CASO CLINICOCASO CLINICO2/10/1994

Paciente sexo masculino de 56 años de edad.

Comerciante, concurre a la consulta por astenia ,

decaimiento y artromialgias.

Hace más de 40 días poliuria nocturna, polidipsia

intensa que lo obliga a tomar 4 litros de líquidos por

día aproximadamente..

ha notado pérdida de peso, pudiendo ser de 3 a 4 Kg.

en los últimos 6 meses, sin haber realizado un plan de

alimentación hipocalórico.

Por último manifiesta haberse notado irritable, con

poca tolerancia hacia su flia y en su marco laboral.

• AH:AH:

• Tiene 3 hermanos, 2 son diabéticos

y un tío paterno fallecido que fue

diabético.

• Antecedentes coronarios en su padre

y 1 de sus hermanos diabéticos.

• APP:APP:• Antecedentes de alergia Antecedentes de alergia

estacional que trata con estacional que trata con aspirina y antihistamínicos, aspirina y antihistamínicos, no habiendo usado nunca no habiendo usado nunca corticoides.corticoides.

• Fuma 10 cigarrillos/d. No Fuma 10 cigarrillos/d. No toma alcoholtoma alcohol

• AQ:AQ:• Operado de vesícula hace 3 Operado de vesícula hace 3

años por V.LPaños por V.LP

• EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:

• BMI 34, Peso 82 KgBMI 34, Peso 82 Kg

• T/A tomada después de reposo T/A tomada después de reposo de 5 minutos 145/95mmHg. de 5 minutos 145/95mmHg. Resto sp.Resto sp.

• Abdomen: Obesidad central. Abdomen: Obesidad central. Perímetro abdominal 107 cmPerímetro abdominal 107 cm

• Hígado se palpa a 2 a 3cm del Hígado se palpa a 2 a 3cm del reborde costal, borde liso y sin reborde costal, borde liso y sin dolor.dolor.

• Examen neurológico: sin NPExamen neurológico: sin NP

• Fondo de Ojo:Cruces AV: II-III, 3 Fondo de Ojo:Cruces AV: II-III, 3 microaneurismasmicroaneurismas

LABORATORIO

• Glucemia 190mg% a la semana 186mg%• Colesterol T 240mg%• LDL 140mg%• HDL 35mg%• Triglicéridos 286mg%• Creatinina 1mg%• GPT:70-GOT:52 Mu/ml• Microalbuminuria en orina al azar 60µg/mg creatinina• HbA1c :7.8%• GADA :normal

1) Es una Diabetes T 2 típica?

• A- SIA- SI

• B- NoB- No

2) Del examen físico y laboratorio se desprende otro diagnóstico? Cual?

• A- Síndrome MetabólicoA- Síndrome Metabólico

• B- HTAB- HTA

• C- Dislipemia MixtaC- Dislipemia Mixta

• E- Ninguna es correctaE- Ninguna es correcta

3) Que expresa el fondo de Ojo?

• A- Retinopatía DiabéticaA- Retinopatía Diabética

• B- NormalB- Normal

• C- Retinopatía HipertensivaC- Retinopatía Hipertensiva

• D- Son correctas A y CD- Son correctas A y C

4) Como valoramos la microalbuminuria?

• A- NormalA- Normal

• B- Lesión endotelialB- Lesión endotelial

• C- Debe ser repetidaC- Debe ser repetida

• D- Es diagnostica de nefropatiaD- Es diagnostica de nefropatia

5) A que atribuye la hepatomegalia?

• A- ICCA- ICC

• B- Esteatosis HepáticaB- Esteatosis Hepática

• C- Hepatopatía crónicaC- Hepatopatía crónica

• D- NormalD- Normal

6) Con que esquema terapéutico podemos iniciar el tratamiento?

