DR . JUL IÁN PEÑA VARELA .

CÁNCER TIROIDEO

• Hombres.• Menores de 20 años, mayores de 60.• Historia familiar.• Radiación cervical previa.• Nódulo único. Adenopatía ipsilateral.• Tamaño, consistencia, fijación a tejido.• Disfonía, obstrucción

CÁNCER TIROIDEO

CÁNCER TIROIDEO

• 9/100.000/año• Nódulo tiroideo• Aumenta con la edad hasta 50 años• Doble en mujeres• Peor pronóstico hombres

• Nódulo Tiroideo.• Nódulos palpables en 4-7% de la población.• Hasta un 50% adultos pueden tener nódulos tiroideos.• 0.5 a 1% de todas las neoplasias malignas.

LA GRAN MAYORÍA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SON BENIGNOS.

CÁNCER TIROIDEO

CÁNCER TIROIDEO

• Neoplasias benignas• Adenomas de células epiteliales foliculares• Macrofolicular (coloide)• Normofolicular (simple)• Microfolicular (fetal)• Trabecular (embrionario)• Células de Hürthle (oncocítico)

CÁNCER TIROIDEO

• Malignas Células foliculares epiteliales• Carcinomas indiferenciados (anaplásicos)• Carcinomas bien diferenciados• Papilares (80-90%)

• Papilares puros• Variante folicular• Variante esclerosante difusa• Variante de células altas, cilíndricas

CÁNCER TIROIDEO

• Carcinomas Foliculares (5-10%)• Mínimamente invasor• Ampliamente invasor• Carcinoma de Células de Hürthle (oncocítico)• Carcinoma insular

CÁNCER TIROIDEO

• Células C (productor de Calcitonina)• Cáncer Medular de Tiroides <10%• Esporádico• Familiar• MEN2

• Papilar. 45-70%• Folicular. 25%.• Medular. 5-10%• Anaplásico. 10-25%

CÁNCER TIROIDEO

CÁNCER TIROIDEO

• Otras Neoplasias Malignas (1-2%)• Linfomas• Sarcomas• Metástasis

CÁNCER TIROIDEO-NÓDULO TIROIDEO

• Radiación cabeza-cuello• <20 o >45 años• Enfermedad

bilateral• Tumoración nueva

o aumento tamaño• Varones

• Historia familiar Ca tiroides o MEN2• Disfonía, parálisis c.

vocal• Nódulo fijo adherido

estructuras adyacentes• Extensión

extratiroidea• Adenopatía

ipsilateral

LESIONES BENIGNAS VS MALIGNASBenignas Malignas

Historia Bocio simple familiar. Bocio endémico

Ca medular familiar. Radiación. Crecimiento. Disfagia

E. Físico Mujer >65 años. Blando, multinodular

Niño, adulto joven, varón. Nódulo pétreo. Adenopatía, parálisis c. vocal

Laboratorio Aps. Antitiroideos Calcitonina elevada

Gamma Nódulo caliente Nódulo frío

US Quiste Sólido-complejo

BAAF Negativo por malignidad Maligno o sospecha de malignidad

T4. sup. TSH 3-6 meses Regresión No respuesta

NÓDULO TIROIDEO• Muchas enfermedades benignas y malignas

producen nódulos tiroideos.

• 4%-7% población general los tiene a la palpación.

• Sólo 1 en 20 nódulos palpados es Ca.

• US alta resolución puede identificar nódulos de hasta 1mm en el 70% de la población.

TAMAÑO VS PALPACIÓN.

NÓDULO TIROIDEO• 50% población general sin historia de

enfermedad tiroidea en reportes de autopsia.

• Aumentan con la edad (0.1%/año).

• Chernobyl (4000. I-131).

• Zonas de pobre ingesta de yodo.

NÓDULO TIROIDEO

• 95% son benignos: 80% tiroiditis, nódulos coloides y quistes. 20% adenomas foliculares.

• Malignos: 80% papilares. 11% foliculares, Hürthle3%, anaplásicos<2%, medulares 4%.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

NÓDULO TIROIDEO

• HITORIA CLÍNICA:• Historia familiar de enfermedad tiroidea.• Lesiones-tratamientos previos cuello.• Crecimiento.• Disfonía, disnea.• Dolor local.• Síntomas de hipo-hiperfunción.

NÓDULO TIROIDEO

• EXAMEN FÍSICO:• Tamaño.• Número.• Localización.• Consistencia. Dolor.• Adenopatía.• Relación con tejidos vecinos.

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER

• Alta (71%):• Crecimiento rápido.• Adenopatías ipsilaterales.• Adherencia a planos profundos.• Consistencia pétrea.• Parálisis de cuerda vocal.

• Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER

• Intermedia (14%):• <20 años, >60años.• >4cm y quístico.• Hombre.• Radiación cuello/cabeza antes de los 14 años.

Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

FACTORES RIESGO PARA CÁNCER• Baja (11%):

• Ningún signo o síntoma sospechoso.

Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116

EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO

• TSH Ultrasensible.• Ultrasonido alta resolución-doppler.• BAAF.

EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO

EVALUACIÓN• Ultrasonido alta resolución:• No recomendado como método de tamizaje en la

población general.• No recomendado en pacientes con tiroides normal a la

palpación.• Útil como extensión de la exploración manual de la

tiroides.

