ecoanatomia del bazo y pancreas cd

“Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad”

UNIVERSIDAD NACIONALFEDERICO VILLARREAL

Facultad de Tecnología Médica

Escuela de Radioimagen

Especialidad Radiología

TEMA : Ecografía De

Páncreas Y Bazo

CURSO : Ultrasonografía

DOCENTES : Dra. Isabel M. Contreras

Ubaldo

ALUMNO S : Hernán Evangelista Gómez Jasón Estrada Mattos Renzo García Gonzales

Ecografía del bazo y páncreas – Radiología - UNFV

AÑO : tercero

2012

ANATOMÍA DEL PANCREAS

Es una glándula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior, detrás del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por la asa duodenal. Su dirección es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un peso medio de 70 gramos. Su coloración es blanco grisáceo. Podemos dividir el páncreas en cuatro porciones:

Cabeza: Es el seguimiento más voluminoso. Ocupa la asa duodenal. La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentéricos superiores. Está cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya línea de inserción determina dos porciones: supramesocólica que esta en relación a cara posterior del estomago y del piloro y lasubmesocólica esta en relación con las asas del intestino delgado. En la primera porción se nota el origen de la gastroepiploica derecha y la pancreático duodenal inferior derecha; por debajo de la raíz del mesocolon circulan la arteria cólica superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del intestino delgado.

La Cara Posterior, esta reforzada por la lamina de Treitz, presenta relaciones vasculares importantes. Además de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancreático duodenales aplicados contra el tejido pancreático, se ven en primer plano: vena porta, terminación de la vena esplénica y de la mesentérica superior, arteria mesentérica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha. En su parte extrema inferior la cabeza del páncreas emite una prolongación o apéndice retorcido a que se llama processusuncinatrus.

Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrás, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentérica superior y a la vena porta que la continua. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal

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superior, y una prominencia, el tuberometale; esta en relación con la arteria hepática y la vena porta. El borde inferior cubre los vasos mesentéricos superiores, que a su paso determinan una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.

Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior está en relación, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentérica inferior, la cápsula suprarrenal y el riñón izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ángulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresión, la impresión gástrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la línea media, y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el riñón y la cápsula suprarrenal izquierdos. Va acompañado de la vena esplénica, que a este nivel se labra un semiconducto, y la arteria esplénica, más elevada y más flexuosa. El borde inferior, más grueso que el precedente, corresponde a la inserción del mesocolon transverso.

Cola: la cola, afilada y redondeada según los individuos, entra en contacto con el hileo del bazo o está unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alojan los vasos esplénicos: es el epiplón pancreaticoesplénico.

APARATO EXCRETORIO Esta constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un conducto accesorio. Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del órgano, cuyo eje ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás, se pone en contacto con el conducto colédoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Vater, para verter su producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini. El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a este nivel del punto en que este último cambia de dirección; desde allí atraviesa la cabeza del páncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubérculo cónico, la caruncula menor de Santorini. El diámetro de este conducto de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulación se verifica en el mismo sentido; es avalvular y puede ser considerado como una simple via de derivación. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA El páncreas es una glándula arracimada, y por esta razón se le puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y ácinos. Estos elementos están separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corpúsculos especiales, las islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT. VASOS Y NERVIOS Las arterias de la esplénica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la hepática) y de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). La anastomosis de las diversas ramas rodean la glándula formando el circulo peripancreático. Las venas terminan unas en las venas mesentérica superior y esplénica, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfáticos nacen en el seno de las redes perilobulares

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y alcanzan la superficie exterior de la glándula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplénicos y mesentéricos superiores, junto a la segunda porción del duodeno, en el epiplón pancreaticoesplénico. Los nervios emanan del plexo solar, acompañan a los vasos y vienen a constituir, en la glándula, un plexo interlobulillar y plexos periacinosos, provistos de células ganglionares

MORFOLOGÍA GENERAL

El páncreas es una glándula de secreción mixta porque vierte su contenido a la sangre (secreción interna) y al tubo digestivo (secreción externa). Debido a esto podemos diferenciar entre la porción endocrina y la exocrina.

Por sus caracteres exteriores y por su estructura interna presenta la mayor analogía con las glándulas salivales*, de ahí el nombre de glándula salival abdominal.