• A- Act Fca + Plan AlimentarioA- Act Fca + Plan Alimentario

• B- Act Fca + Plan Alimentario + TZDB- Act Fca + Plan Alimentario + TZD

• C- Act Fca + Plan Alimentario + C- Act Fca + Plan Alimentario + MetforminaMetformina

• D- Act Fca + Plan Alimentario + SUD- Act Fca + Plan Alimentario + SU

• Resumen de la evolución:1994 a 1998

• El paciente inicio un plan de actividad física y de alimentación. La medicación inicial fue con Metformina y un inhibidor de la ECA cuya dosis se fue titulando de acuerdo a su T/A y microalbuminuria. Se indico AMG en distintos horarios

• Sus HbA1c realizadas 2 veces por año fue Sus HbA1c realizadas 2 veces por año fue aumentando progresivamente de 1995: 6.7% a aumentando progresivamente de 1995: 6.7% a 1998: 8%.1998: 8%.

• En 1996 dado que mostraba hiperglucemias En 1996 dado que mostraba hiperglucemias postprandiales se inicia secretagogo de acción postprandiales se inicia secretagogo de acción rápida preingestas. También fibratos por TG rápida preingestas. También fibratos por TG elevados.elevados.

• 19991999

• Comienza con angor intenso que duró más Comienza con angor intenso que duró más

de 1 hora por lo que se diagnosticó IAM de 1 hora por lo que se diagnosticó IAM

inferodorsal y fue internado en UCO donde inferodorsal y fue internado en UCO donde

se lo estudio y realizó una ATC con stent.se lo estudio y realizó una ATC con stent.

• Fue tratado con bomba de infusión de Fue tratado con bomba de infusión de

insulina obteniendo durante su internación insulina obteniendo durante su internación

en UCO muy buen perfil glucémico con en UCO muy buen perfil glucémico con

promedio de infusión de 3 u/H.promedio de infusión de 3 u/H.

7)7) A su egreso de UCO que A su egreso de UCO que tratamiento le hubiera propuesto?tratamiento le hubiera propuesto?

• A- Incretinas

• B- TZD

• C- Glimepirida

• D- Insulina

8) Si pte no puede usar Insulina por que ADO optaría?

• A- GlibenclamidaA- Glibenclamida

• B- GlimepiridaB- Glimepirida

• C- MetforminaC- Metformina

• D- Ninguna de las anterioresD- Ninguna de las anteriores

• 1999 a 20001999 a 2000

• Muy buen control metabólicoMuy buen control metabólico

• con triple esquema de ADOs.con triple esquema de ADOs.

• Peso establePeso estable

• 20012001

• Regular control metabólico, Hb1A1c de 8% y el Regular control metabólico, Hb1A1c de 8% y el

promedio de glucemia en ayunas 180mg% y promedio de glucemia en ayunas 180mg% y

glucemias postprandiales de 240mg%glucemias postprandiales de 240mg%

• Se le agrego Calcioantagonista por TA inestableSe le agrego Calcioantagonista por TA inestable

• Peso: 80KgPeso: 80Kg

9)9) Diagnóstico Probable? Diagnóstico Probable?

• A- Fracaso secundarioA- Fracaso secundario

• B- HiperglucemiaB- Hiperglucemia

• C- Falta de cumplimiento de C- Falta de cumplimiento de MedicaciónMedicación

• D- Solicito Péptido C post glucagon D- Solicito Péptido C post glucagon para confirmar fracaso secundario.para confirmar fracaso secundario.

10)Conducta a seguir?

• A- Agregar otra drogaA- Agregar otra droga

• B- Iniciar InsulinaB- Iniciar Insulina

• C- Insistir en cambios de estilo de vidaC- Insistir en cambios de estilo de vida

• D-Ninguna es correctaD-Ninguna es correcta

• 20022002• Regresa después 1 año Regresa después 1 año • con mal control metabólico con con mal control metabólico con • glucemia promedio elevadas tanto glucemia promedio elevadas tanto • de ayunas como 2 Hs postprandiales.de ayunas como 2 Hs postprandiales.• TG de 260mg%, TG de 260mg%, • Col LDL 160 mg% y Col LDL 160 mg% y • HDL 34mg%, HDL 34mg%, • HbA1c 9%HbA1c 9%• Perdió 5 Kg de pesoPerdió 5 Kg de peso• Se le propone nuevamente pasar Insulina.Se le propone nuevamente pasar Insulina.

