Capítulo 10Síndrome de la abertura torácica superiorSusan W. Stralka

ín d ic e d e l c a p ít u l o

Perspectiva general e historia del síndromede la abertura torácica superior 141Causas anatomopatológicas del síndromede la abertura torácica superior 142

Causas funcionales del síndrome de la abertura torácica superior 142Zonas de atrapamiento 143

Triángulo interescalénico 143Espacio costoclavicular (Talu, 2005) 143Espacio subpectoral menor 144

Etiología del síndrome de la abertura torácica superior 144Síntomas clínicos del síndrome de la abertura torácica superior (Sanders et al., 2008) 144

Síntomas neurológicos 145Síntomas arteriales 145Síntomas venosos 145

Dolor simpático en el síndrome de la abertura torácica superior 145Diagnóstico del síndrome de la abertura torácica superior 146

Diagnóstico diferencial 146Pruebas de provocación utilizadas en el diagnóstico del síndrome de la abertura torácica superior 146Evaluación mediante imagen del síndrome de la abertura torácica superior 148

Tratamiento clínico del síndrome de la abertura torácica superior 148

Evaluación del tratamiento del síndrome de la abertura torácica superior 148Patrones de respiración 148

Desequilibrio muscular 149Rigidez articular 149Dolor neurógeno 149 Intervenciones en el síndrome de la aberturatorácica superior 150

Conclusiones 150

PERSPECTIVA GENERAL E HISTORIA DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

El síndrom e de la abertura torácica superior (SATS) es un término general que se utiliza para describir los síntomas del miem bro superior que guardan relación con la compresión o tensión del plexo braquial y la arteria y vena subclavias en una zona situada por encima de la primera costilla y por detrás de la clavícula. Es frecuente que el paciente visite a mu­chos especialistas antes de identificar este síndrome. La aber­tura torácica superior está limitada por el músculo escaleno anterior, el músculo escaleno medio y la primera costilla. Se ha relacionado con el SATS la patología o disfundón relacio­nadas con esas estructuras y con la davícula, además de los músculos pectoral menor, omohioideo, subdavio y escaleno menor, junto a la costilla cervical o la apófisis transversa de C7 (M addnnon, 1996). En su recorrido desde el triángulo interescalénico hada la axila, esas estructuras neurovasculares están cubiertas por una vaina de fasda formada en parte por la fasda cervical profunda, que tam bién puede causar pro­blem as (Atasoy, 2004). Las bandas fibrosas, tanto congénitas com o adquiridas, tam bién restringen los m ovim ientos de la davícula y la primera costilla. En el térm ino SATS no se especifica el agente com presor acusante ni se identifica la estructura que se está com prim iendo. Este síndrom e debe distinguirse aplicándose los términos SATS arterial (SATSA), SATS venoso (SATSV) o SATS neurógeno (SATSN).

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cación demostrará si el paciente es del tipo liberador o del tipo compresor y es útil para educar al paciente sobre qué posturas cóm odas dism inuirán los síntom as. Este tipo de estudios de la tensión nerviosa en la extremidad superior es útil para identificar la zona de atrapamiento específico del plexo braquial. En un SATS, la zona afectada con mayor fre­cuencia es la del tronco inferior o medular medial (C7-T1). Las pruebas de tensión nerviosa de la extremidad superior y la prueba de Tinel permiten ubicar las zonas de irritabilidad neurógena proximales y distales, lo que norm alm ente se conoce com o un síndrom e de doble atrapam iento (Plewa y Delinger, 1998). La realización de estas pruebas no debe agravar los síntomas (v. capítulo 38).

La respuesta es positiva si se reproduce el dolor neuró­geno con irradiación por el brazo con parestesia. Cuando esta prueba es positiva, existe una compresión en las raíces nerviosas o el plexo braquial.

Intervenciones en el síndrom e de la abertura torácica superior

Varias escuelas de pensam iento están colaborando en el desarrollo de tratamientos para el SATS. Peter Edgelow, un fisioterapeuta, utiliza tres conceptos que son los principios directores para un tratam iento eficaz del atrapam iento neurovascular. D ichos concep tos se construyen sobre la idea fundamental de que el atrapamiento se produce com o consecuencia de traumatismos que afectan al nervio o al sis­tema vascular (Edgelow, 2 0 0 4 ). Su primer concepto es dar poder al paciente, lo que significa que el paciente debe ser responsable y controlar su propia asistencia al tratamiento, para lograr que este sea de larga duración. No podem os subestimar la im portancia de tratar a la persona com o un todo, y la autora apoya esta perspectiva. Los resultados más satisfactorios se obtienen con un abordaje multifactorial que comienza confiriendo al paciente poder para controlar sus propios problemas al comprender su dilema en el SATS y su solución terapéutica. Durante el tratamiento, es importante ganarse la confianza de los pacientes, mantenerse en contacto con ellos y asegurarse de que entienden su problem a. No haber diagnosticado correctamente su síndrome doloroso de larga evolución com o SATS tiene el efecto de hacerles sentir que su vida está friera de control. Y restaurar la sensación de tener el control tiene un efecto positivo en la persona. Según la experiencia de la autora, no existe un remedio rápido para tratar a los pacientes con síndrom e de la abertura torácica superior. Por este motivo, los pacientes deben entender la duración del programa y mostrarse diligentes con los progra­mas de ejercicio. También es importante que comprendan los riesgos y recompensas, y tendrán que prestar más atención a los síntomas. Si comprenden el problema y la solución, tendrán m ás control sobre su vida. Según Edgelow, para el tratam iento del SATS son im portantes cada uno de los factores de riesgo, hábitos de salud, exigencias de la vida cotidiana y sistemas de creencia que se puedan controlar.

El segundo concepto es que el atrapam iento neurovas­cular es un problem a de estenosis. La estenosis no debe

concebirse com o un estrechamiento rígido de una parte de la anatomía, sino com o una serie de sucesos y circunstancias que pueden desembocar en un estrechamiento irreversible. La estenosis causada por la presencia de una costilla cervical o disfunción de los escalenos puede ser irreversible, no así la debida a patrones anómalos de respiración y malas posturas (Edgelow, 2004).

