TIPS 2.014

Cátedra de Urología

Universidad Nacional de CuyoUniversidad Nacional de Cuyo

ObjetivosObjetivos

Se pretende comunicar los avances más destacados en Cáncer de próstata, renal y de vejiga presentadas en las principalesreuniones de urología y oncología de carácter anual.

Adquisición de evidencia

EAU - ASTRO - AUA - ASCO

Cáncer de RiñonCáncer de Riñon

Masa renal pequeña (SEER)

- 7.177 pacientes con CT1a tratados con NR, NP o tratamiento quirúrgico diferido.

- Muestra que una proporción significativa del grupo con edad superior a 65 años y masa renal pequeña presentan comorbilidades cardiovasculares lo que empeora la supervivencia global y cancer específica (HR:1,84 y HR: 1,4 respectivamente)

Esto es relevante para la toma de decisiones en opciones del tratamiento

Ca RENAL PT1 / PT2Ca RENAL PT1 / PT2

222 pacientes con seguimiento completo

(mediana de seguimiento 127 pacientes)

Luego de la cirugía la tasa de recaída local o metástasis del 18 %.

Se recomienda que el seguimiento de estos pacientes sea de por vida.

Ca Renal Localmente AmenazadoCa Renal Localmente Amenazado

-La extensión de la linfadenectomía (LDN) muestra que afecta a la supervivencia del cáncer específica en los grupos con mayor riesgo (pT2a – pT3c – pT4) o con elementos sarcomatoides.

- Un análisis de los datos de 1.712 pacientes inclusive en los estudios corona/Saturn. Muestra que una recurrencia precoz (< 5 años) tras NP o NR predice una reducción de SCE.

Ca Renal MetatásicoCa Renal Metatásico

• 2 cohortes: 2.218 pacientes tratados con nefrectomía citorreductora (NCR) previo tratamiento diana (1.992 – 2004).

• Comparados con pacientes con NCR diagnosticado después de tratamiento Diana (2005 – 2009).

• 4.214 pacientes sin NCR.

Conclusión la NCR sigue siendo beneficiosa hasta que se termine con los estudios CARMENA y SURTIME (Opinión de especialistas).

ConclusiónConclusión

El everolimus no alcanzo el criterio principal de supervivencia de progresión en comparación con el sunitinib en primera línea.

7,9 meses vs 10,7 meses (HR 1,43)

Cáncer de VejigaCáncer de VejigaNo músculo invasivoNo músculo invasivo

Epidemiología

EUA – 26 centros españoles, estudio observaciones N° 4.528 pacientes con cáncer de vejiga.

TU Primario 58 % alto riesgo. Baja incidencia de CIS

RECIDIVANTESMenor tamaño, Grado y Estadio. Mostraron mayor asociación al CIS

B C GB C G

CUETO. Estudio la influencia del número de instilaciones de BCG intravesical en 324 pacientes con Ca No Invasivo de alto grado (TaG3, T1G3 y CIS).

Aplicación de B C G

6 instilaciones tras la RTU

1 Instilación c/2 semanas (3 o 6 veces)

Dosis: 27 mg (112 casos) 81 mg (212 casos)

Media de seguimiento: 59,62 meses

Análisis multivariante: Se observo una mayor tasa de recaída progresión, y reducción SCE en aquellos pacientes que habían recibido menos de 12 instilaciones.

1.743 en un estudio retrospectivo con cáncer T1G3 multicéntricos. 20 centros que recibieron tratamiento con BCG. Se estudiaron diferentes factores pronostico como la edad > 70 y tamaño del tumor (> 3).

Los pacientes con 3 factores pronóstico deberían ser considerados a cistectomía precoz.

Músculo InfiltranteMúsculo Infiltrante

Cistectomía Radical

N° 506 Pacientes

El alta hospitalaria temprana tras CR (<= 5 días) parece estar asociado con una mayor tasa complicaciones (HR:1,84)

Hemorragias y transfusiones y su impacto en los resultados oncológicos de la CR fue evaluado en 1242 pacientes con una media de seguimiento de 9 años.

Asociados a hemorragias: Estadio de la enfermedad mas elevado, tiempo de anestesia prolongado, complicaciones intra operatorias.

La presencia de hemorragias no se asocio con peores resultados oncológicos

La transfuciones peri o pos operatorias mostraron que pueden reducir la supervivencia libre de recurrencia y SCE independentemente del estadio de la enfermedad

MetástasisMetástasis

Análisis retrospectivo 7543 pacientes con Ca urotelial de vejiga metastasica, las localizaciones mas frecuentes son los nódulos linfáticos y el hueso.

La tasa de localizaciones múltiples concomitantes decrece con la edad.

Las metástasis cerebrales son mas frecuentes en pacientes con metástasis óseas y/o torácicas.

Quimioterapia Neoadyuvante a Quimioterapia Neoadyuvante a linfadenectomíalinfadenectomía

• El impacto de la quimioterapia neoadyuvante sobre la realización de LDA en pacientes con Ca de Alto Riesgo.