Esta glándula está situada en la porción superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrás del estómago, entre el bazo* (que corresponde a su extremo izquierdo) y el asa duodenal*, que engloba en su concavidad todo su extremo derecho. El páncreas es un órgano prolongado en sentido transversal y mucho más voluminoso en su extremo derecho que en el izquierdo.

El tamaño del páncreas es de entre 16 y 20 centímetros de longitud y entre 4 y 5 de altura. Tiene un grosor de 2 a 3 centímetros y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer, aunque se han dado páncreas de 35 gramos y de 180.

En estado de reposo el páncreas presenta un color blancogrisáceo, pero durante el trabajo digestivo, se congestiona, tomando un color más o menos rosado.

Con fines puramente didácticos se ha dividido el órgano en tres partes: la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza es la parte más voluminosa y se encuentra rodeada por el asa duodenal, que la sujeta firmemente. El cuerpo es la continuación del páncreas hacia la izquierda que contacta con la primera vértebra lumbar y con la aorta. La cola es la parte con menos sujeción y se encuentra por encima del bazo, los vasos del cual pasan por encima de la glándula.

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ESTRUCTURA DEL PÁNCREAS EXOCRINO

La glándula pancreática exocrina tiene un aspecto ramificado que permite la subdivisión en lóbulos, a su vez formados de ácinos secretores más pequeños. Cada ácino pancreático está constituido por una fila de células acinaressecretoras de jugo pancreático, más bien altas y dispuestas circularmente.

De estos ácinos parten conductos excretores de muy reducidas dimensiones que desembocan en otros mayores hasta llegar al conducto principal o de Wirsung. El conducto de Wirsung tiene su origen en la cola del páncreas, recorre el cuerpo y recibe sus vasos colectores (que recogen el jugo pancreático para conducirlo al duodeno), atraviesa la cabeza y se introduce en la pared posterior del duodeno uniéndose al colédoco. En la unión del conducto principal con el duodeno encontramos el esfínter de Oddi, que controla el paso de los jugos pancreáticos y de la bilis hacia el duodeno.

Existe otro conducto importante, el conducto accesorio o de Santorini. Este conducto discurre únicamente por la parte superior de la cabeza del páncreas y alcanza el duodeno un poco por encima del conducto de Wirsung formando la papila accesoria. Su función es recoger el jugo pancreático segregado por las células de la parte superior de la cabeza del páncreas.

ESTRUCTURA DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

El páncreas endocrino está formado por acumulaciones de células dispuestas desordenadamente en la cabeza, el cuerpo y la cola, los islotes de Langerhans o pancreáticos. En algunos lugares, están unidos a células glandulares exocrinas. Se pueden contabilizar entre 0,5 y 1,5 millones de islotes pero no se distribuyen uniformemente, son más numerosos en el cuerpo y en la cola que en la cabeza. Estos islotes son denominados porción endocrina debido a que tienen la capacidad de introducir directamente en la sangre su secreción. Esta capacidad se debe a que están ricamente irrigados y atravesados por un sistema de vasos. La sangre que sale de los islotes va a mezclarse con la intestinal a través de la vena porta.

En los islotes distinguimos distintos tipos de células: alfa, beta y delta que tienen diversas funciones (ver fisiología endocrina).

FISIOLOGÍA

Debido a la doble función del páncreas, su fisiología puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina.

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS EXOCRINO

l páncreas secreta jugo pancreático en gran cantidad: unos dos litros diarios. Su función es colaborar en la digestión de grasas, proteínas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) también neutraliza el quimo* ácido procedente del estómago. El jugo es un líquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sódico, cloro, calcio, potasio y enzimas* como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancreática y la amilasa pancreática. Estas enzimas contribuyen a la digestión de grasas, proteínas e hidratos de carbono.

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FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

La parte endocrina del páncreas es la que sólo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagón. Las hormonas son sustancias químicas producidas por las glándulas endocrinas que actúan como mensajeros químicos en concentraciones plasmáticas muy reducidas y lejos del punto de secreción. La acción de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza química y de la capacidad de fijación de las células receptoras de los órganos. Las hormonas pueden ser de naturaleza lipídica, peptídica o mixta. La insulina y el glucagón son de naturaleza peptídica. La insulina está constituida por dos cadenas de aminoácidos, denominadas A y B, unidas por dos puentes disulfuro.

