1

Bronquiectasias Eduardo Giugno Daniel Schoumlnfeld Cristina Ortiacutez Enrique Baremboin Daniel Carles Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Lilian Cano

Comisioacuten de Cliacutenica y Criacutetica de la AAMR

Generalidades Dr Eduardo Giugno Dra Lilian Cano

La definicioacuten de bronquiectasias (BQ) es baacutesicamente anatoacutemica y se refiere a las dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de diaacutemetro) con destruccioacuten de los componentes elaacutestico y muscular de su pared usualmente debidas a infeccioacuten aguda o croacutenica (1)

Reneacute Laeumlnnec describioacute por primera vez las bronquiectasias en 1819 ldquoEsta afeccioacuten de los bronquios se produce siempre por catarro croacutenico o por alguna otra enfermedad que produce a menudo violentos y repetidos ataques de tosrdquo (2) A fines del siglo XIX la enfermedad fue investigada en mayores detalles por William Osler quien se cree que murioacute por complicaciones de bronquiectasias no diagnosticadas Los datos epidemioloacutegicos de nuestro paiacutes son desconocidos Su incidencia y mortalidad (importante en la primer mitad del siglo XX) decae con el advenimiento de los antibioacuteticos y las inmunizaciones en los nintildeos pero en 1988 Barker (3) alerta sobre el aumento de la prevalencia y se especula que la epidemia del siacutendrome de inmunodeficiencia humana la era de los trasplantes y del tratamiento inmunosupresor la mayor prevalencia de tuberculosis el aumento en la longevidad de la poblacioacuten y con ello la cronicidad de las enfermedades respiratorias conforman un caldo de cultivo idoacuteneo para la formacioacuten de bronquiectasias Pero sin duda la utilizacioacuten frecuente de la tomografiacutea computada de toacuterax de alta resolucioacuten ha sido un factor preponderante en el incremento del diagnoacutestico de esta patologiacutea (4) Eastham y col sentildealan un aumento en la tasa de diagnoacutestico de hasta 10 veces (5) Las BQ no son una enfermedad en siacute mismas sino el resultado final de enfermedades diferentes que tienen puntos de manejo en comuacuten Se asocian con un amplio nuacutemero de enfermedades pero usualmente resultan de infecciones bacterianas necrotizantes El dantildeo al componente muscular y elaacutestico de la pared bronquial es causado por un organismo infeccioso y tambieacuten por las citoquinas inflamatorias el oacutexido niacutetrico y las proteasas neutrofiacutelicas liberadas Adicionalmente el tejido alveolar peribronquial puede ser dantildeado resultando una fibrosis peribronquial difusa El paciente con BQ tiene los bronquios dilatados inflamados y faacutecilmente colapsables llevando a la obstruccioacuten de la viacutea respiratoria y un deterioro del clearance mucociliar asimismo se asocian con aumento de la proliferacioacuten arterial bronquial y malformaciones arteriovenosas predisponiendo a algunos pacientes a la hemoptisis recurrente Resumiendo lo antedicho Cole propone su esquema de ciacuterculo vicioso donde se presupone que un evento inicial que puede ser por ejemplo una infeccioacuten o una condicioacuten geneacutetica primaria compromete el mecanismo mucociliar de depuracioacuten Esto hace que la mucosidad y las bacterias

2

permanezcan por un mayor tiempo en el aacuterbol bronquial realizando la seleccioacuten natural de las cepas maacutes virulentas que lesionan el epitelio ciliar Posteriormente surge un proceso inflamatorio croacutenico que reduce auacuten maacutes la depuracioacuten bronquial facilitando las infecciones recurrentes y la aparicioacuten de las bronquiectasias que a su vez predisponen a nuevas infecciones cerrando el ciacuterculo vicioso (figura 1)

Fig 1 Mecanismo patogeacutenico de las bronquiectasias Ciacuterculo vicioso infeccioacuten-inflamacioacuten y lesioacuten tisular Cole PJ Host-microbe relationship in chronic infection Respiration1986 55 5-8

Globalmente se pueden clasifican con un criterio de distribucioacuten anatoacutemica en localizadas comprometiendo un segmento o loacutebulo (generadas por tumores cuerpo extrantildeo u otros factores locales) o difusas con afectacioacuten de ambos pulmones pudiendo relacionarse con manifestaciones sisteacutemicas Asimismo y siguiendo un criterio etioloacutegico se dividen en secundarias a Fibrosis Quiacutestica (FQ) que es la causa identificable maacutes comuacuten en EE UU y Europa (con manejos peculiares de esta forma de presentacioacuten) y no relacionadas a fibrosis quiacutestica (no FQ) (6)

La mortalidad se relaciona con falla respiratoria progresiva y cor pulmonale maacutes que con infeccioacuten no controlada La hemoptisis es comuacuten pero raramente causa la muerte Las complicaciones incluyen neumoniacutea recurrente empiema neumotoacuterax y absceso de pulmoacuten Recientemente las BQ se han identificado como muy frecuentes en pacientes con EPOC Un screening de poblacioacuten con EPOC al que se le habiacutea realizado TCAR reportoacute que 29 de pacientes teniacutean BQ coexistentes (7) y otro trabajo revelo BQ en el 50 de los pacientes con EPOC (8)Estos estudios sugieren que la bronquitis croacutenica que es un hallazgo definido de la EPOC puede causar BQ frecuentemente Hay ademaacutes una superposicioacuten en la patologiacutea de ambas condiciones en las que se encuentran 1)las ceacutelulas inflamatorias predominantes son los neutroacutefilos macroacutefagos y linfocitos T 2) las proteasas y elastasas causan dantildeo pulmonar y 3) los foliacuteculos linfoides se asocian con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea

3

Referencias 1)(Luce JM Bronchiectasis Text book or Respiratory medicine Second Edition Murray JF Nadel JA WB Saunders Philadelphia 1994) 2) Laeumlnnec RTH A treatise on the disease of the chest Forbes J trans New York Library of the New York of Medicine Hafner Publishing 1962 78 3)- Barker AF Bardana EJ Bronchiectasis update of an orphan disease Am Rev Respir Dis 1988 137 969-9781982 6 437-444 4)- Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107- 128 5)- (Eastham Km et al The need to redefine non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood Thorax 2004 59 324-327) 6)- (Boucher R New concepts in the pathogenesis of cystic fibrosis lung disease Eur Respir J 2004 23146ndash158y 7)OrsquoBrien C et al Phy siological and radiological characterisation of patients with COPD in primary care Thorax 2000 55635- 642 8)- Patel IS et al Bronchiectasis exacerbation iacutendices and inflammation in COPD Am J Respir Crit Care Med 2004 170 400-407

Etiologiacutea Dr Daniel Carleacutes Dr Enrique Barimboim Si bien es difiacutecil encontrar la causa de las BQ su hallazgo puede tener implicancias terapeacuteuticas por lo tanto es recomendable su buacutesqueda En un estudio (1) el conocimiento de la etiologiacutea cambioacute el manejo terapeacuteutico en la tercera parte de los pacientes Un enfoque razonable seriacutea dividir las BQ en localizadas y difusas (2) A Localizadas

Infecciones TBC hongos virus (adenovirus influenza sarampioacuten rubeacuteola) El Mycobacterium avium complex ha sido descripto en adultos como causa de BQ de loacutebulo medio El siacutendrome de Lady Windermere fue descripto en 1992 en una mujer delgada posmenopaacuteusica que presentoacute bronquiectasias en liacutengula y loacutebulo medio e infeccioacuten por MAC(3)

Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea cuerpo extrantildeo tumores adenomegalias estenosis cicatrizales

Otras secuestro pulmonar siacutendrome de Mc Leod atelectasias postoperatorias B Difusas 1 Origen pulmonar Infecciones necrotizantes bacterianas (Staphylococcus aureus Klebsiella Mycobacterium o virus) Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico

4

Inhalacioacuten de gases toacutexicos (NH3 SO2) Inhalacioacuten de heroiacutena Asma bronquial 2 Origen sisteacutemico

Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA)(4) Se presenta en el 7 al 14 de asmaacuteticos esteroideos dependientes El mecanismo implicado es una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE y una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo III mediada por IgG especiacutefica El paciente se presenta con sibilancias expectoracioacuten de tapones de moco marrones dolor pleuriacutetico y fiebre En las etapas avanzadas se desarrollan BQ centrales y fibrosis pulmonar El nivel de IgE sirve como marcador de actividad y respuesta a la terapia ABPA puede ser dividido en 2 grupos pacientes con y sin BQ centrales Los criterios diagnoacutesticos son asma test cutaacuteneos + para aspergillus IgE seacuterica gt 1000 ngml y BQ centrales historia de infiltrados pulmonares y niveles elevados de anticuerpos IgE e IgG para A fumigatus

Disquinesia ciliar primaria (DCP) (5) Es un trastorno hereditario caracterizado por alteraciones de la funcioacuten ciliar que causan infecciones pulmonares reiteradas y esterilidad masculina Se ha identificado el defecto en la ausencia o acortamiento de brazos cortos de dineiacutena responsables del movimiento ciliar Hay 3 mutaciones identificadas Aproximadamente el 50 de los pacientes presentan asociacioacuten con situs inversus (Siacutendrome de Kartagener) el diagnoacutestico se hace a traveacutes de microscopiacutea electroacutenica La enfermedad es autosoacutemica recesiva La incidencia se estima en 116000 nacimientos basados en la presencia de situs inversus y BQ El diagnoacutestico se sospecha con el test de la sacarina Se puede hacer anaacutelisis microscoacutepico ultraestructural de las cilias respiratorias obtenidas de mucosa nasal o cepillado bronquial Recientemente el oxido niacutetrico (NO) nasal ha sido usado como marcador de la enfermedad porque es muy bajo en pacientes con DCP Un test geneacutetico promete ser pronto el ldquogold estaacutendarrdquo para el diagnoacutestico Siacutentomas cliacutenicos ORL Otitis media croacutenica peacuterdida de la audicioacuten Pansinusitis croacutenica rinitis neonatal congestioacuten nasal croacutenica y rinitis mucopurulenta Poliposis nasal Pulmoacuten Dificultad respiratoria neonatal tos croacutenica (80 a 100 usualmente huacutemeda y productiva) neumoniacutea recurrente bronquiectasias que afectan los loacutebulos medio e inferior La afectacioacuten es menor comparada con fibrosis quiacutestica cuando se controla para la edad y sexo Tracto genito urinario Infertilidad en hombres y posiblemente en mujeres Cardiovasculares anormalidades cardiovasculares congeacutenitas situs ambiguous o defectos laterales distintos al situs inversus totalis Incluye situs inversus abdominal polisplenia y asplenia Situs inversus totalis 60 en nintildeos y 50 de adultos Sistema nervioso central Hidroceacutefalo Heterotaxia Oftalmoloacutegicos Retinitis pigmentosa

Siacutendrome de Young Es un siacutendrome intermedio entre la discinesia ciliar primaria y la FQ Se define por la presencia de infecciones broncopulmonares y sinusales recurrentes BQ azospermia obstructiva con espermatogeacutenesis normal

Alteraciones inmunoloacutegicas(6)(7)

5

Las inmunodeficiencias primarias ocurren con frecuencia de 12000 nacidos vivos Seguacuten el mecanismo afectado se incluyen

defectos de la inmunidad especiacutefica divididos en humoral o de anticuerpos celular y combinadas

defectos de inmunidad innata fagocitos y complemento El diagnoacutestico precoz es fundamental ya que realizando tratamiento sustitutivo de inmunoglobulinas permita evitar el deterioro de la funcioacuten y la frecuencia de infecciones respiratorias (11)

Agammaglobulinemia

Inmunodeficiencia comuacuten variable Afecta 150000 a 750000 individuos Se debe sospechar ante la presencia de infecciones reiteradas por geacutermenes capsulados y mycoplasma Suelen tener frecuentes enfermedades digestivas Se asocian con enfermedades autoinmunes y neoplasias

Deacuteficit de inmunoglobulinas yo subclases de IgG La deficiencia de subclases se define por niveles normales de IgG con subclases 2 desviacuteos estaacutendar por debajo del valor normal ajustado a la edad Se puede asociar a niveles de IgA bajos La asociacioacuten maacutes frecuente es con infecciones sinopulmonares y alergias

Deacuteficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales

Siacutendrome hiper IgM

Fibrosis quiacutestica Es una de las enfermedades geneacuteticas maacutes prevalentes La mutacioacuten delta F508 es la maacutes conocida aunque se han descubierto otras 800 mutaciones de ellas hay 40 que en conjunto son responsables del 90 de los pacientes Se ha logrado encontrar una proteiacutena denominada regulador de conductancia transmembranosa de la FQ (CFTR) La herencia es autosoacutemica recesiva La frecuencia estimada como portador en poblaciones normales variacutea desde 129 en blancos hasta 190 en asiaacuteticos La CFRT se localiza en las porciones apicales de las ceacutelulas epiteliales del tracto respiratorio hepatobiliar pancreaacutetico y en las criptas del intestino grueso y conductos de glaacutendulas sudoriacuteparas Forman un gran poro que constituye un canal para el cloro Las propiedades de transporte ioacutenico de las ceacutelulas epiteliales de la viacutea aeacuterea son fundamentales para mantener la hidratacioacuten y el mecanismo de clearence mucociliar que al alterarse permite la colonizacioacuten de bacterias Ademaacutes se altera la respuesta inmune inactivando los peacuteptidos antimicrobianos La colonizacioacuten da lugar a las BQ El reclutamiento y muerte de neutroacutefilos deja grandes cantidades de DNA y proteasas en la viacutea aeacuterea esto aumenta mucho la viscosidad de las secreciones Las proteasas estimulan la hipertrofia y secrecioacuten de glaacutendulas submucosas y perpetuacutean el dantildeo Si las manifestaciones cliacutenicas son floridas se diagnostica en la infancia pero debe sospecharse en adolescentes o adultos joacutevenes con infecciones de viacutea aeacuterea reiteradas aunque no tengan insuficiencia pancreacuteatica El detectar la presencia de Staphylococus aureus Burkholderia cepacia o Pseudomona aeruginosa cepa mucoide puede proveer una clave diagnoacutestica Las lesiones en los estudios por imagen predominan en los loacutebulos superiores El test del sudor como screening y el estudio geneacutetico permitiraacuten confirmar el diagnoacutestico La afectacioacuten pulmonar es todo un desafiacuteo de manejo y es responsable de maacutes del 90 de las muertes (10)

Deficiencia de alfa 1 antitripsina (8) Existen BQ en el 27 de pacientes con esta deficiencia (9) El fenotipo predominante es el PiZZ

6

Menos del 10 de los pacientes desarrollan hepatopatiacuteas Se sospecha en pacientes con disnea menores de 40 antildeos y signos radioloacutegicos de enfisema predominantes en loacutebulos inferiores

Defectos del cartiacutelago o Sindrome de Williams Campbell Defecto congeacutenito del cartiacutelago bronquial Se

manifiesta en los primeros antildeos de vida con infecciones respiratorias repetidas y BQ

o Sind de Mounier ndash Kuumlhn (traqueobroncomegalia) o Policondritis recidivante o Siacutendrome de Marfan

Siacutendrome de untildeas amarillas

Adicciones a drogas parenterales

Infeccioacuten por VIH

Artritis reumatoidea Demostrada hasta en el 33 de los pacientes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Siacutendrome de Sjoumlgren En Argentina se analizaron en el periacuteodo desde agosto de 1987 a diciembre de 2001 las historias cliacutenicas de 687 pacientes con diagnoacutestico de bronquiectasia atendidos en el Hospital de Pediatriacutea Dr JP Garrahan de Buenos Aires Argentina Las causas de bronquiectasia encontradas con mayor frecuencia fueron posinfeccioacuten respiratoria aguda baja inespeciacutefica (n=403) fibrosis quiacutestica (n=170) e inmunodeficiencias primarias (n=73)(12)

Referencias

1 Shoemark A Ozerovitch L Wilson R Aetiology in adult patients with bronchiectasis Respir Med 2007

1011163ndash1170 2 Martinez Martinez T Bronquiectasias Fibrosis quiacutestica En Medicina respiratoria Segunda edicioacuten Escribano

PM Ramos Seisdedos G Sanchos Aldaacutes J (eds) SEPAR 2006 Paacutegs 883- 887 3 Reich JM Johnson RE Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or

middle lobe pattern The Lady Windermere Syndrome Chest 1992 1011605ndash1609 4 Soubani A Chandrasekar Pranatharthi H The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis [Reviews] Chest

2002 121(6)1988-1999 5 Leigh M Pittman J y col Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesiaKartagener siacutendrome

Genetics in Medicine 2009 11(7)473-48 6 Smith VM Shoemark A Nisbet M Wilson R When to Think of Bronchiectasis and the Investigations to

Perform Clin Pulm Med 2010177-13 7 Bonilla FA Bernstein L Khan D Ballas Z et al Practice parameter for the diagnosis and management of

primary immunodeficiency Annals of Allergy Asthma and Immunology May 2005 94 5 ProQuest Medical Library S4-63

