Cáncer de pulmón;nuevos alcances en

diagnostico y tratamiento

Revisión bibliográficaMauricio Chang Salazar

Servicio cirugía HSJ

Introducción

• En USA se diagnostican aproximadamente 170.000 caso nuevos cada año

• Sólo un 50-55% de ellos se presentan con un enfermedad localizada

• Sólo el 30% es candidato a cirugía con intento curativo

• Sobrevida global a 5 años es menor al 14%

Introducción

• Con fines pronóstico se aplicó el sistema TNM a partir de 1988

• El sistema de estadiaje se encuentra en constante evaluación

• En 1997 se adaptó el sistema vigente actualmente

• Una controversia actual se basa en la identificación de los linfonodos y su valor pronostico

Mountain CF. Revisions in the international system for staging

lung cancer. Chest 1997;111:1710

Dado queSobrevida a 5 años según TNM de grupos de

estadificación

Estadio Clasificacion TNM Sobrevida a 5 años

Estadio I T1-2, N0, M0 60-75%

Estadio II T1-2, N1, M0 40-55%

Estadio

IIIA

T3, N0-1, M0

T1-3, N2, M0

20-30%

10-15%

IIIBCualquier T, N3, M0

T4, cualquier N, M0

Menos del 10%

Menos del 10%

Estadio IV Cualquier T y N, M1 0%

AJCC cáncer manual, 5º edicion, Philadelphia: Lippincott, 1998

Dado que…

• La terapia multimodal anticáncer ha aumentado su popularidad incluso en estadios tempranos de CPCNP

• Se ha demostrado que pacientes con N2-3, por histología, se beneficiarían con terapia neoadyuvante

Ichinose Y. et al., Induction chemotherapy and surgical resection for selected stage IIB non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 76: 1810 4

Dado que…

• El estadiaje para terapia requiere de métodos altamente sensibles y específicos

• La mediastinoscopía cervical con biopsia de linfonodos ha sido el estándar para su estadiaje

Choi YS. Et al., Mediastinoscopy in patients with clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 73: 364 6

Gonzalez-StawinskiGV. Et al., A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small-cell lung cancer. J thorac cardiovasc surg 2003;126: 1900 5

Estudio de imagenes

Tomografía computarizada

• Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos

Sensibilidad 20-81%

Especificidad 44-100%• Entrega información anatómica de la ubicación y

compromiso• Dificultad en distinguir lesión residual de

proceso neoplásico

Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81

• El estadiaje de linfonodos mediastínicos por TAC o RNM sigue siendo el estándar

• Crecimientos sobre 1 cm. se consideran patológicos

• RNM no ofrece ventajas sustanciales sobre la TAC

Tomografía computarizada

Dwamena BA, et al., Metastases from non small cell lung cancer mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparasion of PET and CT. Radiology 1999;213(2):530-6

Dewan NA et al., Diagostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993; 304(4);997-1002

FDG-PET

FDG-PET

• Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos

Sensibilidad 83-95% (94,1%)

Especificidad 81-100% (79%)• Valor predictivo negativo 98,4%• Superior al TAC en detección de enfermedad

metastásica, sin embargo su rol en el estadiaje de linfonodos mediastínicos aun no no ha sido definida

Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81

FDG-PET

• El alto VPN podria evitar someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario

• Sin embargo los estudios indican que no elimina la necesidad de mediastinoscopía ante la sospecha

• Sus limitaciones se basan en su alto costo, falta de acceso expedito a la técnica y fundamentalmente la poca información anatómica entregada

Kemp HK. Et al., Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potetielly resectable non small cell lung cancer?. Ann thorac surg 2002;73:394-402

FDG-PET

• Actualmente se trabaja en la fusión de imágenes producidas por TAC y FDG-PET, sin embargo los logros alcanzados no beneficios sustanciales con respecto a las dos por separado

• Se espera en el futuro cercano la obtención de imágenes anatómicamente aceptables por FDG-PET

Mediastinoscopía • Continua siendo el gold estándar para el

estadiaje de los linfonodos mediastínicos• Se apoya en la histopatología con una

sensibilidad de 79-87% y especificidad del 100%

• El uso de técnicas de inmunohistoquímica la sensibilidad aumenta hasta aprox. 90%

• Procedimiento invasivo con un 0,5% de complicaciones serias

Oosterhuis JW, Theunissen PH, Bollen EC. Improved pre-operative mediastinal staging in non-small-cell lung cancer by serial sectioning and immunohistochemical staining of lymph-node biopsies. EurJ Cardiothorac Surg 2001;20:335–8.