El tercer concepto que resalta Edgelow es el de la dinámica de fluidos. Cuando las m odificaciones estructurales y de líquidos provocan restricciones en el tamaño de la abertura torácica superior, tam bién pueden provocar variaciones en el gradiente de presión, lo que tam bién puede afectar a la circulación nerviosa local y al retorno venoso y linfático hacia toda la extremidad superior.

CONCLUSIONES

La com unicación entre el médico que deriva al paciente y el fisioterapeuta es una necesidad para garantizar resultados positivos. Muchos autores com binan el tratam iento de los tejidos blandos y las articulaciones con el del tejido nervioso (Edgelow, 2 0 04). Este tratamiento comprende la corrección de la postura, el tratam iento de las estructuras afectadas, incluidos los desplazam ientos del nervio, músculos y ar­ticulaciones, así com o el com ponente em ocional, que es necesario para obtener un resultado satisfactorio.

El objetivo del tratam iento es enseñar al paciente a abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla, m edian­te el estiram iento de los m úsculos tensos, reforzando la musculatura débil, disminuyendo la tensión nerviosa en el cuadrante superior, m ejorando las diferencias de tempera­tura en la m ano, m ejorando la respiración diafragmática y aum entando la movilidad espinal en la zona cervicoto­rácica. Además, el éxito del tratam iento exige comprender e interpretar correctamente las pruebas de provocación. El paciente debe darse cuenta de que puede necesitarse un período de 6 meses o más para lograr un efecto duradero en sus síntomas.

Cuando se trata a estos pacientes, se puede observar que algunos realizan ejercicios de estiram iento sin utilizar las técnicas adecuadas. La mayoría n i siquiera entiende que la lateroflexión sin estabilización de la primera costilla aumen­ta la compresión y la tensión en los músculos escalenos. Se les debe enseñar a realizar la lateroflexión con una ligera rotación, utilizando a la vez una toalla o una correa que sujete la costilla en una posición caudal.

Tam bién debería seguirse el concepto de bienestar total, que engloba hábitos alimenticios saludables y ejercicio aeró- bico. Muchos pacientes con SATS presentan una mala forma física aeróbica, lo que disminuye su función respiratoria y favorece un uso excesivo de los músculos escaleno, trapecio y estem odeidom astoideo. La correcdón postural, incluida la extensión de la columna, permitirá una m ejor expansión toráaca en la que la inspiradón provocará el desplazamiento del diafragma y disminuirá el uso de los músculos respirato­rios accesorios (M ackinnon y Novak, 2002).

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La experiencia clínica ha demostrado que, tras la identi­ficación del origen mecánico de los síntomas, el programa terapéutico más útil es el que logra el alivio de los síntomas. A ello se debe añadir la concesión al paciente de la potestad de responsabilizarse de su asistencia. El pilar de diseño del

programa terapéutico es la educación postural y la enseñanza de los patrones de respiración, tanto durante las actividades laborales como en el tiempo libre. Para aliviar los síntomas del SAIS es útil aplicar fisioterapia de las anomalías posturales, de la movilidad neural y articular y de los desequilibrios musculares.

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12 | C olum na cervicotorácica

Figura 10-1 Anatomía de la aber­tura torácica superior.

Peet utilizó por primera vez el término SAT’S en 1956, e hi­zo referencia a que la compresión de las estructuras neurovas- culares se produce en el triángulo interescalénico provocando dolor cervicobraquial, entumecimiento y otros problemas en la extremidad superior. Agrupó todos esos efectos en un único término que representaba un elemento común de estructuras neurovasculares (Samarasam et al., 2004). No fue hasta 1958 cuando Robb propuso el término síndrome de compresión de la abertura torácica superior. Los signos clínicos son variables, ya que son muchos los tejidos que pueden afectarse y también varían las zonas de compresión o atrapamiento (fig. 10-1). Actualmente, el SATS se clasifica en tres tipos: plexopatía braquial (SATSN), que se presenta en el 90% de los casos o más; afectación de la vena subclavia (SATSV), que afecta al 6-7% de los casos, y afectación de la arteria subclavia (SATSA) en el 3-4% de los casos (Sanders et al., 2008).

La compresión del sistema vascular es más fácil de identi­ficar y se presenta con un cuadro más agudo con trombosis arterial o venosa que el SATSN (Fugate et al., 2 0 09). La prin­cipal controversia en pacientes con este síndrome (SATSN) guarda relación con el diagnóstico. El tipo neurológico presenta problem as com o parestesias, entum ecim iento y dolor, y el diagnóstico debe basarse en la interpretación de la anamnesis, los síntomas o la exploración física. Esos sínto­mas convierten al SATSN en un enigma, ya que algunos pro­fesionales sanitarios tienden a diagnosticarlo excesivamente y otros tienden a no diagnosticarlo, con o sin establecer la correlación con los signos y síntomas clínicos.

CAUSAS ANATOMOPATOLÓGICAS DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

La región de la abertura torácica superior comprende tres áreas principales, en las que puede producirse la compresión: espa­d o o triángulo interescalénico, espacio costoclavicular y espacio

subpectoral menor. Otras causas son estructuras óseas congé- nitas, anomalías fibromusculares, desviaciones posturales y desequilibrios musculares. Se ha descrito que los sujetos que tienen variaciones congénitas óseas o fibromusculares en la región de la abertura torácica superior y que sufren algún tipo de traumatismos corren riesgo de desarrollar SATS. U n trau­matismo puede dar lugar a un espasmo muscular, inflamación y fibrosis, lo que estrecha aún más los espacios y provoca la compresión de la estructura neurovascular (Atasoy, 2004).

La incidencia de la costilla cervical es menor del 1%, y pue­de ser bilateral. El tam año de la costilla cervical varía entre una exóstosis ósea hasta una costilla cervical completamente desarrollada, con inserciones ligamentosas, cartilaginosas u óseas en la primera costilla. La relación mujeres:hombres es de 2:1 (Atasoy, 2004). La costilla cervical, u otras anomalías costales, provoca la tracción del plexo braquial contra las bandas de fascia y pueden desarrollarse síntom as relacio­nados con las raíces C8-T1. U na costilla cervical, ju nto a los hom bros echados hacia delante y una m ala postura, puede provocar presión en el plexo y los vasos. Después de una fractura de la primera costilla se puede form ar un callo excesivo que crea un espacio estrecho que presiona el plexo braquial y los vasos subclavios.