8 Parr DG Guest PG Reynolds JH et al Prevalence and impact of bronchiectasis in a1-antitrypsin deficiency Am J Resp Crit Care Med 2007 1761215ndash1221

9 Bilton DUpdate on non-cystic fibrosis bronchiectasis Current Opinion in Pulmonary Medicine 200814595ndash599

10 Lichter JBronquiectasias En Neumologiacutea Quinta edicioacuten Bordow RA Ries AL Morris AT (eds) 11 Barker AF Bronchiectasis NEJM 2002246 1383-139 12 Murtagh Patricia y col Arch pediatr Urug74(3)166-175 nov 2003

3

Referencias 1)(Luce JM Bronchiectasis Text book or Respiratory medicine Second Edition Murray JF Nadel JA WB Saunders Philadelphia 1994) 2) Laeumlnnec RTH A treatise on the disease of the chest Forbes J trans New York Library of the New York of Medicine Hafner Publishing 1962 78 3)- Barker AF Bardana EJ Bronchiectasis update of an orphan disease Am Rev Respir Dis 1988 137 969-9781982 6 437-444 4)- Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107- 128 5)- (Eastham Km et al The need to redefine non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood Thorax 2004 59 324-327) 6)- (Boucher R New concepts in the pathogenesis of cystic fibrosis lung disease Eur Respir J 2004 23146ndash158y 7)OrsquoBrien C et al Phy siological and radiological characterisation of patients with COPD in primary care Thorax 2000 55635- 642 8)- Patel IS et al Bronchiectasis exacerbation iacutendices and inflammation in COPD Am J Respir Crit Care Med 2004 170 400-407

Etiologiacutea Dr Daniel Carleacutes Dr Enrique Barimboim Si bien es difiacutecil encontrar la causa de las BQ su hallazgo puede tener implicancias terapeacuteuticas por lo tanto es recomendable su buacutesqueda En un estudio (1) el conocimiento de la etiologiacutea cambioacute el manejo terapeacuteutico en la tercera parte de los pacientes Un enfoque razonable seriacutea dividir las BQ en localizadas y difusas (2) A Localizadas

Infecciones TBC hongos virus (adenovirus influenza sarampioacuten rubeacuteola) El Mycobacterium avium complex ha sido descripto en adultos como causa de BQ de loacutebulo medio El siacutendrome de Lady Windermere fue descripto en 1992 en una mujer delgada posmenopaacuteusica que presentoacute bronquiectasias en liacutengula y loacutebulo medio e infeccioacuten por MAC(3)

Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea cuerpo extrantildeo tumores adenomegalias estenosis cicatrizales

Otras secuestro pulmonar siacutendrome de Mc Leod atelectasias postoperatorias B Difusas 1 Origen pulmonar Infecciones necrotizantes bacterianas (Staphylococcus aureus Klebsiella Mycobacterium o virus) Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico

4

Inhalacioacuten de gases toacutexicos (NH3 SO2) Inhalacioacuten de heroiacutena Asma bronquial 2 Origen sisteacutemico

Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA)(4) Se presenta en el 7 al 14 de asmaacuteticos esteroideos dependientes El mecanismo implicado es una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE y una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo III mediada por IgG especiacutefica El paciente se presenta con sibilancias expectoracioacuten de tapones de moco marrones dolor pleuriacutetico y fiebre En las etapas avanzadas se desarrollan BQ centrales y fibrosis pulmonar El nivel de IgE sirve como marcador de actividad y respuesta a la terapia ABPA puede ser dividido en 2 grupos pacientes con y sin BQ centrales Los criterios diagnoacutesticos son asma test cutaacuteneos + para aspergillus IgE seacuterica gt 1000 ngml y BQ centrales historia de infiltrados pulmonares y niveles elevados de anticuerpos IgE e IgG para A fumigatus

Disquinesia ciliar primaria (DCP) (5) Es un trastorno hereditario caracterizado por alteraciones de la funcioacuten ciliar que causan infecciones pulmonares reiteradas y esterilidad masculina Se ha identificado el defecto en la ausencia o acortamiento de brazos cortos de dineiacutena responsables del movimiento ciliar Hay 3 mutaciones identificadas Aproximadamente el 50 de los pacientes presentan asociacioacuten con situs inversus (Siacutendrome de Kartagener) el diagnoacutestico se hace a traveacutes de microscopiacutea electroacutenica La enfermedad es autosoacutemica recesiva La incidencia se estima en 116000 nacimientos basados en la presencia de situs inversus y BQ El diagnoacutestico se sospecha con el test de la sacarina Se puede hacer anaacutelisis microscoacutepico ultraestructural de las cilias respiratorias obtenidas de mucosa nasal o cepillado bronquial Recientemente el oxido niacutetrico (NO) nasal ha sido usado como marcador de la enfermedad porque es muy bajo en pacientes con DCP Un test geneacutetico promete ser pronto el ldquogold estaacutendarrdquo para el diagnoacutestico Siacutentomas cliacutenicos ORL Otitis media croacutenica peacuterdida de la audicioacuten Pansinusitis croacutenica rinitis neonatal congestioacuten nasal croacutenica y rinitis mucopurulenta Poliposis nasal Pulmoacuten Dificultad respiratoria neonatal tos croacutenica (80 a 100 usualmente huacutemeda y productiva) neumoniacutea recurrente bronquiectasias que afectan los loacutebulos medio e inferior La afectacioacuten es menor comparada con fibrosis quiacutestica cuando se controla para la edad y sexo Tracto genito urinario Infertilidad en hombres y posiblemente en mujeres Cardiovasculares anormalidades cardiovasculares congeacutenitas situs ambiguous o defectos laterales distintos al situs inversus totalis Incluye situs inversus abdominal polisplenia y asplenia Situs inversus totalis 60 en nintildeos y 50 de adultos Sistema nervioso central Hidroceacutefalo Heterotaxia Oftalmoloacutegicos Retinitis pigmentosa

Siacutendrome de Young Es un siacutendrome intermedio entre la discinesia ciliar primaria y la FQ Se define por la presencia de infecciones broncopulmonares y sinusales recurrentes BQ azospermia obstructiva con espermatogeacutenesis normal

Alteraciones inmunoloacutegicas(6)(7)

5

Las inmunodeficiencias primarias ocurren con frecuencia de 12000 nacidos vivos Seguacuten el mecanismo afectado se incluyen

defectos de la inmunidad especiacutefica divididos en humoral o de anticuerpos celular y combinadas

defectos de inmunidad innata fagocitos y complemento El diagnoacutestico precoz es fundamental ya que realizando tratamiento sustitutivo de inmunoglobulinas permita evitar el deterioro de la funcioacuten y la frecuencia de infecciones respiratorias (11)

Agammaglobulinemia

Inmunodeficiencia comuacuten variable Afecta 150000 a 750000 individuos Se debe sospechar ante la presencia de infecciones reiteradas por geacutermenes capsulados y mycoplasma Suelen tener frecuentes enfermedades digestivas Se asocian con enfermedades autoinmunes y neoplasias

Deacuteficit de inmunoglobulinas yo subclases de IgG La deficiencia de subclases se define por niveles normales de IgG con subclases 2 desviacuteos estaacutendar por debajo del valor normal ajustado a la edad Se puede asociar a niveles de IgA bajos La asociacioacuten maacutes frecuente es con infecciones sinopulmonares y alergias

Deacuteficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales

Siacutendrome hiper IgM

Fibrosis quiacutestica Es una de las enfermedades geneacuteticas maacutes prevalentes La mutacioacuten delta F508 es la maacutes conocida aunque se han descubierto otras 800 mutaciones de ellas hay 40 que en conjunto son responsables del 90 de los pacientes Se ha logrado encontrar una proteiacutena denominada regulador de conductancia transmembranosa de la FQ (CFTR) La herencia es autosoacutemica recesiva La frecuencia estimada como portador en poblaciones normales variacutea desde 129 en blancos hasta 190 en asiaacuteticos La CFRT se localiza en las porciones apicales de las ceacutelulas epiteliales del tracto respiratorio hepatobiliar pancreaacutetico y en las criptas del intestino grueso y conductos de glaacutendulas sudoriacuteparas Forman un gran poro que constituye un canal para el cloro Las propiedades de transporte ioacutenico de las ceacutelulas epiteliales de la viacutea aeacuterea son fundamentales para mantener la hidratacioacuten y el mecanismo de clearence mucociliar que al alterarse permite la colonizacioacuten de bacterias Ademaacutes se altera la respuesta inmune inactivando los peacuteptidos antimicrobianos La colonizacioacuten da lugar a las BQ El reclutamiento y muerte de neutroacutefilos deja grandes cantidades de DNA y proteasas en la viacutea aeacuterea esto aumenta mucho la viscosidad de las secreciones Las proteasas estimulan la hipertrofia y secrecioacuten de glaacutendulas submucosas y perpetuacutean el dantildeo Si las manifestaciones cliacutenicas son floridas se diagnostica en la infancia pero debe sospecharse en adolescentes o adultos joacutevenes con infecciones de viacutea aeacuterea reiteradas aunque no tengan insuficiencia pancreacuteatica El detectar la presencia de Staphylococus aureus Burkholderia cepacia o Pseudomona aeruginosa cepa mucoide puede proveer una clave diagnoacutestica Las lesiones en los estudios por imagen predominan en los loacutebulos superiores El test del sudor como screening y el estudio geneacutetico permitiraacuten confirmar el diagnoacutestico La afectacioacuten pulmonar es todo un desafiacuteo de manejo y es responsable de maacutes del 90 de las muertes (10)

Deficiencia de alfa 1 antitripsina (8) Existen BQ en el 27 de pacientes con esta deficiencia (9) El fenotipo predominante es el PiZZ

6

Menos del 10 de los pacientes desarrollan hepatopatiacuteas Se sospecha en pacientes con disnea menores de 40 antildeos y signos radioloacutegicos de enfisema predominantes en loacutebulos inferiores

Defectos del cartiacutelago o Sindrome de Williams Campbell Defecto congeacutenito del cartiacutelago bronquial Se

manifiesta en los primeros antildeos de vida con infecciones respiratorias repetidas y BQ

o Sind de Mounier ndash Kuumlhn (traqueobroncomegalia) o Policondritis recidivante o Siacutendrome de Marfan

Siacutendrome de untildeas amarillas

Adicciones a drogas parenterales

Infeccioacuten por VIH

Artritis reumatoidea Demostrada hasta en el 33 de los pacientes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Siacutendrome de Sjoumlgren En Argentina se analizaron en el periacuteodo desde agosto de 1987 a diciembre de 2001 las historias cliacutenicas de 687 pacientes con diagnoacutestico de bronquiectasia atendidos en el Hospital de Pediatriacutea Dr JP Garrahan de Buenos Aires Argentina Las causas de bronquiectasia encontradas con mayor frecuencia fueron posinfeccioacuten respiratoria aguda baja inespeciacutefica (n=403) fibrosis quiacutestica (n=170) e inmunodeficiencias primarias (n=73)(12)

Referencias

1 Shoemark A Ozerovitch L Wilson R Aetiology in adult patients with bronchiectasis Respir Med 2007

1011163ndash1170 2 Martinez Martinez T Bronquiectasias Fibrosis quiacutestica En Medicina respiratoria Segunda edicioacuten Escribano

PM Ramos Seisdedos G Sanchos Aldaacutes J (eds) SEPAR 2006 Paacutegs 883- 887 3 Reich JM Johnson RE Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or

middle lobe pattern The Lady Windermere Syndrome Chest 1992 1011605ndash1609 4 Soubani A Chandrasekar Pranatharthi H The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis [Reviews] Chest

2002 121(6)1988-1999 5 Leigh M Pittman J y col Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesiaKartagener siacutendrome

Genetics in Medicine 2009 11(7)473-48 6 Smith VM Shoemark A Nisbet M Wilson R When to Think of Bronchiectasis and the Investigations to

Perform Clin Pulm Med 2010177-13 7 Bonilla FA Bernstein L Khan D Ballas Z et al Practice parameter for the diagnosis and management of

primary immunodeficiency Annals of Allergy Asthma and Immunology May 2005 94 5 ProQuest Medical Library S4-63

8 Parr DG Guest PG Reynolds JH et al Prevalence and impact of bronchiectasis in a1-antitrypsin deficiency Am J Resp Crit Care Med 2007 1761215ndash1221

9 Bilton DUpdate on non-cystic fibrosis bronchiectasis Current Opinion in Pulmonary Medicine 200814595ndash599

10 Lichter JBronquiectasias En Neumologiacutea Quinta edicioacuten Bordow RA Ries AL Morris AT (eds) 11 Barker AF Bronchiectasis NEJM 2002246 1383-139 12 Murtagh Patricia y col Arch pediatr Urug74(3)166-175 nov 2003

4

Inhalacioacuten de gases toacutexicos (NH3 SO2) Inhalacioacuten de heroiacutena Asma bronquial 2 Origen sisteacutemico

Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA)(4) Se presenta en el 7 al 14 de asmaacuteticos esteroideos dependientes El mecanismo implicado es una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE y una reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo III mediada por IgG especiacutefica El paciente se presenta con sibilancias expectoracioacuten de tapones de moco marrones dolor pleuriacutetico y fiebre En las etapas avanzadas se desarrollan BQ centrales y fibrosis pulmonar El nivel de IgE sirve como marcador de actividad y respuesta a la terapia ABPA puede ser dividido en 2 grupos pacientes con y sin BQ centrales Los criterios diagnoacutesticos son asma test cutaacuteneos + para aspergillus IgE seacuterica gt 1000 ngml y BQ centrales historia de infiltrados pulmonares y niveles elevados de anticuerpos IgE e IgG para A fumigatus

Disquinesia ciliar primaria (DCP) (5) Es un trastorno hereditario caracterizado por alteraciones de la funcioacuten ciliar que causan infecciones pulmonares reiteradas y esterilidad masculina Se ha identificado el defecto en la ausencia o acortamiento de brazos cortos de dineiacutena responsables del movimiento ciliar Hay 3 mutaciones identificadas Aproximadamente el 50 de los pacientes presentan asociacioacuten con situs inversus (Siacutendrome de Kartagener) el diagnoacutestico se hace a traveacutes de microscopiacutea electroacutenica La enfermedad es autosoacutemica recesiva La incidencia se estima en 116000 nacimientos basados en la presencia de situs inversus y BQ El diagnoacutestico se sospecha con el test de la sacarina Se puede hacer anaacutelisis microscoacutepico ultraestructural de las cilias respiratorias obtenidas de mucosa nasal o cepillado bronquial Recientemente el oxido niacutetrico (NO) nasal ha sido usado como marcador de la enfermedad porque es muy bajo en pacientes con DCP Un test geneacutetico promete ser pronto el ldquogold estaacutendarrdquo para el diagnoacutestico Siacutentomas cliacutenicos ORL Otitis media croacutenica peacuterdida de la audicioacuten Pansinusitis croacutenica rinitis neonatal congestioacuten nasal croacutenica y rinitis mucopurulenta Poliposis nasal Pulmoacuten Dificultad respiratoria neonatal tos croacutenica (80 a 100 usualmente huacutemeda y productiva) neumoniacutea recurrente bronquiectasias que afectan los loacutebulos medio e inferior La afectacioacuten es menor comparada con fibrosis quiacutestica cuando se controla para la edad y sexo Tracto genito urinario Infertilidad en hombres y posiblemente en mujeres Cardiovasculares anormalidades cardiovasculares congeacutenitas situs ambiguous o defectos laterales distintos al situs inversus totalis Incluye situs inversus abdominal polisplenia y asplenia Situs inversus totalis 60 en nintildeos y 50 de adultos Sistema nervioso central Hidroceacutefalo Heterotaxia Oftalmoloacutegicos Retinitis pigmentosa

Siacutendrome de Young Es un siacutendrome intermedio entre la discinesia ciliar primaria y la FQ Se define por la presencia de infecciones broncopulmonares y sinusales recurrentes BQ azospermia obstructiva con espermatogeacutenesis normal

Alteraciones inmunoloacutegicas(6)(7)

5

Las inmunodeficiencias primarias ocurren con frecuencia de 12000 nacidos vivos Seguacuten el mecanismo afectado se incluyen

defectos de la inmunidad especiacutefica divididos en humoral o de anticuerpos celular y combinadas

defectos de inmunidad innata fagocitos y complemento El diagnoacutestico precoz es fundamental ya que realizando tratamiento sustitutivo de inmunoglobulinas permita evitar el deterioro de la funcioacuten y la frecuencia de infecciones respiratorias (11)

Agammaglobulinemia

Inmunodeficiencia comuacuten variable Afecta 150000 a 750000 individuos Se debe sospechar ante la presencia de infecciones reiteradas por geacutermenes capsulados y mycoplasma Suelen tener frecuentes enfermedades digestivas Se asocian con enfermedades autoinmunes y neoplasias

