Cancer de pulmón:Diagnostico, Estadiaje y

Tratamiento

Dr.Walter Medina Flores

CURSO DE MEDICINA IUPAO

CÁNCER DE PULMÓN

En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)

Cancer De Pulmón

• Es la causa más comun de cáncer en USA y en el mundo• La sobrevida total a los 5 años es de 15%• Hay más muertes por Cáncer de pulmón que por las siguientes 4 causas

(Colorrectal, mama, Prostata & Páncreas)

Causas de cancer(Mundo)

MORTALIDAD

Cáncer en el Perú(Varones)

3°

Cancer en Perú(Mujeres)

10º

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS – Departamento de Epidemiología y Estadística

3,1%3,1% 8,4%8,4%

4,0%4,0% 35,1%35,1%

4,6%4,6% 5,9%5,9%

6,9%6,9% 25,4%25,4%

13,4%13,4% 13,3%13,3%

20,0%20,0% 12,9%12,9%Cuello del úteroCuello del útero

Mama femeninaMama femenina

EstómagoEstómago

Tumores de pielTumores de piel

Tráquea, Bronquios, PulmónTráquea, Bronquios, Pulmón

Glándula tiroidesGlándula tiroides

N = 67 512N = 67 512 N = 13 020N = 13 020

Neoplasias Malignas más FrecuentesNeoplasias Malignas más Frecuentes Mortalidad RelativaMortalidad Relativa

Neoplasias Malignas más Frecuentes y Mortalidad Relativa Ambos Sexos

INEN 1985 - 1997

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLESNO MODIFICABLES MODIFICABLESMODIFICABLES -Edad -Tabaquismo-Edad -Tabaquismo -Sexo -Dieta-Sexo -Dieta -Raza -Exposición laboral-Raza -Exposición laboral -Genética -Otros***-Genética -Otros***

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR :EDAD

• La insidencia y mortalidad comienzan a incrementarse entre los 45 y 54 y suben progresivamente hasta los 75 años• La edad media al diagnóstico es =70.07• La edad media al morir es =71.07

Cáncer de Pulmón y sexo

• Predilección por varones pero cambiando• Se ha incrementado en mujeres fumadoras• En 2007:

– 55% fueron varones– 45% fueron mujeres

Cáncer pulmonar en varones

Cáncer pulmonar en mujeres

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

FACTORES GENETICOS• Antecedentes familiares:• Los familiares directos de pacientes con Ca pulmonar

tienen un riesgo 2.4 veces más alta de presentar este cáncer u otro no relacionado con el tabaquismo.

• *Rasgos genéticos: -La 4-debrisoquina-hidroxilasa (10 veces mayor);producción

de fxs de crecimiento (tipo insulina, transferrina y liberador de gastrina –bombesina-) deleción cromosómica 3p, 11p,13p; P-450 (isoenzimas CYP2D6 y CYP1A1).

Sequential changes during lung cancer pathogenesisEarly Intermediate Late

Normal epithelium

Hyperplasia Dysplasia CIS Invasive carcinoma

~80%3p LOH/small telomeric deletions 3p LOH/contiguous deletions

~50%Microsatellite alterations

~70%9p21 LOH

~80%Telomerase dysregulation Telomerase upregulation

~60%myc overexpression

~80%8p21-23 LOH

~40%Neoangiogenesis

~40%Loss of Fhit immunostaining

~70%p53 LOH p53 mutations

~80%Aneuploidy

~100%Methylation

~30%5q21 APC-MCC LOH

~20%K-ras mutation

Hirsch et al 2001

Cancer de PulmónCancer de Pulmón

Tabaco Porcentaje

activos 85-87

pasivos 3-5

Etiología

Relación con el tabaco

Cancer de Pulmón y cigarro• ~90% de cancer pulmonar es atribuído a cigarrillo• Sin embargo solo 20% de fumadores desarrollarán cancer en

el curso de su vida. – Puede estar relacionado con otras causas:EPOC– Predisposición genética

• Riezgo disminuye al dejar de fumar pero, 50% de nuevos casos son ex fumadores

• Se relaciona en 97-91% (H-M) con el cáncer de células• pequeñas (CPCP).• *1 de cada 9 fumadores desarrollará CP

Cigarrillo y Cancer de Pulmón

120 elementos producen cancer

Riesgo de desarrollar cancer en relación a Numero de cigarros

Exposición a otros factores relacionados a 3 - 15% de Canceres de Pulmón

Provados Sospechados

• Arsenico• Asbestos• Cromo• Nikel• Hidrocaburos

alogenados• Radiación

• Berilio• Cloruro de vinilo• Silice• Polvo en minas

Asbestosis & Cáncer pulmonar

• Prolongada exposicón tiene una posibilidad de 2 - 10 veces de causar cancer pulmonar(MESOTELIOMA).

