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ATLAS MAMOGRAFICO Sistema de Lectura del Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana

Edita Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat

Para cualquier informacin agradeceramos se dirigieran a:

Direccin General de Salud Pblica Unidad de Prevencin del Cncer C/ Rodrguez Fornos, 4 Telfono: 96 386 66 01 46010 VALENCIA

I.S.B.N.: 84-482-1896-5 Depsito Legal: V - 4.619 - 1998

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ATLAS MAMOGRFICOSistema de Lectura del Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV)

EDITORES FRANCISCO RUIZ-PERALES Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Fe. Radilogo Coordinador del PPCMCV

ISIDRO VIZCANO ESTEVE Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Radilogo Asesor del PPCMCV

PRESENTACIN

La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana ha desarrollado el Programa de Prevencin de Cncer de Mamaen la Comunidad Valenciana (PPCMCV). Diseado como un Programa de implantacin progresiva segn los resultados obtenidos, se ha ido extendiendo mediante la creacin de Unidades de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), ubicadas estratgicamente en toda la Comunidad. En ellas, las mujeres de edad comprendida entre 45-65 aos son citadas personalmente utilizando los censos poblacionales, y se realiza un estudio sistemtico mediante mamografa bilateral asociada a examen fsico selectivo. La mamografa se repite cada dos aos e incluye doble proyeccin inicial en la 1 vuelta; crneo-caudal (CC) y oblicua-medio-lateral (OML), y una nica proyeccin en vueltas sucesivas (OML). Todas las mamografas son interpretadas en un sistema de doble lectura independiente con un consenso posterior de los dos lectores. El PPCMCV se inici en 1992-1993 con la creacin de cinco UPCM piloto: Alcoi, Valencia- Fuente de S. Luis, Alicante, Castelln y Xtiva. En el ao 1994 se cre una segunda UPCM en Castelln conveniada con la Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC), en 1995 comenz a funcionar una UPCM en el Hospital General de Requena, en junio de 1996 en el Hospital de Vinaroz, y en diciembre una segunda UPCM en Alicante conveniada con la AECC. En 1997 se abrieron tres UPCM, una en Elda, otra en Elche y la tercera en Valencia, esta ltima a travs de un convenio con la AECC. En el primer semestre de 1998 se abrieron las UPCM en el Hospital de Sagunto y en Orihuela, y en el ltimo semestre de este mismo ao est prevista la apertura de las UPCM correspondientes a las reas de salud 5 y 6, en Burjassot y Valencia, y la del rea 12 ubicada en Denia, estando ya prxima la cobertura total de las 450.000 mujeres en la edad de cribado definida, residentes en la Comunidad Valenciana. Estas unidades han obtenido unos resultados incluso por encima de los objetivos fijados; la participacin es mayor del 76%, se detectan entre 4 y 5 tumores de cada mil mujeres estudiadas y en estadios precoces: los tumores menores de 2 cm suponen aproximadamente el 74% del total y los tumores sin afectacin ganglionar se sitan en torno al 75 %. Estos datos permiten confiar en que en un futuro podremos observar un descenso de la mortalidad debida al cncer de mama. Dentro del procedimiento global de evaluacin del PPCMCV, dadas sus caractersticas de programa de cribado mamogrfico, reviste particular inters asegurar la calidad de las actividades de diagnstico por la imagen, que es el procedimiento de deteccin precoz que permite identificar una determinada condicin (la alta probabilidad de padecer cncer de mama). Por ello los estudios mamogrficos constituyen el ncleo central de un proceso que se inicia con la citacin de las mujeres y culmina con la confirmacin diagnstica y la intervencin teraputica en los hospitales de referencia. En la calidad del estudio mamogrfico los elementos bsicos que intervienen, complementndose mutuamente, son el sistema diagnstico empleado y el observador. Por lo tanto, los mecanismos para garantizar la calidad de los estudios mamogrficos, en cuanto a su seguridad y su validez, abarcan fundamentalmente dos perspectivas: la obtencin de imgenes y su interpretacin. Para conseguir un alto grado de homogeneidad en la lectura, se estableci un sistema de lectura, que se ha ido actualizando y consensuando, a travs del trabajo en equipo del conjunto de lectores (primeros y segundos lectores) del PPCMCV. Fruto de este proceso de trabajo es el sistema de lectura acompaado de las imgenes correspondientes que se describe en el presente atlas mamogrfico. sta sistematizacin del proceso de lectura mamogrfica, creemos que puede ser de gran utilidad no slo a todos aquellos profesionales que desarrollan su actividad como lectores en los programas de cribado, sino tambin, a radilogos en formacin y a estudiantes de Medicina.

Francisco J. Bueno Caigral El Director General de Salud Pblica

INDICE DE AUTORES Luis A. Andreo Hernndez, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoi. Francisco Ardoy Ibez, Radilogo de la UPCM de Orihuela. Margarita Coll de la Vega, Mdico de la UPCM de Xtiva. M Jos Fuster Selva, Radilogo de la UPCM de Elda. Leopoldo Gadea Boronat, Mdico de la UPCM de Alcoi. Teresa Garca Redn, Mdico de la UPCM, Castelln I de Castelln. Angel Hernndez Jimnez, Mdico de la UPCM, Alicante I. Flix Martn Dez, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Lluis Alcanyis, Xtiva. Manuel Montes vila, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico. Hospital General San Juan, Alicante. Manuel Nuez de Bobadilla, Radilogo de la UPCM, Castelln II de Castelln. Ramn Olage de Ros, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Requena. Carlos Ort Tarazona, Radilogo de la UPCM, Elche. Rosa Piqueras Olmeda, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Castelln. Marta Redondo Ibez, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Gran Via, Castelln.

COLABORADORES Issa Musa Abderramn. Jos Cervera de Val. Luis Concepcin Moscard. Mara Luisa Cubells Martnez. Pilar Estells Lerga. Federico Ferrando Valls. Amparo Ferriols Ballester. Margarita Garca Franco. Joaquin Galant Herrero. M Jess Martnez Prez. Virgilio Morote Muro. Mara Teresa Olmos Martnez. Concepcin Ortega Gutierrez. Carmen Palop Jonqueres. Jos M Prez Clavijo. Isabel Perona Zuriaga. Juan Sebastin Vidal Lluch. Pascual Vidal Ferrer. Eduardo Zaragoz Cardells

COMISIN COORDINADORA DEL PPCMCV PRESIDENTE: Francisco J. Bueno Caigral, Director General de Salud Pblica. Consellera de Sanitat. VOCALES: Dolores Salas Trejo. Jefa de la Unidad de Prevencin del Cncer de la Direccin General de Salud Pblica. M Dolores Cuevas Cuerda. Tcnica de la Direccin General de Atencin Especializada. Monserrat Snchez Lorente. Tcnica de la Direccin General de Atencin Primaria. Francisco Ruiz-Perales. Radilogo Coordinador. Isidro Vizcano Esteve. Asesor de Radiologa. Ignacio Aranda Lpez. Asesor de Anatoma Patolgica. Vicente Torres Gil. Asesor de Anatoma Patolgica. Ignacio Petschen Verdaguer. Asesor de Oncologa Radioterpica. Ana Lluch Hernndez. Asesora de Oncologa Mdica. Constantino Herranz Fernndez. Asesor de Oncologa Mdica. Carlos Vzquez Albadalejo. Asesor de Ciruga. Ignacio Villaescusa Blanca. Asesor de Proteccin Radiolgica.

