carcinoma mamario metastásico a adriana balza-haddad1 ana

171www.revistapatologia.com

w w w . r e v i s t a p a t o l o g i a . c o m

Patología Revista Latinoamericana

Patología 2015;53:171-177.informe de cAso

Carcinoma mamario metastásico a la placenta: reporte de un caso

RESUMEN

Los tumores malignos son infrecuentes en las mujeres embarazadas, la incidencia reportada oscila entre 0.07 y 0.1%. Los tumores placen-tarios pueden ser primarios incluyendo a los tumores trofoblásticos, vasculares y metastásicos. Presentamos el caso de una paciente de 35 años de edad con embarazo de 30 semanas de gestación y diagnóstico de carcinoma de mama que presentó desprendimiento prematuro de placenta. Se discuten los aspectos morfológicos y fisiopatológicos de la metástasis a la placenta.

Palabras clave: placenta, metástasis, embarazo, mama.

Adriana Balza-Haddad1

Ana Perdomo-Gallípoli1

Victoria García-de Barriola2

Pablo Dabed-Ramírez3

Isabel García-Fleury4

Rafael Cortés-Charry5

Vanessa Díaz-Mejía6

1 Patólogos del Curso de Ampliación en Patología Ginecológica. Instituto Anatomopatológico Dr. José A. O’Daly.2 Jefe de la Sección de Patología Ginecológica del Instituto Anatomopatológico Dr. José A. O’Daly.3 Adjunto de la Sección de Patología Ginecológica del Instituto Anatomopatológico Dr. José A. O’Daly.4 Adjunto al Servicio de Patología Mamaria del Hos-pital Universitario de Caracas.5 Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas.6 Residente del posgrado de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas.

Correspondencia: Dra. Adriana Balza HaddadInstituto Anatomopatológico Dr. José O´DalySección de Patología GinecológicaUniversidad Central de VenezuelaApartado postal 50647Caracas 1050, VenezuelaTeléfono: (0212) [email protected]

Este artículo debe citarse comoBalza-Haddad A, Perdomo-Gallípoli A, García-de Barriola V, Dabed-Ramírez P, García-Fleury I, Cortés-Charry R y col. Carcinoma mamario metastásico a la placenta: reporte de un caso. Patología Rev Latinoam 2015;53:171-177.

Recibido: 30 de octubre de 2014

Aceptado: 11 de marzo de 2015

Mammary carcinoma metastatic to the placenta: a case report

ABSTRACT

Malignant tumors are uncommon, in pregnant women reported inci-dence ranges from 0.07-0.1%. The tumors may be primary placental trophoblastic including vascular tumors and metastatic. We present a case of a 35-year-old female with 30 weeks pregnancy diagnosed with breast carcinoma who presented abruption. Morphological and pathophysiological aspects of metastasis are discussed in the placenta.

Keywords: Placenta, metastasis, pregnancy, breast.

172

Patología Revista latinoamericana Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015

INTRODUCCIÓN

La incidencia de tumor maligno en mujeres embarazadas es baja: de 0.07 a 0.1%. Por orden de frecuencia el melanoma, el cáncer de cuello uterino, el cáncer de mama y las leucemias son algunas de las neoplasias malignas más frecuente en las mujeres gestantes1. La tendencia de apla-zar los embarazos a los últimos años de la edad reproductiva probablemente esté relacionada con el incremento del cáncer en el embarazo.1,2 El tratamiento de estas pacientes es especial dado que incluye a la madre y al feto; sin embargo, no se cuenta con una guía terapéutica estricta cuyo objetivo principal sea beneficiar la vida de la madre, tratar el cáncer curable y proteger al feto de los efectos tóxicos del tratamiento mante-niendo intacto el sistema reproductivo materno.2

En la literatura especializada mundial existen 98 casos reportados desde 1918 hasta el año 2003 sobre mujeres embarazadas con metástasis, de los cuales 14 corresponden a carcinomas ma-marios y todos han involucrado a la placenta y ninguno al feto.2 El cáncer de mama relacionado con el embarazo se define como el diagnóstico de carcinoma mamario durante el embarazo o en el primer año de posparto; se estima que en-tre 0.2% y 3.8% de todos los tumores de mama coinciden con el embarazo.1

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente de 35 años de edad con embarazo de 30 semanas, con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado (Grado 2) en esta-dio IIIB (según la OMS), oncoproteína Cerb-B2 positivo, Ki-67 positivo en 60%, receptores de progesterona y receptores de estrógenos nega-tivos (Figura 1). Al terminar el primer ciclo de quimioterapia hubo taquisistolia fetal y datos de desprendimiento prematuro de la placenta, por lo que se realizó cesárea segmentaria ob-

teniéndose un recién nacido vivo, masculino, que ingresó a cuidados neonatales por ente-rocolitis necrosante. La placenta mostró, en el estudio macroscópico, una forma ovoide, peso de 490 g y medidas: 14 × 13 × 3 cm (Figura 2). En la superficie fetal se observaron membranas ovulares engrosadas y opacas mientras que en la superficie de inserción materna se observaron cotiledones completos y hematoma retropla-centario de 9 × 5 cm que ocupaba 30% de la superficie placentaria (Figura 3). El cordón umbilical era de inserción marginal, de color blanco nacarado y medía 25 × 1.2 cm con sus tres elementos vasculares. A los cortes seriados la consistencia era blanda con incremento del es-pesor placentario y áreas pardo-claras (Figura 4).