Causas funcionales del síndrom e de la abertura torácica superior (MediFocus Guide, 2009)

Es frecuente ver en el SATS una mala postura, patrones res­piratorios anómalos, disfunciones cervicales o torácicas, de­sequilibrios musculares y patologías del hom bro. Una mala postura, cuando la cabeza y los hombros se mantienen en una posición avanzada, sumada a la elevación del brazo por en­cima de los 9 0 0 puede provocar problemas neurovasculares. Con el tiempo, se puede producir el acortamiento de varios músculos del cuello, lo cual, a su vez, provoca debilidad de la parte posterior de la cintura escapular. Los músculos largo y longísimo del cuello, romboides superior y medio y trapecio

del húmero

Inserción del pectoral menor

Escápula

Arteria

(medial)

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inferior se debilitan, y, para compensar la orientación hacia delante de la fosa glenoidea del húmero, se acorta el músculo serrato anterior mediante la abducción de la escápula. Esta situación provoca la elongación de los músculos trapecio inferior y medio para soportar la escápula, provocando una desventaja mecánica y cansancio prematuro. Esas alteraciones hacen que los músculos trapecio superior y romboides mayor y menor, junto al elevador de la escápula, actúen com o mús­culos accesorios para elevar el hom bro y el brazo.

El ciclo continúa provocando debilidad en algunos mús­culos y acortando otros. Otras causas funcionales, com o la abducción mayor de 110°, aumentan la tensión en el nervio mediano provocando la com presión de la arteria axilar en el surco bicipital. En la axila, la compresión puede deberse a una extensión fibrosa de los m úsculos dorsal ancho y pectoral mayor en su inserción en el surco bicipital. Con la abducción o la rotación extema del brazo se comprime el haz neurovascular bajo el arco que produce los síntomas. Existen variaciones histopatológicas que se producen en un nervio que sufre compresión crónica, com o sucede en el SATS. Una anam nesis detallada, una exploración física exhaustiva y una prueba de provocación específica permiten identificar la estructura que causa el comprom iso, además de ayudar a determinar la debilidad y la tensión muscular.

Zonas de atrapam iento

Triángulo interescalénicoEl haz neurovascular, que incluye los troncos del plexo bra­quial y los vasos subclavios, discurre desde la base del cuello hacia la axila y el brazo. La primera zona de estrechamiento es la más proximal, y se conoce com o triángulo interescalé­nico. Este triángulo está bordeado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás, y por debajo, siguiendo su base, se encuentra la superficie medial de la primera costilla (Atasoy, 2 0 0 4 ) (fig. 10-2).

El músculo escaleno menor, que se encuentra solo en el 30- 50% de los casos de SAIS, se localiza entre la arteria subclavia y la raíz T I del plexo braquial, y puede ser uno de los orígenes de la compresión. Los músculos escalenos anterior y medio son músculos respiratorios, que elevan la primera costilla y también flexionan ligeramente y rotan el cuello. La inserción de esos músculos en la primera costilla se superpone y provo­ca una formación en V. Esta superposición crea un espacio es­trecho que hace que la arteria subclavia y el plexo braquial se sitúen en una posición alta. En algunos casos, se ha observado que el músculo escaleno medio se inserta en toda la longitud de la primera costilla, creando un espacio estrecho a través del que deben pasar las estructuras neurovasculares. Cuando se superpone el músculo escaleno se aprecia tam bién una apófisis transversa prominente de la apófisis de C7 y la costilla cervical, de manera que se dice que esos músculos forman una U o un cabestrillo que puede causar la elevación, y la presión consecuente, de las estructuras situadas por debajo. En la porción proximal del triángulo, los músculos escalenos se pueden superponer, provocando de nuevo el descenso de la abertura y aumentando la presión por el plexo braquial situado por arriba. Asimismo, se ha detectado que, en oca­siones, existe una cobertura fibrosa gruesa del plexo que se extiende desde la vaina de los escalenos que puede provocar adherencias y presión en el plexo. Los músculos escalenos pueden presentar cicatrices o hipertrofia por traumatismos o movimientos repetitivos que tam bién colaboran en la com ­presión. Algunos investigadores han detectado la atrofia de fibras musculares tipo II, predominancia de las fibras de ti­po I e incremento de un 25% del tejido conjuntivo en los músculos escalenos (Sanders, 1990) después de una lesión.

Espacio costoclavicular (Talu, 2005)El espacio costoclavicular es una zona triangular lim itada anteriormente por el tercio medio de la clavícula, postero- medialm ente por la primera costilla y posterolateralmente

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por el borde superior de la escápula, y es atravesado por la arteria y vena subclavias y el plexo braquial (v. fig. 10-2). La com presión del plexo braquial y la arteria y vena sub­clavias puede producirse com o consecuencia de anomalías congénitas, traumatismos de la primera costilla o la clavícula y variaciones estructurales del músculo subclavio o el liga­mento costocoracoideo.

La compresión puede deberse a una fractura de la clavícula o la primera costilla, por el hematoma que se produce en el lugar de fractura, por la form ación de un tejido cicatricial excesivo o por la construcción del callo. Com o ya hem os comentado, en las personas que echan los hom bros hacia delante, lo que representa una mala postura o una enfermedad discapacitante, se puede desarrollar el estrechamiento del espacio costoclavicular que, como se ha demostrado, puede provocar síntomas de SATS. Con la abducción del hombro, la escápula y la coracoides se desplazan hada abajo tirando del músculo subdavio y los ligamentos costocoracoideos, aumen­tando la presión en las estructuras neurovasculares. Durante la abducaón del hombro, la davícula se desplaza hada atrás y had a arriba a 30-35 ° en la articulación estemodavicular, aumentando el estrechamiento del espado costodavicular.

Espacio subpectoral menorEl espado subpectoral m enor se localiza inmediatamente por debajo de la apófisis coracoides y bajo la inserdón del mús­culo pectoral m enor en esta apófisis (v. fig. 10-2). El pectoral m enor discurre entre la tercera y la quinta costilla sobre el tórax, y termina en la apófisis coracoides; está cubierto en todo su recorrido por el músculo pectoral mayor. El acorta­miento del pectoral m enor puede provocar el estrechamiento del espado subpectoral menor, lo que aumenta la presión en los vasos sanguíneos y el plexo braquial. Un músculo pecto­ral m enor tirante tam bién puede comprimir las estructuras neurovasculares durante la abducción, síndrome que Wright denom inó síndrome de hiperabducción, en el que se cierra el espacio costodavicular debido al movim iento ascendente y descendente de la davícula (Beyer y Wright, 1951).

