CASO CLINICO 2 09 de Octubre 2015

Paciente con fiebre limitada, diarrea, ictericia y anemia severa

PRESENTA Y DISCUTE: DR. ALEX CASTAÑEDA SABOGAL

Unidad de Infectología.

Hospital de Alta Complejidad “Virgen de las Puerta” – EsSalud

Trujillo

• Paciente varón, 28 años procedente de Lima, soltero, estudiante universitario

• No viajes en ultimo año.

• No antecedentes patológicos de importancia

• No accidentes documentados

• No antecedentes familiares de enfermedades infectocontagiosas documentados.

• Condición socioeconómica: Estrato A/B

Resumen de H.Cl.

• 17 de setiembre: malestar general y artralgia en el tobillo izquierdo. Siguiócon fiebre y escalofríos, cefalea, hiporexia, polidipsia e insomnio.

• 19 de Setiembre: Gran malestar general con postración, cefalagia gravativa,dolor constrictivo en el tórax y paredes abdominales, dolores óseos,articulares y musculares en los miembros; dolores momentáneos queseguían el trayecto de ciertos nervios, otros que se manifestaban en elcurso de algunos músculos tales como el bíceps braquial y los de la regiónexterna de los antebrazos y piernas

• 20 de Setiembre: Fiebre 39.4°C, decaimiento. Anorexia y nauseas. Sedaumentada. En la noche la temperatura subió a 39.8º. Los doloresarticulares uno fijo en la articulación de la falange con la falangita del dedomeñique de la mano izquierda, con un poco de inflamación y otro muyfuerte en la articulación radiocarpiana de la mano derecha. La orina eraescasa, de color rojo, oscuro y muy sedimentosa.

• 21 de Setiembre: Por la mañana 39.2º. Dolores bastante disminuidos; peroaparición de uno nuevo en la articulación del empeine del pie izquierdo. Enla noche 39.6º. Todo en las mismas condiciones.

• 22 de Setiembre: Por la mañana fiebre de 38.8º. Los mismos dolores más elde la rodilla izquierda. Se manifestó un tinte ictérico. Aparecen manchitassanguíneas como picaduras de pulga, unas en la nariz hacia su ladoexterno, sobre su hueso propio derecho y otras entre las cejas.

• 23 de Setiembre: En la mañana 37.9º. Sed aumentada. Dolor soportable enel hombro, brazo y codo del miembro torácico derecho. Calambres.

• Por la noche 38.1º.

• 24 de Setiembre: En la mañana temperatura 37 º. Persisten dolores.La orina sigue roja aunque más abundante. Otra manchita en la sienderecha. 4:00 pm dolor abdominal derecho que aumentan con elmovimiento y dificultan la marcha. MSD dolor al movimiento concalambres

Por la noche temperatura 37.3º. Cefalalgia occipital, dolor en los ojoscon sensación de aumento de volumen del globo ocular. Diaforesisnocturna. Insomnio y poliuria.

• 25 de setiembre: Por la mañana 37.2º. Cefalalgia; continúa la poliuria. Dolor articular: articulación radio-carpiana, codo, brazo y hombro derecho. Calambres aumentan, que por algunos instantes obligaban á los dedos índices de ambas manos á permanecer en flexión forzada contra los metacarpianos y en músculos de la región externa de la pierna derecha, así como también en los músculos de la nuca del lado derecho.Por la noche 37.4º. Insomnio, diaforesis. Los demás síntomas poco más o menos en el mismo estado.

• 26 de setiembre: Mañana (a las 8 h.) 37.3º. Palidez considerable en lapiel y mucosas, debilidad general, inapetencia, facultadesintelectuales en perfecto estado. Pulso blando y frecuente (100/m)Respiración normal. Soplo suave y ligero en la base del corazón y en elprimer tiempo, no lo hay en las arterias, se queja siempre de susdolores, que sin embargo asegura no son muy fuertes.

• Los calambres se manifiestan una que otra vez.

Noche. (9 h.) 37.5º. Agitación psicomotriz.

• 27 de Setiembre: Por la mañana 37º C, P:100/m. Continúanseacentuando los síntomas del día anterior, a excepción de los dolores ycalambres. Las manchitas que se presentaron los días 22 y 24desaparecen poco a poco. La piel toma nuevamente un tintesubictérico y un aspecto terroso.