El páncreas endocrino está formado por los islotes de Langerhans, que a su vez están formados por distintos tipos de células. Las células que forman los islotes de Langerhans pueden ser:

Beta : Estas células representan el 80% de las células totales en los islotes y fabrican insulina, hormona que permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la célula, estimula la formación de glucógeno* en el hígado (glucogenogénesis) e impide la glucogenolisis*. De igual modo actúa sobre los aminoácidos que ingresan en nuestro organismo: de una parte, facilitando su utilización por las células y, de otra, favoreciendo en el hígado su transformación en glucosa. De una forma similar, la insulina actúa también sobre las grasas, sea favoreciendo su utilización por las células, sea transformando los ácidos grasos en glucosa para su almacenamiento.

Las células beta predominan en el centro del islote.

Alfa : Estas células representan el 20% del total de las células en los islotes y predominan en su periferia. Estas células secretan una hormona responsable del aumento de la glucemia*, el glucagón. La secreción de esta hormona es estimulada por la ingesta de proteínas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina* y la hiperglucemia la inhiben. El glucagón aumenta la glucemia porque estimula la formación de glucosa en el hígado a partir del glucógeno hepático*. Por esta razón decimos que el glucagón es una hormona antagónica a la insulina.

Delta : Estas células, que aparecen en muy poca proporción, son muy desconocidas y no se sabe cual es su función pero se ha comprobado que contienen somatostatina, la cual inhibe la liberación de insulina y otras hormonas.

ANATOMÍA DEL BAZO

El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciación mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estómago y páncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal

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dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a él y hasta tan distantes como en la pelvis.

El bazo es una glándula vascular sanguínea, segundo órgano más grande del sistema retículo endotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de café, su dirección es oblicua, eje mayor se inclina de arriba abajo, de atrás adelante y de dentro afuera. Con una cisura medial en su cara interna, su dimensión es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 gramos.

Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen (región supramesocolica del abdomen) cubierto por la caja torácica. Es pues un organotoracoabdominal. Con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma izquierda y una cara cóncava en relación con la curvatura mayor del estómago, conserva su posición por 5 ligamentos suspensorios:

· Ligamento esplenodiafragmático: une el bazo al diafragma;

· Ligamento esplenocólico: une al bazo con el ángulo esplénico del colon;

· Ligamento preesplénico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastrocólico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados;

· Ligamento esplenogástrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estómago al hilio esplénico por donde transcurren los vasos cortos del estómago; y

· Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del páncreas al hilio esplénico conteniendo la arteria y vena esplénica así como la cola del páncreas.

• CELDA ESPLÉNICA El bazo está alojado en un intersticio constituido en tres de sus lados por el diafragma, especie de un nicho cóncavo. Hacia dentro, la celda frénica no esta cerrada; corresponde a la cara posterior del estómago y a la cola del páncreas. • ARTERIA ESPLÉNICA Rama mayor del tronco celíaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del páncreas, da la arteria gastroepiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gástrica, la polar superior que da los vasos cortos al estómago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo.

• VENA ESPLÉNICA Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplénicos y transcurre por el borde posterosuperior del páncreas al que le forma un surco, es más lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gástricos, pancreáticos y duodenales, se une a la vena mesentérica inferior a nivel del cuerpo del páncreas y a nivel del cuello del mismo órgano a la mesentérica superior formando la vena porta.

• LINFÁTICOS Transcurren paralelos a los vasos esplénicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfáticos.

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• CONFIGURACIÓN INTERNA El bazo está constituido por una cápsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al órgano en pequeños compartimentos y le da la armazón.

FISIOLOGÍA El bazo se define como “lecho capilar especializado” y su importancia radica en ser parte importante del sistema retículo endotelial y su posición en la circulación venosa portal.La función normal del bazo es menos importante que su hiperfunción.

Se le reconocen funciones como:· Eritropoyética: Durante el quinto al octavo mes de gestación cumple una

función activa en la formación de eritrocitos y leucocitos.· De reservorio.· Por su microcirculación este órgano es un filtro complicado y vigilante de las

células de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 días, transcurren 2 días dentro de la pulpa esplénica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por él.

Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos también son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 días en la circulación, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo común de plaquetas.

La acción del bazo que origina la reducción patológica de elementos celulares circulantes sanguíneos es por tres mecanismos:

a. Destrucción esplénica excesiva de elementos celulares.b. Producción en el bazo de un anticuerpo que origina la destrucción de células

sanguíneas,c. Inhibición esplénica de la médula ósea que causa insuficiente maduración y

liberación celulares, esta última en la mayor parte de los casos es la menos importante.