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

El SATS es tres o cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los varones de 20 -50 años de edad (Brism ee et al., 2004), quizás porque los músculos de las mujeres están menos desarrollados, por su mayor tendenaa a presentar hombros caídos debido al peso adidonal del tejido mamario, porque la abertura torádca superior es más estrecha o porque el es­ternón es anatómicamente más bajo, situaaones todas ellas que modifican el ángulo entre los músculos escalenos y hacen que las mujeres sean más propensas a desarrollar este síndrome (Hursh y Thanki, 1985). Otra razón sería la mayor concen- tradón de hormonas que provocan laxitud, dando lugar a la subluxadón superior de la primera costilla debido a influendas hormonales (Brismee et al., 2004) (tabla 10-1). En la tabla 10-2

Tabla 10-1 Afecciones que causan traumatismos nerviosos (modificado de Sanders y Haug, 1991)

Etiología %

Traumatismos cervicales 86

Golpe por detrás en un accidente de tráfico 32

Golpe frontal o lateral en un accidente de tráfico 24

Lesión laboral, incluida la lesión por sobrecarga repetitiva

22

Otros traumatismos cervicales 8

Primera costilla cervical o anómala 2

Desconocida o espontánea 12

100

Tabla 10-2 Síntomas producidos por irritación nerviosa (modificado de Sanders y Haug, 1991)

Síntomas %

Dolor en el cuello 92

Dolor en el hombro 70

Dolor en el brazo 80

Parestesias 95

Los cinco dedos 46

Dedos 1-3 30

Dedos 4-5 14

Sin parestesias 10

se pueden ver los síntomas más frecuentes mendonados en 17 publicaaones sobre este tema (Sanders y Haug, 1991).

SÍNTOMAS CLÍNICOS DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR (SANDERS ET AL., 2008)

El térm ino SATS vascular es inespecífico y no im plica una compresión, neurógena, arterial o venosa ni espedfica la es­tructura implicada. Históricamente, se ha demostrado que los síntomas y los resultados de la exploradón física son más espedficos. El paciente se queja habitualmente de dolor en las regiones subescapular, escapular, cervical y cervicotorádca y de cefaleas occipitales. Pueden presentarse parestesias y entumecimiento afectando a toda la m ano o solo a algunas zonas. En ocasiones, los síntom as se exacerban al utilizar

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los brazos en una posición elevada, con pesadez, cansancio y sensación dolorosa junto a entumecimiento o parestesias.

La presentación clínica habitual del SATS comprende:

• Entumecimiento u hormigueos en los dedos anular y meñique, aunque pueden afectar a toda la mano.

• Parestesias, nocturnas o durante las actividades diarias.• Sensación vaga de dolor en la mano, codo, hombro

o colum na cervical de la extremidad no afectada.• Molestias subjetivas con debilidad de la mano

o el brazo, en especial cuando se levantan los brazos por encima de la cabeza.

• Molestias subjetivas de tumefacción en ausencia de una tumefacción verdadera.

• En la tabla 10-2 se pueden ver los síntomas más frecuentes mencionados en 17 publicaciones sobre este tema.

Síntom as neurológicos

Los síntomas del SATS aparecen espontáneamente o después de una lesión en el cuello o el hom bro. En la tabla 10-1 se recoge una lista de las afecciones que causan traumatismos nerviosos. El concepto básico que define el SATS es la predis­posición mecánica (Brantigan y Roos, 2004) y los síntomas se deben principalmente a las anomalías estructurales neu- rológicas que causan el problema. Los traumatismos pueden precipitar el tipo neurológico del SATS en personas suscepti­bles. El plexo superior presenta síntomas relacionados con las raíces C5, C6 y C7, mientras que el plexo inferior afecta principalmente a las raíces C8-T1.

Cuando se afecta el plexo superior se produce dolor en el lado del cuello, que puede irradiar hacia el oído o la cara. Las cefaleas no son infrecuentes cuando el plexo superior está afectado. Algunos pacientes afirman tener el «oído taponado» en el lado afectado. El dolor irradia a menudo desde el oído hacia el romboides en la parte posterior y sobre la clavícula y la región pectoral en la parte anterior, y puede desplazarse lateralmente hacia el trapecio, el deltoides y hacia abajo, hacia la zona del nervio radial C5-C6. Cuando se afecta el plexo infe­rior se presentan síntomas en la región anterior o posterior del hombro que irradian hada el lado cubital del antebrazo hasta llegar a la mano, los dedos anular y meñique, con sensibilidad muscular y puntos gatillo que se pueden localizar en las zonas supra- e infradavicular. Las cefaleas pueden ser discapadtantes y aumentan con la actividad del miembro superior. En algunos momentos, el dolor de la afectadón del plexo inferior simula el dolor asodado a una angina de pecho.

El síndrom e puede precipitarse cuando se produce una lesión o un estrés repetitivo que provocan espasmos muscula­res crónicos. U n problema frecuente es la lesión por hiper- extensión o hiperflexión, o por un latigazo cervical. En esos casos, el SATS se manifiesta inmediatamente o puede diferirse semanas o meses, aunque lo habitual es que los síntomas del esguince de cuello y hom bro se manifiesten inmediatamente después del latigazo cervical, persistiendo el dolor y la rigidez del cuello y el hom bro antes de establecerse el diagnóstico de SATS (Brantigan y Roos, 2 004). El SATS postraumático que afecta al plexo braquial empeora en el tiempo, a medida que los síntomas del latigazo cervical mejoran gradualmente.

