endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen
TRANSCRIPT
![Page 1: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/1.jpg)
Endokardit – på thorax-intensivvårdsavdelningen
Sören Berg, Thoraxanestesi och intensivvård, Hjärtcentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
Det lilla huset på prärien
![Page 2: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/2.jpg)
Det går ändå rätt bra för de flesta andra hjärtopererade patienterna
Patienter med endocardit 26 st 2016
![Page 3: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/3.jpg)
Välja optimal tidpunkt för op
• Varför vänta – Infektionskontroll - antibiotika – Korrigera korrigerbara rubbningar – Cerebral blödning/hemorrhagisk infarkt
• Risker med att vänta – Försämrad hemodynamik – Progredierande organsvikt – Cerebrala embolier – Superinfektion
![Page 4: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/4.jpg)
Förbehandling • Minska systeminflammation om möjligt
– antibiotika • Undvik övervätskning, malnutrition, organsviktsutveckling
– Följ vikt, lab, njurfunktion, inflammationsparametrar, koagulation, transaminaser, NT-proBNP
– Övervaka neurologi och sviktsymptom – TEE
• Pre-operativ hemodynamisk svikt svår att behandla – tag
hjälp av intensivister – multidiciplinärt omhändertagande – Mitralisinsufficiens – lungödem – Trikuspidalisinsufficiens – organstas – Aortainsufficiens – kardiell svikt
![Page 5: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/5.jpg)
Uttalad mitralisinsufficiens med akut lungödem – patient som behöver snar operation
![Page 6: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/6.jpg)
Vasodilatation Hjärtpåverkan Endotelpåverkan Minskad kontraktilitet Plasmaläckage Störd relaxation Vasopressorer Inotropi Vätsketerapi Minskad Ejektionsfraktion Ð Pre-load Ð systemvaskulär resistans
Slagvolym Ð MAP Ð Hjärtminutvolym Ï Hjärtminutvolym Ð
Sepsis Inflammatoriska mediatorer
Debut med septisk chock – svårbehandlad kardiovaskulär påverkan
Klaffinsufficienser
![Page 7: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/7.jpg)
Operation – vad händer med kroppen?
![Page 8: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/8.jpg)
Hjärt-lungmaskinen ansluts via kanyler, hjärtat nedkyls, stannas och blir urkopplat ur cirkulationen
![Page 9: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/9.jpg)
…..och blodet exponeras för främmande ytor i slangar och oxygenator i hjärt-lungmaskinen
![Page 10: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/10.jpg)
Hjärt-lungmaskinen utlöser en systeminflammation
Hjärtlungmaskin Utlösande faktorer
Ytaktivering av celler
Ischemi-reperfusion
Endotoxinemi
Aktivering av immunsystemet
Komplementfaktorer
Cytokiner
Koagulation - fibrinolys
Endotelskador
Cellulärt immunsvar
SIRS
Systeminflammation
![Page 11: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/11.jpg)
Kardiovaskulär påverkan efter CPB
• Systeminflammatorisk påverkan – Hjärt-lungmaskinsexponering, perfusionsdeficit, kirurgisk vävnadsskada – Hjärta och blodkärl påverkas som vid sepsis – Ytterligare potentierad vid endokardit pga bakomliggande inflammation
• Direkt påverkan på hjärtat
– Ischemi-reperfusionsskador och hypotermipåverkan (kardioplegi) • Nedsatt kontraktilitet • Ökad styvhet (diastolisk dysfunktion) • Låg ejektionsfraktion
– Förändrad yttre geometri • Perikardsäck • Svullnad
