Caso clínico

• Paciente femenina de 45 años, que consulta por astenia de años de evolución que se ha incrementado en los últimos 2-3 meses.

Antecedentes: Tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con LT4 100mcg desde hace 5 años.

Ex fco: Peso 45kg. Talla 1,6 m. Piel: Lesiones hipopigmentadas con sensibilidad conservada en ambas manos y en zona peribucal, palidez cutáneomucosa, piel seca. CV s/p. Resp s/p. Abdomen s/p.

Laboratorio 1:

TSH normal, T4 normal.

Hemograma: Hto 30% , Hb 9,9, Leu 5400, Plaq 154.000, VCM 72.Hepatograma: Bili T 0.9, Bili D 0,5, Got 80, Gpt 77, FAL 90, PT 5,5 Alb 2,6

Laboratorio 2:

Serologías virales: HAV neg, Ag HBsV-, Ac Anti Core -, VHC negativo, HIV negativo, ecografía abdominal normal.

Hepatograma: Got 89 Gpt 80, hipoalbuminemia.

Nuevo hemograma: Hto 28%, VCM 69, hipocromía, Tranferrina N, Sat de tranferrina disminuida, ferritina muy disminuida.

Tratamiento:

IgA Antigliadina y tTG positivos

VEDA: Inflamacion de mucosa duodenal. AP: Masrh 3

Dieta sin gluten

Nuevo control 3 meses después: Importante mejoría del estado general, piel euhidratada y eucoloreada, Peso 53 Kg. Laboratorio: Hto 34%, VCM 78, hepatograma normal. IgA Antigliadina y tTG negativos.Se indica suplemento de hierro por vía oral y nuevo control en 30 días.

A los 30 días Hto 39% VCM 85. Continúa mejoría del estado general.

Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca

20092009

Dr. Joaquín P. Gonzalez

HistoriaHistoria• Descripta por primera vez en 1888 por Samuel Gee.Descripta por primera vez en 1888 por Samuel Gee.• Willem K Dicke reconoció la asociación del consumo Willem K Dicke reconoció la asociación del consumo

de pan y cereales con diarrea. Así surgieron las de pan y cereales con diarrea. Así surgieron las primeras dietas a base de frutas, papa, leche y primeras dietas a base de frutas, papa, leche y carne.carne.

• Dicke y van de Kamer, experimetaron exponiendo Dicke y van de Kamer, experimetaron exponiendo niños a distintas dietas y determinaban el peso, niños a distintas dietas y determinaban el peso, volumen y la grasa en materia fecal.volumen y la grasa en materia fecal.

• En 1954 se describe por primera vez la asociación En 1954 se describe por primera vez la asociación de la EC con lesiones en ID proximal.de la EC con lesiones en ID proximal.

Definición Definición

• Enfermedad que afecta al intestino Enfermedad que afecta al intestino delgado, que se caracteriza por delgado, que se caracteriza por inflamación mucosa, atrofia inflamación mucosa, atrofia vellocitaria e hiperplasia críptica, vellocitaria e hiperplasia críptica, que ocurren por exposición al que ocurren por exposición al gluten y que revierten cuando este gluten y que revierten cuando este se retira de la dieta.se retira de la dieta.

EpidemiologíaEpidemiología• Incidencia: 1:100 a 1:500 Incidencia: 1:100 a 1:500

• En EEUU, sobre 2000 donantes de sangre se En EEUU, sobre 2000 donantes de sangre se halló una prevalencia de IgA antigliadina o halló una prevalencia de IgA antigliadina o antiendomisio de 1:250.antiendomisio de 1:250.

• En Italia, estudio en niños 1:184.En Italia, estudio en niños 1:184.

• La incidencia tiene variación geográfica La incidencia tiene variación geográfica importante.importante.

• Clásicamente se describió en la infancia. Pero puede presentarse entre los 10-40 años.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• Factores genéticosFactores genéticos: Asociación : Asociación familiar, con presencia de familiar, con presencia de

HLA DQ-2 y DQ-8 (36%). Otros.HLA DQ-2 y DQ-8 (36%). Otros.