El estudio microscópico de la placenta exhibió vellosidades coriales de pequeño tamaño co-rrespondientes al tercer trimestre de la gestación con leve infiltrado inflamatorio de polimorfonu-cleares neutrófilos en el corion. Además, en el espacio intervelloso se observaron abundantes células redondeadas de tamaño moderado dispuestas en grandes sábanas, con citoplasma escaso eosinofílico y núcleo moderado con cro-matina granular y nucléolos discretos, algunas eran de aspecto plasmocitoide (Figuras 5 y 6). Estas células mostraban figuras mitóticas y ca-racterísticas de atipias (Figura 7), varias estaban dentro de la luz de los vasos sanguíneos de las vellosidades coriales (Figura 8). Otras áreas de la placenta eran extensamente eosinofílicas repre-sentando áreas de necrosis por infartos.

Se efectuó estudio de inmunohistoquímica (Cua-dro 1) con el fin de descartar entre neoplasias metastásicas a placenta y tumores placentarios propios. Hubo positividad para citoqueratina AE1/AE3, citoqueratina 7, citoqueratina 34bE12 y EMA con positividad focal en gota paranuclear en las células redondas intervellositarias. Ne-gatividad para RE, RP, Cerb-B2 y E-cadherina, entre otros marcadores neuroendocrinos y

173

Balza-Haddad A y col. Carcinoma mamario metastásico a la placentaw w w . r e v i s t a p a t o l o g i a . c o m


mesenquimáticos. Se concluyó que se trataba de un carcinoma metastásico compatible con carcinoma ductal de mama conocido, triple negativo (Figura 9).

DISCUSIÓN

La incidencia de cáncer en mujeres embarazadas es de 1 en 3 000 embarazos. La edad promedio

de estas pacientes es de 33 años con un rango de los 23 a los 47 años.1 El cáncer de mama es el tumor más frecuente de la mujer asociada al embarazo.2 La mujer embarazada tiene mayor riesgo de presentar enfermedad avanzada al momento del diagnóstico en comparación con la mujer no embarazada; esto es debido a los cambios de las glándulas mamarias durante la gestación y la lactancia. Muchas pacientes

Figura 1. A-B) Tumor de mama derecha: carcinoma ductal infiltrante grado 2 (G2), HE 4X y 10X, respectivamente. C-D) Cerb-B2 positivo 2+ y Ki-67 positivo en 60%.

Figura 2. Imagen macroscópica de la placenta por la superficie fetal.

Figura 3. Imagen macroscópica de la placenta por la superficie materna. El asterisco señala el área de hemorragia retroplacentaria.

A B C D

Cerb-B2 Ki-67

*

174


además presentan masas dolorosas detectadas mediante autoexamen.1,2 Se ha determinado que durante el embarazo puede observarse cualquier variedad histológica de carcinoma mamario.2

La circulación materna en la placenta drena al espacio intervelloso y está separada por la ba-rrera placentaria constituida por el trofoblasto (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto), el tejido

conectivo de la vellosidad corial y la pared endo-telial del capilar sanguíneo.2 Fisiológicamente la presión del capilar de la vellosidad (fetal) excede a la presión del espacio intervelloso (materno) favoreciendo un gradiente de presión que influye en la migración de las células tumorales.3

La transmisión vertical del cáncer de la madre al feto es rara. Muchos tumores malignos que invo-

Figura 4. Cortes seriados mostrando el espesor pla-centario.

Figura 6. Mayor aumento de las células tumorales en el espacio intervelloso. HE 10X.

Figura 5. Infiltración del espacio intervelloso por células tumorales. HE 4X.

Figura 7. Células tumorales con núcleos plasmocitoi-des y figuras mitóticas atípicas. HE 40X.

175



Figura 8. Célula tumoral en la luz de un capilar de la vellosidad corial (asterisco). HE 40X.

lucran al producto de la concepción se diseminan por vía hematógena; sin embargo, la diseminación linfática o por contigüidad son menos frecuentes.2 La placenta no es un lugar usual de metástasis pero en algunos aspectos es un sitio ideal debido a que presenta flujo sanguíneo generoso, una superficie grande y un ambiente favorable para el creci-miento. Los factores que limitan la enfermedad metastásica de la placenta incluyen la barrera pla-centaria, protección inmunológica y una posible función protectora del trofoblasto.4

