bazo y esplenectomía

839 Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo

CAPTULO 69

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL BAZODr. Carlos M. Cruz Hernndez y Nicols Cruz Garca

El bazo en un rgano enigmtico con una peculiaranatoma y fisiologa, su historia est llena de fbula ymisticismo, pero tambin de realidades.

Durante 2 000 aos los aspectos quirrgicos de laenfermedad esplnica han estado rodeados por un auramstica. Galeno describi al bazo como un rgano lle-no de misterio y Plinio pensaba que el bazo producamirto y crey que las personas con grandes bazos reanen exceso. La observacin de Morgagni en 1860 deque la extirpacin del bazo no alteraba la salud au-ment ms material a la mstica.

A pesar de que el bazo es un componente impor-tante del sistema hematopoytico y linforreticular, susfunciones y enfermedades no han sido histricamentebien reconocidas como las de los ganglios linfticos ode la mdula sea. No obstante, muchos esfuerzos sehan hecho para estudiar la estructura, funciones y ana-toma del bazo, Vesalio cuestion a Galeno y Malphigi,el fundador de la anatoma microscpica dio un granimpulso al conocimiento de la histologa y la fisiologade este rgano.

En los ltimos 50 aos se han realizado los mssignificativos avances en el conocimiento del bazo y laciruga esplnica.

En 1952, King y Shumacker reportaron en cincoinfantes la asociacin de esplenectoma y sepsis ful-minante. Poco despus la relacin del estado asplnicoy la sepsis posoperatoria fulminante fue descrita tantoen nios como en adultos. La evidencia llev a la con-clusin de que la esplenectoma total podra ser muymutilante y que la preservacin del bazo, esplenorrafiao esplenectoma parcial, era un procedimiento msapropiado en muchas circunstancias. El trabajo deCampos Christo en el 1962 acerca de la anatomasegmentaria del bazo permiti a los cirujanos realizaresta ciruga conservadora.

Con los recientes xitos de la esplenectomalaparoscpica en casos seleccionados, el futuro de laciruga esplnica ser indudablemente de ms ayudaen el tratamiento de las enfermedades y traumasesplnicos.

EmbriologaEl bazo tiene origen mesodrmico y se forma a

partir de clulas del mesnquima como una condensa-

cin del mesogastrio dorsal. Aparece en la quinta se-mana de vida embrionaria, y entre la octava y novenassemanas surgen vasos sanguneos finos en el tejidoesplnico incipiente. El sistema macrfago del feto hu-mano comienza su funcin al final del trercer mes degestacin con actividad fagoctica demostrable en ladcima segunda semana. El bazo se desarrolla en ellado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el est-mago comienza su rotacin aproximadamente en elembrin de 6 mm (Fig. 69.1); en el embrin de 10 mma 12 mm se advierte diferenciacin en epitelio verda-dero, con una membrana basal visible, que surgenetamente en el desarrollo.

En el embrin de 11 mm surgen sinusoides, quepara fines prcticos son hendiduras de origenmesenquimatoso sin endotelio, pero en comunicacincon los capilares. La aparicin de clulas B que po-seen inmunoglobulina en su superficie y clulas T queforman rosetas con eritrocitos, se originan en la dci-mo tercera semana. Para el sexto mes de desarrollofetal han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensaque durante la vida fetal no se sintetizan lasinmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el tercer tri-mestre se orginan los anticuerpos de tipoinmunoglobulinas M y C.

Los precursores hematopoyticos pueden ser iden-tificados en el bazo en el segundo trimestre. El nmeroy la frecuencia de estos precursores disminuyen du-rante el quinto mes de vida intrauterina, as como co-mienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer,solamente se observan ocasionalmente clulashematopoyticas en el bazo humano.

AnatomaEl bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se

encuentra situado en la parte posterior del hipocondrioizquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 g y 150 g, esrojo azulado oscuro, y es el ms friable de los rganosabdominales. Mide ms o menos 13 cm de largo por8 cm de ancho y 3 cm o 4 cm de espesor. Su superficielateral, convexa y lisa, est en contacto con el diafragmaal nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida haciaafuera, atrs y arriba.

Su superficie interna cncava y plana, mira haciadentro y adelante, modelada por los tres rganos que

840 Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

se encuentran en contacto con l: el rin izquierdo pordetrs, el colon por abajo y el estmago por delante.

En la proximidad del borde interno y paralelo a lse encuentra el hilio esplnico, formado por una seriede depresiones o por un surco a nivel del cual los vasosy nervios penetran o salen del bazo. Su polo superiores redondeado, est en contacto con el fundus gstri-co y su polo inferior con el ngulo izquierdo del colon ycon el rin izquierdo.

Est cubierto en su totalidad por el peritoneo den-tro de una doble capa, excepto por el hilio. El mesente-rio dorsal del embrin es el punto de partida de losligamentos y epiplones esplnicos.

Despus de separarse en dos hojas, el mesenteriorodea al bazo y origina sus dos ligamentos principales

Fig. 69.1. Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del estmago (E). El pncreas (P) descansa en una posicintransversa, con el bazo contiguo al rin (R), hgado (H) y aorta (A).

que son el epipln gastroesplnico y el ligamentoesplenorrenal y, adems, quizs los dems ligamentosde esta vscera, el ligamento frenoesplnico y el esplenoclico.

El epipln gastroesplnico est situado entre el es-tmago y el bazo y contiene los bazos gstricos cortosy las gastroepiploicas.

El ligamento esplenorrenal se extiende desde el bazohasta el rin izquierdo donde unen a ambos rganosen la celda subfrnica izquierda. Es el ms importantede los ligamentos del bazo y depende de su mayor lon-gitud la ms fcil movilizacin del rgano cuando serealiza la esplenectoma.

El ligamento frenoesplnico o suspensorio del bazoes avascular, pero en ocasiones puede contener en su


espesor una rama de la arteria diafragmtica inferiorizquierda.

El ligamento esplenoclico es avascular y es unresto del extremo izquierdo del mesocolon transversoque gener una zona de unin secundaria a la porcininferior del bazo.

El ligamento pancreatoesplnico contiene elpedculo vascular, el bazo y la cola del pncreas. Lasarterias y las venas continuan por l junto con los ner-vios y linfticos.

La arteria esplnica se origina en el tronco celaco,junto con las arterias heptica y gstrica, sigue un cur-so tortuoso muy cerca del borde superior del pncreasy a veces por delante o detrs del parnquima pan-cretico. Su terminacin en el hilio esplnico en su to-talidad impredecible, por el nmero de ramas que daal bazo incluso a rganos vecinos como rin izquier-do, estmago y epipln (Fig. 69.2).

pncreas, los ganglios esplenopancreticos que consti-tuyen el grupo mayor de ganglios esplnicos estnen la trayectoria de la arteria esplnica.

Las fibras nerviosas amielnicas procedentes de laporcin ms interna y anterior del plexo celaco cursanjunto con la arteria esplnica penetrando en el hilioesplnico. Estas fibras parecen ser puramente simp-ticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas quizssensitivas.

FisiologaLa funcin esplnica puede ser dividida en cuatro

amplias categoras: filtracin, inmunolgica, dereservorio y hematopoytica. Las dos primeras sonconsideradas las funciones ms importantes del bazo,mientras que las otras restantes ya no son considera-das tan significantes, por lo menos en el bazo humano,porque la cpsula esplnica contiene muy poca o nin-guna fibra muscular, la habilidad del bazo paradistenderse y alojar grandes cantidades de sangre ycontraerse segn la demanda, est limitada. En adi-cin, no obstante, que histricamente se ha consideradoel bazo fetal humano de ser un rgano hematopoytico,recientes evidencias sugieren que las clulas hemato-poyticas observadas probablemente representan ele-mentos circulantes que son filtrados de la sangreperifrica.

La filtracin o funcin fagoctica del bazo primera-mente envuelve la pulpa roja que consta de dos estruc-turas bsicas: los sinusoides esplnicos y los cordonesdel Billroth y en cuyo interior se desarrollan las funcio-nes no inmunolgicas que incluyen a diferentes proce-sos, como son: Culling (seleccin): se refiere a la destruccin de

los eritrocitos viejos o defectuosos por los macr-fagos de los cordones de Billroth con el reciclajedel hierro.

Pitting (extraccin de inclusiones): es el trminoaplicado a la reparacin de eritrocitos defectuososcon el retorno de estas clulas a la circulacin. Estees un proceso que incluye a los grnulos siderticos,cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz y parsi-tos intracelulares como los organismos de la mala-ria. Son removidos de los hemates.

Eritroclasia: se refiere al proceso por el cual loseritrocitos anormales son fragmentados por el bazoel cual libera los fragmentos dentro de la sangreperifrica por subsecuente filtracin y destruccin.Este fenmeno es visto en condiciones tales comola talasemia, la enfermedad de hemoglobina y lasickle-cell anemia.

Fig. 69.2. Arteria esplnica y sus ramas principales, que descansanen la proximidad de la cola del pncreas.

Se acepta que en casi todos los casos la arteriaesplnica se bifurca en dos grandes ramas.

La vena esplnica devuelve la sangre desde el bazohasta la circulacin portal, se unen cinco o seis ramasdentro del parnquima esplnico para formar un vasonico que pasa desde la izquierda hacia la derecha yhace un surco en las partes superior o dorsal delpncreas por debajo de la arteria esplnica. Por detrsdel cuello del pncreas la vena se une en ngulo rectocon la vena mesentrica superior para formar la venaporta. La vena esplnica recibe en su trayecto ramasde las venas gstricas cortas, la venas pancreticas yla vena mesentrica inferior.

Los linfticos esplnicos se originan en la cpsulay trabculas del bazo, el estmago y el pncreas, tam-bin algunos autores dividen los ganglios esplnicos endos grupos: los del hilio esplnico y los de la cola del


El bazo puede tambin liberar otras materias comopartculas coloidales o bacterias circulantes en la san-gre. El mecanismo por el cual las bacterias son remo-vidas interacta con las funciones inmunolgicas y tomalugar primeramente en la zona marginal de la pulpablanca.

El bazo tambin desempea un rol en la madura-cin de los eritrocitos normales, los reticulocitos sontemporalmente secuestrados en el bazo y pierden lamembrana lipdica superficial antes de ser liberadasdentro de la circulacin.

Sus funciones inmunolgicas se desarrollan en lapulpa blanca y es la misma de las de cualquier otrorgano linforreticular. Existen dos tipos de linfocitosesplnicos (T o B) que pueden originar grandes canti-dades de anticuerpos.

Las clulas B producen anticuerpos del tipo I y My las T son las clulas con memoria. Ambos tipos declulas forman un importante factor inmunitario.