• Anticuerpos séricosAnticuerpos séricos: IgA Antigliadina, : IgA Antigliadina, IgA Antiendomisio, IgA Anti tTG.IgA Antiendomisio, IgA Anti tTG.

• Células T Células T que responden a un residuo que responden a un residuo deaminado de glutamina de la alfa deaminado de glutamina de la alfa gliadina.gliadina.

• Inmunidad innataInmunidad innata: Por mecanismos : Por mecanismos desconocidos, ciertos péptidos de la desconocidos, ciertos péptidos de la gliadina inducen una respuesta innata gliadina inducen una respuesta innata en macrófagos, monocitos, células en macrófagos, monocitos, células dendríticas y el epitelio intestinal. dendríticas y el epitelio intestinal.

• Los Ac Anti tTG producen bloqueo de la GFβ-1, que se requiere para la diferenciación celular epitelial.

• Receptores de gliadina: Están presentes en las células epiteliales intestinales y transportan la gliadina a la lámina propia (donde ocurre la activación de las células T).

ClínicaClínica• Presentación clásica: Diarrea maloliente,

con heces esteatorreicas, flatulencia, meteorismo, distención abdominal, pérdida de peso, anemia, alteraciones neurológicas (déficit de Vit B) y osteopenia (déficit de Vit D y calcio). 3-12% presentan constipación.Que revierten en semanas a meses con dieta libre de gluten.

• Enfermedad latente: Pacientes con una mucosa yeyunal normal, asintomáticos con dieta NO libre de gluten. Esta latencia puede ser transitoria.

• Enfermedad subclínica: Presentan síntomas inespecíficos como fatiga, ferropenia leve, elevación de transaminasas, dolor adominal. Es importante tratarlas por: peligro de malignidad, déficit nutricionales ocultos, embarazo con bajo peso, etc.

Síntomas no gastrointestinalesSíntomas no gastrointestinales

• Enf neuropsiquiátrica (8-12%): Ataxia, depresión, ansiedad o epilepsia.

• Artritis

• Déficit de Hierro (10-15%): Asociación muy frecuente. Generalmente presentan anemia ferropénica.

• Enfermedad óseaEnfermedad ósea: Muy común, incluso : Muy común, incluso en pacientes asintomáticos. Hay en pacientes asintomáticos. Hay hiperparatiroidismo secundario a déficit hiperparatiroidismo secundario a déficit de Vit D, lo que determina osteopenia. de Vit D, lo que determina osteopenia. La dieta sin gluten por 1 año, determina La dieta sin gluten por 1 año, determina una mejoría significativa de la masa una mejoría significativa de la masa ósea.ósea.

• HipoesplenismoHipoesplenismo: Causa desconocida, : Causa desconocida, pueden verse cuerpos de Howell-Jolly. pueden verse cuerpos de Howell-Jolly. Pero está indicada la vacuna contra Pero está indicada la vacuna contra neumococcica, Hib, meningococco.neumococcica, Hib, meningococco.

• Enfermedad renalEnfermedad renal: 1/3 de los 1/3 de los pacientes tienen depósitos de IgA. pacientes tienen depósitos de IgA. Pero la gran mayoría no presenta Pero la gran mayoría no presenta alteraciones clínicas.alteraciones clínicas.

• Síndrome de Lane HalmintonSíndrome de Lane Halminton: : Coexistencia de la enfermedad Coexistencia de la enfermedad celíaca con Hemosiderosis pulmonar celíaca con Hemosiderosis pulmonar idiopática, que revierte en muchos idiopática, que revierte en muchos casos con la dieta libre de gluten.casos con la dieta libre de gluten.

Condiciones asociadasCondiciones asociadas• Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme: Se presenta : Se presenta

en el 24% de los pacientes con EC. Se en el 24% de los pacientes con EC. Se caracteriza por lesiones papulo-caracteriza por lesiones papulo-vesiculares pruriginosas en vesiculares pruriginosas en extremidades y tronco. extremidades y tronco. Histológicamente se ve depósitos Histológicamente se ve depósitos granulares de IgA (Anti tTG) en la MB.granulares de IgA (Anti tTG) en la MB.

Responde a dieta sin gluten. Responde a dieta sin gluten.

