N,Satomi K, Ishii Y. Expansive open-door lamino-plasty for cervical spinal stenotic myelopathy.Spine 1983; 8: 693-699

[40] Pallis C, Jones AM, Spillane JD. Cervical spondylo-sis. Incidence and applications. Brain 1954; 77:274

[41] Brooker AE, Baryer RW. Cervical spondylosis: a cli-nical study with comparative radiology. Brain1965; 88: 925-936

[42] Hitselberger WE, Witten RM. Abnormal myelo-grams in asymptomatic patients. J Neurosurg1968; 28: 204-206

[43] WhitecloudTS, SeagoRA.Cervicaldiscogenic syn-drome: resultsofoperative intervention inpatientswith positive discography. Spine 1987; 12:313-316

[44] Shinomiya K, Nakao K, Shindoh S, Mochida K,Furuya D. Evaluation of cervical discography inpain origin and provocation. J Spinal Disord 1993;6: 422-426

[45] Connor PM, Darden BV. Cervical discographycomplicationsandclinicalefficacy.Spine1993;18:2035-2038

[46] Brown BM, Schwartz RH, Frank E, Blank NK.Preoperative evaluation of cervical radiculopathyand myelopathy by surface-coil MR imaging. AJRAm J Roentgenol 1988; 151: 1205-1212

[47] Modic MT, Masaryk TJ, Mulopulos GP, BundschuhC, Han JS, Bohlman H. Cervical radiculopathy:prospective evaluation with surface coil MRimaging, CT with metrizamide and metrizamidemyelography. Radiology 1986; 161: 753-759

[48] Héraut LA. Electrophysiologiedesatteintes radicu-laires et myélopathies cervicarthrosiques. In:Cahier d’enseignement de la SOFCOT. Rachis cervi-cal dégénératif et traumatique. Paris: ExpansionScientifique Française, 1994; 24-32

[49] Hadelman S. The electrodiagnostic evaluation ofnerve root function. Spine 1984; 9: 42-48

[50] Argenson C, Lovet J, Sanouiller JL, De Peretti F.Traumatic rotatory displacement of the lower cer-vical spine. Spine 1988; 13: 767-773

[51] Zylbergold RS, Piper MC. Cervical spine disorders:a comparison of three types of traction. Spine1985; 10: 867-871

[52] Krueger BR, Okazaki H. Vertebral basilar distribu-tion infarction following chiropractic cervicalmanipulation. Mayo Clin Proc 1980; 55: 322-332

[53] Dvorak J, LoustalotD,BaumgartnerH,Antinnes JA.Frequencyofcomplicationsofmanipulationof thespine. A survey among the members of the SwissMedical Society of Manual Medecine. Eur Spine J1993; 2: 136-139

[54] Castagnera L, Maurette P, Pointillart V, Vital JM,Erny P, Sénégas J. Long-term results of cervical epi-dural steroid injectionwithorwithoutmorphine inchronic cervical radicular pain. Pain 1994; 58:239-243

[55] Troisier O. Traitement des radiculalgies cervicalespar injection intradiscale d’aprotinine. Rachis1990; 2: 15. 22

[56] ThéronJ,HuetM,CourtheouxF.Nucléotomieper-cutanée cervicale. Rachis 1992; 4: 93

[57] RobinsonRA,SmithGW.Anterolateralcervicaldiscremoval and interbody fusion for cervical discsyndrom. Bull John Hopkins Hosp 1955; 96:223-224

[58] Clements DH, O’Leary PF. Anterior cervical dissec-tomy and fusion. Spine 1990; 15: 1023-1025

[59] Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HMJr, Shac-kelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as anexclusive operative technique for cervical radicu-lopathy: a review of 846 consecutively operatedcases. Neurosurgery 1983; 13: 504-515

[60] Onimus M, Destryumelle N, Gangloff S. Le traite-ment chirurgical des hernies discales cervicales.Abord antérieur ou abord postérieur? Rev ChirOrthop 1995; 81: 296-301

[61] Watters WC3rd, Levinthal R. Anterior cervical dis-sectomy with and without fusion. Spine 1994; 19:2343-2747

[62] Sonntag VK, Klara P. Controversy in spine care. Isfusion necessary after anterior cervical dissec-tomy? Spine 1996; 21: 1111-1113


16

cervicalgia comun y neuralgias cervicobraquiales

Documents