1. Dra. Claudia Tejeda RomeroDra. Claudia Tejeda Romero P.I.R.S.P.I.R.S. DIAGNSTICO DUALDIAGNSTICO DUAL 2. Definicin Es la concurrencia de un diagnstico psiquitrico mayor (en el Eje I y/o Eje II, segn el DSM-IV) con un trastorno por consumo de sustancias COMORBILIDAD 3. En algunos estudios realizados en los EE.UU., ms del 50% de las personas con algn trastorno mental tambin padecan dependencia de sustancias, en comparacin con un 6% de la poblacin general, y las posibilidades de padecer dependencia de sustancias eran 4,5 veces mayores en las personas con algn trastorno mental que en las personas sin trastornos mentales. Regier DA et al. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) Study. Journal of the American Medical Association, 264:2511--2518. COMORBILIDAD 4. COMORBILIDAD Estudios epidemiolgicos demuestran que el 14,6%Estudios epidemiolgicos demuestran que el 14,6% de los pacientes con trastornos de ansiedadde los pacientes con trastornos de ansiedad consume sustancias txicas.consume sustancias txicas. Porcentaje que asciende al 32% en los afectadosPorcentaje que asciende al 32% en los afectados por depresin, al 47% en personas conpor depresin, al 47% en personas con esquizofrenia y al 61% en pacientes con trastornosesquizofrenia y al 61% en pacientes con trastornos bipolar.bipolar. Asimismo, el 70% de personas con trastornoAsimismo, el 70% de personas con trastorno 'bordeline' de personalidad y el 83% con trastorno'bordeline' de personalidad y el 83% con trastorno antisocial de la personal abusan del alcohol y otrasantisocial de la personal abusan del alcohol y otras drogas.drogas. 5. Existe una disputa al respecto de que la intoxicacin por cannabis puede propiciar episodios psicticos tranistorios en algunos individuos y esto produce a corto plazo la exacerbacin o recurrencia de sntomas psicticos preexistentes. Esta controversia se extiende hasta el cuestionamiento de que el uso de cannabis a largo plazo causa esquizofrenia u otra enfermedad de psicosis funcional. Se revisarn 4 estudios epidemiolgicos prospectivos recientes que proveen alguna evidencia. 6. Primero se debern establecer los criterios para determinar una causalidad 7. Qu es una Causa?Qu es una Causa? Para que la definicin de causa sea precisaPara que la definicin de causa sea precisa debe cumplir los siguientes criterios:debe cumplir los siguientes criterios: FirmezaFirmeza ConsistenciaConsistencia EspecificidadEspecificidad Gradiente biolgicoGradiente biolgico TemporalidadTemporalidad Coherencia y plasuibilidad.Coherencia y plasuibilidad. Hill en 1965 8. El Criterio Hill dice que las tres propiedades base son: 1. Asociacin 2. Prioridad temporal 3. Direccin 9. ASOCIACIONASOCIACION Se da si la causa condiciona resultados y suSe da si la causa condiciona resultados y su ausencia no.ausencia no. 10. Prioridad TemporalPrioridad Temporal Define que la causa debe estar presenteDefine que la causa debe estar presente antes del resultadoantes del resultado 11. DireccinDireccin Se refiere al hecho de que el cambio en laSe refiere al hecho de que el cambio en la causa actuar y realizar un cambio encausa actuar y realizar un cambio en el resultado.el resultado. 12. RESULTADOSRESULTADOS EVIDENCIA POR ASOCIACINEVIDENCIA POR ASOCIACIN Estudios multinacionales han encontradoEstudios multinacionales han encontrado que la tasa del uso de cannabis es masque la tasa del uso de cannabis es mas alta (aproximadamente el doble) enalta (aproximadamente el doble) en sujetos con esquizofrenia que en lasujetos con esquizofrenia que en la poblacin general.poblacin general. Regier et al 1990, Tien 1990, Robin 1991, Hall 2000, Van os et al, 2002. 13. Evidencia por AsociacinEvidencia por Asociacin Estudios locales tambin han encontradoEstudios locales tambin han encontrado tasas elevadas de uso de cannabis entasas elevadas de uso de cannabis en pacientes con algunas psicosis.pacientes con algunas psicosis. En Londres se encontr que sujetos conEn Londres se encontr que sujetos con psicosis reportaron entre un 20 y 40% conpsicosis reportaron entre un 20 y 40% con historia de uso de cannabis.historia de uso de cannabis. Menezes et al 1996, Grech et al, 1998, Duke et al 2001. 14. Evidencia por AsociacinEvidencia por Asociacin Debido a estas elevadas tasas se cuestionaDebido a estas elevadas tasas se cuestiona El uso de cannabis es una causa o unaEl uso de cannabis es una causa o una consecuencia de esquizofrenia?consecuencia de esquizofrenia? 15. Hambrecht y Hafner en 1996 reportaron en un estudio retrospectivo de 232 pacientes con Esquizofrenia que : 1/3 del total de la muestra consumio drogas 1 ao antes del inicio de la enfermedad 1/3 uso drogas subsecuentemente al inicio de la enfermedad 1/3 restante uso canabis despus del diagnstico de Esquizofrenia En un segundo estudio Cantwell et al 1999 estudiaron un grupo de 168 pacientes con primer episodio de Esquizofrnia y encontraron que un 37% mostro evidencia de uso de substancias y alcohol previo a la aparicin del brote psictico. 