• La incidencia máxima es 15 - 24 años después de la exposición.

• El tipo de fibra es importante:– Crocidolito & amosito – > crisotilo & antofilito.

Asbestosis & Cancer de Pulmón

Amianto en tejido pulmonar

Asbestosis & Cancer de Pulmón

• Riezgo de fumar & asbestosis se multiplica.• Mortalidad:

– No fumador y expuesto a asbesto : 5.17– Fumador :10.85– Fumador & trabajador de asbesto 53.24

TAC y Asbestosis

1. Manifestaciones clínicas2. Radiología – imagenología.3. Citología de esputo4. Lavado, cepillado, biopsia por BFC.5. Biopsias por Qx.6. Estadiaje.7. Tratamiento.8. Pronostico.

CÁNCER DE PULMÓN- DIAGNÓSTICO

CUADRO CLINICODEL CANCER PULMONAR

• Asintomático en el 6% de los casos.• Síntomas generales.• La sintomatología se debe a: a)Crecimiento local del tumor. b)Invasión a estructuras adyacentes. c)Metástasis a distancia. d)Síndromes paraneoplásicos.

SINTOMAS GENERALES DEL CANCER PULMONAR

• Malestar general (80%).• Pérdida de peso (66%).• Fiebre (21%).• Caquexia-anorexia (31%).• Inmunosupresión (3%).

SINTOMAS LOCALESSINTOMAS LOCALESDEL CANCER PULMONARDEL CANCER PULMONAR

*Se presentan en un 27%.*Tumores de localización central: Tos, hemoptisis, disfonía, estridor, atelectasia, disnea sibilancias, dolor.

*Tumores de localización periférica: Tos, dolor en la pared torácica, hombro y brazo (tumor de

Pancoast), disnea, derrame pleural (20%), síntomas de absceso pulmonar, Síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis ipsilateral –Tumor de Pancoast-)

SINTOMAS POR INVASION REGIONALSINTOMAS POR INVASION REGIONALDEL CANCER PULMONARDEL CANCER PULMONAR

• Ronquera (metástasis linfáticas, compresión del nervio laríngeo –recurrente-).

• Disnea (parálisis por compresión del nervio frénico).• Disfagia (Compresión o metástasis a esófago).• Síndrome de vena cava superior (compresión o mets).• Taponamiento cardiaco (compresión, derrame pericárdico)• La mayoria de pacientes se presentan con enfermedad

avanzada

Cancer de pulmón:Síntomas de Presentación

Sindrome de vena cava superior

Sindrome de vena cava

Cáncer de pulmón derecho+SVC

Cáncer de Pulmón:Síntomas de Presentación

• Metástasis:• Adenopatía, • dolor óseo,• deficits neurológico,• lesiones de piel & subcutaneo.

Cáncer de Pulmón:Síntomas de Presentación

• Casi siempre síntomas en casos avanzados• Características clínicas del síndrome de Pancoast: Dolor en el hombro irradiado por todo el borde cubital del brazo. • Afectación del simpático cervical, produciendo el

síndrome de Claude-Bernard-Horner, consistente en miosis, Ptosis, enoftalmos y, en ocasiones, anhidrosis ipsilaterales.

Cáncer de Pulmón:Síntomas de Presentación

Adenopatía déficits neurológicoS. De Horner

SINDROMES PARANEOPLASICOSSINDROMES PARANEOPLASICOSEN EL CANCER DE PULMONEN EL CANCER DE PULMON

• CARDIOVASCULARES: Tromboflebitis migratoria, trombosis venosa, endocarditis

trombótica no infecciosa, émbolos arteriales.• NEUROMUSCULARES (1-3%): Degeneración cerebelosa aguda, demencia, encefalitis lím

—bica, neuritis óptica, retinopatía, mielopatía crónica subaguda, neuropatía periférica, autonómica y sensitivomotora, síndrome miasténico (Eaton-Lambert), polimiositis .