Deacuteficit de inmunoglobulinas yo subclases de IgG La deficiencia de subclases se define por niveles normales de IgG con subclases 2 desviacuteos estaacutendar por debajo del valor normal ajustado a la edad Se puede asociar a niveles de IgA bajos La asociacioacuten maacutes frecuente es con infecciones sinopulmonares y alergias

Deacuteficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales

Siacutendrome hiper IgM

Fibrosis quiacutestica Es una de las enfermedades geneacuteticas maacutes prevalentes La mutacioacuten delta F508 es la maacutes conocida aunque se han descubierto otras 800 mutaciones de ellas hay 40 que en conjunto son responsables del 90 de los pacientes Se ha logrado encontrar una proteiacutena denominada regulador de conductancia transmembranosa de la FQ (CFTR) La herencia es autosoacutemica recesiva La frecuencia estimada como portador en poblaciones normales variacutea desde 129 en blancos hasta 190 en asiaacuteticos La CFRT se localiza en las porciones apicales de las ceacutelulas epiteliales del tracto respiratorio hepatobiliar pancreaacutetico y en las criptas del intestino grueso y conductos de glaacutendulas sudoriacuteparas Forman un gran poro que constituye un canal para el cloro Las propiedades de transporte ioacutenico de las ceacutelulas epiteliales de la viacutea aeacuterea son fundamentales para mantener la hidratacioacuten y el mecanismo de clearence mucociliar que al alterarse permite la colonizacioacuten de bacterias Ademaacutes se altera la respuesta inmune inactivando los peacuteptidos antimicrobianos La colonizacioacuten da lugar a las BQ El reclutamiento y muerte de neutroacutefilos deja grandes cantidades de DNA y proteasas en la viacutea aeacuterea esto aumenta mucho la viscosidad de las secreciones Las proteasas estimulan la hipertrofia y secrecioacuten de glaacutendulas submucosas y perpetuacutean el dantildeo Si las manifestaciones cliacutenicas son floridas se diagnostica en la infancia pero debe sospecharse en adolescentes o adultos joacutevenes con infecciones de viacutea aeacuterea reiteradas aunque no tengan insuficiencia pancreacuteatica El detectar la presencia de Staphylococus aureus Burkholderia cepacia o Pseudomona aeruginosa cepa mucoide puede proveer una clave diagnoacutestica Las lesiones en los estudios por imagen predominan en los loacutebulos superiores El test del sudor como screening y el estudio geneacutetico permitiraacuten confirmar el diagnoacutestico La afectacioacuten pulmonar es todo un desafiacuteo de manejo y es responsable de maacutes del 90 de las muertes (10)

Deficiencia de alfa 1 antitripsina (8) Existen BQ en el 27 de pacientes con esta deficiencia (9) El fenotipo predominante es el PiZZ

6

Menos del 10 de los pacientes desarrollan hepatopatiacuteas Se sospecha en pacientes con disnea menores de 40 antildeos y signos radioloacutegicos de enfisema predominantes en loacutebulos inferiores

Defectos del cartiacutelago o Sindrome de Williams Campbell Defecto congeacutenito del cartiacutelago bronquial Se

manifiesta en los primeros antildeos de vida con infecciones respiratorias repetidas y BQ

o Sind de Mounier ndash Kuumlhn (traqueobroncomegalia) o Policondritis recidivante o Siacutendrome de Marfan

Siacutendrome de untildeas amarillas

Adicciones a drogas parenterales

Infeccioacuten por VIH

Artritis reumatoidea Demostrada hasta en el 33 de los pacientes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Siacutendrome de Sjoumlgren En Argentina se analizaron en el periacuteodo desde agosto de 1987 a diciembre de 2001 las historias cliacutenicas de 687 pacientes con diagnoacutestico de bronquiectasia atendidos en el Hospital de Pediatriacutea Dr JP Garrahan de Buenos Aires Argentina Las causas de bronquiectasia encontradas con mayor frecuencia fueron posinfeccioacuten respiratoria aguda baja inespeciacutefica (n=403) fibrosis quiacutestica (n=170) e inmunodeficiencias primarias (n=73)(12)

Referencias

1 Shoemark A Ozerovitch L Wilson R Aetiology in adult patients with bronchiectasis Respir Med 2007

1011163ndash1170 2 Martinez Martinez T Bronquiectasias Fibrosis quiacutestica En Medicina respiratoria Segunda edicioacuten Escribano

PM Ramos Seisdedos G Sanchos Aldaacutes J (eds) SEPAR 2006 Paacutegs 883- 887 3 Reich JM Johnson RE Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or

middle lobe pattern The Lady Windermere Syndrome Chest 1992 1011605ndash1609 4 Soubani A Chandrasekar Pranatharthi H The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis [Reviews] Chest

2002 121(6)1988-1999 5 Leigh M Pittman J y col Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesiaKartagener siacutendrome

Genetics in Medicine 2009 11(7)473-48 6 Smith VM Shoemark A Nisbet M Wilson R When to Think of Bronchiectasis and the Investigations to

Perform Clin Pulm Med 2010177-13 7 Bonilla FA Bernstein L Khan D Ballas Z et al Practice parameter for the diagnosis and management of

primary immunodeficiency Annals of Allergy Asthma and Immunology May 2005 94 5 ProQuest Medical Library S4-63

8 Parr DG Guest PG Reynolds JH et al Prevalence and impact of bronchiectasis in a1-antitrypsin deficiency Am J Resp Crit Care Med 2007 1761215ndash1221

9 Bilton DUpdate on non-cystic fibrosis bronchiectasis Current Opinion in Pulmonary Medicine 200814595ndash599

10 Lichter JBronquiectasias En Neumologiacutea Quinta edicioacuten Bordow RA Ries AL Morris AT (eds) 11 Barker AF Bronchiectasis NEJM 2002246 1383-139 12 Murtagh Patricia y col Arch pediatr Urug74(3)166-175 nov 2003

5

Las inmunodeficiencias primarias ocurren con frecuencia de 12000 nacidos vivos Seguacuten el mecanismo afectado se incluyen

defectos de la inmunidad especiacutefica divididos en humoral o de anticuerpos celular y combinadas

defectos de inmunidad innata fagocitos y complemento El diagnoacutestico precoz es fundamental ya que realizando tratamiento sustitutivo de inmunoglobulinas permita evitar el deterioro de la funcioacuten y la frecuencia de infecciones respiratorias (11)

Agammaglobulinemia

Inmunodeficiencia comuacuten variable Afecta 150000 a 750000 individuos Se debe sospechar ante la presencia de infecciones reiteradas por geacutermenes capsulados y mycoplasma Suelen tener frecuentes enfermedades digestivas Se asocian con enfermedades autoinmunes y neoplasias

Deacuteficit de inmunoglobulinas yo subclases de IgG La deficiencia de subclases se define por niveles normales de IgG con subclases 2 desviacuteos estaacutendar por debajo del valor normal ajustado a la edad Se puede asociar a niveles de IgA bajos La asociacioacuten maacutes frecuente es con infecciones sinopulmonares y alergias

Deacuteficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales

Siacutendrome hiper IgM

Fibrosis quiacutestica Es una de las enfermedades geneacuteticas maacutes prevalentes La mutacioacuten delta F508 es la maacutes conocida aunque se han descubierto otras 800 mutaciones de ellas hay 40 que en conjunto son responsables del 90 de los pacientes Se ha logrado encontrar una proteiacutena denominada regulador de conductancia transmembranosa de la FQ (CFTR) La herencia es autosoacutemica recesiva La frecuencia estimada como portador en poblaciones normales variacutea desde 129 en blancos hasta 190 en asiaacuteticos La CFRT se localiza en las porciones apicales de las ceacutelulas epiteliales del tracto respiratorio hepatobiliar pancreaacutetico y en las criptas del intestino grueso y conductos de glaacutendulas sudoriacuteparas Forman un gran poro que constituye un canal para el cloro Las propiedades de transporte ioacutenico de las ceacutelulas epiteliales de la viacutea aeacuterea son fundamentales para mantener la hidratacioacuten y el mecanismo de clearence mucociliar que al alterarse permite la colonizacioacuten de bacterias Ademaacutes se altera la respuesta inmune inactivando los peacuteptidos antimicrobianos La colonizacioacuten da lugar a las BQ El reclutamiento y muerte de neutroacutefilos deja grandes cantidades de DNA y proteasas en la viacutea aeacuterea esto aumenta mucho la viscosidad de las secreciones Las proteasas estimulan la hipertrofia y secrecioacuten de glaacutendulas submucosas y perpetuacutean el dantildeo Si las manifestaciones cliacutenicas son floridas se diagnostica en la infancia pero debe sospecharse en adolescentes o adultos joacutevenes con infecciones de viacutea aeacuterea reiteradas aunque no tengan insuficiencia pancreacuteatica El detectar la presencia de Staphylococus aureus Burkholderia cepacia o Pseudomona aeruginosa cepa mucoide puede proveer una clave diagnoacutestica Las lesiones en los estudios por imagen predominan en los loacutebulos superiores El test del sudor como screening y el estudio geneacutetico permitiraacuten confirmar el diagnoacutestico La afectacioacuten pulmonar es todo un desafiacuteo de manejo y es responsable de maacutes del 90 de las muertes (10)

Deficiencia de alfa 1 antitripsina (8) Existen BQ en el 27 de pacientes con esta deficiencia (9) El fenotipo predominante es el PiZZ

6

Menos del 10 de los pacientes desarrollan hepatopatiacuteas Se sospecha en pacientes con disnea menores de 40 antildeos y signos radioloacutegicos de enfisema predominantes en loacutebulos inferiores

Defectos del cartiacutelago o Sindrome de Williams Campbell Defecto congeacutenito del cartiacutelago bronquial Se

manifiesta en los primeros antildeos de vida con infecciones respiratorias repetidas y BQ

o Sind de Mounier ndash Kuumlhn (traqueobroncomegalia) o Policondritis recidivante o Siacutendrome de Marfan

Siacutendrome de untildeas amarillas

Adicciones a drogas parenterales

Infeccioacuten por VIH

Artritis reumatoidea Demostrada hasta en el 33 de los pacientes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Siacutendrome de Sjoumlgren En Argentina se analizaron en el periacuteodo desde agosto de 1987 a diciembre de 2001 las historias cliacutenicas de 687 pacientes con diagnoacutestico de bronquiectasia atendidos en el Hospital de Pediatriacutea Dr JP Garrahan de Buenos Aires Argentina Las causas de bronquiectasia encontradas con mayor frecuencia fueron posinfeccioacuten respiratoria aguda baja inespeciacutefica (n=403) fibrosis quiacutestica (n=170) e inmunodeficiencias primarias (n=73)(12)

Referencias

1 Shoemark A Ozerovitch L Wilson R Aetiology in adult patients with bronchiectasis Respir Med 2007

1011163ndash1170 2 Martinez Martinez T Bronquiectasias Fibrosis quiacutestica En Medicina respiratoria Segunda edicioacuten Escribano

PM Ramos Seisdedos G Sanchos Aldaacutes J (eds) SEPAR 2006 Paacutegs 883- 887 3 Reich JM Johnson RE Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or

middle lobe pattern The Lady Windermere Syndrome Chest 1992 1011605ndash1609 4 Soubani A Chandrasekar Pranatharthi H The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis [Reviews] Chest

2002 121(6)1988-1999 5 Leigh M Pittman J y col Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesiaKartagener siacutendrome

Genetics in Medicine 2009 11(7)473-48 6 Smith VM Shoemark A Nisbet M Wilson R When to Think of Bronchiectasis and the Investigations to

Perform Clin Pulm Med 2010177-13 7 Bonilla FA Bernstein L Khan D Ballas Z et al Practice parameter for the diagnosis and management of

primary immunodeficiency Annals of Allergy Asthma and Immunology May 2005 94 5 ProQuest Medical Library S4-63

8 Parr DG Guest PG Reynolds JH et al Prevalence and impact of bronchiectasis in a1-antitrypsin deficiency Am J Resp Crit Care Med 2007 1761215ndash1221

9 Bilton DUpdate on non-cystic fibrosis bronchiectasis Current Opinion in Pulmonary Medicine 200814595ndash599

10 Lichter JBronquiectasias En Neumologiacutea Quinta edicioacuten Bordow RA Ries AL Morris AT (eds) 11 Barker AF Bronchiectasis NEJM 2002246 1383-139 12 Murtagh Patricia y col Arch pediatr Urug74(3)166-175 nov 2003

6

Menos del 10 de los pacientes desarrollan hepatopatiacuteas Se sospecha en pacientes con disnea menores de 40 antildeos y signos radioloacutegicos de enfisema predominantes en loacutebulos inferiores

Defectos del cartiacutelago o Sindrome de Williams Campbell Defecto congeacutenito del cartiacutelago bronquial Se

manifiesta en los primeros antildeos de vida con infecciones respiratorias repetidas y BQ

o Sind de Mounier ndash Kuumlhn (traqueobroncomegalia) o Policondritis recidivante o Siacutendrome de Marfan

Siacutendrome de untildeas amarillas

Adicciones a drogas parenterales

Infeccioacuten por VIH

Artritis reumatoidea Demostrada hasta en el 33 de los pacientes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Siacutendrome de Sjoumlgren En Argentina se analizaron en el periacuteodo desde agosto de 1987 a diciembre de 2001 las historias cliacutenicas de 687 pacientes con diagnoacutestico de bronquiectasia atendidos en el Hospital de Pediatriacutea Dr JP Garrahan de Buenos Aires Argentina Las causas de bronquiectasia encontradas con mayor frecuencia fueron posinfeccioacuten respiratoria aguda baja inespeciacutefica (n=403) fibrosis quiacutestica (n=170) e inmunodeficiencias primarias (n=73)(12)

Referencias

1 Shoemark A Ozerovitch L Wilson R Aetiology in adult patients with bronchiectasis Respir Med 2007

1011163ndash1170 2 Martinez Martinez T Bronquiectasias Fibrosis quiacutestica En Medicina respiratoria Segunda edicioacuten Escribano

PM Ramos Seisdedos G Sanchos Aldaacutes J (eds) SEPAR 2006 Paacutegs 883- 887 3 Reich JM Johnson RE Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or

middle lobe pattern The Lady Windermere Syndrome Chest 1992 1011605ndash1609 4 Soubani A Chandrasekar Pranatharthi H The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis [Reviews] Chest

2002 121(6)1988-1999 5 Leigh M Pittman J y col Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesiaKartagener siacutendrome

Genetics in Medicine 2009 11(7)473-48 6 Smith VM Shoemark A Nisbet M Wilson R When to Think of Bronchiectasis and the Investigations to

Perform Clin Pulm Med 2010177-13 7 Bonilla FA Bernstein L Khan D Ballas Z et al Practice parameter for the diagnosis and management of

primary immunodeficiency Annals of Allergy Asthma and Immunology May 2005 94 5 ProQuest Medical Library S4-63

8 Parr DG Guest PG Reynolds JH et al Prevalence and impact of bronchiectasis in a1-antitrypsin deficiency Am J Resp Crit Care Med 2007 1761215ndash1221

9 Bilton DUpdate on non-cystic fibrosis bronchiectasis Current Opinion in Pulmonary Medicine 200814595ndash599

10 Lichter JBronquiectasias En Neumologiacutea Quinta edicioacuten Bordow RA Ries AL Morris AT (eds) 11 Barker AF Bronchiectasis NEJM 2002246 1383-139 12 Murtagh Patricia y col Arch pediatr Urug74(3)166-175 nov 2003

7

Imaacutegenes Dr Daniel Schoumlnfeld Luego de la sospecha cliacutenica el diagnoacutestico de las BQ es confirmado fundamentalmente con estudios por imaacutegenes El diagnoacutestico por imaacutegenes ha evolucionado desde la primera broncografiacutea (Sicard y Forestier 1922) teacutecnica que se mantuvo como patroacuten de oro (hoy diacutea en desuso) hasta la irrupcioacuten de la tomografiacutea computada de alta resolucioacuten que nos brinda maacutes y mejor informacioacuten de forma menos invasiva

Radiografiacutea de Toacuterax A pesar de su baja sensibilidad (43 a 73) y especificidad (76) (12) el primer estudio que solicitamos en un paciente con sospecha cliacutenica de bronquiectasias es una Rx de toacuterax y en ella podemos ver

Normal hasta en el 50 de los pacientes

Opacidades lineales paralelas ldquosigno del rail de tranviacuteardquo (Correspondiendo a paredes bronquiales engrosadas)

Imaacutegenes aeacutereas con pared definida ya sea fina o gruesa si se ve dilatacioacuten vascular forman el ldquoanillo de sellordquo

Opacidades tubulares u ovoides correspondientes a bronquios cargados de moco (lineales en V Y dedo de guante etc)

Peacuterdida de definicioacuten de los vasos pulmonares y agrupamiento de la trama broncovascular inclusive con peacuterdida de volumen causada por fibrosis peribronquial y la posibilidad de hiperinsuflacioacuten compensadora del pareacutenquima restante