EVALUACIÓN• Confirma número de nódulos, su forma, tamaño.• Ayuda diferenciar lesiones sólidas de las quísticas.• No puede hacer diferencia confiable entre lesiones

benignas y malignas.

EVALUACIÓN• Microcalcificaciones: 29% Sen. 95% Esp.• Bordes irregulares: 77.5% Sen. 85% Esp.

EVALUACIÓN• Aumento vascularidad intranodular: 74% Sen.

81% Esp.

BAAF

• Método diagnóstico de elección para diferenciar lesiones benignas de malignas.• Brinda información directa y precisa.• Ambulatoria, específica y barata.• Bien tolerada y con pocas complicaciones.

BAAF• Anticoagulación y uso de AAS no son

contraindicaciones.• Como método de tamizaje reduce a más de la

mitad las tiroidectomías innecesarias.• Reduce costos hospitalarios a la cuarta parte

considerando las tiroidectomías indicadas sólo con base clínica.

BAAF• Indicada en todos los nódulos mayores o iguales

a 1cm de diámetro.• Se deben aspirar todos los nódulos, no sólo el

más grande.• Nódulos menores de 1 cm no deben aspirarse,

pero requieren estrecha vigilancia (6% microcarcinomas papilares)

BAAF• Debe ser realizada por un médico

entrenado.• Debe ser analizada por un citopatólogo de

experiencia y entrenado en tiroides.• Se deben realizar al menos de 5 a 10

procedimientos mensuales por la misma persona.• Deben obtenerse 6 grupos foliculares que

contengan de 10 a 15 células para considerarlo adecuado.

EVALUACIÓN

• BAAF:

BAAF

MALIGNA(5%)

NO DIAGNÓSTICA

(8-18%)

SOSPECHOSA(15-20%)

BENIGNA(60-70%)

NO DIAGNÓSTICA O INADECUADA• Número de células insuficiente para adecuada

evaluación.• 4% de malignidad.

SOSPECHOSA O INDETERMINADA• Producidas por neoplasias foliculares (adenomas,

carcinomas, nódulos hiperplásicos, Hurthle), que requieren de valoración histológica para diagnóstico dif.• Sólo 15 a 20% será maligno.• Exceso de 85% tiroidectomías.

BAAF• Se deben tomar varias muestras de varios

nódulos.

EVALUACIÓN:

TSH

SUPRIMIDA

(<0.1 mlu/L)

NORMAL

ELEVADA

• Laboratorio:

NÓDULO TIROIDEO-TSH SUPRIMIDA• Adenoma autónomo.• Solicitar FT4 y gamma (nódulo caliente)• Tx.

NÓDULO TIROIDEO-TSH ELEVADA• Tiroiditis Hashimoto.• FT4.• Anticuerpos TPO.• Tx LT4.

NÓDULO TIROIDEO-TSH NORMAL• 5% Carcinomas Tiroideos.• BAAF:• Maligna→→Cirugía.• Sospechosa→Cirugía• No diagnóstica→Repetir (guiada US)• Benigna→No tx y vigilancia. LT4, Cirugía,I-131, Etanol, Ablación Térmica Láser LTA.

Papilar

Folicular

Papilar

Folicular

Medular

CÁNCER TIROIDEO

Papilar Folicular Medular Anaplasico

Edad Todas >40 >40 >70

M/H 3-1 2.5-1 1.1 1.5-1

Primario Encap. Encap Encap. Invasor

Ganglios Común Muy raro Común Común

Metastást. Raras Común Raro. Común

10 años 80-95% 50-70% 60-70% 5-10%

CÁNCER TIROIDEO

Papilar Folicular

Invasión Vascular Rara Común

Multifocal Común Raro

C. Psamoma 50%. No.

Núcleo Vidrio esmerilado Normocromático

• TSH.• TAC.• GAMMAGRAFIA.• RM• BAAF

CÁNCER TIROIDEO

• 95-98% seguridad diagnóstica.• Falsos Positivos cercanos a 0%.• Falsos negativos 0-2%

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

• Positivos por malignidad.Papilar, Medular.• Indeterminados o sospechosos.Folicular.• Negativo por malignidad.Nódulo coloide.• Material Inadecuado.Cantidad insuficiente para interpretación.

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

• Tiroidectomía total.• Rastreo y captación 6 semanas post Cx.• Dosis ablativa de I 131. (30-50 mCi)• Tratamiento sustitutivo con Lt4 (0.01-0.3 uUI/ml)• Tiroglobulina (<1ng).

TRATAMIENTO

Tiroglobulina

Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg)TIROIDECTOMÍA

Gammagrafía

NEGATIVO

<1 ng/mlSeguimiento

anual1 a 10 ng/ml

Rastreo cada 2 años

>10 ng/mlTx 100 mCi I

131

POSITIVO

TX I-131100 mCi

TRATAMIENTO

• Células C-• NEM 2a: Ca Medular, Feocromocitoma, hiperplasia

paratiroidea.• NEM 2b: Ca Medular, feocromocitoma, ganglioneuromas,

hábito Marfanoide.• Tratamiento: Cirugía.

CA MEDULAR