Elizabeth VITTEUniversité Paris-Diderot,

Service ORL, Hôpital BeaujonParis-FRANCE

PoumonsSitués dans le thorax

Le thorax est divisé en :

• Médiastin (médian) et en

• Gouttières pleuro-pulmonaires

(latérales)

Le thorax est séparé de l’abdomen par le muscle diaphragme

• Coupe sagittale : (1)

coupe l’individu en deux moitiés identiques

• Coupe frontale : (2)

coupe l’individu parallèlement au front

• Coupe horizontale ou axiale : (3)

coupe l’individu perpendiculairement

aux deux autres plans.

Attention en imagerie, on regarde le patient par les pieds donc par le

segment inférieur de la coupe, la droite du sujet est située à gauche

de la coupe

1

3

Droite Gauche

Avant

Arrière

«3

2

Appareil respiratoire

• Appareil de l’hématose (oxygénation de l’hémoglobine et libération du CO2) au niveau de la membrane alvéolo-capillaire

• Il comprend

– Les voies respiratoires : des cavités nasales jusqu’aux bronches (véhiculant l’air grâce aux mouvements de la cage thoracique),

– Les poumons, siège des échanges gazeux,

– Les plèvres, séreuses permettant le glissement des poumons

Appareil respiratoire

• Voies respiratoires

(cavité nasale, parties nasale et orale du pharynx, larynx),

• Trachée, bronches

• Poumons

• Plèvres

Ht

Av

Pharynx

Partie nasale

Partie orale(carrefour aéro-digestif)

Partie laryngée

PHARYNX

Conduit musculaire s’étendant de la base ducrâne au bord< de C6. Ilse poursuit par l’œsophage

Ht

Av

Larynx

Constitué de : - cartilages,- structures fibreuses

et ligamentaires- muscles

Fonction respiratoire et phonatoire

Se continue par la trachée au bord< de C6

Ht

Av

Larynx

Trachéecommence au bord < de C6et se bifurque en Th5 en 2

Bronches principales D et G

Filière Respiratoire

Ht

Av

Ht

Av

Ouverture supérieure (crâniale)

du thorax

Th2

Entre :

- En arrière, le bord > du corps de Th1

- Latéralement, la première côte et

- En avant, l’incisure jugulaire se projetant au bord <

de Th2

Forme un angle de 30° avec l’horizontale

Ht

Av

Trachée

• La trachée cervicale est en rapport avec la glande thyroïde (a) en avant et latéralement et avec l’œsophage cervical (b) en arrière

• La trachée thoracique descend dans le médiastin moyen. Elle est croisée en avant, par le tronc brachio-céphalique (c) et plus en avant par la veine brachio-céphalique G (d) et répond en arrière à l’œsophage (e).

Elle est bordée à G par l’artère

carotide commune G et par le X G(f).

Coupe axiale en C6-C7

ab

d

c

f

eCoupe axiale en Th3

Av

D

Av

D

Trachée

• La trachée thoracique descend dans le médiastin moyen (c) bordée par le nerf laryngé récurrent dans l’angle oeso- trachéal G (d)

• En Th4, étages des crosses, la trachée est en rapport avec la partie horizontale de l’aorte (arc) à G (a) et avec la crosse de la V. Azygos à D (b)

• L’oesophage est en arrière (d) avec le nerf laryngé récurrent dans l’angle oeso-trachéal G (c)

Coupe axiale en C6-C7

a

b

cd

Coupe axiale en TH4

Av

D

• Bifurcation trachéale Th 5

• Bronche principale droite plus verticale extra-pulmonaire

(Corps étrangers plus fréquents)

• Structure cartilagineuse

• Epithélium respiratoire recouvert de mucus, mouvement ciliaire de bas en haut

Bifurcation trachéale

Bifurcation trachéale

• La bifurcation trachéale en Th5 (a) s’oppose en bas à la bifurcation pulmonaire en Th6 (b) et à la concavité de l’arc de l’aorte

• Elle déjetée à D et plus postérieure que celle de l’artère pulmonaire

• Entre les deux bifurcations, se projettent les nœuds lymphatiques du groupe inter-trachéo-bronchique

• La fenêtre aorto-pulmonaire est située entre la partie ascendante de l’aorte et la branche droite de l’artère pulmonaire (d)

• La

a

b

bbc d

Ht

D

Ht

D

Bifurcation trachéale

La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport

• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b)

• En avant, avec le segment ascendant de l’aorte (c), la VCS (d)

• En haut avec la crosse de la V. azygos enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4 et l’aorte enjambant le pédicule pulmonaire G