A travs de modelos experimentales se ha demos-trado que los linfocitos B y T producen una gran canti-dad de anticuerpos y pueden reconocer una serie deantgenos, la mayor parte de las cuales son polisacridos.Las clulas esplnicas pueden recordar a estosantgenos y destruirlos, lo cual no sucede en otras clu-las similares que hay en los pulmones, ganglios o m-dula sea, por esta razn, cuando se efecta unaesplenectoma desaparece esta funcin de proteccindel bazo contra determinados antgenos.

SemiologaEl cuadro clnico de los pacientes con afecciones

del bazo est condicionado a la causa de dicha afec-cin, ya sea de tipo traumtico o se corresponda conuna enfermedad hematolgica o tumoral.

El cuadro clnico y los mtodos auxiliares del diag-nstico en los pacientes con rotura esplnica se descri-birn en los traumatismos cerrados.

Se describirn la exploracin clnica del bazo, yaque muchas enfermedades esplnicas cursan con unaesplenomegalia con o sin hiperesplenismo.

Los sntomas subjetivos de las esplenopatas pue-den estar ausentes y en general son poco especficos.Los pacientes se quejan con cierta frecuencia de doloren el hipocondrio izquierdo, que aumentan con la inspi-racin profunda. Otras veces manifiestan pesadez enesa misma regin.

El aumento del tamao del bazo es el signo comnen la mayor parte de sus enfermedades. El bazo nor-mal no se ve ni palpa y solo puede percutirse su matideza lo largo de la X costilla izquierda. A nivel de la lnea

axilar media esta matidez ocupa adems los espaciosintercostales IX y X, entre la sonoridad pulmonar y eltimpanismo abdominal y no debe rebasar hacia adelan-te la lnea axilar anterior.

La inspeccin, en las grandes esplenomegalias,puede descubrirse el abombamiento del hipocondrioizquierdo y de la pared abdominal anterior por debajode la parrilla costal izquierda y llega esta deformacin,en casos excepcionales, a la regin umbilical o alhipogastrio. La inspiracin al movilizar el rgano haciaabajo y adentro hace ms evidente y caracterstica suaumento de tamao. La auscultacin proporciona es-casa informacin, con excepcin del roce en elhipocondrio izquierdo, que se provoca con la inspira-cin.

La palpacin es el gran recurso semiolgico en lasesplenomegalias. Se palpa en posicin de decbito dor-sal o decbito lateral derecho, con ambas manossemiflexionadas en gancho. Se puede apreciar as elborde anterior del bazo con sus caractersticasescotaduras, su polo inferior y parte de la cara exter-na. Durante la inspiracin profunda se aprecia la movi-lidad del rgano. La consistencia y la regularidad oirregularidad de la superficie esplnica son datossemiolgicos valiosos para el diagnstico: los bazoscongestivos de las infecciones o de la hipertensin por-tal en sus primeros estadios son lisos y blandos; losbazos tumorales y los de las enfermedades crnicas dela sangre y rganos hematopoyticos suelen ser durosy de superficie irregular.

Un signo til para diferenciar la esplenomegalia delos tumores del rin izquierdo, es que en los primerosraramente hay peloteo o contacto lumbar, de regla enlos ltimos.

Finalmente si la palpacin es negativa, se procede-r a la percusin. Esta se realizar sobre el espacio deTraube que es el rea delimitada superiormente por laVI costilla, lateralmente por la lnea medioaxilar einferiormente por el reborde costal izquierdo, y quecorresponde a la cmara area gstrica, debe ser lapercusin timpnica, lateralmente al Traube y existeun rea de matidez sobre la X costilla, en la lneamedioclavicular, relacionada con el volumen ocupadopor el bazo, una percusin claramente mate del espa-cio de Traube significa la ocupacin de este por unaesplenomegalia y ms an si est presente en la inspi-racin y no en la espiracin. El contenido gstrico o lapresencia de heces en el colon izquierdo, puede noobstante, dar matidez en la percusin del espacio deTraube.

Hechas estas consideraciones semiolgicas, im-prescindibles, en la correcta valoracin de una


esplenomegalia, el siguiente paso es establecer su cau-sa. En primer lugar y dado que la esplenomegalia es unsigno fsico presente en gran nmero de enfermedadessistmicas. La orientacin etiolgica depender de lahistoria clnica, de los signos fsicos y sntomas y obvia-mente del hemograma y del resto de exploracionescomplementaria. En segundo lugar y a diferencias delas esplenomegalias de origen sistmico, la lista deesplenomegalias de causa hematolgica es ms redu-cida y bsicamente se divide en causas neoplsicas yno neoplsicas y se corresponden estas ltimas, en sumayora, a las anemias hemolticas. Adicionalmente, eltamao es tambin es buen parmetro para establecerla etiologa, pues cuanto mayor sea el bazo, menos serel nmero de causas posibles.

Examen radiolgico

SimpleDemostrar el desplazamiento de la cmara area

del estmago y del marco clico. En ocasiones existencalcificaciones intraesplnicas o vasculares.

Con contrastePueden rellenarse los rganos limtrofes: estma-

go, colon o rin que permiten delimitar el bazo y ex-cluir una tumoracin de otra vscera (Fig. 69.3).

ArteriografaPermite el estudio de tumoraciones existentes en

hipocondrio izquierdo cuando otros procedimientosmenos cruentos no han sido suficientemente demos-trativos.

Las tcnicas incruentas, como ecografa y tomo-grafa axial computarizada, tienen las mismas aplica-ciones que en el resto de la patologa abdominal.

La tomografa axial computarizada permite reco-nocer con bastante fidelidad la colocacin y tamaodel bazo en el caso de proceso patolgico que asientenen el hipocondrio izquierdo y su relacin con las vsce-ras vecinas: hgado, estmago, rin y pncreas, lo quefacilita la orientacin topogrfica del proceso patolgi-co en cuestin.

La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapi-dez de ejecucin, poco costo y alta fiabilidad para eldiagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investi-gacin preferida.

Examen bioqumicoJunto con el examen clnico, una toma de sangre

debe permitir investigar recuentos de hemates,leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmerosreticulocitos, hematcrito, hemoglobina, velocidad desedimentacin, as como estudio de funcin heptica(transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombinay espectro proteico).

Estudio del bazo por medio de istoposSe utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la

gammagrafa esplnica con CR51 para el diagnsticode determinadas enfermedades hematolgicas.

Trastornos hematolgicossusceptibles de tratamientoquirrgico

El tratamiento quirrgico por enfermedadeshematolgicas existe una constante colaboracin entreel cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tam-bin exige que se profundice en el proceso patolgico,las caractersticas de cada trastorno puede afectar eltratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cui-dados posoperatorios, as pues el cirujano no debe te-ner el papel de un tcnico que responda simplemente alo que exige otro mdico.

Trastornos hemolticosLas alteraciones hemolticas pueden ser congni-

tas o adquiridas. La esplenectoma es una adecuadaindicacin en estos procesos, ya que el bazo es el fac-tor ms importante en la destruccin de los glbulosrojos anormales.

Fig. 69.3. Radiografa contrastada del estmago donde se observaun quiste calcificado del bazo, independiente de aquel rgano.


Esferocitosis hereditariaEn esta enfermedad la membrana de los glbulos

rojos es la que est alterada y da por resultado un eri-trocito de configuracin anormal; en esta categora seincluyen la eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis y laestomatocitosis.

La anemia puede ser grave y se hace notable enlos primeros aos de la niez o puede descubrirse en laedad adulta en forma casual o como parte del estudiode la familia. Una vez que se establece el diagnstico,suele recomendarse la esplenectoma, ya que el peli-gro de la operacin es mnimo, y siempre corrige lahemolisis acelerada. La esplenectoma suele estar in-dicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que elpeligro de colelitiasis es elevado si no se corrige lahemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes ylos adultos deben ser estudiados para descartar unacolelitiasis, ya sea por colecistografa o por examencon ultrasonido. En todos los pacientes es necesarioexaminar la vescula biliar al momento de la esplen-cetoma, y practicar una colecistectoma concomitantesi hay clculos vesiculares. En la anemia grave de lainfancia la esplenectoma est indicada a una tempra-na edad a pesar del riesgo de infeccin, pero si es po-sible debe esperarse hasta que el nio tenga cuatroaos de edad. La cliptocitosis y ovalocitosis hereditariacon hemlisis concomitante suele responder a laesplenectoma, en tanto que la estomacitosis heredita-ria con frecuencia es resistente.

Otros trastornos hemolticoshereditarios

Existen muchos trastornos hemolticos hereditarios,pero ninguno de ellos responde tan eficazmente a laesplenectoma como en la esferocitosis hereditaria, yaque en los otros trastornos son debidos a alteracionesde las enzimas glicolticas de los eritrocitos, defectosen el metabolismo del glutatin, alteraciones en lasenzimas no especficas de los eritrocitos o de trastor-nos en la estructura y sntesis de la globina.

En la mayora de estas enfermedades el bazo estmoderadamente aumentado de tamao, excepto en laanemia con esferocitosis de larga duracin. Cuando elproceso hemoltico ocurre originalmente en el bazo,puede conseguirse alguna mejora con la esplenectoma.La respuesta en estos casos es a menudo impredeci-ble. Cuanto ms anormal es o alterados estn loseritrocitos, es ms factible que ellos puedan ser des-truidos en los otros componentes extraesplnicos delsistema reticuloendotelial, sobre todo el hgado. Por ello,

los trastornos moderados de los eritrocitos son los msbeneficiados por la esplenectoma.

En la talasemia mayor puede tener una indicacinde la esplenectoma cuando aparecen neutropenia otrombocitopenia o aumentan mucho los requerimientostransfusionales, en un paciente que puede llegar a te-ner un incremento de depsito de hierro y por tanto undao heptico, si los requerimientos de transfusionesexceden de 200 mL/kg de peso y por ao, deba consi-derarse la esplenectoma como intervencin quirrgicaelectiva, ya que la reduccin de estos requerimientostransfusionales puede disminuir hasta en el 80 %.

Anemias hemolticas adquiridasConstituyen un grupo de anemias hemolticas de

etiologa variada. Se incluyen las anemias hemolticasautoinmune, las provocadas por infecciones, por dro-gas o por la ingesta de agentes qumicos o la exposi-cin de agentes fsicos.

En las anemias hemolticas autoinmune, la esplenec-toma puede ser de cierto beneficio, ya que no eliminael sitio de la destruccin de los glbulos rojos sino quetambin elimina el sitio de formacin de los anticuerpos,principalmente en los pacientes con anticuerpos calien-tes y en los que cursan con esplenomegalia.

No obstante, los resultados de la esplenectoma entrminos generales para las anemias hemolticas ad-quiridas son impredecibles.

En estos casos la esplenectoma debe reservarsepara los pacientes que no responden a la teraputicacon esteroides y para los cuales hay un exceso de se-cuestro esplnico demostrado por el recuento de losglbulos rojos marcados con CR51.