AGRADECIMIENTO Queremos expresar un agradecimiento especial a los fotgrafos Sres. D. Salvador Peir, D. Ricardo Acosta y D. Francisco Ara, por su colaboracin desinteresada en la realizacin de la totalidad de las figuras que componen este atlas.

NDICE

Pgs.

CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRFICO ........................................................................................9 CAPITULO II. CATEGORIA 2. NORMAL ............................................................................................12 CAPITULO III. CATEGORIA 3. BENIGNA ..........................................................................................17 CAPITULO IV. CATEGORIA 4.PROBABLEMENTEBENIGNA ........................................................22 CAPITULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................26 CAPTULO VI. CATEGORIA 6. MALIGNA ..........................................................................................31 CAPTULO VII. MISCELANEA ..............................................................................................................34

ANEXO I. PROTOCOLO DIAGNSTICO ................................................................................................39 ANEXO II. FICHA DE LECTURA ............................................................................................................47 FIGURAS: NORMAL ............................................................................................................................................49 BENIGNA ............................................................................................................................................62 PROBABLEMENTE BENIGNA ..........................................................................................................79 PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................................................................94 MALIGNA ............................................................................................................................................116 MISCELANEA ....................................................................................................................................125 INDICE DE FIGURAS ..............................................................................................................................137 INDICE DE TERMINOS ............................................................................................................................142

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CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRFICOF. Ruiz-PeralesEl informe mamogrfico no es igual en un programa de cribado que en una unidad de diagnstico de patologa mamaria, en sta ltima los informes suelen presentarse en forma de texto libre, en ocasiones utilizando trminos histolgicos tales como displasia, cuando la correlacin entre la imagen y la patologa es simplemente una impresin subjetiva, y en otras refirindose al resultado de aplicar varias tcnicas, frecuentemente la mamografa con la ecografa para obtener un informe conjunto (1,2,3). En un programa de cribado el informe mamogrfico tiene como objetivo separar a las personas libres de cncer de aquellas con posibilidad de tenerlo y al mismo tiempo clasificar a ste ltimo grupo segn presenten mayor o menor probabilidad. Las clasificaciones pueden ser variadas, pero el objetivo de stas es la toma de decisiones que permitan establecer el diagnstico final de cncer o no-cncer. Naturalmente las actitudes sern ms agresivas cuanto mayor sea la probabilidad de padecerlo y ms conservadoras cuanto menor sea sta probabilidad (1). Deberemos conocer que existen cnceres que no son visibles en la mamografa, excepcionalmente porque son invisibles, y con mayor frecuencia porque se encuentran inmersos en mamas densas, con abundante tejido fibroglandular que en ocasiones dificulta o hace imposible su identificacin radiolgica. Hay cnceres que son palpables antes de que puedan ser identificados por sus signos radiolgicos (1,4,5). Este hecho es real, pero no autoriza a profetizar la existencia de cncer en ausencia de signos radiolgicos. En un sistema de cribado el informe mamogrfico debe basarse en una recogida de datos lo mas objetiva posible, que no permita interpretaciones variadas, descripciones confusas y mucho menos actitudes equivocas o ambivalentes. El informe de cribado mamogrfico debe ser sencillo, utilizando el menor nmero de trminos posible, definiendo cada uno de ellos para utilizarlos con propiedad, permitir la recogida de los datos del modo y manera ms simple, dedicando un tiempo mnimo a la escritura en favor del tiempo mximo que debe dedicarse a la lectura de las mamografas. Debe procurarse que la recogida de los datos pueda transcribirse con facilidad a un soporte informtico (1,6,7,8). La mayora de los programas de cribado han adoptado un sistema de lectura y lo han protocolizado, desarrollndolo en funcin de las necesidades que se les han presentado. Cuando se pretende homogeneizar los informes de varias unidades, los protocolos de lectura deben ser desarrollados con minuciosidad, aplicndolos a la prctica en ensayos previos, y revisndolos continuamente entre los lectores que los utilizan. Aunque todos los sistemas de lectura tienen un objetivo comn y la tasa de deteccin de cncer de los programas de cribado es el mejor aval de su eficacia, difieren en la metodologa de recogida de datos y a veces en los trminos utilizados, resultando muy difcil si no imposible, la homologacin de la lectura en todos los programas de cribado. Algunos sistemas de lectura han sido desarrollados para resolver una situacin concreta, mientras que en otros, se propone la adopcin de un sistema universal, y si se consiguiera este objetivo, no cabe duda que se aportara un beneficio para todos y no slo por permitir recoger un gran nmero de casustica sino tambin porque servira de control de calidad de la lectura y sera la base de la enseanza para la interpretacin de las mamografas (1,4,5,6,7,8). La pretensin de este Atlas Mamogrfico es mostrar el sistema de lectura utilizado en el Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), ilustrndolo con imgenes que sirvan de ejemplo a todos aquellos mdicos que estn interesados en los programas de cribado, pero sobre todo a los que lo estn por la lectura de las mamografas, a los radilogos y tambin a los distintos especialistas que intervienen en stos programas multidisciplinarios, en los que necesariamente, debemos conocer los trminos utilizados por cada especialidad. ste sistema de lectura se basa en las sugerencias publicadas en los trabajos de Svane en 1993 (9) y de Kopans en 1992 (10), y se desarrolla en las reuniones de trabajo del grupo de lectores del programa, que se publican en forma de protocolo en las Monografas Sanitarias, Serie E, n14 (4), Serie E, n19 (5) y Serie E, n25 (1).

