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Calidad de los Servicios

de Salud Pública

No. 19Febrero 2002

Serie Propuestas

Calidad de los Servicios de Salud Pública

Contenido

1

2 Visión de Conjunto

3 I. Importancia de la Salud para el Desarrollo Económico

5 II. Diagnóstico de la Salud Pública en México

5 II.1 Avances

6 II.2 Limitaciones

10 II.3 Causas de los Problemas

12 III. Alternativas de Solución

16 Propuestas

18 Conclusiones

19 Bibliografía

Visión de Conjunto

Calidad de los Servicios de Salud Pública2

El desarrollo económico depende de tres con-diciones: a) un arreglo institucional que proveaincentivos económicos para la asignación eficien-te de recursos y defina y proteja los derechosde propiedad de la sociedad; b) un entornomacroeconómico estable para la toma de deci-siones y la planeación de largo plazo, y c) unacontinua acumulación de capital humano.

El goce de una buena salud es un elementocentral para la acumulación del capital humanoporque determina el tiempo que una personapodrá dedicar a las actividades productivas du-rante su vida. La garantía de protección a la saludmediante un sistema de salud con coberturauniversal y de alta calidad es fundamental paramejorar o restablecer el bienestar de las personastras episodios de enfermedad y dar así conti-nuidad a sus actividades económicas.

En México, el marco institucional vigente noofrece incentivos para la acumulación del capitalhumano en salud y, por ende, limita el desarrollopotencial del país. En este estudio se argumentaque la estrategia del sector público de proveerdirectamente los servicios de salud a la poblacióndurante cinco décadas —si bien, con importantesavances en el combate a las enfermedades

Visión de Conjunto

transmisibles— no ha sido capaz de garantizarla protección de la salud mediante un serviciode alta calidad. Por el contrario, su instrumen-tación ha generado incentivos que actúan encontra de la calidad y de una asignación eficientede recursos en las instituciones.

Este trabajo se divide en cuatro partes. En laprimera, luego de esta visión de conjunto, seplantea la importancia de la salud como mediopara la acumulación del capital humano y parael desarrollo económico; en la segunda, se pre-sentan avances y limitaciones del sistema desalud pública en México, así como algunas delas principales causas de sus problemas de co-bertura y calidad. En la tercera parte, se planteanalgunas alternativas de solución para los pro-blemas expuestos y en la última, se exponennuestras propuestas para mejorar los serviciosde salud pública en México.

Nuestras propuestas se centran en la modificacióndel marco institucional vigente. Se plantea que elpapel del Estado como garante de la proteccióna la salud no necesariamente significa que debaproducir en forma directa los servicios de saludpública.


Importancia de la Salud para el Desarrollo Económico

3

La salud es tanto una fuente de bienestar paralas personas como un activo que forma partede su capital humano —la capacidad específicade cada individuo para realizar actividades deforma eficiente, vigorosa y consistente, y queinfluyen sobre los ingresos monetarios futuroso en especie del individuo. Una buena saludpermite que las personas gocen de los satisfac-tores derivados de actividades físicas, recreativas,sociales y culturales, como el deporte o las vi-sitas a sitios turísticos y centros vacacionales.Asimismo, una buena salud brinda a las personasla posibilidad de realizar actividades físicas ymentales en sus centros de trabajo de formaestable e ininterrumpida.

Una buena salud beneficia a quien la posee ygenera condiciones favorables para las personasque la rodean, evitándose, por ejemplo, epidemiasque puedan mermar a la población y con ello lafuerza laboral. Una buena salud, reflejada en unamayor esperanza de vida y en menores tasas demortalidad en la población, tiene implicacionespara la productividad: el incremento de la fuerzalaboral; la mayor permanencia productiva de losindividuos, y el aumento de la capacidad físicade las personas para realizar actividades manu-factureras, entre otras.

Además, la salud complementa a otras fuentesdel capital humano como la educación y la ex-periencia laboral. Una buena salud favorece lascapacidades cognoscitivas y la retención deideas que forman parte del acervo de conoci-mientos de los individuos; también permiteprolongar la estancia de las personas en las ac-tividades productivas y con ello favorece elaprovechamiento de la experiencia laboral. Deesta forma, el capital humano en salud contribu-ye a la eficiencia y la productividad económicas.

La salud es fundamental para la acumulaciónde capital humano porque es la única fuenteque puede determinar la cantidad de tiempo queun individuo podrá dedicar a producir bienes o

I. Importancia de la Salud para el Desarrollo Económico

servicios durante su vida. A diferencia de otrasfuentes del capital humano como la educación,en las cuales las personas invierten recursospor un número determinado de años, las inversio-nes en salud representan una tarea permanentepara los individuos.1

Por lo anteriormente señalado, la inversión ensalud, como fuente de capital humano, es lamás productiva. Para la economía mexicana, enun proceso de modernización caracterizado poruna mayor competencia tanto interna comoexterna, invertir en la formación del capital hu-mano mediante la salud, adquiere un papel cadavez más relevante para el desarrollo económico.

Un amplia bibliografía apoya la relación positivaentre el capital humano y desarrollo económico—crecimiento del PIB por habitante. En términosgenerales, el capital humano, al dotar a los indi-viduos de un acervo de conocimientos y dehabilidades físicas y mentales, favorece la efi-ciencia técnica y el cambio tecnológico en losprocesos productivos y con ello los incrementosde la producción. La evidencia disponible parecefavorecer esta hipótesis, tanto para un país enparticular como para la comunidad internacionalen conjunto. Por ejemplo, Becker (1990) confirmala relación positiva entre capital humano y de-sarrollo económico para el caso de EstadosUnidos; Barro (1996) y Bloom (2001) hacen lopropio para una muestra de 100 países, sepa-rando al capital humano en educación y saludcomo fuentes del crecimiento. Un año de au-mento en la expectativa de vida de la poblacióncontribuye con un incremento en el crecimientodel PIB por habitante de 4.2% (según Barro) y4.0% (según Bloom).

1 Grossman (1999).

Importancia de la Salud para el Desarrollo Económico


Salud y Desarrollo Económico

Fuente: OMS y FMI

4

5

6

7

8

9

10

11

20 30 40 50 60 70 80

México

PIB por habitante, logarítmos

Esperanza de vida saludable, años

En la gráfica anterior se ilustra la relación positivaentre PIB por habitante (indicador de desarrolloeconómico) y la esperanza de vida al nacer dela población en términos de años de vida sana(indicador de buena salud).2 A mayor númerode años de vida saludable mayor es el desarrolloeconómico.