La pleura se puede afectar raramente pero en las BQ perifeacutericas se pueden observar aacutereas focales de engrosamiento (3)

8

Tomografiacutea Computada de Alta Resolucioacuten (TCAR) Es sin dudas el meacutetodo actual de diagnoacutestico con maacutes del 90 de sensibilidad y especificidad (2) Para que rinda adecuadamente se deben llevar adelante protocolos de uso como el de Grenier et al que con cortes a 10 mm logra visualizar estructuras del lobulillo pulmonar secundario (menor de 1mm) Asimismo la realizacioacuten de 3 cortes (campo superior medio e inferior) en espiracioacuten lograraacute poner en evidencia zonas de atrapamiento aeacutereo (4) El signo fundamental es la demostracioacuten de la dilatacioacuten bronquial tomando como patroacuten de referencia el diaacutemetro de la arteria bronquial adyacente (iacutendice bronquio-arterial) En condiciones normales los diaacutemetros del bronquio y del vaso acompantildeante son similares Tambieacuten observamos (como en la radiografiacutea simple) el signo del anillo de sello (cortes bronquiales perpendiculares) imaacutegenes quiacutesticas aeacutereas etc Webb WR y colaboradores realizan la siguiente clasificacioacuten de los hallazgos tomograacuteficos (5) Signos directos Dilatacioacuten bronquial Iacutendice broncoarterial mayor que 1 Anormalidades del contorno bronquial Signo del anillo de sello (corte transversal) Rail de tranviacutea (bronquio horizontal al plano de corte) Ristra de perlas (bronquio horizontal al plano de corte) Quistes arracimados (especialmente en pulmoacuten atelectaacutesico) Falta de afinamiento bronquial Visualizacioacuten de bronquios perifeacutericos a menos de 1 cm de la pleura costal en contacto con la pleura mediastiacutenica Signos indirectos Engrosamiento de la pared bronquial Impactos mucoides con estructuras tubulares o en forma de Y u opacidades redondeadas o ramificadas (cortes tranversales) Niveles hidroaeacutereos Patroacuten en mosaico

Signo de anillo

de sello y rail

de tranviacutea

9

Noacutedulos centrilobulillares noacutedulos en aacuterbol en brote Aacutereas focales de atrapamiento aeacutereo Atelectasias consolidacioacuten CLASIFICACIOacuteN MORFOLOacuteGICA (Reid L Reduction in bronchial subdivisionsin bronchiectasis Thorax 1950 5223-247) De acuerdo a la apariencia patoloacutegica o radioloacutegica de las viacuteas aeacutereas las BQ pueden clasificarse en

ciliacutendricas o tubulares caracterizadas por viacuteas aeacutereas dilatadas uniformemente

varicosas caracterizadas por dilatacioacuten no uniforme que coinciden con aacutereas constrictivas

focales

saculares o quiacutesticas que se caracterizan por progresiva dilatacioacuten de las viacuteas aeacutereas que

terminan en grandes quistes aislados o en racimos con o sin contenido (nivel hidroaeacutereo) Estas formas se asocian con la mayor gravedad cliacutenica y compromiso funcional (3)

10

Aportes de la radiologiacutea al diagnoacutestico etioloacutegico Tomando en cuenta la localizacioacuten y el nuacutemero de loacutebulos involucrados podemos inferir lo siguiente Formas localizadas en 1 o 2 loacutebulos contiguos podriacutea corresponder a obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Si predominan en un loacutebulo inferior podriacutean ser secundarias a infecciones viacutericas de la infancia Si se ubican en un loacutebulo superior evocan a la TBC en loacutebulo medio y liacutengula (en aacuterbol de brote) predominan las micobacterias no TBC Formas difusas pueden ser centrales y en loacutebulos superiores en aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) en loacutebulo medio e inferiores pensar en disquinesia ciliar primaria y en los superiores en FQ Alteraciones asociadas pueden guiarnos en el factor causal y asiacute la traqueobroncomegalia con dilatacioacuten de la traacutequea y los bronquios principales corresponderiacutea a un sindrome de Mounier-Kuhn) el situs inversus ubicariacutea a las bonquiectasias como parte del siacutendrome de Kartagener junto al enfisema panacinar de predominio en loacutebulos inferiores corresponderiacutea al deacuteficit de alfa-1 antitripsina y si se acompantildea de disminucioacuten de la vascularizacioacuten unilateral evoca al Siacutendrome de Swyer-James (6) Escalas de gravedad por imaacutegenes Tomando en cuenta distintos paraacutemetros morfoloacutegicos (extensioacuten tipo presencia de tapones de moco etc) se formularon escalas de gravedad de las BQ Las maacutes conocidas son las de Bhalla (7) y la de Nathanson (8) que nos sirven para comparar la evolucioacuten entre 2 TACAR sucesivas Se recomienda su realizacioacuten cada 2 antildeos para evaluar la progresioacuten en los pacientes que por su origen etioloacutegico presenten mayor riesgo evolutivo Referencias 1Currie DC Cooke JC Morgan AD et al Interpretation of broncograms and chest radiographs in patients with chronic sputum production Thorax 1987 42 278-84 2 Van der Bruggen-Bogaarts BA Van der Bruggen HM Van Waes PF et al Screening for bronchiectasis A comparative study between chest radiography and high-resolution CT Chest 1996 109 608-11 3 Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107-28 4 Grenier P Maurice F Musset D et alBronchiectasis assessment by thin-section CT Radiology 1986 16195-9 5 Webb WR Muller NLNaidich DP Airways diseases En High resolutioacuten CT of the lung Third edition Philadelphia 2001 467-546 6 Lee PH Carr DH Rubens MB Accuracy of CT in predicting the cause of bronchiectasis Clin Radiol 1995 50839-45 7Bhalla M Turcios N Aponte V Cauley DI et al Cystic fibrosis scoring system with thin-section CT Radiologi 1991179783-788 8 Nathanson I Conboy K Murphy S Afshani E Kuhn JP Ultrafast computerized tomography ofthe chest in cystic fibrosis A new scoring system Pediatr Pulmonol 1991 11 81-86

11

Colonizacioacuten-Infeccioacuten Dr Daniel Schoumlnfeld

Los trastornos anatoacutemicos y funcionales que se generan en la viacutea aeacuterea producen las condiciones ideales para la llegada de geacutermenes lo que constituye inicialmente una colonizacioacuten que luego puede evolucionar a una infeccioacuten Normalmente el teacutermino colonizacioacuten se refiere al establecimiento bacteriano sobre una superficie sin que ello derive necesariamente en la produccioacuten de efectos lesivos El teacutermino infeccioacuten se utiliza para expresar un efecto patogeacutenico derivado de la invasioacuten microbiana de tejidos En las bronquiectasias especialmente las debidas a FQ se desarrolla una colonizacioacuten por diversos patoacutegenos (1) Las mucosas y las secreciones bronquiales albergan una gran masa bacteriana que con frecuencia y por diversos mecanismos (formacioacuten de biopeliacuteculas hipermutabilidad formacioacuten de caacutepsula etc) se ldquoprotegerdquo y desarrolla produciendo procesos de metabolismo y replicacioacuten celular con el consumo de nutrientes oxiacutegeno y agua en desmedro de la oferta de los mismos para el hueacutesped asiacute como un efecto fiacutesico que impide la llegada de oxiacutegeno a los alveacuteolos Finalmente y por procesos de catabolismo y autolisis liberan sustancias que estimulan procesos inflamatorios sin necesidad de invasioacuten tisular directa (1) Estas lesiones estaacuten mediadas por neutroacutefilos linfocitos T y citokinas (IL-8) (2) con participacioacuten de mediadores inflamatorios como elastasa y colagenasa (3) que destruyen componentes elaacutesticos y musculares de los bronquios A partir de la traccioacuten de tejidos pulmonares sanos se genera mayor dilatacioacuten de la zona comprometida configurando de ese modo un ciacuterculo patoloacutegico local A partir del rescate bacterioloacutegico se ha establecido una distincioacuten de diferentes etapas en la evolucioacuten de esta colonizacioacuten-infeccioacuten que nos permitiraacute actuar con mayor celeridad y energiacutea para evitar la progresioacuten del dantildeo pulmonar y sisteacutemico COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INICIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INTERMITENTE Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibioacuteticos COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Tres o maacutes cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periacuteodo de 6 meses INFECCIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Colonizacioacuten bronquial croacutenica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusioacuten cliacutenica (4) Referencias 1 Cantoacuten R Cobos N De Gracia J Baquero F Honorato J Gartner S et al Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients Clin Microbiol Infect 200511690-703 2 Gaga M Bentley AM Humbert M et al Increases in CD4+ T lymphocytes macrophages neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis Thorax 199853685-91 3 Tsang KW Chan K Ho P et al Sputum elastase in steady-state bronchiectasis Chest 2000117420-6 4 M Garcia Martinez Bronquiectasias no todo es EPOC y asma en la viacutea aeacuterea Medicina respiratoria 2008(1) 253-64

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

8

Tomografiacutea Computada de Alta Resolucioacuten (TCAR) Es sin dudas el meacutetodo actual de diagnoacutestico con maacutes del 90 de sensibilidad y especificidad (2) Para que rinda adecuadamente se deben llevar adelante protocolos de uso como el de Grenier et al que con cortes a 10 mm logra visualizar estructuras del lobulillo pulmonar secundario (menor de 1mm) Asimismo la realizacioacuten de 3 cortes (campo superior medio e inferior) en espiracioacuten lograraacute poner en evidencia zonas de atrapamiento aeacutereo (4) El signo fundamental es la demostracioacuten de la dilatacioacuten bronquial tomando como patroacuten de referencia el diaacutemetro de la arteria bronquial adyacente (iacutendice bronquio-arterial) En condiciones normales los diaacutemetros del bronquio y del vaso acompantildeante son similares Tambieacuten observamos (como en la radiografiacutea simple) el signo del anillo de sello (cortes bronquiales perpendiculares) imaacutegenes quiacutesticas aeacutereas etc Webb WR y colaboradores realizan la siguiente clasificacioacuten de los hallazgos tomograacuteficos (5) Signos directos Dilatacioacuten bronquial Iacutendice broncoarterial mayor que 1 Anormalidades del contorno bronquial Signo del anillo de sello (corte transversal) Rail de tranviacutea (bronquio horizontal al plano de corte) Ristra de perlas (bronquio horizontal al plano de corte) Quistes arracimados (especialmente en pulmoacuten atelectaacutesico) Falta de afinamiento bronquial Visualizacioacuten de bronquios perifeacutericos a menos de 1 cm de la pleura costal en contacto con la pleura mediastiacutenica Signos indirectos Engrosamiento de la pared bronquial Impactos mucoides con estructuras tubulares o en forma de Y u opacidades redondeadas o ramificadas (cortes tranversales) Niveles hidroaeacutereos Patroacuten en mosaico

Signo de anillo

de sello y rail

de tranviacutea

9

Noacutedulos centrilobulillares noacutedulos en aacuterbol en brote Aacutereas focales de atrapamiento aeacutereo Atelectasias consolidacioacuten CLASIFICACIOacuteN MORFOLOacuteGICA (Reid L Reduction in bronchial subdivisionsin bronchiectasis Thorax 1950 5223-247) De acuerdo a la apariencia patoloacutegica o radioloacutegica de las viacuteas aeacutereas las BQ pueden clasificarse en

ciliacutendricas o tubulares caracterizadas por viacuteas aeacutereas dilatadas uniformemente

varicosas caracterizadas por dilatacioacuten no uniforme que coinciden con aacutereas constrictivas

focales

saculares o quiacutesticas que se caracterizan por progresiva dilatacioacuten de las viacuteas aeacutereas que

terminan en grandes quistes aislados o en racimos con o sin contenido (nivel hidroaeacutereo) Estas formas se asocian con la mayor gravedad cliacutenica y compromiso funcional (3)

10

Aportes de la radiologiacutea al diagnoacutestico etioloacutegico Tomando en cuenta la localizacioacuten y el nuacutemero de loacutebulos involucrados podemos inferir lo siguiente Formas localizadas en 1 o 2 loacutebulos contiguos podriacutea corresponder a obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Si predominan en un loacutebulo inferior podriacutean ser secundarias a infecciones viacutericas de la infancia Si se ubican en un loacutebulo superior evocan a la TBC en loacutebulo medio y liacutengula (en aacuterbol de brote) predominan las micobacterias no TBC Formas difusas pueden ser centrales y en loacutebulos superiores en aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) en loacutebulo medio e inferiores pensar en disquinesia ciliar primaria y en los superiores en FQ Alteraciones asociadas pueden guiarnos en el factor causal y asiacute la traqueobroncomegalia con dilatacioacuten de la traacutequea y los bronquios principales corresponderiacutea a un sindrome de Mounier-Kuhn) el situs inversus ubicariacutea a las bonquiectasias como parte del siacutendrome de Kartagener junto al enfisema panacinar de predominio en loacutebulos inferiores corresponderiacutea al deacuteficit de alfa-1 antitripsina y si se acompantildea de disminucioacuten de la vascularizacioacuten unilateral evoca al Siacutendrome de Swyer-James (6) Escalas de gravedad por imaacutegenes Tomando en cuenta distintos paraacutemetros morfoloacutegicos (extensioacuten tipo presencia de tapones de moco etc) se formularon escalas de gravedad de las BQ Las maacutes conocidas son las de Bhalla (7) y la de Nathanson (8) que nos sirven para comparar la evolucioacuten entre 2 TACAR sucesivas Se recomienda su realizacioacuten cada 2 antildeos para evaluar la progresioacuten en los pacientes que por su origen etioloacutegico presenten mayor riesgo evolutivo Referencias 1Currie DC Cooke JC Morgan AD et al Interpretation of broncograms and chest radiographs in patients with chronic sputum production Thorax 1987 42 278-84 2 Van der Bruggen-Bogaarts BA Van der Bruggen HM Van Waes PF et al Screening for bronchiectasis A comparative study between chest radiography and high-resolution CT Chest 1996 109 608-11 3 Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107-28 4 Grenier P Maurice F Musset D et alBronchiectasis assessment by thin-section CT Radiology 1986 16195-9 5 Webb WR Muller NLNaidich DP Airways diseases En High resolutioacuten CT of the lung Third edition Philadelphia 2001 467-546 6 Lee PH Carr DH Rubens MB Accuracy of CT in predicting the cause of bronchiectasis Clin Radiol 1995 50839-45 7Bhalla M Turcios N Aponte V Cauley DI et al Cystic fibrosis scoring system with thin-section CT Radiologi 1991179783-788 8 Nathanson I Conboy K Murphy S Afshani E Kuhn JP Ultrafast computerized tomography ofthe chest in cystic fibrosis A new scoring system Pediatr Pulmonol 1991 11 81-86

11

Colonizacioacuten-Infeccioacuten Dr Daniel Schoumlnfeld

Los trastornos anatoacutemicos y funcionales que se generan en la viacutea aeacuterea producen las condiciones ideales para la llegada de geacutermenes lo que constituye inicialmente una colonizacioacuten que luego puede evolucionar a una infeccioacuten Normalmente el teacutermino colonizacioacuten se refiere al establecimiento bacteriano sobre una superficie sin que ello derive necesariamente en la produccioacuten de efectos lesivos El teacutermino infeccioacuten se utiliza para expresar un efecto patogeacutenico derivado de la invasioacuten microbiana de tejidos En las bronquiectasias especialmente las debidas a FQ se desarrolla una colonizacioacuten por diversos patoacutegenos (1) Las mucosas y las secreciones bronquiales albergan una gran masa bacteriana que con frecuencia y por diversos mecanismos (formacioacuten de biopeliacuteculas hipermutabilidad formacioacuten de caacutepsula etc) se ldquoprotegerdquo y desarrolla produciendo procesos de metabolismo y replicacioacuten celular con el consumo de nutrientes oxiacutegeno y agua en desmedro de la oferta de los mismos para el hueacutesped asiacute como un efecto fiacutesico que impide la llegada de oxiacutegeno a los alveacuteolos Finalmente y por procesos de catabolismo y autolisis liberan sustancias que estimulan procesos inflamatorios sin necesidad de invasioacuten tisular directa (1) Estas lesiones estaacuten mediadas por neutroacutefilos linfocitos T y citokinas (IL-8) (2) con participacioacuten de mediadores inflamatorios como elastasa y colagenasa (3) que destruyen componentes elaacutesticos y musculares de los bronquios A partir de la traccioacuten de tejidos pulmonares sanos se genera mayor dilatacioacuten de la zona comprometida configurando de ese modo un ciacuterculo patoloacutegico local A partir del rescate bacterioloacutegico se ha establecido una distincioacuten de diferentes etapas en la evolucioacuten de esta colonizacioacuten-infeccioacuten que nos permitiraacute actuar con mayor celeridad y energiacutea para evitar la progresioacuten del dantildeo pulmonar y sisteacutemico COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INICIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INTERMITENTE Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibioacuteticos COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Tres o maacutes cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periacuteodo de 6 meses INFECCIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Colonizacioacuten bronquial croacutenica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusioacuten cliacutenica (4) Referencias 1 Cantoacuten R Cobos N De Gracia J Baquero F Honorato J Gartner S et al Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients Clin Microbiol Infect 200511690-703 2 Gaga M Bentley AM Humbert M et al Increases in CD4+ T lymphocytes macrophages neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis Thorax 199853685-91 3 Tsang KW Chan K Ho P et al Sputum elastase in steady-state bronchiectasis Chest 2000117420-6 4 M Garcia Martinez Bronquiectasias no todo es EPOC y asma en la viacutea aeacuterea Medicina respiratoria 2008(1) 253-64