Prpuras trombocitopnicas

Prpura trombocitopnica idiopticaEs una enfermedad autoinmune caracterizada por

una marcada reduccin de las plaquetas circulantesdebido a la presencia de anticuerpos antiplaquetariosdel tipo I y G, las plaquetas sensiblizadas a estosanticuerpos sufren cambios estructurales que hacen quesean destruidas dentro del bazo. El inicio de la enfer-medad puede seguir a una infeccin viral. Puede tam-bin estar asociado con un lupus eritematoso sistmico.La prpura trombicitopnica idioptica es una enfer-medad que comprende las formas agudas y crnicas.

La forma aguda afecta mayormente a los nios y amenudo est precedida de una historia de infeccin viral,en contraste la forma crnica afecta principalmente alos adultos, los cuales presentan sntomas variados, perola hemorragia dermatolgica es el sntoma tpico, a ve-


ces presentan hemorragias nasales, bucales, gastroin-testinales y de la mucosa vaginal precedida porpetequias, raramente aparecen hemorragias del siste-ma nerviosos central, los cuales suelen ser fatales, ypor lo general, no resuelven de manera espontnea yrequieren de tratamiento.

En la patognesis de la prpura trombocitopnicaidioptica crnica se plantea la etiologa autoinmune.Las madres con trombocitopnica idioptica crnicaocasionalmente dan a luz nios, los cuales desarrollanesta enfermedad, lo que sugiere la posible transferen-cia de anticuerpos.

El tratamiento inicial para la trombocitopnicaidioptica crnica debe ser a base de corticoides. Seindica la esplenectoma para los pacientes que no res-ponden a este tipo de tratamiento en un lapso de dos atres meses. Tambin se indica esplenectoma en losque inicialmente parecen responder a la corticoterapia,pero que presentan recurrencia de la trombicitopeniacuando se reduce la dosis de esteroides.

En el preoperatorio los pacientes deben recibir te-rapia esteroidea y con inmunoglobulina a altas dosis.

Hasta el 20 % de estos pacientes pueden encon-trarse bazos accesorios. Estos deben buscarse concuidado cerca de la cola del pncreas. Junto con eltrayecto de la arteria esplnica, epipln mayor y me-nor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas sonpoco voluminosas para producir grandes cantidades desecuestro, pueden destruir buen nmero de plaquetasy producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizar-se y extirparse.

En recuento de plaquetas se empieza a elevar des-de los primeros das de posoperatorio, pero a veces larespuesta puede demorar semanas o meses. Alrede-dor del 80 % al 90 % de los pacientes tienen un pro-nstico favorable.

Prpura tromocitopnica trombtica Enfermedad de Mosckowitz: esta es una enferme-

dad grave de los adultos jvenes y se caracteriza portrombocitopecnia, anemia microangioheptica, anor-malidades neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre.Se desconoce su etiologa, cuando no se indica tra-tamiento la enfermedad evoluciona de manera ful-minante causando la muerte en un lapso de tresmeses.La indicacin de esplenectoma, en esta enferme-dad es discutible, sin embargo, si se combina concorticoterapia y frmacos antiplaquetarios pareceofrecer los mejores resultados, aunque se han inten-tado muchos otros esquemas teraputicos como la

plamafresis con el agregado de antiplaquetarios ysin esplenectoma, pero todava necesita demostrar-se si este tipo de teraputica podr reemplazar a laesplenectoma.Hasta el momento, la esplenectoma, junto con loscorticoides y los antiplaquetarios como la aspirina,dextrn 70 y dipiridazol, es el mejor tratamiento, enespecial cuando no se tiene plasmafresis a la mano.

Talasemias: constituyen un grupo heterogneo deenfermedades genticamente determinadas, carac-terizadas por la reduccin o ausencia de la sntesisde uno de los tipos de cadenas de globina que cons-tituyen las hemoglobinas.Los hetericigotos son habitualmente asintom-ticos,aunque el defecto puede ser detectado por anlisisde laboratorio. Los portadores dems de un gen anor-mal tienen manifestaciones clnicas que varan des-de anemia grave o incompatibles con la vida, hastaformas benignas asintomticas. Las formassintomticas ms graves se caracterizan por una aso-ciacin de grados variables de anemia hemolticahipocrmica, hiperplasia eritroide de la mdula sea,hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del desarro-llo somtico y sexual y deformidades esquelticasevidentes en los huesos de la cara y del crneo.El tratamiento es a base de un programa regular detransfusiones de sangre y terapia que ante con eluso regular de desferrioxamina por va parenteralpara retirar el hierro de estos pacientes, la esplecen-toma es una medida auxiliar empleada cuando lascomplicaciones exceden a los beneficios de la pre-sencia de bazo. Dos indicaciones generalmente acep-tadas para realizar una esplectoma son las siguien-tes: Plaquetopenias. Elevado consumo transfusional de sangre que

exceda los 240 mL de hemates/kg/ao paramantener el nivel mnimo de hemoglobina de10,0 g/dL.

Anemia falciforme (sickle cell anemia): es una en-fermedad molecular, la ms importante de lashemoglobinopatas hereditarias (hemoglobinopata S),con una patogenia grave, por la que mueren90 000 nios por ao en todo el mundo, en la granmayora de la raza negra. Se manifiesta clnicamentepor crisis de dolor abdominal, ictericia, dolor en hue-sos articulaciones, hematuria, priapismo, lcera delas piernas y distintos sntomas neurolgicos.La esplenectoma ha sido efectuada con amplitudpara el tratamiento de diversas complicaciones de laanemia de clula falciforme. Al principio el procedi-


miento se aplicaba para disminuir la hemlisis a cau-sa de la mejora impresionante del procedimiento enel tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pron-to se puso de manifiesto que la hemlisis de estaanemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hu-biera extirpado el bazo o no. Por lo tanto, nunca estindicada la esplenectoma para producir mejora ge-neral de los sntomas en los pacientes con anemiade clulas falciformes. El grupo pequeo de pacien-tes que sufren crisis de secuestro son candidatos ala esplenectoma, puesto que a estas crisis a menu-do son mortales a menos que se traten con rapidez.Los pacientes que han sufrido una crisis de secues-tro estn en peligro de experimentar crisis subsiguien-tes de modo que se recomienda en la actualidad laesplenectoma despus que el paciente ha tenido unao dos crisis de secuestro.

Hiperesplenismo: con este nombre se designa el es-tado de hiperfuncin esplnica caracterizado por: Esplenomegalia. Disminucin ms o menos pronunciada de las ci-

fras de hemates, leucocitos y plaquetas, en cual-quier combinacin.

Una mdula sea normal o con hiperplasia com-pensadora.

Evidencia de un recambio celular aumentado dela lnea celular disminuida (reticulocitos, aumentade las formas en bada, plaquetas inmaduras cir-culantes).

Normalizacin de los valores hemoperifricos sise procede a la esplenectoma.

Lo ms probable es que en el hiperesplenismo noexista una autntica hiperfuncin esplnica, sino unsecuestro o retencin pasiva de los elementos for-mes en el interior del bazo hipertrofiado. En efecto,mientras que en el hombre sano (a diferencia de loque sucede en algunos animales) el bazo no desa-rrolla una funcin de depsito, en caso deesplenomegalia hay una notable acumulacinesplnica de hemates, plaquetas y, en menor grado,de granulocitos que puede causar las citopenias co-rrespondientes debido a que en el bazo existe unambiente adverso para estas clulas (hipoxia y des-censo del pH) que las hace ms vulnerables a laaccin de los macrfagos de la pulpa roja. Otromecanismo consiste en una destruccin aumentadade hemates, granulocitos o plaquetas por hallarserecubiertos de anticuerpos. Lo que facilita tambinsu destruccin por los macrfagos. Hiperesplenismo primario: su existencia es

controversial y un nmero de investigadores lo du-dan. Su diagnstico se hace por exclusin, la ma-yor parte de casos de esplenomegalia y defectos

hematolgicos pueden atribuirse a un trastorno pri-mario fuera del bazo. Sin embargo, hay un peque-o grupo de pacientes en los cuales no puede iden-tificarse ningn trastorno primario extraesplnico.En tales pacientes el bazo est moderada oexageradamente aumentado de tamao y se acom-paa de anemia ms o menos grave con neutropeniay puede o no haber tambin trombocitopenia.Los pacientes que tienen esplenomegalia y anor-malidad hematolgica concomitante y en los queno se determina la etiologa se les debe indicaruna esplenectoma.La incidencia de un linfoma oculto es alta en talescasos y la extirpacin del bazo en estos pacientesno solo ayuda a establecer el diagnstico sino quetambin elimina el rgano donde se produce ladestruccin de las clulas sanguneas.

Hiperesplenismo secundario: puede ser causadopor una variedad de procesos, los cuales se mani-fiestan por esplenomegalia y diferentes grados detrastornos hematolgicos. La esplenomegalia pue-de ser moderada o excesiva. Los bazos msagrandados se encuentran en los casos demetaplasia mieloide y leucemias. Los pacientescon enfermedad de Gaucher de larga evolucinpueden tener enormes esplenomegalias, pero estaes ms ostensible en las enfermedades parasita-rias como la malaria y el Kala-Azar.La esplenomegalia congestiva o sndrome de Banti,es secundaria a una fibrosis portal y, consecuente-mente a una hipertensin portal, aunque haya ane-mia, leucopenia y trombocitopenia, no se indica laesplenectoma en estos casos. El tratamiento debedirigirse al de la hipertensin portal, es decir, a al-guna forma de derivacin portosistmica.

Sndromes mieloproliferativos

Mielofribrosis con metaplasia mieloideLa mielofibrosis es un proceso de etiologa desco-

nocida caracterizada por fibrosis progresiva de la m-dula sea y hematopoyesis extensa intramedular en elhgado, bazo y ganglios linfticos.

En pacientes con trastornos mieloprofilferativosdebe considerarse la esplenectoma cuando la anemia,leucopenia o trombocitopenia alcanzan un grado querequiera transfusiones frecuentes o si est aumentadoel ndice de infeccin.

Tambin est indicada si el bazo est agrandado yesta esplenomegalia es sintomtica. No se ha compro-bado que el bazo sea un rgano hematopoytico im-


portante en estos pacientes, y los resultados hemato-lgicos adversos no pueden relacionarse con laesplenectoma. Es mejor practicarla en poca tempra-na de la enfermedad cuando el estado del paciente noest comprometido. El riesgo de la esplenectoma esimportante en estos pacientes, y la mielofibrosis es lanica enfermedad con frecuencia elevada de trombo-sis posoperatoria de la vena esplnica que se extiendehasta sus sistemas venosos portal y mesentricos, porlo que debe administrarse en el preoperatorio yposoperatorio, drogas antiplaquetarias como la aspiri-na, el dextrn de bajo peso molecular, dipiridamol yheparina, solos o combinados.

