El diagnstico, manejo y prevencin de bronquiolitisINTRODUCCIN

Enfoque basado en la evidencia para el diagnstico, manejo y prevencin de bronquiolitis en nios de 1 a 23 meses. No se aplica a inmunodeficiencias (VIH o receptores de rganos slidos o de clulas madre hematopoyticas); enfermedades respiratorias subyacentes (sibilancias recurrentes, enfermedad pulmonar crnica neonatal como displasia broncopulmonar), enfermedad neuromuscular, fibrosis qustica y cardiopatas congnitas hemodinmicamente significativas se incluyen en la discusin de la prevencin. No abordar las secuelas a largo plazo como sibilancias recurrentes o riesgo de asma.

Es una enfermedad comn causada por una IVRI. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales que recubren las vas areas pequeas y aumento de la produccin de moco. Suelen comenzar con rinitis y tos, que puede progresar a taquipnea, sibilancias, estertores, uso de msculos accesorios, y / o aleteo nasal.

La etiologa ms frecuente es el VRS, la mayor incidencia ocurre entre diciembre y marzo; sin embargo, se producen variaciones regionales El 90% de los nios son infectados con VRS en los primeros 2 aos de vida, y un 40% experimentar IVRI durante la infeccin inicial. La infeccin no otorga inmunidad permanente o a largo plazo, con reinfecciones comunes toda la vida. Otros virus incluyen (en hospitalizados y ambulatorios) el 76% tenan RSV, 39% rinovirus humano, 10% influenza, 2% coronavirus, 3% metapneumovirus humano, y 1% parainfluenza (algunos con coinfecciones).

La bronquiolitis es la causa ms comn de hospitalizacin los primeros 12 meses de vida. Un estudio prospectivo inform la tasa media de hospitalizacin de 5,2/1.000 < 24 meses entre 2000 y 2005. La tasa especfica por edad ms alta VRS entre los 30 das y 60 das de edad (25.9/1000). Para prematuros ( 90% se necesita muy grandes elevaciones de la presin parcial. No existen datos que sugieran diferencia clnicamente significativa en la funcin fisiolgica, los sntomas del paciente, o los resultados clnicos. Aunque se entiende bien que la acidosis, la temperatura, y 2,3-diphosphoglutarate influyen en la curva de disociacin, nunca ha habido investigacin para demostrar cmo esas influencias afectan al recin nacidos con hipoxemia.

No hay estudios sobre el efecto de corto plazo de breves perodos de hipoxemia en bronquiolitis. La hipoxemia transitoria es comn en bebs sanos, incluso a altitudes moderadas de 1.300 m se ve desaturacin transitoria en promedio de 84% sin consecuencias adversas conocidas. Aunque los nios con hipoxemia crnica presentan problemas de desarrollo y comportamiento, los que sufren la hipoxemia intermitente a causa de enfermedades como el asma no han disminuido la capacidad intelectual o presentado trastornos de la conducta.

La oximetra de pulso es un mtodo conveniente para evaluar. Se ha utilizado errnea en la bronquiolitis como medicin de la dificultad respiratoria. La precisin es pobre, especialmente en el rango 76% a 90%. Ha sido bien demostrado que la saturacin de oxgeno tiene mucho menos impacto en el impulso respiratorio que las concentraciones de dixido de carbono. Existe muy poca correlacin entre socorro y oxgeno saturaciones respiratorias entre los nios con infecciones de las vas respiratorias inferiores.

La medicin de oximetra de pulso continua no est bien estudiada.

La oximetra de pulso es propensa a errores de medicin. Las familias de los nios hospitalizados con oximetra continua estn expuestos a las alarmas frecuentes que pueden afectar negativamente el sueo.

Hay una serie de nuevos enfoques para el suministro de oxgeno en la bronquiolitis, 2 de las cuales son en el hogar con cnula nasal de alta flujo. Hay evidencia emergente de la reduccin de estancia hospitalaria o tasa de admisin. La mayora de los estudios se han realizado en las zonas de mayor altitud, donde la hipoxemia prolongada es un determinante principal de estancia en el hospital. Las tasas de reingreso pueden ser moderadamente mayores en los pacientes dados de alta con oxgeno domiciliario.

El uso de humidificado, caliente, cnula nasal de alto flujo para suministrar mezclas de aire-oxgeno, proporciona asistencia a travs de mltiples mecanismos propuestos. Hay evidencia de que la cnula nasal de alto flujo mejora el esfuerzo respiratorio y puede generar presin respiratoria positiva continua en la bronquiolitis. La evidencia clnica sugiere que reduce el trabajo respiratorio y puede reducir la necesidad de intubacin, aunque los estudios son retrospectivos y pequeos. La terapia se ha estudiado en el servicio de urgencias y pacientes internados, as como la unidad de cuidados intensivos. El estudio retrospectivo ms grande y ms riguroso mostr una disminucin en la tasa de intubacin en el subgrupo de nios con bronquiolitis de 37% a 7% despus de la introduccin de la cnula de alto flujo nasal.