Noche. 37º C, 106/m. Agitación e intranquilidad, la luz y el ruido lemolestan.

• 28 de setiembre: palidez importante +++, Debilidad extrema,inestabilidad, mareos. Aparece diarrea líquida y verdosa. Noche: 37.1,P: 108/m

• 29 de setiembre: 37°C, hay mejoría parcial de malestar general,artralgia y calambres, pero reaparece nauseas, vómitos y anorexia.Similar estado en la noche, afebril, pero agitado. Insomnio.

• 30 de setiembre: 37.1°C Vómitos se intensifican. Dolor enhipocondrio derecho con hepatomegalia. Dolor abdominal y diarreafétida. Noche: 37°C, pero con vómitos y agitación.

• 1 de Octubre: Mañana. 37.2º (106 p.) Durante el día solo ha tenido unvómito, y encuéntrase relativamente, más tranquilo que día anterior,pero debilidad es extrema. Mioclonía y fasciculaciones. Por la noche37.4º (110/m.)

• 2 de Octubre: Postración extrema. Deposiciones abundantes ynegruzcas. Dolor abdominal global. Pulso frecuente, pequeño, blandoy depresible. Le molesta grandemente el soplo carotídeo que percibecon mucha claridad. Además de la sequedad y palidez extrema de lapiel se observa tinte subictérico y terroso, Las mucosas pálidas,semejándose en mucho al color de la cera. Ojos hundidos y rodeadosde un círculo negruzco, las mejillas y sienes, completamentedeprimidas, la nariz afilada y los pabellones auriculares casitransparentes. Por la noche tos ligera.

• 3 de Octubre: Temperatura 36.7º, 120/m. Agravamiento considerablede todos los síntomas que marchan acentuándose de la manera másrápida.Han habido tres evacuaciones, seguidas de una postración. Almicroscopio, los glóbulos rojos se encontraban deformados éhinchados; su número contado y rectificado, era de 1,085,000/mm3,los leucocitos aumentados relativamente á los hematíes.

En la noche 37.7º (120/m) Agitación extrema, cambia casicontinuamente de posición; pulso débil e irregular, pequeñoestremecimiento vibratorio de las arterias del cuello. La lengua estápegajosa y seca. Sed muy aumentada. Incontinencia urinaria. Diarrea.Respiración irregular.

• 4 de Octubre: 36.3°C. Se transfunde sangre. Por la noche entra granagitación psicomotriz, habla incoherencias, Piel fría pulso débil,filiforme

• 5 de Octubre: Por la mañana, 7:15 am. 36º8 (P: 118/m, R: 24/m).Confusión y delirio. Carfología y crocidismo. Continúan deposiciones.

• A las 9:20 am, 37.1º (P:120/m, R:26/m). Entra en sopor y comainterrumpido de rato en rato por quejidos entremezclados conpalabras incomprensibles. Pupilas dilatadas, pulso filiforme y apenasperceptible, poco á poco aparece el estertor traqueal; después de treso cuatro inspiraciones lentas y superficiales, se sigue una pausaespiratoria, cada vez más prolongada. 11:30 pm Fallece

PROBLEMAS DE SALUD

• SINDROME FEBRIL (AUTOLIMITADO)

• SINDROME DIARREICO

• SINDROME EMETICO

• SINDROME ICTERICO

• SINDROME ANEMICO

• TRASTORNO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Curva de temperatura 21/9 al 5/10

Ictericia

• Ictericias Hemolíticas: Por aumento marcado en la destrucción de glóbulos rojos (esto no significa necesariamente que exista anemia, siempre que la medula ósea sea capaz de contrarrestarla):

• Congenitas• Adquiridas

• Ictericias diseritropoyéticas. Se debe a un aumento de la destrucción de hematíes o de sus precursores en la médula ósea que puede presentarse en las anemias megaloblásticas, sideropénicas, sideroblásticas, la talasemia, la intoxicación por plomo y la porfiria eritropoyética congénita.