La salud es indispensable para el funcionamientoy el desarrollo de las capacidades productivas.Sin embargo, este activo se deprecia con laedad y con la enfermedad, hasta el punto enque ocurre la muerte. No obstante, las personaspueden alterar su expectativa de vida medianteel consumo de productos como el cigarro y elalcohol o bien mediante servicios médicos. Por

ello la cobertura y la calidad de la atención mé-dica en un país juegan un papel fundamentalen la cantidad óptima de salud que pueden de-mandar los individuos, sin olvidar que un serviciosin calidad representa un riesgo. Bajo este con-texto, los servicios de salud pública constituyenuno de los principales medios de la sociedadpara mejorar o restablecer su bienestar y darasí continuidad a sus actividades productivas.Garantizar un nivel aceptable de salud para todala población es una responsabilidad básica delgobierno. Sin embargo, como se verá más ade-lante, esta responsabilidad no significa que elgobierno deba producir necesariamente losservicios de salud.3

2 Para la Organización Mundial de la Salud los años de vidasana son aquellos de buena salud que, cabe prever, viviráun recién nacido en función de las tasas de morbilidad y demortalidad del momento en cada país. 3 Sánchez (2000).


Diagnóstico de la Salud Pública en México

5

II. 1 AvancesEl sistema de salud pública en México tienecomo pilares la asistencia pública y la seguridadsocial. La asistencia pública con financiamientopúblico surgió como una función obligatoria delEstado en la década de los treinta cuando lasalud se estableció como un derecho de todoslos individuos. En 1937 se creó la Secretaría deAsistencia Pública para dar atención médica atodos los sectores de la población y en 1943 sefusionó con el Departamento de Salubridad paraformar la Secretaría de Salubridad y Asistencia.4

Por otra parte, la seguridad social se creó en loscuarenta para atender las demandas médicasde los trabajadores de los sectores formales dela economía.

En 1943 se fundó el Instituto Mexicano del Se-guro Social (IMSS) mediante un financiamientotripartito (trabajadores-empresas-gobierno) paraapoyar la industrialización del país bajo un mo-delo de economía cerrada con sustitución deimportaciones y con una política de subsidios ala producción. Ante la creciente participacióndel Estado en la economía y el incremento desu burocracia se creó en 1959 el Instituto deSeguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-

II. Diagnóstico de la Salud Pública en México

dores del Estado (ISSSTE). Posteriormente,Petróleos Mexicanos (Pemex) y la ComisiónFederal de Electricidad (CFE) desarrollaron sis-temas de seguridad social, así como la Secretaríade Hacienda y Crédito Público, la Secretaría dela Defensa Nacional y la Secretaría de Marina,entre otras.

Mediante el sistema público se han logradoavances importantes en las condiciones de salud.Entre 1950 y 2000, a pesar de que la poblaciónse multiplicó por 3.8 y con ello la demanda deservicios, el sistema de salud pública logró laprevención y la erradicación de enfermedadesinfecciosas. Las campañas de vacunación hanpermitido una cobertura de 97.7% en el pro-grama básico de inmunizaciones que está en laCartilla Nacional de Vacunación, cuando hacediez años sólo se llegaba a 82.0% de la pobla-ción. De esta forma, en México no se presentannuevos casos de polio y difteria en más de unadécada y de viruela en 50 años; y en 2001 hubomuy pocos casos de tétanos neonatal y por pri-mera vez en la historia no hubo casos nuevosde sarampión. Además, existen ya vacunas paravaricela y neumococo,5 si bien su difusión esaún limitada por su elevado costo.

4 Secretaría de Salud a partir del 21 de enero de 1985.

5 El neumococo es un germen que produce meningitis, otitisy neumonía; afecta principalmente a los menores a dos añosy a los mayores de 60.

Indicadores de Mortalidad para México, 1950-2025

19501960197019801990200020102025

Enfermedadesno transmisibles,

%

Enfermedades transmi-sibles de la nutrición yde la reproducción, %

Mortalidadtodas las causas,

por cada 1,000 hab.

Esperanza devida al nacer,

años

43.747.134.749.859.873.373.077.8

49.846.357.334.426.214.012.510.1

16.011.510.0

6.75.04.54.25.0

49.657.961.767.071.475.378.181.2

Fuente: CONAPO y OMS



Las medidas preventivas de salud pública y laincorporación de nuevos medicamentos y tec-nologías han contribuido a reducir la mortalidady a elevar la esperanza de vida al nacer. Segúnel Consejo Nacional de Población, entre 1950 y2000 la tasa de mortalidad pasó de 16.0% a4.5% y la esperanza de vida al nacer de 49.6 a75.3 años. En el cuadro siguiente se presentanlos avances logrados durante los últimos 50años y algunas proyecciones sobre las tendenciaspara los próximos 25 años.

A mediano plazo se mantendrán las actualestendencias en la esperanza de vida y la tasa demortalidad de la población, pero con un ritmode avance menor al pasado. Sin embargo, las ta-sas de mortalidad por tipo de enfermedad revelandos situaciones importantes: a) se mantendráel control de las enfermedades transmisibles,

pero no así el de las no transmisibles —porejemplo, cardiovasculares, neoplasias y meta-bólicas; b) el continuo incremento de las tasas demortalidad por enfermedades no transmisiblespermite pensar que será necesario contar conuna mejor infraestructura médica y que se re-querirá una pronta reconversión de los sistemasde salud pública, hoy especializados en la aten-ción de enfermedades transmisibles.

II.2 LimitacionesLos avances en las condiciones de salud hancontribuido a la formación de capital humanoen el país y a crear las bases para un mayordesarrollo económico. Sin embargo, las defi-ciencias en materia de cobertura y calidad nopermiten que el sistema de salud mexicano seacompetitivo en términos internacionales.

Indicadores Internacionales de Salud

* Se entiende como el equivalente a los años de buena salud que se espera vivirá un recién nacido en función de las tasas demorbilidad y de mortalidad del momento

Fuente: Informe sobre Salud en el Mundo 2001. OMS, con información de 1997

Estados UnidosAlemaniaCanadáAustraliaFranciaJapónItaliaReino UnidoEspañaArgentinaRepública ChecaChilePoloniaArabia SauditaBrasilCosta RicaMéxicoColombiaOmánVenezuelaPerúChina

Equidad financiera,posición

Desempeño globaldel sistema desalud, posición

Gasto total porhabitante en salud,

dólares

Gasto totalen salud,

% del PIB

Esperanzade vida sana,

años*

546

1728269

4610279271

16815037

18964

1441

5698

184188

372530321

102

187

7548335026

1253661228

54129144

3,915.02,225.02,183.01,950.01,905.01,783.01,603.01,457.01,104.0

995.0870.0642.0465.0461.0454.0448.0443.0433.0327.0289.0188.0127.0

13.010.59.08.49.47.47.76.77.18.07.17.26.14.06.57.05.49.33.24.64.04.2

67.269.470.071.570.773.871.269.970.663.965.665.561.859.557.165.364.260.959.762.358.862.1



