CAPITULO VII

CAPITULO VII

TEMA 1

CANCER DE PULMON

Dr. Benito A. Sanz Menndez.

El cncer de pulmn al igual que para el resto del mundo es un significativo problema de salud en nuestro pas constituyendo la primera causa de muerte entre todos los tumores malignos, habindose incrementado el nmero de defunciones por su causa en la mujer, incluso por encima del cncer de mama el que por ms de 50 aos constituy la primera causa de muerte en este sexo. Ms del 99% de los tumores malignos pulmonares se originan en el epitelio respiratorio y se denomina carcinoma broncgeno. Para fines prcticos, el carcinoma broncgeno se divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CCP) y el cncer pulmonar que no es de clulas pequeas (CCNP), e incluye al adenocarcinoma, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de clulas gigantes. Estos tres ltimos posee un comportamiento biolgico que permite unificar su estadiamiento, tratamiento y pronstico, siendo en etapas tempranas (Estadios I y II) potencialmente curables mediante la ciruga (reseccin anatmica del lbulo afecto con exresis de los ganglios linfticos intrapulmonares e hiliares). Ambos subgrupos, CCNP y CCP, constituyen el 95% del total de los tumores malignos del pulmn.

El CCP tiene un pronstico casi siempre mortal, pero a diferencia del grupo anterior es altamente sensible a la quimioterapia (QT) y radioterapia (RT), operndose solamente en muy raras ocasiones.

La mayor incidencia del carcinoma pulmonar tiene lugar entre los 55 y 65 aos de edad. La incidencia global est en aumento, haciendo que la frecuencia de muerte se duplique cada 15 aos. En el momento del diagnstico slo el 20% de los pacientes tienen una enfermedad localizada (Estadios I y II), el 25% tiene una enfermedad regionalizada avanzada con extensin o no a los ganglios linfticos mediastinales (Estadio IIIA y IIIB) y el 55% tiene metstasis a distancia (Estadio IV), para una mortalidad a los cinco aos de 50%, 20% y 2% respectivamente. Incluso entre los pacientes con enfermedad supuestamente localizada, la supervivencia global a los 5 aos es slo del 30% para los hombres y del 50% para las mujeres, otras series slo dan un 13% de supervivencia global a los 5 aos para todos los estadios. Pacientes en estadios avanzados benefician de un tratamiento planificado entre el cirujano, el onclogo y el radioterapeuta. Un enfoque ordenado en cuanto a diagnstico, determinacin de su estadio y tratamiento basado en el conocimiento del comportamiento clnico del cncer de pulmn, permite la seleccin del mejor mtodo de tratamiento, tanto para su posible curacin, como para la paliacin ptima en pacientes en estadios avanzados , participando en ello internistas, neurlogos, onclogos, radioterapeutas, cirujanos y patlogos, en un enfoque multidisciplinario.

En un futuro, el conocimiento de los cambios moleculares que predisponen al desarrollo del cncer de pulmn podr proveernos de estrategias para su prevencin qumica u otros tipos de tratamientos dirigidos a las alteraciones genticas del cncer mismo.

ASPECTOS HISTORICOS

Aunque Laennec describi el carcinoma broncgeno al comienzo del siglo XIX, hasta principios del siglo XX fu una neoplasia relativamente infrecuente, soliendo descubrirse solamente en las autopsias. Si bien la primera neumonectoma fue realizada en 1895 por Sir Williams Macewen en un paciente portador de una tuberculosis pleuropulmonar, no fue hasta 1933 que Evarts Gaham realiz la primera neumonectoma exitosa en un paciente con un cncer pulmonar de clulas escamosas que falleci 20 aos despus libre de cncer, demostrando no slo la factibilidad de la reseccin pulmonar, sino tambin la posible curabilidad de la afeccin con una adecuada reseccin.

Los posteriores adelantos en las tcnicas diagnsticas, como la citologa del esputo, biopsias ganglionares, ultrasonografa endoscpica, marcadores tumorales, tomografa computarizada, la resonancia magntica nuclear, broncoscopa, mediastinoscopa, toracoscopa, biopsias aspirativa con aguja fina, imgenes de resonancia magntica, estudios gammagrficos y las tomografas por emisin de positrones, justifican en parte el aumento de la incidencia del cncer del pulmn y la frecuencia del diagnstico antemorten, siendo obvio, no obstante, el papel desempeado por el tabaquismo y la polucin ambiental .

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades del corazn ocupan en nuestro pas, ao seleccionado 2002, la mayor tasa de mortalidad, 113.2 por 100 000 habitantes, seguida muy de cerca por los tumores malignos, tasa de 111.5. Dentro de ellos los tumores malignos de trquea, bronquios y pulmn ocasionaron en el ao seleccionado 4059 defunciones, para una tasa de 36.1, la mayor entre todas la muertes ocurridas por tumores malignos, tasa de 49.4 debidas a 2780 defunciones en el sexo masculino y de 22.7 en el sexo femenino por 1279 defunciones, para una razn de tasas por sexo M/F de 2.2. En el sexo masculino la mortalidad por cncer de trquea, bronquios y pulmn es mayor que la de prstata, (1908 defunciones para una tasa de 33.9). En el sexo femenino es mayor que las ocurridas por tumores malignos de mama (1121 defunciones para una tasa de 19.9) o cuello de tero (408 defunciones para una tasa de 7.3) y otras partes del tero (544 defunciones para una tasa de 9.7) juntas.

En trminos de mortalidad por cncer y de aos de vida perdidos, el efecto del cncer del pulmn es peor que el de los tumores malignos de mama, prstata, colon y recto juntos.

La mayor parte de los cnceres de pulmn se deben a los carcingenos y promotores tumorales ingeridos al fumar cigarrillos. En general el riesgo relativo de presentar cncer del pulmn aumenta unas 13 veces en los fumadores activos y alrededor de 1,5 veces durante la exposicin pasiva prolongada al humo del tabaco.

La reduccin del tabaquismo reduce gradualmente la frecuencia del cncer pulmonar en el curso de varios aos, hasta alcanzar una relacin de riesgo cercana a 1,5 despus de 10 a 15 aos de abstinencia. Se tienen datos de laboratorio que prueban la presencia de varios carcingenos y procarcingenos activos en el humo del cigarrillo, as como mutaciones en los oncogenes y en los genes supresores de tumores aislados de los fumadores con cncer pulmonar. El riesgo de cncer pulmonar es superior en los cnyuges de fumadores y en los hijos de fumadores, duplicando stos ltimos el riesgo de sufrir cncer pulmonar 25 aos despus de estar en contacto con un fumador.

Para algunos el incremento del cncer de pulmn en la mujer est en relacin con el tabaquismo.

Existe una relacin dosis-respuesta entre la tasa de mortalidad por cncer de pulmn y la cantidad total de cigarrillos fumados que se expresa como nmero de cajetillas por ao, de tal forma que el riesgo aumenta entre 60 y 70 veces en quienes fuman 2 cajetillas al da durante 20 aos, en comparacin con el no fumador.

Como medida preventiva son obligatorios los esfuerzos para lograr que los individuos dejen de fumar, ya que lo ideal es prevenir el cncer de pulmn dado que su ndice de curabilidad es bajo, el diagnstico precoz es difcil y poco frecuente, y el tratamiento ms actual que combina ciruga con diversos esquemas de QT y RT no ha logrado mejorar la sobrevida.

Existen otros factores de riesgo importantes capaces de ser modificados como los contactos con asbestos, el que adems de su vinculacin con el mesotelioma pleural, aumenta el riesgo del resto de los subtipos de cncer pulmonar, existiendo un poderoso efecto sinrgico entre tabaquismo y contacto de asbesto.

El asbesto, mineral, variedad de amianto, es an muy utilizado comercialmente debido a su resistencia al calor y a los cidos, incombustibilidad, fortaleza y durabilidad, conocindose alrededor de 3000 productos que an lo contienen a pesar de las prohibiciones de las agencias protectoras del ambiente.

Estn expuestos a este material los obreros de las industria constructoras de barcos, industria automotriz (revestimiento de frenos), pinturas, construccin (material de cemento, fibrocemento, materiales para pisos y techos), trabajadores del ferrocarril, mineras, aislamientos trmicos y elctricos, entre otros.

Otros carcingenos pulmonares, tanto ambientales como profesionales, identificados son: el cromo, el xido de hierro, arsnico, nquel, gas mostaza, radn, hidrocarburos policcliclos, cloruro de vinilo y algunas fibras.

Entre los factores de riesgo de cncer se cita en los antecedentes patolgicos personales las enfermedades respiratorias previas y tuberculosis. El riesgo es mayor en mujeres fumadoras con antecedentes de cncer de mama, sobre todo si recibieron RT, o para los sobrevivientes de un linfoma de Hodgkin por la RT y tal vez la QT, sobre todo si adems eran fumadores.

Aunque no se piensa que el cncer de pulmn sea una enfermedad gentica, diversos estudios han demostrado que las clulas tumorales han adquirido una serie de lesiones genticas que comprenden la activacin de oncogenes dominantes y la inactivacin de oncogenes de los tumores, u oncogenes recesivos.

El cncer del pulmn, al igual que otras enfermedades malignas epiteliales es un proceso de mltiples pasos que probablemente implique tanto a carcingenos, que provocan la iniciacin mediante mutagnesis, como a promotores tumorales, que permiten el crecimiento excesivo de clulas con lesiones genticas. La prevencin puede ir orientada a ambos procesos.

Finalmente debemos decir que las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas aumentan el riesgo de cncer pulmonar, as como que ste tambin aumenta en individuos con dietas deficientes en caroteno y Vitamina A.

CLASIFICACION

La ltima Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), data del ao 1998 y en ella se exponen los tipos, subtipos y variantes de presentacin del cncer de pulmn :

Lesiones preinvasivas.

Displasia escamosa y carcinoma in situ.

Hiperplasia adenomatosa atpica.

Hiperplasia pulmonar difusa de clulas neuroendocrinas idiopticas.

Invasin maligna.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA EPIDERMOIDE).

Variantes : Papilar

Clulas claras

Clulas pequeas.

Basaloides

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS.

Variantes: carcinomas de clulas pequeas combinado.

ADENOCARCINOMA:

1.-Acinar

2.-Papilar.

3.-Carcinoma bronquioalveolar:

No mucinoso (clulas claras tipo neumocitos tipo 11).

Mucinoso (tipo de clulas globulosas).

Mucinoso y no mucinoso mixto o indeterminado.

4.-Adenocarcinoma slido con formacin de mucina.

5.-Mixto.

Variantes: Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.

Mucinosos (coloides).

Cistoadenocarcinoma mucinoso.

Anillo de sello.

Clulas claras.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES.

Variantes: Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes.

Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado.

Carcinoma basaloide.

Carcinoma tipo linfoepitelioma.

Carcinoma de clulas claras .

Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO.

CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O SARCOMATOIDE.

Variantes: Carcinoma de clulas gigantes fusocelular.