Síntom as arteriales

Los síntomas de un SATSA aparecen de forma espontánea sin reladón con un traumatismo o con la actividad laboral. Estos pacientes presentan a menudo una daudicadón verdadera del brazo, en particular cuando se coloca en posición eleva­da. Los síntomas arteriales se producen por la compresión de la arteria subdavia en la zona de la primera costilla y difieren del entum ecim iento y pesadez persistentes que afectan a todo el brazo cuando se eleva en pacientes con un SATS neu­rológico, además de que se asoda a muy pocos síntomas en el hom bro o el cuello. Los padentes con síntomas arteriales pueden tener una costilla cervical o una apófisis transversa de C7 aumentada com o causa del problema.

Los resultados de la exploradón física son los de una odu- sión arterial: pérdida de pulsos arteriales en reposo, quizás cambios de coloradón e isquemia en la yema de los dedos, así como frialdad, parestesias y cansando. Los síntomas arteriales consisten en síntomas de isquemia en los dedos y la mano (frialdad, palidez, parestesias y cansando del brazo). En la zona supradavicular se detecta a menudo una masa dolorosa, una prominenda ósea o induso la pulsación de la arteria sub­davia. El SATSA es responsable de menos del 5% de los SATS y normalmente es consecuencia de una compresión vascular intermitente a largo plazo. Como prueba de cribado del SATSA se utiliza la radiografía cervical (Brantigan y Roos, 2004).

Síntom as venosos

El SATSV representa el 2 -3 % de todos los pacientes con SATS. Los síntom as venosos pueden estar precedidos por un a actividad excesiva de la extremidad superior, ya que ese es, predsam ente, el factor predpitante que conduce a la trombosis, por ejem plo por un lanzam iento de béisbol, nadar, levantar pesos o trabajar con los brazos elevados. Los síntom as atribuidos a la obstrucción venosa induyen tumefacción, edema, cianosis y molestias en el brazo, que se agravan con el e jercicio, además de distensión venosa superfidal, en el hom bro y la pared torádca.

No es infrecuente encontrar una trombosis de la vena sub­davia a la altura de la primera costilla. En ese caso, se presenta un cuadro de inido súbito con danosis oscura, edema y mo­lestias muy intensas en la extremidad superior. El diagnóstico inmediato es importante y se requiere la descompresión qui­rúrgica para que los síntomas no se cronifiquen. Los médicos que diagnostican solo las formas vasculares de SATS diagnos­tican erróneamente a la inmensa mayoría de los pacientes, que presentan un SATS no vascular (Brantigan y Roos, 2004).

DOLOR SIMPÁTICO EN EL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

Algunos de los síntomas de dolor que presentan las personas con SATSN pueden deberse a la superposition de los signos y síntom as de un síndrom e de d o lor regional com plejo (SDRC) (Kaymaky Ozcakar, 2 004). En el SATSN, la frialdad

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Parte | 2 | Columna cervicotorácica

y las variaciones del color no siempre se deben a la isquemia producida por la obstrucción de los vasos subclavios, sino tam bién a un sistema nervioso simpático (SNS) hiperactivo que cursa con alodinia, hiperalgesia, períodos prolongados con la m ano roja o azul, edema persistente, calor excesivo y variaciones en la sudoración.

El dolor mediado por el sim pático puede estar relacio­nado con una lesión directa de los axones sim páticos en los cordones o en los troncos del plexo braquial, así como con la activación del reflejo som atosim pático, en el que una lesión de la raíz som ática activa el sistem a sim pático en varios derm atom as superiores e inferiores (Schwartz- man, 1987; Casey et al., 2 0 03). Anatómicamente, las fibras del SNS discurren en la periferia de las raíces nerviosas C8, T I y tronco inferior del plexo braquial. Cuando esos nervios se comprimen, las fibras simpáticas se activan y se produce un fenóm eno de Raynaud que explicaría la frecuencia de la frialdad y las variaciones del color en el SATSN y el SATSA.

A menudo, se utilizan los términos compresor o liberador para clasificar los síntomas. El primero de ellos se utiliza para evaluar a pacientes que refieren síntom as cuando realizan actividades por encima de la cabeza. Estos casos no tienen parestesias nocturnas si el brazo no se coloca por encim a de la cabeza y su actividad requiere m antener esa postura durante períodos prolongados. La compresión se produce cuando el brazo se eleva sobre la cabeza y entonces el plexo braquial tiene que girar sobre la primera costilla y después b a jo la clavícula en el espacio costoclavicular. Cuando el paciente baja el brazo desaparece la com presión sobre la irrigación sanguínea y los síntomas mejoran.

Las mujeres refieren el fenóm eno de liberación con mayor frecuencia que los varones, porque el peso de las mamas tira de los tirantes del sujetador o por su postura cifótica. En el primer caso, los tirantes del sujetador pueden provocar la com presión del plexo braquial mientras que la postura cifótica incrementa la tensión sobre el plexo y cierra la aber­tura torácica superior cuando aumenta la cintura escapular. Brismee et al. (2 0 0 4 ) demostraron que las mujeres referían síntom as asociados al fenóm eno de liberación, con una frecuencia dos veces mayor que los hombres. La prueba de Roos es positiva cuando el paciente presenta un SATS por compresión.

Por otro lado, el término «liberador» se utiliza para identi­ficar a los pacientes que presentan síntomas principalmente por la noche, que realizan trabajos más sedentarios o que tienen una mala postura con extremidades superiores gran­des o pesadas. El término «fenómeno de liberación» significa que se está tirando del plexo braquial hacia abajo cuando se produce una mezcla de sangre venosa alrededor del nervio, que inhibe el flujo sanguíneo hacia el nervio periférico. La gravedad influye durante la sedestación y la bipedestación, al aumentar la tensión en el nervio. Cuando el paciente se tumba, se libera gradualmente la tensión y el flujo sanguíneo retom a hacia los nervios. Tal com o describe Liu, se tarda entre 4 y 6 h en restaurar el flujo sanguíneo hacia el nervio después de retirar la compresión, lo que puede explicar por qué el paciente presenta el dolor a la misma hora cada noche, parestesias o dolor. En opinión de Lundborg (1970), cuando

esto sucede por la noche se debe a las descargas axonales y los pacientes presentan parestesias.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

El diagnóstico de SATS se basa esencialmente en la anamnesis y la exploración física. Para efectuar un diagnóstico preciso, se debe evaluar si el cuadro clínico es neurógeno o vascular. En el primer caso, está relacionado con la com presión del plexo braquial y en el segundo, con la com presión de los vasos subclavios. Las manifestaciones del SATS son variadas y no existe ninguna prueba definitiva. Los síntom as más frecuentes de un SATS son parestesias, entum ecim iento, dolor y sensación de quemazón. En fases avanzadas se pre­senta debilidad muscular, especialmente en el territorio del nervio cubital.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico global y com ­prende una anamnesis detallada, revisión del historial mé­dico y exploración física. En caso de un SATSN, la explora­ción tam bién consiste en evaluar la sensibilidad sobre los músculos escalenos, el músculo trapecio y la pared torácica anterior, signo de Tinel positivo sobre el plexo braquial en el cuello, sensibilidad disminuida ante el tacto muy ligero en los dedos y respuesta positiva ante varias maniobras de provocación que aumentan la tensión sobre el plexo braquial para provocar los síntomas. En la tabla 10-2 puede verse una lista de esas maniobras y la incidencia de respuestas positivas.