Leucemia mieloide crnicaLa esplenectoma se indica excepcionalmente en

la fase aguda de una leucemia crnica mieloide. Estaoperacin puede considerase si el bazo es demasiadogrande y en caso que una trombocitopenia concomi-tante impida un tratamiento quimioterpico intensivo.Solo en estas circunstancias, en que los pacientes sonde un alto riesgo quirrgico puede indicarse la extirpa-cin del bazo, ya que conlleva graves alteraciones dela coagulacin, lo que hace que su mortalidad operatoriasea muy alta. Por esta razn la utilidad de laesplenectoma en esta enfermedad es muy discutible.

TricoleucemiasLa tricoleucemia es una enfermedad linfoprolife-

rativa crnica que en la mayora de los casos se originaen el bazo a partir de las clulas B esplnicas. Se ca-racteriza por la presencia de clulas anormales en lasangre, es decir, las denominadas clulas alargadas oclulas perdidas.

Es poco frecuente y representa el 2 % de todas lasleucemias. Su etiologa es desconocida y predomina enel hombre.

El comienzo de la enfermedad es insidioso, los pa-cientes presentan debilidad, fatiga, sntomas referidosa la esplenomegalia como incomodidad abdominal ysensacin de plenitud. El hallazgo fsico ms frecuentees la esplenomegalia.

La causa ms frecuente de muerte es la infeccinseguida por hemorragia.

La esplenectoma puede ser un buen tratamientodespus del uso del interfern alfa y la 2-oxicoformicin.

LinfomasLa laparotoma diagnstica en la enfermedad de

Hodgkin sirve para determinar si existe o no enferme-dad intraabdominal. Este procedimiento incluye

esplenectoma y biopsias del hgado y de ganglioscelacos, mesentricos y paraarticos. El tratamientodefinitivo de la enfermedad de Hodgkin se basa preci-samente en los hallazgos de la laparotoma de diagns-tico de estadificacin. En general el bazo no estagrandado en estos casos, salvo que se halle masiva-mente infiltrado por el linfoma de Hokgkin, la enferme-dad puede localizarse en uno o ms puntos de un lbuloo de varios en el bazo.

La esplenectoma es de gran utilidad en los linfomasque no sean del tipo Hodgkin para controlar elhiperesplenismo. Esta operacin no tiene indicacincomo procedimiento de diagnstico de estadio de laenfermedad, ya que la informacin obtenida no influyeni en la extensin ni en el tipo de teraputica a instituir-se, lo que conlleva la esplenectoma.

Se ha sugerido que la esplenectoma debe efec-tuarse tan pronto como el estado citopnico se haceevidente y persistente y antes de que se ocasione unadeplecin de la reserva de la mdula sea.

Enfermedad de GaucherEs un proceso causado por actividad defectuosa

de la enzima B-glucocerebrosidasa, como resultado deesta insuficiencia, la enzima catablica B-gluco-cerebrsida se acumula en el bazo, mdula sea e h-gado.

La caracterstica ms importante de la enferme-dad de Gaucher en el adulto es la esplenomegalia, lacual es progresiva y algunas veces alcanza proporcio-nes masivas. Las indicaciones para la esplenectomaen esta enfermedad son similares a las descritas rela-cionadas con hiperesplenismo y esplenomegalias.

La esplenectoma se indica cuando la masa del bazoes demasiado voluminosa, los infartos esplnicos impi-den una vida normal del paciente o los factoreshematolgicos, secundarios al hiperesplenismo ponenen peligro la vida.

Una desventaja de la esplenoctoma total en estoscasos es que la alteracin sea se acelera en elposoperatorio. Esta aceleracin del depsito deglucocerebrsidos en la mdula con destruccin seapuede conducir a situaciones incapacitantes. Para evi-tar esto, algunos autores han recomendado laesplenectoma subtotal o parcial.

Sndrome de FeltyEste sndrome es una compleja enfermedad que se

presenta con artritis reumatoide en los cuales apareceuna esplenomegalia asociada. A la esplenomegalia serelacionan las alteraciones hematolgicas, la granu-


locitopenia, la trombocitopenia y los sntomas clnicosde infecciones recurrentes, abscesos diseminados, l-ceras en las piernas, entre otros. En el sndrome deFelty el bazo no est muy grande.

Los pacientes con este tipo de sndrome son dealto riesgo quirrgico, no solo porque la mayora de elloshan estado bajo tratamiento con corticosteroides, sinoporque tienen o pueden desarrollar una grave infec-cin

Existe controversia respecto a la utilidad de laesplenectoma en este sndrome, aunque la neutropeniase corrige rpido por esplenectoma, los pacientes pue-den sufrir infecciones recurrentes. Sin embargo, laesplenectoma puede ayudar a corregir una neutropenia,a curar las lceras de la pierna y a disminuir la inciden-cia de infecciones.

Tumores esplnicosLos tumores primarios del bazo son raros pueden

Benignos: pueden ser hamartomas, angiomas yendoteliomas. De estos el ms comn es el hamar-toma que se encuentra de ordinario en el bazo, peroanormalmente distribuidos y que hacen que se for-men tumores nicos o mltiples, son alteracionesde desarrollo de posible origen congnito. Si son gran-des pueden provocar una esplenomegalia, la cual sedetecta en el examen fsico y si este es difuso puedellevar a una esplenomegalia con hiperesplenismosecundario, en todos los casos la esplenectoma escurativa y los resultados son excelentes.

Malignos: se originan en los tejidos que componenel parnquima esplnico. Los que se originan en lostejidos capsulares y medulares son el fibrosacormay el sarcoma a clulas fusiformes. Los que se origi-nan en los elementos linfoides del bazo son ellinfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. Amenudo estos procesos son diseminados y con afec-cin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumorpuede estar confinado al bazo solamente. El prons-tico de estos tumores es sombro, pero el estado delenfermo mejora despus de la esplenectoma.

Tumores metastsicos del bazoSon ms raros de lo que podra suponerse, se en-

cuentran con una frecuencia del 2,4 % y el 7,1 %. Losmelanomas son quizs los tumores que ms comn-mente metastizan en el bazo, le siguen las metstasisde los tumores primarios de mama, pulmn, pncreas yovario. Tambin pueden diseminarse en este rganopor una extensin directa los tumores retroperitonealesy el carcinoma del pncreas.

Quistes del bazoLos quistes del bazo pueden ser:

Parasitarios: siempre se tratan de quistes hidatdicosy se origina en lugares donde la infestacin porTenia echirococus es endmica. La adventicia delquiste est engrosada y en ocasiones calcificada,como hay una separacin entre la adventicia y lamembrana propia del quiste, este puede extirparsetotalmente sin sacrificar el parnquima esplnico.Deben tomarse precauciones para evitar la roturadel quiste durante su extirpacin.

No parasitarios: pueden clasificarse como epite-liales, endoteliales y degenerativos. Los quistesepiteliales tienen una membrana verdadera, por esose les conoce tambin como quistes primarios o ver-daderos. Los quistes degenerativos no tienen mem-brana propia, por lo que se le denominan quistes se-cundarios o seudoquistes. El quiste epidermoide esel ms frecuente y representa la mayora de los ca-sos notificados de quistes esplnicos no parasitarios.

Los quistes endoteliales pueden ser lifangiomatososo hemangiomatosos.

Los quistes degenerativos no tienen una membra-na verdadera, de etiologa desconocida y solo se pien-sa que pueden ser secundarios a traumatismos.

Los quistes esplnicos no parasitarios, cualquiera quesea su origen, tienen una serie de caractersticas en co-mn. Esta ocurre ms a menudo en mujeres, sobre todoen jvenes adultos. De ordinarios los sntomas son va-rios, no especficos, debido principalmente a la presinque ejerce una masa en el cuadrante superior izquierdosobre los rganos vecinos, dolor y sensacin de disten-sin epigstrica y de pesadez en dicho cuadrante.

El examen con ultrasonido es de gran valor paraefectuar el diagnstico en firme, as como unagammagrafa o una arteriografa.

Hasta hace pocos aos el tratamiento de los quis-tes esplnicos era la esplenectoma. Debido a que elresto del parnquima esplnico no est invadido por elquiste, en la actualidad el concepto de la esplenectomiaparcial y la reseccin sola de los quistes esplnicos seconsidera una indicacin formal, esta ya se ha demos-trado con xito en la clnica.

Otras enfermedades esplnicasmenos frecuentes

Bazo ectpicoEn algunos casos, el pedculo del bazo es muy lar-

go y sus ligamentos muy relajados, lo que hace que se


encuentren un bazo flotante en forma de una masamvil. Solo tiene importancia clnica por confusin quepueda crear con un tumor o quiste, por ejemplo, deovario.

Esta afeccin puede ocurrir a cualquier edad. Eldiagnstico se confirma con un grammagrafa esplnica,la cual muestra al bazo en una posicin ectpica. Latorsin es la complicacin ms frecuente y se presentaen dos terceras partes de los casos notificados. El tra-tamiento del bazo ectpico es la esplenectoma siem-pre y cuando sufra torsin o se infarte, de lo contrariodebe efectuarse cualquier esfuerzo para preservar es-tos bazos que son por lo dems normales.

Absceso esplnicoEl absceso esplnico es raro, los procesos spticos

del territorio de la vena porta como apendicitis que hanevolucionado sin operarse, en el curso de la colitisulcerosa, hemorroides infectadas, entre otros. Por vaarterial seran las endocarditis bacterianas las que conms frecuencia ocasionan supuraciones intraesplnicas,sobre todo en estos tiempos, en que se ha incrementadoel consumo de drogas, pues se sabe que en estos pa-cientes resulta ms frecuente la aparicin de endocar-ditis bacteriana. Los traumas y heridas del bazo puedenir seguidas de supuracin cuando la ruptura evolucionasolapadamente en los casos de hematomas subcapsularinfectado. Los abscesos esplnicos pueden ser solita-rios o mltiples, la mayor parte de estos ltimos son lamanifestacin de estadios finales de enfermedadessupurativas de otros rganos. Los pacientes presentancuadros de sepsis grave con sntomas dolorosos locali-zados en el hipocondrio izquierdo. La gammagrafapermite captar defectos de captacin, simples o mlti-ples en el bazo. La arteriografa puede ser tambin tilpara establecer el diagnstico.

Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse conla esplenectoma, si se utiliza al mismo tiempo unaantibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, alabsceso esplnico puede ser eliminado por la esplenec-toma.

En los casos nicos puede realizarse tambin laesplenectoma siempre y cuando el estado fsico delpaciente permita una operacin temprana.

Aneurisma de la arteria esplnicaEs una afeccin muy poco frecuente, generalmen-

te es asintomtica y se hace evidente cuando se pro-voca su ruptura y presenta dolor, nuseas, vmitos ysignos de irritacin peritoneal.

Es ms frecuente en mujeres y pueden descubrir-se de manera incidental en las radiografas simple don-

de se observa como un borde calcificado en elhipocondrio izquierdo en un paciente asintomtico.