• Se efectúo un análisis de la base de datos de SEER.

• 1.885 Pacientes – CR (2.004 y 2.007)

• 167 Quimioterapia neoadyuvante

• 1.688 no recibieron quimioterapia

• La quimioterapia NA no mostro un impacto en el porcentaje de pacientes a los que se les realizo LDN (65,9 vs 65,3 % - P = 0,93)

• Tampoco hubo diferencias en la proporción de pacientes a los que se le realizo una disección de nódulos linfáticos de calidad entre aquellos que habían recibido quimioterapia y los que no habían recibio quimioterapia (49,5 vs 48,3 – p = 0,83)

Ca de PróstataCa de Próstata

Cribado

ER SPC se evaluaron las tasas de detección de CaP y MCE entre un total de 21.210 hombres incluidos en un programa de cribado y 21.166 en el grupo control.

55-69EDA - 2 grupos

70-74Resultados muestran que el cribado del antígeno reduce la MCE en lo pacientes con cribado comprendido entre 55 y 69 años.

AUA Estudio contra el cribadoAUA Estudio contra el cribadoN° 41.171

18.399 cohorte prerrecomendaciones (2.011)

22.272 postrecomendaciones (2.012)

La tasa de pacientes a los que se realizo cribado de PSA disminuyó significativamente en la cohorte posrecomendaciones respecto de la cohorte prerrecomendaciones.

PCA3 N° 2301

Edad 40 y 75 años

Esperanza de vida > 10 años

Objetivo evaluar el valor del PCA3 en el cribado.

Tacto y medición del PSATacto y medición del PSA

PSA < 3 ng/ml

TR normal ---------------- Seguimiento PSA

PSA >= 3 ng/ml -------------- PCA3

PCA3 >= 35 ------------------- Biopsia

PCA3 <= 35 -- Aleatorizados 1:1 observación o biopsia muestran un punto de corte de >= 35, utilizado como segundo marcador ahorrando hasta un 68% de primeras biopsias.

Ca de Próstata localizadoCa de Próstata localizado

Vigilancia activa

- ASCO N° 593 pacientes prospectivos vigilancia activa y al menos una rebiopsia.

- La mediana de seguimiento: 6,4 años.

- La tasa de diferenciación del Ca fue de 1% al año. Siendo 2,5 veces mas alta en pacientes con riesgo intermedio que aquellos que presentan riesgo bajo.

CirugíaCirugía

Un análisis procedente de 11.680 pacientes sometidos a PR

ha mostrado que la SG se redujo significativamente en el

grupo que había recibo transfusiones sanguíneas alogénicas

en comparación con los que habían recibido transfusiones

autólogas.

RadioterapiaRadioterapia

Se observa un aumento de los tumores secundarios luego de la radioterapia.

Tasa 15,5 por 1.000 personas año con el grupo tratado con radioterapia.

Los hombres tratados con RT muestran un incremento significativo del riesgo de Ca de pulmón.

La RT es al menos equivalente a la cirugía en pacientes con enfermedad NO localizada. La edad y las comorbilidades pueden tener un papel en la efectividad comparativa para el CaP.

Enfermedad GanglionarEnfermedad Ganglionar

N° 1.173 pacientes con invasión ganglionar

Objetivo: Identificar factores predictores independientes de MCE y supervivencia por otras causas.

Gleason >= 8 y N° de ganglios (+) > 2

(HR:1,7) fueron factores predictivos independientes de MCE, mientras la edad fue el unico factor independiente de supervivencia a otras causas.

Terapia de supresión androgénicaTerapia de supresión androgénica

Estudios MAB y CAB

Se consideran candidatos a terapia intermitente a aquellos pacientes con enfermedad mínima definida como M0 – Gleason < 7, edad 65-79 años y PSA menor a 1 ng/ml tras la inducción.

Los pacientes con CaP avanzado y tratados con agonistas de la hormona liberadora pueden presentar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muertes asociadas al mismo.

Estudio ZEUS 1.433 pacientes con CaP M0 de alto riesgo, tratamiento con acido zoledrónico (4mg iv 3 meses) mas tratamiento estandar o solo tratamiento estandar

Seguimiento 59 meses. No hay beneficio en la prevención de Metástasis con el tratamiento con Acido Zoledrónico.

CaP Resistente a la CastraciónCaP Resistente a la Castración

El hueso se mantiene como la localización más frecuente en el CaP resistente a la castración. Con los nuevos tratamientos esta aumentando la supervivencia en los pacientes con CPRC. Por lo que la incidencia de metástasis óseas pueden aumentarse con el tiempo

En 177 estudios fase II o fase III se incluyeron 19.110 pacientes durante 1.990 – 2.011 Observándose un aumento de la enfermedad metastásica en los últimos 20 años.

AFFIRM corticoides y enzalutamida por docetaxel.