SINDROMES PARANEOPLASICOSSINDROMES PARANEOPLASICOSEN EL CANCER DE PULMONEN EL CANCER DE PULMON

• GASTROINTESTINALES: Anorexia, caquexia, síndrome carcinoide.

• HEMATOLOGICOS (1-4%): Eritrocitosis, leucocitosis, CID, anemia, hemorragias.

• ENDOCRINOLOGICAS: Producción de hormonas ectópicas: PTH con hipercalcemia

(CPCP), ACTH -Síndrome de Cushing-(CPCP), ADH –SIADH- con hiponatrmia.

SINDROMES PARANEOPLASICOASSINDROMES PARANEOPLASICOASEN EL CANCER DE PULMONEN EL CANCER DE PULMON

• SINDROME NEFROTICO.• OSTEOARTROPATIA PULMONAR

HIPERTROFICA: Adenocarcinoma, células grandes, epidermoide (1-10%).

• ACROPAQUIA (29%)• DERMATOLOGICOS: Acantosis nigricans, dermatomiositis, eritema anular

centrífugo –gyratum-, ictiosis.

Cáncer de Pulmón:Síntomas de Presentación

Síndromes paraneoplásicos•Los pacientes usualmentan se presentan con enfermedad avanzada por falta de síntomas en enfermedad inicial (Estadío III y IV)

Dedos en palillo de Tambor

Síndromes Paraneoplásicos

SINTOMAS POR METASTASISSINTOMAS POR METASTASISDEL CANCER DE PULMONDEL CANCER DE PULMON

• Dependerá de la estructura afectada más los síntomas primarios debidos a la afección local .

• Las estructuras que más frecuentemente se afectan son el cerebro, hueso, glándulas suprarrenales, hígado, cadena linfática de la región cervical, supraclavicular y axilar.

IMÁGENES EN CANCER IMÁGENES EN CANCER PULMONAR:Hallazgos a PULMONAR:Hallazgos a la Rxla Rx

Cáncer de Pulmón:Hallazgos en la Rx de torax

• Nódulo (< 3cm) vs. Masa (>= 3cm).– Localización:

• Periférica(Adenocarcinoma) vs. • Central ( Carcinoma escamoso).

– Ünico(Primario) o multiple (metástasis).• Obstrucción.

– Atelectasia de un lobulo o segemento.– Neumonía.

Cáncer de Pulmón:Hallazgos en la Rx de torax

Nodulos periféricos en pulmón (Adenocarcinoma)

Cáncer de Pulmón:Hallazgos en la Rx de torax

Metástasis múltiples en pulmón

Cáncer de Pulmón:RX de Torax

• Adenopatía medias- tinal o hiliar.• Derrame pleural.• Hemidiafragma elevado

Rx y TAC de tórax en Ca pulmonar

Derrame pleural derecho a gran volumen

Cáncer de Pulmón:TAC• Nódulo:

– Calcificación, espiculación etc..• Evaluar la extensión en las estructuras

adayacentes:– Endobronquial, grandes vasos, pericardio etc..

• Evaluar adenopatía.• Patología abdominal superior:

– Metástatis hepáticas, adrenales, & riñones.

Cáncer de Pulmón:TAC

Masa pulmonar derecha

Cáncer de pulmón: Citología de Esputo

• Útil en lesiones centrales.• Con 3 muestras:

– 80% de detección en lesiones centrales.– 50% de detección en lesiones periféricas

Carcinoma epidermoideCarcinoma queratinizante

Broncoscopía

Material para cepillado bronquial

Cáncer de pulmón:Broncoscopía Video Flexible

• Excelente para evaluar enfermedad endobronquial.

• El cepillado y la biopsia tienen elevada sensibilidad en lesiones centrales (90%).

• Útil para lesiones grandes con guia fluoroscópica.

• Está en evaluación para braquiterapia.

Videobroncoscopía

Cáncer de Pulmón:Aspiración transbronquial con

aguja(TBNA)• Permite la biopsia de nódulos subcari

nales y paratraqueales.• Útil para el estadiaje.• Minimo riesgo para el paciente.

Cáncer de Pulmón:Biopsia con guía tomografica

• Ütil en lesiones periféricas • 25% de riesgo de neumotorax.• Puede ser útil en pacientes en mal estado.• Recuerde:La biopsia negativa puede ser un Falso Negativo

Nódulo pulmonar

Biopsia con guía TAC

Cáncer de Pulmón:PET Scan

• Empleo de FDG (marcador de metabolismo)• Puede detectar lesiones de 0.8 cm• ~90% sensibilidad &• ~85% especificidad.• Indicaciones:

– Estadiaje de cancer pulmonar– Nódulo pulmonar solitario.