Mountain CF. Revisions in the international system for

staging lung cancer. Chest 1997;111:1718

“Detection of disseminated tumor cells in mediastinoscopic lymph

node biopsies and lymphadenectomy specimens of patients with NSCLC

by quantitative RT-PCR”

European Journal of Cardio-thoracic Surgery xx (2005) 1–7

Xiao Tao Wang et al.

• La detección de células tumorales basada en PCR transcriptasa reversa (RT-PCR)

• Citoqueratina-19 (CK-19) se expresa en el 88-94% de los Tu CPNCP v/s73% de CEA

• Método versátil

• Rápido

• Automático

• Observador-independiente

Introducción

Discusión

Resultados

Discusión

• Metástasis regional a linfonodos es una de las mayores culpables de la recurrencia del CPNCP con resección completa del Tu

• El compromiso de N es infraestimado dado que algunas invasiones Tu no pueden ser detectadas por histopatología de rutina

• Esta “no detección” compromete el pronostico de los pacientes desde la aparición de las nuevas terapias de neoadyuvancia (aumento 4% sobrevida a 5 años para pacientes N2-3)

Discusión

• A pesar del pequeño n, el estudio presentado podria marcar el inicio de un nuevo camino en el diagnostico y tratamiento del CPCNP

• Demuestra que el uso rT-PCR aumenta la sensibilidad de la mediastinoscopía

• En un estudio habitual, pacientes en estadio I a IIIb podrian beneficiarse del uso de terapia multimodal

Discusión

• Durante el estudio solo un paciente con CPCG presento qRT-PCR bajo punto de corte

• Cualquier conclusión debería ser realizada de estudios a mas largo plazo, con grupos de control y n significativo

• Sin tener la obligación de masificarse, este trabajo apoya el uso de terapia de neoayuvancia perioperatoria en pacientes catalogados en estadios I y II

Nuevas terapias

Tirosina kinasa, nuevo blanco para terapia anti cancer

Tirosina kinasa

• Enzimas que regulan la proliferación, sobrevida, motilidad, función y diferenciación de las células

• Estrecho control

• Los inhibidores de la TK representan una terapia de segunda linea en cáncer, pero su investigación crece cada día

Inhibidores de la TK

• Pueden inducir remisión completa en paciente con LMC, pero pierde efectividad en la fase de crisis blastica (imatinib)

• Respuesta parcial en GIST• Imatinib ha presentado resultados equívocos en

el tratamiento de CPCP (ensayos en fase 2)gefitinib (iressa) y erlotinib fueron aprobados por FDA el 2004 para TTO en extensión local y metástasis refractaria en CPCP

• Uso de gefitinib (iressa) y erlotinib en la quimioterapia inicial de CPCP no mostró beneficios adicionales

• Un pequeño grupo de pacientes con CPCNP presentan una dramática , y a veces durable, respuesta a la monoterapia con gefitinib (iressa)

Inhibidores de la TK

Respuesta a gefitinib (iressa)

• Tipo histológico Adenocarcinoma

• Raza Asiatica

• Genero Femenino

• Antecedente Joven no fumadora

Inhibidores de la TK

• Podrian representar el futuro en quimioterapia de varios tipos de cáncer, fundamentalmente los hematológicos, gastrointestinales, y de pulmón

• Los estudios son escasos y muchos se encuentran inconclusos

• La aparición de nuevas drogas podria abaratar los costos de la terapia que, actualmente, son muy elevados

FIN

Gracias