Carcinoma pleomrfico.

Carcinoma de clulas fusocelulares.

Carcinoma de clulas gigantes.

Carcinosarcoma.

Blastoma (Blastoma pulmonar).

TUMOR CARCINOIDE

Variantes. Tpico.

Atpico.

CARCINOMA DE TIPO DE GLNDULAS SALIVALES.

Variantes: Carcinoma mucoepidermoide.

Carcinoma adenoideo qustico.

Otros.

TUMORES INCLASIFICADOS.

Estos tumores sern a su vez clasificados de acuerdo a su grado de diferenciacin histolgica en Bien diferenciados (G1), Moderadamente diferenciados (G2), Pobremente diferenciados (G3) e Indiferenciados (G4). Aquellos en que no pueda ser evaluado su grado de diferenciacin se clasificarn como GX..

La identificacin del tipo histolgico en el cncer de pulmn puede ser muy difcil cuando se utilizan las tcnicas diagnsticas endoscpicas habituales debido al pequeo tamao de la biopsia. As hasta el 40% de las piezas de reseccin quirrgica permiten establecer un diagnstico histolgico diferente, especialmente cuando el tumor es poco diferenciado.

Dado que las principales decisiones teraputicas en el carcinoma pulmonar se toman basadas en su clasificacin histolgica, algunos autores defienden, con fines prcticos, la utilizacin de dos nicos trminos diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia diagnstica superior al 90% y permite establecer una orientacin teraputica concreta basada en la QT en el CCP y en la reseccin quirrgica en el CCNP.

Los avances conseguidos en el campo de la microscopa electrnica, inmunohistoqumica y biologa celular y molecular han confirmado que los tumores pulmonares son frecuentemente heterogneos desde el punto de vista histolgico.

Existe cada vez ms evidencia de que la microscopa de campo luminoso tiene limitaciones para clasificar los carcinomas broncognicos, particularmente los de clulas pequeas. La microscopa electrnica, que detecta grnulos neuroendocrinos, ayuda a la diferenciacin entre CCP y CCNP.

Los carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un espectro de la enfermedad. El trmino tumor broncopulmonar neuroendocrino se emplea para incluir la gama de tumores con las caractersticas neuroendocrinas del tumor carcinoide tpico hasta el cncer pulmonar de clulas pequeas sumamente maligno. El grupo de tumores carcinoides incluye todas las neoplasias neuroendocrinas originadas en las clulas de Kultchitsky. En un extremo del espectro est el carcinoide tpico, benigno desde el punto de vista histolgico, recuerda los tumores del intestino delgado. Junto con el cilindroma y los tumores mucoepidermoides antes se denominaron adenomas bronquiales, trmino ya abandonado pues se trata en realidad de tumores malignos de bajo grado de malignidad. Incluso con el carcinoide tpico pueden aparecer ocasionalmente metstasis a ganglios linfticos regionales. La variante del carcinoide atpico presenta una cifra mayor de mitosis y potencial ms alto de metstasis semejndose ms al cncer pulmonar, con peor pronstico que el carcinoide tpico que casi siempre puede curar con la reseccin quirrgica con una expectativa de vida a largo plazo mayor de 90% despus de una reseccin completa. Ni la neoplasia primaria ni las metstasis linfticas cuando ocurren, son sensibles a la radioterapia. Estos tumores pueden acompaarse del sndrome carcinoide.

El carcinoma adenoqustico o cilindroma y los tumores mucoepiteliales son las neoplasias ms comunes que se originan en glndulas bronquiales. Pueden mostrar una gama de conducta desde benigna a maligna, con metstasis regionales y a distancia y su tratamiento consiste en la reseccin quirrgica con linfadenectoma regional, siempre que sea posible. Si bien la frecuencia de curaciones a largo plazo es ms elevada que en el carcinoma primario del pulmn, no iguala los resultados que se obtienen en el carcinoide bronquial tpico.

La frecuencia del adenocarcinoma ha ido aumentando y hoy en da constituye el subtipo histolgico dominante, siendo el ms frecuente en mujeres.

Proviene de la periferia del pulmn o de las vas respiratorias centrales si bien, al igual que los carcinomas de clulas grandes, tienden a presentarse como masas o ndulos perifricos con afeccin pleural El adenocarcinoma a menudo surge en tejido cicatrizal o coexiste con ellas originndolas al producir infartos circunscritos. El carcinoma bronquioalveolar puede presentarse como una masa nica, como una lesin difusa multinodular o como un infiltrado difuso, se asocia a esputos mucosos abundantes.

El epidermoide, tumor bien diferenciado que metastiza tardamente y el de clulas pequeas, se presentan tpicamente como masas centrales. El epidermoide y el de clulas grandes, tumor moderadamente diferenciado que tambin metastiza tardamente, se cavitan en el 20-30% de los pacientesMANIFESTACIONES CLINICAS

El cncer de pulmn produce signos y sntomas debidos al crecimiento local del tumor, a la invasin u obstruccin de las estructuras vecinas, al crecimiento de los ganglios linfticos y a las metstasis, o como efecto de una secrecin hormonal por el tumor o de una reaccin cruzada inmunitaria entre el tumor y los antgenos tisulares normales, condicionando los sndromes paraneoplsicos.

La tos (80%) es el sntoma comn ms precoz en el cncer de pulmn, siendo el esputo purulento, de existir infeccin secundaria. La obstruccin bronquial causa infeccin distal al dificultar el drenaje bronquial, condicionando las neumonas, en ocasiones recurrentes. La hemoptisis (70%) es un sntoma comn de los tumores de grandes bronquios, siendo menos frecuente en los tumores perifricos. En ocasiones la invasin tumoral de grandes vasos conduce a hemoptisis masivas fatales. La disnea (60%) ocurre cuando el tumor ocluye grandes bronquios o se desarrolla rpidamente un gran derrame pleural. El estridor (15%) es condicionado por la compresin del bronquio principal o el extremo inferior de la trquea por ganglios metastsicos subcarinales o paratraqueales. El dolor pleural (40%) , es debido a la invasin maligna de la pleura aunque puede originarse en las infecciones o neumonas distales.

Solamente un 5-15% del carcinoma pulmonar se detecta cuando todava son asintomticos, generalmente en una radiografa de trax incidental.

Los signos y sntomas secundarios al crecimiento central o endobronquial del tumor primario comprenden tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea y neumonitis. Los sntomas y signos secundarios al crecimiento perifrico del tumor comprenden dolor por afectacin pleural o de la pared costal, tos, disnea y sntomas de absceso pulmonar a consecuencia de cavitacin. Los sntomas y signos relacionados con la extensin regional del tumor en el trax por contigidad o metstasis a los ganglios, comprenden obstruccin traqueal, compresin esofgica con disfgia, parlisis recurrencial con ronquera, parlisis del nervio frnico con elevacin del hemidiafragma y disnea, parlisis del nervio simptico con sndrome de Horner (enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y ausencia ipsolateral de sudor). El sndrome de Pancoast o tumor de la cisura superior, es consecuencia de la extensin local de un tumor del vrtice pulmonar con afectacin del octavo nervio cervical y del primero y segundo torcicos, con dolor en el hombro, irradiado al borde cubital del brazo y a menudo, con destruccin radiolgica de la primera y segunda costillas .Otros problemas de la diseminacin regional son el sndrome de la vena cava superior, derrame pleural e insuficiencia respiratoria, principalmente en el carcinoma bronquioalveolar, por su diseminacin transbronquial. Los derrames pleurales en el cncer de pulmn son malignos en el 90-95 % de los casos pero pueden deberse a neumonitis, atelectasias, obstruccin linftica o venosa o a mbolos pulmonares. Incluso pueden detectarse clulas malignas en el mismo por simple descamacin de un tumor pulmonar que infiltra hasta la pleura visceral pero sin que haya implantacin tumoral en la pleura parietal. Se ha sugerido la posibilidad de detectar clulas neoplsicas en un derrame pleural no maligno despus de realizar una biopsia transtorcica aspirativa en un tumor pulmonar, lo que falseara la verdadera negatividad del estudio citolgico del derrame pleural. En el caso de derrames malignos, habitualmente se trata de exudados o de lquido de aspecto hemorrgico.

Se describe tambin la extensin pericrdica y cardaca con taponamiento cardaco, arritmias e insuficiencia cardaca, as como diseminacin linfangtica en el pulmn con hipoxemia y disnea.

Surgen problemas clnicos consecuencia de metstasis cerebrales, fracturas patolgicas, invasin heptica y compresin de la mdula espinal.

Los sntomas paraneoplsicos son frecuentes en el cncer de pulmn y pueden ser la forma de presentacin o el primer signo de recidiva.

Los sntomas generales de anorexia, caquexia y prdida de peso, con fiebre o inmunodepresin son sndromes paraneoplsicos de etiologa desconocida. Los sndromes endocrinos consisten en hipercalcemia (epidermoides), sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica posiblemente factor natriurtico auricular (carcinoma de clulas pequeas); ginecomastia (carcinoma de clulas grandes), secrecin ectpica de ACTH (carcinoma de clulas pequeas) que causa alteraciones electrolticas, especialmente hipopotasemia, sndrome carcinoide (tumores carcinoides).

Los sndromes esquelticos y del tejido conectivo consisten en acropaquias (deformidad de los dedos en palillo de tambor) casi siempre en CCNP y la osteartropata hipertrfica (habitualmente adenocarcinomas) con acropaquias, periostitis, dolor y tumefaccin de los huesos afectados. Las alteraciones de la coagulacin y las manifestaciones trombticas y hematolgicas comprenden la tromboflebitis migratoria (sndrome de Trouseau), la endocarditis trombtica no bacteriana, la coagulacin intravascular diseminada, con hemorragia, anemia y agranulocitosis.

Se describen manifestaciones cutneas como la dermatomiositis y la acantosis nigricans, al igual que manifestaciones renales como el sndrome nefrtico o la glomerulonefritis.

Los sndromes neurolgicos miopticos comprenden el sndrome miastnico de Eaton-Lambert y ceguera retiniana (CCP) y las neuropatas perifricas, la degeneracin cerebelosa subaguda , la degeneracin cortical y la polimiositis, que pueden aparecer en todos los tipos tumorales.

DIAGNOSTICO

El cncer de pulmn usualmente es sospechado en un paciente por los sntomas causados por los efectos locales o sistmicos del tumor o por los hallazgos radiogrficos anormales detectados en una radiografa simple de trax.

Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a confirmar la sospecha del tumor, determinar su histologa y comprobar si existen metstasis. La estrategia para la secuencia de su realizacin depender del tipo de cncer pulmonar (CCP CCNP), del tamao y localizacin del tumor primario, de la presencia de metstasis y del estado clnico del paciente. La mejor secuencia de estudios e intervenciones en un paciente dado depender de un juicio cuidadoso de la confiabilidad de los mtodos disponibles afn de optimizar la sensibilidad de los mismos y evitar la ejecucin de mltiples o innecesarios procederes invasivos.