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IndiceSe utilizan trminos sencillos en el menor nmero posible y todos perfectamente definidos, no slo en su acepcin mdica, sino en su significado por el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espaola. De este modo esperamos que no haya otras interpretaciones que las que describimos (11, 12). Despus de aceptar y definir la normalidad, hemos procurado incluir en las categoras benigna y maligna la patologa en la que existe una correspondencia entre la lectura y la Anatoma Patolgica, utilizando trminos descriptivos en todos los casos. Las mujeres con alguna probabilidad de tener cncer de mama han sido clasificadas en las categoras probablemente benigna y probablemente maligna, segn exista menor o mayor posibilidad de padecerlo. La eleccin de stas categoras tiene como objetivo la adopcin de actitudes diferentes para cada una de ellas. En la categora normal, las mujeres son revisadas de nuevo a los dos aos, que es el tiempo de intervalo entre vueltas del PPCMCV. La categora benigna, desde el objetivo del programa de cribado, se revisar a los dos aos, no obstante la patologa incluida en esta categora puede precisar de algn tipo de tratamiento por el mdico o especialista (ejemplo: mastitis, hematoma-traumatismo o un quiste simple). Las categoras probablemente benigna y probablemente maligna son el problema de los programas de cribado. Las pacientes incluidas en ellas deben someterse a estudios complementarios (proyecciones adicionales, ecografa, citas precoces, estudio citolgico y/o estudio histolgico) para obtener un diagnstico definitivo. Se intentan actitudes proporcionadas a la probabilidad de padecer cncer, con procedimientos conservadores en la probablemente benigna e intervencionistas en la probablemente maligna (1,2,4,5). Las mujeres con cnceres avanzados que se diagnostican por la clnica y que se encuentran en ocasiones en los programas de cribado por diferentes causas que no analizamos aqu, deben ser remitidas a los Servicios Hospitalarios correspondientes para proceder a su tratamiento. El actual sistema de lectura ha sido modificado peridicamente segn los resultados obtenidos en el programa y esto hace suponer que seguir modificndose, en parte por sta causa y en parte porque la tecnologa esta continuamente avanzando. Debido a estos motivos conocidos y posiblemente a otros que ahora desconocemos, harn cambiar el sistema, que deber adaptarse continuamente a las nuevas exigencias. El sistema de lectura que se muestra como Anexo 1 al final del Atlas Mamogrfico, se ha utilizado como guin y resumen de los captulos conservando dgitos y encabezamientos, ste sistema no difiere esencialmente del que se utiliza en la actualidad y que se encuentra en el Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E. Nm. 25, Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 1998 (1). sta ltima actualizacin ha sido consensuada en el grupo de trabajo de Diagnstico por la Imagen en las Jornadas de Encuentro que tuvieron lugar en Valencia en Noviembre de 1997. El sistema de lectura adquiere modificaciones o simplemente matizaciones para su mejor comprensin a medida que se analizan las observaciones de los que lo utilizan. Aunque seguimos manteniendo el esquema primitivo para la localizacin de las lesiones en la mama, utilizando un crculo dividido en cuatro cuadrantes y sealizando la lateralidad con el empleo de dos crculos que corresponden a la mama derecha y a la mama izquierda, ya se ha propuesto de forma mayoritaria, el empleo de dibujos esquemticos que representen las proyecciones oblicuamedio-lateral y crneo-caudal, para localizar cualquier lesin en el lugar exacto en el que la vemos en la radiografa correspondiente (pg. 50) (1,2). En la exposicin actual se han aadido algunas observaciones necesarias para explicar mejor determinadas situaciones, por ejemplo: considerar los traumatismos e infecciones en la fase clnica como lesiones benignas y sus secuelas (cicatrices) en mamas normales. La asimetra de tejido se considera normal cuando adems de ser asintomtica, est en situacin retroareolar o en los cuadrantes supero-externos y benigna cuando se presenta en otra situacin o est relacionada con patologa benigna. Se aade la retraccin del msculo pectoral y se cambia el trmino de esfrica por el de granular en las microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

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IndiceEn la lectura mamogrfica no estaban contemplados los tumores intraqusticos ni los papilomas intraductales, por no ser visibles en las mamografas y requerir tcnicas que no se realizan en la actualidad en las Unidades de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), sino en los Hospitales. Se han aadido estas lesiones en la Categora Probablemente Benigna. Finalmente hemos tratado de resumir la conducta que genera la mamografa, conservando la idea fundamental y omitiendo algunas recomendaciones de tipo tcnico en las que exista alguna dificultad para conseguir una conducta totalmente homognea. Todas estas modificaciones que han de ser sometidas a la crtica de los lectores, se muestran en el Anexo 1 en letra cursiva, en negrita y entrecomillada, para que el lector pueda apreciarlas. Finalmente el agradecimiento a todos aquellos que han contribuido a la realizacin del sistema de lectura del PPCMCV. Una relacin de los lectores actuales y de los que en algn momento trabajaron en el PPCMCV y que contribuyeron a la realizacin de este protocolo, figura al comienzo de la exposicin del texto actual de lectura que se expone a continuacin.

Bibliografa

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Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, Nm. 25. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 1998. Screening de mama. Libro de Resmenes del I Curso Internacional de la Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen de la Mama (SEDIM). Madrid; Farmapress, Grupo Aula Mdica S.A. 1998. Homer M.J. Editorials: Mammography Report. A.J.R. 1984; 142: 643-644. Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E. n14, Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1993. Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, n 19. Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1996. Homer, MJ. The Mammography Report. Mammographic Interpretation. A Practical Approach. New York; Mc.GrawHill Inc, 1997; 27-33. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging reporting and data system (BI-RADStm). Second Edition. Reston [VA]: American College of Radiology; 1995. Bassett, L.W. Standardized Reporting for Mammography: Bl-RADStm. The Breast Journal 1997; 3: 207-210. Svane C, Potchen J, Sierra A, Azavedo E. How to interpret a mammogram. En: Patterson A, ed. Screening Mammography: Breast cancer diagnosis in asymptomatic women. St. Louis, Mo: Mosby Year Book,1993; 152-153. Kopans,D.B. Standardized Mammography Reporting. Radiol. Clin North Am 1992; 30: 257-264. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Madrid; Espasa-Calpe 1984. Diccionario de Sinnimos y Antnimos. Madrid; Espasa-Calpe 1994.

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3. 4.

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8. 9.

10. 11. 12.

