caso clinico 2
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UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO Nº 2
Dr. Domingo Chang Dávila Viernes ,05 de Abril del 2013
I.-Anamnesis
Motivo de Consulta: Cefalea y fiebre
Enfermedad Actual:
Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad moderada, con
irradiación retroocular y frontal, que cede parcialmente con analgésicos y se acompaña de
epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración
y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos
por día que ceden con la administración de antitérmicos
Antecedentes:
Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años
Niega alcoholismo y drogas de abuso
Erisipela en el año 2003 y 2007
Rinosinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses
Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas
Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos
Metodologia diagnóstica previa al ingreso:
- 3 meses previos:
Serología para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo
- 2 meses previos:
TAC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto
refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas.
Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.
TAC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar
izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar
derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales,
esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.
Fórmula leucocitaria relativa: glóbulos blancos: 24.440 /mm3, linfocitos: 1995 /mm3, linfocitos
CD3: 1271 /mm3, linfocitos CD4: 704/mm3, linfocitos CD8: 62 /mm3
Inmuno difusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis , y
Aspergillus fumigatus, flavus y niger negativos.
Cultivo para gérmenes comunes: negativo, cultivo para Bacilos ácido alcohol resistente
(BAAR): negativo
Laboratorio inmunológico: Proteinograma por electroforesis: normal, C3 y C4: normal, CH50:
20 UCH50, ANCA: negativo, FAN: positivo 1/80 (imagen moteada)
- Un mes previo:
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Laboratorio inmunológico: PCR: reactiva: 1/80, VDRL: negativo, VES: 15 mm/1h, FAN:negativo,
factor reumatoideo: negativo, complemetemia total y fraccionada: normal, Anti ADN:negativo,
ENA: negativo, Acs. anticardiolipinas IgG: negativo, anticardiolipinas IgM: positivo a título bajo,
anticuerpos antiproteinasa 3: positivo: 33,3 UI/ mL (valor normal hasta 5 UI/ml), anticuerpos
antimieloperoxidasa: negativo
Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo: desarrollo de >105 UFC de
Staphylococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a
clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.
II.- Examen Físico
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente
enfermo.
Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 92 lpm (irregular), FR 2o rpm, Tº 38,2° C.
Cabeza: boca: mucosas semihúmedas y faringe congestiva, senos paranasales: dolor leve a la
digitopunción del seno maxilar izquierdo.
Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderadas sibilancias
bilaterales difusas.
Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis
derecha, ausencia de signos meníngeos.
III.-Exámenes Auxiliares
Tabla 1
30 días
previos
al
ingreso
ingreso 2 día 3 día
Hematocrito (%) 40 34 31 32
Hemoglobina
(g/dl)
13 11 10 11
Plaquetas /mm3 338.000 477.000 454.000 513.000
Glóbulos
Blancos / mm3
13.200 10.400 11.400 7.400
Glicemia
(mg/dl)
76 94 99 140
Urea (mg/dl) 30 13 13 25
Creatinina
(mg/dl)
0,7 0,7 0,7 0,6
VES 20
Estado ácido-
base y
gasometría
arterial
FI02=21%
pH 7,42
pO2(mmHg) 40
pCO2 (mmHg) 65
Exceso de base 1
Bicarbonato
(mEq/L)
25
Saturación
O2(%)
93
TP(segundos) 15,2
KPTT(segundos) 32
Proteinas totales
(g/dl)
Albúmina 3,2
Orina completa (Ingreso): amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas, glucosa,
cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene.
Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales escasos, no contiene
piocitos ni cilindros.
IV.-Exámenes de Imágenes:
Radiografía de senos paranasales (mento-naso-placa): se observa engrosamiento
difuso de la mucosa en ambos senos maxilares asociado a sendos niveles hidroaéreos
Radiografía de tórax de frente y perfil: se observa en una opacidad paracardíaca
izquierda que no hace signo de la silueta con el área cardíaca. En el perfil se observa en
una opacidad redondeada retrocardíaca.
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Tomografía axial computada de alta resolución y tórax con contraste: área de
consolidación con refuerzo post contraste en segmento medial y posterior del lóbulo
inferior izquierdo. Múltiples nódulos distribuidos a predominio basal derecho y
peribronquial en hilio que no superan 6 mm de diámetro. También se observan
estructuras ganglionares aumentadas en número de mediastinales que no superan los 10
mm en el eje corto.
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Evolución:
Al ingreso se toman muestras de hemocultivos, y se comienza tratamiento con
cotrimoxazol endovenoso de acuerdo al aislamiento de Staphylococcus aureus en cultivo
de punción de seno maxilar izquierda.
Luego de la TAC de tórax, se agrega ampicilina-sulbactam con el objetivo de ampliar el
espectro antibiótico hacia anaerobios y otros gérmenes que pudiesen no haberse aislado
en los cultivos. GUÍA DE DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO 1. Signos y síntomas principales 2. Diagnósticos sindrómicos 3. Diagnósticos diferenciales 4. Plan de trabajo 5. Interpretación de exámenes de laboratorio 6. Interpretación de las imágenes 7. Tratamiento 8. Pronóstico