La citologa de esputo, mtodo fcil de realizar, puede llegar a alcanzar una rentabilidad diagnstica de un 85 % despus de analizar un mnimo de cuatro muestras diferentes. Su positividad es especialmente elevada en las tumoraciones grandes y de localizacin central.

El cncer pulmonar se detecta el 72 % de las veces slo con la radiografa de trax, El estudio radiolgico ms importante para diagnosticar el cncer pulmonar es la radiografa de trax, Es muy til comparar sus resultados con radiografas anteriores. La estabilidad de la lesin sugiere, en funcin del tiempo, el diagnstico de benignidad. La duplicacin del tamao del tumor en un tiempo menor de 6 semanas o mayor de 18 meses sugiere un diagnstico benigno, calculndose la duplicacin en base al volumen del tumor, es decir proporcional al cubo del radio de la lesin. Se acepta que, en general, un ndulo maligno duplica su tamao al ao de evolucin. Adems de la falta de crecimiento durante un perodo superior a dos aos, habla tambin a favor de benignidad la presencia de calcificaciones en el ndulo, sobre todo centrales, difusas, laminares en forma de palomitas o rositas de maz, dado que una tumoracin maligna puede crecer y englobar una lesin calcificada vecina. Las calcificaciones excntricas o punteadas son radiolgicamente indeterminadas y pueden verse tanto en lesiones benignas como malignas. Hasta un 7 % de lesiones diagnosticadas calcificadas en Rx. simple de trax, no se demuestra la calcificacin mediante la tomografa axial computarizada (TAC).

Cuando un paciente presenta un ndulo pulmonar solitario asintomtico, definido como una densidad radiolgica en placa simple de trax, no asociada con atelectasia o adenopata, de mrgenes circunscritos, rodeada de tejido pulmonar normal, de cualquier forma y que mide de 1 a 3 cm de dimetro mayor, hay que decidir su vigilancia o reseccin dado que hasta en un 35 % de los casos puede tratarse de una neoplasia maligna primaria. Lesiones mayores de 3 cm son definidas como masas pulmonares.

Los pacientes no fumadores, menores de 35 aos pueden ser vigilados con radiografas de trax cada 3 meses durante un ao y luego anualmente. Si se detecta crecimiento significativo hay que realizar diagnstico histolgico o probablemente reseccin. Pacientes mayores de 35 aos con antecedentes de tabaquismo hay que realizar diagnstico histolgico, bien mediante su reseccin o por puncin aspirativa transtorcica, si el riesgo operatorio fuera alto. La elevada probabilidad de curacin quirrgica en tumores pequeos apoyan el tratamiento radical de estas lesiones.

La radiografa simple del trax en el carcinoma de pulmn usualmente muestra una masa hiliar o en los campos pulmonares un infiltrado neumnico, un derrame pleural o un hemidiafragma elevado.El colapso de un segmento pulmonar o lobar distal a la lesin obstructiva endobronquial puede manifestarse como una atelectasia. Igualmente en ocasiones son visibles adenopatas metastsicas , lo que es sugerido por el tamao ganglionar superior a 1 cm. si bien enfermedades benignas producen linfoadenopatas considerables, como la neumona, tuberculosis e infecciones micticas, silicosis y sarcoidosis, lo que obliga a biopsiar estos ganglios antes de alterar los planes de tratamiento. Se acepta que hasta un 70% de los ganglios detectados mediante imgenes radiolgicas sern metastsicos, sugiriendo resecabilidad aquellos con un dimetro mximo hasta de 1 cm. La TAC del trax es til adems de para la evaluacin del tumor primario ,caracterizar los detalles anatmicos de la localizacin del tumor, su proximidad a estructuras locales y detectar la presencia de ganglios mediastnicos agrandados, si bien su exactitud para diferenciar estos entre benignos y malignos es inaceptablemente baja. La TAC nos permite adems conocer el estado de los bronquios distales a la obstruccin tumoral y de otras metstasis torcicas y del cerebro y abdomen lo que puede ser complementado con la gammagrafa isotpica.

Las tomografa lineal pulmonar sirve para precisar elementos que no pudieron apreciarse con nitidez en la placa simple del trax y evaluar con mayor certeza el estado ganglionar mediastinal.

La broncoscopa con broncoscopio de fibra flexible permite precisar la localizacin del tumor y el diagnstico de malignidad mediante la biopsia bronquial directa o por cepillado y lavado del bronquio o la aspiracin transbronquial de adenopatas metastsicas mediastinales, en particular del grupo subcarinal (estadiamiento N). La sensibilidad de la broncoscopa es alta en las lesiones endobronquiales y pobre en las lesiones perifricas menores de 2 cm. de dimetro.

En el carcinoma oculto de pulmn se realizarn estudios imagenolgicos de trax y broncoscopas exhaustivas para tratar de encontrar el tumor. Las broncoscopas se harn en mapeo bronquial que incluye lavado y cepillado selectivos de cada bronquio subsegmentario, considerndose diagnstico dos exmenes consecutivos positivos en la misma localizacin. Cuando se detecte la neoplasia se clasificar definitivamente en la etapa que corresponda, generalmente inicial, y se tratar en consecuencia.

Con tumores broncoscpicamente visibles la biopsia es til en el 85% de los casos y el cepillado y lavado bronquial en el 75%. El ultrasonido endoscpico detecta la profundidad de los tumores de la pared bronquial, adenopatas e infiltracin de estructuras vecinas, sirviendo a su vez de gua para la biopsia aspirativa con aguja fina.

Algunos tumores in situ o superficiales, no visibles en endoscopas rutinarias, pueden hacerse evidentes por su fluorescencia despus de la inyeccin intravenosa de un derivado de la hematoporfirina o dihematoporfirina y su iluminacin con luz ultravioleta (Krypton ion lser).

La mediastinoscopa en el diagnstico y estadiamiento del carcinoma de pulmn, aunque an promueve controversias, permite, en el 70% de los casos, la confirmacin de la toma ganglionar, sobre todo de aquellos ganglios mayores de 1 cm de dimetro en pacientes no candidatos para la reseccin pulmonar, de resultar estos positivos, si bien no todos los grupos ganglionares son accesibles al mediastinoscopio.

La exploracin mediastinal mediante la mediastinotoma izquierda de Mc. Neill y Chamberlain, tambin conocida como mediastinotoma paraesternal o anterior, verdadera pequea toracotoma anterior , es til cuando pese a otros estudios persisten dudas en cuanto a la extensin mediastinal del tumor (estadiamiento T) o la presencia de ganglios mediastinales (N2), para decidir operar o no al paciente.

Quizs este mtodo de estadiamiento es slo apropiado en pacientes de alto riesgo a quienes es necesario evaluar, especialmente en tumores situados en el rea de la ventana aorto-pulmonar. Realizada en el lado derecho permite explorar el rea del mediastino superior y vena cava y arteria pulmonar derecha.

La toracoscopa ha demostrado ser til y segura en pacientes seleccionados. Permite la evaluacin de ndulos pulmonares, ganglios linfticos, invasin pleural o diseminacin tumoral. Sirve igualmente para evaluar el trax ante un derrame pleural con citologa negativa. Sus principales indicaciones estaran dadas en recidivas tumorales, tumores sugestivos de ser CCP pobres candidatos a la toracotoma que an requieren diagnsticos definitivos. Actualmente se combina con el ultrasonido toracoscpico en la caracterizacin y localizacin de ndulos pulmonares y su confirmacin histolgica, mediante aguja aspirativa, en el estadiamiento del carcinoma pulmonar.

La biopsia mediante aspiracin transtorcica percutnea con aguja fina de lesiones no visualizadas broncoscpicamente es til en el diagnstico del carcinoma pulmonar, guindose mediante la fluoroscopa, ultrasonido o la TAC. El proceder posee muchos resultados falsos negativos reportndose el neumotrax y la infeccin entre las complicaciones. Independientemente de sus resultados debe realizarse la toracotoma diagnstica y teraputica en aquellos paciente candidatos a la reseccin pulmonar. La sensibilidad de la citologa aspirativa por puncin transtorcica es excelente para el diagnstico de malignidad. La distincin entre CCP Y CCNP por citologa es bastante exacta, si bien el diagnstico citolgico de CCNP es ms confiable que el de CCP con errores de clasificacin de un 2 % y de un 9 %, respectivamente.

Las imgenes de resonancia magntica diferencian las estructuras slidas de las vasculares, siendo igualmente tiles en el estadiamiento del carcinoma del pulmn, su toma ganglionar e invasin.

La tomografa por emisin de positrones (TEP) es un mtodo imagenolgico no invasivo con una sensibilidad de un 94% y una especificidad de un 80% en la distincin entre ndulos pulmonares benignos y malignos. El incremento del metabolismo de la glucosa en las clulas malignas parece ser especialmente til para establecer el diagnstico de malignidad antes de la toracotoma en pacientes de alto riesgo quirrgico. A diferencia de la TAC que discrimina tamao anatmico de lesiones, es un indicador de actividad metablica despus de la administracin intravenosa de la 18-fluoro-2-deoxiglucosa (FDG), permitiendo imgenes de todo el cuerpo y la deteccin de metstasis a distancia (hgado, adrenales, hueso). La TEP adems de su importancia diagnstica y en el estadiamiento del cncer de pulmn, sirve igualmente para evaluar respuesta tumoral a terapia neoadyuvante. La TEP tiene una sensibilidad y una especificidad mucho mayor que la TAC o el ultrasonido endoscpico para estadiar el mediastino as como para detectar la enfermedad metastsica, no obstante los valores predictivos negativos de la evaluacin clnica de las metstasis cerebrales, abdominales y seas son superiores al 90 %, sugiriendo la no necesidad de estudios imagenolgicos rutinarios de estas localizaciones, tales como la TAC de cabeza o abdomen o la gammagrafa sea. en pacientes asintomticos. La evaluacin clnica del paciente a travs de la historia clnica y el examen fsico, permanece como la mejor herramienta para detectar metstasis. A menos de que exista una abrumadora evidencia de una enfermedad metastsica en un estudio imagenolgico, todo hallazgo anormal requerir de una confirmacin histolgica de la malignidad, sobre todo en aquellas situaciones en que los tratamientos pueden diferir a fin de no excluir a un paciente de un tratamiento quirrgico potencialmente curativo.

El diagnstico de la enfermedad micrometastsica ganglionar es objeto de gran atencin en estos momentos, ya que se ha demostrado su presencia a travs de pruebas moleculares y estudios histoqumicos en ganglios dados como normales por estudios histopatolgicos convencionales. Su uso rutinario reestadiara desfavorablemente un alto nmero de pacientes, condicionando cambios pronsticos y estrategias de tratamiento.