ELABORACIÓN DE ANTICUERPOS

El bazo participa en respuestas inmunitarias específicas e inespecíficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La properdina puede iniciar la vía alternativa de activación del complemento para estimular la destrucción bacteriana y de células extrañas o anormales.

La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los centros germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

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El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un tercio de su tamaño, ocasionalmente es percutible y se hará en la línea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas.

El estudio radiológico simple de abdomen nos permite observarlo cuando ha aumentado su tamaño, como una sombra en hipocondrio izquierdo.

La TAC, la resonancia magnética, y la gammagrafía definen el bazo y nos pueden precisar anormalidades en su tamaño, forma y patologías como formaciones quísticas, tumorales o abscesos.

El estudio angiográfico, como la arteriografía esplénica o la esplenoportografía nos dan información de patologías arteriales y venosas, así como las causas de una hipertensión portal. La valoración de la función en hiperesplenismo es efectuada en la sangre periférica, con el recuento de hematíes, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar disminuidos exclusivamente o todos ellos. La destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis. La valoración de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no tiene un método clínicamente práctico. Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de médula ósea indicará con la abundancia de megacariocitos una producción adecuada de plaquetas.

PROCEDIMIENTO

PÁNCREAS

PREPARACIÓN

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La ecografía es una técnica no invasora de gran utilidad para el estudio del páncreas, aunque presenta algunas limitaciones derivadas fundamentalmente de la superposición de gas abdominal.

El estudio ecográfico del páncreas debe efectuarse en tiempo real con transductores sectoriales con una frecuencia de 3 a 5 Megahertzios El paciente deberá estar entre 8 y 12 horas en ayunas para evitar la interposición del gas intestinal. Con ello se consigue evaluar correctamente la ecoestructura del páncreas.

Se deben incluir cortes longitudinales, axiales, oblicuos y coronales, usando la ventana acústica más adecuada que suelen ser el lóbulo hepático izquierdo, el riñón izquierdo y el bazo. Se puede emplear varias maniobras para mejorar la visualización pancreática, la más utilizada consiste en llenar el estómago de líquidos sin gas, para conseguir una ventana acústica adecuada. También pueden aportar datos de interés el uso de Doppler-Color y de los potenciadores de señal.

ECOANATOMIA PANCREÁTICA

El páncreas está localizado retroperitonealmente al nivel de la primera y segunda vértebras lumbares.

Las porciones en que se divide son:

cabeza cuello cuerpo cola

RELACIONES

Por su cara anterior con la cavidad posterior de los epiplones, cara posterior del estómago, cara inferior del lóbulo hepático izquierdo, epiplon mayor y colon transverso. Por su cara posterior las relaciones son básicamente vasculares, con la vena esplénica en sentido transversal, la cava, vena y arteria mesentérica superior y la aorta en sentido longitudinal. Lateralmente, la cabeza se encuentra en relación con el duodeno, el colédoco, la vesícula, el lóbulo caudado y el hilio hepático; la cola se relaciona con el riñón izquierdo, el bazo y el colon descendente.

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MEDIDAS

Mide entre 16 y 20 cm en su eje mayor, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 cm; con un peso de 70 gramos. Los diámetros pancreáticos han sido estudiados en diferentes trabajos, los cuales han mostrado una gran disparidad entre ellos, por lo que su utilidad real en la práctica es muy limitada.

Su textura es variable, similar a la del hígado normal, salvo en los niños, en que es menos ecogénico, y en los ancianos que puede ser de mayor ecogenicidad.

En el rastreo diario, se pueden encontrar variantes normales del tamaño y ecogenicidad del páncreas, tales como:

Cola prominente. Tiene mayor tamaño que el cuerpo y se presta a confusión con una masa tumoral. En estos casos deben realizarse cortes en diferentes posiciones buscando otras enfermedades asociadas.

Infiltración grasa focal. Provoca un páncreas más ecogénico, y es propia de los ancianos y obesos.

ipomatosis asimétrica. Hay áreas focales hipoecogénicas comparadas con el resto de la glándula que es muy ecogénica.