7

Según la Organización Mundial de la Salud(OMS) en su Reporte de Salud Mundial 2000, elsistema de salud de México ocupa la posición61 de un total de 191; otros países con un gastoen salud por habitante en dólares similar o inferioral de nuestro país ($443) como Oman ($327),Arabia Saudita ($461), Costa Rica ($448) y Po-lonia ($465), tienen un mejor desempeño yocupan mejores posiciones: 8, 26, 36 y 50, res-pectivamente.6 La OMS señala en su Informesobre la Salud en el Mundo 2001 que Méxicoocupa la posición 42 de un total de 191 por elnúmero de años de vida sana de su población(64.2 en promedio) y sus principales socios co-merciales, Canadá y Estados Unidos, ocupanlos lugares 17 y 28 con 70.0 y 67.2 años.7

La falta de competitividad del sistema de saludmexicano refleja las deficiencias en coberturay calidad en el ámbito interno de los serviciosde salud pública. Por una parte, la cobertura delsistema de salud pública es insuficiente y des-igual y, por otra, la atención médica presentauna calidad muy heterogénea.

a) CoberturaLa cobertura legal del sistema es 89% según laSecretaría de Salud. Sin embargo, la segmenta-ción en la oferta de servicios entre las institucionespúblicas no permite que esta cobertura seanecesariamente la real por los traslapes queexisten entre los grupos de usuarios que atiendenlas instituciones y porque hay una creciente par-ticipación de los servicios privados ante lasdeficiencias en los servicios públicos. No obs-tante que el sector público cuenta con una másamplia infraestructura médica que el sector pri-vado, Frenk y González-Block estiman que elsistema de salud pública deja sin atención hastaa un tercio de la población y sólo atiende a 40%de la demanda total de servicios de salud.8

Por otra parte, las instituciones de poblaciónabierta y seguridad social presentan desequilibriosfinancieros y ello limita los beneficios para sususuarios.9 Por ejemplo, las instituciones que dancobertura a los sectores formales de la economíaemplean a 56.5% de los médicos que laboranen el sector público y cuentan con 54.7% deltotal de camas censables, por lo que el númerode médicos y camas por cada 100 mil habitanteso derechohabientes es mayor en las institucionesde seguridad social que en las de población abier-ta: 134.1 vs. 115.9 en médicos y 71.2% vs. 66.2%en camas. La disparidad es más evidente si, porejemplo, se compara al IMSS-Solidaridad —atien-de a grupos marginados en la poblaciónabierta— con el IMSS, el ISSSTE o Pemex. ElIMSS-Solidaridad sólo cuenta con 50.7 médicospor cada 100 mil habitantes y las otras institu-ciones, 114.9, 177.7 y 368.8, respectivamente.

La falta de recursos en los servicios públicosde salud es más notoria en las zonas rurales.Por ejemplo, el promedio nacional de camas ymédicos por cada 100 mil habitantes del sistemanacional de salud pública es de 77.5 y 141.2,respectivamente, pero el número de camas ymédicos es mucho menor en las entidades fe-derativas de menor PIB por habitante; en Oaxaca,Guerrero y Chiapas el promedio es de 47.6camas y 102.2 médicos. En las entidades urba-nizadas de mayor PIB por habitante —DistritoFederal, Nuevo León y Jalisco— el promediode camas y médicos en 2000 fue de 125.9 y209.4, respectivamente. Por lo anterior la es-peranza de vida y las tasas de mortalidad en elpaís se distribuyen de manera desigual: las en-tidades federativas más pobres presentan lascondiciones más desfavorables. En especial, lazona sur presenta más problemas por los rezagosen la cobertura.

6 El primer lugar lo ocupa Francia y el último Sierra Leona.7 En esta clasificación, el primer lugar lo ocupa Japón con 73.8

años y el último Sierra Leona con 29.5 años.8 Ver Solís (1999).

9 La Secretaría de Salud estima que existe una población abiertade 56 millones de personas. Las personas de la poblaciónabierta son aquellas no afiliadas a ninguna institución deseguridad social, como el IMSS o el ISSSTE.



Indicadores de Recursos y Servicios por Institución de Salud Pública en México, 2000

* Datos por población objetivo o legalFuente: Secretaría de Salud

Nacional

Población abierta

Secretaría de SaludIMSS-SolidaridadOtros

Pob. derechohabiente

IMSSISSSTEPemexSedenaSMEstatales

Camas*Consultorios*Médicos*Consultasdiarias por

médico

Camascensables

HospitalesConsultoriosMédicos

77.5

66.2

75.218.3

3.5

71.2

61.567.0

151.5793.7391.493.4

51.7

53.5

55.938.4

1.5

39.3

30.352.8

237.7215.1218.165.4

141.2

115.9

129.650.73.3

134.1

114.9177.7368.8358.1443.2235.6

7.9

6.5

6.012.62.8

9.1

11.05.58.36.75.57.6

77,144

34,958

31,4871,9941,477

42,186

28,6226,745

9803,885

7321,222

997

514

4206925

483

25710223373430

51,492

28,236

23,3954,193

648

23,256

14,0895,3131,5381,053

408855

140,629

61,220

54,2935,5411,386

79,409

53,47317,886

2,3861,753

8293,082

Por cada 100,000 habitantes

Indicadores de Salud Pública por Entidad Federativa, 2000

Quintana RooMéxicoBaja CaliforniaB. California SurAguascalientesTabascoNuevo LeónQuerétaroCoahuilaSonoraCampecheChihuahuaColimaDistrito FederalJaliscoMorelosNacional

ConsultoriosMédicosCamasMortal.

60.833.140.993.357.167.157.845.858.156.792.447.176.191.049.146.651.7

160.787.7

136.4291.8164.2177.9152.3130.0168.3169.3183.2120.3187.5327.4148.4128.0141.2

64.353.164.3

142.080.872.194.854.0

102.1104.8

93.776.798.3

189.293.653.177.5

2.93.43.53.63.73.73.83.84.04.04.14.14.24.24.24.24.3


NacionalGuanajuatoTamaulipasTlaxcalaChiapasSinaloaDurangoHidalgoMichoacánNayaritPueblaGuerreroSan Luis PotosíVeracruzZacatecasYucatánOaxaca

ConsultoriosMédicosCamasMortal.

51.733.754.545.949.648.960.955.240.664.142.556.743.851.848.549.149.8

141.293.8

159.1135.1101.7134.8155.4119.799.5

151.6104.1110.2104.5120.3112.2159.794.7

77.550.796.750.145.175.980.254.546.672.265.550.656.759.449.289.247.1

4.34.34.34.34.44.44.54.74.74.74.74.84.84.84.95.15.4


Mortal. Tasa de mortalidadFuente: Dirección General de Información y Evaluación del

Desempeño de la Secretaría de Salud (2001).