16. Sin embargo se debe revisarSin embargo se debe revisar estudios prospectivos para poderestudios prospectivos para poder determinar ladeterminar la prioridad temporalprioridad temporal 17. Evidencia de Prioridad Temporal yEvidencia de Prioridad Temporal y DireccinDireccin Se revisaron 3 estudios de cohorte y 1Se revisaron 3 estudios de cohorte y 1 longitudinal que cubran criterios de raznlongitudinal que cubran criterios de razn de momios como indicador de la firmezade momios como indicador de la firmeza en asociacin entre cannabis y psicosisen asociacin entre cannabis y psicosis consecuente.consecuente. 18. Estudio de cohorte de conscriptosEstudio de cohorte de conscriptos SuecosSuecos Se dio un seguimiento de 15 aos en mas de 50Se dio un seguimiento de 15 aos en mas de 50 mil pacientes en donde se demostr que el usomil pacientes en donde se demostr que el uso de cannabis durante la adolescencia incrementade cannabis durante la adolescencia incrementa el riesgo de Esquizofrenia en una relacin dosisel riesgo de Esquizofrenia en una relacin dosis respuesta.respuesta. Que tan valido fue el diagnstico, el posible roll causal deQue tan valido fue el diagnstico, el posible roll causal de otras drogas y la existecia de sntomas prodrmicos deotras drogas y la existecia de sntomas prodrmicos de Esquizofrenia concomitante al uso de cannabis mas queEsquizofrenia concomitante al uso de cannabis mas que la cannabis disparara la psicosis.la cannabis disparara la psicosis. Andreasson S. Allebeck lancet 1987. 19. Self-reported cannabis use as a riskSelf-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia: Swedishfactor for schizophrenia: Swedish conscript cohort. BMJ 2002conscript cohort. BMJ 2002 Mostr que los usuarios de cannabis a la edad deMostr que los usuarios de cannabis a la edad de 18 aos (usuarios pesados) fueron 6.7 veces18 aos (usuarios pesados) fueron 6.7 veces ms diagnosticados con Esquizofrenia que losms diagnosticados con Esquizofrenia que los no usuarios 27 aos despus.no usuarios 27 aos despus. Es un reanalisis que confirma que es el cannabis yEs un reanalisis que confirma que es el cannabis y no otra droga la asociada con la presentacinno otra droga la asociada con la presentacin de Esquizofrenia descartando la presencia dede Esquizofrenia descartando la presencia de sntomas prodrmicos.sntomas prodrmicos. Zammit S. Allebeck BMJ 2002 20. Cannabis use and psychosis: aCannabis use and psychosis: a longitudinal population-based studylongitudinal population-based study Es un estudio en poblacin general donde seEs un estudio en poblacin general donde se revis a 4045 individuos sin psicosis y 59 con unrevis a 4045 individuos sin psicosis y 59 con un trastorno psictico a los que se les diotrastorno psictico a los que se les dio seguimiento a 1 ao y 3 aos posteriores de laseguimiento a 1 ao y 3 aos posteriores de la entrevista inicial.entrevista inicial. Comparados con los no usuarios aquellos que yaComparados con los no usuarios aquellos que ya usaban cannabis en la entrevista inicialusaban cannabis en la entrevista inicial presentaron 3 veces mas sntomas psicticos alpresentaron 3 veces mas sntomas psicticos al seguimiento.seguimiento. Van Os,et al. Am J Epidemiology. 2002. 21. Cannabis dependence andCannabis dependence and psychotic symptoms in youngpsychotic symptoms in young people.people. En una poblacin de Nueva Zelanda con unEn una poblacin de Nueva Zelanda con un seguimiento de 20 aos, concluy queseguimiento de 20 aos, concluy que individuos que tenan una dependencia aindividuos que tenan una dependencia a cannabis a la edad de 18 aoscannabis a la edad de 18 aos presentaron un riesgo elevado de 3.7 enpresentaron un riesgo elevado de 3.7 en comparacin con los no dependientes,comparacin con los no dependientes, para la presencia de sntomas psicticos.para la presencia de sntomas psicticos. Fergusson et al. Psychological Medicine 2003. 22. DiscusinDiscusin Los estudios revisados mostraron que elLos estudios revisados mostraron que el uso de cannabis no es causa suficienteuso de cannabis no es causa suficiente del desarrollo de psicosis, ya que losdel desarrollo de psicosis, ya que los usuarios de cannabis adolescentes nousuarios de cannabis adolescentes no desarrollaron Esquizofrenia en la vidadesarrollaron Esquizofrenia en la vida adulta, aunque se denoto que eladulta, aunque se denoto que el esquizofrnico utiliz cannabis en laesquizofrnico utiliz cannabis en la adolescencia.adolescencia. British Journal of psychiatry 2004 23. CONCLUSINCONCLUSIN El uso de cannabis incrementa el riego deEl uso de cannabis incrementa el riego de brote de esquizofrenia en aquellosbrote de esquizofrenia en aquellos individuos que primariamente tienenindividuos que primariamente tienen vulnerabilidad (sntomas psicticosvulnerabilidad (sntomas psicticos preexistentes).preexistentes). 24. Limitaciones MetodolgicasLimitaciones Metodolgicas En ningn estudio lograron establecer criterios de Esquizofrenia (hablaban de psicosis de todo tipo) El uso de cannabis fue basado en autoreporte y no se eplearon pruebas suplementarias de orina o de cabello, pudiendo presentarse un sobre registro o subreporte. Existi limitacin sobre la informacin del uso de otras drogas ilcitas Varios estudios no tienen registro de los sntomas prodrmicos esquizofrenicos que precede al empleo de cannabis, dejando la psibilidad de que el uso de cannabis sea consecuencia de la psicosis inicial mas que la causa