• Se realizo Cp basal y Post 1mg de Se realizo Cp basal y Post 1mg de

Glucagón cuya diferencia es de 0.20 Glucagón cuya diferencia es de 0.20

Nanomoles por ml.Nanomoles por ml.

• ante esta nueva evidencia el paciente ante esta nueva evidencia el paciente

acepta su paso a insulina.acepta su paso a insulina.

• Glucemias promedio de ayunas 170mg%Glucemias promedio de ayunas 170mg%

• Glucemias Post-prandiales 225mg%Glucemias Post-prandiales 225mg%

• Glucemias entre las 2 y 4 de la Glucemias entre las 2 y 4 de la

madrugada 190mg%madrugada 190mg%

11) Que esquema terapéutico usaría?

• A- Insulina convencionalA- Insulina convencional

• B- Insulinoterapia BifásicaB- Insulinoterapia Bifásica

• C- Insulinoterapia IntensificadaC- Insulinoterapia Intensificada

• D- Insulinoterapia combinada D- Insulinoterapia combinada con ADOcon ADO

12)12) Como seguiría el control metabólico de Como seguiría el control metabólico de este paciente ?este paciente ?

• A- HbA1c cada 3 mesesA- HbA1c cada 3 meses

• B- AutomonitoreoB- Automonitoreo

• C- HbA1c cada 6 mesesC- HbA1c cada 6 meses

• D-A y B son correctasD-A y B son correctas

0

20

40

60

80

100%

DE

PA

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ES

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RE

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RA

T.

CO

MB

INA

DO

3 AÑOS 9AÑOS

TIEMPO DESDE EL DIAGNOSTICO DE DIABETES

50%

75%

Adapted from Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012.

PERDIDA DEL CONTROL GLUCEMICO , CONDUCE A LA PERDIDA DEL CONTROL GLUCEMICO , CONDUCE A LA NECESIDAD DE TRAT. COMBINADONECESIDAD DE TRAT. COMBINADO

Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540.

*Incluyendo aumento de dosis

0

5

10

15

20

25

Metformina sola Sulfonilurea sola

Tie

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A1C

> 8

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s)*

n = 513 n = 3,394

14.5 meses

20.5 meses

LOS PACIENTES CON DM2 QUEDAN EN LOS PACIENTES CON DM2 QUEDAN EN MONOTERAPIA > 1 AÑO LUEGO DE SU PRIMERA MONOTERAPIA > 1 AÑO LUEGO DE SU PRIMERA

HbA1c > 8.0 %HbA1c > 8.0 %

0% 10% 20% 30% 40% 50%

1

2

3

Control Glucemico en DT2 Control Glucemico en DT2 ESTUDIO RECAP-DMESTUDIO RECAP-DM

7 PAISES EUROPEOS : 7 PAISES EUROPEOS :

METF.+ SU o TZD METF.+ SU o TZD

Diabetes , Obesity and Metab. 10( Suppl. 1) 2008

1 Año - 27% ≤ 6,5% 1 Año - 27% ≤ 6,5%

5 Años - 20% ≤ 6,5% 5 Años - 20% ≤ 6,5%

SOLO EL 44 % INTENSIFICARON EL TRAT. SOLO EL 44 % INTENSIFICARON EL TRAT. INERCIAINERCIA

LA INERCIA ES LA DIFICULTAD O RESISTENCIA A LOS LA INERCIA ES LA DIFICULTAD O RESISTENCIA A LOS CAMBIOS.CAMBIOS.

PUEDE TRASLADARSE A LA INACCION O FALTA DE TOMA PUEDE TRASLADARSE A LA INACCION O FALTA DE TOMA DE DECISIONES DE DECISIONES

MUCHASMUCHAS GRACIASGRACIAS

Dr. Jorge Waitman Dr. Jorge Waitman