caso sobreanticoagulacion
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Sandra Milena Martínez R
Anestesia CES
Caso Clínico
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Historia…
Mujer 81 años
• Dolor Abdominal, emésis,hiporexia.
Enfermedad Actual:
• Patológicos: HTA, DM 2, TEP masivo 10/2011
• Quirúrgicos: OS húmero sin complicaciones
Antecedentes:
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Historia
• Exámen Físico: – PA: 145/75 FC: 100 SatO2:
90%
– Abdomen distendido, dolor a lapalpación en mesogastrio, epigastrio, flanco y fosa iliacaizquierdos. Ruidos peristálticosdisminuidos.
– Hematoma en muñeca derecha
• Tratamiento:– Warfarina?
– Ranitidina 50 mg iv c/8h
– Fitomenadiona 10 mg iv c/24h
– Antihipertensivos
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Historia…
Imágenes:
• Ecografía Abdominal: Asa intestinal de paredes francamente engrosadas.
• TAC de abdomen contrastado, signos de Isquemia mesentérica segmentaria de íleon.
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Paraclínicos
PARÁMETRO RESULTADO
HEMOGLOBINA 14.9
HEMATOCRITO 44.7
PLAQUETAS 2130000
LEUCOCITOS 14778
SODIO 131
CLORO 98
POTASIO 4,4
CALCIO 8.8
CREATININA 0,69
PARÁMETRO RESULTADO
GLICEMIA 167
PH 7,42
PO2 56
PCO2 36
HCO3 23.4
LACTATO 3.1
BE -1.1
INR 8.99
TP 103.4
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En Resumen…
• ASA IV U
• “Paciente sobreanticoagulada, con reporte actual de INR el riesgo de sangrado y muerte por esta causa es muy alto. Comento con cirujano y se decide posponer la cirugÍa hasta que el INR esté mas bajo”.
• Se ordena trasfusión de 5 U mas de PF
• Diligencio consentimiento informado
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3 horas más tarde…
Desaturacion (80%), agitación, secreción oral rosada.
PA 160/90 FC 100
Auscultan crepitos en ACP
Edema Pulmonar
Morfina, furosemida, O2
Pendiente TP control
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Y después…
Sin SDR
PA 120/60, FC 95, sat 99%
INR: 1.43 TP: 15.9 Cirugía
Inducción –Monitoreo Invasivo
– Reposición K
Resección segmentaria íleon
terminal
FV: Reanimación por 3 minutos
UCI
Evolución
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Objetivos
Estratificar el riesgo
Manejo estandarizado
Terapia puente segura
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Introducción
• Indicaciones antagonistas VK
– FA
– Prótesis valvulares mecánicas
– Tromboembolismo
– Trombo en VI
• Balance
• Nuevas terapias
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Tiene indicaciones de Anticoagulación?
Curr Opin Anaesthesiol 19:52–58. # 2006 Lippincott Williams & WilkinsCHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
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Que anticoagulante?
• Cual es el mejor?
• Warfarina
• INR Rango terapéutico
» INR > 3
» >65 Años
» Insuficiencia Renal
» Sangrado GI o SNC
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
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Y ahora que?
Estratificar
Revertir
Con que?
Como?
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Estratificación del Riesgo
Complejidad procedimiento
Diagnóstico
Tiempo de evolución
Urgencia
Trauma quirúrgico
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Tromboembolismo
Alto
TVP: ≤ 3 meses
Trombofilia severa
TVP después de una cirugía anterior
Moderado
TVP: 3 – 12 meses
Trombofilia NO severa
TVP recurrente
Cáncer
Bajo
TVP: >12 meses
Sin factores de riesgo
J Thromb Thrombolysis (2010) 29:192–198
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Cuantos puntos del CHADS tiene?
Condición Puntos
C Falla Cardiaca Congestiva 1
H Hipertensión Arterial 1
A Edad >75 años 1
D Diabetes 1
S Antecedente ACV o AIT 2
Alto: >3 Moderado: 1-2 Bajo:0CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
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Y el CHADS 2 VAS?
Condición Puntos
C Falla Cardiaca Congestiva 1
H Hipertensión Arterial 1
A Edad >75 años 2
D Diabetes 1
S Antecedente ACV o AIT 2
V Enfermedad Vascular 1
A Edad 65-74 años 1
S Sexo Femenino 1
Chest 2010;137:263-272.
Alto: >2 Moderado: 1 Bajo:0
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Se le aplica el HAS BLED?
Condición Puntos
H Hipertensión Arterial 1
A Anormal función Renal o Hepática 1 ó 2
S Stroke 1
B Sangrado 2
L INR inestable 1
E Edad >65 años 1
D Drogas o alcohol 1 ó 2
Thrombosis and Haemostasis 108.1/2012
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Lo debo revertir?
Vitamina K 10mg IV
PFC: 1050 ml
CCP
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Que % Factores de Coagulación funcionantes?
NIVEL INR % FACTORES
Supraterapéutico >5 5
4-5 10
Terapéutico 2,6 – 3,2 15
2,2 – 2,5 20
1,9 – 2,1 25
Subterapéutico 1,7 – 1,8 30
1,4 – 1,6 40
1 100
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DOSIS CCP
• Unidades CCP:– (%Factores objetivo - % factores actuales) x Kg peso– CCP = (40 -5) x 70 = 2450 UI– CCP 500 UI /20ml = 4,9 = 5– 100ml– Contraindicaciones– INR: 2 – 3,9 25 UI/kg INR: 4 – 6 35UI/kg INR >6
50UI/Kg.
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Diferencias
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Cuando suspender Warfarina?
INR ideal en terapia puente para pacientes electivos?
Los nuevos anticoagulantes se pueden monitorizar de rutina?
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Terapia Puente
Pacientes con Factores Riesgo
Suspender Warfarina 5 días antes
Día 4 prequirúrgico iniciar HBPM
Última dosis 24 horas antes
cx
Reiniciar 48-72 horas después
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
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En Resumen…
• FR Paciente
– Indicaciones anticoagulación
– Riesgo tormboembolismo
• FR Quirúrgicos
– Cirugía
– Riesgo de Sangrado
– Riesgo tormboembolismo
– Tiempo sin anticoagulación
Riesgo S vs TTerapia Puente
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Medicamento MA Antes Después Antídoto Seguimiento
HHPM (Profilaxis) AT III 4-6h 1h Protamina PLT (5 días)
HHPM (Tratamiento)
AT III IV 4-6hSC 8-12h
1h Protamina TPT
HBPM (Profilaxis) AT III 12h 4h Protamina PLT (5 días)
HBPM (Tratamiento)
AT III 24h 4h Protamina PLT (5 días)
Warfarina OxidVK
INR <1,4 Al removerlo VKCCP
TP- INR
Fondaparinux ID Xa 36-42h 6-12h …. Anto Xa
Rivaroxaban D Xa 22-26h 4-6h CCP? TP- Anti Xaespecífico
Dabigatrán Trombina
NO NEUROEJE
6h Diálisis TCT?
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Gracias