![Page 12: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/12.jpg)
Vasodilatation Hjärtpåverkan Endotelpåverkan Minskad kontraktilitet Plasmaläckage Störd relaxation Vasopressorer Inotropi Vätsketerapi Minskad Ejektionsfraktion Ð Pre-load Ð systemvaskulär resistans
Slagvolym Ð MAP Ð Hjärtminutvolym Ï Hjärtminutvolym Ð
Inflammatoriska mediatorer
Kardiovaskulär påverkan vid av systeminflammation efter hjärtkirurgi
Ischemi-reperfusion Hypotermi
![Page 13: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/13.jpg)
Post-operativt förlopp
![Page 14: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/14.jpg)
Normalt förlopp – okomplicerad kranskärls- eller klaffkirurgi
• 2-4 tim respiratorbehandling • Viss blödning via dränage
– Ca 30% av patienter får blodtransfusion
• Övergående, lätt nedsättning av hjärtfunktion • Vätskeöverskott 3-4 liter
![Page 15: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/15.jpg)
Komplikationer
![Page 16: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/16.jpg)
Allvarliga tidiga komplikationer postoperativt
• Blödning – Störd hemostasförmåga pga
• Trombocytdysfunktion – spädning, CPB, hypotermi • Farmakologisk påverkan • Per-op blödning
• Perikardtamponad – Blödning till hjärtsäcken med sekundär kompression
• Re-operation pga blödning/tamponad (ca 5% totalt) • Post-operativ uttalad hjärtsvikt
– Pre-op nedsatt hjärtfunktion – Ischemi-reperfusionsskada – Systeminflammatorisk påverkan
![Page 17: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/17.jpg)
• Övervätskning – Vätskebehandling peroperativt – Kapillärt läckage med låga plasmaproteiner – Vätskeretention – Kan bli massivt 10-15 liter – Bidrar till försämrad organperfusion, multipel
organsvikt • Multipel organsvikt
– Lungor, njurar, cirkulation, benmärg, GI m fl.
Allvarliga komplikationer postoperativt – ökad risk vid endokardit
![Page 18: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/18.jpg)
Andningssvikt – lungans organsvikt – ALI - ARDS
• Postoperativ andningssvikt vanligen inte särskilt svår efter hjärtkirurgi
• Ökad risk vid endokardit och infektion • Ökad risk vid pre-op vä-svikt – mitralisinsuff • Respiratorterapi kopplad till risk för sekundär infektion - VAP ?
![Page 19: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/19.jpg)
Njursvikt - AKI
• Vanligt efter hjärtkirurgi • Njuren känslig för cirkulationsrubbingar
– lågt syrgastryck i medulla
• Ökad risk vid endokardit • Om dialyskrävande (några procent) -
förbunden med hög mortalitet 30-50% • CRRT (continuous renal replacement therapy)
- kontinuerlig hemodiafiltration - CVVHDF
![Page 20: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/20.jpg)
Kreatinin dålig och långsam markör för akut njursvikt! S-cystatin bättre, mätt krea-clearance bäst.
Op rupturerat aortaaneurysm 2015 03 23. Vid op ligering av njurven vä njure. Övergående kraftig njurpåverkan ned till beräknad clearance 9. Hämtar sig succ. Illustrerar sen kreastegring och ännu senare ureastegring.
![Page 21: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/21.jpg)
Multipel organsvikt (MOF; MODS). Varierande grad av nedsatt funktion hos organsystem
• Intensivvårdssjukdom – 70-talets IVA-patienter - MOF multiple organ failure – 40% av totala antalet intensivvårdsdagar
• Hög mortalitet – 30-100%, direkt relaterad till antalet organsvikter – 50 - 80% av totala IVA-mortaliteten.