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CATEGORA 2. NORMAL

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CAPITULO II. CATEGORIA 2. NORMALR. Olage de RosIntroduccin Si norma se aplica a lo que sirve de norma o regla, que la mama sea un rgano dinmico sometido a un variado espectro de cambios histolgico/mamogrficos, motiva la dificultad de definirla como tal. A los cambios de tipo proliferativo, en la menstruacin, embarazo y lactancia, e involutivos a partir de los 30 aos, se aaden los motivados por la terapia hormonal sustitutoria, habitualmente en el periodo postmenopusico (1,2). El problema se complica si tenemos en cuenta la variabilidad de la respuesta individual de la glndula mamaria a los cambios mencionados. Como seala Homer, la mama es como una huella dactilar, cada una es nica (3,4). No obstante, siendo pragmticos en la confeccin del protocolo, designaremos como normal aquella mama que en la mamografa no muestre signos de carcter patolgico, considerando como signos patolgicos los que conforman la descripcin o lectura mamogrfica (ndulo / masa, desestructuracin, calcificaciones, asimetras y alteraciones de la piel o pezn), en el sentido en que se definen respectivamente dentro de las categoras benigna, probablemente benigna, probablemente maligna y maligna (5). Aunque los clsicos patrones de lectura mamogrfica pueden reducirse a tres tipos (graso, denso y mixto) en relacin con la mayor o menor presencia de tejido fibroglandular, en nuestro protocolo de lectura, dentro de la categora normal slo hemos establecido dos subcategoras: CATEGORIA 2. l. NORMAL GRASA: Se refiere a una mama con importante componente graso, o escaso tejido glandular, mamogrficamente radiolucente, de tal forma que difcilmente puede enmascarar ndulos, alteraciones de densidad o neodensidades (Fig. 1, pag. 63). CATEGORIA 2.2. NORMAL DENSA: Incluye cualquier mama normal con parnquima visible, de tipo homogneo, macro o micronodular, parcheado, etc., que puede enmascarar ndulos o alteraciones de densidad (Fig. 2 a y b, pgs. 63 y 64). Los trminos utilizados, grasa y densa, se refieren a la densidad radiolgica de la grasa y del agua, con la misma significacin que tienen en la radiologa clsica. Es cierto que en ocasiones, sobre todo en los patrones mixtos, sin un claro predominio del componente glandular sobre el graso y viceversa, el establecimiento de una subcategora es un motivo de discordancia entre los lectores. Sin embargo, siempre que el patrn asignado no enmascare ndulos o alteraciones de densidad, la discrepancia no tiene mayor importancia, al no implicar actuaciones diferentes. La introduccin de las subcategorias dentro de la mama normal es importante, y su implicacin prctica evidente, dado que la mama densa disminuye la sensibilidad de la lectura en la deteccin del cncer de mama. Un seno radiolgicamente denso es ms difcil de interpretar porque la densidad puede ocultar la presencia de una desorganizacin estructural, no percibir un aumento de densidad respecto al estroma circundante, o dificultar la deteccin de microcalcificaciones (6). Una lectura mamogrfica ms minuciosa, la exploracin clnica, y la ecografa mamaria, contribuirn al establecimiento de la categora correspondiente y la actuacin derivada de sta. No hemos de olvidar que cerca del 9% de los cnceres operables tienen informes mamogrficos negativos y entre las causas de error est la falsa interpretacin del cncer como lesin benigna y la dificultad de su diagnstico en las mamas densas (7). NDULOS EN LA CATEGORIA NORMAL: 01. Ganglios linfticos axilares o intramamarios que por su morfologa y tamao se consideran normales. La mayor parte del drenaje linftico de la mama se realiza por los ganglios axilares. En la mamografa es habitual el descubrimiento de uno o ms ndulos en el cuadrante supero-externo (CSE), en la cola axilar o lnea axilar media, en relacin topogrfica con los msculos pectorales, y que corresponden a los ganglios linfticos axilares. Los consideraremos como parte de la anatoma normal si renen las siguientes caractersticas mamogrficas:

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CATEGORA 2. NORMAL

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- Ndulo de densidad mixta, baja densidad y centro radiolucente, de contornos bien definidos, forma redonda, oval o arrionada, y en ocasiones con muesca hiliar (Fig. 3, pg. 64). - Su dimetro mayor no ha de sobrepasar el 1,5 cm, excepto cuando hay infiltracin grasa, que puede sobrepasarlo (Fig. 4, pg. 65). Cuando ocasionalmente se presenten dudas, la proyeccin localizada con magnificacin es til para identificar mejor las caractersticas referidas, en particular el hilio graso radiolucente (8) (Fig. 5, pg. 65). Con la compresin vigorosa los ganglios axilares pueden extenderse caudalmente desde la axila hasta el plano del pezn, e incluso adoptar una situacin intramamaria. Tpicamente estos ganglios linfticos intramamarios estn situados en el CSE y en general en la periferia del cono glandular. El problema se plantea cuando en ocasiones asientan en otros cuadrantes. Si mantienen las caractersticas mamogrficas mencionadas para los linfticos axilares, entrarn en la categora normal; si no es as, entrarn a formar parte de otras categoras; benigna si son de menos de 0 y 5 cm, de baja densidad y contornos ntidos en todas sus proyecciones, y probablemente benigna si son mayores de 0,5 cm y tienen las mismas caractersticas que el anterior, requiriendo su seguimiento correspondiente. Las caractersticas mamogrficas son en la mayora de los casos suficientes para establecer el diagnstico de los linfticos axilares e intramamarios; en contadas excepciones recurrimos a la ecografa como prueba complementaria, aunque son difciles de identificar en las mamas grasas. Las caractersticas ecogrficas son: ndulos ovoides hipoecicos, de menos de 1,5 cm de dimetro mximo con hilio central ecognico. Los ganglios linfticos mayores de 1,5 cm, esfricos y de alta densidad han de considerarse patolgicos (Fig. 6, pg. 66). Dada la inespecificidad de stos hallazgos, que pueden corresponder tanto a patologa benigna (dermatolgica, infecciosa, enfermedad del colgeno), como maligna (linfoma, metastsica) (Fig. 7, pg. 66), debern valorarse dentro del contexto global de la lectura mamogrfica y el anlisis de sus caractersticas concretas, entrando a formar parte de la categora probablemente benigna o probablemente maligna, como ya veremos en su apartado correspondiente, y debern ser siempre biopsiados si no logramos establecer claramente la naturaleza benigna. Por supuesto que los mrgenes mal definidos y las infrecuentes calcificaciones en su interior, son signos sospechosos de malignidad. 01. Verrugas o lesiones en la piel, identificadas si es posible con seal metlica. Es importante que el tcnico en Radiologa (TER), tras la inspeccin mamaria de la paciente, le indique al radilogo la presencia de cualquier lesin o artefacto drmico. Las lesiones elevadas en la piel como las verrugas, nevus y los neurofibromas pueden proyectarse en las mamografas como procesos intramamarios. Se manifiestan como masas bien definidas de densidad media o baja, en al menos una de las proyecciones. Al comprimirlas, el aire queda atrapado alrededor de las mismas dando lugar a un caracterstico halo radiolucente que las rodea (Fig. 8, pg. 67). Si la superficie es irregular, como ocurre en la queratosis seborreica, el aire atrapado en su superficie puede manifestarse en la mamografa como una densidad mixta con aspecto de empedrado. Por igual mecanismo, como veremos en el capitulo de miscelneas, los polvos higinicos o cremas drmicas depositados en su interior pueden simular microcalcificaciones sospechosas. En caso de duda, se identificarn con marcadores metlicos o baritados, (Fig. 9, pg. 67). o bien se analizarn en proyeccin tangencial. Los quistes epidermoides de inclusin o los quistes sebceos suelen localizarse en la zona areolar o porciones inferiores de la mama. Son ndulos bien circunscritos, de asiento subcutneo, de densidad media o alta (Fig. 10 a y b, pg. 68), y ocasionalmente pueden calcificar. DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA NORMAL: 02. Estrellas producidas por la superposicin de estructuras. Las seudoestrellas o imgenes construidas se producen por la superposicin de las estructuras fibroglandulares normales al proyectarse la glndula mamaria sobre un slo plano. No se aprecian ms que en una sola proyeccin mamogrfica, pero hay que tener cuidado pues algunos cnceres de pequeo tamao pueden comportarse de la misma manera. En caso de duda podemos repetir la proyeccin mamogrfica cambiando ligeramente el ngulo de incidencia del haz, o realizar una proyeccin focalizada con compresin (9) (Fig. 11 a y b, pg. 69).