Cáncer de Pulmón:PET Scan

PET/CT

Cancer de pulmón:Otros test diagnósticos

• Toracocentesis.• Resección quirúrgica:

– Toracotomía vs. VATS.

Cancer de pulmón-Toracocentesis+citología

Líquido hemático + citología sensib 90%

75% derrames pleurales neoplásicos son secundarios a cáncer pulmonar(Escuela de medicina UCCh)

Toracoscopía

Sensibilidad y especifidad 90%Sensibilidad y especifidad 90%

Toracoscopía

Estadiaje del Mediastino

• Mediastinoscopía:– Linfadenectomía mediastinal– Lesiones centrales.– Lesiones periféricas grandes– “Gold Standard.”

Sensibilidad y especificidad de Mediastinoscopía

Rev Cubana Cir 2002;41(2):75-81

Nuevas Técnicas

Ultrasonido endobronquial (EBUS)

•Endoscopia Ultrasónica(EUS)

NSCLC1. Carcinoma epidermoide.

– Carcinoma escamoso queratinizante.

2. Adenocarcinoma.– Adenocarcinoma acinoso.– Adenocarcinoma papilar.– Carcinoma sólido con secreción de mucina.– Carcinoma bronquioloalveolar.

CÁNCER DE PULMÓN- CLASIFICACIÓN

3. Carcinoma de células grandes (no diferenciado).– Carcinoma de células claras.– Carcinoma de células gigante. SCLC

4. Carcinoma de células pequeñas.– Carcinoma de célula de avena.– Tipo celular intermedio.

5. Carcinoma adenoescamoso.6. Carcinoide.

CÁNCER DE PULMÓN

Histología del Cancer de Pulmón

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Percent of New Cases of Lung Cancer

AdenocarcinomaSquamousLarge CellBronchoalveolarSmall Cell

Adenocarcinoma

• El tipo más común.• Localización perifé-

rica• Formación glandular.• Producción de mucina.

Adenocarcinoma

Tumor periférico

Carcinoma bronquioalveolar

• Subtipo de adenocarcinoma.

• Preserva la arquitectura alveolar.

• Se extiende siquiendo las vías aereas

• Puede presentarse como pneumonia que no resuelve.

Forma de consolidación neumónica

Adenocarcinoma bronquioalveolar

Ca.Epidermoide

CARINA Localización centralTendencia a la cavitaciónCrecimiento a lo largo de Las vías respiratoriasHay invasión intravascularPuentes intercelularesKeratinización

Carcinoma .Epidermoide

CAVITACIÓN

PERLAS EPITELIALES

Carcinoma de células escamosas

• Pearlas de keratina.• Nidos de células.

Carcinoma de células grandes• Carcinoma pobremente

diferenciado.• Diagnóstico por exclusión.• Células grandes.• Citoplasma abundante.• Núcleo grande con

nucleolo prominente.

Carcinoma de células pequeñas

• Muy agresivo• 50% de pacientes

tienen metástasis cerebral al diagnóstico

• Sobrevida media de 3 meses

• Mala respuesta a tratamiento

Ca. Anaplásico de cels. pequeñas

Altamente infiltrante

Presentación de SCLC

• Fumadores (casi exclusivamente) • Tos 75%• Hemoptisis 50%• Disnea y dolor torácico 40%• Síntomas Constitucionales 10 a 15%• Pérdida ponderal 16 to 29%• Neumonia

Adonde hace metástasis el SCLC

• Cerebro (30%)• Suprarenales (20-40%)• Liver (25%)• Lung (70%)• Esqueleto (35%)

Diseminación linfangitica

SCarcinoma metastásico

CANCER DE PULMON

• Es posible encontrar hasta 2 tipos de tumor hasta en el 10% de los casos.

• El cáncer es más común en el pulmón derecho y en los lóbulos superiores.

• Existe un riesgo significativo de un segundo tumor primario de pulmón sicrónico (1-7%) y de un tumor metacrónico (10%).

0

5

10

15

20

25

30

35Broncoscopía

B.I.P.A

Toracocentesis

Bp. ganglionar

Microtoracotomía

Bp. pleural percut.

