ca pulmon

CANCER DE PULMONCANCER DE PULMON

CÁNCER DE PULMÓN

METODOLOGÍA DE DIAGNOSTICO

FRECUENCIA

Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002

Fu JB, et al. Chest. 2005

CÁNCER DE PULMÓN:INCIDENCIA


CÁNCER DE PULMÓN: SUPERVIVENCIA

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pr—stata

Tiroides

Test’culo

Melanoma

Mama

Linfoma Hodgkin

Vejiga

Cervix y œtero

Ri–—n

Laringe

Colon y recto

Boca y faringe

Linfoma no-Hodgkin

Ovario

Leucemias

Cerebro

Mieloma

Est—mago

Pulm—n

Es—fago

Higado y p‡ncreas

% de supervivencia a los 5 años

no necesariamente mortal

CANCER PULMONAR

• En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)

CARCINOMA BRONCOGENICO

• El término “Broncogénico” indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar).

• En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA BRONCOGENICO

• La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas

• Se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes

• Es más frecuente en varones

(edad promedio 60 años) • La frecuencia ha aumentado especialmente en

mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar (ha superado al cáncer de mama)

TUMORES DE PULMON

I.- Epiteliales (90 - 95%)- Ca Broncogénico

II.- neuroendocrinos (5%)- Tumorlets- Carcinoides

III.- Mesenquimales (2-5%)- Fibroma - Fibrosarcoma- Leiomioma- Leiomiosarcoma- Lipoma- Hemangioma- Condroma- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin- Granulomatosis linfomatoide- Hamartoma

TUMORES DE PULMONIV.- Metástasis a pulmón

- Por contigüidad

- Carcinomas Esofágicos

- Linfomas Mediastínicos

- Diseminación Hemática o Linfática

- Testículo

- Riñón

- Mama


CÁNCER DE PULMÓN: SUBTIPOS HISTOLOGICOS

TIPOS HISTOLÓGICOS

• Características– Epidermoide

• Centrales• Fumadores• Se cavitan

– Adenocarcinoma• Periféricos• NO fumadores (mujeres)

– Células pequeñas• Centrales • Fumadores

Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

II Adenocarcinoma 25 - 40%

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO

(O.M.S.) I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

a) bien diferenciado

b) moderadamente diferenciado

c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40%

Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)

- Bronquioloalveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO

(O.M.S.)

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%• En avena (semejante a linfocito)• Célula intermedia (poligonales)• Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

• Indiferenciado de célula grande• De células gigantes• De células claras

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

CÁNCER DE PULMÓN

El cáncer de pulmón es el segundo tipo más común de cáncer Dx. en mujeres en los EEUU.

En el 2003 se estimó que 47% de 171900 nuevos casos de cáncer pulmonar y 44% de las 157200 muertes por cáncer de pulmón ocurriría en mujeres.

Generalmente el cáncer de pulmón representa el 25% de todas las muertes relacionadas con cáncer en mujeres.

Aunque la incidencia en hombres ha declinado por años, la mayoría de los estudios reportan un contínuo incremento en mujeres.


CÁNCER DE PULMÓN

Muchos estudios muestran diferencias asociadas al sexo en las características clínicas y subtipos histológicos .

Otros estudios han mostrado mejores tasas de supervivencia en mujeres con cáncer pulmonar posterior a cirugía.


LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

DE LA OMS

1- Carcinoma de células escamosas. . 2- Adenocarcinoma. • Acinar. • Papilar. • Carcinoma bronquioloalveolar. • Adenocarcinoma sólido con mucina. • Adenocarcinoma con subtipo mixtos. • Variantes.

– Adenocarcinoma fetal bien diferenciado. – Adenocarcinoma mucinoso ("coloide"). – Cistoadenocarcinoma mucinoso. – Adenocarcinoma de anillo de sello. – Adenocarcinoma de células claras.

LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

DE LA OMS

3- Carcinoma de células grandes. • Variantes.

– Carcinoma neuroendocrino de células grandes. – Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado. – Carcinoma basaloide. – Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma. – Carcinoma de células claras. – Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.