• En arrière, avec l’œsophage (e)

• La

a

b

e

bb

d c

Ht

D

Ht

D

La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport

• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b) et avec l’atrium G

• A D, avec le nerf vague D (c)

• En haut et à D avec la crosse de la V. azygos(a) enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4

• En arrière, avec l’œsophage (e)

Bifurcation trachéaleHt

Ar

a db

e c

La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport

• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b) et avec l’atrium G

• A D, avec le nerf vague D (c)

• En haut et à G avec l’aorte (a) enjambant le pédicule pulmonaire Gen Th4

• En arrière, avec l’œsophage (e)

Bifurcation trachéaleHt

Ar

a db

e c

e

a

Ht

Av

Arbre bronchiqueBronche principale

Bronches lobaires

Bronches segmentaires

Bronches sous-segmentaires (jusqu’à un calibre

de 1mm)

Bronchioles terminales(sans cartilage) D’après C. CABROL

Ht

D

Segmentation bronchique

• La segmentation des poumons répond à la segmentation bronchique (C. Cabrol)

• Ainsi le poumon droit possède 3 lobes et le poumon gauche 2

• Ces lobes sont séparés par des scissures

• Les poumons présentent : une base, un sommet ou apex, une face latérale ou costale et une face médiale ou médiastinale (hile)

Av

D

Poumon droit• Lobe supérieur (équivalent du

culmen)- Apical (1)

- Dorsal (2)

- Ventral (3)

• Lobe moyen équivalent de la lingula (séparé du lobe > par la scissure

horizontale ou petite scissure)

- Latéral (4)

- Médial (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > et du

lobe moyen par la scissure oblique ou grande scissure)

- Apicale (Nelson) (6)

- Basal médiale (paracardiaque) (7)

- Basal ventrale (8)

- Basal latérale (9)

- Basal postérieure (termino-basal)(10)

A Ht

D

Poumon gauche• Lobe supérieur

Culmen- Apical (1)

- Dorsal (2)

- Ventral (3)

Lingula

- Crâniale (4)

- Caudale (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > par

la scissure oblique ou grande scissure)

- Apicale (Nelson) (6)

- Basal médial (paracardiaque) (7)

- Basal ventral (8)

- Basal latéral (9)

- Basal postérieur (termino-basal) (10)

Av

D

Ht

D

Structure des poumons

3 zones différentes- Hilaire (pédicules)

- Centrale (tissu pulmonaire)

- Périphérique infra-pleurale

Lobes- Manteau périphérique (4 cm

d’épaisseur) constitué de lobules pulmonaires avec

- Les cloisons interlobulaires sont parcourues par les veines pulmonaires. Elles indiquent le plan de clivage

Lobule pulmonaire: unité

anatomique, physiologique

A. Pulmonaire

PlèvreC’est une séreuse

- Feuillet viscéral peu adhérent au poumon. Il pénètre dans les scissures (ablation= décortication pleurale)

- Feuillet pariétal adhère à la paroi thoracique via le fascia endothoracique surtout à l’apex où le dôme pleural est lié au fascia cervical par des ligaments (appareil suspenseur de la plèvre)

- Le ligament pulmonaire est formé par la réflexion des deux feuillets au niveau du hile

- Projection du poumon (a)

- Projection de la plèvre (b)

A. Pulmonaire

ab

ab

Ht

D

Ht

G

Plèvre

En inspiration profonde

- Les poumons et la plèvre viscérale descendent jusqu’à la dixième côte

- Le feuillet pariétal suit le diaphragme établissant un récessus costo-diaphragmatique (a)

- Il existe aussi un récessus costo-médiastinal ventral (b)

A. Pulmonaire

b

ba

Ht

D

Ht

Av

Ht

Ar

PlèvreLors de l’inspiration

- Élévation des côtes par les M. intercostaux élargissant le thorax latéralement et vers l’avant.

- Les coupoles du diaphragme sont abaissées agrandissant le thorax vers le bas.