Entre los agentes etiolgicos se consideran comolos ms importantes la enfermedad arterioesclerticahipertensiva y las inflamatorias de rganos vecinos.

Los aneurismas cuyo dimetro es mayor de 1,5 cmse rompen con mayor facilidad. Una intervencin qui-rrgica para un aneurisma ms pequeo es discutible.

El tratamiento es la aneurismectoma la esple-nectoma. Aunque las ltimas tendencias de preserva-cin del bazo pueden ofrecen otras alternativas comola aneurismectoma y la reanastomosis de la arteriaesplnica o despus de la reseccin de la parte de laarteria afectada, su reconstruccin por medio de uninjerto venoso o un material sinttico.

Rotura esplnicaPuede producirse de forma espontnea, como con-

secuencia de una iatrogenia o ser secundaria a un trau-matismo abierto o cerrado. Rotura espontnea del bazo: suele ocurrir sobre

bazos afectados por diversas enfermedades y seoriginan por traumatismos mnimos no reconocidos(hipo, vmitos y tos). Algunos autores denominanroturas patolgicas de bazo a estas situaciones, yreservan el trmino de rotura espontnea de bazopara aquellos casos en los que se cumplen los si-guientes requisitos: ausencia de antecedentestraumticos, ausencia de enfermedad esplnica, sinevidencia de adherencias esplnicas y bazo sin alte-raciones macro o microscpicas. Esto es muy infre-cuente y constituye un enigma quirrgico, ya quedesconoce en la actualidad la causa que lo produce.

La denominada rotura patolgica de bazo muchoms frecuente, ha sido descrito en numerosas en-fermedades y predominan en las reas tropicales elpaludismo, y en los pases occidentales la infeccinpor mononucleosis infecciosa, seguida de los produ-cidos por neoplasias, donde se destacan las leucemiasagudas, los linfomas y las leucemias crnicas. Laesplenectoma total es considerada como tratamien-to de eleccin, ya que se encuentran habitualmenteante bazos patolgicos y friables, y porque ademspuede ser la primera manifestacin de una enfer-medad neoplsica.

Rotura iatrognica: la lesin ocurre durante opera-ciones sobre vsceras contiguas al bazo. La lesinpuede deberse a manipulacin inadecuada de losseparadores, otras veces es debido a la avulsin portironeamiento de sus fijaciones peritoneales entre lasque se encuentra con mayor frecuencia la traccindel estmago al realizar la vaguectoma e incluso al


realizar gastrectomas o gastrostomas. En las ope-raciones sobre el colon izquierdo, puede lesionarseel bazo al traccionar el ligamento esplenoclico, du-rante la movilizacin de la flexura esplnica.Se considera que la mayora de estas lesiones pue-den ser evitadas y es importante reconocer la lesinen el transcurso de la operacin y realizar el trata-miento adecuado y tratar de ser lo ms conservadorposible por las implicaciones que acarrea laesplenectoma total.

Rotura traumtica del bazo: la mayor frecuenciade traumatismo esplnico se provoca en varones,con una incidencia mxima en la tercera dcada dela vida. La etiologa ms frecuente son los acciden-tes de trfico y se evidencia un predominio de lostraumatismos cerrado sobre los abiertos.

Traumatismos penetrantesLas heridas del bazo por arma blanca y las de bala

han sido descritas desde hace varios siglos. La fre-cuencia de tales lesiones se ha incrementado con elmayor uso de estas armas en la vida moderna.

Las heridas de bala por lo general causan unestallamiento del parnquima y rara vez pueden tratar-se por otros procedimientos que no sean la esplenec-toma total. La lesin del bazo se acompaa usualmentede lesiones de otros rganos adyacentes, como el hga-do, estmago, colon y rin. En algunos casos, los pro-yectiles de baja velocidad pueden atravesar simplementeel bazo en uno de sus polos. En estos casos es posibleejecutar una tcnica conservadora.

Las heridas del bazo por arma blanca pueden re-pararse siempre y cuando no estn daados los vasosdel hilio. Si el instrumento cortante ha penetrado pro-fundo en el parnquima existe la posibilidad de que seprovoque un hematoma interesplnico. Sin embargo,las superficies seccionadas del bazo pueden afrontarseadecuadamente y este rgano puede cicatrizar despusde una sutura simple de la herida.

Traumatismo cerradoEl bazo es un rgano muy friable, rico en vasos y

est suspendido por ligamentos unidos a una cpsulamuy adherente; un traumatismo relativamente ligeropuede causar desgarros en el hilio esplnico o en losligamentos de suspensin y ocasionar una gran hemo-rragia. Ninguna lesin del bazo es benigna, pues unretraso en el diagnstico y en el tratamiento puede traergraves consecuencias, son frecuentes adems las le-siones asociado de otros rganos, en casos de traumatis-mos graves.

Los mecanismos de produccin de los traumatismosesplnicos son los mismos que provocan lesin de cual-quier otra vscera de la cavidad abdominal.

Se trata de contusiones directas o indirectas (porcontragolpe) en las vecindades del hipocondrio izquier-do o del costado izquierdo cuya intensidad no es nece-sario que sea muy violenta, basta en muchas ocasionescon un leve golpe contra el borde de una mesa, unacada sobre un escaln o el borde de una acera, entreotras. En estas la musculatura abdominal no ejerce sufuncin al estar relajada, y es por esto que es infre-cuente en los golpes de puo acaecidos durante unapelea en los cuales los msculos abdominales si estncontracturados. El diagnstico de una lesin de dichorgano debe tenerse en mente siempre que exista unantecedente de traumatismo abdominal grave sobre elcuadrante superior izquierdo. El paciente se queja dedolor localizado en este cuadrante o de dolor difuso entodo el abdomen con peritonismo, si se produce unarotura aguda con hemorragia interna presenta el pa-ciente signos de hipovolemia con hipotensin, palidezde piel y mucosa y pulso rpido o subagudo, en estosltimos casos la afectacin con un hematomasubcapsular que con posterioridad rompe la cpsula,por lo que los pacientes pueden pasar varios dasasintomticos o con dolor abdominal leve y anemia pro-gresiva bien tolerado, hasta que se causa la roturacapsular.

Los signos como el dolor referido al hombro iz-quierdo (signo de Kehr) y el dolor en el cuello por irri-tacin del nervio frnico (signo de Saegesser) seobservan rara vez, y ciertamente no indican por s mis-mos el tratamiento conservador o la laparotoma.

La exploracin fsica tambin puede ser til, si haymltiples fracturas costales en el lado izquierdo o reasequimosis o magulladuras en el hipocondrio izquierdo.Sin embargo, hay un nmero importante de pacientescon lesiones esplnicas sin ninguna manifestacin ex-terna de traumatismo.

La ecografa abdominal es la exploracin diag-nstica complementaria que con ms frecuencia serealiza, debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidezde ejecucin y alta fiabilidad para sentar indicacinquirrgica, sin embargo, ante la presencia o sospechade lesiones asociadas sobre todo creaneoenceflicases preferible realizar una tomografa axial computari-zada. Ambas pruebas se realizan siempre en pacienteshemodinmicamente estables, ya que permiten detec-tar la presencia de lquido intraabdominal, valorar laintegridad de la cpsula esplnica y la existencia dehematoma.


Si su realizacin no es posible por la inestable si-tuacin hemodinmica del paciente, la puncin-lavadoperitoneal puede permitir un diagnstico rpido, aun-que es de difcil realizacin en pacientes obesos o conciruga abdominal previa y es arriesgado en pacientescon coagulopatas.

La radiografa simple de abdomen donde se puedeobtener una serie de datos indirectos de mucha impor-tancia como una elevacin del hemidiafragma izquier-do, la abolicin de la lnea del psas izquierdo y eldesplazamiento de la cmara gstrica hacia dentro y elngulo del colon izquierdo hacia abajo y adems puedevisualizarse las fracturas costales en el lado izquierdo.

La mayora de las lesiones traumticas del bazocaen dentro de cuatro grandes categoras (Fig. 69.4):laceraciones esplnicas las cuales usualmente sontransversas (Fig. 69.4) y pueden ser superficiales oprofundas, lesiones estrelladas que pueden extendersea travs del parnquima hasta el hilio esplnico lesio-nando su irritacin (Fig. 69.5) aparecen sobre la super-ficie convexa que a su vez pueden ser superficiales oprofundas, la lesin ms severa es la del tipo fragmen-taria (Fig. 69.6), la cual divide al bazo en numerosospedazos, algunos de ellos pueden estar desvitalizadopor lesin vascular y oblicuas (Fig. 69.7).

Fig. 69.4. Lesin transversa por contusin traumtica.

Fig. 69.7. Lesin oblicua por contusin traumtica.

Fig. 69.6. Lesin fragmentada por contusin traumtica.

Fig. 69.5. Lesin estrellada por contusin traumtica.

Indicaciones de la esplenectomaAntes de proceder a la esplenectoma se debe ana-

lizar con cuidado cada caso intentando determinar si elposible beneficio superar los riesgos del procedimien-to. Entre estos ltimos destacan, principalmente, losconsecutivos al hiperesplenismo, los inherentes a lamorbilidad y la mortalidad quirrgica, as como los de-rivados de las complicaciones tromboemblicas trastrombocitosis reactivas son numerosas. Las circuns-tancias clnicas en las que la esplenectoma puede serbeneficiosa: Su indicacin es imperiosa en caso de traumatismo

con rotura esplnica pues de lo contrario se asistira un hemoperitoneo habitualmente mortal. En la ac-tualidad se proponen alternativas a la esplenectomacomo la esplenectoma parcial y la esplenorrafia.

En algunos casos de esplenomegalia congestiva pue-de estar indicada la esplenectoma (por ejemplo, encaso de trombosis de la vena esplnica conhiperesplenismo), no obstante, en general es obliga-do corregir primero la hipertensin portal (por ejem-plo, mediante una derivacin porto cava) y solo en-tonces proceder a la exresis del bazo congestivo,pues la morbilidad y la mortalidad de la esplenectomaen estos pacientes son elevadas.


Numerosos sndromes hemolticos de ndole eritroci-toptico pueden mejorar con la esplenectoma, peroantes de la intervencin quirrgica se debe descar-tar la presencia de colelitiasis para, en caso positivo,realizar conjuntamente una colecistectoma.

La esferocitosis hereditaria constituye la indicacinms clara de esplenectoma, la intervencin nocorrige el defecto de membrana de los hemates, peros la anemia, y disminuye el riesgo de complicacio-nes tales como crisis aplsticas, colelitiasis y lcerasde extremidades inferiores. El pronstico despusde la esplenectoma es bueno y las recidivas son se-cundarias a la existencia de bazos supernumerarios.

La eliptocitosis hereditaria es asintomtica en el90 % de los pacientes por este motivo, la esplenec-toma es un procedimiento suficiente, si bien los re-sultados son superponibles a los obtenidos en lospacientes con microesferocitosis.