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CATEGORA 2. NORMAL

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA NORMAL: 03. Calcificaciones vasculares Las calcificaciones vasculares estn situadas en la pared de los vasos arteriales, presentan un aspecto tpico en rail o doble lnea paralela, y habitualmente no plantean ningn problema diagnstico (10) (Fig. . 12, pg. 7 0). nicamente en las fases precoces del proceso arterioesclertico, cuando las lneas calcificadas paralelas no estn del todo formadas, pueden simular unas microcalcificaciones intraductales agrupadas. La proyeccin focal con magnificacin nos ayudar a resolver el problema (Fig. 13, pg. 70). 03. Calcificaciones drmicas La calcificacin de las glndulas sebceas, aunque son de asiento drmico, al situarse en un rgano flcido de fcil compresin, puede simular en las proyecciones mamogrficas bsicas, la situacin en el parnquima mamario (11). No obstante una lectura cuidadosa de las mismas en proyeccin magnificada nos mostrar las siguientes caractersticas tpicas: - Su tamao es el de un poro cutneo, forma poligonal y centro radiolucente - Orientacin lineal y localizacin perifrica. - Mantienen una relacin constante entre ellas, cuando comparamos proyecciones similares, aunque se hallan obtenido en diferentes pocas (signo del tatuaje) (12) (flecha de Fig. 13 y Fig. 14 a y b, pgs. 70 y 71). Las proyecciones tangenciales con marcador metlico, nos confirmarn la localizacin superficial de las mismas. Algunos desodorantes, pomadas o polvos drmicos pueden dejar trazos que simulen microcalcificaciones, como se describe en el capitulo de miscelneas (13). 03. Calcificaciones cicatriciales. Durante los primeros meses despus de una biopsia, tumorectoma o procedimientos de reduccin , no es infrecuente que observemos calcificaciones debidas fundamentalmente a cambios distrficos o necrosis grasa. Estas calcificaciones postquirrgicas estn situadas en el lecho cicatricial, existiendo una clara concordancia en las mamografas si empleamos marcadores metlicos de superficie. De morfologa variada, en general son groseras y grandes, aunque en ocasiones son pequeas e irregulares simulando malignidad cuando estn agrupadas. Las calcificaciones de las suturas quirrgicas son caractersticamente lineales o curvilneas. Las proyecciones magnificadas y tangenciales nos ayudarn para confirmar la naturaleza benigna y localizacin superficial de las mismas (Fig. 15, pg. 72). 03. Calcificaciones microqusticas Las calcificaciones microqusticas son un hallazgo muy frecuente. Son calcificaciones anulares (redondas con centro radiolucente), entre 0,5 y 5 mm, nicas o mltiples, y generalmente representan microquistes por liponecrosis, aunque en otras ocasiones su naturaleza es incierta. Recordemos que las calcificaciones con centro radiolucente son siempre benignas (Fig. 16, pg. 72). ASIMETRAS EN LA CATEGORIA NORMAL: 04. Asimetras producidas por parnquima normal. Las asimetras producidas por el parnquima mamario normal se observan en el 3% de las mamas normales. Han de reunir las siguientes caractersticas: - Ser asintomticas y no palpables. - De localizacin en CSE o subareolares (asimetra ductal). - Isodensas con respecto al parnquima vecino y con contenido graso en su interior. - No volumtrica (necesidad de una 31 proyeccin: compresin focalizada o la estndar con diferente oblicuidad), sin distorsin estructural, ni mrgenes definidos, ni microcalcificaciones agrupadas. Merece mencin aparte el tejido mamario accesorio en la axila, que puede manifestarse como una densidad asimtrica y como tal puede ser asiento de patologa tanto benigna como maligna (14) (Fig. 17, pg. 73).

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04. Asimetra vascular no asociada a otros signos. La deteccin de una asimetra vascular de tamao o de distribucin, en un estudio rutinario de cribado, debe considerarse normal si la paciente est asintomtica y no presenta otras anomalas mamogrficas. Aceptndolo como variante normal, hemos de sealar que su presencia puede ser debida a un diferente grado de compresin al realizar el estudio mamogrfico. Entre los procesos benignos que causan asimetra vascular est el desarrollo de circulacin colateral por obstruccin de la vena subclavia o cava superior (15) (Fig. 18, pg. 73). 04. Asimetra de volumen, no asociada a otros signos. Los cambios postquirrgicos (biopsia o tumorectomia) pueden crear un defecto glandular en el sitio de la excisin y provocar secundariamente una densidad asimtrica del tejido normal de la mama contralateral (Fig. 19, pg. 74). ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA NORMAL: 05. Secuelas cicatriciales de traumatismos, ciruga o infeccin conocida y demostrada. Los traumatismos mamarios leves de tipo contusivo, pueden causar cambios sutiles en el estroma con discreto engrosamiento trabecular y cutneo. Si el traumatismo ha sido ms severo la esteatonecrosis secundaria puede provocar una retraccin cutnea (16). Las cicatrices benignas, postquirrgicas la mayor parte de ellas, pueden provocar una retraccin cutnea o del pezn. La inflamacin benigna que puede producir engrosamiento cutneo, focal o difuso, ser tratada en el capitulo de categora benigna.