- L’augmentation du volume pulmonaire diminue la pression dans le poumon; l’air est inspiré

Lors de l’expiration

- Diminution du volume du thorax

- Augmentation de la pression pulmonaire;

- l’air est chassé (expiration)

- Mouvement sans dépense énergétique

L’air est donc inspiré sous l’effet

de la baisse de pression intrapulmonaire

(effet de soufflet) D’après Prométhée

(organes internes)

Vascularisation

Artères et veines pulmonaires concourent à l’hématose(pédicule fonctionnel)

Artères et bronchiques vascularisent les bronches(pédicule nourricier)

Ht

Ar

Ht

Av

Artère pulmonaire

• Orifice pulmonaire (a) (3 valves sigmoïdes : 1 antérieure et 2 postérieures : D et G) est en avant de l’orifice aortique (b)

• Le tronc pulmonaire (c) longe le bord G de la partie ascendante de l’aorte (d) puis, se divise en Th6

• La branche droite (e) passe à la face postérieure de la partie ascendante de l’aorte et de la veine cave supérieure (f)

• La branche gauche (g) précroise la bronche principale G (h)

a

b

d c

f d ce

h g

Av

D

Th6

Ht

D

Artère pulmonaire

• La branche D (a) ou A. pulmonaire D rétro-croise la partie ascendante de l’aorte en avant du ligament artériel (tendu entre la face < de l’arc de l’aorte et l’A. pulmonaire G; vestige du canal artériel)

• La branche gauche (b) ou A. pulmonaire G pré-croise l’aorte descendante

• L’ A pulmonaire D pré-croise la bronche intermédiaire D (c)

• L’ A. pulmonaire G pré-croise la bronche principale G (d)

• Les A.pulmonaires se divisent comme les bronches

a bLig. artériel

C d

Ht

Av

Ht

D

Veines pulmonaires

• Il existe 4 veines pulmonaires (supérieures D et G) et (inférieures D et G) qui se terminent dans l’atrium gauche (en rapport direct avec l’œsophage (a)

• Elles cheminent entre les lobules, les segments…

• La V. pulmonaire > D draine le sang des lobes > et moyen

• La V. pulmonaire < D draine la sang du lobe <

• La V. pulmonaire > G draine le sang du lobe >

• La V. pulmonaire < G draine le lobe <Ht

D

Ht

D

a

Vaisseaux bronchiques

• Les artères bronchiques naissent de l’aorte ou d’une A. intercostale et cheminent le plus souvent en arrière des bronches

• Les veines bronchiques suivent les artères et se jettent dans la VCS via le système azygos

• Il existe des anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires

• Le plexus pulmonaire appartient au SNA. Les fibres sympathiques induisent une vaso- et une bronchoconstriction et les fibres parasympathiques une vaso- et une bronchoconstriction

a

Ht

D

Lymphatiques

On peut diviser le thorax en 4 quadrants centrés par l’axe trachéo-bronchique

- Quadrant >D : chaine latéro-trachéale

et chaine trachéo-œsophagienne

- Quadrant > G : chaine pré-aorto-

carotidienne et chaine bronchique G

- Quadrants < D et G :

nœuds lymphatiques : inter-trachéo

bronchiques, juxta-œsophagiens et des

ligaments pulmonairesD’après C. CABROL

Ht

D

Pédicules pulmonaires(racines)

• Ensemble des structures (pédicules fonctionnel et nourricier) qui entrent et qui sortent du hile pulmonaire.

• Le hile est situé à la face médiastinale du poumon, il correspond à la réflexion de la plèvre qui se continue par le ligament pulmonaire (c)

• Dans chaque hile, la V. pulmonaire > (a) est l’élément le plus antérieur et la V. pulmonaire < l’élément le plus inférieur (b)

abc

a

b

c

Ht

Av

Ht

Ar

Pédicule pulmonaire droit

• Centré sur la bronche principale D

• Etage > bronchique: bronche principale D (a) et éléments nourriciers à sa face postérieure

• Etage antérieur: A. pulmonaire D et V. pulmonaire > D

• Etage <: V. pulmonaire < D

• Lymphatiques: antérieurs (pré-veineux, pré-artériels et pré-bronchiques); postérieurs (rétro-bronchiques) et inférieurs (infra-bronchiques)

abc

a

b

c

Pédicule pulmonairegauche

• Centré sur la bronche principale G

• Etage postérieur: bronche principale G et pédicule nourricier

• Etage antérieur : A. pulmonaire et V. pulmonaire > G

• Etage < : V. pulmonaire < G

• Lymphatiques (comme à D)

a

b

c

a

b

c

M. scalène postérieur ou dorsal (tubercules postérieurs des processus transverses de C4 à C6 à la deuxième côte)

Artère vertébrale

M. scalène antérieur ou ventral (1)tubercules antérieurs des processus transverses de C3 à C6 à la face > de la première côte)

M. scalène moyen (2) tubercules antérieurs des processus transverses de C2 à C7 à la face > de la première côte)

Les Muscles scalènes

Haut

Droite

HautArrière

12

M. scalène ant

Défilé costo-claviculaire ou des scalènes entre les M. scalènes antérieur et moyen, traversé par l’artère subclavière et les branches du plexus brachial. La V. subclavière passe en avant du tendon du M. scalène ventral.Le N. phrénique chemine dans la gaine du M. scalène ventral.