El conducto pancreático normal se puede visualizar en la ecografía, donde aparece como una estructura lineal hipoecoica que surca a todo el órgano paralelo a la vena esplénica, nunca mayor de 2 mm, y termina en el ámpula de Váter.

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FORMA DE EXPLORACIÓN

Paciente en decúbito supino. La forma más adecuada no siempre será en inspiración, sino que puede ser en

espiración superficial, abombamiento abdominal o incluso en bipedestación. En ocasiones la ingesta de agua favorece la visualización al ofrecer, por la replección gástrica, una mejor ventana acústica.

PLANOS DE CORTES

1. Longitudinal Paramediana Derecha (Vena Cava Inferior)

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2. Longitudinal Oblicuado (Vena Porta)

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3. Transversal Bajo (Vena Esplénica –Borde Inferior del Páncreas)

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4. Transversal Alto (Arteria Esplénica – Borde Superior del Páncreas)

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5. Longitudinal Paramediana Izquierda (Aorta)

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BAZO

TAMAÑO DEL BAZO

Se puede calcular de dos maneras:

Calculo del índice volumétrico

Se calculan los diámetros sagital, transversal y anteroposterior, se multiplican entre si y se divide por 27. El índice se oscila entre 8 y 34 en el 95% de los individuos normales. Y pesa aproximadamente 200 gramos.

Medida longitudinal

Por su sencillez, la más utilizada es la medición del eje longitudinal que, en general, es igual o inferior a 11 cm pasando por el hilio y se considera esplenomegalia cuando es superior a 13 cm.

PATRÓN ECOGRÁFICO

El bazo es homogéneo con una ecogenicidad interna discretamente menor o igual respecto al hígado.

PREPARACIÓN Y TÉCNICA

El paciente no precisa ninguna preparación especial para realizar la ecografía. Se puede explorar al paciente en varias posiciones:

o En decúbito supino: en esta postura se verá bien si el bazo está aumentado de tamaño.

o Decúbito lateral derecho: esta es la postura ideal para observar bazos normales o ligeramente aumentado de tamaño.

Se deben obtener cortes sagitales y transversales en inspiración mantenida para que le bazo descienda y pueda ser mejor visto. Transductor en espacio intercostal izquierdo bajo y en un plano coronal y posterior.

Examen con varios grados de inspiración para maximizar la ventana esplénica. El plano de sección debe entonces desplazarse posterior y anteriormente para ver

la totalidad del volumen del bazo. Se deben obtener cortes sagitales y transversales en inspiración mantenida para

que el bazo descienda y pueda ser mejor visto.

COMPONENTES

Superomedial Inferolateral

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS RELACIONADAS

Diafragma

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Hígado Fundus gástrico y saco menor Cola del páncreas Riñón izquierdo

CORTES

Oblicuo

sagital

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Coronal

Tamaño del bazo

ANOMALÍAS DEL BAZO

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ESPLENOMEGALIA

El US, además de valorar el tamaño del bazo, en cuanto a la causa de

esplenomegalia, se demuestra los desplazamientos y compresiones de órganos vecinos,

como el riñón izquierdo. A pesar de la inespecificidad de la imagen ecográfica, e cuanto

a la causa de la esplenogemalia, pueden verse signos que la sugieran, como un hígado

pequeño, contraído con borde nodular y

ecogenicidad difusa amentada, que sugiere cirrosis hepática, sobre todo s, además se

ve dilatación de la vena esplénica, porta y sus ramas, todo ello sugerente de

hipertensión portal.

ENFERMEDAD DE GAUCHER

Fue descrita en 1882, por el dermatólogo Charles Gaucher, ésta enfermedad es

producida por el déficit de la enzima lisosómica beta-glucosidasa ácida o cerebrosidasa,

responsable de la hidrólisis intracelular de la glucosilceramida y otros esfingolípidos a

fines

Esplenomegalia con estructura ecogénica homogénea debido a la enfermedad edGaucher.

LESIONES FOCALES

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Las lesiones quísticas se detectan como áreas anecoicas, redondeadas, con

buena transmisión de sonido. Los tumores primarios o secundarios pueden afectar al

bazo de forma focal, multifocal o difusa. Generalmente se detectan como áreas de

diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin presentar patrón específico, pudiendo ser

hipocoicas o hipercoicas.