9

b) CalidadLa calidad del sistema nacional de salud públicaes en promedio baja y muy heterogénea. LaSecretaría de Salud estima que entre 1997 y2000 la calidad, en una escala de 0 a 100, fue

de 68.5 para hospitales y de 52.2 para los centrosde atención ambulatoria: la desviación estándaro dispersión estadística alrededor de estos valoresmedios fue de 8.3 y 10.8 puntos, respectivamente.

Nivel de Calidad en Hospitales • 1997 - 2000

Fuente: Programa de Mejoría Continua de la Calidad de la Atención Médica,Secretaría de Salud 1997-2000

1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

50

55

60

65

70

75

80

n = 288 media = 64.48 de = 8.32 Máximo

Mínimo

Media

Porcentaje

Entidades federativas

Los usuarios consideran como uno de los prin-cipales problemas del sistema de salud la malacalidad del servicio.10 De hecho, los problemasde acceso y la falta de confianza en la calidadde las instituciones públicas explican por qué lapoblación de escasos recursos utiliza los servi-cios privados hasta en un tercio de su demandamédica.11 Sólo 12.7% de los hospitales públicosestá certificado con normas de calidad y el de-

sabasto promedio de medicamentos en el países de 25%.12 Además, el ausentismo del perso-nal, la mala organización y los elevados tiemposde espera son problemas comunes dentro delos sistemas públicos de salud. Por ejemplo,los usuarios de población abierta y seguridadsocial esperan en promedio 30 y 40 minutosmás que los de instituciones privadas para seratendidos en una consulta.13

10 Según la Fundación Mexicana para la Salud, los problemasmás importantes de los servicios de salud en México sonsu costo, la insuficiencia de recursos y la mala calidad.

11 Ver Frenk y González-Block en Solís (1999).

12 Sara Ruiz, “Abren seguro popular con bajas expectativas”,Reforma, Sección Nacional, 25 de febrero de 2002.

13 Ver Fundación Mexicana para la Salud (1994).



II.3 Causas de los ProblemasLos problemas de cobertura y calidad en losservicios de salud pública se derivan de unmodelo que, por una parte, al subsidiar la oferta,no da los incentivos adecuados para una asig-nación eficiente de los recursos y, por otra, nodefine ni protege claramente los derechos delos usuarios.

El Estado mexicano, ante su responsabilidadconstitucional de garantizar a la población elacceso a la salud, ha optado por proveer direc-tamente el servicio. Para ello construye y damantenimiento a instalaciones hospitalarias,contrata personal médico y de enfermería, y ad-quiere los insumos y las medicinas necesarios.Adicionalmente, bajo un concepto amplio de se-guridad social,14 las instituciones cuentan conuna importante cantidad de recursos materialesy humanos no directamente relacionados con laprovisión de servicios médicos, para los cuales,en principio, fueron exclusivamente creadas.Por ejemplo, centros deportivos, guarderías, su-permercados, teatros, balnearios y velatorios.

En general, los ingresos de las instituciones desalud pública están legalmente garantizados yse asignan mediante partidas presupuestaleselaboradas prospectivamente con base en laevolución histórica. El manejo presupuestal sebasa en un sistema contable de costos unitariospara cada tipo de servicio —incluye costos ad-ministrativos, operativos y directos— a partir delcual se calcula el número de servicios que otorga-rá cada una de las unidades médicas, determinandoasí sus metas. Finalmente, la remuneración delpersonal se realiza conforme a salarios dentrode tabuladores fijos.

Del marco legal para la asignación de los recursospresupuestales se desprenden incentivos quefuncionan en contra de la minimización de los

costos y del uso eficiente de los recursos: a)las transferencias presupuestales con base enel comportamiento histórico proveen poca fle-xibilidad y una inercia en la asignación de losrecursos y en la consecución de metas; b) lasunidades médicas no tienen incentivos para lograreficiencias que puedan generar un ahorro derecursos, porque éste se “premia” con unamenor asignación presupuestal en períodossubsecuentes; c) la garantía legal de recursosbajo el gobierno federal, junto con la penaliza-ción del ahorro en una asignación presupuestalintertemporal, desincentivan la consecución deresultados financieros sólidos; d) en las empresaspúblicas los errores financieros se trasladan alerario público, sin necesidad de cancelar ope-raciones; e) la multiplicidad de objetivos dentrode la seguridad social dificulta la rendición decuentas, aumenta los costos de operación yconlleva al crecimiento de la burocracia.

De la configuración de los medios de pago alos administradores y proveedores médicos sedesprenden también incentivos que funcionanen contra del uso eficiente de los recursos: a)en contraste con las empresas privadas, dondelos administradores son premiados o castigadospor su desempeño, en las públicas se puedepremiar el compadrazgo o el arreglo político,entre otras cosas; b) la remuneración del perso-nal no vinculada con la productividad individualno induce un esfuerzo laboral vigoroso y soste-nido; c) existen incentivos “perversos” contrala eficiencia productiva, ya que es común queen las instituciones públicas el personal máseficiente sea “premiado” con más trabajo y elmenos eficiente “castigado” con menores cargaslaborales; d) el personal no es recompensadopor lograr ahorros en sus centros de trabajo y,por tanto, tiene pocos incentivos para reducirlos costos unitarios; e) el crecimiento de la bu-rocracia y la presencia de poderosos sindicatosen estas instituciones actúa en contra de la fle-xibilidad laboral, el cambio tecnológico y laremuneración de la mano de obra con base ensu productividad.

14 Por ejemplo, entre los múltiples objetivos del IMSS comoinstitución de seguridad social figuran: proteger a los derecho-habientes contra la enfermedad, invalidez, vejez y muerte, perotambién aumentar el ingreso familiar, cultivar aficiones artísticasy culturales y propiciar una mejor utilización del tiempo libre.



11

La falta de procedimientos para el control decuentas y los elevados costos de supervisión yvigilancia favorecen la corrupción y el desperdiciode recursos en las entidades públicas; lo anterior,junto con la ausencia de incentivos para con-trolar los costos y hacer una asignación eficientede los recursos, explica por qué las institucionesde servicios públicos de salud tienen costos deoperación crecientes y crisis financieras ante

los menores ingresos presupuestales que ame-nazan su viabilidad futura y con ello la coberturade sus servicios. El IMSS, por ejemplo, a lo largode casi toda su historia ha presentado un déficiten su seguro de enfermedades y maternidad,15

el cual ha sido cubierto transitoriamente conincrementos en las contribuciones y de maneraregular con el superávit de otros seguros.16

15 El seguro médico para la familia instrumentado a partir de1997 presentó ya un déficit en 1999 y 2000.

16 Esta situación ha distorsionado el uso de los recursos delInstituto y en el caso del Seguro de Invalidez, Vejez, Cesantíaen Edad Avanzada y Muerte (IVCM) —ante su desequilibrioactuarial por la falta de reservas técnicas— fue necesariosustituir el sistema de reparto por uno de capitalización indi-vidual. Ver Solís Soberón, “Las Pensiones”, en Solís (1999).