En algunos pacientes con talasemia mayor, laesplenectoma es til al reducir la necesidad de trans-fusiones y las molestias derivadas de la espleno-megalia.

Las citopenias inmunes son tributarias de esplenec-toma en general tras fracasar las terapias incruen-tas, as se ve que pacientes con prpura tromboci-topnica idioptica y fracaso del tratamiento concorticoides. La esplenectoma consigue hasta el 80 %de curaciones. Transcurridas pocas horas de la inter-vencin, se observa un aumento progresivo de lasplaquetas que alcanzan un valor mximo en la segundasemana del posoperatorio. En ocasiones la cifra deplaquetas puede ser superior al 1 000 109/L y puedeser necesaria la profilaxis antitrombtica.

La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapiade numerosas hemopatas malignas. Los resultadospueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual elfrecuente desarrollo de estructuras seudoangioma-tosas ocasiona un gran secuestro de clulas sangu-neas, aunque actualmente los tratamientos coninterfern alfa y desoxicaformicina puede obviar laesplenectoma. En la leucemia linftica crnica laesplenectoma puede ocasionar, si el tamao del bazoes muy grande, un notable alivio sintomtico del pro-ceso.

En los pacientes con mielofibrosis idioptica con pre-dominio de la sintomatologa derivada del hiperes-plenismo (hemlisis importante, esplenomegalia ma-siva, trombopenia grave, hipertensin portal convrices esofgica, entre otras). La esplenectomapuede estar indicada pero se debe sopesar el riesgohemorrgico quirrgico y la posterior metaplasia

mieloide heptica. La complicacin posoperatoria esfrecuente e incluye trombosis venosa esplnica, por-tal y mesentrica, as como fenmenos hemorrgicosen distintos niveles. Es preciso una adecuada monito-rizacin posoperatoria del nmero de plaquetas e ins-tauracin del tratamiento profilctico conveniente.

En los pacientes con enfermedad de Gaucher, laesplenectoma no altera el curso de la enfermedad,pero mejora la sintomatologa derivada de laesplenomegalia.

La anemia falciforme en raras ocasiones se benefi-cia con la esplenectoma, ya que los pacientes pre-sentan con frecuencia autoesplenectoma por infartosrepetidos.

El hiperesplenismo primarios y algunos cuadros dehiperesplenismo secundario (linfomas no Hodgkin,leucemia de clulas peludas, etc.), pueden benefi-ciarse de la esplenectoma, en especial si existehemlisis importante, anemia, neutropenia, trom-bopenia grave y esplenomegalia acompaada de sn-tomas.

En la anemia hemoltica adquirida por anticuerposcalientes del tipo I y G que no responde al trata-miento corticoideo-inmunosupresor, la esplenectomaproporciona un ndice de remisiones del 50 % al 80 %.El pronstico a largo plazo depende de la relacinbazo/hgado en cuanto a la selectividad del secues-tro eritrocitario.

En algunas alteraciones enzimticas como el dficitde piruvinato-glucosa, acompaados de anemiahemoltica y esplenomegalia, la esplenectoma pro-porciona mejoras significativas.

A pesar del mal pronstico de la prpura trombticatrombopnica, han sido descrita remisiones cuandose asocian esplenectoma y tratamiento mdico in-tensivo.

La laparotoma exploradora con esplenectoma paradeterminar la extensin infradiafragmtica de la en-fermedad de Hodgkin es cada vez menos utilizada,ya que los mtodos diagnsticos no invasivos y lalaparoscopia han reducido las indicaciones de la ci-ruga. La esplenectoma no est indicada en esta-dios avanzados (IIB, III y IV) en los que se va aadministrar quimioterapia sistmica.

En estadios precoces en los que se administra radio-terapia, algunos centros realizan sistemticamentela ciruga. En caso de llevase a cabo, durante lalaparotoma exploradora, se deben tomar biopsias he-pticas en cua de los ganglios linfticos del hilioheptico, esplnico, tronco celaco, paraartica eiliofemorales.


Numerosos procesos exclusivamente locales (quis-tes parasitarios y no parasitarios, abscesos, tumoresbenignos, entre otros), son tributarios de la esple-nectoma.

Como parte de otros procedimientos quirrgicos talescomo la gastrectoma total y ciertos shunts esple-norrenales y como preparacin para el trasplanterenal.

Por ltimo, la esplenectoma puede tener finalidaddiagnstica cuando se agotan todos los dems pro-cedimientos.

No es raro que en estas circunstancias se descu-bre un lifoma esplnico primitivo o una esplenomegaliaidioptica no tropical.

PreoperatorioLos pacientes con coagulopatas deben ser prepa-

rados con administracin de combinacin de plasmafresco, crioprecipitados, y plaquetas para llevar la coa-gulacin a lo ms normal posible antes de la esplenec-toma. En la prpura trombocitopnica aguda o crnica,la administracin de esteroides preoperatoria a menu-do elevan el conteo de plaquetas a niveles en los cua-les no es necesario realizar trasfusiones de plaquetasen el preoperatorio. Los pacientes que se le van a rea-lizar una esplenectoma electiva deben recibir una va-cuna polivalente de neumococos dos semanas antesde la operacin y un corto curso de antibiticos en elposoperatorio.

La vacuna antineumococccica no es efectiva yno debe indicarse en pacientes menores de dos aos.La antibioticoterapia profilctica viene a ser muy im-portante en este grupo de edad y a menudo debe sercontinuada indefinidamente.

Tcnica quirrgicaLa esplenectoma total se puede realizar a travs

de una incisin abdominal mediana, transversal,subcostal izquierda o una paramedia izquierda (Fig.69.8), una incisin toracoabdominal izquierda es rara-mente necesaria an en grandes esplenomegalias.

Cuando se sospecha una ruptura esplnica, la ex-ploracin del abdomen puede realizarse a travs de unaincisin media y as examinarse el resto de las vscerasabdominales.

Despus que es abierto el abdomen y las vscerasson examinadas, el bazo es retrado hacia la derechapor la mano izquierda del cirujano. Esta maniobra ex-plora los ligamentos laterales del bazo (esplenorrenal yesplenofrnico), los cuales son incididos, a veces conel cauterio (Fig. 69.8). Estos ligamentos contienen sola-

mente pequeos vasos, pero en algunos estados pato-lgicos como la hipertensin portal, puede ser muyvascular, en tales circunstancias, deben ser seccionadosentre pinzas y ligados.

El plano entre la fascia renal anterior y la superfi-cie posterior de la parte distal del pncreas no contienevasos importantes y pueden disecarse por diseccinroma, permitiendo ser extrado el bazo hacia fuera jun-to con la cola del pncreas (Fig. 69.9).

Fig. 69.8. Acceso al bazo a travs de una incisin abdominal verti-cal y media.

Fig. 69.9. Movilizacin del bazo por movilizacin de los ligamen-tos esplenorrenal y frenoesplnico.

Las arterias y venas esplnicas son expuestas pordiseccin roma en el hilio esplnico. Ligados yseccionados (Figs. 69.10 y 69.11) puede ser que sola-mente se encuentre una arteria y una vena o mltiplesvasos que requieren ligaduras, dependiendo del tipo dedistribucin arterial (Fig. 69.12). Los vasos gstricoscortos y el remanente ligamento gastroesplnico quecontiene los vasos gastroepiploicos son seccionados yligados (Fig. 69.13). Finalmente el ligamentoesplenoclico el cual usualmente contiene solamentevasos pequeos es ligado y seccionado y extirpado elbazo (Fig. 69.14). Un acceso alternativo a los vasosesplnicos al inicio de la intervencin quirrgica es la


seccin del epipln gastroclico, abriendo la trascavidadde los epiplones.

La arteria esplnica es ligada en el borde superiorde la cola del pncreas y la vena tambin es ligada aese nivel.

Los ligamentos peritoneales lateral que sostienenal bazo son incididos y el resto se realiza igual que lodescrito anteriormente.

Este acceso es preferible realizarlo en bazos muygrandes porque permite un control inicial de lavascularizacin antes de extraerlo hacia la derecha.Es en esta parte de la operacin en que la hemorragia

Fig. 69.14. Acceso anterior a los vasos esplnicos por seccin delepipln gastroclico al inicio. La arteria esplnica es ligada en elborde superior de la cola del pncreas y la vena tambin es ligada aese nivel.

Fig. 69.10. La diseccin roma entre la cola del pncreas y el rincnizquierdo permite elevar hacia delante al bazo y exponer el hilioesplnico en su parte posterior.

Fig. 69.11. Diseccin roma para exponer los vasos esplnicos en laparte posterior del hilio esplnico.

Fig. 69.12. Ligadura y seccin de los vasos esplnicos. Una liga-dura se coloca en el extremo de la arteria para prevenir que laligadura se deslice.

Fig. 69.13. Seccin del ligamento esplenoclico.


puede ser severa si el bazo o la vena esplnica sonlesionados en su movilizacin. En enfermedadeshematolgicas este acceso es el ms indicado, puesdisminuye la hemorragia en la subsecuente moviliza-cin y exresis del bazo y permiten que la esplenectomase realice con una modesta o mnima prdida sangunea.

Despus de extirpado el bazo es imprescindiblerealizar una hemostasia absoluta antes de cerrar elabdomen.

Los pequeos vasos de los bordes seccionados delperitoneo y alrededor de los vasos del hilio esplnico yla cola del pncreas son fcilmente controlados conelectrocauterio, pero si existen vasos colaterales de-ben ser ligados.

Con frecuencia no se utilizan los drenajes y se hademostrado que su uso no han disminuido la incidenciade absceso subfrnico, pero puede aumentarlo si sedeja drenaje en la celda esplnica despus de laesplenectoma. Solo en la circunstancia de una posiblelesin de la cola del pncreas o de un rezumamientosanguneo persistente debido a defectos de la coagula-cin debe utilizarse un drenaje con succin en dichacelda esplnica.

Despus que se ha completado la hemostasia, selava el abdomen y se cierra sin drenajes, aunque algu-nos plantean dejarlo.

La menor mortalidad de la esplenectoma se da enla ruptura traumtica, esferocitosis hereditaria y la pr-pura trombocitopnica idioptica debido a que, en es-tas afecciones, el bazo es con frecuencia pequeo y noest escondido por adherencias y se lleva a cabo laintervencin con facilidad y rapidez.

Complicaciones posoperatoriasLas atribuibles directamente a la esplenectoma

incluyen la atelectasia del lbulo inferior del pulmnizquierdo, derrame pleural izquierdo, absceso subfrnicoy trombosis venosas.

