Caso clínico

Dra Rosa Polo

Cancún. Mexico 2015

• Paciente de 52 años VIH positivo conocido desde hace cuatro años y remitido para tratamiento antirretroviral:

– Fue tratado con Lopinavir/r + Tenofovir/emtricitabina, cuando se diagnosticó, pero abandonó el tratamiento.

– Refiere molestias al tragar y muguet oral

– No infecciones oportunistas previas. Lúes tratada hace 10 años

– Últimos CD4+ 124 cels/mm3

– HIV-1 RNA: 137.460 copias/mL• Test de Resistencias genotípico: wild type• Tropismo CCR5

– HLAB5701 negativo

– Marcadores hepáticos B y C negativos

Antecedentes personales

• HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2, desde hace 5 años– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL– LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL– Triglicéridos: 325 mg/dL

• Medicación habitual: metformina, lisinopril, atorvastatina y omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete/día.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Examen fisico

• Buen estado general

• Peso 70 kgs, Talla 1,68 cm, IMC 24,8. TA: 152/88 mm Hg

• Candidiasis orofaringea

• Mínimas adenopatías cervicales bilaterales indoloras y rodaderas.

• Cardiopulmonar, abdomen y resto de la exploración sin relevancia.

Consulta inicial

• Cumple criterios para TAR.

• Se comenta con el paciente:

– Está preocupado por el numero de pastillas...

– Por eso solicita la combinación mas sencilla...

Regímenes recomendados¿Cuál sería el más adecuado?

• A. Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r

• B. Tenofovir/emtricitabina+DRV/r

• C. Tenofovir/emtricitabina + efavirenz

• D. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir

• E. Abacavir/lamivudina + Dolutegravir

Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r

• Pros– Efectivo con CD4 bajos y CV alta– Estudio D.A.D. no asociación de

ATV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares.

– ACTG 5202 discreta mejor perfil lipídico que EFV

– Potenciación con cobi mejor perfil

• Contras: – Omeprazol: dosis > 20 mg ,

↓concentraciones ATV. Separar al menos 2h ATV de Omeprazol

– Interacción con atorvastatina no significativa clínicamente. Monitorizar

CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL

HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL

En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Tenofovir/emtricitabina + darunavir/r

• Pros– Efectivo con CD4 bajos y CV alta– Efecto perdon– Estudio D.A.D. no asociación de

DRV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares.

– ACTG 5257 mejor perfil lipídico que ATV

– Potenciación con Cobi con mejor perfil

– No interacciones con omeprazol

• Contras: – Interacción con atorvastatina, no

significativa clínicamente. Monitorizar

CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL

HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL

En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Tenofovir/emtricitabina + raltegravir

• Pros – Efectivo con CD4 bajos y

CV alta– Efecto neutro sobre lípidos– Pocas interacciones

• Contras – No administrar

conjuntamente con omeprazol

– Dos veces al dia– No coformulación

CD4+ 224 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL

HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL

En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Abacavir/lamivudina + dolutegravir

• Pros – Efecto neutro sobre lípidos– Efectivo con CV alta

• Contras – Poca experiencia con

CD4<200 cels/mm3– Interacción con la

metfomina(aumenta su concentración) por lo que requiere ajuste de dosis.

– No administrar conjuntamente con omeprazol

– Precio elevado

CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL

HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL

En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Tenofovir/emtricitabina + efavirenz

• Pros– No asociado a aumento de

riesgo cardiovascular en estudios de cohortes

– Coformulación QD– Eficaz con CD4 ↓ y CV ↑

• Contras – Efectos adversos en el SNC– Disminuye los niveles de

atorvastatina

RECIBE ESTE TAR– Una sola pastilla → STR

CD4+ 124 cels/mm3 CV 137.460 copias/mL

HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2– Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5– Colesterol: 225 mg/dL – LDL 124 mg/dL , HDL 36 mg/dL – Triglicéridos: 325 mg/dL

En tratamiento con:– metformina– lisinopril, – Atorvastatina– omeprazol

• Fumador desde hace 35 años de 1 paquete.

• Historia familiar de cardiopatía isquémica

• Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

Evolucion a las seis semanas

• Refiere “mareo”, insomnio, malos sueños...

• HIV-1 RNA: 9500 cp/mL

• CD4: 285 cels/mm3

• Colesterol total: 262 mg/dL (anterior 225 mg/dL)

• Triglicéridos: 432 mg/dL (anterior 320 mg/dL)

• HDL-Colesterol: 40 mg/dL(anterior 36 mg/dL)

Manejo a la 6ª semana

A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.

B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.

C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

Manejo a la 6ª semana

• A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.

B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.

• C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

¿Cambiar a un TAR alternativo ?

• El paciente insiste en régimen QD, una sola pastilla…

1. Respetaría su interés y me plantearía un régimen QD de una sola pastilla TDF+FTC+RPV o TDF+FTC+EVG+COBI

2. Cambiaria a TDF/FTC y un IP potenciado, dada la amplia experiencia y potencia de estos regimenes.

3. Dada su multimedicación, elegiria TDF/FTC+ raltegravir

Manejo a la 6ª semana

A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento.

• B. Cambiar a un TARGA alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable.

• C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

Evolucion. Seis meses después...

• Persiste la sensación de mareo pero “no es ya tan malo como antes...”

• No se concentra bien, por ejemplo al leer o hacer crucigramas.

• No otras alteraciones neurológicas

• Exploración neurológica normal

• Replicación viral suprimida: HIV-1 RNA < 50 copias/mL

• Recuento de CD4+ 424 cels/mm3

Manejo a los seis meses...

A. Consultar con un neurólogo

B. Cambiar el TAR

C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento

Manejo a los seis meses...

• A. Consultar con un neurólogo

• B. Cambiar el TARGA. Cambiar el TARGA

C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento– A. Buena respuesta virológica e inmunológica, la sensación de

mareo, no es tan grave...

– B. Los efectos adversos del SNC, pueden no estar relacionados con efavirenz y se pueden tratar con medicación psiquiátrica.

– C. Debido a las comorbilidades, pocos antirretrovirales pueden usarse y se deberían conserva para el futuro.

A los 15 dias….

• El paciente ingresa con un brote psicótico precisando atención especializada.

• La suspensión del EFV normaliza la situación del paciente.

• Se inicia una nueva pauta de TAR

Se solicita previo al inicio del TAR…

• CD4 420 cels/mm3

• CV 10140 cop/mL

• Test de resistencia: 103N, Y181C– Glucosa 181 HBA1c: 7,5

– Colesterol: 220 mg/dL

– LDL 128 mg/dL , HDL 35 mg/dL

– Triglicéridos: 305 mg/dL

Cambiar el TAR

A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir

B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina

C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina

D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr

Cambiar el TAR

A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir

B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina

C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina

D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr

Ultima revisión enero 2015

• CD4 520 cels/mm3

• CV<20 cop/mL

• Glucosa 98, HBA1c 6

• ColT 198 mg/dL

• LDL 100 mg/dL, HDLc 47 mg/dL

• TG 190 mg/dL