Por ltimo sealemos que entre los procederes diagnsticos invasivos se encuentran las biopsias quirrgicas de acceso cervical de Daniels (exresis de los ganglios pre-escalnicos del confluente yugulo-subclavio) y de Albanese (exresis de los ganglios paratraqueales altos, Grupos I y II) Si bien hoy ya ambos tipos de biopsias son de poco uso, su significacin segn positividad estriba en que la de Daniels detecta los tumores pulmonares en estado 3 B (generalmente incurables y no tributarios de tratamiento quirrgico) por N3 (ganglios fuera de los lmites de la resecabiliad curativa) y en la de Albanese los N2. La biopsia de Daniels es positiva en menos del 10% de los pacientes con adenopatas no palpables. La mediastinoscopa que tambin puede ser incluida en este grupo de procederes, detecta tanto los N2 como los N3, segn sean los ganglios positivos ipsolaterales o contralaterales al tumor.

El diagnstico y determinacin del estado del carcinoma pulmonar obliga ocasionalmente a biopsiar masas de partes blandas, lesiones seas lticas, mdula sea o un bloque celular en un derrame pleural maligno.

Los marcadores tumorales tienen valor para precisar el tipo celular del tumor en casos difciles y para su diagnstico y seguimiento en el marco de ensayos clnicos en centros especializados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El desarrollo actual alcanzado en las tcnicas diagnsticas permite, en la mayora de los casos comprobar la presencia del cncer de pulmn, an en estados muy incipientes, ndulos de uno a seis cm. de dimetro y an sospecharlo en pacientes con sndromes para neoplsicos como nica forma de presentacin.

Las enfermedades pulmonares, no malignas, que obligan en algn momento de su evolucin a establecer un diagnstico diferencial con el cncer de pulmn, pueden ser agrupadas en cuatro categoras de acuerdo a su etiologa: infecciosas, congnitas, vascular y los tumores benignos del pulmn y rbol traqueobronquial.

Aunque el desarrollo de la antibioticoterapia ha reducido abruptamente el nmero de enfermedades pulmonares infecciosas tributarias de ser diferenciadas del cncer de pulmn, existen an pacientes con cuadros respiratorios spticos, de evolucin trpida que nos obliga a descartar el cncer de pulmn de base, dada la asociacin de este con neumonitis y cavitaciones por su crecimiento perifrico o endobronquial, presentndose en ocasiones como un infiltrado difuso que recuerda un cuadro neumnico como ocurre a veces en el adenocarcinoma bronquioalveolar. En esta variedad de cncer, la radiologa de trax se caracteriza por infiltrados ndulos nicos o mltiples, en ocasiones con la presencia de broncograma areo, siendo junto con el linfoma primitivo del pulmn, la nica neoplasia que cursa con broncograma areo en las imgenes radiogrficas.

La cavitacin en el cncer de pulmn, en general en el carcinoma escamoso, es nica, excntrica y con claras irregularidades en su interior.

Las bronquiectasias han de diferenciarse del cncer de pulmn, dado que en la medida que estas progresan limitan la actividad fsica de los pacientes, toman su estado general, no responden al tratamiento mdico, persiste la tos productiva y se presentan hemoptisis. La tomografa axial computarizada y la broncografa permiten el diagnstico de la enfermedad, descartndose el cncer por la negatividad de los estudios histolgicos.

En la enfermedad hidatdica su diagnstico se basa en los antecedentes de la posible infeccin, las clsicas imgenes radiolgicas de quistes solitarios o pocos en nmero, unilaterales, aunque en ocasiones bilaterales y los tests serolgicos positivos inmunoelectroforticos.

El empiema torcico puede raramente plantear un diagnstico diferencial con un cncer pulmonar complicado, sobre todo cuando subyace un proceso neumnico.

La presencia de un ndulo o una masa pulmonar en un paciente portador de tuberculosis plantea un diagnstico difcil entre tuberculosis y cncer pulmonar. Es bien conocida la alta frecuencia del carcinoma broncgeno, cncer de la escara, en pacientes tratados por tuberculosis pulmonar. Se ha sealado la secrecin de factores de crecimiento en los granulomas tuberculosos que estimulan la proliferacin de las clulas epiteliales pulmonares, desarrollndose gradualmente zonas de displasia en los pequeos bronquios en las cicatrices tuberculosas, as como focos adenomatosos con atipias celulares epiteliales y cambios precancerosos. En estas cicatrices tuberculosas se describen varios agentes carcinogenticos.

Otro diagnstico diferencial que debemos establecer con el cncer de pulmn, es con la fstula arteriovenosa pulmonar, rara malformacin congnita del pulmn que se asocia frecuentemente con la enfermedad de Rendu-Osler-Weber y en la que se establece una comunicacin directa entre arteria y vena pulmonar sin interposicin del lecho capilar. La tomografa axial helicoidal, la tomografa contrastada y la ultrasonografa con tcnica de Doppler permiten su diagnstico. Estas fstulas pueden sangrar dando origen a hemoptisis y hemotrax. Debido a embolias paradjicas se han descrito complicaciones neurolgicas tales como ictus apopletiformes y abscesos cerebrales, cuadros que permitan recordar metstasis en un cncer pulmonar.

Otras malformaciones parenquimatosas congnitas del pulmn incluyen el secuestro pulmonar, las malformaciones adenomatosas qusticas congnitas y los quistes broncgenos cuyos diagnsticos podrn ser realizados mediante los estudios imagenolgicos y los cuadros clnicos y evolucin de estas entidades.

Los tumores benignos del pulmn y rbol traqueobronquial son por lo general asintomticos y slo se detectan por radiografas torcicas presentando el problema del diagnstico diferencial de una lesin pulmonar solitaria o en moneda que para su tratamiento adecuado requiere al final de su examen histolgico. Pueden ser de origen epitelial: papilomas, plipos de origen mesodrmico: hemangioma, linfangioma, endotelioma, hemangiopericitoma, fibroma, condroma, osteocondroma, lipoma, leiomioma, tumores neurgenos, hamartoma, entre otros.. En ltimo trmino la exclusin del diagnstico de malignidad, despus de la aplicacin de todas las tcnicas actuales conocidas, slo puede obtenerse con certeza despus de la excisin de la lesin y su estudio por cortes histolgicos.

ESTADIAMIENTO DEL CNCER DE PULMN.

Se calcula que a fines de la primera mitad y principios de la segunda del siglo XX en ms de un 50% de los pacientes portadores de un cncer de pulmn que se llevaban a un acto quirrgico se encontraba la imposibilidad de resecar el tumor. Actualmente en ms de un 90% de estos pacientes se comprueba su resecabilidad. Esta mejora es el resultado de un mejor estadiamiento de la enfermedad, principalmente a nivel mediastinal, por los avances de la imagenologa y el uso selectivo de estadiamientos invasivos. No obstante, an permanece desalentador nuestra habilidad para detectar metstasis ocultas, diseminadas por va hematgena. La mayora de las muertes de estos pacientes, sometidos a un proceder quirrgico por un cncer pulmonar presumiblemente operable, son debidas a cncer recurrente y el sitio de la recurrencia comnmente se debe a la enfermedad metastsica.

La determinacin del estadio de un paciente con cncer de pulmn implica la deteccin del grado de extensin anatmica del tumor, tanto en su localizacin primaria como en sus localizaciones metastsicas. La extensin anatmica de la enfermedad se describe mediante una nomenclatura estandarizada conocida como sistema TNM. Los tres elementos de que consta este sistema son el tumor primario, los ganglios linfticos regionales y las metstasis. Los detalles de la clasificacin fueron elaborados por la International Union Against Cancer (UICC) y por el American Joint Committe for Cancer Staging (AJCCS). Existe una escala de subcategoras para cada una de las tres caractersticas tumorales, las que permiten predecir la evolucin clnica. Los detalles de estratificacin dentro del sistema TNM son diferentes en cada tipo de tumor y deben ser individualizados. Tpicamente el estadio del tumor en el cncer de pulmn se divide en cuatro categoras con el objeto de separar grupos que se correlacionan con los datos de pronstico y de respuesta clnica frente al tratamiento. En general se seala, despus de una extirpacin completa de todo el tumor, una supervivencia a los 5 aos de ms del 60% en el estadio I, entre el 30 y el 50% en el estadio II, entre el 10 y el 30% en el estadio IIIA, del 5% en el estadio IIIB y menos del 2% en el estadio IV.

Categora T- Tumor primario.

TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imgenes o broncoscopa.

TO: No evidencias de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal.

T2: Tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes:

Mayor de 3 cm

Afeccin del bronquio principal pero 2 ms cm distalmente a la carina.

Invasin de pleura visceral.

Atelectasia o neumonitis obstructiva asociadas, que no afecten todo el pulmn.

T3:Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes:

Extensin directa a la pared del trax, incluyendo tumores del surco superior.

Extensin a diafragma, pericardio parietal, pleura mediastinal.

Situado en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero sin comprometerla.

Atelectasia o neumonitis obstructiva asociadas que afecten todo el pulmn.

T4: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes.

Extensin a mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea, esfago, vrtebras.

Presencia de otro u otros ndulos tumorales separados, en el mismo lbulo

Existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples exmenes citolgicos del lquido son negativos y los criterios clnicos hacen pensar que el derrame no es de origen tumoral (derrame no hemtico y no es un exudado), ste debe ser excluido como un elemento de clasificacin y el tumor se considerar como T1, T2 T3.

Categora N- Ganglios linfticos regionales.

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.

NO: No evidencias de metstasis en ganglios regionales.

N1: Metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales (incluye la extensin directa del tumor al ganglio).

N2: Metstasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o en ganglios subcarinales (grupo comn para ambos pulmones).

N3: Metstasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o en ganglios supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales, (si los ganglios son yugulares son M1)

Categora M- Metstasis a distancia.

MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia.

MO: No evidencias de metstasis a distancia.

M1: Metstasis a distancia. Incluye:

Lesin tumoral separada del primario en un lbulo diferente (homo o contralateral) .

Lesiones discontinuas en la pared torcica por fuera de la pleura parietal , o en el diafragma.

Adenopatas cervicales que no sean escalenas o supraclaviculares (ej. yugulares) .Clasificacin de los grupos linfoganglionares segn el sistema AJCCS.

Ganglios linfticos N1:

10 hiliares, 11 Interlobares, 12 lobulares, 13 segmentarios, 14 subsegmentarios.

Ganglios linfticos N2:MEDIASTNICOS SUPERIORES: 1 mediastnicos superiores, 2 paratraqueales superiores, 3 pretraqueales y retrotraqueales, 4 paratraqueales inferiores.

GANGLIOS LINFTICOS ARTICOS: 5 subarticos (ventana artica), 6 paraarticos.

GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTNICOS INFERIORES: 7 subcarinales, 8 paraesofgicos, 9 del ligamento pulmonar. (Fig.1)

Fig. 1.- GRUPOS GANGLIONARES

Agrupamiento por estadios

ESTADIOCATEGORIA-TCATEGORIA-NCATEGORIA-M

Carcinoma oculto*TXNOMO

Estadio 0TisN0M0

Estadio IIAT1N0M0

IBT2N0M0

Estadio IIIIAT1N1M0

IIBT2N1M0

T3N0M0

Estadio IIIIIIAT1, 2N2M0

T3N1,2M0

IIIBCualquier TN3M0

T4Cualquier NM0

Estadio IVCualquier TCualquier NM1

No es en realidad una etapa, sino una categora para expresar nuestra incapacidad de describir la lesin, al no poder detectarla. Cuando se encuentre se clasificar definitivamente al paciente.

Clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas.

Enfermedad muy limitada :

Subgrupo dentro de la categora de enfermedad limitada , en que el tumor se presenta como un ndulo pulmonar solitario (estadio TNM I II). Si se diagnostica antes de operar se prefiere el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante) con QT y opcionalmente la RT, complementado con ciruga, por la posibilidad de control prolongado o algunas curaciones.

Enfermedad limitada:

La neoplasia est limitada a un hemitrax, el mediastino o hasta la fosa supraclavicular homolateral (reas abarcables dentro de un campo de radioterapia). Algunos autores incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales. En su concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB y el tratamiento es con RT y QT. En su concepto ms amplio incluye a la categora de enfermedad muy limitada.

Enfermedad extendida:

La neoplasia se extiende ms all de los lmites sealados para la enfermedad limitada.

TRATAMIENTO

Para iniciar el tratamiento del carcinoma de pulmn una vez logrado el diagnstico histolgico, (Fig.2) debe determinarse su estadio, el cual consta de dos partes: su estadio anatmico o localizacin anatmica de la lesin y su estadio fisiolgico o valoracin de la capacidad del paciente para soportar los diferentes tratamientos antitumorales.

- CUADRO CLINICO

ES CNCER PULMONAR? - Rx de TRAX - TAC

- CITOLOGIA DE ESPUTO

- B. A. A.F - BRONCOSCOPIA Y CEPILLADO QUE TIPO CELULAR?

BRONQUIAL

- BIOPSIA DE TEJIDO :

TUMORAL, ADENOPATIAS,

OTRAS METSTASIS.

CCNP

CCP

TOLERAR LA

LIMITADA O

- EVALUACION

CARDIORESPIRATORIA RESECCION?

EXTENSA?

ES RESECABLE

ESTADIAMIENTO TNM

EL TUMOR?

Fig. 2ALGORITMO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO DEL CNCER PULMONAR.

FUENTE: MODIFICADO DE CECIL 2000.

Basndose en el estadio anatmico del tumor determinamos si el mismo puede ser resecado por los procedimientos quirrgicos usuales, lobectoma o neumonectoma y en casos seleccionados resecciones segmentarias (determinacin de la resecabilidad) y basndose en el estadio cardiopulmonar del paciente se determina si puede tolerar dicho procedimiento (determinacin de la operabilidad).

En los CCNP las principales contraindicaciones a la ciruga o la radioterapia con intencin curativa son las metstasis extratorcicas a distancia, la invasin del mediastino (corazn, grandes vasos, trquea, esfago, carina), sndrome de la vena cava superior, parlisis de las cuerdas vocales o del nervio frnico, derrame pleural maligno, taponamiento cardaco, metstasis en otro lbulo distinto a donde asienta el tumor principal o en el pulmn contralateral, tumor endobronquial bilateral, metstasis a ganglios linfticos yugulares ,supraclaviculares o escalnicos, metstasis ganglionares en el mediastino o hilio contralateral . La confirmacin histolgica preoperatoria de ganglios mediastinales metstsicos homolaterales contraindica tambin para algunos autores la intervencin quirrgica, discutindose si la linfadenectoma en estos casos aporta algo ms que una correcta clasificacin de la extensin mediastnica, que no es poco. Un ndulo satlite en el mismo lbulo donde asienta el tumor principal (T4) si bien no contraindica el proceder quirrgico conlleva un mal pronstico. Algunas de las contraindicaciones enumeradas son hoy en da objeto de anlisis y protocolos de investigacin.

El diagnstico de CCP suele estar acompaado de inicio de uno de estos hallazgos que imposibilitan la reseccin, pudiendo esta realizarse de no estar estos presentes, raramente, slo en pequeas lesiones perifricas. muy incipientes y siempre precedido de un tratamiento neoadyuvante con QT.

De acuerdo al Sistema Internacional para la determinacin del estadio, clasificacin T N M del cncer de pulmn sern resecables los CCNP en estadio I, II y IIIA. En general se consideran incurables los pacientes en etapas IIIB y 1V.

Se ha desarrollado el concepto de cncer hiliar temprano, que consiste en una etapa 0 o I hiliar. Se considera as a un tumor Tis, T1 o T2, que afecta al hilio pulmonar y por tanto el bronquio principal, lobar o segmentario, con invasin limitada a la pared bronquial, o sea, no invade el parnquima pulmonar o los tejidos blandos hiliares y en que no existan metstasis regionales o a distancia. En estos casos el pronstico es excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia (lser solo o con fotodinamia) o braquiterapia.La evaluacin fisiolgica preoperatoria de los pacientes planificados para una reseccin quirrgica por cncer pulmonar debe considerar los riesgos perioperatorios de las patologas cardiopulmonares asociadas, los posibles riesgos de secuelas pulmonares incapacitantes postquirrgicas y la amenaza a la supervivencia , de realizarse un tratamiento inadecuado del cncer.

La ciruga torcica tiene mayor riesgo que la ciruga general por dos razones, primero las complicaciones respiratorias postoperatorias son mayores, la mayora de los pacientes tienen historia de tabaquismo lo que aumenta de cuatro a seis veces la incidencia de complicaciones pulmonares, segundo, como consecuencia de la ciruga torcica la funcin pulmonar total puede estar alterada por reseccin del pulmn, atelectasia y edema. Adems el dolor asociado a la toracotoma es frecuentemente severo y produce que los pacientes no respiren profundamente y no tosan en el postoperatorio lo que puede producir retencin de secreciones, atelectasias y neumonas. Estas dos ltimas complicaciones ocurren en el 63 % de las operaciones torcicas o de abdomen superior, versus 15-19 % en ciruga del abdomen bajo y 1 % en otros tipos de ciruga.

La determinacin de la operabilidad de estos pacientes (Fig.3), conlleva mejorar su estado preoperatorio: anemia, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones y arritmias. Desde el punto de vista cardiovascular se consideran pacientes en riego aquellos portadores de isquemias y arritmias auriculares no controladas. Constituye una contraindicacin absoluta a la intervencin quirrgica un infarto de menos de 3 meses de evolucin y las arritmias ventriculares.

Historia y exploracin fsica completa

Determinacin del estado general y de la prdida de peso.

Recuento hemtico completo, con determinacin de plaquetas.

Electrlitos, glucosa, calcio y fsforo sricos, y funcin heptica y renal. Coagulograma mnimo.

Electrocardiograma.

Pruebas cutneas para tuberculosis.

Radiografa simple y TAC de trax. US de abdomen superior.

Tomografa axial de cerebro y gammagrafa sea si evidencia clnica en estas localizaciones.

Esofagograma baritado si sntomas esofgicos.

Pruebas funcionales respiratorias y gasometra arterial.

Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: aspiracin transtorcica con aguja fina o biopsia transbronquial de lesiones vecinas evidenciadas en estudios imagenolgicos.

Fibrobroncoscopa con lavados, cepillados y biopsia de reas sospechosas.

Evaluacin del mediastino por TAC y/o Tomografa por Emisin de Positrones (TEP).

Mediastinoscopa o mediastinotoma y anlisis histolgico si ganglios demostrables en los estudios anteriores.

Aspiracin y biopsia de mdula sea (en lesiones no curables con ciruga o radioterapia).

Fig.3 Procedimiento para la determinacin del estadio del cncer de pulmn sin contraindicaciones a la ciruga o la radioterapia curativas.

Mltiples actuaciones se han intentado para disminuir la morbimortalidad postoperatoria asociada a la ciruga torcica e incluyen dejar de fumar, terapia broncodilatadora, antibiticos, maniobras para extraer las secreciones y la educacin en la ventilacin pulmonar. Despus de la toracotoma el tratamiento del dolor es importante no slo para asegurar el bienestar del paciente sino tambin para reducir la posibles complicaciones pulmonares y permitir que pueda respirar normalmente (sin respiracin activa y/o limitada por el dolor), con profundidad (para que pueda toser) y para que sea capaz de caminar. Recientemente se han generalizado varios mtodos muy eficaces para tratar el dolor postoracotoma, considerados hoy electivos en este sentido: la crioanalgesia, la administracin epidural de opiceos y la colocacin de un catter de infusin extrapleural a lo largo de la cadena simptica a travs del cual se administra un goteo continuo de lidocana a la dosis de 1 mg/kg./hora, asociado a una analgesia controlada del paciente con morfina o demerol. Desde un punto de vista de la funcin respiratoria es muy importante valorar que tanto tejido pulmonar se puede resecar sin comprometer la fisiologa del paciente para evitar complicaciones postoperatorias como disnea, hipertensin pulmonar, cor pulmonale e insuficiencia respiratoria. Las pruebas de funcin pulmonar y los gases en sangre son los principales exmenes.

Se consideran valores espiromtricos normales una ventilacin voluntaria mxima (VVM) ( 80 %, un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1seg.) ( 2 L y un flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la CV (FEF25-75 %) ( 2 L. Son criterios de inoperabilidad un VVM ( 35 %, un VEF1seg. ( 0.6 % y un VEF25-75 % ( 0.6 %. En general la estimacin de un VEF1seg. ( 800 ml postreseccin y de un consumo mximo de O2 postoperatorio (VO2 max ppo) ( 10 ml/kg/min contraindican un enfoque quirrgico. Igualmente una capacidad baja de difusin del monxido de carbono (DLCO) es un indicador muy importante de posibles problemas postoperatorios. La DLCO disminuye en la enfermedad pulmonar crnica, obstructiva y restrictiva. Una DLCO menor de 50% de la pronosticada se acompaa de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias y una DLCO menor de 30% de la pronosticada por lo general excluye considerar una toracotoma y cualquier reseccin pulmonar.

Existen publicaciones recientes bien sistematizadas que discuten la evaluacin funcional del candidato a reseccin pulmonar y coinciden en recomendar que la toma de decisiones debe basarse en un algoritmo secuencial que comenzando por pruebas sencillas como la gasometra arterial y la espirometra permita discriminar que pacientes falleceran si son sometidos a la reseccin que se considera necesaria. Igualmente, mediante la combinacin del anlisis de gases respiratorios con estudios ergomtricos es posible correlacionar el consumo de oxgeno con la capacidad de trabajo, prueba de esfuerzo, de especial utilidad en la valoracin de pacientes con capacidad razonable de ejercicio a pesar de enfermedad obstructiva grave de vas respiratorias, prueba que permite seleccionar a pacientes con riesgos satisfactorios para tolerar toracotoma y reseccin, incluso con dao significativo en la espirometra.