MASAS

Se resumen así:

MASAS ESPLÉNICAS – LESINES FOCALES

1. Quistes

- Epidermoides

- Hidatídicos

- Seudoquistes

2. Tumores benignos

- Linfagiomatosis

- Hemagiomas

- Hamartomas

3. Tumores malignos

- Sarcomas

- Linfomas: no Hodgkin, Hodgkin

- Metástasis (melanoma, mama, pulmón)

4. Abscesos

5. Infartos

QUISTES

Los quistes epidermoides suelen encontrarse en pacientes jóvenes, se considera congénitos, son esféricos y raramente calcifican su pared. Los quistes hidatídicos son raros, pueden ser uni o multiloculares, ocurriendo la calcificación de la pared con cierta frecuencia. Los seudoquistes carecen de pared verdadera, son esféricos y bien delimitados y pueden calcificar. Se piensan que corresponden a estadios finales en la evolución de un hematoma esplénico.

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La diferenciación entre los distintos tipos de quiste puede ser imposible, a menos que se trate de quiste hidatídico multivesicular, con su aspecto ecográfico característico, al igual que en cualquier otra localiazción.

Quistes postraumáticos: imagen más ecogénica

HAMARTOMAS

También denominados esplenomas, esplenoadenomas o hiperplasia nodular de bazo, son nódulos solitarios o múltiples formados por una mezcla anormal de canales vasculares desorganizados con pulpa roja o a veces con pulpa blanca. Con los US suelen apreciarse como imágenes bien delimitadas hipoecoicas o hiperecoicas. La importancia de los hamartomas radican en que entran al diagnóstico diferencial de la

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patología focal esplénica, fundamentalmente el linfoma y las metástasis, para lo que suelen necesitársela conjunción de los datos clínicos.

El lipoma, el fibroma y el angiomiolipoma son tumores raros que se suelen diagnosticar casualmente en pacientes asintomáticos. Ecográficamente se trata habitualmente de lesiones redondeadas bien definidas e hiperecoicas, sin características diferenciales entre sí.

NEOPLASIAS MALIGNAS

Las neoplasias primarias del bazo pueden ser linfomas en más frecuencia y suele aparecer como masas que pueden extenderse fuera del bazo. La afectación secundaria esplénica es mucho más frecuente, generalmente se produce en el linfoma no Hodgkin; pero, también ocurre en la enfermedad de Hodgkin. Se puede manifestar tanto por una infiltración difusa que ocasiona esplenomegalia como originando nódulos múltiples miliares y masas de tamaño medio a grande, múltiples o únicas.

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En la ecografía, la mayor parte de las ocasiones los linfomas se presentan como una o varias masas hipoecoicas.

En la enfermedad de Hodgkin es frecuente la afectación del bazo, generalmente en forma difusa, y menos frecuente, en forma nodular. En caso de afectación difusa, el US y el TAC detectan como única anomalía la existencia de esplenomegalia en dos tercios de los casos, siendo el bazo de tamaño normal en el tercio restante.

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Las neoplasias vasculares son la mayoría de los tumores primarios esplénicos de estirpe no linfoide. Aquí se incluye a angiosarcoma, el angioma de células litorales, el hemangiopericitoma y el hemagioendotelioma.

BIOPSIA PERCUTÁNEA CON GUÍA ECOGRÁFICA

Esta técnica es muy útil y tiene elevado índice de acierto de diagnóstico definitivo,

mediante la subsecuente citología. Los riesgos de la punción son muy escasos. Ya

hemos visto que cuando el páncreas es visible, sus contornos son nítidos y suaves; y

sólo el nivel de ecogenicidad es alto , puede confundirse con la grasa peripancreática y

sus límites no detectarse adecuadamente.

ANOMALÍAS DEL PÁNCREAS

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Las anomalías del desarrollo embriológico del páncreas: páncreas divisum,

páncreas anular y páncreas aberrante; son infrecuentes y difícil de ser detectadas por

US.Recientemente se ha descrito el síndrome de poliesplenia, en el que a diversas

anomalías se asocia a un páncreas congénitamente corto por agenesia del esbozo

dorsal.

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QUISTES PANCREÁTICOS

Dejando a un lado las formaciones quísticas asociadas a pancreatitis

(pseudoquistes) y las neoplasias quísticas, los quistes pancreáticos pueden ser

congénitos, asociados a poliquistosis y la hidatidosis.

Quiste pancreático congénito.

Enfermedad poliquística adulto. Obsérvese el refuerzo de la pared posterior.