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CAPITULO III. CATEGORIA 3. BENIGNAF Martn Diez y M. Coll de la VegaIntroduccin Incluiremos en la categora Benigna aquellas lesiones que por sus caractersticas radiolgicas son inequvocamente benignas, bien definidas inicialmente con las proyecciones convencionales o tras efectuar alguna proyeccin complementaria, ya sea una compresin localizada, magnificada, lateral, con rotacin, etc. Por tanto no van a generar ninguna otra conducta o actuacin diagnstica (1,2), aunque algunas lesiones benignas puedan precisar una actuacin teraputica, como ocurre con las mastitis. Quizs, entre todas las categoras mamogrficas de nuestro protocolo, la Benigna es la que conlleva una mayor responsabilidad para el lector, puesto que, como antes hemos mencionado, el estudio termina aqu, citndose a la mujer para una nueva revisin a los dos aos. En cambio, las categoras Probablemente Benigna, y por supuesto las Probablemente Maligna y Maligna, llevan inherente el inicio de una nueva secuencia de estudios. Algunas veces, nos resultar difcil considerar un determinado hallazgo como 1esin y por tanto dudaremos en incluirlo en las categoras Normal Benigna, existiendo un solapamiento entre ambas, que no es en realidad importante, puesto que, ninguna de ellas va a precisar de nuevos estudios, debiendo realizarse el prximo control en el intervalo de cribado previamente determinado, que en el caso del PPCMCV es cada dos aos. Ejemplos: - Pequeo ndulo de forma ovalada o poco denso. - Liponecrosis calcificadas y mastitis de clulas plasmticas que las podramos incluir en cualquiera de las dos categoras, Normal o Benigna (Fig. 1, pg. 77). - Pequeo fibroadenoma calcificado. En ocasiones, ante un determinado hallazgo radiolgico, estudiado incluso con proyecciones complementarias en la propia UPCM, consideramos a una mama desde el punto de vista de la lectura radiolgica como Probablemente Benigna o incluso Probablemente Maligna, y esto va a generar por tanto una conducta determinada, bien sea una cita precoz, o estudios complementarios a realizar en el hospital de referencia (ecografa, puncin o biopsia quirrgica), pero tras stos, llegamos a la conclusin de que son lesiones benignas, y por tanto en las siguientes revisiones ya las incluiremos en la categora de Benigna a pesar de su aspecto (3, 4). Veamos algunos ejemplos: - Ndulo de contorno mal definido que por ecografa, o bien tras la puncin, evacuacin del liquido y neumoquistografa, se corresponde con un quiste (Fig. 2, pg. 77). - Zonas de asimetra que tras seguimiento permanecen estables, o bien que tras una ecografa se demuestra un quiste. - Grupo de microcalcificaciones 11 probablemente benignas con seguimiento de 2 aos, sin cambios. - Ndulos slidos o asimetras puncionados, con diagnstico histolgico benigno. - Imagen estrellada con mamografas aportadas por la paciente de hace mas de 2 aos en que ya estaba presente. Las caractersticas de una lesin qustica en ecografa son: anecica, de contorno ntido y con refuerzo posterior (Fig. 3 a y b, pg. 78). En nuestro programa, todos los ndulos que son estudiados por ecografa, son slidos y mayores de 0,5 cm, deben considerarse en la categora probablemente benigna (5,6,7,8) (Fig. 4, pg. 79). En una muestra inicial de 61.009 exploraciones, en la categora benigna quedan incluidas el 27% de las mamografas ledas en nuestro programa, con un valor predictivo de 0 para cncer de mama. De las 16.606 lecturas consideradas benignas, un 48,45% eran ndulos, 41,32% calcificaciones, 6,85% asimetras, 0,2% alteraciones de la estructura, y en el 3,16% de los casos no se hizo la descripcin de la lesin que daba lugar a esta categora. El protocolo de lectura en el PPCMCV podr parecer excesivamente estricto o riguroso para el Radilogo muy habituado a la lectura mamogrfica, pero ha sido elaborado para intentar unificar criterios entre todas las Unidades, no generar dudas y eliminar en lo posible el factor subjetivo. As, por ejemplo, somos conscientes de que existen ndulos superiores a 0,5 cm pero que son de contorno perfectamente definido en ambas proyecciones, poco densos, dejando ver muy bien el resto del parnquima a travs de ellos, incluso no son palpables a la exploracin clnica, y estamos seguros de que se trata de un

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ndulo benigno, pero siguiendo estrictamente nuestro protocolo, como ahora veremos, debemos considerarlos, por su tamao, como probablemente benignos (Fig. 5, pg. 79). Siguiendo el protocolo de lectura del PPCMCV, cuando consideremos que nos encontramos ante una lesin benigna, nos podemos encontrar con una de estas Descripciones Radiolgicas (9): NDULO / MASA EN LA CATEGORA BENIGNA: En funcin de su densidad podremos considerar que estamos ante ndulos de caractersticas benignas (2): 0 1. Densidad agua: Para considerar un ndulo de densidad agua como benigno, deber reunir las siguientes caractersticas: - Menor de 5 mm de dimetro. - Densidad baja, homognea y trasparente. - Contorno ntido en todas las proyecciones (Fig. 6, pg. 80). 01. Densidad grasa: Las lesiones encapsuladas que son radiolucentes en su totalidad o que contienen islotes de tejido mamario, son siempre benignas (10): - Hamartoma o Fibroadenolipoma: suele ser fcil de diagnosticar puesto que se presenta de forma caracterstica como una masa de densidad mixta por su doble contenido en tejido graso radiolucente y tejido fibroadenomatoso denso, envuelto por una cpsula fibrosa, bien definida, que ha sido descrita desde hace muchos aos como en rodaja de salchichn (11) (Fig. 7, pg. 80). A veces, la cpsula fibrosa puede ser difcil de identificar y podra incluso pasar desapercibida. - Lipoma: se trata de lesiones totalmente grasas, rodeadas por una fina cpsula a veces difcil de diferenciar de las trabeculaciones normales en las mamas muy grasas. En cambio, se ven mejor en las mamas con ms tejido glandular, permitiendo ver la distorsin por ocupacin de espacio que produce sobre las estructuras vecinas que a veces lo moldean dada su poca consistencia (Fig. 8 a y b, pg. 81). Por lo tanto, los lipomas son blandos y se mueven libremente, caractersticas stas que lo pueden diferenciar de los quistes oleosos y de los galactoceles que son mas duros y redondeados. - Galactocele. Se trata de un ndulo redondeado, bien definido, de densidad grasa, que a veces podra mostrar un nivel si se realiza una proyeccin medio-lateral (Fig. 9, pg. 82), y de localizacin normalmente retroareolar. Suele presentarse en periodos de lactancia o en mujeres con tasas elevadas de prolactina. - Quiste oleoso. Es la entidad mas frecuente, normalmente debida a necrosis grasa postraumtica. Pueden ser fciles de detectar clnicamente a la palpacin y en cambio ser difciles de evidenciar en la mamografa (Fig. 10, pg. 82). Incluiremos tambin en este apartado a los ndulos considerados benignos al ser revisados en la segunda vuelta, porque sabemos que tras un primer estudio en el que fueron incluidos en otra categora superior, se les realiz una ecografa o una puncin, o bien no sufrieron cambios tras una serie de seguimientos precoces tal como hemos referido, por lo que a partir de ahora, a estos ndulos, los incluiremos en la categora Benigna. DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORA BENIGNA: 02. Alteracin de estructura debida a traumatismo, ciruga o infeccin. Tan solo podremos considerar benignas las desestructuraciones del parnquima debidas a cambios postquirrgicos (Fig. 11, pg. 83), postraumticos, o postinfecciosos debidamente probados con ms de dos aos de seguimiento sin cambios evolutivos sospechosos; o bien si se aportan por parte de la paciente mamografas previas tambin de mas de dos aos en las que ya estaba presente el hallazgo, sin cambios evolutivos (12). No obstante, en las sucesivas series o revisiones, en las que persiste la misma imagen, podramos considerar a la mamografa como sin hallazgos, y por lo tanto, incluirla en la categora Normal . Aunque algunos autores consideran que la tpica imagen de estrella sin ncleo central denso, incluso mas bien graso, de espculas largas, finas y homogneas es caracterstica de la Hiperplasia Ductal Esclerosante o Cicatriz Radial, nosotros las consideraremos siempre como Probablemente Maligna, y nunca deben incluirse en esta categora Benigna, salvo que se disponga de estudios previos de mas de dos aos, no observndose ningn cambio evolutivo (13).