Rara vez se indica la oclusin unilateral con globo de la arteria pulmonar con cateterismo del hemicardio derecho en la valoracin preoperatoria de pacientes que requieren una reseccin pulmonar mayor. Normalmente, la resistencia vascular pulmonar disminuye con el ejercicio y con una neumonectoma el pulmn restante acepta el flujo sanguneo pulmonar total sin desarrollar hipertensin pulmonar. En algunos pacientes la oclusin de una arteria pulmonar, que simula una neumonectoma, origina una hipertensin pulmonar hasta valores mayores de 30 mmHg y esta cifra se ha correlacionado con una mortalidad excesiva despus de neumonectoma. Esta prueba slo se practica cuando hay informacin contradictoria de otras pruebas de funcin pulmonar.

Se considera que la prueba que mejor clasificara a los pacientes en operables o inoperables sera la estimacin del VO2 max.ppo calculado bien por gammagrafa de perfusin o bien por el nmero de segmentos a resecar. La simple medicin de los volmenes pulmonares o el clculo de sus valores postreseccin tienden a sobrestimar el dficit funcional que se produce tras la ciruga.

Existen varias frmulas para predecir la funcin pulmonar postoperatoria basadas fundamentalmente en el VEF1seg. o en la capacidad vital forzada (CVF).Describiremos brevemente el mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y cols. aplicado frecuentemente en nuestro medio:

Mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y cls.

- ppo VEF1seg. = (VEF1seg. preoperatorio x (1 0.0526 x S) ) + 250

S = nmero de segmentos a resecar.

ppo = prediccin postoperatoria.

- ppo CVF = (CVF preoperatoria x (1- 0.0526 x S) + 250

ESTAS FRMULAS SE APLICAN FUNDAMENTALMENTE EN LAS LOBECTOMAS . EN LAS NEUMONECTOMAS, DESDE UN PUNTO DE VISTA PRACTICO, PUEDE CONSIDERARSE QUE LA DERECHA PROVOCA UNA PRDIDA DEL 55 % RESPECTO AL VEF1 seg. PREOPERATORIO Y LA IZQUIERDA UN 45 %.

Criterios espiromtricos que sugieren inoperabilidad:

Tipo de reseccinCVF(% de lo predicho)VEF1segFEF 25-75%VVM(% de lo predicho)

Neumonectoma< 50 %< 2 L< 1.6 L< 55 %

Lobectoma< 40 %< 1 L *< 0.6 L< 40 %

Segmentectoma o Reseccin en cua< 30 % < 0.6 L< 0.6 L< 35%

* Se acepta hasta un mnimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados

CVF: capacidad vital forzadaVEF1seg: volumen espiratorio forzado en 1 segundo.

FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CV. VVM: ventilacin voluntaria mxima.

Otros criterios preoperatorios para reseccin pulmonar:

FuncinPruebaPaciente de riesgoRiesgo prohibitivo

Mecnica dinmicaVEF1seg postoperatorio predicho

CVF preoperatoria

VVM< 1 L /seg

< 2 L / seg

< 55 %< 0.8 L /seg

< 1.5 L / seg

< 35 %

VentilatoriaPaO2 en reposo

PaCO2 en reposo

SaHbO2 luego de subir 36 escalones50 65 mm Hg

40 44 mm Hg

< 90%< 50 mm Hg

> 45 mm Hg

< 85%

CardacaECG en reposo

Prueba de tolerancia al ejercicioIsquemia, arritmias auricularesInfarto miocrdico, arritmias ventriculares

HematolgicaNivel crnico de hemoglobina> 17 g / L> 20 g / L

Valoracin clnicaPrueba prctica de ejercicio (subir escaleras)Incapacidad de subir 2 tramosIncapacidad de subir 1 tramo

El test de Van Nostrand (subir un primer piso, 19 escalones), sin disnea severa, puede tambin tener un cierto valor predictivo para realizar una reseccin pulmonar. Las pruebas de esfuerzo y los estudios gasomtricos tienen una gran importancia en la valoracin de estos pacientes. Las pruebas prcticas de ejercicio son de fcil realizacin, no requieren equipamiento y se corresponden con valores bien determinados de la funcin ventilatoria y cardiovascular, entre ellas la prueba de la marcha es satisfactoria si el paciente camina ms de 300 metros en 6 minutos.

La ciruga puede tener en el cncer de pulmn una intencin curativa (Fig.4) o paliativa. Si bien a los fines prcticos no hay lugar para las resecciones paliativas en el cncer de pulmn, esta puede utilizarse en casos muy seleccionados para eliminar el dolor, la hemorragia o la infeccin. La ciruga citorreductora no tiene valor. La reseccin quirrgica es el proceder de eleccin para los pacientes con CCNP y va desde la reseccin segmentaria o en cua del tumor primario en pacientes con deficiencias de la funcin pulmonar, en quienes tambin se realizan resecciones funcionales o en manguito hasta las resecciones clsicas de lobectoma, bilobectoma y neumonectoma.

CARCINOMA DE CLULAS NO PEQUEAS

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

ETAPATRATAMIENTOETAPATRATAMIENTO

ICIRUGA *IQT (RT) CIRUGA**

IICIRUGA *IIQT (RT) CIRUGA **

III ACIRUGA + RT (QT)

RT y/o QT ( CIRUGAIII AQT + RT +(CIRUGA en T3N1)

III BRT y/o QT (CIRUGA)111 BQT y/o RT

IVQT (RT), O SINTOMTICOIVQT y/o RT, O SINTOMTICO

NOTAS: *En los casos que no sea posible la cirugia se puede aplicar RT y/o fototerapia segn el caso con intencin curativa.

No est demostrado que que la quimioterapia y/o bioterapia aduuvantes mejoren SV en etapas 1 y 11, pero pueden realizarse en elmarco de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en esquemas basados en platino.

* RT ADICIONAL SI DUDAS SOBRE BORDE DE SECCIN O GANGLIOS MEDASTINALES.

** SI SE DIAGNOSTICA ANTES DE OPERAR SE PREFIERE TRATAMIENTO NEOADYUVANTE CON QT

CUANDO UN TRATAMIENTO SE PONE ENTRE PARNTESIS SIGNIFICA QUE ES OPCIONAL O SE AADE EN CASOS PARTICULARES.

Fig. 4

RESUMEN DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO BASICOS

FUENTE: INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGA Y RADIOBIOLOGA.Las excisiones limitadas, segmentarias o en cua en pacientes de alto riesgo, muestran una mayor recurrencia local, hasta de un 50% en algunos trabajos, comparadas con aquellas en que se realiza una lobectoma.

La disponibilidad de reseccin toracoscpica de cua auxiliada con video, permite resecciones limitadas en pacientes con funcin pulmonar precaria, que generalmente no son considerados candidatos para una lobectoma.

Actualmente est bajo evaluacin clnica, en pacientes altamente seleccionados con cncer pulmonar en estadio precoz (TISNOMO Y TINOMO) la terapia endoscpica fotodinmica que emplea el uso teraputico de un agente foto sensibilizador de la clula tumoral, previo a la exposicin destructiva subsecuente a la luz de un rayo lser. Esta tcnica tambin es utilizada para la paliacin de cnceres avanzados.

La ciruga ser lo ms conservadora posible, segmentectomas o broncoplastias, en la Etapa 0 de carcinoma in situ. De existir criterios mdicos de inoperabilidad, la RT con intencin curativa, y la braquiterapia el lser por va endoscpica encuentran aqu su aplicacin.

La lobectoma se realizar en Etapas I II y esta puede complementarse con una reseccin atpica de la vecindad de otro lbulo por toma cisural. En la Etapa I excepcionalmente se realizar una segmentectoma o una broncoplastia, de existir una gran limitacin ventilatoria. Una reseccin funcional, broncoplastia, tambin puede ser necesaria en carcinomas en Etapa II. Las bilobectomas se realizarn en Etapas I II por toma cisural en el pulmn derecho y en ocasiones neumonectoma si la toma cisural afecta los tres lbulos. La toma de la cisura en el pulmn izquierdo obliga a la neumonectoma, la que tambin se realiza con los tumores en Etapa III.

En la Etapa IIIA , el tratamiento ideal es la ciruga asociada a RT y/o QT pre y/o postoperatoria. La RT y QT preoperatorias tienen su indicacin particular en casos de resecabilidad dudosa en que se opera si se tiene una respuesta significativa. En estos casos es conveniente comprobar mediante estudio citolgico o bipsico la malignidad o no de los ganglios mediastinales puestos en evidencia por la imagenologa o la TEP, estando an en evaluacin la importancia de esta ltima en el estadiamiento de los tumores pulmonares, sobre todo como mtodo no invasivo para la evaluacin mediastinal. En la Etapa IIIB y en la Etapa 1V la conducta ser expectante o se aplicar un tratamiento paliativo segn el caso el cual variar desde la RT en sitios locales sintomticos, RQ en pacientes ambulatorios, drenajes torcicos y pleurodesis en derrames pleurales malignos recidivantes , hasta resecciones de tumor primario y de metstasis cerebrales o adrenales aisladas.

Las alternativas de tratamiento en todos estos casos, bien por rechazo del paciente a la operacin o por existir criterios mdicos de inoperabilidad, evaluarn, segn la Etapa, la aplicacin de la RT con intencin curativa, la braquiterapia y el lser por va endoscpica.

El tratamiento del tumor de Pancoast conlleva la RT preoperatoria ( 30-45 Gy) combinada con QT con drogas sensibilizantes, seguida de una ciruga amplia locoregional, complementada con RT si esta no se us preoperatoriamente o se detectan ganglios mediastnicos positivos o tumor en los bordes de seccin quirrgica. En Etapas avanzadas del tumor slo se emplearn la RT y la QT, pudiendo su regresin reevaluar al paciente para la aplicacin de un posible tratamiento quirrgico.

En el CCP el tratamiento inicial ser la QT con RT opcional, seguida de ciruga solamente en Etapas muy tempranas, en pacientes muy bien seleccionados.

Las resecciones ampliadas, en general con malos resultados, quedan reservadas para pacientes bien individualizados portadores de CCNP que toman pleura parietal, pared costal, diafragma, carina, vasos mediastinales, aurcula, pericardio, nervios frnico o recurrente, esfago. Las tcnicas a aplicar variarn desde la pleuroexresis, recomendada slo en casos de adherencias inflamatorias del tumor a la pleura parietal, ablaciones de pleura parietal, fascia endotorcica, periostio costal interno y msculos intercostales (tcnica en jaula de pjaro) en casos de tomas ms profundas de la pared sin llegar a la infiltracin costal, hasta la exresis de segmentos totales de pared torcica infiltradas por el tumor. Otras tcnicas implican resecciones diafragmticas, neumonectomas funcionales y resecciones de segmentos de las estructuras mediastinales infiltradas por el tumor enumeradas.