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

9

Noacutedulos centrilobulillares noacutedulos en aacuterbol en brote Aacutereas focales de atrapamiento aeacutereo Atelectasias consolidacioacuten CLASIFICACIOacuteN MORFOLOacuteGICA (Reid L Reduction in bronchial subdivisionsin bronchiectasis Thorax 1950 5223-247) De acuerdo a la apariencia patoloacutegica o radioloacutegica de las viacuteas aeacutereas las BQ pueden clasificarse en

ciliacutendricas o tubulares caracterizadas por viacuteas aeacutereas dilatadas uniformemente

varicosas caracterizadas por dilatacioacuten no uniforme que coinciden con aacutereas constrictivas

focales

saculares o quiacutesticas que se caracterizan por progresiva dilatacioacuten de las viacuteas aeacutereas que

terminan en grandes quistes aislados o en racimos con o sin contenido (nivel hidroaeacutereo) Estas formas se asocian con la mayor gravedad cliacutenica y compromiso funcional (3)

10

Aportes de la radiologiacutea al diagnoacutestico etioloacutegico Tomando en cuenta la localizacioacuten y el nuacutemero de loacutebulos involucrados podemos inferir lo siguiente Formas localizadas en 1 o 2 loacutebulos contiguos podriacutea corresponder a obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Si predominan en un loacutebulo inferior podriacutean ser secundarias a infecciones viacutericas de la infancia Si se ubican en un loacutebulo superior evocan a la TBC en loacutebulo medio y liacutengula (en aacuterbol de brote) predominan las micobacterias no TBC Formas difusas pueden ser centrales y en loacutebulos superiores en aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) en loacutebulo medio e inferiores pensar en disquinesia ciliar primaria y en los superiores en FQ Alteraciones asociadas pueden guiarnos en el factor causal y asiacute la traqueobroncomegalia con dilatacioacuten de la traacutequea y los bronquios principales corresponderiacutea a un sindrome de Mounier-Kuhn) el situs inversus ubicariacutea a las bonquiectasias como parte del siacutendrome de Kartagener junto al enfisema panacinar de predominio en loacutebulos inferiores corresponderiacutea al deacuteficit de alfa-1 antitripsina y si se acompantildea de disminucioacuten de la vascularizacioacuten unilateral evoca al Siacutendrome de Swyer-James (6) Escalas de gravedad por imaacutegenes Tomando en cuenta distintos paraacutemetros morfoloacutegicos (extensioacuten tipo presencia de tapones de moco etc) se formularon escalas de gravedad de las BQ Las maacutes conocidas son las de Bhalla (7) y la de Nathanson (8) que nos sirven para comparar la evolucioacuten entre 2 TACAR sucesivas Se recomienda su realizacioacuten cada 2 antildeos para evaluar la progresioacuten en los pacientes que por su origen etioloacutegico presenten mayor riesgo evolutivo Referencias 1Currie DC Cooke JC Morgan AD et al Interpretation of broncograms and chest radiographs in patients with chronic sputum production Thorax 1987 42 278-84 2 Van der Bruggen-Bogaarts BA Van der Bruggen HM Van Waes PF et al Screening for bronchiectasis A comparative study between chest radiography and high-resolution CT Chest 1996 109 608-11 3 Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107-28 4 Grenier P Maurice F Musset D et alBronchiectasis assessment by thin-section CT Radiology 1986 16195-9 5 Webb WR Muller NLNaidich DP Airways diseases En High resolutioacuten CT of the lung Third edition Philadelphia 2001 467-546 6 Lee PH Carr DH Rubens MB Accuracy of CT in predicting the cause of bronchiectasis Clin Radiol 1995 50839-45 7Bhalla M Turcios N Aponte V Cauley DI et al Cystic fibrosis scoring system with thin-section CT Radiologi 1991179783-788 8 Nathanson I Conboy K Murphy S Afshani E Kuhn JP Ultrafast computerized tomography ofthe chest in cystic fibrosis A new scoring system Pediatr Pulmonol 1991 11 81-86

11

Colonizacioacuten-Infeccioacuten Dr Daniel Schoumlnfeld

Los trastornos anatoacutemicos y funcionales que se generan en la viacutea aeacuterea producen las condiciones ideales para la llegada de geacutermenes lo que constituye inicialmente una colonizacioacuten que luego puede evolucionar a una infeccioacuten Normalmente el teacutermino colonizacioacuten se refiere al establecimiento bacteriano sobre una superficie sin que ello derive necesariamente en la produccioacuten de efectos lesivos El teacutermino infeccioacuten se utiliza para expresar un efecto patogeacutenico derivado de la invasioacuten microbiana de tejidos En las bronquiectasias especialmente las debidas a FQ se desarrolla una colonizacioacuten por diversos patoacutegenos (1) Las mucosas y las secreciones bronquiales albergan una gran masa bacteriana que con frecuencia y por diversos mecanismos (formacioacuten de biopeliacuteculas hipermutabilidad formacioacuten de caacutepsula etc) se ldquoprotegerdquo y desarrolla produciendo procesos de metabolismo y replicacioacuten celular con el consumo de nutrientes oxiacutegeno y agua en desmedro de la oferta de los mismos para el hueacutesped asiacute como un efecto fiacutesico que impide la llegada de oxiacutegeno a los alveacuteolos Finalmente y por procesos de catabolismo y autolisis liberan sustancias que estimulan procesos inflamatorios sin necesidad de invasioacuten tisular directa (1) Estas lesiones estaacuten mediadas por neutroacutefilos linfocitos T y citokinas (IL-8) (2) con participacioacuten de mediadores inflamatorios como elastasa y colagenasa (3) que destruyen componentes elaacutesticos y musculares de los bronquios A partir de la traccioacuten de tejidos pulmonares sanos se genera mayor dilatacioacuten de la zona comprometida configurando de ese modo un ciacuterculo patoloacutegico local A partir del rescate bacterioloacutegico se ha establecido una distincioacuten de diferentes etapas en la evolucioacuten de esta colonizacioacuten-infeccioacuten que nos permitiraacute actuar con mayor celeridad y energiacutea para evitar la progresioacuten del dantildeo pulmonar y sisteacutemico COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INICIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INTERMITENTE Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibioacuteticos COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Tres o maacutes cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periacuteodo de 6 meses INFECCIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Colonizacioacuten bronquial croacutenica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusioacuten cliacutenica (4) Referencias 1 Cantoacuten R Cobos N De Gracia J Baquero F Honorato J Gartner S et al Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients Clin Microbiol Infect 200511690-703 2 Gaga M Bentley AM Humbert M et al Increases in CD4+ T lymphocytes macrophages neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis Thorax 199853685-91 3 Tsang KW Chan K Ho P et al Sputum elastase in steady-state bronchiectasis Chest 2000117420-6 4 M Garcia Martinez Bronquiectasias no todo es EPOC y asma en la viacutea aeacuterea Medicina respiratoria 2008(1) 253-64

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

10

Aportes de la radiologiacutea al diagnoacutestico etioloacutegico Tomando en cuenta la localizacioacuten y el nuacutemero de loacutebulos involucrados podemos inferir lo siguiente Formas localizadas en 1 o 2 loacutebulos contiguos podriacutea corresponder a obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Si predominan en un loacutebulo inferior podriacutean ser secundarias a infecciones viacutericas de la infancia Si se ubican en un loacutebulo superior evocan a la TBC en loacutebulo medio y liacutengula (en aacuterbol de brote) predominan las micobacterias no TBC Formas difusas pueden ser centrales y en loacutebulos superiores en aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) en loacutebulo medio e inferiores pensar en disquinesia ciliar primaria y en los superiores en FQ Alteraciones asociadas pueden guiarnos en el factor causal y asiacute la traqueobroncomegalia con dilatacioacuten de la traacutequea y los bronquios principales corresponderiacutea a un sindrome de Mounier-Kuhn) el situs inversus ubicariacutea a las bonquiectasias como parte del siacutendrome de Kartagener junto al enfisema panacinar de predominio en loacutebulos inferiores corresponderiacutea al deacuteficit de alfa-1 antitripsina y si se acompantildea de disminucioacuten de la vascularizacioacuten unilateral evoca al Siacutendrome de Swyer-James (6) Escalas de gravedad por imaacutegenes Tomando en cuenta distintos paraacutemetros morfoloacutegicos (extensioacuten tipo presencia de tapones de moco etc) se formularon escalas de gravedad de las BQ Las maacutes conocidas son las de Bhalla (7) y la de Nathanson (8) que nos sirven para comparar la evolucioacuten entre 2 TACAR sucesivas Se recomienda su realizacioacuten cada 2 antildeos para evaluar la progresioacuten en los pacientes que por su origen etioloacutegico presenten mayor riesgo evolutivo Referencias 1Currie DC Cooke JC Morgan AD et al Interpretation of broncograms and chest radiographs in patients with chronic sputum production Thorax 1987 42 278-84 2 Van der Bruggen-Bogaarts BA Van der Bruggen HM Van Waes PF et al Screening for bronchiectasis A comparative study between chest radiography and high-resolution CT Chest 1996 109 608-11 3 Hansell DM Bronchiectasis Radiol Clin North Am 1998 36 107-28 4 Grenier P Maurice F Musset D et alBronchiectasis assessment by thin-section CT Radiology 1986 16195-9 5 Webb WR Muller NLNaidich DP Airways diseases En High resolutioacuten CT of the lung Third edition Philadelphia 2001 467-546 6 Lee PH Carr DH Rubens MB Accuracy of CT in predicting the cause of bronchiectasis Clin Radiol 1995 50839-45 7Bhalla M Turcios N Aponte V Cauley DI et al Cystic fibrosis scoring system with thin-section CT Radiologi 1991179783-788 8 Nathanson I Conboy K Murphy S Afshani E Kuhn JP Ultrafast computerized tomography ofthe chest in cystic fibrosis A new scoring system Pediatr Pulmonol 1991 11 81-86

11

Colonizacioacuten-Infeccioacuten Dr Daniel Schoumlnfeld

Los trastornos anatoacutemicos y funcionales que se generan en la viacutea aeacuterea producen las condiciones ideales para la llegada de geacutermenes lo que constituye inicialmente una colonizacioacuten que luego puede evolucionar a una infeccioacuten Normalmente el teacutermino colonizacioacuten se refiere al establecimiento bacteriano sobre una superficie sin que ello derive necesariamente en la produccioacuten de efectos lesivos El teacutermino infeccioacuten se utiliza para expresar un efecto patogeacutenico derivado de la invasioacuten microbiana de tejidos En las bronquiectasias especialmente las debidas a FQ se desarrolla una colonizacioacuten por diversos patoacutegenos (1) Las mucosas y las secreciones bronquiales albergan una gran masa bacteriana que con frecuencia y por diversos mecanismos (formacioacuten de biopeliacuteculas hipermutabilidad formacioacuten de caacutepsula etc) se ldquoprotegerdquo y desarrolla produciendo procesos de metabolismo y replicacioacuten celular con el consumo de nutrientes oxiacutegeno y agua en desmedro de la oferta de los mismos para el hueacutesped asiacute como un efecto fiacutesico que impide la llegada de oxiacutegeno a los alveacuteolos Finalmente y por procesos de catabolismo y autolisis liberan sustancias que estimulan procesos inflamatorios sin necesidad de invasioacuten tisular directa (1) Estas lesiones estaacuten mediadas por neutroacutefilos linfocitos T y citokinas (IL-8) (2) con participacioacuten de mediadores inflamatorios como elastasa y colagenasa (3) que destruyen componentes elaacutesticos y musculares de los bronquios A partir de la traccioacuten de tejidos pulmonares sanos se genera mayor dilatacioacuten de la zona comprometida configurando de ese modo un ciacuterculo patoloacutegico local A partir del rescate bacterioloacutegico se ha establecido una distincioacuten de diferentes etapas en la evolucioacuten de esta colonizacioacuten-infeccioacuten que nos permitiraacute actuar con mayor celeridad y energiacutea para evitar la progresioacuten del dantildeo pulmonar y sisteacutemico COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INICIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INTERMITENTE Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibioacuteticos COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Tres o maacutes cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periacuteodo de 6 meses INFECCIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Colonizacioacuten bronquial croacutenica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusioacuten cliacutenica (4) Referencias 1 Cantoacuten R Cobos N De Gracia J Baquero F Honorato J Gartner S et al Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients Clin Microbiol Infect 200511690-703 2 Gaga M Bentley AM Humbert M et al Increases in CD4+ T lymphocytes macrophages neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis Thorax 199853685-91 3 Tsang KW Chan K Ho P et al Sputum elastase in steady-state bronchiectasis Chest 2000117420-6 4 M Garcia Martinez Bronquiectasias no todo es EPOC y asma en la viacutea aeacuterea Medicina respiratoria 2008(1) 253-64

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

11

Colonizacioacuten-Infeccioacuten Dr Daniel Schoumlnfeld

Los trastornos anatoacutemicos y funcionales que se generan en la viacutea aeacuterea producen las condiciones ideales para la llegada de geacutermenes lo que constituye inicialmente una colonizacioacuten que luego puede evolucionar a una infeccioacuten Normalmente el teacutermino colonizacioacuten se refiere al establecimiento bacteriano sobre una superficie sin que ello derive necesariamente en la produccioacuten de efectos lesivos El teacutermino infeccioacuten se utiliza para expresar un efecto patogeacutenico derivado de la invasioacuten microbiana de tejidos En las bronquiectasias especialmente las debidas a FQ se desarrolla una colonizacioacuten por diversos patoacutegenos (1) Las mucosas y las secreciones bronquiales albergan una gran masa bacteriana que con frecuencia y por diversos mecanismos (formacioacuten de biopeliacuteculas hipermutabilidad formacioacuten de caacutepsula etc) se ldquoprotegerdquo y desarrolla produciendo procesos de metabolismo y replicacioacuten celular con el consumo de nutrientes oxiacutegeno y agua en desmedro de la oferta de los mismos para el hueacutesped asiacute como un efecto fiacutesico que impide la llegada de oxiacutegeno a los alveacuteolos Finalmente y por procesos de catabolismo y autolisis liberan sustancias que estimulan procesos inflamatorios sin necesidad de invasioacuten tisular directa (1) Estas lesiones estaacuten mediadas por neutroacutefilos linfocitos T y citokinas (IL-8) (2) con participacioacuten de mediadores inflamatorios como elastasa y colagenasa (3) que destruyen componentes elaacutesticos y musculares de los bronquios A partir de la traccioacuten de tejidos pulmonares sanos se genera mayor dilatacioacuten de la zona comprometida configurando de ese modo un ciacuterculo patoloacutegico local A partir del rescate bacterioloacutegico se ha establecido una distincioacuten de diferentes etapas en la evolucioacuten de esta colonizacioacuten-infeccioacuten que nos permitiraacute actuar con mayor celeridad y energiacutea para evitar la progresioacuten del dantildeo pulmonar y sisteacutemico COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INICIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL INTERMITENTE Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibioacuteticos COLONIZACIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Tres o maacutes cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periacuteodo de 6 meses INFECCIOacuteN BRONQUIAL CROacuteNICA Colonizacioacuten bronquial croacutenica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusioacuten cliacutenica (4) Referencias 1 Cantoacuten R Cobos N De Gracia J Baquero F Honorato J Gartner S et al Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients Clin Microbiol Infect 200511690-703 2 Gaga M Bentley AM Humbert M et al Increases in CD4+ T lymphocytes macrophages neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis Thorax 199853685-91 3 Tsang KW Chan K Ho P et al Sputum elastase in steady-state bronchiectasis Chest 2000117420-6 4 M Garcia Martinez Bronquiectasias no todo es EPOC y asma en la viacutea aeacuterea Medicina respiratoria 2008(1) 253-64