La atelectasia del lbulo inferior del pulmn iz-quierdo y el derrame pleural son en ocasiones conse-cuencias de operacin en el cuadrante superior y nodeben traer mayores problemas. Algunos autores con-sideran que la atelectasia del lbulo inferior es la com-plicacin ms frecuente de la esplenectoma y queresponde a medidas conservadoras. No obstante, laatelectasia y el derrame pleural pueden ser tambinmanifestacin de un absceso subfrnico y esta posi-bilidad debe ser considerada especialmente si hayevidencias de sepsis.

El absceso subdiafragmtico es el resultado de unao ms causas, que incluyen lesin gstrica o pancretica,

inadecuada hemostasia (uso de drenaje en el lechoesplnico), trastornos inmunolgicos y operaciones pormetaplasia mieloide del bazo.

La lesin pancretica ocurre durante la esple-nectoma si las estructuras hiliares son seccionadasentre pinzas sin la apropiada visualizacin de los vasosesplnicos y el pncreas. Una diseccin cuidadosa, li-gadura y la seccin de los vasos esplnicos contiguos ala cola del pncreas, ayuda a quitar esta complicacin,una lesin pancretica reconocible o ignorada puedellevar a un absceso subfrnico, pancreatitis, sepsissistmica y fstula pancretica.

La lesin gstrica ocurre cuando una pinza o liga-dura a los vasos de la curvatura mayor gstrica incluyeuna porcin de la pared gstrica. Si la lesin incluyetoda la pared puede resultar un absceso subfrnico,fstula gstrica o peritonitis.

Esta complicacin puede ser evitada si se realizauna descompresin gstrica operatoria mediante unasonda nasogstrica y tener cuidado en la colocacin depinzas y el uso de ligaduras. Si es reconocida la lesingstrica es fcilmente corregida con la invaginacin dela zona daada con una sutura no absorbible de la pa-red seromuscular.

La hemorragia posoperatoria puede ser debido auna hemostasia inadecuada intraoperatoria o por tras-tornos de la coagulacin, por lo que la esplenectomaha estado indicada. La hemorragia posoperatoria pue-de ser evitada por una tcnica quirrgica cuidadosa yapropiada administracin preoperatoria de los factoresdeficientes de la coagulacin.

La esplenectoma es usualmente seguida de unaumento del conteo de plaquetas, a menudo exceden aun milln. A pesar de esta trombocitosis, las complica-ciones trombticas son raras y los anticoagulantes usual-mente no son necesarios. Algunos autores reportanhasta el 13 % de incidencia de trombosis en la circula-cin venosa esplcnica en pacientes a los que se le harealizado una esplenectoma por enfermedadesmieloproliferativas, tales como la leucemia crnicamielgena, metaplasia agnognica mieloide, trombocito-sis esencial, y policitemia vera. Ellos recomiendan queal paciente debe administrarse aspirina (30 mg dos ve-ces al da) y heparina subcutnea (500 unidades dosveces al da) por siete a diez das en el posoperatorio.Una indicacin alternativa es administrar una infusincontinua de dextrn de bajo peso molecular para supri-mir la agregacin plaquetaria y la actividad fibringena.

Hay evidencias que los pacientes asplnicos estanexpuestos a variadas infecciones en un grado superiorque la poblacin en general. Esto lleva a la sepsissiderante posesplenectoma, una bacteriemia fulminante,


neumona o meningitis que ocurre desde semanas has-ta varios aos despus de la esplenectoma. En los ni-os esta afeccin ocurre dentro de los dos primerosaos de la posesplenectoma. Hunan y Colebach re-portaron en 1962 del 5,6 % al 8,7 % de incidencia deinfeccin seria o fatal en nios asplnicos comparadocon el 0,7 % en nios control. A pesar de que elpneumococcus produce el 55 % de los episodios sp-ticos, Eschericia coli, Hemophilus influenzae yNeissenia meningitis son los responsables ms comu-nes, muchos otros reportes en la literatura mdica so-portan este hallazgo.

El sndrome se caracteriza por presentar el pacientenaseas y vmitos, cefaleas y confusin, shock, coa-gulacin diseminada intravascular y anormalidadeselectrolticas y cido-base.

La muerte puede ocurrir en el 30 % al 60 %. Eldefecto en los pacientes asplnicos parece ser una prdi-da de filtracin y la funcin de anticuerpos del bazo.

La proteccin parcial de esta sepsis fulminantepuede ser con la administracin de vacunas polivalentespneumocccicas y antibioticoterapia profilctica, usual-mente penicilina. La extirpacin electiva del bazo debeser evitada a menos que se demuestre que de no ha-cerse puede ser perjudicial al paciente.

Cuando pueda ser posible la lesin traumtica delbazo debe ser tratada conservadoramente o poresplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidenciasque la preservacin de alrededor del 60 % del bazopreviene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacien-tes asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben seralertados de esta posibilidad, as que los cuidados m-dicos deben ser tempranos frente a cualquier enfer-medad febril.

La esplenectoma laparoscpica ha ganado en acep-tacin como alternativa a la esplenectoma convencio-nal. El avance en todos los campos de la cirugalaparoscpica ha favorecido el desarrollo de la cirugaesplnica con las tcnicas mnimamente invasivas. Seacepta como una tcnica eficiente y segura.

Las indicaciones ms frecuentes son las enferme-dades hematolgicas sobre todo las anemias hemolticasy las trombocitopenias.

Las ventajas que presenta con respecto a la ciru-ga esplnica convencional son: mnima incisin; prdi-da sangunea menor, y en el posoperatorio presentamenos estada; menor analgesia por el dolor; menormorbilidad; menor costo hospitalario y reincorporacinlaboral precoz.

Las desventajas son: tiempo operatorio mayor eidentificacin menor de bazos accesorios.

Las causas de conversin a la ciruga convencio-nal son: bazos mayores de 20 cm de dimetro;adherencias densas a estructuras adyacentes; errorestcnicos e inestabilidad.

Bazos accesoriosEn el 15 % al 30 % de los pacientes esplenectomi-

zados existen bazos accesorios que se deben posible-mente a la unin incompleta de los primeros esbozosmltiples del bazo que han dejado de unirse o a forma-cin de primordios esplnicos en lugares anormalmentelejanos, otra posible explicacin es que parte del tejidodel bazo haya quedado separado de la masa inicial du-rante el desarrollo.

Los bazos accesorios se encuentran con ms fre-cuencia en el hilio esplnico. En los distintos ligamen-tos suspensorios (en particular el gastroesplnico y elesplenoclico), en el epipln mayor y en la reginretroperitoneal alrededor de la cola del pncreas (Fig.69.15). Los bazos accesorios deben diferenciarse delas esplenosis que son el resultado de automplantacin

Fig. 69.15. Localizacin mas frecuente de los bazos accesorios:A. Hilio esplnico B. A lo largo de los vasos esplnicos. C. En elligamentio esplenoclico. D. En el eplipln menor. E. Mesenteriodel intestino delgado. F. Regin presacr. G. Anexos uterinos.H. Regin peritesticular.


en la serosa peritoneal de tejido esplnico despus deruptura esplnica traumtica o de la esplenectoma. Losbazos accesorios usualmente no tienen importancia cl-nica, pero en ocasiones pueden causar sntomas abdo-minales por torsin, obstruccin del tracto urinario,obstruccin intestinal o ruptura.

No obstante, su pequeo tamao, son en particularimportante en la recidiva de enfermedades hematolgi-cas en las cuales la esplenectoma fue practicada comoparte de su tratamiento; frente a esa eventualidad esabsolutamente indispensable la deteccin de ellos y suextirpacin.

En cambio, en las esplenectomas por rupturaesplnica traumtica deben evitarse su extirpacin, yaque un paciente asplnico va a presentar trastornosinmunolgicos que pueden llevarlo a una sepsis sideranteposoperatoria.

Ciruga conservadora del bazoTradicionalmente el bazo ha sido considerado como

un rgano muy frgil, de difcil reparacin, por lo quesus lesiones traumticas o iatrgenas, en el curso deintervenciones en el piso superior del abdomen, confrecuencia han sido resueltas con la extirpacin del bazolesionado, se considera esta operacin, la esplenectoma,como la eleccin en estas situaciones. Sin embargo, enlos ltimos aos el conocimiento de las funcionesinmunolgicas del bazo y de la estructura segmentariadel rgano, han permitido entre otras razones, funda-mentar cientficamente el empleo de procedimientosquirrgicos conservadores en el tratamiento de las le-siones esplnicas, si bien, desde el punto de vista hist-rico existen en la literatura algunos intentos en estesentido.

Ha sido sobre todo el riesgo de sepsis fulminantetras la esplenectoma en nios, en pacientesinmunodeprimidos y con menos frecuencia en adultos,el que ha impulsado la utilizacin de diferentes proce-dimientos para ejecutar la esplenectoma o al menos laesplenectoma completa, puesto que la conservacinde una porcin del rgano puede ser suficiente paraprevenir tan terrible complicacin. Esta tendencia a laciruga conservadora del bazo se ha puesto en prcticano solo en sus traumatismos accidentales o incidenta-les, sino tambin en algunas de sus enfermedades talescomo lesiones, quistes parasitarios o no parasitarios,en algunas formas de hiperesplenismo, en la enferme-dad de Gaucher, en la talasemia mayor, en laequistosomiasis, en la enfermedad de Hodgkin para suclasificacin, entre otras. Si bien la experiencia en es-tas circunstancias no es todava lo suficientementeamplia como para establecer con precisin sus indica-ciones.

La ciruga conservadora estar indicada siempreque el riesgo de salvacin del rgano no sea superior alde la esplenectoma total, y sin olvidar que aunque existala sepsis posesplenectoma, su incidencia, es afortuna-damente muy baja. En el peor de los casos, cuando lascircunstancias locales de la vscera o la situacin ge-neral del paciente implican la necesidad de esplenec-toma total, el autotransplante esplnico en la vaina delos rectos o en una bolsa de epipln mayor suele ser unprocedimiento adecuado para preservar las funcionesinmunolgicas del bazo.

Las posibilidades de ciruga conservadora del bazoson muy variadas: esplenorrafia, esplenectoma parcial,embolizacin o ligaduras de la arteria esplnica o susramas, entre otras. Incluso en circunstancias muy con-cretas, determinadas lesiones traumticas del bazo,principalmente en nios pueden ser sometidas a trata-miento conservador mdico.