Durante las últimas décadas en la literatura médi-ca se han descrito aproximadamente 100 casos de

metástasis placentaria, de ellos 14 (Cuadro 2) eran carcinomas mamarios.2,5,6 El promedio de edad de estas pacientes estuvo alrededor de los 32.2 años, siendo la edad menor de 15 años y la mayor de 43 años. El primer caso fue descrito por Cross y sus colaboradores en 1951 y el último fue publicado en el 2001 por Lehner y su equipo. La mayoría de las pacientes estudiadas tuvieron metástasis placentaria. Pisarki y Ackerman demostraron la invasión a las vellosidades coriales sin afectación del producto de la gestación; en ninguno de los casos hubo compromiso ni muerte fetal.2,3,5

En nuestro caso presentamos una mujer emba-razada con carcinoma mamario en tratamiento con quimioterapia; su feto fue obtenido por cesárea segmentaria a las 30 semanas de gesta-ción sin evidencia de metástasis pero falleció a los 15 días de nacido debido a enterocolitis. La autopsia médica no se autorizó por parte de los familiares. Se evidenció carcinoma de mama metastásico a la placenta con invasión del espa-cio intervelloso y a los capilares sanguíneos de las vellosidades coriales, negativo para RE, RP, Cerb-B2 y E-cadherina.

CONCLUSIONES

La incidencia de cáncer durante el embarazo es baja. La enfermedad metastásica al producto de

Cuadro 1. Anticuerpos realizados y características del inmunomarcado

Anticuerpo Inmunomarcado Anticuerpo Inmunomarcado

CK AE1/AE3 Positivo ALC NegativoCK 7 Positivo CD20 NegativoE-cadherina Negativa CD79a NegativoCK34βE12 Positivo CD138 NegativoEMA Positivo focal paranuclear Enolasa neuronal específica NegativoRP Negativo Cromogranina NegativoRE Negativo Sinaptofisina NegativoCerb-B2 Negativo hPL NegativoCK20 Negativo hCG NegativoMELAN A Negativo Vimentina NegativoHMB45 Negativo EGFR Negativo

*

176


Figura 9. Inmunomarcado de las células tumorales. 40X.

CK AE1/AE3 CK 7 EMA

CK E-CADHERINA CK20

Cuadro 2. Casos publicados de cáncer de mama metastásico a la placenta y comparación con el caso presentado (continúa en la siguiente página)

Autor Año Cáncer materno

Edad Metástasis placentaria

Invasión vellosa

Metástasis fetal

Curso del feto

Cross, O`ConnorHooland

1951 Mama 35 Presente No No Vivo al 1 año

Rosemond 1964 Mama 33 Presente No No Gemelos sanos

Pisarki,

Pisarki,Mrozewski

1964 Mama -.- Presente Presente No Niño sano

Rewell,Whitehouse

1966 Mama 33 Presente No No Niño Sano

Benirschke,Driscoll

1967 Mama -.- NR NR NR NR

Metler,Werner,Mayer


Angate et al 1975 Mama -.- NR NR NR NR

Salamon et al 1994 Mama 34 NR NR NR NR

Eltorky et al 1995 Mama 34 Presente No No Niño sano

Eltorky et al 1995 Mama 32 Presente No No Niño sano

Ackerman,Gilbert-Barness

1997 Mama 15 Presente Presente No Niño sano

177



la concepción es rara e indica diseminación he-matógena. El compromiso de la placenta implica un pronóstico desfavorable. El cáncer más co-mún en la mujer embarazada es el carcinoma de mama y no existe en la literatura especializada ningún caso de compromiso fetal. El tumor que se disemina con mayor frecuencia a la placenta durante la gestación es el melanoma.

REFERENCIAS

1. Pavlidis N. Coexistence of pregnancy and malignancy. The Oncologist 2002;7:279-287.

Cuadro 2. Casos publicados de cáncer de mama metastásico a la placenta y comparación con el caso presentado (continuación)

Autor Año Cáncer materno

Edad Metástasis placentaria

Invasión vellosa

Metástasis fetal

Curso del feto

Dunn,Anderson,Brost

1999 Mama 31 Presente NR NR NR

Ben Brahim et al 2001 Mama 43 NR NR No NR

Lehner,Strohmer,Jirecek


Balza et al 2012 Mama 33 Presente Presente No Fallece a los 15 días.Sin autopsia

2. Pavlidis N, Pentheroudakis. Metastatic Involvement of Pla-centa and Foetus in Pregnant Women with Cancer. Recent Results in Cancer Research 2008;178.

3. Potter J, Shoeneman M. Metastasic of maternal cancer to the placental and fetus. Cancer 1970;25(2):380-388.

4. Corredor-Sánchez E, Castillo M. Cáncer en mujeres embara-zadas y su extensión a la unidad fetoplacentaria. Revista Co-lombiana de Obstetricia y Ginecología 2007;58(3):232-236.

5. Dunn Js Jr, Anderson CD, Brost BC. Breast carcinoma metastatic to the placenta. Obstet Gynecol 1999;94:846.

6. Dessolle L, Dalmon C, Roche B, Darai E. Placental metasta-ses from maternal malignancies: review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:344-353.

carcinoma mamario metastásico a adriana balza-haddad1 ana

Documents