Pequeño quiste pancreático congénito (flecha) en un caso

depoliquistosishepatorrenal. H: hígado. P:páncreas

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PANCREATITIS AGUDA

La respuesta del páncreas a diversos estímulos patológicos es muy variable. La

mayor parte de los casos de pancreatitis aguda cursan con edema e inflamación de la

glándula de carácter transitorio, existiendo recuperación clínica y morfología del

páncreas tras unos días de evolución, sólo un porcentaje pequeño obedece a una forma

grave, a menudo mortal, que se caracteriza por necrosis y/o hemorragia

intrapancreática. La litiasis biliar y la ingesta abusiva de alcohol son los responsables en

nuestro medio de más del 90% de los casos.

Hallazgos sonográficos

Se basa en el aumento de tamaño del órgano, la pérdida de la nitidez de sus

contornos y en la disminución de su nivel de ecogenicidad, en ocasiones con refuerzo

acústico posterior. Estos cambios traducen la existencia de edema, necrósis y

fenómenos hemorrágicos. Es el aumento del contenido líquido pancreático lo que explica

la disminución de la reflectividad y el aumento de la transmisión del sonido a su través.

Pancreatitis aguda edetematosa. El aumento del volumen pancreático es especialmente notable a

nivel de la cabeza (flechas). Obsérvese la ecoestructura relativamente homogénea en todas las

regiones del páncreas (P). VMS: vena mesentérica superior.

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Pancreatitis aguda edetematosa. El aumento del volumen pancreático y la disminución de su

ecogenicidad son consecuencia del aumento en el componente líquido del páncreas (P).

Pancreatitis aguda necrótica. Nótese la pérdida relativa de los contornos del páncreas (P), el

aumento de sus diámetros y la heterogenicidad del parénquima.

El aumento del tamaño pancreático es, por lo general, y más rara vez localizado

en una zona del páncreas (pancreatitis focal) generalmente la cabeza. Cuando existe

una pancreatitis localizada en la cabeza del páncreas, la diferenciación con una

neoplasia puede ser imposible desde el punto de vista semiológico.

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El diagnóstico de las formas morfológicamente severas ofrece dudas al

ecografista por lo abigarrado de los signos ecográficos. En estas formas

necrohemorrágicas, aparte de los signos ya mencionados, existe una gran

heterogeneidad del parénquima, con formación de imágenes complejas: Lesiones

focales intraparenquimatosas, mal definidas y confluentes, pobres en ecos o

francamente quísticas por necrosis y hemorragia.

En la pancreatitis de origen alcohólico, el posible aumento de reflectividad por

esteatosis y/o fibrosis hepática, puede dificultar aún más la valoración del

comportamiento acústico del páncreas.

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COLECCIONES LÍQUIDAS

Se han encontrado líquidas asociadas a pancreatitis en el 40% de los casos. El

fluido que se como consecuencia de la lesión vascular y ductal, puede originar

pequeños focos intrapancreáticos o situarse por debajo de la cápsula que envuelve el

páncreas. El exudado, puede también sobrepasar dicha cápsula y originar colecciones

líquidas extrapancreáticas.

Cuando existen formas leves, se observa una pequeña cantidad de líquido en la

cavidad abdominal, en la cercanía del páncreas (lecho subhepático, saco menor, etc). La

aparición de ascitis pancreática masiva se observa en las formas graves de pancreatitis.

Indicaciones de la ecografía

Es importante realizar lo antes posible la exploración para evitar la fase de íleo

paralítico, ya que el cúmulo excesivo de gas puede entorpecer la identificación correcta

del páncreas. La utilidad de la ecografía en la pancreatitis viene apoyada de los

siguientes hechos:

1. Puede corroborar el diagnóstico clínico de la enfermedad.

2. Puede orientar su gravedad

3. Es rápido y no produce efectos secundarios, permite la monitorización de los

cambios pancreáticos: flemón, abscesos, etc)

4. Puede establecer la causa etiológica (litiasis biliar).

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COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

PSEUDOQUISTES

Las colecciones líquidas postpancreatitis, llamadas por algunos “pseudoquistes

precoz”, tiene tendencia a la reabsorción completa. En ocasiones, sin embargo, se

convierten en verdaderos pseudoquistes. Un aspecto sonográfico es el de toda la

colección líquida, una estructura anecogénica, esferoide con refuerzo sónico posterior.