• Ictericias por derivación o eritropoyética idiopática. Pueden deberse a un aumento en la producción hepática de bilirrubina a partir del Hem no hemoglobínico, que constituyen una eritropoyesis notablemente ineficaz.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS (1)

• SEPSIS SEVERA SECUNDARIO A:• Leptospirosis

• Fiebre tifoidea complicada

• Dengue

• Malaria

• Fiebre amarilla

• Hepatitis viral

• Parvovirus B19 con crisis aplásicatransitoria

• Hepatitis granulomatosa tuberculosa

• Absceso hepático amebiano/piógeno

• Colangiopatía en VIH/SIDA

• Colecistitis/Colangitis/colelitiasis

Leptospirosis

• Cuadro que comienza de forma aguda, brusca, paciente quegeneralmente es de áreas rurales, escalofríos, hepatomegalia, cefaleaintensa, mialgias y dolores musculares intensos, ictero azafranado,púrpuras, inyección conjuntiva.

• El antecedente epidemiológico puede ayudar a establecer eldiagnóstico

Fiebre tifoidea complicada• La perforación intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema

nervioso central son complicaciones frecuentes.

• Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforación intestinal. Estas y la mayoría de las complicaciones restantes aparecen después de la primera semana.

• La hemorragia que habitualmente precede a la perforación, se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presión arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones se producen típicamente en el íleon distal y se acompañan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la palpación, vómitos y signos de peritonitis.

• Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos entéricos.

• La neumonía a menudo causada por sobreinfección por gérmenes diferentes a Salmonella, se observa más frecuentemente en los niños que en los adultos.

• Entre las complicaciones neurológicas figura el aumento de la presión intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda.

Dengue grave

• Los síntomas son una fiebre elevada (40Cº) acompañada de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o rash.

• Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y 7 días.

• Los signos que advierten dengue grave se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) y : dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.

Colangiopatía en VIH

• Es relativamente infrecuente, pero su diagnóstico diferencial es difícil e incluye un gran número de entidades. Los pacientes con SIDA desarrollan ictericia por:

• Conformar un grupo de riesgo de presentar infección por virus de la hepatitis.

• Desarrollar granulomas hepáticos por micobacterias y hongos

• Estar expuestos a diversos fármacos hepatotóxicos.

• Presentar infiltración hepática tumoral por sarcoma de Kaposi o linfoma.

Hipotesis diagnóstica (2)

• Hepatitis autoinmune

• Lupus

• Leucemia

• Linfoma

• Enf. De Hodking

• Linfohistiocitosis hemofagocitica

Hepatitis autoinmune

•NUESTRO PACIENTE….

Esta es la imagen másantigua de Daniel A.Carrión, proporcionada porel Dr. Víctor Bazul Nicho,que fue obsequiada por elDr. Javier Torrealba,asistente del Dr. AlbertoBarton, a su padre el Dr.Víctor M. Bazul Fonsecaentre 1915 a 1920 (FotoCourret).

• Paciente Carmen Paredes•Dr. Evaristo Chávez

•Lanceta de Inoculación

Contact-dependent hemolytic activity distinct from deforming activity of Bartonella

bacilliformis

Laura R. Hendrix ,

Department of Medical Microbiology and Immunology, Texas A&M University System Health Science Center,

College Station, TX 77843-1114, USA

Received 15 September 1999; revised 4 November 1999; accepted 4 November 1999. Available online 27 December

1999.

Bartonella bacilliformis causes a severe anemia in humans, this study presents the first report of hemolytic

activity by B. bacilliformis. The activity was not apparent in culture supernatants but was reliably detected when

B. bacilliformis cells were centrifuged onto erythrocytes prior to incubation. Abrogation of hemolytic activity by

proteinase K treatment suggested the hemolysin was a Bartonella protein. Even though hemolysis required

relatively long incubation times, de novo protein synthesis was not required to produce the protein. A preparation

containing factors released by B. bacilliformis, including deformin, a B. bacilliformis protein able to induce pits

and invaginations in erythrocyte membranes, had some ability to lyse erythrocytes. However, pre-deformed

erythrocytes did not lyse faster or to a greater extent than control erythrocytes after the addition of B.

bacilliformis cells. Inhibition of deformation caused by B. bacilliformis cells with the erythrocyte ATPase inhibitor,

vanadate, did not affect hemolytic activity. This study suggests hemolytic activity and deforming activity are

attributable to different B. bacilliformis proteins.