La esplenorrafia consiste en la sutura o acoplamien-to de los bordes de la solucin de continuidad de los des-garros esplnicos, lo que puede conseguirse mediante laaplicacin de puntos sueltos o una sutura continua con eluso de material reabsorbible o no reabsorbible, e inclusograpas metlicas (Fig. 69.16). La esplenorrafia ha sido

Fig. 69.16. Sutura continua de catgut crmico, con aguja atraumtica,para reparar una laceracin transversa.

utilizada con xito por numerosos autores. La suturapuede completarse con la aplicacin de agenteshemostticos tpicos, tales como microcristales decolgeno, celulosa oxidada, espuma de gelatina, entreotros, o la aplicacin sobre la lesin de un colgajo deepipln, que consigue una mayor y ms uniforme com-presin sobre la superficie cruenta y adems disminuyeel efecto cortante del hilo de sutura utilizado. Tambinpuede emplearse pegamento biolgico del tipo de adhe-sivo hstico de fibrina o de las resinas acrlicas para com-


(Fig. 69.18), que debe seguirse del autotrasplante de lapulpa esplnica en la vaina de los rectos o en una bolsaepiploica. Estudios isotpicos y de ndole inmunitaria(respuesta de anticuerpos e inmunizacin primaria ysecundaria, prueba de inhibicin de la migracin de losleucocitos, intradermorreacin a diferentes antgenos,entre otros) demuestran la buena funcin del injerto yla conservacin de la capacidad inmunolgica tras elautotrasplante, y por ltimo en pacientes selecciona-dos en particular nios cuando el paciente mantieneestable los signos vitales, no precisan de transfusionesde sangre o solamente una o dos unidades para conse-guir, tras el traumatismo inicial, una estabilizacin delos parmetros hemodinmicos y hematoimtricos y quepuedan ser bien controlados en una UCI.

No obstante, en estos casos debe mantenerse unaexpectativa armada con un equipo quirrgico experto.

Fig. 69.17. Arterias esplnicas segmentarias. Divisin en tres seg-mentos diferentes.

plementar o sustituir la sutura aplicada al desgarroesplnico. Como modalidades especiales de esplenorrafiapuede considerarse la omentoplastia, con envoltura com-pleta del bazo por epipln o la utilizacin de una malla decido poligliclico.

La esplenorrafia parcial es una tcnica alternativa ala esplenorrafia. Puede utilizarse la esplenectoma polar,superior o inferior, la hemiesplenectoma, lamesoesplenectoma o la esplenectoma subtotal. Estosprocedimientos son posibles gracias a la distribucinsegmentaria de los vasos esplnicos (Fig. 69.17) y semuestran eficaces en el control de la hemorragia por le-sin traumtica del bazo. Aunque no se sabe con cer-teza la cantidad mnima necesaria del bazo que es precisorespetar para conservar las funciones inmunol-gicasinalteradas, parece ser que la conservacin de una cuartaparte de la masa esplnica es suficiente para este fin.

Fig. 69.18. Ligadura de la arteria esplnica a travs de un ojal en elepipln gastroesplnico, como nico tratamiento o como paso pre-vio para una ciruga conservadora del bazo o para una esplenectomatotal.

La ligadura de la arteria esplnica o su embolizacinpuede encontrar aplicacin en casos concretos.

La embolizacin de la arteria esplnica mediantetcnicas de navegacin vascular puede utilizarse enel tratamiento de las lesiones traumticas o procesosbenignos del bazo. La embolizacin puede ser la nicasolucin ante un traumatismo esplnico en un pacienteen situacin crtica no tributario de ciruga directa.

La ligadura de la arteria esplnica en su tronco oen sus ramas tambin ha sido utilizada para el controlde la hemorragia en los traumatismos esplnicos, biensea como tratamiento nico o como medida previa, tem-poral o definitiva a la prctica de una esplenorrafia ode una esplenectoma parcial, respectivamente. Cuan-do el estado local del bazo o la situacin hemodinmicageneral del paciente no permite realizar ciruga con-servadora del bazo est indicada la esplenectoma total

Cmo debe enfrentar el mdico de la familialas enfermedades quirrgicas del bazo?

El mdico de la familia es un baluarte insustituiblede la sociedad con su dedicatoria al noble empeo deprevencin y promocin de salud, su conocimiento dela poblacin infantil, adulta y anciana en su rea detrabajo, se convierte, de hecho, en el eslabn funda-mental para hacer profilaxis de estas enfermedadesque todava tienen una alta mortalidad y morbilidad: Debe tener una informacin actualizada sobre el diag-

nstico y proceder inmediato de la hemorragia inter-na por trauma abdominal, as como de las hemopatasy enfermedades propias del bazo.

Debe tener un registro de los enfermos con hemo-patas de su rea, establecer contacto con el mdico


de cabecera de estos pacientes, familiarizarse conlas crisis hemolticas, secuestro esplnico y otras com-plicaciones que presentan, as como del tratamientoinicial y de sostn que conllevan.

Brindar su amistad y confianza a estos enfermosque sufren de afecciones crnicas de larga dura-cin, y que a veces, fallecen en la niez o en plenajuventud, y muchos necesitan de su apoyo moral.

Mantener una vigilancia estrecha, examinar y ex-plorar consecuentemente todo paciente con traumaabdominal sin soslayar la aparente poca intensidaddel trauma.

Ante la sospecha de cualquier complicacin quepueda poner en peligro la vida del paciente, debeconducirlo al cuerpo hospitalario correspondiente, ini-ciando previamente el tratamiento adecuado.

Qu cuidados se debe tener con el pacienteesplenectomizado cuando regresea su hogar?

Existen dos peligros en estos pacientes que requie-ren una vigilancia especial: el peligro comn para to-dos, en especial los nios, es la fiebre sideranteposesplenectoma. Los esplenectomizados pueden su-frir una septicemia fulminante que los conduzca a lamuerte en un plazo de 24 h a 48 h por dficit inmunitario,y aunque esta complicacin est demostrado que sepresenta en raras ocasiones, cada vez se reportan mscasos en la literatura mundial. El segundo peligrocorresponde a los que han sufrido trauma esplnicocerrado y han sido tratados en forma no quirrgica,debe cuidarse que estos enfermos no hagan deportesni ejercicios violentos durante tres meses, hasta el com-pleto restablecimiento del bazo traumatizado o secorre el riesgo de una peligrosa hemorragia interna.

BibliografaAbril A, Marchena J, Hernndez JM, Gmez G, Cruz F, Ruz E.

Tratamiento no operatorio de la lesin esplnica traumtica.Rev. Cir. Esp. 1998;64(6):540-45.

Arnoletti JO, Karam J, Brodsky J. Early postoperativecomplications of splenectomy for hematologic disesse. Am JClin-Inc. 1999;22(2):114-8.

Baccaran V, Terrosu Donini G, Zaja A, Bresadola F, Baccarani M.Splenectomy in hematology. Current practice and newperspectives. Hematolgica. 1999;84(5):431-6.

Brigden ML, Pattullo A. Prevention and Management ofoverwhelming post splenectomy infection-an update Crit Care-Med. 1999;27(41):836-42.

Brody FJ, Cherken EG, Pappas TN, Eubranks WS. Conversionfactores for laparoscopic splenectomy for inmune thrombocytopenic purpura Surg Endose. 1999;13(8):789-91.

De Dios J. Esplenopatas quirrgicas. Temas de la Residencia; 1972.Eichelberger MR, Morant M. Spleen.En: Oneill JA, Rowe MI,

Grosfeld JL, Faukalsrud EW, Coran AG. Editors PediatricSurgery. Fitth Edition. USA: Mosby; 1998:271-275.

Eldor A. Thrombotic thrombocytopenic puprpura: diagnosispathogenesis and modern therapy. Baillieres. Clin Harmatol.1998:11(2):475-95.

Garca Gutirrez A, Llera Domnguez G. Esplenectoma. Indicacio-nes y tcnicas. Rev. Cubana Cir. 1962;1:34-60.

Giordano G, Ialango P., Amorujo Rizzo M, Loverre G. Splenictrauma: splenectomy in every case? G-Chir 1999;20(4):169-73.

Glascow RE, Mulvihill SJ. Laparascopic splemectomy. World JSurg. 1999:23(4):384-8.

Gonzlez Hermoso F. Patologa quirrgica del bazo. En Durn S,Cristn A, Arcelus Imaz I, Garca-Sancho Martn L, GonzlezHermosa F, lvarez Fernndez J, Fernndez Portal L., MndezMartn J. Editores. Tratado de patologa y clnica quirrgica.Vol. 2. 2da. ed. Iteramericana-Mc Graw-Hill; 1999:2261-2286.

Klinger PJ, Tsiotos GG, Glaser KS, Hinder RA. Laparoscopicsplenoctomy: evolucion and current status. Surg Laparacosc.Endosc. 1999:9(1):1-8.

Mc Clusky DA, Kandakis LJ, Colbors GL, Skandalakis JE. Tribu-te to a triad: history of splenic anatomy, phisiology and surgery-Part 1. World Surgy. 1999;23(3):311-25.

McClusky DA, Skandalakis LJ, Colborn GL, Skadalakis JE. Tri-bute to a triad: history of splenic anatomy, phisiology andsurgery-Part 2.World Surg. 1999;23(5):514-26.

Mistry PK, Gauchers J. A Model for Modern Management of aGennetic disease. J. Hepalog. 1999;30(Suppl 1):1-5.

Muguerales Fraguas F, Vegas Jimnez I, Calvo Aguilar JL, SerranoPascual A, Morn JM, Garca S, Martn L. Estudio biofsicodel Bazo y su relacin con la clnica. Estudio experimentalRev. Cir. Esp. 1987;XII:908-12.

Murgensterni L. Splenic repair and partial splenectory. En: N yHUS LLM. Baker, RJ. Editors. Mastery of Surgery SecundEdition. Vol. 2. USA: Little Brown and Company; 1992:1102-1109.

Panagiotis N, Skandelakis LU. Anatoma quirrgica del bazo. ClinQuir NA. 1993;(4):791-812.

Piccardo A, Santoro E, Masini R, Bartolomeo S, Promaginres P,Boshi MA. Splenc autograpt in posttraumatic splenectomies.Minerva Chir. 1999;54(1-2):31-8.

Piera Mas Sard J, Garriga Vyana J, Puig Zuza J, Domingo AlbosA. La esplenectoma en el tratamiento de la prpuratrombocitopnica idioptica. Rev. Cir Esp. 1988;XLIII(31):415-18.

Polo Saban J, Peligros Gmez MI, Garrin Galindo R, Polo MeleroJR, Menarguez Palanca J. Indicaciones de esplenectoma enun hospital general. Rev. Cli, Esp. 1999;(3):126-31.

Rodrguez Montes JA, Lorenzo LF, Lorenzo MI, Santamaria I.Esplenorrafia con malla de cido poliglicico. Estudio experi-mental. Rev Cir. Esp. 1987:XLII(3):339-45.

Sierra Enrique E. Ciruga conservadora del bazo Informe de 11casos. Rev. Cubana Cir. 1988:27(4):54-61.

____________. Quistes verdaderos del bazo, presentacin de dospacientes operados. Rev. Cub.Cir. 1990;29(1):109-16.

Targarowa EM, Espert JJ, Cerdan G, Balague C, Piulachs J, SugranesG, Artigns V, Trias M. Efect of spleen size-splenectomyoutigns. A comparison of open and laparascopy-surgery SurgEndosc. 1999;13(6):559-62.

bazo y esplenectomía

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