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA BENIGNA: Los depsitos de calcio en la mama son extremadamente frecuentes, asentando siempre sobre algn cambio histolgico previo (2). 03. Fibroadenoma calcificado. A veces, en las mamas densas, son el nico signo indicativo de que all hay un fibroadenoma (Fig. 12 a y b, pgs. 83 y 84). 03. Liponecrosis qusticas. Son calcificaciones esfricas producidas por un proceso inflamatorio con saponificacin grasa y posterior precipitacin del calcio (Fig. 13, pg. 84). 03. Granulomas a cuerpos extraos. Suele ocurrir en el caso de las suturas que adems han estado sometidas a radioterapia, presentndose morfolgicamente como calcificaciones paralelas de aspecto tubular o polimorfas (Fig. 14, pg. 85). 03. Ductales o periductales muy extensas por mastitis de clulas plasmticas. Se orientan segn las lneas ductales, raramente se ramifican, y suelen tener un dimetro mayor de 0,5 mm. Corresponden a una forma de depsito secretorio, que posteriormente se calcificara, bien en ductos normales o dilatados, o bien en el estroma periductal por reaccin inflamatoria de alrededor (Fig. 15, pg. 85). 03. Leche de calcio en quiste. El calcio precipita dentro de los acinis dilatados de forma qustica, observndose en la proyeccin crneo-caudal con un aspecto borroso, mal definido o puntiforme que podra llegar a ser sospechoso, pero si realizamos la proyeccin medio-lateral se observar tpicamente depositado en la parte ms declive en forma de media luna, taza de t o simplemente lineal (Fig. 16 a y b, pg. 86). 03. Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, con tendencia a la distribucin simtrica, y que no forman grupos (Fig. 17, pg. 87). Deberemos tener mucho cuidado de no pasar por alto ningn pequeo grupo de microcalcificaciones que sea diferente y pueda representar algn foco de malignidad. Las microcalcificaciones que no guardan una distribucin bilateral y simtrica deben ser estudiadas con proyeccin magnificada (14). ASIMETRIAS EN LA CATEGORA BENIGNA 04. Asimetras del parnquima. Inicialmente podramos considerar benignas las asimetras del parnquima debidas a episodios clnicos recientes y claros como podran ser los traumatismos o las infecciones que han condicionado la presencia de asimetras muy probablemente debidas a hematomas o abscesos. Pero siendo rigurosos, solo consideraremos benignas las asimetras del parnquima o ductales que despus de un seguimiento de al menos dos aos, durante los cuales han estado incluidas en la categora Probablemente Benigna, no han presentado modificaciones (Fig. 18 a y b, pgs. 87 y 88), o bien antes de este tiempo, en alguno de los controles, nos aparecen las imgenes tpicas de la necrosis grasa postraumtica, o simplemente han desaparecido los hallazgos sospechosos que condicionaban su seguimiento. Es decir que siendo estrictos toda asimetra la deberamos considerar con la lectura radiolgica inicial, al menos como Probablemente Benigna y hacer un examen fsico y/o citacin precoz. En otras ocasiones sera posible evitar el seguimiento de una zona de asimetra, que insistimos, con la lectura mamogrfica inicial es Probablemente Benigna, si se realiza una ecografa en la que nos encontramos hallazgos inequvocamente benignos, como por ejemplo una zona con diversas pequeas formaciones qusticas, o bien se realiza una PAAF o biopsia con aguja gruesa dirigida por ecografa de la zona, tomando varias muestras, y el informe, preferiblemente histolgico, es sin lugar a dudas de benignidad. (17) (Fig. 19 a y b, pgs. 88 y 89). No obstante, podemos considerar desde un principio como Benigna o incluso Normal a la asimetra que rene las siguientes condiciones: no es palpable (toda asimetra debe ser clnicamente explorada), localizada preferentemente en los cuadrantes supero-externos, tiene una densidad similar al resto del parnquima, incluso contiene zonas de densidad grasa, y no es volumtrica, es decir que tan solo la observamos en una proyeccin, o bien que desaparece con una compresin localizada (15,16).

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ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA BENIGNA: 05. Los engrosamientos de la piel podrn ser de carcter local o general (18). Entre las causas ms frecuentes de engrosamiento local de la piel nos podemos encontrar con la infeccin local (abscesificada o no), el traumatismo y la cicatriz postquirrgica (Fig. 20 a y b, pgs. 89 y 90). Los engrosamientos difusos de la piel son ms frecuentes, asociado a edema generalizado que suele deberse a mastitis tanto aspticas como bacterianas (Fig. 21, pg. 90). o bien a radioterapia previa. El sndrome de edema-piel engrosada difuso y bilateral suele deberse a causa dermatolgica, insuficiencia cardiaca congestiva o a fracaso renal. La mayor dificultad estriba en poder diferenciar la Mastitis del Carcinoma Inflamatorio y el simple eczema de pezn del Paget, tal como se describir en el capitulo correspondiente a la categora Maligna. COMBINADAS / MLTIPLES 06. Esta descripcin radiolgica se incluye para describir dos situaciones concretas: - Para explicar que dos o ms de los hallazgos anteriormente descritos de caractersticas benignas, estn presentes en la misma lesin (normalmente se trata de un ndulo con calcificaciones). En ste caso, los dos hallazgos combinados, que habrn sido reflejados previamente con su cdigo correspondiente, habrn sido analizados por separado y considerados ambos benignos (Fig. 22, pg. 91). - Porque uno de estos hallazgos, de caractersticas benignas, que tambin habr sido reflejado previamente con su cdigo correspondiente, se presenta de forma numerosa en la misma mama. Por ejemplo, los mltiples ndulos de caractersticas benignas, mamas con numerosos quistes (Fig. 23, pg. 91) y/o fibroadenomas. OTRAS 07. Fundamentalmente emplearemos esta descripcin para hacer notar que existe algn otro hallazgo en la mamografa que no es el que est dando lugar a la clasificacin en la categora Benigna, sino que debera incluirse en una categora inferior, es decir en la categora Normal. Por ejemplo, una mama con calcificaciones tpicamente benignas y que tiene adems calcificaciones vasculares normales (Fig. 24, pg. 92). Bibliografa 1. 2. Shaw de Paredes E. Evaluation of abnormal screening mammograms. Cncer 1994; 74: 342-349. Homer M. Benign lesions in the breast. En: Mammographic interpretation. A practical approach. New York. Mc Graw-Hill 1991; 30-56. Sickies EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179: 463-468. Sadowsky NL, Semine AA, Levin E, Kelly E. Ultrasonographic guidance for needle biopsy of breast lesions. Surg Oncol Clin North Am 1997; 6: 265-84. Leucht WJ, Rabe DR, Humbert KD. Diagnostic value of different interpretative criteria in real-time sonography of the breast. Ultrasound Med Biol 1988; 14: 59-73. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology. 1995; 196: 123-134. Schepps B, Scola FH, Frates RE. Benign circumscribed breast masses. Mammographic and sonographic appearance. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 21: 519-537. Fornage B, Lorigan J, Andry E. Fibroadenoma of the breast: Sonographic appearance. Radiology 1989; 172: 671675.