Diagnóstico diferencial (Brantigan y Roos, 2004)

Para establecer un diagnóstico preciso, debemos utilizar la anamnesis, la exploración física, las pruebas de provocación y, si es necesario, la ecografía y la evaluación radiológica o electrodiagnóstica (Brantigan y Roos, 2004). Son muchos los diagnósticos a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del SATS, por ejemplo, hay patología musculoesquelética que puede simular un SATS, al igual que la radiculopatía cervical o la neuropatía cubital, en estos casos con atrofia de la mus­culatura hipotenar o intrínseca (cuadro 10-1).

Pruebas de provocación utilizadas en el d iagnóstico del síndrom e de la abertura torácica superior

La exploración física y las demás pruebas deben hacerse de form a que no se exacerben los síntom as. Los médicos se basan en las pruebas clínicas que alteran el pulso radial, algunas de las cuales se m encionan a continuación (para todas las pruebas, el paciente se coloca en sedestación y el examinador palpa el pulso radial):

(A) Prueba de Adson: se pide al paciente que rote la cabeza y eleve la barbilla hacia el lado afectado. La prueba es

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o.Capítulo | 10 | Síndrome de la abertura torácica superior

Cuadro 10-1 Diagnóstico diferencial del síndromede la abertura torácica superior (SA TS)

• Discopatfa cervical• Enfermedad de la superficie articular cervical, espondilosis• Procesos malignos (tumor de Pancoast, tumores

locales; p. ej., tumores de la vaina nerviosa, tumores de la médula espinal)

• Atrapamiento de nervios periféricos (atrapamiento del nervio cubital o del mediano)

• Plexitis braquial• Patología del hombro• Espasmos musculares, fibromialgia• Trastornos neurológicos (esclerosis múltiple)• Dolor en el pecho, angina• Vasculitis• Trastorno vasoespástico (enfermedad de Raynaud)• Síndromes neuropáticos de la extremidad superior

(SDRC I, II)• Síndrome torácico 4 (T4)• Dolor mediado por el sistema nervioso simpático• Dolor sordo, molestias, dolor con tensión en la zona

torácica media

positiva si el pulso radial en ese lado disminuye o desaparece, demostrando la compresión del componente vascular del haz neurovascular por el músculo escaleno anterior o una costilla cervical. Se ha demostrado que esta prueba tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 76% (Gillard et al., 2001).

(B) Prueba de Wright: el paciente pone el brazoen hiperabducción. La prueba es positiva si el pulso disminuye o desaparece en un lado, demostrando la compresión de la arteria axilar por el músculo pectoral m enor o la apófisis coracoides, con estiramiento del haz neurovascular. Gillard et al. (2001) calcularon una sensibilidad del 70% y una especificidad del 53% para la abolición del pulso.

En los pacientes con síntomas intermitentes que se asocian a m ovim ientos o posturas específicos del cuadrante supe­rior los cuales aum entan o disminuyen la compresión y la tensión de las estructuras nerviosas se utilizarán las pruebas siguientes:

(A) Prueba de Roos: el paciente pone los brazosen abducción de 9 0 ° y el terapeuta ejerce presión descendiendo la escápula mientras el paciente abre y cierra los dedos. La prueba es positiva si se reproducen los síntomas de SATS antes de 90 s.

(B) Prueba de liberación de Cyriax: el paciente puede estar en sedestación o bipedestación con los brazos apoyados o en reposo sobre una almohada, con el antebrazoen posición neutra durante un período de al menos3 min, ya que los síntomas, com o las parestesias y el entumecimiento, no se presentan instantáneamente. Esta posición eleva pasivamente la cintura escapular bilateralmente con el tronco en posición posterior, para asegurar el extremo

de la amplitud de movimientos de la cintura escapular. La prueba es positiva cuando se produce un fenómeno de liberación, incluida la reproducción de los síntomas. Según una teoría, las parestesias son el síntoma más frecuente en personas con fenómeno de liberación seguido por entumecimiento y, en ocasiones, dolor.De acuerdo con Cyriax (19 7 8 ), las parestesias y el entumecimiento se presentan cuando comienza la compresión del tronco o cordón nervioso, seguido por el retomo de una sensibilidad normal. Los síntomas reaparecen de form a latente cuando se libera la presión del plexo. Esta evolución es diferente del fenómeno asociado a la compresión de la raíz nerviosa, que produce síntomas persistentes hasta que se libere la presión de la raíz (Cyriax, 1978; Brismee et al., 2 0 04). Brismee et al. (2004) demostraron que la prueba de liberación de Cyriax durante un 1 m in es el límite de tiempo óptim o para obtener la especificidad máxima de la prueba (especificidad del 97% ).

(C) Prueba costoclavicular: esta prueba puede usarsepara el comprom iso tanto neurológico com o vascular. El paciente lleva am bos hom bros en dirección posterior e hiperflexiona la barbilla. El descenso de los síntomas significa que la prueba es positiva y que el componente neurógeno del haz neurovascular está comprimido.Se ha demostrado una especificidad de esta prueba del 53 al 100% , dependiendo de la evaluación de las variaciones vasculares o del dolor, respectivamente (Ryan y Jensen, 1995; Nord et al., 2 0 08).