• NeoplasiasNeoplasias: La EC se asocia con aumento : La EC se asocia con aumento de riesgo de cáncer (30 veces), de riesgo de cáncer (30 veces), especialmente GI (esófago, ID, colon y especialmente GI (esófago, ID, colon y CHC) y LNH. El riesgo disminuye con CHC) y LNH. El riesgo disminuye con dieta sin gluten.dieta sin gluten.

• Síndrome de DownSíndrome de Down: Prevalencia del 16%. : Prevalencia del 16%. Tb Sme de Turner.Tb Sme de Turner.

• Déficit de IgADéficit de IgA: 2-5% de los pacientes con : 2-5% de los pacientes con EC tiene déficit de IgA (usar IgG anti tTG EC tiene déficit de IgA (usar IgG anti tTG o anti GAD).o anti GAD).

• DBT 1DBT 1: 2,6-7.8% presenta Ac anti tTG : 2,6-7.8% presenta Ac anti tTG o antiendomisio. o antiendomisio.

• Enf Tiroidea AutoinmuneEnf Tiroidea Autoinmune

• Alteraciones hepáticasAlteraciones hepáticas: Elevación x 2-: Elevación x 2-3 de las transaminasas, que revierten 3 de las transaminasas, que revierten con dieta sin gluten. También se han con dieta sin gluten. También se han descripto hepatopatías más severas.descripto hepatopatías más severas.

• InfertilidadInfertilidad: Tanto masculina como femenina. : Tanto masculina como femenina. Revierte con dieta.Revierte con dieta.

• RCIURCIU

• Miocarditis AI o Miocardiopatía Miocarditis AI o Miocardiopatía

dilatada dilatada que revierte con la dieta.que revierte con la dieta.

• GlositisGlositis: se manifiesta por eritema y atrofia, con : se manifiesta por eritema y atrofia, con dolor sordo o quemazón.dolor sordo o quemazón.

• Pancreatitis aguda y crónicaPancreatitis aguda y crónica

Diagnóstico

• 1º Test serológicos:

Sensibilidad (SENEX) Especificidad (ESPIN)

AGA IgA 89% 96%

AGA IgG 89% 78%

Anti tTG 100% 97%

IgA Antiendomisio 100% 100%

Lagerqvist C y cl. J Int Med 2001; 250-251

• El paciente debe estar con una dieta con gluten para realizar el diagnóstico.

• 2º Biopsia de ID: en todos los pacientes con Acs positivos. Se puede obviar en pacientes con biopsia de piel positiva para dermatitis herpetiforme.

Clasificación de MARSH

Tratamiento

• Dieta: Derivar al nutricionista. Aporte Dieta: Derivar al nutricionista. Aporte adecuado de Calcio, Vitaminas A-D-E-adecuado de Calcio, Vitaminas A-D-E-K, hierro, fólico, Vit B12, etc.K, hierro, fólico, Vit B12, etc.

• Educación.Educación.• Tratamiento de Osteoporosis.Tratamiento de Osteoporosis.• Vacuna contra Neumococo.Vacuna contra Neumococo.• Soporte Psicológico.Soporte Psicológico.

SeguimientoSeguimiento

• Generalmente se usa IgA Antitransglutaminasa (IgA tTG), que tiene una vida media de 6-8 semanas.Los valores vuelven a la normalidad entre los 3-12 meses.

Siempre evaluar al grupo familiar

Esprue refractarioEsprue refractario• Se presenta en menos del 5%.• Pacientes que presentan mejoría

inicialmente de los síntomas y luego presentan recaída clínica.Tienen más riesgo de Linfoma intestinal.Se puede intentar tratamiento con corticoides, ciclosporina, azatioprina, infliximab (anti CD 15), alentuzumab (anti CD 52).

Linfoma IntestinalLinfoma Intestinal• Son Linfomas T.• Sexta década.• Clínicamente: Fiebre, hepatomegalia,

esplenomegalia, ascitis, perforación intestinal, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva.

• Tratamiento: dieta sin gluten, quimioterapia.• Alta mortalidad (20% de sobrevida a 30

meses).

Siempre tenerla en Siempre tenerla en mente.mente.

FINFIN