4- Carcinoma adenoescamoso. 5- Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos. 6- Tumor carcinoide. 7- Carcinoma del tipo de glándulas salivales. 8- Carcinoma no clasificado

National cancer institute, 2005 Jul

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) es un agregado heterogéneo de histologías.

Las histologías más comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes.

Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares.

National cancer institute, 2005 Jul

CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Más frecuente en varones, en fumadores.• Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra

localmente y da metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

CARCINOMA DE CÉLULAS

GRANDES

• Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos.

• Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma

• Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células múltinucleadas)

• Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro)• Ca. de Células Fusiformes

ADENOCARCINOMA El adenocarcinoma es ahora el subtipo

histológico predominante en muchos países.

Uno de los problemas mayores con el adenocarcinoma pulmonar lo constituye la frecuente heterogenicidad histológica.

Es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores con un solo patrón.

Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002

ADENOCARCINOMA

Se distinguen 2 formas:

1) Adenocarcinoma usual origen bronquial

2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual

• Más frecuente en mujeres• Más frecuente en personas que no fuman• Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia• Crecimiento más lento que los Epidermoide• Masa de menor tamaño

HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar • 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares• Frecuencia igual en ambos sexos• Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de

neumonía intersticial difusa.)• Diseminación y metástasis tardía

Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía

Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.

Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CÉLULAS

PEQUEÑAS • 99% en fumadores• Más frecuente en varones• Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo, (al

momento del diagnóstico generalmente con metástasis)• Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiación• Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica (ACTH y

ADH)• Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín y

argirófila) – Gránulos neurosecretores– Marcadores neuroendocrinos

• Enolasa Neuronal Esp.• Péptido afín parathormona• Productos con actividad hormonal

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Histología: Células uniformemente pequeñas (10 – 15 um), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciación glandular o cornea. Crecen en racimos.

• Célula en avena (parecida a linfocito)• Célula intermedia (poligonales)• Célula fusiforme• Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)

• Tumores altamente necrotizantes

Etiología y Patogenia:

1.- Tabaco:

2.- Riesgos Industriales

3.- Influencia de la contaminación atmosférica

1.- Tabaco

»Cantidad de consumo / diario

• Tendencia a inhalar el humo

• Duración del habito de fumar

• Los estudios epidemiológicos

Etiología y Patogenia

El Humo del cigarrillo contiene más de 1.200 substancias tóxicas como:


• Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de Benzopireno)

• Agentes promotores (derivados del Fenol)• Elementos radioactivos (Polonio 210,

Carbono-14, Potasio-40)• Otros contaminantes (Arsénico, Níquel,

mohos, y aditivos)


• Atipia e Hiperplasia 10% en fumadores• Epitelio Bronquial 02% fumadores de

cigarrillos con filtro15% de los que mueren por Ca. pulmonar

• Células atípicas 96% fumadores< 1% no fumadores


• Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes

• el epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a la acción de los carcinógenos

Factores ambientales adquiridos: productos químicos, radiación, virus

Mutaciones en el genoma de las células somáticas

Mutaciones heredadas (factores genéticos)

Activación de oncogenes-promotores del crecimiento

Alteración de los genes que regulan la apoptosis

Inactivación de genes supresores de cáncer

Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de productos genéticos reguladores

Expansión clonal

Mutaciones adicionales (progresión)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna

carc

inog

enes

is

carc

inog

enes

is

ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOS

CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMOTUMOR HUMANO

ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento

Familia del receptor de EGF

erb – B1Expresión excesiva

Carcinoma epidermoide pulmonar

erb – B2 AmplificaciónCáncer de mama, ovario, pulmón y estómago

Proteínas implicadas en la transducción de señales

Unión de GTP rasMutaciones puntuales

Diversos cánceres humanos, incluyendo cánceres de pulmón, colon, páncreas; muchas leucemias

Proteínas reguladoras nucleares

Activadores de la transcripción

N-myc Amplificación Neuroblastoma

Carcinoma Células pequeñas

EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor)

*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)

Morfología• Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células Pequeñas)

• Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar

• El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In Situ... engrosamiento y elevación de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltración de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y

mediastino diseminación a distancia por vía linfática y hematógena suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

Histología

• Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas.