Nerf vague

Veine subclavière

Les muscles scalènesHaut

Arrière

Artère Vertébrale

*

Nerf phrénique

Ouverture crâniale du thorax

D’avant en arrière

• Plan veineux

• Plan nerveux

• Plan artériel

Ht

D

Plan nerveux à D:- N. phrénique

(R. communicant avec le

ganglion cervico-thoracique)

- anse subclavière (sympathique)

- N. vague donnant le N. laryngé

récurrent

Ouverture crâniale du thoraxHt

D

Plan nerveux à G:- N. phrénique

(R. communicant avec le

ganglion cervico-thoracique)

- anse subclavière (sympathique)

Ouverture crâniale du thorax

Ht

D

Rapports du sommet des poumons En ar: première côte, première racine thoracique et tronc sympathique

En av: 3cm au-dessus du 1/3 moyen de la clavicule, empreinte de l’A. subclavière (profonde à G)

Ouverture crâniale du thorax

Ar

D

Ouverture crâniale du thorax

Plan artériel

L’A. subclavière marque son empreinte sur le dôme plural

Ht

Av

Nerfs phréniques

• Les nerfs phéniques naissent de la racine ventrale de C4 (parfois C3) et innervent le muscle diaphragme (muscle principal de la respiration)

- Le nerf phrénique D traverse l’orifice

crânial du thorax et descend le long

du bord D du cœur

- Le nerf phrénique G (a) croise le nerf

vague (X) G (b) à la face antéro-

latérale G de l’arc de l’aorte dans la

loge latéro-trachéale (Bourgery)

b a a

Ht

Av

Th6 – Bifurcation de l’artère Pulmonaire

N. Phrénique D

N. X D

V. Azygos

N. Phrénique G

N. X G

C. thoracique

Av

D

Nerf vague D

Les nerfs vagues véhiculent l’innervation parasympathique des viscères du thorax

Le nerf vague D

- latéral à la trachée,

- médial à la crosse de la V. azygos

- descend à la face postérieure de l’œsophage

Ht

Ar

Nerf vague G

Le nerf vague G croise le nerf phrénique (X) G à la face antéro-latérale G de l’arc de l’aorte dans la loge latéro-trachéale (Bourgery) et donne sous l’arc de l’aorte en arrière du ligament artériel, le

N. laryngé récurrent G.

Il descend à la face antérieure de l’oesophage

L’Aorte

Portion ascendante

Portion horizontale

(arc de l’aorte)

Portion descendante

Naît du ventricule G, traverse tout le médiastin en passant au dessus du pédicule pulmonaire G

Htt

G

Ar

Aorte – Partie ascendante

- Intra péricardique

- Orifice aortique :

3 cuspides

(2 antérieures ou

coronaires et

1 postérieure)

Dorsal à l’orifice

pulmonaire

Coupe en Th4

(étage des crosses)

L’arc de l’aorte (Th4) se poursuit par l’isthme de l’aorte et présente à décrire :- Une face supérieure d’où naissent les

troncs supra-aortiques- Une face antéro-G croisée par les

N. phrénique et vague G- Une face inférieure répondant à la fenêtre

aorto-pulmonaire- Une face postéro-D croisée par : la VCS,

la trachée et l’œsophage

Aorte – Partie horizontale ou arc

Av

D

Face supérieure :

• Tronc brachio-céphalique

• A. Subclavière G

• A. Carotide commune G

Aorte – Partie horizontale ou arc

Ht

Ar

N. Phrénique G satellite de l’A. subclavière G) croise l’Aorte puis, descend sur le ventricule G

N. Vague G (satellite de l’A. carotide G) croise l’Aorte et donne le N. laryngé récurrent G en arrière du ligament artériel

Ganglion cardiaque> (Wrisberg) plexus cardiaque > (SNA)

Faces antéro-G et <

Ht

Ar

Coupe en Th4

(étage des crosses)

Face postéro-D :- Veine cave > (1) (crosse de la veine

azygos: 2)- Trachée (3)- Œsophage (4)

1

3

2

41

3

2

4

Aorte – Partie horizontale ou arc

Ht

G

• Dans le médiastin postérieur

• Fait suite à l’isthme de l’aorte

• Fixée par les artères

intercostales postérieures

(artère de l’intumescence

lombale entre Th9 et L2)

• Traverse le diaphragme sous

le ligament arqué médian en

Th12

Aorte – Partie descendante

Ht

Av

Artère de l’intumescence lombale (Adamkiewicz)