Las resecciones funcionales comprenden las broncoplastias y vasculoplastias en manguito o en cua, las que se acompaan en general, de una elevada morbi-mortalidad. En pacientes con tumores ubicados en el bronquio principal proximal a menos de dos cm de la carina pero sin toma de los ganglios mediastinales, est indicada, s posible, la reseccin bronquial en manguito con preservacin del pulmn distal normal o la neumonectoma. En pacientes en estadio IIIB de la enfermedad por invasin de la carina (T4), sin toma de ganglios mediastinales, est indicada la neumonectoma con reseccin en manguito de la trquea y reanastomosis a la misma del bronquio tronco del pulmn contralateral.

Todas estas resecciones enumeradas se acompaaran siempre de una cuidadosa exploracin y exresis de los ganglios linfticos, hiliares y pulmonares (N1) y mediastinales (N2). Si bien se acepta en el momento actual que an existen muchas preguntas no respondidas en que hacer ante la positividad de los ganglios mediastinales, existe consenso de resecar los N1 y N2 tomados y realizar un mapeo de al menos 4 estaciones ganglionares.

Los ganglios linfticos hiliares y pulmonares consisten en ganglios:1) intrapulmonares o segmentarios que se encuentran en los puntos de divisin de los bronquios segmentarios o en las bifurcaciones de la arteria pulmonar; 2) ganglios lobares, situados a lo largo de los bronquios de los lbulos superior, medio e inferior; 3) ganglios interlobares en los ngulos que forma la bifurcacin de los bronquios principales en bronquios lobares, y 4) ganglios hiliares localizados a lo largo de los bronquios principales. Los ganglios linfticos interlobares se encuentran en la profundidad de la cisura interlobar a cada lado y tienen una importancia quirrgica especial porque constituyen el colector linftico de cada pulmn, denominndose colector linftico de Borrie, dado que todos los lbulos pulmonares del pulmn correspondiente drenan a este grupo de ganglios. En el lado derecho se encuentran alrededor del bronquio intermedio, limitado arriba por el bronquio del lbulo superior y abajo por el lbulo medio y el bronquio segmentario superior del lbulo inferior. En el lado izquierdo se limita a la cisura interlobar, con los ganglios dispuestos en el ngulo entre los bronquios lingular y del lbulo inferior, en aposicin con las ramas de la arteria pulmonar.

Los ganglios linfticos mediastinales hemos visto consisten en tres grupos principales: 1) ganglios mediastnicos superiores; 2) ganglios linfticos articos y 3) ganglios linfticos mediastnicos inferiores. La linfadenectoma mediastinal o su mapeo muestral puede ser de valor teraputico al disminuir las recadas regionales y en algunos casos mejorar la sobrevida de los pacientes. Algunos autores aconsejan la biopsia por congelacin transoperatoria de estos ganglios y de resultar positiva proceder entonces a una linfadenectoma mediastinal reglada, otros pautan la linfadenectoma mediastinal completa en el estado IIIA de la enfermedad con toma mnima de los ganglios mediastinales descubiertos estos en el momento de la toracotoma o mediante una mediastinocopa. En el estado IIIA avanzado con ganglios mediastinales diagnosticados preoperatoriamente y en el estado IIIB de la enfermedad valoran ,segn el estado del paciente , desde la RT y la QT con intenciones curativas hasta la RT sola o la ciruga.

Un ganglio interlobar positivo en una congelacin transoperatoria debiera cambiar para algunos la estrategia quirrgica de una lobectoma para una neumonectoma, otros slo realizan una lobectoma con una exresis ganglionar lo ms amplia posible.

Para algunos autores los N2 descubiertos transoperatoriamente deben recibir RT QT y RT en el postoperatorio. Iguales consideraciones se realizan cuando estos ganglios son diagnosticados preoperatoriamente. En general, los ganglios mediastinales homolaterales positivos conllevan un criterio relativo de incurabilidad.

Los bordes de seccin bronquial deben de estar microscpicamente libres de tumor comprobndose mediante una biopsia por congelacin transoperatoria .

Un lavado pleural transoperatorio con agua destilada durante 3 minutos puede demostrar la presencia de clulas malignas, sugiriendo un mal pronstico si bien no cambia el proceder quirrgico planificado.

En pacientes con cncer de pulmn no candidatos a la ciruga por la pobre funcin pulmonar dado el enfisema pulmonar presente y despus de un meticuloso proceso de seleccin para definir la mejor solucin en cada caso, la ciruga reductora del volumen pulmonar (CRVP) puede mejorar el pronstico al permitir la reseccin del cncer. As, si el cncer se encuentra en la mejor parte del pulmn, se puede realizar una reseccin en cua de este con una CRVP del parnquima remanente, lo que mejorar postoperatoriamente la funcin respiratoria. El concepto de CRVP introducido originalmente por Brantigan en la dcada del 50 plantea que resecando porciones pobremente funcionales del pulmn, reduce el volumen del parnquima pulmonar obligando al pulmn remanente reexpanderse para llenar la cavidad torcica, ejerciendo as una traccin radial sobre los bronquios colapsados, dilatndolos, reduciendo la obstruccin al flujo espiratorio y restaurando el flujo areo normal.

La RT en el tratamiento del cncer de pulmn puede emplearse con intencin curativa, como parte de un tratamiento combinado, o para la paliacin sintomtica. Es mucho menos efectiva que la ciruga en el tratamiento curativo del carcinoma bronquial, siendo de gran valor en la paliacin de complicaciones, tales como la obstruccin de la vena cava superior, hemoptisis recurrentes y en el alivio del dolor causado por la invasin de la pared torcica o de las metstasis seas.

La obstruccin de la trquea y del bronquio principal tambin puede mejorar temporalmente con la RT. En estos casos puede ser til la terapia endobronquial de rayos lser y la braquiterapia.

Los tumores indiferenciados, como el CCP o aquellos pobremente diferenciados usualmente son ms susceptibles a la RT que aquellos tumores bien diferenciados, especialmente el adenocarcinoma. La RT es usada en unin con la QT en el tratamiento del CCP. En algunos casos la RT puede emplearse sola en dosis totales o radicales cuando el paciente se niega a operarse o existen criterios de inoperabilidad. En estos, una dosis completa como nico tratamiento, podra en teora, erradicar, aunque raramente, todo vestigio de tumor.

La RT pre-operatoria puede aumentar la resecabilidad del tumor, reservndose para pacientes con tumores bien seleccionados: tumores del vrtice pulmonar, tumores localmente extensos que afectan la pared torcica, tumores de resecabilidad dudosa en los que la RT sola o asociada a la QT permiten rescatar al paciente para la operacin.

Transoperatoriamente es de valor en casos seleccionados la braquiterapia con implantes de I125 Ir 192, especialmente en el tratamiento paliativo de tumores irresecables o en la prevencin de recadas en casos resecados con mrgenes insuficientes. Puede ser usada intraluminalmente con intencin curativa cuando la RT externa est contraindicada por insuficiencia respiratoria o cardiopata severa, debiendo el tumor ser accesible a la broncoscopa, no ser mayor de 2 cm de dimetro y su componente extrabronquial no ser mayor de 1 cm. Con intencin paliativa la braquiterapia es utilizada para aliviar sangramientos y obstruccion bronquial.

Postoperatoriamente la RT permite erradicar focos residuales de tumor, por ejemplo en bordes de seccin bronquial o cuando exista invasin de estructuras parietales o mediastinales, o para esterilizar ganglios regionales tumorales, mediastinales homolaterales o subcarinales e incluso ganglios mediastinales o hiliares contralaterales o supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales.

Las complicaciones ms comunes de la RT son la esofagitis, dermatitis, tos seca persistente, secreciones viscosas y menos frecuentemente, pero ms tardas y graves neumonitis radigena, fibrosis pulmonar, carditis, pericarditis constrictivas y estenosis esofgica.

El tratamiento del CCP con la combinacin de drogas citotxicas y en ocasiones con RT, incrementa la supervivencia de 3 meses a cerca de un ao de los pacientes portadores de este carcinoma bronquial de alto grado de malignidad. Diferentes combinaciones de agentes quimioterpicos se han aconsejado a fin de mejorar el pronstico de estos pacientes requirindose habilidad y experiencia para su uso. En pacientes con CCP con respuesta tumoral completa la RT craneal profilctica es de utilidad, mejorando los resultados.

Como la mayora de los pacientes tendrn metstasis a distancia, identificables u ocultas, en el momento del diagnstico, la QT (Figs.5 y 6 ) debiera tener un papel importante en el cncer de pulmn, si bien en general, es poco efectiva, excepto en el CCP, donde de todas formas es raramente curativa. Los diferentes regmenes deben incluir bsicamente el platino. En los ltimos aos han surgido nuevos medicamentos con buena efectividad en el cncer del pulmn, como los taxanes (paclitaxel, docetaxel), vinorelbina, anlogos al camptotecin (irinotecan, topotecan ), gemcitabina , entre otros.

Quimioterapia (QT)

Esquemas de QT en carcinomas de clulas no pequeas

Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P)

ms Vinblastina o Etoposide

Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P)

ms Taxanes (Paclitaxel, Docetaxel), o Camptotecinas (Irinotecan,Topotecan), o Gemcitabina

Esquemas de QT en carcinoma de clulas pequeas

Platino + Etopsido (PE) Platino + Etoposido + Ifosfamida (ICE) Etopsido (solo, como tratamiento crnico) CFM + Adria + Platino (CAP) CFM + Adria + Vincristina (CAV) CFM + Adria + Etopsido (CAE)En estudio esquemas con nuevas drogas: taxanes, Camptotecinas, Gemcitabina, Vinorelbina, JM 216..

Fig. 5.- Quimioterapia (QT)

FUENTE : INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGA Y RADIOBIOLOGA.

Quimioterapia : Dosis.

AbreviaturaDrogasDosis

VP VEP

(sin o con etopsido)Vinblastina

Etopsido

Cisplatino6 mg/ m2 EV da 1

800 mg/ m2 EV das 1-2-3

100 mg/ m2 EV da 1

PECisplatino

Etopsido100mg/m2 EV da 1

100-120mg/m2 EV das 1-2-3

PICisplatino

Ifosfamida100mg/m2 EV da 1

2g/m2 das 1 al 5

PGCisplatino

Gemcitabina100mg/m2 EV da 1

1250mg/m2 das 1 al 8

PVCisplatino

Vinorelbina100mg/m2 EV da 1

30mg/m2 semanal

CAV

(o subst. Vincristina por Platino (CAP) o Etopsido (CAE)Ciclofosfamida

Adriamicina

Vincristina750 mg/m2 EV da 1

50 mg/m2 EV da 1

1mg/m2 EV da 1

CAECiclofosfamida

Adriamicina

Etopsido750-1000mg/m2 EV da 1

50 mg/m2 EV da 1

1 g/m2 EV da 1

PP

(o Paclitaxel solo)Paclitaxel

Cisplatino

(o Carboplatino)175 mg/m2 EV

80 mg/m2 EV

(o Carboplatino)

Los ciclos se repiten cada 3 4 semanas. La respuesta se evala al 2do y al 3er ciclo. En casos en que la QT es adyuvante a la ciruga (etapas I, II III A operados) bastan 3 4 ciclos. Si la QT es el tratamiento principal puede continuarse hasta aplicar 4 6 ciclos.