• El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

IC 6-12140

Riesgos Industriales:• Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser carcinógenas

– Hiroshima y Nagasaki : • Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento

derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).– Uranio

• Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcinógeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.– Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer– Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona

normal que no fuma • Latencia: 10 – 30 años

Influencia atmosférica

• carcinógenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radón en el suelo.

• Sin embargo estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

Influencia de las cicatrices

• A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina “Cáncer Cicatrizal”, histológicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas.

• Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraños de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC

Factores Genéticos

• Es rara la influencia del factor genético en la predisposición a cáncer de pulmón

Genes recesivos que desaparecen

• P 53

• Gen del Retinoblastoma

• Gen del brazo corto del cromosoma 3

PROCESO DIAGNOSTICO ENSOSPECHA DE CANCER DE PULMON

• DIAGNOSTICO PATOLOGICO.

• RESECABILIDAD: “Situación en la que se prevee que un tumor pueda ser extirpado en su totalidad”.

• OPERABILIDAD: “Situación del paciente que permite tolerar una cirugía de resección pulmonar sin elevado riesgo de mortalidad o morbilidad operatoria”

LESIONES PRECURSORAS

• Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:

• Hiperplasia de celulas basales • Metaplasia epidermoide• Displasia• Carcinoma In Situ

LESIONES PRECURSORAS

• Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:– Hiperplasia de células basales y de células caliciformes– Metaplasia epidermoide– Displasia– Carcinoma In Situ

• En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es de 3,2 años.

ETAPA CLÍNICA

• Qué sigue?– Confirmar enfermedad metastásica– Confirmar enfermedad mediastinal

• Opciones?– PET– Mediastinoscopía– Biopsia de lesión pulmonar

Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

SI EL PACIENTE ES POTENCIALMENTE RESECABLE DEBE EXCLUIRSE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA CON

ESTUDIO HISTOLÓGICO

Evolución clínica

• El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son: – Tos – Perdida de peso– Dolor torácico– Dísnea– Obstrucción bronquial– Aumento de la expectoración– Hemoptisis

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Tos persistente y que empeora con el tiempo • Dolor torácico constante • Hemoptisis • Sibilantes, roncantes • Bronquitis a repetición • Edema de cuello y de la cara • Pérdida de peso e hiporexia • Fatiga

DIAGNOSTICO

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

• Broncosocopía• Biopsia mediastínica transbronquial• Mediastinoscopía• Toracocentesis toracoscópica

La llegada de la Era Genómica está teniendo un considerable

impacto en la forma de estudiar y comprender el cáncer

especialmente en el área del diagnóstico molecular, lo que hoy

conocemos como Patología Molecular

¿Que nos depara el futuro en el área del diagnóstico del cáncer?

El futuro del tratamiento del cáncer pasa por una profunda renovación en cuatro áreas fundamentales:

¿Que nos depara el futuro?¿Que nos depara el futuro?

Detección temprana: antes de que se haya diseminado haciendo posible una cirugía efectiva (curativa)

Clasificación molecular de los tumores, lo que determinará una estratificación de los pacientes de cáncer (si hay mas de 30 tipos de leucemias y linfomas como es que solo hay tres clases de cáncer de pulmón?)

Desarrollo de mejores métodos de imagen y detección tridimensional del tumor que permita una radioterapia mas eficaz

Utilización de una generación de nuevos fármacos específicos contra las moléculas responsables del desarrollo tumoral que requerirán por parte del oncólogo un profundo conocimiento de las bases moleculares del cáncer para su aplicación efectiva al paciente de cáncer.

Independientemente de todos los esfuerzos que se

hagan para disminuir la incidencia de cáncer

(principalmente el abandonar el hábito del tabaco y

la exposición sin protección a los rayos solares) el

cáncer seguirá aumentando a medida que envejece

nuestra población ya que el cáncer es una

consecuencia indirecta del envejecimiento de

nuestras células.

El abordaje del tratamiento del paciente de cáncer

esta experimentando una autentica revolución

gracias al lento pero progresivo trasvase de los

conocimientos moleculares derivados de la

investigación básica a la clínica (investigación

translacional)

¿Que nos depara el futuro?¿Que nos depara el futuro?