Mediastinoscopía

Pericardiocentesis

Otros

La broncoscopía es el procedimiento que se emplea con mayor frecuencia para el diagnóstico de esta neoplasia, la biopsia intratorácica percutánea por aspiración (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar.

Datos INEN. 2005

%

Cáncer de PulmónMetodología DiagnósticaMetodología Diagnóstica

ESTADIFICACION DELESTADIFICACION DELCANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEÑASCANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEÑAS

MEDIANTE EL SISTEMA TNMMEDIANTE EL SISTEMA TNM

• T Tumor primario• N Nodulos linfáticos

regionales • M Metástasis a distancia.

ESTADIFICACION TNMESTADIFICACION TNMT (Tumor primario)T (Tumor primario)

• T0 : Sin evidencia de tumor primario.• Tx : Tumor demostrado por la presencia de células malignas en las secresiones bron- copulmonares pero no se visualizan en Rx ni broncoscopicamente.• Tis : Carcinoma in situ.

ESTADIFICACION TNMESTADIFICACION TNMDEL CANCER PULMONARDEL CANCER PULMONAR

• Rodeado de pulmón o pleura visceral.• Tumor de 3cm o < en su diámetro mayor.• Sin evidencia de invasión proximal al

bronquio lobar por fibrobroncoscopía

ESTADIO T1ESTADIO T1

ESTADIFICACION TNMESTADIFICACION TNMDEL CANCER PULMONARDEL CANCER PULMONAR

*Tumor de 3cm ó más de diámetro.*Invade la pleura visceral y produce atelectasia o

neumonitis obstructiva.*La FBC demuestra demuestra invasión a bronquio lobar

ó al menos a 2 cm distal a la carina.*La atelectasia y la neumonitis no afectan a un pulmón

entero.

ESTADIO ESTADIO T2T2

ESTADIFICACION TNMESTADIFICACION TNMPARA CANCER PULMONARPARA CANCER PULMONAR

• Tumor de cualquier tamaño.• Invade pared torácica, diafragma, pleura

mediastinal o el pericardio.• O un tumor en el bronquio principal (BP) a 2 cm de

la carina sin afectación de la misma.• Puede asociarse a neumonitis obstructiva y/o

atelectasia del pulmón entero.

ESTADIO ESTADIO T3T3

ESTADIFICACION TNMDEL CANCER PULMONAR

• Tumor de cualquier tamaño.• Invade el mediastino afectando corazón, grandes vasos,

tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina o presencia de derrame pleural y/o pericárdico de característicasas malignas.

• Cuando la etiología del derrame pleural no es por el tumor, no se clasifica en este estadío y debe de recla- sificarse como T1, T2 ó T3.

ESTADIO T4ESTADIO T4

CLASIFICACION TNMCLASIFICACION TNMPARA CANCER PULMONARPARA CANCER PULMONAR

• N0: No hay mets a linfáticos regionales.• N1: Mets peribronquiales o región hiliar ipsilateral o ambos, y nódulo intrapulmonar involucrado por extensión directa del tumor primario.• N2: Mets a ganglios mediastínicos y subcarinales ipsilaterales

• N3: Mets a ganglios mediastínicos e hiliares contraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.

NODULOS NODULOS LINFATICOSLINFATICOS

Carcinoma no celulas pequeñas( estadío N )

• N0: No Ganglios.• N1: hilar ipsolateral o

peribronquial. • N2: Ipsolateral

mediastinal, subcarinal.• N3: Contralateral hiliar,

contralateral mediastinal o supraclavicular/escaleno.

CÁNCER DE PULMÓN ESTADIAJE 2009

CLASIFICACION TNMCLASIFICACION TNMPARA CANCER PULMONARPARA CANCER PULMONAR

• Mx: No se conoce la presencia de metástasis a distancia. • M0: No existen metastasis a distancia.• M1: Existen metástasis a distancia.

METASTASIS A DISTANCIAMETASTASIS A DISTANCIA

Cancer Pulmonar de Células pequeñas

• Limitado:– 30-40% de cáncer OAT CELL.– Confinado al hemitorax, mediastino, ganglio

ipsolateral supraclavicular .– Dentro de los limites de la zona a irradiar.

• Extenso:– 60-70% de Ca OAT CELL.– Metástasis a cualquier lugar (cerebro).

Cáncer Pulmonar¿Por qué el pronóstico malo?