Fig. 6.- Quimioterapia : Dosis.

FUENTE: INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGA Y RADIOBIOLOGA.

Despues de una teraputica con intencin curativa en el cncer de pulmn debe tenerse en cuenta en el seguimiento de los pacientes, las complicaciones relacionadas con el tratamiento aplicado, la posible recurrencia del cncer primario o el desarrollo de un nuevo cncer pulmonar el que debe detectarse en estadios muy iniciales con el fin de aplicar un retratamiento potencialmente curativo El seguimiento inicial para detectar las posibles complicaciones ha de realizarse por el especialista que aplic el tratamiento y debe durar entre 3 y 6 meses. Debe evitarse el error frecuente de considerar como recada un segundo tumor primario. Las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncgeno inicialmente tratado con reseccin son raras, sin embargo son frecuentes segundas neoplasias malignas primarias. Puede ser difcil determinar si la nueva lesin es un nuevo cncer primario o una metstasis. Por otro lado, neoplasias de muy diversas localizaciones pueden metastizar en el pulmn a travs de la circulacin venosa o linftica o por extensin directa de tumores procedentes del mediastino, pared torcica, o vsceras abdominales La lesin pulmonar nica en pacientes con antecedentes neoplsicos plantea la disyuntiva de la metstasis o de un carcinoma primario, estando indicada en ambos casos la intervencin quirrgica independientemente del diagnstico final. En general, pacientes con buena capacidad cardiorrespiratoria con neoplasia maligna controlada sin evidencia de enfermedad residual o de recidiva, sern sometidos a la exresis quirrgica de la metstasis, dependiendo la tcnica de la localizacin de la lesin.

Las recurrencias del cncer original ocurren generalmente en los dos primeros aos y existe el riesgo que flucta entre un 1 % a un 2 % por ao, de desarrollar un nuevo carcinoma pulmonar o metacrnico. Los pacientes que de inicio fueron portadores de un carcinoma oculto o central o aquellos que han logrado sobrevivir ms de dos aos despus de haber sido tratados por un CCP deben tener un programa de vigilancia ms estrecho.

El seguimiento en general, ser individualizado, variando en dependencia del tipo histolgico y tratamiento recibido. Los pacientes operados se evaluarn cada 3 6 meses los primeros 2 aos y anualmente en adelante, con placa simple de trax y US de hemiabdomen superior cada 6 meses y broncoscopa cada 6 meses o anual durante al menos 5 aos para detectar precozmente un segundo tumor primario. Los pacientes en tratamiento paliativo se controlarn de acuerdo a sus necesidades evolutivas, sin conductas agresivas innecesarias, difirindose el tratamiento hasta que se desarrollen sntomas o signos de tumor progresivo.

Es de primordial importancia en el cuidado del paciente con cncer sin posibilidad de tratamiento curativo, un esmerado control y atencin de sus problemas fsicos, psicolgicos y sociales, as como lograr una buena comunicacin con l y su familia.

Muchos pacientes con CCNP recurrentes, son candidatos para prueba clnica. La RT puede proporcionar excelente paliacin de los sntomas de una masa tumoral localizada. La metstasis cerebral solitaria en pacientes operados y sin evidencia de tumor extracraneal puede ser extirpada quirrgicamente o tratada mediante radiociruga estereotctica. El beneficio paliativo de la RT convencional en estos casos es limitado.

Algunos estudios han indicado que la mayora de las nuevas lesiones son un segundo tumor primario, pudiendo lograrse una supervivencia aceptable a largo plazo despus de una nueva reseccin pulmonar.

El uso de la QT en pacientes con enfermedad metastsica produce mejora de los sntomas subjetivos ms que respuesta objetiva, alcanzndose slo ocasionalmente una mayor supervivencia.

PRONOSTICO Y PREVENCION

Entre otros factores que han sido identificados como factores pronsticos adversos en estos tipos de tumores se encuentra, el gran tamao del tumor, mayores de 3 cm, la mutacin del gen K:ras y del gen P-53, la presencia de la oncoprotena erbB-2, la invasin vascular, la existencia de un mayor nmero de vasos sanguneos en el espcimen de los tumores, la ausencia de tejido colgeno, la escasa o nula reaccin plasmolinfocitaria peritumoral, la poca diferenciacin celular, el subtipo mucinoso, el contenido de ADN bajo en las clulas tumorales (aneuploida) , los ganglios regionales positivos y la escasa o nula respuesta del tumor a la RT/QT.

En el CCP los factores que predicen una mejor supervivencia incluyen el ser mujer, el que la enfermedad se encuentre en etapa limitada, proviniendo los pacientes sobrevivientes con dos aos libres de enfermedad de este grupo. Sin importar la etapa, el pronstico actual del CCP no es satisfactorio, si bien pueden derivar de su tratamiento beneficios paliativos significativos.

Hemos visto que el pronstico global para los pacientes con cncer pulmonar es sombro, supervivencia a 5 aos de 13%, lo que representa, no obstante, un nmero elevado de pacientes que pueden salvarse dada la alta frecuencia de este carcinoma.

Algunos pacientes tratados quirrgicamente en estadios I II, alcanzan supervivencias hasta de 85%.

La mejor accin preventiva es el evitar que los jvenes fumen, si bien se seala que es posible la quimioprevencin. En la actualidad se realizan estudios clnicos con los derivados del cido retinoico y los derivados carotenoides en grupos de alto riesgo. Se estudian tambin otros compuestos como las vitaminas E y C y el selenio.PREGUNTAS

1. Enumere los factores de riesgo del Cncer del Pulmn.

2. En qu consisten los sndromes paraneoplsicos del cncer del pulmn: endocrinos, esquelticos y del tejido conectivo, de coagulacin y manifestaciones trombticas y hematolgicas, cutneos, renales y neurolgicos miopticos.

3. Enumere las tcnicas utilizadas para el diagnstico del Cncer del Pulmn.

4. Contraindicaciones a la ciruga o la radioterapia con intencin curativa en el tratamiento del cncer del pulmn.

5. De acuerdo al Sistema Internacional, clasificacin TNM, qu estadios del cncer del pulmn son resecables quirrgicamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Beckles, M.A. et al. Initial evaluation of the patient with lung cancer. Chest 2003; 123: 97S-104S.

2. Beckles, M.A. et al. The physiologic evaluation of patients with lung cancer considered for resectional surgery. Chest 2003; 123: 105S-114S.

3. Brantigan, O.C. et al. A surgical approach to pulmonary emphysema. AM. Rev.Resp.Dis. 80: 194, 1959.

4. CECIL. Tratado de Medicina Interna. Neoplasias Pulmonares. 20 ed. Vol 1 Habana. Ed. Ciencias Mdicas 2000 ( pp. 49-502 )

5. Colice, G.L. et al. Followup surveillance of the lung cancer patient following curative intent therapy.Chest 2003; 123: 272S-283S.

6. Cooper, J.D. et al. Bilateral pneumectomy ( volumen reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J. Thorac.Cardiov.Surg. 109: 106, 1995.

7. Dartevelle, P. Extended Operation for T 3 T- 4 Primary Lung Cancers. Indications and Results. Chest Vol. 9. July 1989 (pp. 51-53)

8. Davidson s. Principles and Practice of Medicine. Tumours of the Bronchus and Lung. 17th ed. Edinburgh. Chuchill Livingstone. 1995 (pp. 370-37)

9. Farreras, Rozman. Medicina Interna 14..ed.Ediciones Harcourt, SA. 2000 Madrid. Espaa.. CD-ROM

10. Fleites G., Castillo E., et al. . Cncer de Pulmn. Gua de Diagnstico y Tratamiento.Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa Ciudad de la Habana.. Febrero 2002.

11. Freixinet, J. Surgical Indications for Treatment of Pulmonary Tuberculosis. World J. Surg. 21, 475-479,1997.

12. Ginsberg, R.J. Extended Cervical Mediastinoscopy. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1987, 94: (637-8)

13. Ginsberg, R.J. Evaluation of the Mediastinum by Invasive Techniques Surgical Clinics of North America. Vol. 7 No. 5, Oct. 1987.

14. Ginsberg, R.J. Current concepts in the treatment of lung cancer. Symposium. Part.1 Contemporary surgery. September 1999 Vol. 55, No. 3.

15. Ginsberg, R.J. Current concepts in the treatment of lung cancer. Symposium. Part. 2 Contemporay surgery, October 1999 Vol.55, No. 4.

16. Griffin, J.P. et al. End-of-life care in patients with lung cancer Chest, 2003; 123: 312S-331S.

17. Harrison. Principios de Medicina Interna. Neoplasias Pulmonares. 13 ed. Vol.1 Interamericana de Espaa. 1994 ( pp. 1403-1412 ).

18. Hernn, S,J. Staging of Bronchogenic Carcinoma. World J.Surg. 17: 6 (pp.694-99 ) 1993.

19. Hope, R.A. Oxford Handbook of Clinical Medicina. Lung malignancy 3rd ed. United Kingdom. 1994, ( p. 342 ).

20. Martini, N. Results of Resection in Non-Oat Cell carcinoma of the Lung With Mediastinal Lymph Nodes Metastases Annals of Surgery, Vol. 198, No.3 Sept. 1983, ( pp. 386-396 ).

21. Mountain, C.F. A New Internacional Staging System for Lung Cancer. Chest 89:4 April, 1986.

22. Mountain, C.F. Prediccin de la funcin pulmonar postoperatoria. Chest: 77.3: 337-342. March 1980.

23. Naruke, T. The Importance of Surgery to Non Small Cell Carcinoma of Lung with Mediastinal Lymph Node Metstasis. Ann Thorac Surg. 46:6 03-610 Dec. 1988.

24. NCI Cncer Net Database University Bonn. Informed Pulmn. Art. 100040 y 100039 Abril, 2000.

25. Naruke, T. Prognosis and Survival in Resected Lung. Carcinoma based on the new International Staging System. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 9, 440-7.

26. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice guidelines in Oncology. Second edition.Versin 1.2001 with selected 2002 updates. Bristol-Myers Squibb Oncology. CD-ROM..

27. Rivera, P. et al. Diagnosis of lung cancer. The guidelines. Chest 2003; 123: 129S-136S.

28. Sabiston, D.Jr. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. Carcinoma of the Lung. 15th ed. W.B. Saunders Company 1997 , 1685-1876.

29. Schriber, G. et al. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer. Chest 2003: 123: 115S-128S.

30. Silvestri, G. et al . The noninvasive staging of non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123:147S-156S

31. Tan, B.B. et al. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003; 123: 89S-96S.

32. Toloza, E.M. et al Noninvasive staging non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123: 137S-146S.

33. Valera, G. Los lmite