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

12

EVOLUCIOacuteN Y PRONOacuteSTICO

Dra Mariacutea Alicia Martiacutenez Cortizas Han pasado casi 2 siglos desde que Laeumlnnec describiera por primera vez la cliacutenica de un paciente con BQ (1) maacutes de 80 antildeos en que la broncografiacutea se empleoacute como meacutetodo de diagnoacutestico y maacutes de medio siglo desde que Reid basaacutendose en los hallazgos histoloacutegicos y broncograacuteficos describiera y clasificara a las BQ de modo semejante al utilizado actualmente (2) A pesar del tiempo transcurrido las BQ siguen siendo una enfermedad irreversible de curso croacutenico y progresivo con un cuadro cliacutenico variable dependiente de la edad severidad y tiempo de evolucioacuten mostrando una gran discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento cliacutenico(3-4) El curso natural de las BQ que son de etiologiacutea desconocida en maacutes de la mitad de los casos (5) es producto de un ciacuterculo patogeacutenico vicioso atribuible a la falla de los mecanismos de defensa local la infeccioacuten e inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea(6) con dilatacioacuten y destruccioacuten de la pared bronquial deteriorando paulatinamente la calidad de vida en estos pacientes(7)

Histoacutericamente su elevada prevalencia corrioacute paralela a la de algunas enfermedades infecciosas generadoras de BQ como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes (8) Mediante la medicina preventiva las inmunizaciones y los tratamientos antibioacuteticos se logroacute modificar su curso evolutivo pasando de ser una enfermedad mortal a corto plazo con formas quiacutesticas y cliacutenica florida a una enfermedad de BQ ciliacutendricas oligosintomaacuteticas detectadas tempranamente con tomografiacutea computada de alta resolucioacuten (TCAR) (10-11) En diferentes revisiones entre 1975 y el 2005 soacutelo se realizaron 41 ensayos cliacutenicos sobre BQ (13 ensayos entre el 2000 y el 2005) 20 veces menos que los realizados sobre neumoniacutea 25 veces menos que para EPOC y 100 veces menos que en asma diferencias muy significativas a pesar de la mayor prevalencia de estas uacuteltimas enfermedades en la poblacioacuten general Para estimar la evolucioacuten y el pronoacutestico de las BQ se debe definir y valorar su gravedad en relacioacuten con los siguientes elementos (12) Paraacutemetros utilizados como marcadores de gravedad en las BQ no-FQ

Paraacutemetros radioloacutegicos Valoracioacuten de la extensioacuten radioloacutegica seguacuten puntuaciones obtenidas mediante TCAR (Puntuacioacuten de Bhalla modificada) tipo de BQ (quiacutesticas arrosariadas o ciliacutendricas) otros hallazgos radioloacutegicos (enfisema atenuacioacuten del pareacutenquima atelectasias etchellip)

Funcioacuten pulmonar FEV1 presencia de restriccioacuten pulmonar asociada y grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar

Tolerancia al ejercicio Test de caminata de 6 minutos alterado

Colonizacioacuteninfeccioacuten croacutenica del esputo por microorganismos potencialmente patoacutegenos especialmente Pseudomona aeruginosa (PA)

Paraacutemetros de inflamacioacuten sisteacutemica velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR) factor de necrosis tumoral (TNFα) moleacuteculas de adhesioacuten inmunoglobulinas etc

Grado de inflamacioacuten bronquial inflamacioacuten neutroacutefilica y mononuclear citokinas proinflamatorias etchellip

Siacutentomas Grado de disnea cantidad de esputo producido al diacutea hemoptisis presencia de tos y sibilancias

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

13

Nuacutemero de agudizaciones y hospitalizaciones

Etiologiacutea Tipo de enfermedad de base generadora de las BQ

Presencia de comorbilidadesEspecialmente de la viacutea aeacuterea (EPOC asma intersticio pulmonar etc)

Necesidad de tratamiento de base broncodilatadores antibioacuteticos antiinflamatorios oxigenoterapia

Alteracioacuten del intercambio gaseoso presencia de insuficiencia respiratoria Tres paraacutemetros resultan particularmente uacutetiles para valorar las BQ a) la extensioacuten y tipo de las mismas b) la cliacutenica y evaluacioacuten de la calidad de vida c) el deterioro de la funcioacuten pulmonar Estas variables independientes no suelen correlacionar entre siacute de una forma estrecha a) Extensioacuten y tipo Las formas difusas y quiacutesticas se han vinculado con una mayor gravedad de la enfermedad en teacuterminos inflamatorios (13) pero su correlacioacuten con la condicioacuten cliacutenica o funcional del paciente es maacutes discutida (14) b) Cliacutenica Si bien esta valoracioacuten aporta datos de significativa utilidad no permite por si sola establecer inequiacutevocamente la gravedad de esta patologiacutea Es comuacuten observar BQ localizadas con severa broncorrea y agudizaciones frecuentes mientras que otras maacutes extensas quiacutesticas pueden ser oligosintomaacuteticas y de menor gravedad El tratamiento antibioacutetico sobre el que pesan diversos interrogantes como el tipo indicado la viacutea de administracioacuten y la duracioacuten adecuada de su administracioacuten ha permitido observar cambios favorables en la cliacutenica evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad sobre todo en los colonizados croacutenicamente por Pseudomona aeruginosa tal vez el microorganismo maacutes devastador en teacuterminos de morbimortalidad y calidad de vida(15-16) c) Funcioacuten pulmonar La valoracioacuten del FEV1 en las enfermedades de la viacutea aeacuterea faacutecil de obtener y reproducible resulta una variable obligada de evaluacioacuten pero es frecuente observar en las BQ como en otras enfermedades obstructivas una mala correlacioacuten con la cliacutenica la extensioacuten pulmonar y la calidad de vida del paciente(17) Por el contrario el FEV1 correlacionariacutea mejor con signos radioloacutegicos concretos como el engrosamiento de la pared bronquial yo la afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea (1819) Se ha demostrado que la evolucioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas es un marcador tan uacutetil como el FEV1 en teacuterminos de evolucioacuten y pronoacutestico (19) Hallazgos tomograacuteficos como el mayor grosor de la pared bronquial inducen a un deterioro posterior maacutes acentuado de la funcioacuten pulmonar (20) En pacientes con BQ bilaterales se establecieron relaciones cruzadas entre una mayor extensioacuten la disnea creciente la peor funcioacuten pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio (21) El riesgo para la colonizacioacuten bronquial croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos como Haemophilus influenzae y Pseudomona aeruginosa vinculados con mal pronoacutestico (22) es mayor seguacuten el grado de obstruccioacuten bronquial el tiempo de evolucioacuten y la extensioacuten de las BQ Colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos Las BQ presentan condiciones ideales como nicho ecoloacutegico para la colonizacioacuten bacteriana Si bien es difiacutecil fijar el liacutemite se podriacutea considerar la colonizacioacuten como la presencia de geacutermenes sin que se genere respuesta inflamatoria ni repercusioacuten sisteacutemica como si se observa en la infeccioacuten La colonizacioacuten croacutenica maacutes frecuente en adultos es por HI o por PA indicando esta uacuteltima mayor gravedad relacionada con severa alteracioacuten de signos cliacutenicos como mayor produccioacuten de esputo mayor extensioacuten pulmonar con formas quiacutesticas grave deterioro funcional y una peor calidad de vida (17)

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

14

Algunos autores sugieren que el hecho de que exista una colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos sea Pseudomona aeruginosa o no implica un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente(23) Presencia de inflamacioacuten sisteacutemica La presencia de inflamacioacuten sisteacutemica es frecuentemente observada en pacientes con las formas maacutes severas de BQ La presencia de valores alterados de la eritrosedimentacioacuten PCR TNFα y fibrinoacutegeno se vinculan a mayor gravedad y peor pronoacutestico de la enfermedad (24) La hipoxia es un activador de la siacutentesis de TNFα permitiendo esto explicar la relacioacuten existente entre la insuficiencia respiratoria y la significativa elevacioacuten de este marcador (25) De igual modo parecen correlacionar los valores de endotelina-1 E-selectina y la moleacutecula de adherencia vascular con la extensioacuten de las BQ (26-27) Nuacutemero y gravedad de las agudizaciones La mayor frecuencia y severidad de las agudizaciones infecciosas de esta enfermedad croacutenica condicionariacutea una peor calidad de vida (28) con raacutepido deterioro de la funcioacuten pulmonar (29) En el Reino Unido el 78 de los pacientes con BQ que consultan por exacerbaciones requieren hospitalizacioacuten Un tercio de ellos con una edad media de 60 antildeos presentan al menos una agudizacioacuten anual que precisa internacioacuten con una duracioacuten media de 105 diacuteas (4) Siacutentomas El volumen diario de esputo la hemoptisis y el grado de disnea son variables que correlacionan con la gravedad y progresioacuten de las BQ (7) Otros marcadores de gravedad son la etiologiacutea de las BQ el grado de hiperinsuflacioacuten pulmonar los paraacutemetros funcionales dinaacutemicos la alteracioacuten del intercambio gaseoso el estado nutricional etc (30) Calidad de vida Una evaluacioacuten integradora que permita correlacionar los siacutentomas y su impacto en la esfera psiacutequica laboral y social desde la percepcioacuten del paciente resulta ser un buen marcador de gravedad (31) El St Georgeacutes Respiratory Questionnaire disentildeado en 1992 por P Jones para ser autoadministrado en aproximadamente 10 minutos fue validado en castellano por Ferrer y colaboradores convirtieacutendose en un instrumento uacutetil (32) Se demostroacute en pacientes con BQ una relacioacuten significativa entre la puntuacioacuten global del cuestionario el deterioro del FEV1 el grado de disnea y la mayor cantidad de esputo producida por diacutea (17) Evolucioacuten de la Bronquiectasias Pocos son los estudios prospectivos a largo plazo que analizan cual es el curso evolutivo de las BQ basaacutendose en la interrelacioacuten de paraacutemetros cliacutenicos terapeacuteuticos microbioloacutegicos anatoacutemicos funcionales y tomograacuteficos siendo estos dos uacuteltimos los maacutes uacutetiles para estimar la progresioacuten Las BQ pueden ser inicialmente asintomaacuteticas aun en presencia de signos de inflamacioacuten bronquial demostrables por TCAR La colonizacioacuten bacteriana que genera infeccioacuten e inflamacioacuten acelera la obstruccioacuten croacutenica al flujo aeacutereo La disnea de instalacioacuten progresiva termina hacieacutendose discapacitante al llegar al cor pulmonar y la insuficiencia respiratoria (33) Evolucioacuten funcional de las bronquiectasias El deterioro de la funcioacuten pulmonar es una constante mostrando una caiacuteda anual media del FEV1 de unos 50 ml valor superior al de la poblacioacuten general de igual edad y sexo (20 29) Factores

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

15

involucrados en la peacuterdida del FEV1 son el tabaquismo la inflamacioacuten sisteacutemica (elevacioacuten de PCR seacuterica) y el nuacutemero de agudizaciones graves consideraacutendose como tal a la que cursa con insuficiencia respiratoria requiere tratamiento con corticoides sisteacutemicos u obliga a la hospitalizacioacuten del paciente(29) La correlacioacuten entre deterioro funcional y colonizacioacuten o infeccioacuten croacutenica por Pseudomona aeruginosa no es clara Algunos autores detectaron una caiacuteda de VEF1 de 124 mlantildeo en colonizados vs 30 a 50 mlantildeo en los no colonizados Otros no hallaron diferencias en controles por 10 antildeos Un dato clave es que la PA suele colonizar sobre mucosas dantildeadas en pacientes con peor FEV1 basal generalmente no modificable con los tratamientos meacutedicos instituidos (20) En pacientes con funcioacuten pulmonar conservada no suelen aislarse bacterias patoacutegenas aunque algunos pueden presentar Moxarella catarrhalis En los que muestran declinacioacuten del FEV1 predomina el HI (29 a 70) seguido de PA (12 a 31) El cambio de flora se relaciona claramente con el empeoramiento evolutivo de la enfermedad (34) Pronoacutestico de las bronquiectasias En 1938 Cookson y Mason publican en el Edinburgh Medical Journal un artiacuteculo titulado ldquoBronchiectasis - A fatal diseaserdquo alertando sobre esta grave entidad Hasta la segunda mitad del siglo pasado la expectativa de vida de los pacientes no superaba en promedio los 54 antildeos falleciendo por insuficiencia respiratoria o cardiacuteaca derecha (35) La longevidad alcanzada coexistiendo con patologiacuteas croacutenicas ligadas a BQ (asma EPOC TBC artritis reumatoidea etc) y la deteccioacuten radioloacutegica temprana de lesiones incipientes y aun asintomaacuteticas determinoacute el aumento de la incidencia de las BQ sin embargo es posible esperar una mayor expectativa de vida(10) Factores condicionantes del pronoacutestico asociados a una mayor mortalidad son el sexo (peor pronoacutestico para el sexo masculino) la mayor edad (gt de 60 antildeos) incrementaacutendose un 11 por antildeo la probabilidad de muerte el menor iacutendice de masa corporal el grado de disnea el deterioro funcional mayor alteracioacuten gasomeacutetrica (PO2 lt60 mmHg) particularmente en el requerimiento de oxigenoterapia croacutenica domiciliaria mayor extensioacuten radiograacutefica y un mayor nuacutemero de visitas de control meacutedico La terapeacuteutica quiruacutergica en los casos posibles es capaz de modificar favorablemente el pronoacutestico(36) Un estudio realizado sobre 446 pacientes con insuficiencia respiratoria global en fase estable en los que 33 pacientes presentaban BQ (edad media 67 antildeos FEV1 307 y durante 143 antildeos de seguimiento) en el que se investigaron las variables asociadas a una mayor mortalidad detectoacute que las variables maacutes significativas fueron el grado de inflamacioacuten sisteacutemica (niveles plasmaacuteticos de PCR gt 10 mgl)) la desnutricioacuten seguacuten valor del IMC (IMC lt 20) la concentracioacuten de albuacutemina (lt 35 gl) valores bajos de la pO2 respirando aire ambiente y la utilizacioacuten de corticoides orales de forma croacutenica(37) Conocer la causa y dirigir el tratamiento mejora el pronoacutestico como es el caso del reemplazo de inmunoglobulinas en inmunodeficiencias primarias usar bloqueadores de la bomba de protones o tratamiento quiruacutergico en pacientes con reflujo gastroesofaacutegico severo instalacioacuten de gastrostomiacutea y rehabilitacioacuten de la deglucioacuten en el siacutendrome aspirativo manejo multidisciplinario de las BQ cuando se asocia patologiacutea de viacutea aeacuterea superior entre otros (38) En la actualidad el uso de antibioacuteticos sisteacutemicos e inhalados maacutes la fisioterapia son las uacutenicas herramientas que han demostrado eficacia en mejorar el pronoacutestico de los pacientes portadores de BQ (38) El efecto de la rehabilitacioacuten pulmonar evaluado en 64 pacientes con BQ mediante la capacidad de ejercicio y los cuestionarios de calidad de vida demostroacute ser un aporte beneficioso para el curso evolutivo y pronoacutestico de la enfermedad(39)

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

16

No existe consenso entre los diferentes autores sobre la utilidad del empleo prolongado de antibioacuteticos (40) yo corticoides inhalatorios como modificadores del pronoacutestico de la enfermedad requirieacutendose estudios de seguimiento cliacutenico con nuacutemero adecuado de pacientes que permitan obtener datos concluyentes REFERENCIAS 1 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 20023461383-93[Medline] 2 Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis Thorax 19505233-47[Medline] 3 Olveira Fuster C Espiacuteldora Hernaacutendez F Padilla Galo A de la Cruz Riacuteos JL- Valoracioacuten y tratamiento del paciente con bronquiectasias no FQ 2009- Medine 4 Hospital Episode Statistics 2002-2003 Department of Health NHLBIUK 2003-2004 5Pasteur MC Helliwell SM Houghton SJ Webb SC Foweraker JE Coulden RA et al An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000 1621277-84[Medline] 6Cole PJ Inflammation a two-edged sword-the model of bronchiectasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476-15[Medline] 7 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P Soler JJ Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest In press 2005 9 Perry KMA Kings DS Bronchiectasis a study of prognosis based on a follow-up of 400 patients Am Rev Tuberc 194041531-48 10 Martiacutenez-Garciacutea MA Bronquiectasias iquestTodaviacutea una enfermedad hueacuterfana Arch Bronconeumol 2005 41 407-9 11 Barker AF Treatment of bronchiectasis En UpToDate Online Vol 122 2004 BDR Inc Wellesley MA USA En httpwww uptodatecom 12 Martiacutenez Garciacutea MA Soler Cataluntildea JJ Perpintildeaacute Tordera M- Gravedad evolucioacuten y pronoacutestico de las bronquiectasias Monografiacuteas de neumonologiacutea7-2009- Medline 13 Angrill J Agusti C de Celis R et al Bacterial colonization in patients with bronchiectasis microbiological pattern and risk factors Thorax 2002 57 15-9 14 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Dissociation between lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respir Med 2007 1012248-53 15 Barker AF Couch L Fiel SB Gotfried MH Ilowite J Meyer KC et al Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2000162481-5[Medline] 16 Evans DJ Greenstone M Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis do they improve outcome Respir Med 200397851-8 17 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute M Romaacuten P et al Determinants of quality of life in patients with clinically stable bronchiectasis Chest 2005 128 739-45 18 Roberts HR Wells AU Milne DG et al Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function test Thorax 2000 55 198-204 19 Sheehan RE Wells AU Copley SJ et al A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis Eur Respir J 2002 20 581-87 20 Davies G Wells AU Doffman S et al The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis Eur Respir J 2006 28 974-79 21 Koulouris NG Retsou S Kosmas E Dimakou K Malagari K Mantzikopoulos G et al Tidal expiratory flow limitation dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis Eur Respir J 200321743-8[Medline] 22 Martiacutenez-Garciacutea MA M Perpintildeaacute-Tordera J Soler-Cataluntildea P Romaacuten-Saacutenchez A Lloris-Bayo A Gonzaacutelez-Molina- Dissociation of lung function dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis Respiratory Medicine Volume 101 Issue 11 Pages 2248-2253-2009 23 Hernaacutendez C Abreu J Jimeacutenez A et al Funcioacuten pulmonar y calidad de vida en relacioacuten con la colonizacioacuten bronquial en adultos con bronquiectasias no debidas a Fibrosis Quiacutestica Med Clin (Barc) 2002 118 130-34 24 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildeaacute-Torderab M Romaacuten-Saacutenchez P Soler-Cataluntildea JJ Carratalaacuten A Yagod M Pastor MJ Bronquiectasias inflamacioacuten sisteacutemica y factor de necrosis tumoral alfa factores asociados Arch Bronconeumol 200844(1)8-14 25 Takabatake N Nakamura H Abe S et al The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-α system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 20001611179-84 26 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Endothelin-1 in stable bronchiectasis Eur Respir J 200016146-9 27 Zheng L Tipoe G Lam W-K et al Up-regulation of circulating adhesion molecules in bronchiectasis Eur Respir J 200016691-6

