razonamiento clínico
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‘Un médico sensato no es el que
hace lo que puede, sino lo que
debe lo mejor posible’
Tomado de A. Agrest: ‘En busca
de la sensatez en medicina’
Incertidumbre
por variabilidad del
escenario
Razonamiento
DiagnósticoProblema clínico
Resolución de
problemas
Toma de
decisiones
Acción médica simplificada
Competencias
clínicas
básicas
Todas pueden ser aprendidas.
Ninguna es innata
Necesidad de aprendizaje por
conciencia de carencia de
conocimientos
Competencias
clínicas básicas
Gestión del
conocimiento
Comunicación y
educación
Evaluación clínicaResolución de
problemas
Comprensión de los
sistemas de salud
Toma de
decisiones
‘No hay mejor campo para el
florecimiento de la impostura
que las cosas desconocidas’
Michel de Montaigne
(28/02/1533-15/09/1592)
Razonamiento
Aprendizaje
consciente de los
hechos
Establecimiento de
conexiones
causales
ConclusionesResolución
Situación clínica
(Problema
/persona/contexto)
Extracción de Datos
(atractores)
Información
Razonamiento
ClínicoPersona / Problema
(fuente variable)
Procesamiento
Evaluación
Operación
Toma de decisiones
Persona como fuente variable de datos
Posibilidad de
interacción repetida
Fortalezas Debilidades
Análisis del lenguaje
verbal y corporal
‘Fuente primaria’ :
portador de
percepciones y signos
Comportamiento y
expresión variables
Asimetría en el
lenguaje oral
Matices perceptivos
infinitos
Sesgo en la extracción
y en la respuesta
Identificación de Problemas
En principio más de un problema
Parámetros individuales de jerarquización
No focalizarse excesivamente
Escuchar y evitar interrupciones precoces
Hacer preguntas abiertas
Listar los problemas
Tips
Paciente/contexto como fuente de conocimiento
Definición de las fuentes de datos
Sociedad Familia Paciente
Representación simbólica, atributo o característica de algo,
que conforma una unidad de análisis con un valor que es útil
para generar información
Recolección / extracción Contenido informativo
Posibilidad de expresión
Dato
Paciente/contexto como fuente de datos y
conocimiento
Generación de datos
Sociedad Familia Paciente
Datos Datos Datos
Paciente/contexto como fuente de conocimiento
Definición de la complejidad de las fuentes
Prejuicios
Creencias
Experiencias
Afectos Expectativas
Temores
Dudas
LenguajeEducación
Situación social
¿Cuáles son los recursos básicos para la
extracción de datos?
¿La entrevista médica
Evaluación clínica en tiempo real
¿La revisión de antecedentes o registros
Evaluación clínica histórico-contextual
Entrevista medica
Vínculo médico/paciente/entorno
Definición de los problemas
Plan
EmpatíaContención
AmbienteEquilibrio
Características Peso
Diagnóstico Terapéutico
Establecimiento del vínculo Tips
Preparación adecuada
Distracciones
Interrupciones
Actividad pendiente
Información
Primer contacto
Saludo con contacto
Presentación
Respeto e interés
Familiaridad
Impresión de apuro
Extracción de datos
Representación simbólica, atributo o
característica de algo
Dato
Anamnesis y
‘escuchatorio’Examen clínico
Recordar
Evaluación clínica
Teoría del locro
Teoría de las facetas
Datos
Registro, análisis, interpretación,
integración, síntesis, agregación y
establecimiento de relaciones lógicas
Información relevante
Paciente/contexto como fuente de conocimiento
Procesamiento e integración de datos
Datos
Información
Conocimiento
Problema Definición
Respuesta
Satisfacción
Información
Producto del procesamiento de datos con
contenido conceptual útil para tomar
decisiones y resolver problemas
Conjunto organizado de datos que
aporta significado o sentido
‘En medicina no se salvan vidas,
se posponen muertes’
Tomado de A. Agrest: ‘En busca
de la sensatez en medicina’
Suposición de algo posible o
probable que implica una Solución
provisional o tentativa a un
problema dado
Hipótesis
Orden del pensamiento: Ojo
1°). Manifestación común de enfermedad común
2°). Manifestación rara de enfermedad común
3°). Manifestación común de enfermedad rara
4°). Manifestación rara de enfermedad rara
Generación de Hipótesis
Tips
No confundir: Hecho-Inferencia-Suposición
No pretender diagnosticar antes de que el paciente
se acomode en la camilla
General
Generación de
Hipótesis
De representación
Específica
De estado
De enfermedadDe síndrome
De trastorno clínico
Heurística
(‘macros’ o patrones incorporados)
De disponibilidad
De alerta
Refinamiento
Estrategia determinística: Cuidado con la
incertidumbre y las ‘excepciones al protocolo’
Tips
Verificación
Parsimonia
(explicación más simple)
Falsación
(Hipótesis alternativas)
Adecuación
(inclusión de datos)
Verificación
Incluir TODOS los datos. Evitar:
Fenómeno del Fit-In
Fenómeno de los datos huérfanos
Tips
Orden del pensamiento:
1°). Manifestación común de enfermedad común
2°). Manifestación rara de enfermedad común
3°). Manifestación común de enfermedad rara
4°). Manifestación rara de enfermedad rara
Elaboración de Hipótesis
Tips
!!!Cuidado¡¡¡
El síndrome del New England
acecha
Fase Tipo de error Mecanismo del error
Generación de
hipótesis
Heurística de
representaciónNo pensar en lo prevalente
Heurística de
disponibilidad Pensar sólo en lo conocido
Heurística de alarma Pruebas innecesarias
Refinamiento
Estrategia probabilísticaOmisión o inadecuada
estimación
Estrategia causalDesconocimiento o mala
articulación
Estrategia determinista Fundamentalismo protocolar
VerificaciónConclusión equivocada por
cierre precoz
Falta de contraste final de la
información
Razonamiento clínico y error
Evidencia disponible
sobre riesgo y
beneficio
Preferencias,
expectativas y
valores del paciente
Costo y costo de
oportunidad
Disponibilidad y
factibilidad
Toma de decisiones