¿Que probabilidades tiene un paciente de sobrevivir mas

de cinco años??

¿Qué pacientes con cáncer de mama sin metástasis en

ganglios axilares necesitan tratamiento con

quimioterapia?

Que probabilidades tiene un tumor de invadir? ¿De

metastatizar?

¿Qué pacientes con cáncer de pulmón se beneficiarán de

ser tratados con un determinado fármaco?

En este contexto, será posible estratificar a los pacientes

de cáncer para el tratamiento con los nuevos fármacos

específicos contra dianas moleculares

Sin Patología Molecular no será posible contestar preguntas tan básicas para el paciente como:

Patología Molecular

Supervivencia

Microarrays de DNA y Microarrays de DNA y comportamiento comportamiento

clínicoclínico

Patología MolecularCada círculo es una copia de un gen humano

Circulos VERDES representangenes infraexpresados

Círculos ROJOS representan genes sobreexpresados en el tumor

Circulos AMARILLOSCirculos AMARILLOS representan genes no alterados

Patología MolecularLa Patología en los Hospitales Oncológicos de vanguardia ya no se limita a la anatomía patológica, que pasa a ser simplemente una primera línea de diagnóstico

DIAGNOSTICO

• Examen clínico• Variables

hematológicas y bioquímicas

• Rx. De tórax

• Broncoscopia. El médico pone un broncoscopio (un tubo delgado, luminoso) por la boca o por la nariz hasta llegar a la traquea para ver dentro de las vías respiratorias. A través de este tubo, el médico puede recoger células o muestras pequeñas de tejido.

•

Aspiración con aguja. Una aguja es insertada en el tumor a través del pecho para extraer una muestra de tejido.

• Toracentesis. Por medio de una aguja, el médico extrae una muestra del líquido que rodea los pulmones para buscar células cancerosas.

•Toracotomía. A veces es necesaria la cirugía para abrir el tórax y poder diagnosticar el cáncer de pulmón. Este procedimiento es una operación mayor que se realiza en

el hospital.

• Estudios con radionúclidos. Los escanogramas con radionúclidos (isótopos radiactivos) pueden mostrar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos, como al hígado. El paciente ingiere o recibe una inyección de una sustancia ligeramente radiactiva. Una máquina (escáner) mide y registra el nivel de radiactividad en ciertos órganos para revelar las áreas anormales.

• Estadificación de la enfermedad• Si el diagnóstico es de cáncer, el médico querrá saber el

estadio (etapa o extensión) de la enfermedad. La estadificación se lleva a cabo para determinar si el cáncer se ha diseminado y, si es así, a qué partes del cuerpo. El cáncer de pulmón se disemina con frecuencia al cerebro o a los huesos. El saber el estadio (etapa) de la enfermedad ayuda al médico a planear el tratamiento. Algunas de las pruebas que se usan para determinar si el cáncer se ha diseminado son:

• Escanograma de TAC o tomografía computarizada. Una computadora conectada a una máquina de rayos X crea una serie de imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo.IRM (imágenes de resonancia magnética). Un imán poderoso conectado a una computadora produce imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo.

• Escanograma óseo. El escanograma óseo, un tipo de estudio con radionúclidos, puede mostrar si el cáncer se ha diseminado a los huesos. Se inyecta en la vena una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva que viaja por el torrente sanguíneo y se concentra en las áreas de crecimiento óseo anormal. Un instrumento llamado escáner mide los niveles de radiactividad en estas áreas y los registra en película de rayos X.

• Mediastinoscopia/Mediastinotomía. Una mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos del tórax. Usando un instrumento óptico luminoso llamado endoscopio, el médico examina el centro del tórax (mediastino) y los ganglios linfáticos cercanos. En la mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a través de una pequeña incisión en el cuello; en la mediastinotomía, la incisión se hace en el tórax. En cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se usa también para recoger una muestra de tejido.

• El paciente recibe anestesia general.

PET-CT 05 06 07

CT 05 06 07

ESTUDIO DEL MEDIASTINO

• Mediastinoscopia– A quienes?– Cual?