17

28 Chan SL Chan-Yeing MM Ooi GC et al Validation of the Hong Kong Chinese version of the St Georgeacutes Respiratory Questionnaire in patients with bronchiectasis Chest 2002 122 2030-37 29 Martiacutenez-Garciacutea MA Perpintildea-Tordera M Romaacuten-Saacutenchez P et al Factors associated with lung function decline in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 2007 132 1565-72

TRATAMIENTO Dra Mariacutea Cristina Ortiz Toda vez que sea posible se realizaraacute el tratamiento etioloacutegico de las bronquiectasias como es el caso del deacuteficit de anticuerpos la ABPA el deacuteficit de α1 antitripsina la EPOC las micobacteriosis las causas locales endobronquiales (1) En la mayoriacutea de los casos sin embargo no es posible tratar la causa sino los diversos componentes de esta enfermedad El tratamiento meacutedico de las bronquiectasias seraacute pues el de

las exacerbaciones

la colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos en especial Pseudomonas aeruginosa

las secreciones bronquiales

la inflamacioacuten

las manifestaciones sisteacutemicas (desnutricioacuten)

las complicaciones (tapones mucosos hemoptisis insuficiencia respiratoria) En algunas circunstancias se plantearaacute el tratamiento quiruacutergico Estos diversos aspectos se agrupan en los interrogantes que siguen

iquestCoacutemo tratar las exacerbaciones por infecciones bacterianas Los microorganismos potencialmente patoacutegenos que con mayor frecuencia colonizan la viacutea aeacuterea de pacientes con bronquiectasias son Haemophilus influenzae Pseudomona aeruginosa Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus micobacterias no tuberculosas y Aspergillus spp a los que se agregan otros microorganismos tambieacuten frecuentes en pacientes con FQ pero que presentan menor incidencia en el resto de las etiologiacuteas como Burkholderia cepacia Achromobacterxyl osoxidans Stenotrophomonas malthophilia y algunos hongos (2) El tratamiento antibioacutetico se prolonga hasta que el esputo deje de ser purulento con un miacutenimo de 10 diacuteas y en casos de infeccioacuten por Pseudomonas durante 14-21 diacuteas La viacutea debe ser intravenosa (IV) en el caso de falla de la terapia oral antibiograma que demuestre sensibilidad soacutelo a antibioacuteticos IV o exacerbaciones severas que requieran hospitalizacioacuten

18

Tabla 1 Tratamiento antibioacutetico seguacuten aislamiento bacterioloacutegico (pacientes adultos)

Germen Infecciones leves Infecciones maacutes severas

P aeruginosa Ciprofloxacina 750 mg oral c12hs o bien levofloxacina oral 500 mg c12 hs o 750mgdiacutea

Ceftazidima 2g c8hs IV y colistina 2 MU c8hs o Piperacilinatazobactam 45 g c6 a 8hs y ciprofloxacina 750 mg dos veces por diacutea o Imipenem 1g c6 a 8hs IV oacute Colistina 2ml c8hs IV

H influenzae S pneumoniae y M catarrhalis

Amoxicilina clavulaacutenico 875125 mg c8hs oral

Ceftriaxona 2 g24hs IV en infecciones severas

Saureus (meticilino sensible)

Amoxicilina clavulaacutenico 875125 mg c8hs oral

Saureus (meticilino resistente )

Vancomicina (1g cada 12 hs o 500 mg cada 6 hs adecuar a kg de peso corporal ideal y clearance de creatinina)

Serratia spp E coli

Ceftazidima (2 g 3 veces por diacutea) y gentamicina (dosis por kilo de peso corporal ideal y clearance de creatinina)

En una cohorte (3) se evaluoacute en forma prospectiva el efecto de dos semanas de antibioacuteticos IV en exacerbaciones de bronquiectasias no asociadas a fibrosis quiacutestica Se tomaron como variables de evolucioacuten el volumen de esputo de 24 hs FEV1 CVF capacidad de ejercicio inflamacioacuten sisteacutemica bacteriologiacutea de esputo y test de calidad de vida En todos los pacientes se observoacute una reduccioacuten media del volumen de esputo de alrededor de 20 ml24 hs El 80 de ellos redujo el volumen en un 50 Si bien el VEF1 no mejoroacute significativamente siacute lo hizo la CVF y aumentoacute la distancia recorrida en el test de marcha En la prevencioacuten de las exacerbaciones juegan un rol la vacuna antigripal anual y la antineumocoacutecica cada 5 antildeos

iquestQueacute hacer ante el primer aislamiento de Pseudomona aeruginosa Se debe intentar la erradicacioacuten Se recomienda usar ciprofloxacina 750 mg12h por viacutea oral durante 3 semanas La adicioacuten de un antibioacutetico inhalado (tobramicina libre de aditivos o colistimetato de sodio) a maacutes largo plazo (3ndash12 meses) debe considerarse en el caso de falta de eficacia del tratamiento oral valorada como la persistencia de Paeruginosa en las muestras respiratorias Una alternativa a la ciprofloxacina es la utilizacioacuten de 2 antibioacuteticos con actividad antipseudomona por viacutea intravenosa durante 14ndash21diacuteas

19

iquestCoacutemo tratar la colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos El tratamiento de la colonizacioacuten bronquial intermitente o croacutenica se basa en la administracioacuten prolongada de antibioacuteticos ante la aparicioacuten de alguna de las siguientes situaciones colonizacioacuten croacutenica por P aeruginosa agudizaciones repetidas recaiacutedas tempranas ingresos hospitalarios o deterioro acelerado de la funcioacuten pulmonar (4) El tratamiento se mantiene el tiempo necesario para conseguir un esputo mucoso y disminuir la frecuencia de las exacerbaciones En la infeccioacuten por P aeruginosa tobramicina inhalada 300 mg cada 12 hs durante 28 diacuteas en meses alternos o bien colistina inhalada 1 a 2 ml12h Las soluciones inhaladas pueden producir broncospasmo tos y disnea No existen estudios que avalen el uso de soluciones inhaladas en el caso de otros geacutermenes

iquestEl tratamiento croacutenico con antibioacuteticos inmunomoduladores cambia la historia natural de esta enfermedad

Para interrumpir el ciclo de infeccioacuten e inflamacioacuten se ha intentado el uso prolongado de antibioacuteticos en la esperanza de que la mucosa pueda curar Se recomienda en la infeccioacuten croacutenica por P aeruginosa o de otros microorganismos con control cliacutenico difiacutecil pese a tratamiento adecuado La azitromicina se utiliza como inmunomodulador y por su capacidad de interferir en la formacioacuten de biopeliacuteculas a dosis de 250 a 500 mg a diacuteas alternos por 6 meses a 2 antildeos o maacutes Esto permite una disminucioacuten de la broncorrea y se asocia con disminucioacuten de la inflamacioacuten neutrofiacutelica de la pared Algunos trabajos (5) han demostrado diferencia significativa respecto del nuacutemero de exacerbaciones Se recomienda controlar la funcioacuten hepaacutetica en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses Antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses deben investigarse micobacterias no tuberculosas (MNT) en esputo y si se las aiacutesla no deben recibir monoterapia con macroacutelidos

iquestQueacute fisioterapia aplicar y cuaacutendo Diversos estudios muestran que la fisioterapia aplicada durante tres meses mejora la severidad de la tos y la capacidad de ejercicio aumenta el volumen de esputo de 24 hs y el score del Saint George (6) No se demostroacute efecto sobre la microbiologiacutea del esputo la frecuencia de exacerbaciones ni los valores de FEV1 FVC FEF25ndash75 Se realiza en aquellos pacientes que tienen hipersecrecioacuten bronquial (mayor o igual a 30 mldiacutea) despueacutes del tratamiento con β2 de accioacuten corta y antes de la terapia inhalada con antibioacuteticos La fisioterapia toraacutecica ayuda a movilizar las secreciones y facilita su expectoracioacuten efectiva Pese a estar considerada central para el tratamiento de las bronquiectasias no hay estudios randomizados controlados en bronquiectasias distintas a las de la fibrosis quiacutestica La fisioterapia debe realizarse dos veces por diacutea 20 a 30 minutos cada una Se utilizan maniobras de percusioacuten drenaje postural vibracioacuten toraacutecica y presioacuten positiva espiratoria habitualmente con un equipo de PEP oscilatorio Cada sesioacuten de tratamiento incluye un ciclo de 10 respiraciones inhalando tres cuartos de la capacidad inspiratoria maacutexima luego una pausa de 3 segundos seguida de una exhalacioacuten a capacidad residual funcional dos o tres teacutecnicas de espiracioacuten forzada (huffs) o toses Se recomienda ademaacutes actividad fiacutesica moderada al menos 30 minutos 3 veces por semana La solucioacuten salina hipertoacutenica nebulizada puede ser activa como mucoliacutetico

iquestTienen alguacuten rol los corticoides inhalatorios yo sisteacutemicos El beneficio de los corticoides sisteacutemicos a largo plazo no estaacute demostrado y no deberiacutean utilizarse en forma croacutenica Los glucocorticoides inhalados se usan como antiinflamatorios y como

20

tratamiento de la hiperreactividad bronquial Se utiliza fluticasona 1000microg o bien budesonida 800 microg El agregado de formoterol o salmeterol permite usar dosis menores de corticoides inhalatorios Si bien los broncodilatadores mejoran la motilidad ciliar y los corticoides inhalatorios dificultan la invasioacuten de la mucosa bronquial por P aeruginosa el principal beneficio se observa en los pacientes con mayor broncorrea y obstruccioacuten

iquestCoacutemo tratar las manifestaciones sisteacutemicas La maacutes importante de ellas es la desnutricioacuten Aquellos pacientes que presenten un IMC lt de 20 kgm2 deben recibir suplementos orales hipercaloacutericos y si coexiste albuacutemina lt a 3 gdl tambieacuten hiperproteicos

iquestCoacutemo tratar las complicaciones Las complicaciones maacutes frecuentes son las atelectasias por tapones mucosos la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria Si la atelectasia no responde al tratamiento y a la fisioterapia intensa debe realizarse fibrobroncoscopiacutea La hemoptisis en general es leve indicando exacerbacioacuten y responde al tratamiento antibioacutetico instituido En el caso de hemoptisis maacutes severas puede requerirse embolizacioacuten La insuficiencia respiratoria se trata con oxigenoterapia con los mismos criterios que en enfermedades obstructivas con saturacioacuten lt de 90 y pO2 entre 55 y 60 mmHg

iquestQueacute rol tiene la cirugiacutea Las indicaciones de cirugiacutea se limitan a las aacutereas de bronquiectasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacioacuten de arterias bronquiales haya resultado inefectiva o bien en las aacutereas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes como el complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis multirresistente o en aquellas bronquiectasias abscedadas que no responden al tratamiento antibioacutetico El trasplante pulmonar deberaacute considerarse en pacientes con bronquiectasias difusas menores de 60 antildeos con un pronoacutestico de vida inferior a 2 antildeos Siempre debe ser bipulmonar ya que el compromiso infeccioso en estos casos es bilateral Referencias

1 Montserrat Vendrella de Gracia J Casilda Olveirac Martiacutenez MA Giroacutene R Maacuteiz L Cantoacuteng R Collh R Escribano A Soleacute A Diagnoacutestico y tratamiento de las bronquiectasias Arch Bronconeumol 2008 44(11)629-40

2 Martiacutenez Garciacutea Maiacutez Carro L de Gracia Roldaacuten J Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto Med Clin (Barc)2009 133 (11)433ndash440

3 Murray MP Turnbull K Mac Quarrie S Hill AT Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults Eur Respir J 2009 33 312ndash317

4 Evans DJ Bara AI Greenstone M Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults (Review) The Cochrane Library 2007 Issue 2

5 de la Canal A Precerutti J Svetliza G Rodriacuteguez Gimeacutenez J Dubra C Viudes J Wainstein M Las Heras M Benito H Azitromicina en forma croacutenica en pacientes con bronquiectasias no fibroquiacutesticas 37degCongreso de Medicina Respiratoria 3 al 6 de octubre de 2009

6 Murray MP Pentland JL Hill AT A randomized crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis Eur Respir J 2009 34 1086ndash1092

18

Tabla 1 Tratamiento antibioacutetico seguacuten aislamiento bacterioloacutegico (pacientes adultos)

Germen Infecciones leves Infecciones maacutes severas

P aeruginosa Ciprofloxacina 750 mg oral c12hs o bien levofloxacina oral 500 mg c12 hs o 750mgdiacutea

Ceftazidima 2g c8hs IV y colistina 2 MU c8hs o Piperacilinatazobactam 45 g c6 a 8hs y ciprofloxacina 750 mg dos veces por diacutea o Imipenem 1g c6 a 8hs IV oacute Colistina 2ml c8hs IV

H influenzae S pneumoniae y M catarrhalis

Amoxicilina clavulaacutenico 875125 mg c8hs oral

Ceftriaxona 2 g24hs IV en infecciones severas

Saureus (meticilino sensible)

Amoxicilina clavulaacutenico 875125 mg c8hs oral

Saureus (meticilino resistente )

Vancomicina (1g cada 12 hs o 500 mg cada 6 hs adecuar a kg de peso corporal ideal y clearance de creatinina)

Serratia spp E coli

Ceftazidima (2 g 3 veces por diacutea) y gentamicina (dosis por kilo de peso corporal ideal y clearance de creatinina)

En una cohorte (3) se evaluoacute en forma prospectiva el efecto de dos semanas de antibioacuteticos IV en exacerbaciones de bronquiectasias no asociadas a fibrosis quiacutestica Se tomaron como variables de evolucioacuten el volumen de esputo de 24 hs FEV1 CVF capacidad de ejercicio inflamacioacuten sisteacutemica bacteriologiacutea de esputo y test de calidad de vida En todos los pacientes se observoacute una reduccioacuten media del volumen de esputo de alrededor de 20 ml24 hs El 80 de ellos redujo el volumen en un 50 Si bien el VEF1 no mejoroacute significativamente siacute lo hizo la CVF y aumentoacute la distancia recorrida en el test de marcha En la prevencioacuten de las exacerbaciones juegan un rol la vacuna antigripal anual y la antineumocoacutecica cada 5 antildeos

iquestQueacute hacer ante el primer aislamiento de Pseudomona aeruginosa Se debe intentar la erradicacioacuten Se recomienda usar ciprofloxacina 750 mg12h por viacutea oral durante 3 semanas La adicioacuten de un antibioacutetico inhalado (tobramicina libre de aditivos o colistimetato de sodio) a maacutes largo plazo (3ndash12 meses) debe considerarse en el caso de falta de eficacia del tratamiento oral valorada como la persistencia de Paeruginosa en las muestras respiratorias Una alternativa a la ciprofloxacina es la utilizacioacuten de 2 antibioacuteticos con actividad antipseudomona por viacutea intravenosa durante 14ndash21diacuteas