FEMS Microbiology Letters Volume 182, Issue 1, 1 January 2000, Pages 119-124

BARTONELOSISHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• Infecciones oportunistas son comunes enfase aguda: Infecciones por Salmonella typhiy no typhi , reactivación de toxoplasmosis,histoplasmosis diseminada y sepsis porShigella, Staphylococcus y Enterobacter hansido reportados.

FASE AGUDA

• “Si Carrión falleció a consecuencia de una infección bartonellósicapura o de una infección secundaria concomitante de naturalezasalmonellósica, de tan frecuente ocurrencia en esta enfermedad esun misterio que jamás podrá ser desentrañado. La septicemiasalmonellósica produce la muerte por toxemia en menos de unasemana de duración en cerca del 90% de pacientes, antes deladvenimiento del cloranfenicol, y la intercurrencia ocurreaproximadamente en el 40% de los enfermos con Fiebre de La Oroya”

Cuadra M. Salmonellosis complication in human Bartonellosis.

Tex Rep Biol Med 1956; 14: 97-113.

¿Porque murió Carrión?• La anemia, aunque severa en Carrión (1 085000/mm3), no era de

necesidad mortal

• Supervivencias de anemias severas de apenas medio millón de glóbulos rojos/mm3 han sido registradas (1)

• La duración de la enfermedad en Carrión fue de 19 días. La duración natural de la enfermedad en casos de recuperación espontánea es de dos a tres semanas.

• La curva febril de Carrión (febrícula en los últimos 12 días que precedieron a su muerte, por anergia?) no es muy sugestiva de septicemia salmonellósica (2)

(2) Odriozola E. La Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana. Traducido de la versión francesa editada en París en 1898 y

editadapor la Revista de la sanidad de Policía en el año de 1944

(1) Rebagliati R. Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión). Imprenta Torres Aguirre: Lima; 1940.

Nadie ha muerto por inoculaciones experimentales!!!!!

• 1913. Strong, inoculación con exudado recogido de un verrucoma enel hombro de un voluntario chileno. Únicamente resultó unverrucoma en el punto de la inoculación más no fiebre grave deCarrión.

• 1928. Ovidio Garcia Rosell, inoculación accidental con sangre depaciente con bartonelosis y desarrollo las clásicas dos fases,culminando en verrucomas. No falleció.

Nadie ha muerto por inoculaciones experimentales!!!!!• 1937. Max H. Kuczynski Godard, médico – investigador polaco

radicado en el Perú se autoinoculó voluntariamente con cultivos deBartonella bacilliformis aislada de enfermos con Fiebre Grave deCarrión, por vía intracutánea (antebrazo) y algunas veces aúnsubcutánea. En total 11 autoinoculaciones en un período de 37 días.Resultaron únicamente botones verrucosos en los sitios de lainoculación y aún a distancia, mas no anemia de Carrión. Hubomanifestaciones generales como fiebre y dolores articulares. Varioshemocultivos positivos y varios negativos. Uno de los hemocultivosprodujo botones verrucosos en Macacus rhesus

Kuczinsky M. La autoexperiencia del profesor M. Kuczinsky Godard. Ref Med 1937; 23: 758.

Kuczinsky M. Un caso de verruga humana por autoinoculación experimental. (Comunicación leída en la

Academia de Medicina por el Dr. D. Mackeheime).

Nadie ha muerto por inoculaciones experimentales!!!!!• Urteaga informó en una conferencia haber practicado numerosas

inoculaciones en seres humanos. En ningún caso se produjo Fiebre Grave de Carrión (fiebre, parasitismo elevado de la sangre periférica y anemia severa) en sujetos normales (integridad anatómica) pero si en sujetos esplenectomizados por padecimiento de Enfermedad de Banti.

• 1937. Weinman reportó haber obtenido un resultado similar en monos inoculados: Parasitismo muy discreto de la sangre periférica en animales intactos y parasitismo acentuado en esplenectomizados.

Urteaga O. Conferencia en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Parasitarias y Tropicales de la Facultad de Medicina

de la UNMSM, Lima, 1950.

Hideyo Noguchi

Telémaco Batistini (1895-1960)

“…En 1925, nosotros demostramos la

transmisibilidad de la verruga maligna o

fiebre grave de Carrión, a los monos

inferiores. La inoculación de sangre

verrucosa rica en B. b. produce en el

mono (M. r.) un cuadro clínico y

anatomopatológico idéntico al de la

fiebre grave de Carrión en el hombre;

demostrándose en la sangre del animal

inoculado, sea microscópicamente, seapor cultivo, la presencia de la B. b.”