• Tumores derechos• Tumores izquierdos

– Qué niveles?

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

ESTUDIO DEL MEDIASTINO

• PET– S 74%– E 85%– Cuando?

• A partir de IB hasta IIIB• Controversial en IA

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

TAC 29 12 06

DIAGNOSTICO

• PET SCAN• RM/TC de SNC• Bone SCANPET Scan vs. TC scan: Sensib 0.85 (0.79 – 0.89)

Especif 0.88 (0.82- 0.92),VPP 0.78, VPN 0.93

1111pacientes evaluadas

Gerard A. Et al. Chest 2003;123

DIAGNOSTICO

• TC de tórax y abdomen.

• US de abdomen• RM de tórax

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas

Citología de esputo

Lavado y cepillado bronquial

Radiología

Citología y biopsia

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

• Estudios de imagen– GO y SNC?

• EC III o síntomas asociados • Sospecha por exámenes de laboratorio

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77


• Objetivos principales– Tipo histológico– Etapa clínica– Candidato a cirugía


• Etapificación estudios de imagen – TT

• Disponibilidad y bajo costo– TAC

• Evaluación de extensión del primario• Evaluación del mediastino

– S 51%– E 86%

• Qué debe incluir?– IRM

• Ventajas y desventajas?– PET

• Utilidad – Primario y mediastino

• Cambio en etapa clínica?

Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77


• Identificar tipo histológico– Citología de esputo

• S y E dependen de localización y número de muestras

– Broncoscopía con biopsia• Localización y uso de métodos auxiliares

– TTNA• Localización y experiencia

GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS

NO PEQUEÑAS1. Para pacientes con cáncer de pulmón sospechado o

conocido elegibles para tratamiento debe realizarse una TAC de tórax.(NE B).

2. En pacientes con adenomegalias mediastínicas en TAC, la posterior evaluación del mediastino debería realizarse previa a la resección QX. del tumor primario .(NE B).

3. En pacientes candidatos para Cirugía es recomendable un FDG-PET scan para evaluar el mediastino .(NE B).



NO PEQUEÑAS

4- En pacientes con resultados anormales de FDG-PET scan, debe realizarse evaluación del mediastino con muestra de ganglios anormales,previa a la cirugía .(NE B).

5- pacientes con cáncer elegibles para Tto, debería realizarse una RM de tórax para estadiar mediastino, pero debería realizarse en pacientes con NSCLC que involucra el sulcus superior invasión vertebral .(NE B).

6- En pacientes con conocido o sospechado cáncer pulmonar, se debe realizar una evaluación clínica (T 2) (NE A)



NO PEQUEÑAS

7- Pacientes con evaluaciones clínicas anormales deberían tener imágenes para metástasis extratorácicas, de acuerdo al síntoma específico (NE. A).

8- Pacientes con estadio I o II y una evaluación clínica normal no requiere evaluación imagenológica posterior para enfermedad extratorácica. (NE A).



NO PEQUEÑAS

9- Pacientes con estadios IIIA y IIIB deberían tener imágenes de rutina para metástasis extratorácicas (NE C).

10- Pacientes con estudio de imágenes anormales no debería excluirse de una potencial cirugía curativa sin una confirmación histológica o..... evidencia de metástasis (NE A).


ESTADIOSESTADIOS

CAUSAS DE SUB-ESTADIFICACION

• HUMANAS (omisión o mala interpretación):– Estudio de extensión preoperatorio.– Exploración intraoperatoria inadecuada.– “Minuciosidad” del patólogo.

• ANATOMICAS (complejo drenaje linfático)• BIOLOGICAS (Expresión de marcadores)• INSUFICIENCIAS TECNICAS (Ej: Micrometástasis

ganglionares por inmunohistoquímica)

REESTADIFICACIONTRAS T.I.

METODOS PROCEDIMIENTOS

NO INVASIVOS -TC.

-RM

-PET (RMC,RMP, ETC)

ENDOSCOPICOS -BRONCOSCOPIA + PUNCIÓN -BRONCOSCOPIA + PUNCIÓN CON ECO.