Déficit y Superávit del IMSS por Ramo de Seguro • Millones de pesos

* Seguro de invalidez, vejez, cesantía en edad avanzada y muerte. En 1997, la Ley del SARlimitó la responsabilidad financiera del IMSS en el IVCM a casos de invalidez y muerte, entanto que cesantía en edad avanzada y vejez se cubren con los recursos del SAR

198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000

Seguro para la familiaGuarderíasIVCM*Riesgos de trabajoEnfermedades y maternidadPaís

76.58223.41

-232.20-430.45

3.605.107.40

10.7016.0029.2044.1084.40

200.70343.50457.70549.20696.63783.66993.28

1,061.571,565.17

906.14444.56398.61786.56

18.1044.9034.9044.9069.50

118.1076.80

138.001,103.00-638.00

88.40620.30999.90621.57522.75

-108.32746.23

2,808.45-40.75

1,257.79637.37

0.402.207.00

-4.50-12.50-17.40-34.60-54.10

-145.50-180.50

92.40146.60170.11

87.17149.30281.02197.29

2,372.444,096.115,256.284,238.95

-4.30-8.50

-17.40-47.40-64.50-60.40-23.20

-133.70-1,139.60

892.40202.80

-255.50-703.32-802.35794.84

-384.81-1,146.50

-47.691,090.70

-1,672.22-799.52

Fuente: IMSS

En lo que se refiere a la demanda, los consumi-dores o derechohabientes no cuentan en generalcon el derecho de elegir al médico o a la unidadde atención de su preferencia. En especial, dentrode los institutos de seguridad social, los derecho-habientes son asignados a unidades de atenciónmédica en función de la zona postal donde resi-den. De esta forma, los incentivos económicospara una atención de alta calidad son pocosporque los ingresos del personal no dependende la satisfacción de los usuarios y porque éstosno pueden castigar o premiar con su demanda lacalidad del servicio que reciben. Para los usuarioslas únicas alternativas bajo la actual organización

en México son: aceptar el servicio médico tal ycual se proporciona o acudir a la medicina priva-da. Por lo anterior, no es sorprendente observarque ante los pocos incentivos para una atenciónde alta calidad y la heterogeneidad de ésta enlas instituciones de salud pública, los usuariosopten cada vez más por los servicios privados.

Alternativas de Solución


Los servicios de salud pública en México padecendeficiencias en cobertura y calidad debido a sumarco institucional. Por una parte, se subsidiaa la oferta de servicios mediante la intervencióndirecta del Estado, pero, al igual que en otroscasos de paraestatalidad, los recursos no seasignan eficientemente. Por otra parte, no hayincentivos para una atención de alta calidadporque los proveedores médicos no son remu-nerados en función de la satisfacción de losusuarios y porque en última instancia éstos nocuentan con un medio efectivo para premiar ocastigar la atención que reciben. Ante este pro-blema existen tres alternativas:

a) Mantener el “Status Quo”Esta opción no es viable a largo plazo porqueagravaría las condiciones financieras de las ins-tituciones de servicios públicos de salud y eldeterioro en la cobertura y la calidad de los ser-vicios que reciben los usuarios. Además, estaalternativa conduce a un mayor incumplimientodel precepto constitucional de que toda personatiene derecho a la protección a la salud.

b) Mejorar los Medios de la Gestión Públicabajo el Modelo de Oferta

Esta alternativa implica que bajo el modelo desubsidio a la oferta se introduzcan algunos pro-cedimientos de gestión —instrumentos quevinculan las metas de actividad con el presu-puesto de las entidades públicas— a fin depropiciar cambios en la administración públicaque lleven a una mayor transparencia y a la ren-dición de cuentas. Los medios de gestión enúltima instancia tratan de simular condicionesde mercado para las instituciones públicas, afin de que las fuerzas de la competencia puedanllevar a una asignación eficiente de los recursosy a menores costos de producción de los servi-cios. Por ejemplo, el que con base en el númerode consultas en una clínica puedan asignarsepartidas presupuestales puede brindar incentivospara que dicha clínica busque ampliar su cobertura.

III. Alternativas de Solución

Sin embargo, los mecanismos de “mercado”aplicados sólo por el lado de la oferta son con-ceptualmente limitados porque no resuelven losproblemas de incentivos individuales en contrade la eficiencia productiva derivada de la inflexibi-lidad laboral y de una remuneración independientede la productividad y el esfuerzo personal. Ade-más, bajo este sistema, si bien puede haberasignaciones más eficientes de los recursos pre-supuestales, no es claro que puedan motivarmejoras substanciales en la calidad de los ser-vicios públicos porque los demandantes notienen la libertad de elegir al proveedor de supreferencia y con ello, la posibilidad de trasladarun castigo efectivo a los proveedores de saludpública con calidad deficiente. Según Cercone(2000), en la práctica los mecanismos de gestión,si bien orientados en la dirección correcta, pre-sentan un alcance bastante modesto.

Los problemas de los sistemas de salud públicaorientados a la oferta no son exclusivos deMéxico. En las últimas dos décadas en distintospaíses que emplean esta forma de servicio sehan realizado reformas orientadas a hacer que“el dinero siga al paciente”, sustituyendo asílos subsidios a la oferta por otros a la demanda.Una idea central detrás de estas reformas estratar de asegurar una mayor cobertura para lasclases económicamente desprotegidas, pues sibien en la experiencia internacional los serviciosde salud brindados por el sector público hanestado tradicionalmente orientados a los gruposde menores ingresos, son en la práctica más em-pleados por los sectores con ingresos mayores.17

c) Adoptar un Modelo de Demanda conDescentralización de la Oferta

Este enfoque implica el diseño de un sistemadescentralizado de servicios de salud públicaen el cual la atención a las necesidades de lapoblación se base en criterios menos burocrá-ticos. La idea es que mediante una red de

17 Ver Maceira (1998) y Organización Mundial de la Salud (2000).



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contratos orientados a los usuarios se puedacontar con la competencia entre los proveedo-res de servicios y, en algunos casos, entre lasfuentes de financiamiento. Para la operación deeste sistema se parte de la premisa de que laparte mejor calificada para evaluar la calidad delos servicios de salud pública es el consumidory por ello su libertad para elegir al proveedor deservicios médicos de su preferencia juega unpapel clave.