Battistini G. Discurso por el “Día de la Medicina Peruana”.

Bol Inst Nac Salud. 1980; 1(4): 121-27.

Finalmente: ¿Por qué murió Carrión?

• La autopsia de Carrión reveló escuetamente:

• “…solo se constató marcada palidez, disminución de la grasa corporal, hepatomegalia, adenomegalia mesentérica y un bazo de pequeño volumen

• Asplenia funcional???

Medina C, Mestanza E, Arce J, Alcedán M, Miranda R, Montero M. La Verruga Peruana y

Daniel A.Carrión (1886). 3ra Ed. Lima: Cuerpo Médico del Instituto Sanitas; 1957.

Pamo RO. Daniel Carrión: Mito y realidad. Rev Med Hered. 2003;14:214-20.

• En la muerte de Carrión, la controversia se ha limitado a si él falleció a consecuencia de la bartonelosis pura o de una infección secundaria concomitante, de naturaleza salmonelósica . Sin embargo, se ha ignorado un hecho más objetivo ocurrido en las últimas horas:

La administración de ácido fénico (fenol) !!!!

• Hospital Militar San Bartolomé. Tomás Salazar administraba acido fénico a pacientes con fiebre de la Oroya sin éxito

• Enrique Mestanza, compañero de Carrión tampoco obtuvo resultados con esta administración (1 gr acido fénico en 80 gotas de agua destilada a administrar por vena safena)

Mestanza C. Revistas Clínicas. Hospital San Bartolomé. Servicio del

Dr. Tomas Salazar. El Monitor Médico. 1885;1:263.

• Julián Arce desmiente el uso delacido fénico en Fiebre de la Oroya:

“…Creemos que el tratamiento másinaceptable y más peligroso quepuede oponerse a la fiebre de laOroya en la actualidad es el de losantisépticos y sobre todo el de lasinyecciones intravenosas desoluciones de ácido fénico, usadospor algunos de nuestros prácticos….No creo pues, que por ahoradebamos dar la preferencia a esetratamiento, no veo la razón para talpreferencia…”

Mengele asesinaba judíos con inyecciones de acido fenico

En conclusión:

• Carrión presentó fiebre sólo por cinco días y en los días siguientes presentó todo el cortejo de síntomas antes descritos. Se ha dicho que pudo ser otra enfermedad como fiebre tifoidea, malaria, hepatitis viral, entre otras.

• Recordemos que recibió tintura de quinina sin beneficio alguno. Y, el cuadro clínico no se asemeja a las entidades mencionadas. El hecho es que desarrolló anemia rápidamente y estaba ictérico. ¿Hizo un cuadro de anemia hemolítica? ¿Era esta la fase febril de la enfermedad de verrugas o fiebre de La Oroya?

En conclusión

• La experiencia de Carrión fue repetida muchas veces posteriormente en animales y por diferentes investigadores. El resultado es que siempre que se inocula a partir de una verruga o verrucoma sale otra verruga o verrucoma en el sitio de inoculación.

• ¿Qué enfermedad presento Carrión que lo anemizó? ¿Alguna otra forma de anemia hemolítica?

• ¿Desarrolló una anemia hemolítica autoinmune que nada tenía que ver con su experimento?

• Como se le halló en la necropsia un bazo pequeño, ¿Podemos asumir que tenía una asplenia funcional o alguna forma de inmunodeficiencia condicionada por la Bartonella?

En conclusión

• Como eventos finales, Carrión mostraba signos de desequilibrios hidroelectrolíticos y desnutrición y, a juzgar por los hechos, desarrolló sepsis y falla multiorgánica. La medicina de su tiempo le ofreció poco o nada, sumado a la administración de acido fénico.

• Carrión eligió el camino más corto al igual que muchos otros exponentes de la medicina heroica o romántica de fines del siglo XIX que fenecía en Europa.

• Las inoculaciones eran el camino más corto que definía rápidamente muchas dudas en el conocimiento de los morbos. Carrión tuvo el coraje de apostar y, sin quererlo, perdió la vida y ganó la gloria.

Gracias por su atención