QUIRURGICOS -VATS

-REMEDIATINOSCOPIA

35%

OPERADOS

65%

INOPERABLES

O

IRRESECABLES

20%

RESECABLES

15 %

IRRESECABLES

5% VIVOS A 5 A.

15%

MUERTOS POR RECIDIVA LOCAL O

A DISTANCIA

“DESTINO” DE 100 CASOS DE CPNM*

*N.MARTINI. ITTS. 1990

Mortalidad operatoria 4-7%

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN

TUMORAL EN EL PULMÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA BASE ANATOMO PATOLÓGICA

Neumonía / absceso / colapso lobar Obstrucción tumoral de las vías respiratorias

Neumonía lipoideaObstrucción tumoral acumulación de los lípidos celulares en macrófagos espumosos

Derrame pleural Propagación del tumor a la pleura

Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente

Disfagia Invasión del esófago

Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico

Destrucción costal Invasión de la pared torácica

Síndrome de la vena cava superior (VCS) Compresión de la VCS por el tumor

Síndrome de Horner* Invasión de los ganglios simpáticos

Pericarditis / taponamiento Afectación del pericardio

*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

GCCB-SEPARESTADIOS TUMORALES, EDAD Y ECOG

0,03 0,2

9,68

33,34

1,4

17,2 17,5

13,2

2,15,21

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Oculto E-0E-IaE-IbE-IIaE-IIbE-IIIaE-IIIbE-IVNo valorable

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

< 20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90

E-I Y E-II > 60%

E-III= 30% 0

10

20

30

40

50

60

70

80

ECOG 0 ECOG 1 ECOG 2 ECOG 3 ECOG 4 N. C.

ESTADIFICACION BIOMOLECULARMODELO D´AMICO (JTCS 1999)

408 casos.SUBESTADIOS (E-1) Nº DE

MARCADORESSUPERVIVENCIA 5

AÑOS.

1 < ó = 1 77%

2 2 62%

3 > ó = 3 49%

Marcadores: Ac.Polisiálico,genes de supresión tumoral (P53,P21,P16), protooncogenes (Kras),telomerasa y factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG), etc.

GCCB-SEPAR COMORBILIDAD

n %

P. Respiratoria 1634 65.88

P. Cardiaca 406 16.37

HTA 493 19.88

Tumor previo 464 18.71

E. Vascular p. 309 12.46

Diabetes 258 10.41

- SI: 2480 (82.83%)- NO: 511 (17.07%)

COMORBILIDAD:

TRATAMIENTO CANCER DE PULMON

• E-IA : CIRUGIA.• E-IB : CIRUGIA + QT• E-IIA : CIRUGIA + QT• E-IIB (T2-N1) : CIRUGIA + QT• E-IIB (T3-N0) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).• E-IIIA (T3-N1) : CIRUGIA + QT (AVECES IT).• E-IIIA (N2) : IT + CIRUGIA (RT POST).• E-IIIB : QT + RT (CIRUGIA DE RESCATE CASOS

SELECCIONADOS).• E-IV : QT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

• SCLC (E-I): QT +- RT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

UNICA OPCION DE CURACION y PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO:

CIRUGIA

NEUMONECTOMIA: “ENFERMEDAD EN SI MISMA”.

¡EVITARLA SIEMPRE QUE SE PUEDA, ESPECIALMENTE LA DERECHA Y TRAS TRATAMIENTO DE INDUCCION! (MORTALIDAD HASTA UN 17%).

PROCEDIMIENTOS BRONCO Y ANGIOPLASTICOS: BUENA ALTERNATIVA.

GCCB-SEPARMORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA

Mortalidad Morbilidad

Neumonectomía (28.4%)

13.3% 40.1%

Lobectomía (48.6%)

4.4% 33.3%

Resecciones menores (9.3%)

0% 27.6%

CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICOTratamiento quirúrgico

( RECOMENDACIONES A-B-C)

ESTADIO TMN TRATAMIENTO

IA T1N0M0 CIRUGIA

IB T2N0M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIA T1N1M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIB T2N1M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIB T3N0M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID)

IIIA T3N1M0 T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIA T1-3N2M0 T. INDUCCION + CIRUGIA

IIIB T4N0-2M0 Qt+Rt+ Cirugia CASOS SELECCIONADOS

IIIB T1-4N3M0 Qt+Rt+ Cirugía CASOS SELECCIONADOS

IV T1-4N0-3M1 Qt. Cirugía CASOS SELECCIONADOS

TRATAMIENTO MULTIMODALVENTAJAS

• MEJORAR LA RESECABILIDAD.