19

iquestCoacutemo tratar la colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos El tratamiento de la colonizacioacuten bronquial intermitente o croacutenica se basa en la administracioacuten prolongada de antibioacuteticos ante la aparicioacuten de alguna de las siguientes situaciones colonizacioacuten croacutenica por P aeruginosa agudizaciones repetidas recaiacutedas tempranas ingresos hospitalarios o deterioro acelerado de la funcioacuten pulmonar (4) El tratamiento se mantiene el tiempo necesario para conseguir un esputo mucoso y disminuir la frecuencia de las exacerbaciones En la infeccioacuten por P aeruginosa tobramicina inhalada 300 mg cada 12 hs durante 28 diacuteas en meses alternos o bien colistina inhalada 1 a 2 ml12h Las soluciones inhaladas pueden producir broncospasmo tos y disnea No existen estudios que avalen el uso de soluciones inhaladas en el caso de otros geacutermenes

iquestEl tratamiento croacutenico con antibioacuteticos inmunomoduladores cambia la historia natural de esta enfermedad

Para interrumpir el ciclo de infeccioacuten e inflamacioacuten se ha intentado el uso prolongado de antibioacuteticos en la esperanza de que la mucosa pueda curar Se recomienda en la infeccioacuten croacutenica por P aeruginosa o de otros microorganismos con control cliacutenico difiacutecil pese a tratamiento adecuado La azitromicina se utiliza como inmunomodulador y por su capacidad de interferir en la formacioacuten de biopeliacuteculas a dosis de 250 a 500 mg a diacuteas alternos por 6 meses a 2 antildeos o maacutes Esto permite una disminucioacuten de la broncorrea y se asocia con disminucioacuten de la inflamacioacuten neutrofiacutelica de la pared Algunos trabajos (5) han demostrado diferencia significativa respecto del nuacutemero de exacerbaciones Se recomienda controlar la funcioacuten hepaacutetica en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses Antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses deben investigarse micobacterias no tuberculosas (MNT) en esputo y si se las aiacutesla no deben recibir monoterapia con macroacutelidos

iquestQueacute fisioterapia aplicar y cuaacutendo Diversos estudios muestran que la fisioterapia aplicada durante tres meses mejora la severidad de la tos y la capacidad de ejercicio aumenta el volumen de esputo de 24 hs y el score del Saint George (6) No se demostroacute efecto sobre la microbiologiacutea del esputo la frecuencia de exacerbaciones ni los valores de FEV1 FVC FEF25ndash75 Se realiza en aquellos pacientes que tienen hipersecrecioacuten bronquial (mayor o igual a 30 mldiacutea) despueacutes del tratamiento con β2 de accioacuten corta y antes de la terapia inhalada con antibioacuteticos La fisioterapia toraacutecica ayuda a movilizar las secreciones y facilita su expectoracioacuten efectiva Pese a estar considerada central para el tratamiento de las bronquiectasias no hay estudios randomizados controlados en bronquiectasias distintas a las de la fibrosis quiacutestica La fisioterapia debe realizarse dos veces por diacutea 20 a 30 minutos cada una Se utilizan maniobras de percusioacuten drenaje postural vibracioacuten toraacutecica y presioacuten positiva espiratoria habitualmente con un equipo de PEP oscilatorio Cada sesioacuten de tratamiento incluye un ciclo de 10 respiraciones inhalando tres cuartos de la capacidad inspiratoria maacutexima luego una pausa de 3 segundos seguida de una exhalacioacuten a capacidad residual funcional dos o tres teacutecnicas de espiracioacuten forzada (huffs) o toses Se recomienda ademaacutes actividad fiacutesica moderada al menos 30 minutos 3 veces por semana La solucioacuten salina hipertoacutenica nebulizada puede ser activa como mucoliacutetico

iquestTienen alguacuten rol los corticoides inhalatorios yo sisteacutemicos El beneficio de los corticoides sisteacutemicos a largo plazo no estaacute demostrado y no deberiacutean utilizarse en forma croacutenica Los glucocorticoides inhalados se usan como antiinflamatorios y como

20

tratamiento de la hiperreactividad bronquial Se utiliza fluticasona 1000microg o bien budesonida 800 microg El agregado de formoterol o salmeterol permite usar dosis menores de corticoides inhalatorios Si bien los broncodilatadores mejoran la motilidad ciliar y los corticoides inhalatorios dificultan la invasioacuten de la mucosa bronquial por P aeruginosa el principal beneficio se observa en los pacientes con mayor broncorrea y obstruccioacuten

iquestCoacutemo tratar las manifestaciones sisteacutemicas La maacutes importante de ellas es la desnutricioacuten Aquellos pacientes que presenten un IMC lt de 20 kgm2 deben recibir suplementos orales hipercaloacutericos y si coexiste albuacutemina lt a 3 gdl tambieacuten hiperproteicos

iquestCoacutemo tratar las complicaciones Las complicaciones maacutes frecuentes son las atelectasias por tapones mucosos la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria Si la atelectasia no responde al tratamiento y a la fisioterapia intensa debe realizarse fibrobroncoscopiacutea La hemoptisis en general es leve indicando exacerbacioacuten y responde al tratamiento antibioacutetico instituido En el caso de hemoptisis maacutes severas puede requerirse embolizacioacuten La insuficiencia respiratoria se trata con oxigenoterapia con los mismos criterios que en enfermedades obstructivas con saturacioacuten lt de 90 y pO2 entre 55 y 60 mmHg

iquestQueacute rol tiene la cirugiacutea Las indicaciones de cirugiacutea se limitan a las aacutereas de bronquiectasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacioacuten de arterias bronquiales haya resultado inefectiva o bien en las aacutereas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes como el complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis multirresistente o en aquellas bronquiectasias abscedadas que no responden al tratamiento antibioacutetico El trasplante pulmonar deberaacute considerarse en pacientes con bronquiectasias difusas menores de 60 antildeos con un pronoacutestico de vida inferior a 2 antildeos Siempre debe ser bipulmonar ya que el compromiso infeccioso en estos casos es bilateral Referencias

1 Montserrat Vendrella de Gracia J Casilda Olveirac Martiacutenez MA Giroacutene R Maacuteiz L Cantoacuteng R Collh R Escribano A Soleacute A Diagnoacutestico y tratamiento de las bronquiectasias Arch Bronconeumol 2008 44(11)629-40

2 Martiacutenez Garciacutea Maiacutez Carro L de Gracia Roldaacuten J Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto Med Clin (Barc)2009 133 (11)433ndash440

3 Murray MP Turnbull K Mac Quarrie S Hill AT Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults Eur Respir J 2009 33 312ndash317

4 Evans DJ Bara AI Greenstone M Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults (Review) The Cochrane Library 2007 Issue 2

5 de la Canal A Precerutti J Svetliza G Rodriacuteguez Gimeacutenez J Dubra C Viudes J Wainstein M Las Heras M Benito H Azitromicina en forma croacutenica en pacientes con bronquiectasias no fibroquiacutesticas 37degCongreso de Medicina Respiratoria 3 al 6 de octubre de 2009

6 Murray MP Pentland JL Hill AT A randomized crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis Eur Respir J 2009 34 1086ndash1092

19

iquestCoacutemo tratar la colonizacioacuten croacutenica por microorganismos potencialmente patoacutegenos El tratamiento de la colonizacioacuten bronquial intermitente o croacutenica se basa en la administracioacuten prolongada de antibioacuteticos ante la aparicioacuten de alguna de las siguientes situaciones colonizacioacuten croacutenica por P aeruginosa agudizaciones repetidas recaiacutedas tempranas ingresos hospitalarios o deterioro acelerado de la funcioacuten pulmonar (4) El tratamiento se mantiene el tiempo necesario para conseguir un esputo mucoso y disminuir la frecuencia de las exacerbaciones En la infeccioacuten por P aeruginosa tobramicina inhalada 300 mg cada 12 hs durante 28 diacuteas en meses alternos o bien colistina inhalada 1 a 2 ml12h Las soluciones inhaladas pueden producir broncospasmo tos y disnea No existen estudios que avalen el uso de soluciones inhaladas en el caso de otros geacutermenes

iquestEl tratamiento croacutenico con antibioacuteticos inmunomoduladores cambia la historia natural de esta enfermedad

Para interrumpir el ciclo de infeccioacuten e inflamacioacuten se ha intentado el uso prolongado de antibioacuteticos en la esperanza de que la mucosa pueda curar Se recomienda en la infeccioacuten croacutenica por P aeruginosa o de otros microorganismos con control cliacutenico difiacutecil pese a tratamiento adecuado La azitromicina se utiliza como inmunomodulador y por su capacidad de interferir en la formacioacuten de biopeliacuteculas a dosis de 250 a 500 mg a diacuteas alternos por 6 meses a 2 antildeos o maacutes Esto permite una disminucioacuten de la broncorrea y se asocia con disminucioacuten de la inflamacioacuten neutrofiacutelica de la pared Algunos trabajos (5) han demostrado diferencia significativa respecto del nuacutemero de exacerbaciones Se recomienda controlar la funcioacuten hepaacutetica en las primeras semanas del tratamiento y a intervalos regulares de 6 meses Antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses deben investigarse micobacterias no tuberculosas (MNT) en esputo y si se las aiacutesla no deben recibir monoterapia con macroacutelidos

iquestQueacute fisioterapia aplicar y cuaacutendo Diversos estudios muestran que la fisioterapia aplicada durante tres meses mejora la severidad de la tos y la capacidad de ejercicio aumenta el volumen de esputo de 24 hs y el score del Saint George (6) No se demostroacute efecto sobre la microbiologiacutea del esputo la frecuencia de exacerbaciones ni los valores de FEV1 FVC FEF25ndash75 Se realiza en aquellos pacientes que tienen hipersecrecioacuten bronquial (mayor o igual a 30 mldiacutea) despueacutes del tratamiento con β2 de accioacuten corta y antes de la terapia inhalada con antibioacuteticos La fisioterapia toraacutecica ayuda a movilizar las secreciones y facilita su expectoracioacuten efectiva Pese a estar considerada central para el tratamiento de las bronquiectasias no hay estudios randomizados controlados en bronquiectasias distintas a las de la fibrosis quiacutestica La fisioterapia debe realizarse dos veces por diacutea 20 a 30 minutos cada una Se utilizan maniobras de percusioacuten drenaje postural vibracioacuten toraacutecica y presioacuten positiva espiratoria habitualmente con un equipo de PEP oscilatorio Cada sesioacuten de tratamiento incluye un ciclo de 10 respiraciones inhalando tres cuartos de la capacidad inspiratoria maacutexima luego una pausa de 3 segundos seguida de una exhalacioacuten a capacidad residual funcional dos o tres teacutecnicas de espiracioacuten forzada (huffs) o toses Se recomienda ademaacutes actividad fiacutesica moderada al menos 30 minutos 3 veces por semana La solucioacuten salina hipertoacutenica nebulizada puede ser activa como mucoliacutetico

iquestTienen alguacuten rol los corticoides inhalatorios yo sisteacutemicos El beneficio de los corticoides sisteacutemicos a largo plazo no estaacute demostrado y no deberiacutean utilizarse en forma croacutenica Los glucocorticoides inhalados se usan como antiinflamatorios y como

20

tratamiento de la hiperreactividad bronquial Se utiliza fluticasona 1000microg o bien budesonida 800 microg El agregado de formoterol o salmeterol permite usar dosis menores de corticoides inhalatorios Si bien los broncodilatadores mejoran la motilidad ciliar y los corticoides inhalatorios dificultan la invasioacuten de la mucosa bronquial por P aeruginosa el principal beneficio se observa en los pacientes con mayor broncorrea y obstruccioacuten

iquestCoacutemo tratar las manifestaciones sisteacutemicas La maacutes importante de ellas es la desnutricioacuten Aquellos pacientes que presenten un IMC lt de 20 kgm2 deben recibir suplementos orales hipercaloacutericos y si coexiste albuacutemina lt a 3 gdl tambieacuten hiperproteicos

iquestCoacutemo tratar las complicaciones Las complicaciones maacutes frecuentes son las atelectasias por tapones mucosos la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria Si la atelectasia no responde al tratamiento y a la fisioterapia intensa debe realizarse fibrobroncoscopiacutea La hemoptisis en general es leve indicando exacerbacioacuten y responde al tratamiento antibioacutetico instituido En el caso de hemoptisis maacutes severas puede requerirse embolizacioacuten La insuficiencia respiratoria se trata con oxigenoterapia con los mismos criterios que en enfermedades obstructivas con saturacioacuten lt de 90 y pO2 entre 55 y 60 mmHg

iquestQueacute rol tiene la cirugiacutea Las indicaciones de cirugiacutea se limitan a las aacutereas de bronquiectasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacioacuten de arterias bronquiales haya resultado inefectiva o bien en las aacutereas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes como el complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis multirresistente o en aquellas bronquiectasias abscedadas que no responden al tratamiento antibioacutetico El trasplante pulmonar deberaacute considerarse en pacientes con bronquiectasias difusas menores de 60 antildeos con un pronoacutestico de vida inferior a 2 antildeos Siempre debe ser bipulmonar ya que el compromiso infeccioso en estos casos es bilateral Referencias

1 Montserrat Vendrella de Gracia J Casilda Olveirac Martiacutenez MA Giroacutene R Maacuteiz L Cantoacuteng R Collh R Escribano A Soleacute A Diagnoacutestico y tratamiento de las bronquiectasias Arch Bronconeumol 2008 44(11)629-40

2 Martiacutenez Garciacutea Maiacutez Carro L de Gracia Roldaacuten J Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto Med Clin (Barc)2009 133 (11)433ndash440

3 Murray MP Turnbull K Mac Quarrie S Hill AT Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults Eur Respir J 2009 33 312ndash317

4 Evans DJ Bara AI Greenstone M Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults (Review) The Cochrane Library 2007 Issue 2

5 de la Canal A Precerutti J Svetliza G Rodriacuteguez Gimeacutenez J Dubra C Viudes J Wainstein M Las Heras M Benito H Azitromicina en forma croacutenica en pacientes con bronquiectasias no fibroquiacutesticas 37degCongreso de Medicina Respiratoria 3 al 6 de octubre de 2009

6 Murray MP Pentland JL Hill AT A randomized crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis Eur Respir J 2009 34 1086ndash1092

20

tratamiento de la hiperreactividad bronquial Se utiliza fluticasona 1000microg o bien budesonida 800 microg El agregado de formoterol o salmeterol permite usar dosis menores de corticoides inhalatorios Si bien los broncodilatadores mejoran la motilidad ciliar y los corticoides inhalatorios dificultan la invasioacuten de la mucosa bronquial por P aeruginosa el principal beneficio se observa en los pacientes con mayor broncorrea y obstruccioacuten

iquestCoacutemo tratar las manifestaciones sisteacutemicas La maacutes importante de ellas es la desnutricioacuten Aquellos pacientes que presenten un IMC lt de 20 kgm2 deben recibir suplementos orales hipercaloacutericos y si coexiste albuacutemina lt a 3 gdl tambieacuten hiperproteicos

iquestCoacutemo tratar las complicaciones Las complicaciones maacutes frecuentes son las atelectasias por tapones mucosos la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria Si la atelectasia no responde al tratamiento y a la fisioterapia intensa debe realizarse fibrobroncoscopiacutea La hemoptisis en general es leve indicando exacerbacioacuten y responde al tratamiento antibioacutetico instituido En el caso de hemoptisis maacutes severas puede requerirse embolizacioacuten La insuficiencia respiratoria se trata con oxigenoterapia con los mismos criterios que en enfermedades obstructivas con saturacioacuten lt de 90 y pO2 entre 55 y 60 mmHg

iquestQueacute rol tiene la cirugiacutea Las indicaciones de cirugiacutea se limitan a las aacutereas de bronquiectasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacioacuten de arterias bronquiales haya resultado inefectiva o bien en las aacutereas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes como el complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis multirresistente o en aquellas bronquiectasias abscedadas que no responden al tratamiento antibioacutetico El trasplante pulmonar deberaacute considerarse en pacientes con bronquiectasias difusas menores de 60 antildeos con un pronoacutestico de vida inferior a 2 antildeos Siempre debe ser bipulmonar ya que el compromiso infeccioso en estos casos es bilateral Referencias

1 Montserrat Vendrella de Gracia J Casilda Olveirac Martiacutenez MA Giroacutene R Maacuteiz L Cantoacuteng R Collh R Escribano A Soleacute A Diagnoacutestico y tratamiento de las bronquiectasias Arch Bronconeumol 2008 44(11)629-40

2 Martiacutenez Garciacutea Maiacutez Carro L de Gracia Roldaacuten J Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto Med Clin (Barc)2009 133 (11)433ndash440

3 Murray MP Turnbull K Mac Quarrie S Hill AT Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults Eur Respir J 2009 33 312ndash317

4 Evans DJ Bara AI Greenstone M Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults (Review) The Cochrane Library 2007 Issue 2

5 de la Canal A Precerutti J Svetliza G Rodriacuteguez Gimeacutenez J Dubra C Viudes J Wainstein M Las Heras M Benito H Azitromicina en forma croacutenica en pacientes con bronquiectasias no fibroquiacutesticas 37degCongreso de Medicina Respiratoria 3 al 6 de octubre de 2009

6 Murray MP Pentland JL Hill AT A randomized crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis Eur Respir J 2009 34 1086ndash1092