TÉCNICAS DE

INSTRUMENTACIÓN

La preparación de conductos es un proceso mecánico que efectúa por medio de los instrumentos, la remoción de detritos, conforma, esculpe y alisa las paredes dentinarias del conducto radicular.

OBJETIVOS

BIOPULPECTOMÍA•Vaciar el conducto•Limpiar•Dar forma

NECROPULPECTOMÍA

•Vaciar el conducto•Limpiar•Desinfectar•Dar forma

STEP-BACK

CROWN DOWN

Se define como BIOPULPECTOMÍA a la extirpación de la pulpa cameral y radicular que presenta daño pulpar

irreversible.

Desarrollo completo de

raíces

Caries profundas

Indicación

protésica

Dientes permanentes

Causas

Movimientos ortodónticos

Exposiciones pulpares Caries profundas Lesiones periodontales Traumatismos

EN UNA SESIÓN

EN DOS SESIONES

Se puede realizar la preparación biomecánica y obturación del conducto en una sesión, siempre y cuando sea posible

clínicamente. AUSENCIA DE SÍNTOMAS

En el caso de una sesión intermedia se puede colocar algún medicamento

intraconducto como curativo de demora, con la finalidad de mantener condiciones

óptimas disminuyendo al máximo procesos inflamatorio subsiguiente.

QUE MEDICACIÓN INTRACONDUCTO

USAR EN BIOPULPECTOMÍA ?

Hidróxido de calcio

Corticoesteroides

Moskow y cols. estudiaron el uso de corticoesteroides (dexametasona) como medicación intraconducto para el control del dolor postoperatorio en dientes con pulpas vitales sometidos a terapia endodóncica.

Ellos concluyeron que al cabo de 24 horas se obtuvieron mejores resultados de en el alivio de dolor en los casos donde se utilizó corticoesteroides que el grupo control, así mismo estos resultados soportan la tesis que el uso de corticoesteroides a través de la medicación intraconducto es efectivo para controlar el dolor en pulpas inflamadas.

IRRIGACIÓN

DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN IRRIGACIÓN FINAL

Hipoclorito de sodio 2.5 % Hipoclorito de sodio 2.5 %

Solución fisiológica

Quelante

TÉCNICA STEP BACKEsta técnica es también llamada escalonada, paso atrás o Telescópica. La instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez instrumentado éste a medida que aumentamos el grosor de estos,nos vamos alejando del extremoapical.

DIENTES VITALES

Determinada la longitud de trabajo, se instrumentará el tercio apical del conducto hasta aproximadamente 4 calibres más que la primera lima que ajustaba a la longitud de trabajo.

EJEMPLO:

La última lima que instrumentará el tercio apical se denomina “Lima Apical Maestra” (LAM).

15 20 25 30 35

LIMA MAESTRA

Finalizada la preparación apical se realizará una instrumentación “paso atrás” disminuyendo progresivamente la medida de trabajo según aumentamos elgrosor de los instrumentos.

40/20

35/21

45/19

50/18

55/17

A cada cambio de instrumento se deberá RECAPITULAR con la lima maestra.

TÉCNICA STEP BACKMODIFICADA

Algunos profesionales prefieren modificar el orden de los procedimientos operatorios antes descritos para la técnica.Desarrollando la conformación del conducto en tres etapas:

PRIMERA ETAPA: Preparación del tercio cervical.SEGUNDA ETAPA: Conformación del tercio apical.TERCERA ETAPA: Conformación del tercio medio.

Ampliadores 1,2,3

INSTRUMENTACIÓNTécnica STEP-BACK

EDTA 17%

15 20 25

20 25 30 35 40

Retroceso

Lima apical maestra

Recapitulación

NECROpulpectomía

La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo que significa el cese de los procesos metabólicos de ese órgano, con la consecuente pérdida de estructura y de sus

defensas naturales.Kuttler 1961

Los microorganismos especialmente los anaerobios Gram negativos

inducen y mantienen las reacciones inflamatorias periapicales

• Traumatismos que llevan a la ruptura del paquete vásculonervioso.

• Restauraciones hechas con materiales irritantes.

• Preparaciones extensas o sin refrigeración.

En estos casos la necrosis ocurre en su mayoría en condiciones asépticas y puede permitir la

invasión microbiana por anacoresis, por medio de la membrana periodontal o siendo

más común por la parte coronal por un proceso de caries dental o restauraciones mal

selladas.

Causas

La persistencia de las bacterias en el conducto dan como resultado

reacciones inmunológicas:

• Sistema de complemento.