Naît le + souvent à GD’une A. intercostale entre Th9 et L2

Ht

D

Médiastin postérieur

l’aorte thoracique descendante

l’œsophage thoracique

le conduit thoracique

le système azygos

le tronc sympathique et les nerfs X

Dans le médiastin postérieur

Rapports avec :- la trachée- l’aorte- les nerfs vagues- l’atrium G

3 segments :- supra azygo-aortique- inter azygo-aortique- infra azygo-aortique

Traverse le diaphragme en Th10(orifice musculaire)

Œsophage thoracique

Ht

D

Segment supra azygo-aortiqueCoupe en Th3

Vue dorsale

1

2 3

4

1

4

3

Œsophage thoracique

1. Trachée; 2: N. laryngé récurrent G3. A. subclavière G; 4. Œsophage

Ht

D

Av

G

Segment inter azygo-aortiqueCoupe en Th4

1. Arc de l’aorte; 2. Crosse de la V. azygos; 3. Œsophage ; 4. Conduit thoraciqueL’œsophage est abordé chirurgicalement par voie droite après section de la V. azygos

Œsophage thoracique

12 3

4

Ht

D

Av

G

Segment infra azygo-aortiqueCoupe en Th8

Accompagné par les N. vagues, l’œsophage (2) est en rapport en av: avec l’atrium G (1) ; en ar: avec laportion descendante de l’aorte (3)

Œsophage thoracique

123

Ht

DAv

G

Echographie trans-œsophagienne

A droite, une veine azygos naissant par 2 racines :

- latérale (union de la V. lombale ascendante et

de la 12ième V. intercostale D)

- médiale (face dorsale de la VCI) en L2

- monte au flanc D de la colonne vertébrale et

- se termine dans la VCS après avoir fait une

crosse au-dessus du pédicule pulmonaire D

Système des V. azygos (: veines non jumelées)

anastomose entre la VCS et la VCI

Ht

G

Ht

Av

• A G, une veine hémi-azygos (<)Naît par deux racines- lat : union de la V. lombale ascendante et de la 12ième

V. intercostale D et- méd: anastomose V. lombale ascendante-V. rénale G- monte au flanc G de la colonne vertébrale- se termine en Th8 ou Th9 dans la V. azygos

• et une veine hémi-azygos accessoire (<) - Suit la 4ième v. intercostale G- Se termine dans la V. azygos en Th 7

• parfois, les deux v se réunissent pour donner uneV. inter-azygos se jetant en Th7 dans la V. azygos

Veines azygosHt

D

• Conduit terminal du drainage lymphatique de la moitié < du corps

• Naît entre L2 et Th12 par la citerne du chyle

• Traverse le diaphragme en arrière de l’aorte (Th12)

• Monte en arrière de l’aorte• S’infléchit sur la G au niveau de l’arc de

l’aorte pour suivre l’A. subclavière G• Se termine dans le confluent jugulo-

subclavier G

Conduit thoracique

Av

D

Ht

Av

Rapport du poumon D

• Face costale: paroi thoracique

• Face médiastinale:

- cœur (a)

- VCS (b)

- crosse de la V. azygos (c)

- Œsophage (d)

• Face < : diaphragme

d b c

a d

Ht

Av

Ht

Ar

Rapport du poumon G

• Face médiastinale

- arc de l’aorte (a)

- Aorte thoracique

descendante (b)

- Œsophage (c)

- A. subclavière G (d)

- Cœur (e)

da

be

c

Ht

Ar

Ht

Av

Principaux REPERES

• Th3 : troncs supra-aortiques

• Th4 : étage des crosses (azygos et arc de l’aorte)

• Th5 : bifurcation trachéale

• Th6 : bifurcation de l’artère pulmonaire

• Th7, Th8, Th9 : cœur (atrium G postérieur)

• Th9 : veine cave inférieure traverse le diaphragme

• Th10: Hiatus oesophagien

• Th 12 : Hiatus aortique

VCS

TVBCG

TVBCDSCD

JIDJIG

Coupe / 4 vaisseaux artériels = Th2

Coupe / 3 vaisseaux artériels = Th3

Coupe / 2 crosses (aorte et azygos) = Th4

Coupe / Carène et AP dt et g = Th5

Coupe / Atrium G = T6 Th7

Coupe / 4 cavités = Th8

Coupe / orifice VCI = Th9

Coupe / Hiatus Oesophagien = Th10Croisement des piliers = Th11

Coupe / Orifice aortique = T12 / L1Piliers du diaphragme : G=L2 / D=L3