El respeto a la libertad de elección de los consu-midores es una condición necesaria para lograrresultados competitivos en cualquier mercado—la salud no es la excepción— porque introduceun medio efectivo para que los usuarios premieno castiguen a los proveedores de los servicios.Este modelo brida como ventajas condicionessuficientes para una asignación eficiente de losrecursos e incentivos para la calidad.

Alemania y Chile son ejemplos representativosde países donde con resultados eficientes seaplican sistemas de demanda para la provisiónde los servicios de salud pública, pero en losúltimos seis años en los Estados Unidos —conun sistema predominante de servicios de saludprivado— se ha desarrollado un modelo decuentas de ahorro individual para gastos de sa-lud que se considera como una promisoriaalternativa a los actuales programas de saludpública que ya presentan importantes presionesfinancieras. Comparado con los modelos alemány chileno, el sistema de cuentas de ahorro indi-vidual ofrece una mayor libertad de elecciónpara los consumidores.

1. AlemaniaEl sistema de salud de Alemania es uno de losmás antiguos del mundo (1883). La base delsistema de salud lo conforman las cajas de saludobligatorias, las cuales afilian a más del 90%de la población. En estas instituciones se ofrecea todos sus afiliados por ley las mismas presta-ciones básicas y su financiamiento se basa encontribuciones laborales obligatorias y en apor-taciones patronales. La mitad del aporte mensual

lo paga el trabajador y la otra mitad, el empleador.El Estado paga a las cajas de salud los aportesde las personas que no cuentan con ingresospropios. Toda la población tiene seguro médicoporque la afiliación a una caja de salud obligatoriapuede realizarse a partir de un ingreso brutomensual de 3.375 euros. El monto límite de in-gresos a efectos de la obligatoriedad de afiliaciónes adaptado todos los años a la evolución delos ingresos. Cada asegurado puede elegir lacaja obligatoria que más le agrade e indepen-dientemente del lugar donde viva, exceptuandolas cajas especializadas en el seguro de saludde los mineros, los marinos y los agricultores.

La población también tiene libertad de asegu-rarse en una caja de salud privada. En estas, lacuota mensual no depende del monto de in-gresos del asegurado, sino de las prestacionesque éste desea y del riesgo particular que tienede enfermarse —las personas jóvenes paganmenos que personas de más edad y personassanas menos que aquéllas que sufren de enfer-medades crónicas o alergias. También existencajas de salud empresariales, que en un principiofueron fundadas para asegurar sólo a los traba-jadores de las empresas, pero que desde algunosaños también aceptan asegurados externos.

En Alemania, los afiliados que quieran cambiar decaja de salud lo pueden hacer, desde el 1 de enerode 2002, en cualquier momento, observandoun plazo de preaviso para rescindir el contratoque va de ocho a doce meses. Esta libertad delconsumidor genera incentivos para que las cajasde salud tanto obligatorias como privadas com-pitan en primas y coberturas adicionales a lasdel plan de servicios de salud básico legal.

2. ChileEl sistema de salud pública del país consiste deun Ministerio de Salud (MINSAL), una red de agen-cias de salud (AS), el Fondo Nacional de Salud(FONASA), el Instituto de Salud Pública (ISP), elCentro Nacional de Abastecimiento (CENABAST)y la Superintendencia de Instituciones de SaludPrevisional (ISAPRE). El MINSAL es la entidad



reguladora y de supervisión del sistema, las SAse encargan de ofrecer servicios de salud enzonas geográficas específicas, el FONASA es unaentidad financiera responsable de recolectar,administrar y distribuir los recursos fiscales y lascontribuciones laborales obligatorias de los tra-bajadores dentro del sistema, el ISP controla lacalidad de los medicamentos y el CENABASTrealiza la compra de insumos médicos para la redmédica del sistema público. Finalmente, la Su-perintendencia de ISAPRE supervisa el funcio-namiento de las ISAPRE —organismos privados—y resuelve sus controversias con los beneficiarios.

En el país es obligatorio que los trabajadoresactivos y pasivos a coticen un 7% de su ingresopara afiliarse junto con sus dependientes a unsistema de seguro de salud. La afiliación puedeser al subsistema público a través del FONASA,el cual opera con un esquema seguridad social,o bien al subsistema privado, el cual ofrece segu-ros de salud individuales a través de las ISAPRE.La elección entre los sistemas es voluntaria. Laatención médica bajo el sistema estatal se brindaen dos modalidades: institucional y libre elección.En la institucional la atención es abierta a lapoblación y gratuita en el primer nivel de atención,en tanto que, la atención hospitalaria requiere deun copago. La modalidad de libre elección escomplementaria a la institucional y se brinda sóloa los cotizantes y a sus dependientes familiares.

El sistema de salud de ISAPRE opera como unseguro de salud individual privado en que losbeneficios ofrecidos son una función de la primay del nivel de riesgo médico de los asegurados.Sin embargo, la obligación de cotizar el 7% delos ingresos permite que la ISAPRE brinde unplan de seguro de salud que relaciona el gastoesperado con los pagos efectuados. Los planesde seguro ofrecidos por las ISAPRE especificanporcentajes de reembolso sobre las tarifas co-bradas por los prestadores de salud. El conjuntode proveedores médicos privados se conformapor clínicas, hospitales, profesionales indepen-dientes que atienden a los asegurados de lasISAPRE y a los cotizantes del subsistema pú-

blico a través de la modalidad de libre elección.En términos de cobertura, las ISAPRE debenofrecer por lo menos los mismos beneficios queel sistema público de salud.

3. Estados UnidosLos programas de salud pública cubren al 40%de la población y los más importantes son Me-dicare y Medicaid. Medicare es el programapúblico federal más importante y cubre a laspersonas mayores de 65 años y algunas otrascon problemas de incapacidad. Los gastos hos-pitalarios de este sistema se financian con unimpuesto a la nómina, presupuesto federal yprimas pagadas por los beneficiarios. Adicionalmen-te los pacientes de Medicare pagan deducibles.Medicaid, por su parte, es un programa conjuntoentre la federación y los estados que cubre amadres con hijos dependientes, a personaspobres en edad avanzada y personas discapa-citadas. Sin embargo, el sistema de salud delpaís descansa principalmente en un mercadoprivado en el que el 80% de la cobertura de losservicios de salud se ofrece a través de presta-ciones laborales con seguros privados de grupoque son contratados por las empresas. Sinembargo, como otra modalidad dentro del es-quema de aseguramiento privado, el Congresode los Estados Unidos aprobó en junio de 1996una iniciativa para establecer cuentas de ahorroindividual para gastos médicos en empresas dehasta 50 trabajadores y autoempleados.