• DISMINUIR RECIDIVA LOCAL.

• DISMINUIR RECIDIVA A DISTANCIA.

• LA AP INFORMA SOBRE TRATAMIENTOS POSTCIRUGIA.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DELCANCER DE PULMON

CONCLUSIONES I

• Toda estadificación preoperatoria es imprecisa. La cirugía es el mejor método de estadificación.

• La cirugía es la única opción de cura.

• Para beneficiarse de este tratamiento, el paciente debe sobrevivir a la operación.

• Las posibilidades de curación dependen del estadio. Es mandatoria la evaluación ganglionar mediastínica intraoperatoria.

PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DELCANCER DE PULMON

CONCLUSIONES II

• La resección completa es la única operación que tiene impacto en la supervivencia.

• No hay ventajas en la supervivencia con resecciones mayores que aquellas que extirpan toda la enfermedad macroscópica y microscópica.

• La diseminación a distancia es el mayor obstáculo para la

curación tras cirugía (el 50 % de pacientes resecados mueren de metástasis a distancia). Necesidad de tratamientos sistémicos.

• Todos los pacientes deben pasar por un comité de tumores antes de la cirugía.

NUEVA TÉCNICA DE TRATAMIENTO

• Es la utilización de una vacuna llamada STIMUVAX, la vacuna estimula el sistema inmunológico a que ataque a las células cancerosas.

TRATAMIENTO

• El tratamiento del cáncer de pulmón de pende una serie de factores como son: el tamaño del tumor, en que parte del pulmón se encuentre alojado, la extensión de el tumor y la salud de la persona dependiendo de estos factores se puede realizar cirugía, quimioterapia y radioterapia, además hay casos de cancere que no se pueden curar con estos tratamientos.

• CIRUGIA • Es una operación en donde le extirpan el cáncer ,el tipo de cirugía depende de donde esta

alojado el cáncer en el pulmón. Una operación donde se le quita una pequeña parte del pulmón se llama resección y cuando se remueve todo el lóbulo del pulmón se llama lobectomía. La extirpación de un pulmón se llama neumonectomia, hay tumores inoperables depende de la ubicación o el tamaño.

• QUIMIOTERAPIA• Es la utilización de fármacos para destruir todos las células cancerígenas por todo quimioterapia

se puede usar para el crecimiento del cáncer . la mayoría de los fármacos se administran por medio de inyecciones directamente en la vena o píldoras.

• RADIOTERAPIA • Es la utilización de rayos de alta energía para destruir las células cancerígenas, la radiación solo

es dirigida a una área limitada y se puede utilizar antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor o después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que allá quedado. Los médicos utilizan el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia para no tener que realizar la cirugía. La radioterapia es utilizada para aliviar los síntomas como la falta de respiración.

TRATAMIENTO

• Para ayudarse a encontrar la causa de los síntomas, el médico evalúa los antecedentes médicos de la persona, sus antecedentes de fumar, su exposición a sustancias del ambiente o del oficio y los antecedentes familiares de cáncer. El médico realiza también un examen físico y puede ordenar rayos X del pecho y otras pruebas. Si se sospecha cáncer de pulmón, la citología de esputo (el examen microscópico de células de una muestra de flema de los pulmones que se obtiene al toser profundamente) es una prueba sencilla que puede ser útil para detectar el cáncer de pulmón. Para confirmar la presencia del cáncer de pulmón, el médico necesita examinar tejido del pulmón. Una biopsia es la extracción de una pequeña muestra de tejido para ser examinada en el microscopio por un patólogo y puede mostrar si una persona tiene cáncer. Varios procedimientos se pueden usar para obtener este tejido.

ca pulmon

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