• Las estadísticas revelan que el diagnóstico se hace en estadíos avanzados

• La presentación es frecuentemente cuando el paciente se hace sintomático

• Usualmente en estadíos IIIA/B o IV– Estos estadíos tienen pobre sobrevida a los 5

años (< 10%)

Cáncer Pulmonar¿Por qué el pronóstico malo?

• La resección quirúrgica solo es factible en estadíos iniciales

• En U.S. solo el 20-25% de pacientes se detectan en estadío I

• En Perú 80% de pacientes tienen estadío III y IV al momento del diagnóstico

Tratamiento de Ca No células pequeñas por estadío

• Estadío IA:– Lobectomía es tratamiento de elección.– T1N0, lobectomía tiene 70% de sobrevida

libre de enfermedad a 5 años.– Si no es operable:

• 30% de curación con QT+RT.

Radiocirugía estereotactica (CyberKnife)

Ablación por Radiofrecuencia.

Cancer de Pulmón No celulas pequeñas

• Estadío IB:– Lobectomía.– La quimioterapia adyuvante añade 4-12% de

sobrevida.Mejor en tumores > 4 cm.» NEJM 2004.» ASCO 2004.

NSLC estadío II

• Estadío II:– Lobectomía es tratamiento de elección.– QT adyuvante ahora es estandard.

(DDP+TAXOL)– Considerar RT a mediastino

Ca pulmonar a No Células pequeñas

• Stadío III:– Quimioterapia con RT es el tratamento de

elección.– No se ha demostrado que lacirugía sea una

alternativa. – QT+RT neoadyuvante es una alternativa en

estadío IIIA.

Ca pulmonar a No Células pequeñas

• Stadío IV:– Quimioterapia.Contraindicaciones para Qx:– Estadío IIIb y IV– Ifiltración de estructuras adyacentes– Sindrome de Vena Cava– Infiltración de Recurrente Laríngeo– Ganglios contralaterales

Contraindicaciones Médicas Para Resección Quirúrgica

Pobre estadío cardiovascular (PS menor a 50).– FEV < 40% en post opratorio.–Enfermedad recurrente infiltrativa–No suele realizarse cirugía en carcinoma a células pequeñas por frecuencia de metástasis al diagnóstico

Quimioterapia:Basada en drogas

• Cisplatino o carboplatino +paclitaxel• Taxotere + Gemcitabina• 2ª Línea pemetrexed + cisplatino• En tumor a células pequeñas mejora

ligeramente la sobrevida con Etopósido+ Cisplatino(siempre + radioterapia)

Agentes Biológicos

• Avastin– Inhibidor de angiogénesis.– Adicional a Qt– Riesgo de sangrado– Contraindicado en carcinoma escamoso.

Agentes Biológicos

• Tarceva– Inhibidor de Factor de crecimiento Epidermal.– Terapia de segunda línea.– Mujeres que no han fumado con

adenocarcinoma / o CA bronquioalvelolar– PO.– Produce diarrea.

Cancer Pulmonar Small cells

• Sin tratamiento: 1.5 - 3 meses de sobrevida media

• Estadío Limitado: Qt+Rt.– 10-20 meses de sobrevida media– 5 años ~10%

• Extensa: Qt– 7-11 meses de sobrevida media– 5 años < 1%.

Carcinoma Small Cell

• Rt craneal en todos los casos.• Profiláctica en enfermedad limitada y

extensa.– Disminuye posibilidad de metástasis– Aumenta la sobrevida

NCI Cooperative Study en screeningResulados: Mortalidad Rates/1,000/year

• No se encotró mejoría en la sobrevida con Screening

• Screening no debería realizarse en la población general,

• Pero puede ser de utilidad en la población de alto riesgo

00.5

11.5

22.5

33.5

4

May

o

Hop

kins

Mem

oria

l

ScreenedControls

Espiral CT Scan

• En pacientes de alto riesgo la TC espiral ha detectado elevado porcentaje de asintomáticos.

• Sin embargo se pueden encontrar gran cantidad de nódulos benignos.

• En consecuencia pueden haber cirugías innecesarias.