La idea detrás de la iniciativa en el Congresofue que el dinero que los patrones emplean parapagar una costosa prima por un seguro médicocon amplios beneficios —el cual ofrece fuertesincentivos para un sobre uso en la atenciónmédica— fuera sustituido por la compra de unseguro de gastos médicos mayores que es másbarato y que de esta forma los ahorros en relacióncon el seguro médico tradicional fueran guar-dados en cuentas de ahorro individual de salud paralos empleados, quienes luego pueden usarlos paragastos médicos menores. Sin embargo, una vezque los recursos son agotados, los empleadosson responsables por el pago de sus gastos



15

individual para gastos de salud, las cuales seaplican con buenos resultados en diversas em-presas y estados como Arizona, Colorado yMichigan,18 pues éstas permiten devolver elcontrol de los gastos médicos al consumidor,reducir costos y evitar el racionamiento de laatención médica bajo los programas públicosde salud.19

médicos hasta el límite donde el seguro de gastosmédicos mayores entra en funciones. Además,todos los recursos remanentes en la cuenta deahorro pertenecen al empleado.

Ante las presiones financieras de que son obje-to Medicare y Medicaid se ha propuesto quedichos programas se reformen y que una alter-nativa para ello sean las cuentas de ahorro

18 Peter J. Ferrara, “More than a Theory: Medical Savings Ac-counts at Work” Policy Analysis No. 220, Cato Institute,March 14, 1995.

19 Cynthia Ramsay, “Medical Savings Accounts: Universal,Accesible, Portable and Comprenhensive Health Care forCanadians”, Critical Issues Bulletin, The Fraser Institute,Canada, 1998.

Propuestas


En nuestra opinión, el marco institucional deprovisión de servicios de salud pública requiereun cambio sustantivo en su modelo de atencióna la población para generar incentivos econó-micos que permitan avanzar hacia una soluciónpermanente de los problemas de cobertura ycalidad que presentan. En particular se propone:

• Crear un Sistema de “Cuentas Individualesde Ahorro Médico” (CIAM)

Las cuentas de ahorro médico brindan a las per-sonas un instrumento efectivo para acumularsaldos monetarios que permitan financiar gastoscatastróficos por eventos de enfermedad. Lascuentas deben ser individualizadas para permitirun transparente control de los recursos y quelos cuentahabientes asuman plena responsabi-lidad por el manejo de los mismos. Se proponeque las cuentas CIAM tengan dos apartados: elprimero destinado a un ahorro obligatorio derecursos para financiar una póliza de seguro degastos médicos mayores (SGMM) y la segunda,una vez adquirida esta póliza, para complementarlos gastos médicos menores de los cuentaha-bientes. Los recursos en la subcuenta de gastosmédicos menores son propiedad de los cuenta-habientes y ellos pueden elegir cómo consumirlosde acuerdo con sus preferencias y necesidades.Una vez agotados estos recursos será respon-sabilidad del cuentahabiente financiar la totalidadde sus gastos médicos menores.

El CIAM tendría como principal ventaja permitirque cada persona decida lo que es mejor parasu salud, pues con los recursos en el CIAM cadapersona puede adquirir la póliza de SGMM másapropiada a su presupuesto y tener una mejorpercepción de los costos de su estilo de vida yde las decisiones de consumo que pueden afectarsus gastos médicos menores. El sistema brindaasí fuertes incentivos para un control de gastospor parte de las personas y que éstas tratenpermanentemente de hacer la mejor inversiónposible en su salud a través de una atención

Propuestas

médica preventiva y de alta calidad. El diseñoindividual del sistema CIAM permite que losplanes de salud acompañen a las personas du-rante toda su vida y en las actividades económicasque desempeñan.

• Hacer Obligatoria la Inscripción y Contri-bución al Sistema CIAM

La inscripción y contribución al sistema debe serobligatoria para que se pueda garantizar unacobertura universal de protección a la salud através del sistema CIAM. Se propone que todaslas personas en mayoría de edad solas o condependientes, realicen una contribución obliga-toria a la subcuenta de gastos médicos mayores,pero que además tengan la opción de realizaraportaciones voluntarias tanto a esa cuentacomo a la de gastos médicos menores.

La posibilidad de una aportación voluntaria alsistema permite que cada persona pueda deforma efectiva controlar su inversión en capitalhumano y que pueda internalizar todos los be-neficios de una cuidadosa planeación médica.

• Permitir la Libre Elección de Planes deSalud

La libre elección de planes de salud permite unaefectiva protección a la salud y a los derechosde los pacientes. Como en cualquier otro mer-cado, la libertad de elección de un producto oservicio ofrece fuertes incentivos económicospara que los proveedores de dicho bien o serviciocompitan en precio, cobertura y calidad paratratar de afiliar a sus clientes, el mercado de lasalud no es la excepción.

La libre elección de los planes de salud brinda alos pacientes un mecanismo efectivo para queéstos puedan proteger sus derechos y exigircuentas a sus proveedores de servicios médicos,pues como en otros mercados los pacientespodrían con su demanda “premiar” o “castigar”


Propuestas

17

la calidad de la atención médica que reciben.En México, existe una rica gama de alternativasentre las cuales los consumidores pueden elegircontratar sus planes de salud: compañías admi-nistradoras de servicios de salud, Institucionesde Seguros Especializados en Salud (ISES),compañías aseguradoras o bien médicos en elejercicio libre de su profesión.

• Completar el Financiamiento del CIAM ala Población de Bajos Recursos

El financiamiento del CIAM a la población debajos recursos tiene por objeto contribuir demanera solidaria a la acumulación del capitalhumano de estas personas para que posterior-mente puedan incorporarse a las actividadesproductivas del país. Se propone que el Estadofinancie total o parcialmente la prima del segurode gastos médicos mayores y un monto inicialde los gastos médicos menores de acuerdo conlas metas de equilibrio presupuestal en las fi-nanzas públicas.

Cualquier subsidio se otorgaría en función de lacapacidad contributiva de las personas pudiendoser de 100% en el caso de personas de la terce-ra edad e individuos con enfermedades crónicaspre-existentes. A diferencia de otros esquemasde subsidio, el CIAM por su diseño permite unaclara identificación de la población objetivo aatender y una total transparencia en su aplicacióny administración.

• Coordinar la Operación del Sistema CIAM

La operación del CIAM facilita una operacióncoordinada de las funciones de registro y ma-nejo de fondos para gastos médicos. El sistemade registro individual del CIAM permite una re-caudación eficiente y de bajo costo de fondosmonetarios para la adquisición del SGMM.

Una vez puesto en marcha el sistema CIAMpuede pensarse en complementarlo con unesquema de rendimiento en las cuentas comoel que existe bajo el sistema de cuentas deahorro para el retiro (SAR).