(D) Prueba de elevación de la primera costilla: en casode elevación de la primera costilla derecha, el paciente presentará una pérdida importante de la lateroflexión derecha con un llenado capilar disminuido en la rotación izquierda, lo que indica una primera costilla elevada e hipomóvil en el lado afectado.La segunda fase de la prueba consiste en la rotación pasiva del cuello hacia el lado sintom ático (p. ej., a la derecha) hasta el final del intervalo, y después se produce la lateroflexión del cuello hacia la izquierda. Esta prueba se considera positiva cuando disminuyen la lateroflexión y el llenado capilar en el lado afectado en comparación con el otro lado.

(E) Estudio neurodinámico de la extremidad superior:esta prueba se usa para descartar el dolor neurógeno y provocar los síntomas. El tejido neural puede evaluarse en caso de disfunción del movim iento activo, disfunción del movimiento pasivo, respuesta adversa a las pruebas de provocación del tejido neural, respuesta hiperalgésica a la palpación de los troncos nerviosos, respuestas hiperalgésicas a la palpación del tejido cutáneo relacionado con el nervio en cuestión y presencia de signos de patologías locales relacionadas (Hall y Elvey, 1999). Para más detalles sobre este tema, véase el capítulo 38.

En el estudio de Sanders et al. (2 0 0 8 ) se describieron 50pacientes con prueba de provocación positiva (tabla 10-3).

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Parte | 2 | Columna cervicotorácica

TRATAMIENTO CLÍNICO DEL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

Tabla 10-3 Resultados positivos de la exploración física (modificado de Sanders et al., 2008)

Resultados positivos de la exploración física: 50 pacientes

%

Prueba de tensión neural del miembro superior 98

Abducción de 90° en rotación externa 100

Sensibilidad de los músculos escalenos 94

Presión en los escalenos que provoca irradiación de los síntomas

92

Rotación del cuello hacia el lado opuesto 90

Inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto 90

Sensibilidad al tacto ligero 68

G illard et al. (2 0 0 1 ) dem ostraron que una tanda de dos pruebas de provocación presentaba la máxima sensibilidad (90% ), mientras que la especificidad aumentó hasta el 84% con una tanda de cinco pruebas de provocación.

Evaluación m ediante imagen del síndrom e de la abertura torácica superior

El SATS representa un reto diagnóstico y se plantean contro­versias sobre qué prueba y qué evaluación mediante imagen deberían usarse en cada caso. Por desgracia, muchos médicos dudan del diagnóstico de esta patología, ya que no se puede determinar ni radiológica n i electrofisiológicam ente. Una escuela de pensam iento m édico sugiere que los pacientes deben demostrar signos neurológicos verdaderos si tienen un SATS, que se confirmarán en la electromiografia o en el estudio de la velocidad de conducción nerviosa en caso de compresión del plexo braquial, o mediante estudios Doppler en caso de compromiso vascular, así como en una radiografía que permita descartar la costilla cervical.

Para otros autores, se puede diagnosticar el SATS a partir de la interpretación de la anamnesis, los síntom as y la ex­ploración física. El estudio clínico del SATS ha sido motivo de un intenso debate en la literatura médica, y no hay ninguna prueba o cuestionario que hayan sido aceptados univer­salm ente por sí solos para el diagnóstico de esta entidad (Mackinnon y Novak, 2002).

Los estudios de imagen pueden facilitar el diagnóstico clínico al dem ostrar la naturaleza y localización de la es­tructura que sufre la compresión y la estructura que produce la com presión, aunque esto no siem pre es necesario. La primera técnica radiográfica debe ser la radiografía simple del cuello para evaluar las anomalías óseas y para el diagnós­tico diferencial. Por su parte, deberían obtenerse tomografías com putarizadas y angiografías o resonancias magnéticas (RM) durante maniobras posturales para demostrar dinámi­camente la compresión (D em ondion et al., 2006).

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El tratamiento conservador está indicado en pacientes que no presenten una pérdida neural o un com prom iso vas­cular importante (Leffert, 1991). La finalidad del tratamiento conservador es disminuir la presión extrínseca y, por tanto, rebajar la irritación intrínseca. El objetivo es dism inuir la presión en el haz neurovascular y proporcionar al paciente las herramientas que necesita para controlar su SATS. Con el tratamiento conservador del SATS se pretende (en cualquier orden): restaurar los patrones normales de respiración, re­ducir la inflamación, disminuir la tensión muscular, alargar los músculos tensos, reforzar la musculatura debilitada, man­tener el desplazamiento neural, mantener las articulaciones móviles, mejorar la postura y la mecánica corporal y restaurar el equilibrio muscular (Watson et al., 2009).

Evaluación del tratam iento del síndrom e de la abertura torácica superior

La evaluación de la anamnesis subjetiva es más útil para com­prender la forma en que el paciente percibe los síntomas, su duración y su cronicidad. El diagnóstico y tratamiento eficaz de los pacientes que se presentan con un SATS es complicado, ya que se trata de un síndrome que afecta a muchas fuentes de dolor. Las pruebas de provocación y las pruebas funcionales específicas aportan la información necesaria para diseñar el programa de terapia manual ortopédica y para abordar otras disfimciones. El SATS puede causar dolor en grupos mus­culares específicos de la zona cervical y torácica, y parestesias y entumecimiento en la extremidad superior. Es importante identificar la estructura que causa los síntomas e identificar las zonas de hipo- o hipermovilidad. Las pruebas de provocación son importantes para facilitar el aislamiento de los puntos generadores del dolor y, por su parte, en el estudio de la m o­vilidad se determinan las zonas de disfunción segmentaria. Según la experiencia de la autora, es más fácil obtener un resultado satisfactorio con el tratamiento tras la identificación de las anomalías en las áreas que se exponen a continuación y el diseño del programa terapéutico correspondiente.