FISIOTERAPIA:

7. No se debe utilizar fisioterapia respiratoria en bronquiolitis (B; Moderada).Edema de la va area, el desprendimiento del epitelio respiratorio, y la hiperinsuflacin generalizada de los pulmones, junto con la ventilacin colateral poco desarrollada, aumenta el riesgo de atelectasia. Aunque la atelectasia lobar no es caracterstica de esta enfermedad, las radiografas de trax pueden mostrar evidencia de atelectasia subsegmentarias, lo que llev a considerar fisioterapia respiratoria para promover la limpieza de vas areas. Ningn beneficio clnico se encontr utilizando la vibracin, percusin o tcnicas de espiracin pasiva.

La aspiracin de la nasofaringe para eliminar las secreciones es una prctica frecuente, aunque la aspiracin de las fosas nasales puede proporcionar un alivio temporal de la congestin o la obstruccin de la va area superior, un estudio lo asoci con ms tiempo de internamiento de los nios hospitalizados de 2 a 12 meses de edad. Actualmente, no hay datos suficientes para hacer una recomendacin sobre la aspiracin, pero parece que el uso rutinario de la aspiracin "profunda" puede no ser beneficioso.

8. No administrar ATB para bronquiolitis a menos que haya una infeccin bacteriana concomitante, o una fuerte sospecha (B; Fuerte).

Los lactantes con bronquiolitis con frecuencia reciben terapia antibacteriana debido a la fiebre, la edad, y la preocupacin por la infeccin bacteriana secundaria. Los primeros ensayos controlados aleatorios no mostraron ningn beneficio de la terapia antibacteriana de rutina. Los estudios han demostrado que los nios febriles sin una fuente identificable tienen un riesgo de bacteriemia que puede ser tan alto como 7%. Sin embargo, un nio con un sndrome viral como la bronquiolitis, tiene un riesgo menor (mucho menos de 1%).

Ralston et al llev a cabo una revisin sistemtica de las infecciones bacterianas graves (SBI) en lactantes febriles hospitalizados entre 30 y 90 das de edad con bronquiolitis. Los casos de bacteriemia o meningitis son sumamente raros.

La infeccin urinaria se produjo en 1%, pero la bacteriuria asintomtica puede haber explicado este hallazgo. Los autores llegaron a la conclusin de que la deteccin de rutina para infecciones bacterianas graves entre los lactantes febriles hospitalizados con bronquiolitis entre 30 y 90 das de edad no est justificada. Los datos sugieren que el riesgo de infeccin bacteriana en lactantes hospitalizados con menos de 30 das de edad es similar al de lactantes mayores. Un recuento de glbulos blancos anormales, no es til para predecir SBI en los lactantes y nios pequeos hospitalizados con IVRI por VRS.

Aproximadamente el 25% de los nios hospitalizados con bronquiolitis tienen evidencia radiolgica de atelectasia, y puede ser difcil distinguir entre atelectasia e infiltrados o consolidacin. La neumona bacteriana en lactantes con bronquiolitis sin consolidacin es inusual. La terapia con antibiticos puede estar justificada en algunos nios que requieren intubacin y ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria.

Aunque la otitis media aguda (OMA) en lactantes con bronquiolitis puede ser atribuible a los virus, las caractersticas clnicas generalmente no permiten la diferenciacin de OMA viral de aquellos con un componente bacteriano. Andrade et al identific OMA en el 62%, estaba presente en el 50% en la entrada al estudio y se desarroll en un 12% dentro de 10 das. La pauta de la AAP actual sobre OMA recomienda que el diagnstico debe incluir abombamiento de la membrana timpnica, mejor indicador de la presencia de bacterias en mltiples estudios sobre timpanocentesis.

9. Administrar lquidos por SNG o IV para los nios con bronquiolitis que no pueden mantener hidratacin VO (X; Fuerte)

El nivel de dificultad respiratoria atribuible a la bronquiolitis gua las indicaciones para la reposicin de lquidos. Por el contrario, la ingesta de alimentos en las ltimas 24 horas puede ser un predictor de la saturacin de oxgeno en los lactantes con bronquiolitis. Un estudio encontr que la ingesta de alimentos a menos de 50% de lo normal para las ltimas 24 horas se asocia con un valor de la oximetra de pulso de