• Proveer Servicios de Salud de Emergenciaen las Zonas Marginadas

Los servicios de salud de emergencia en laszonas marginadas tendrían por objeto atenderlas necesidades de salud de poblaciones quepor su reducido tamaño y dispersión geográficadifícilmente podrían ser atendidas adecuada-mente por proveedores médicos privados. Seplantea que el Estado transitoriamente continúeofreciendo sus servicios directos de salud, perocon vista a que dichas poblaciones puedan enetapas posteriores de desarrollo económico in-tegrarse de manera plena al sistema CIAM. Deesta forma se asegura que el servicio asistencialdel Estado no contribuya a mantener la margi-nación de estos grupos de población.

• Fondear el Apoyo a la Población de BajosRecursos con Impuestos Generales y Re-cursos Derivados de la Venta de ActivosPúblicos

El apoyo económico a la población de bajos re-cursos dentro del sistema CIAM debe provenirde impuestos generales y de los recursos que sepuedan derivar de la continuación en el esfuerzode desincorporación de entidades paraestatales.De esta forma se evitan nuevos impuestos quepuedan distorsionar las decisiones de consumo,ahorro y trabajo de la población y que los recursosque hoy absorben diversas entidades paraesta-tales ineficientes puedan tener un claro beneficiosocial.

Se propone trasladar al sector privado bajo con-diciones de mercado todos los activos de lasinstituciones de salud pública y de seguridadsocial, excepto los ubicados en las zonas mar-ginadas. Se debe comenzar de forma urgente conlos de mayor costo social y que son los que nose relacionan directamente con la provisión deservicios médicos, tales como: teatros, centrosdeportivos, velatorios, supermercados, etc.

Conclusiones


El goce de una buena salud es un elementocentral para la acumulación de capital humanoy el desarrollo económico porque determina lacantidad de tiempo que una persona podrá de-dicar a la realización de actividades productivasa lo largo de su vida. La garantía de proteccióna la salud a través de un sistema con coberturauniversal y de alta calidad es uno de los princi-pales instrumentos conque una sociedad puedecontar para mejorar o restablecer su bienestartras episodios de enfermedad y dar así conti-nuidad a sus actividades productivas.

En México, el marco institucional vigente noofrece incentivos favorables para la continuaacumulación del capital humano en salud y, porende, limita el desarrollo potencial del país. Eneste estudio se argumenta que la estrategia delsector público para garantizar la protección dela salud a la población a través de un modelo deprovisión directa del servicio, pero sin libertadde elección de los usuarios no ofrece una ga-

Conclusiones

rantía real de alta calidad en la atención. Por elcontrario, su instrumentación ha generado incen-tivos que actúan en contra de una alta calidad yde una asignación eficiente de los recursos enlas instituciones.

Para avanzar en la solución permanente de losproblemas de cobertura y calidad médica quepadece la población, el país requiere un cambiosustantivo en su marco institucional de provisiónde servicios de salud pública. Se propone crearun sistema de Cuentas Individuales de AhorroMédico (CIAM) que permita al consumidor elegirsu plan de salud y que con la competencia enlos mercados se generen incentivos para quelos proveedores médicos brinden una atenciónde alta calidad. En nuestra opinión, no existeuna mejor forma en que el Estado pueda ga-rantizar a la población la protección de su saludque respetando el derecho de elección de losindividuos para que ellos mismos puedan sancio-nar la calidad en la atención médica que reciben.


Conclusiones

19

Barnum Howard, Joseph Kutzin y Helen Saxenian,“Incentives and Provider Payment Methods”,HRO Working Papers, número 51, 1995.

Barro Robert J., “Determinants of EconomicGrowth: A Cross-Country Empirical Study”,National Bureau of Economic Research, WorkingPaper No. 5698, Cambridge, MA. Agosto de1996.

Becker Gary S., Kevin M. Murphy, Robert F.Tamura, “Human Capital, Fertility and EconomicGrowth”, National Bureau of Economic Research,Working Paper No. 3414, Cambridge, MA.Agosto de 1990.

Bloom David E., David Canning, Jaypee Sevilla,“The Effect of Health on Economic Growth:Theory and Evidence”, National Bureau of Eco-nomic Research, Working Paper No. 8587,Cambridge, MA. Noviembre de 2001.

Cercone James Anthony, Fabio Durán Velarde,Erlend Muñoz-Vargas, “Compromisos de Gestión,Rendición de Cuentas y Corrupción en los Hos-pitales de la Caja Costarricense de SeguroSocial”, Banco Interamericano de Desarrollo,Washington , 2000.

Fundación Mexicana para la Salud, “Encuesta deOpinión Pública acerca del Sistema de Atenciónen México (2000)”, México, 2001.

Bibliografía

Fundación Mexicana para la Salud, “Encuestade Satisfacción con los Servicios de Salud(1994)”, México, 1994.

Grossman Michael, “The Human Capital Modelof the Demand for Health”, National Bureau ofEconomic Research, Working Paper No. 7078,Cambridge, MA. Abril de 1999.

Maceira Daniel, “Income Distribution and thePublic-Private Mix in Health Care Provision: TheLatin American Case”, Banco Interamericanode Desarrollo, Washington, 1998.

Organización Mundial de la Salud, “Informe so-bre la Salud en el Mundo”, www. Who.int /whr

Sánchez Manuel, “Provisión Privada de SaludPública”, Reforma, Negocios, 14 de marzo de 2000

Secretaría de Salud, “Información Básica sobreRecursos y Servicios del Sistema Nacional deSalud”, Salud Pública de México, Vol. 46, No.6, noviembre-diciembre 2001

Secretaría de Salud, “Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios de Salud”, México, 2001

Solís Soberón Fernando y F. Alejandro Villanueva(compiladores), “La Seguridad Social en México,El Trimestre Económico”, Lecturas, Fondo deCultura Económica, México, 1999

Conclusiones


Estudios Económicos

Economista PrincipalManuel Sánchez González

Estudios Macroeconómicos y PolíticosFernando González CantúDavid AylettEduardo Torres Villanueva

Sistema Financiero y BancarioNathaniel KarpFco. Javier Morales E.Jorge Chirino CamposLuis Enrique Almanza Ramírez

Estudios Sectoriales y RegionalesEduardo Miguel Angel Millán LozanoAlma G. Martínez Morales

Economía Internacional y Propuestas a AutoridadesCarlos A. Herrera GómezOctavio R. Gutiérrez Engelmann

Información y Apoyo a NegociosEligio San Juan ReyesClaudia Torres GómezLeonardo Beltrán Rodríguez

CoordinadorFernando Tamayo Noguera

Fax (5255) 5621-32975621-5823

Tel. (5255) 5621-3660

5621-63105621-47485621-2493

5621-77185621-55675621-62755621-4154

5621-41435621-6243

5621-24865621-3095

5621-42105621-62355621-7694

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