Patrones de respiración

No debem os quitar im portancia al análisis del patrón de respiración del paciente. Los pacientes con SATS tienden a respirar con la parte superior del tórax, sin provocar movi­m ientos del abdom en. Cuando esto sucede, los músculos accesorios, en particular los escalenos, elevan la primera cos­tilla y, por tanto, provocan el estrechamiento de la abertura torácica superior. Cuando se explora un paciente que utiliza los músculos respiratorios accesorios, y no la respiración diafragm ática, no es infrecuente detectar el descenso de

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o.Capítulo | 10 | Síndrome de la abertura torácica superior

tem peratura y del flu jo sanguíneo en la m ano debido al tono simpático anóm alo o al comprom iso vascular. El SNS utiliza esta respuesta protectora norm al de restricción vas­cular que altera el flujo sanguíneo. Es im portante modificar el patrón de respiración hacia una respiración diafragmática más relajada que permita la am pliación de la abertura to­rácica superior y reduzca la tensión muscular. El patrón de respiración anóm alo que no utiliza el diafragma perpetúa un círculo vicioso de dolor, espasmo y congestión. La clave para enseñar esta m odificación es pedir al paciente que se tum be en decúbito supino y ponga ambas manos sobre la parte superior del abdom en y la parte inferior de la caja cos­tal. El abdom en se levanta con la inspiración y baja con la espiración. Observar el movimiento de la mano determinará si la respiración se realiza correctamente. En la respiración anóm ala, el escaleno tiende a contraerse durante toda la fase inspiratoria, lo que mantiene la elevación de la primera costilla. A su vez, esta elevación compromete el espacio que necesita la vena subclavia para no verse comprimida.

La ten sió n m u scu lar dism inuye al realizar patrones repetidos de respiración relajada. El desequilibrio de los gradientes de presión en el SATS aum enta la presión en el túnel, causando estasis venosa e hipoxia. Si esta hipoxia continúa, el edema que circundará el nervio y los cam bios fibroblásticos provocarán la cicatrización. Edgelow (2004) utiliza una analogía para describir esta situación, un río que fluye hacia un lago y un río que sale de un lago, cuando la entrada es igual a la salida. En ese estado, el volum en del lago se mantiene constante, el contenido de oxígeno es alto y el contenido en contaminantes es bajo. Si se produce una obstrucción que afecte al flujo saliente, el volumen del lago aum entará, el contenido de oxígeno disminuirá y la contam inación puede aumentar.

Desequilibrio muscular

El desequilibrio muscular es una fuente im portante de sín­tom as en pacientes con SATS. Las posturas anómalas, por ejem plo, la cabeza hacia delante, hom bros redondeados y hom bros hacia delante, son dañinas para los músculos es- capulares y cervicales y deberían abordarse inmediatamente. Es importante asegurarse de que los músculos escalenos, que elevan la primera costilla, no estén tensos. Si los músculos escapulares son débiles, el patrón de movimiento escapular anómalo provocará la debilidad de los músculos trapecio me­dio e inferior y serrato anterior. El escaleno puede trabajar en exceso, lo que terminará causando un mayor atrapamiento. La evaluación postural debería incluir la evaluación de varios movimientos articulares y escapulares. Es importante facilitar la posición de la escápula en reposo y comprobar si está des­cendida y rotada hacia abajo, factores ambos contribuyentes al SATS. En el ejemplo anterior, la escápula estaría por debajo de T2-T7 y la pendiente de los hombros estaría aumentada, con lo que el cuello parecería más largo. El descenso de la escápula que se produce al levantar los brazos por encima de la cabeza hará que esos cam bios afecten a la articulación acromioclavicular (AC), en especial si los brazos son largos y pesados. La articulación AC presentará arrugas, norm al­

mente en los extremos de su amplitud de movimientos, que aumentan durante las actividades realizadas por encima de la cabeza. La escápula, rotada hada abajo, puede identificarse porque su ángulo inferior está más cerca de la columna que el ángulo superior. Otra forma de evaluar la rotación hada abajo de la escápula consiste en evaluar el movimiento en flexión y abducción. Normalmente, este movimiento provoca signos de tracdón o dolor localizados en las regiones del músculo redondo mayor y del dorsal ancho (Sahrmann, 2002).

Rigidez articular

El plexo braquial puede verse com prim ido con rigidez ar­ticular o tensión capsular. Varios autores han propuesto la movilizadón de las articuladones cervical, torácica, estemo- davicular, AC y costotransversa para mejorar la rigidez arti­cular o hipomovilidad, amplitud de movimiento y tensión capsular en las condidones de dolor del cuadrante superior (Brismée et al., 2005; Vanti et al., 2007). Para el tratamiento, se ha tenido éxito con las técnicas de terapia manual dirigidas a las articulaciones, tejidos blandos y estructuras nerviosas dd cuadrante superior, induidas la columna cervical y dorsal. La investigation ha demostrado que la movilizadón torácica, especialmente en la zona de T4, es útil para aportar una in­fluencia inhibidora en el SNS y provoca un alivio inmediato del dolor después del tratamiento (Yip-Menck et al., 2000). La movilización torácica ha sido eficaz para mejorar la pos­tura, la temperatura de la m ano y la piel e incluso el dolor del SATS (v. capítulo 11). En el estudio de Stralka (2010) se demostraron resultados parecidos, con un aum ento de la temperatura de la mano y la piel, al utilizar una movilización posteroanterior (PA) con movim iento oscilante de grado III en el nivel d eT 4. Taskaynatan et al. (2007) describió que la indusión de una tracdón mecánica cervical redujo las moles­tias de entumecimiento en los pacientes con SATS.

Hay datos que indican que la movilización de las articu­laciones torácicas disminuye el dolor (Colachis et al., 1966; Saal et al., 1966; Browder et al., 2 0 0 4 ) y se ha propuesto que los trastornos biom ecánicos de la colum na dorsal contribu­yen a los trastornos cervicales (Greenman, 1996; Norlander et al., 1997; Browder et al., 2004; Gross et al., 2004). Cuando el SNS responde con normalidad, se produce una respuesta protectora norm al de vasoconstricción que altera el flujo sanguíneo. Los patrones inadecuados de respiradón auto­mática junto al dolor, el estrés y la ansiedad pueden poner en m archa la actividad del SNS que m antiene un t id o de dolor, tensión y disfundón. Según los investigadores, la im ­plicación del SNS es controvertida, pero según la experiencia de la autora, la modificación de la actividad simpática puede influir positivamente en los síntomas de estos pacientes.

Dolor neurógeno

Según la experiencia de la autora, las maniobras de provoca­ción para el estudio de la tensión nerviosa en la extremidad superior son muy útiles junto a la exploración física para identificar un SATSN. La movilidad nerviosa es una parte importante del éxito del tratam iento. La prueba de provo­

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