NSCLC: Treatment and Outcomes

CHT: chemotherapy RT: radiotherapy

Surgery CHT

Surgery +/- pre-operative

CHT, RT+/- CHT

40-70% 5 yr survival

15-30%5 yr survival

30 – 35%1 yr survival

CHT + RT or CHT followed by RT

CHT with 2 agents for 3-4 cycles

10-20%5 yr survival

NSCLC: Treatment and outcomes according to stage

Stages IIIa resectable

Stages IIIa/b unresectable Stages IIIb / IVStages I & II

Spira and Ettinger, New Engl J Med 2004; 350: 379

Long Term Survival Comparison between Long Term Survival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation Sequential and Concurrent Chemoradiation

Therapy Therapy

5

7

9

11

13

15

17

19

21

Sequential Concurrent

WJLCGWJLCG

% 5

yr O

S %

5 y

r OS

9 %

9 %

19 %

19 %

5

7

9

11

13

15

17

19

21

Sequential Concurrent

RTOG 9410RTOG 9410

% 4

yr O

S %

4 y

r OS

12 %

12 %

21 %

21 %

Chemotherapy and Surgery• Depierre, JCO 20(1):247, 2002

355 stage I (except T1N0), II, IIIA

PS 0-1, age <75

Chemo

Chemo

Surgery

Surgerymitomycin 6mg/m2 d 1, ifosfamide 1.5 g/m2 d 1-3, cisplatin 30mg/m2 d1-3 q 21d x 2 cycles

Chemo responders60Gy over 7 weeks

pT3 or pN2 disease and/or those with incomplete surgery

Radiation

Treatment Regimens for NSCLC: Historical Context

0

5

10

15

20

25

30

35

40

% 1

-Yr S

urvi

val

SupportiveCare

CDDP-combosPre-1995

New SingleAgents

Cis + NVB/Txtr/GemCarbo + Txl3

Newer 2-agent Platinum-basedCombination Therapies

• Cisplatin

• Carboplatin

• Docetaxel

• Gemcitabine

• Irinotecan

• Paclitaxel

• Topotecan

• Vinorelbine

Haura E: Cancer Control 2001; 8(4):326-36.

Factores pronósticos• Pobre PS y pérdida ponderal• Stadío (limitado vs extenso).• El No de órganos afectados • Metastasis a cerebro médula o hígado• En la mayoría de trials, las mujeres van mejor que

los varones.• La presencia de síndromes paraneoplásicos es

desfavorable

Turrisi (NEJM 340(4):265-271, 1999)

“Twice-Daily Compared With Once-Daily Thoracic Radiotherapy In Limited Small-Cell Lung Cancer Treated Concurrently With Cisplatin and Etoposide”

Turrisi – Survival 2 y 5 y

Turrisi - Conclusions

– Dos dosis al día van mejor que 4– Beneficio: 10% incremento en la sobrevida a

5años– Costo: 15% de incremento en esofagitis de

grado IV

Treatment Strategies for Lung Cancer

• NSCLC: Treatment based on stage:– Early stage (Stage I/II) – surgery– Regional spread –combined modality

(chemoradiation)– Metastatic – chemotherapy, radiation as needed

for local control• Small cell lung cancer: chemotherapy

(+radiation for limited stage)

Controversies in NSCLC Treatment• Adjuvant therapy

– IALT study – small, but real (4.1%) improvement in survival with 3-4 cycles cisplatin (ASCO 2003)

– UFT x 2 yrs in stage I adenoca – 2.5% improvement in survival (ASCO 2003)

• Neoadjuvant therapy– BLOT-phase II study, stage Ib-IIIA, induction taxol/carbo

followed by surgery post-op chemo, 3 yr survival 63% superior to historical control (J Thor Cardio Surg 119:429, 2000)

• Adjuvant radiation– PORT meta-analysis – not for early stage, probably not for

regional disease (Lancet 352:257, 1998)

Controversies in NSCLC Treatment• Choice of agents?

– Platinum vs. not (probably yes)– Single vs. two vs. three agents (probably 2)

• Treatment of elderly – Yes if good performance• Length of treatment – probably no more than 6

cycles of cytotoxic conventional chemo• Second line treatment – yes

– Taxotere better than supportive care– Iressa (EGFR inhibitor) approved after

cisplatin/taxotere failure

Agents currently under development

• Inhaled budesonide• Zileuton (5-lipoxygenase inhibitor)• Celecoxib, rofecoxib (COX-2 inhibitor)• Pioglitazone (PPAR agonist)• Green tea polyphenols• ACAPHA (herbal extract)• Myo-inositol (dietary supplement)• Selenium• Sulindac sulfone (Exisulind)