• Reacción de hipersensibilidad.

• Inmediata (humoral).

• Retardada (celular).

Estudio de Kakehashi OOO, 1965

Pulpas expuestas con bacterias

Pulpas expuestasLibres de bacterias

“germ-free”

Inflamación crónica.lesiones periapicales,granulomas y quistes

Mínima inflamación pulpar,formación de puente dentinario

Lesiones periapicales radiográficas

La resorción ósea debe afectar la cortical, para esto se necesitan mínimo 2 años

Bender, Seltzer, Siqueira

Biofilme bacteriano

Gran masa de bacterias adheridas a un sustrato orgánico o inorgánico, rodeada por una sustancia gelatinosa viscosa resistente

a los desinfectantes químicos, a los antibióticos por vía sistémica y aun al

sistema inmunológico

Wayman JOE 1992

BIOFILME

Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after “one-visit” endodontic treatment. Nair, Stéphane Henry, Victor

Cano, Jorge Vera. OOOO, 2005.

Objetivos básicos de la limpieza y conformación

• Eliminar los tejidos blandos y duros infectados

• Proporcionar acceso a las soluciones de irrigación y desinfección hasta la zona apical

• Crear espacio para la colocación de medicamentos y la subsiguiente obturación

• Conservar la integridad de las estructuras radiculares

Necropulpectomía INecrosis pulpar sin lesión periapical

visible radiográficamente

• Necrosis pulpares

• Gangrenas pulpares

• Periodontitis apical aguda (bacteriana)

• Abscesos dentoalveolares agudos

Necropulpectomía IINecrosis pulpar con lesión periapical

crónica visible radiográficamente

• Abscesos dentoalveolares crónicos

• Granulomas

• Quistes apicales aperentes

• Abscesos fénix (“Flare-up”)

Ricucci & Bergenholtz 2003, Peters 2004, Nair et al. 2005

Es un paso esencial en el tratamiento de conductos porque

permite desinfectar áreas en donde los instrumentos no tienen acceso.

DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN IRRIGACIÓN FINAL

Hipoclorito de sodio 5.25 % Hipoclorito de sodio 5.25 %

Clorhexidina 2 % Solución fisiológica

Quelante

Una cita o dos???• Lo más recomendable es realizar la

limpieza y conformación del sistema de conductos en la primer cita

• Colocar medicamento intraconducto

• Obturar en una segunda o tercera cita

El hidróxido de calcio es el más utilizado

Y se puede colocar con diferentes vehículos:• Anestésico (es el de primera elección)

• Solución salina

• Clorhexidina

• Paramonoclorofenol alcanforado

Dejar el medicamento por lo menos 72 horas

Indicaciones para Antibióticos

• Fiebre• Celulitis (ojo, cuello)• Linfadenopatías• Malestar general• Deshidratación• Pacientes inmunocomprometidos

El éxito (cicatrización) de un tratamiento de conductos solo se puede evaluar histológicamente y/o con los síntomas del paciente

Técnica de instrumentación Crown-down

Técnica corono-apical

La porción coronal del conducto se prepara antes de determinar la

longitud de trabajo y el conducto se prepara secuencialmente desde el extremo coronal hasta la longitud

total de trabajo.

Ventajas• Permite el desbridamiento temprano de la parte

coronal del conducto, que puede contener una gran masa de detritus orgánicos y microbianos, reduciendo así el riesgo de llevar este material al extremo apical y a través del foramen.

• Permite una penetración inmediata del irrigante y más profunda durante la preparación del conducto.

• Permite un mejor control de la instrumentación apical.

Riesgos (Sobre todo en conductos muy estrechos)

• Formación de escalones• Taponamiento de foramen • Perforaciones

Se puede prevenir con una manipulación cuidadosa de las limas, abundante irrigación y recapitulación constante de la longitud de trabajo

Procedimiento 1. Acceso coronal adecuado

2. Se establece una longitud de trabajo provisional 3mm más corta que el ápice radiográfico.

3. Se introduce un instrumento de gran calibre, por ejemplo una lima #45 hasta donde se sienta resistencia. Si la lima no penetra de inicio aproximadamente más halla de 16mm se pueden utilizar limas más pequeñas para ensanchar el conducto hasta que la lima de gran calibre penetre.

CROWN-DOWN

NaOCl 5.25

Ampliadores 3,2,1Tercio cervical

Tercio medio556070 50 45

403530

20 25 30 35

40Tercio apicalInstrumentar hasta lima maestra

EDTA 17%