Vincent et. al. Crit Care Med 2006; 34:344–353
![Page 22: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/22.jpg)
Vincent et. al. Crit Care Med 1998; 26:1793–1800
SOFA – organsviktsskala, framtogs för generell intensivvård. Korrelerar väl till mortalitet, vårdtyngd och sjukdomsförlopp
![Page 23: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/23.jpg)
SOFA score – organsviktsklassificering – aktuell i nya sepsisdefinitionerna
Singer et al, JAMA 2016
![Page 24: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/24.jpg)
SOFA 0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 (kPa) >53 ≤53 ≤40 ≤27 ≤13
TPK x 10 9 /l >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20
Bilirubin (µmol/l) <20 20-32 33-101 102-204 >20 GCS och/eller RLS
15 1
13-14 2
10 -12 3
6-9 4-5
3-5 6-8
Kardiovaskulär svikt Hypotension MAP≥70 MAP<70
Dopamin≤5 Dobutamin
Dopamin >5 A/NA≤0,1
Dopamin >15 A/NA >0,1 levosimedan Vasopressin
Krea (µmol/l) Diures (ml/dygn)
<110 och ≥500
110-170 och ≥500
171-299 och ≥500
300-440 eller <500
>440 eller <200
Sequential Organ Failure Asessment
![Page 25: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/25.jpg)
Sekundär infektionsproblematik
![Page 26: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/26.jpg)
ANTIBIOTIKAFÖRBRUKNING OCH RESISTENSUTVECKLING
• Intensivvården – Högt antibiotikatryck per patient – Liten del av antibiotikabelastning på populationen – Ekologisk risk för patienten – mindre för
befolkningen • Patienten har ett antal infektioner att klara sig
igenom – vi väljer nästa agens! – Rätt antibiotikum i rätt tid, – ”Source control” – Undvik onödig bredd och/eller behandling
![Page 27: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/27.jpg)
Att diagnosticera infektion är svårt inom intensivvård
Feber är ett mycket vanligt symptom bland intensivvårdspatienter (30-50-70% får temp >38,5o), och Inflammationsmarkörer är vanligen förhöjda Patienterna är komprometterade med nedsatt försvarsförmåga Odlingar är ofta negativa Tidig korrekt antibiotikabehandling är viktig
![Page 28: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/28.jpg)
Vardagen inom tung intensivvård
En vanlig helgjour…………….. Av 5 patienter har 4 haft positiva blododlingar Den 5:e förväntas ha positiv blododling 2 patienter candida på skyddad borste i luftväg 4 av 5 på 2 eller fler antibiotika
![Page 29: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/29.jpg)
CRP svårtolkat efter hjärtkirurgi
Tegnell Scand Cardiovasc J 2002
Ingen skillnad mellan de som sedermera uppvisade infektion och de som inte hade någon
![Page 30: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/30.jpg)
CRP
Jebali et al. Anesthesiology 2007
100 patients, 16 infected and 84 non-infected
Annan studie – samma fynd
![Page 31: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/31.jpg)
Jebali et al. Anesthesiology 2007
Procalcitonin något bättre diskriminering
![Page 32: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/32.jpg)
She et al. PLosOne 2015
Av intensivisterna ansåg 65% att blododling är ett bra verktyg för att bekräfta/diagnosticera infektion 25 % att blododling är ett bra verktyg för utesluta infektion
Och blododling, hur ser vi på det?
Vi gör som vi vill/tror/tycker i alla fall………………..
![Page 33: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/33.jpg)
Antibiotikabehandling på THIVA
![Page 34: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/34.jpg)
Farmakokinetik inom intensivvården – annorlunda än vanligt ?
• Stora förändringar i vätskevolymer och proteinhalter • Påverkad njur- och leverfunktion • Artificiella eliminationsvägar
– CRRT – kontinuerlig dialys-hemofiltration
• Ökade behov av koncentrationsbestämning av fri eller verksam del av antibiotika
• Dataprogramstöd för dosering - farmakokinetik
Roberts et al. Crit Care Med 2009
![Page 35: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/35.jpg)
• Glykopeptider och aminoglykosider – Ofta nedsatt elimination pga hemodynamisk
instabilitet och njurfunktionsnedsättning – Monitorering ytterst viktigt för balansen effekt
kontra biverkningar
• Hydrofila antibiotika (β-laktamer, aminoglykosider, glykopeptider) – Risk för underdosering pga expanderad ECV
![Page 36: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/36.jpg)
Stor variation i plasmakonc av antibiotika hos intensivvårds-patienter
Petersson et al Acta Anest Scand 2016
![Page 37: Endokardit – på thorax- intensivvårdsavdelningen](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071613/6157d27fce5a9d02d46f77de/html5/thumbnails/37.jpg)
Sammanfattning endokardit på THIVA
• Se upp för pre-op komplikationer ! – Hemodynamiska komplikationer - svikt – Cerebrala embolier/blödningar – Monitorera organfunktion
• Optimera tidpunkt för operation ! • Behandla post-op komplikationer
– Multipel organsvikt • Njursvikt, leversvikt – optimera antibiotika
– Sekundära infektioner