FLEMÓN Y ABSCESO

Un flemón es una colección indurada de una porción de una porción del páncreas,

debida a edema e infiltración del propio órgano y de las estructuras vecinas,

especialmente el retroperitoneo. El flemón pancreático puede ser muy extenso,

afectando además al mesenterio, epiplón y retroperitoneo (pancreatitis flemonosa).

Absceso significa infección secundaria de una zona necrosada y desvitalizada del

páncreas o de los tejidos vecinos, que puede originarse de un flemón o un pseudoquiste.

FIBROSIS QUÍSTICA

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Existen hallazgos similares a la pancreatitis crónica, suele existir una disminución

del volumen del páncreas y la alta atenuación del sonido en parénquima que ocasiona

un páncreas hipercogénico. Esta hiperreflectividad se debe a fibrosis y depósito de grasa

(lipomatosis). La disminución del volumen de la glándula se debe a atrofia progresiva.

NEOPLASIA

Adencarcinoma ductal

Es la principal neoplasia del páncreas y representa más del 90% de los tumores

pancreáticos. La neoplasia localizada en la cabeza del páncreas se comporta como una

tumoración de tamaño variable, bien o mal definida, con una ecogenicidad inferior a la

del resto del páncreas.

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Los tumores de cabeza y cuerpo de páncreas pueden causar obstrucción del

conducto pancreático principal; pero, los de cuerpo y cola causan menos alarmas

clínicas por lo que no provocan ictericia. Otros posibles signos asociados son:

Afectaciones difusas del páncreas y calcificación, por necrosis tumoral previa o

pancreatitis crónica concomitante. La sospecha de un tumor de cola de páncreas puede

aconsejar el llenado del estómago con agua o bien, la exploración en decúbito prono

utilizando el riñón izquierdo como ventana acústica.

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Los tumores ampulares o periampulares tienen mejor pronóstico debido a que con

un pequeño tamaño pueden producir ictericia precoz. Las neoplasias de la cabeza del

páncreas producen casi constantemente dilatación de la vía biliar y signo ecográfico de

Courvoisier. Cuando existe dilatación de la vía biliar y del conducto pancreático, puede

observarse a veces un signo “del doble conducto”. El cáncer de cabeza de páncreas

tiende a invadir la vía biliar, la pared duodenal y el retroperitoneo, mientras que los

carcinomas de cuerpo y cola invaden los ganglios regionales, el estómago, el peritoneo

(ascitis), colon y glándula suprarrenal izquierda.

TUMORES QUÍSTICOS

Estos raros tumores incluyen el cistoadenoma (adenoma macrocístico), con

tendencia a la malignidad, el microcístico de carácter benigno y el cistoadenocarcinoma

(adenocarcinoma macroquístico), forma maligna del cistoadenoma. En el cistoadenoma

y en el cistoadenocarcinoma los quistes son superiores a los dos centímetros y pueden

presentar un aspecto multilocular característico, por septación interna. Son más

frecuentes en la cola de páncreas y pueden mostrar calcificación. Sus metástasis, en el

hígado, reproducen el mismo aspecto morfológico que el tumor primitivo.

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TUMORES ENDOCRINOS

Los insulinomas son los tumores más frecuentes. Su localización preoperatoria es

importante debido a su pequeño tamaño, a su multiplicidad y a la posible existencia de

metástasis que puede hacer obviar la cirugía. Se solicita como ayuda diagnóstica la

angiografía y la TC.

El gastrinoma, segundo en frecuencia de los tumores funcionales del páncreas,

puede ser también múltiple. Los restantes son excepcionales como el somatostinoma,

glucagonoma y el tumor carcinoide.

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ALGORITMOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA

DEL PÁNCREAS

Gracias a la tecnología actual, es posible una aproximación racional al estudio de

la enfermedad pancreática inflamatoria. A continuación vemos un flujograma de

sospecha frente la actitud diagnóstica.

A pesar de las dificultades ya mencionadas, puede ser aconsejable una

sistemática para la valoración de las imágenes aparentemente anormales. Estos

protocolos se presentan en forma de algoritmos, esto nos va a permitir un punto de

partida para diferencia a los pacientes en dos grupos: aquellos pacientes con páncreas

ecogénicamente homogéneos y otros cuya estructura es heterogénea.

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