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CAPITULO IV. CATEGORA 4.PROBABLEMENTE BENIGNAI. Vizcano Esteve Introduccin.Como se describe en el sistema de lectura del PPCMCV (1), se definen como lesiones probablemente benignas aquellas que presentan un bajo riesgo para cncer y que por lo tanto tienen un bajo Valor Predictivo Positivo (VPP) que oscila en general del 0,5 al 2% (2,3). Se trata de la categora diagnstica de mayor frecuencia dentro de las lecturas de anormalidad y representan el mayor porcentaje (5- 11 %) de entre todas las lecturas que se pueden considerar positivas (probablemente benigna, probablemente maligna y maligna) (4,5,6). Es la categora diagnstica ms inespecfica, y debido a este hecho, los hallazgos positivos o anormales de la mamografa en la mujer asintomtica presentan un rendimiento diagnostico para cncer del 4 al 18%, dependiente de la edad (7). Previamente a situar una lesin en la categora de probable benignidad, sta se debe estudiar mediante proyecciones localizadas en el caso de ndulos y asimetras y con proyeccin magnificada para las microcalcificaciones. Posteriormente se precisa de una valoracin adicional definida por el examen clnico (8) y la ecografa (9), para en determinados casos, establecer definitiva normalidad o benignidad incluyendo las lesiones en la categora correspondiente de 2. NORMAL o de 3. BENIGNA. Segn el nivel de formacin y experiencia de los lectores existira un aumento excesivo del diagnstico de lesiones probablemente benignas al inicio de la lectura mamogrfica que disminuira con la prctica (3). Dada la cantidad de variables a considerar en los signos mamogrficos, existen imprecisiones ineludibles para determinar la clasificacin de una lesin como probablemente benigna, no obstante nosotros hemos adoptado los siguientes criterios (1,2,3): NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 01. Ndulos de 0,5-2 cm, redondos, ovales, lobulados, de contorno ntido bien definido visible total o parcialmente debido a la superposicin con el tejido glandular que le rodea, sin grasa en su interior, con o sin signo del halo (Fig. 1 a y b, pg. 95; 2 a y b, pg. 96; y 3, pg. 97). Tambin se incluiran aquellos ndulos que muestran lesiones intraqusticas (Fig. 4, pg. 97), demostradas por ecografa y que precisan de estudio citolgico o histolgico posterior. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 03. Microcalcificaciones agrupadas. Se consideran como caracteres de probable benignidad los siguientes: - Forman grupos poco numerosos (inferior a 5 partculas) - Esfricas, redondas u ovales de contornos bien definidos (Fig. 5, pg. 98). - Homogneas en forma, tamao y densidad, aunque tambin se incluyen a aquellas que presentan variaciones de tamao y densidad (Fig. 6, pg. 98). Se incluyen en ste apartado a las microcalcificaciones puntiformes y a las agrupaciones de microcalcificaciones pequeas, amorfas, en copos o borrosas, constituidas por pocos elementos (n 5-10) (Fig. 7, pg. 99). Las descripciones de microcalcificaciones combinaciones de las anteriores que no pueden ser consideradas como definitivamente benignas, indeterminadas o de difcil clasificacin, tambin deben ser incluidas, ya que en la actualidad han de ser tratadas como lesiones de bajo riesgo (Fig. 8 a y b, pgs. 99 y 100).

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 04. Asimetras de parnquima, focales, similar al parnquima adyacente, con efecto volumtrico (visible en dos proyecciones), que no se modifican con la compresin localizada, sin grasa interpuesta en ellas y sin efecto masa o alteracin estructural asociada. Se consideran para ser incluidas en ste apartado cuando no cumplen las condiciones expuestas en las asimetras de carcter benigno, son de nueva aparicin, en relacin a THS, (Fig. 9 a y b, pgs. 100 y 101), se asocian a clnica, son palpables o se sitan en cuadrantes internos (Fig. 10 a y b, pgs. 101 y 102). 04. Patrn ductal asimtrico, visualizado como imgenes tubulares desde el pezn que no siempre coinciden con la dilatacin de los conductos en ecografa o en galactografa, aunque stas tcnicas pueden demostrar la causa (Fig. 11 a y b, pgs. 102 y 103). COMBINADAS / MLTIPLES 06. Lesiones mltiples (ms de 2) y/o bilaterales constituidas por ndulos (Fig. 12, pg. 103), y microcalcificaciones dispersas (Fig. 13, pg. 104), o en mltiples grupos (Fig. 6, pg. 98), se incluyen como probablemente benignas. Cuando existe una combinacin de stas descripciones o simultaneidad de lesiones se clasifican por el hallazgo ms prominente, aunque cada lesin se debe valorar de forma aislada. OTRAS 07. Utilizamos este apartado para sealar que coincidiendo con lesiones probablemente benignas encontramos imgenes clasificadas en las categoras de normal y benigna. Conducta que genera la categora probablemente benigna A diferencia del sistema de lectura BI-RADS (10), en el que despus de completar estudio con imagen, proyecciones complementarias y ecografa, si la lesin se considera probablemente benigna es sinnimo de seguimiento mamogrfico a corto plazo, en nuestro sistema de lectura consideramos solamente la lectura mamogrfica inicial con proyecciones complementarias (sin ecografa) para la clasificacin en la categora probablemente benigna con los criterios descritos en los apartados 01, 03 04, 06 y 07, teniendo siempre que seguir estudio a partir de sta clasificacin con la posibilidad de realizar ecografa, citologa / biopsia de cilindro, o un seguimiento a corto plazo o ambas posibilidades en algoritmo diagnstico, pudiendo reclasificar la lesin como benigna como resultado de las pruebas o del seguimiento (7). Toda lesin probablemente benigna debe ser estudiada para establecer definitiva benignidad y excluir cncer. Se aconseja en general la Cita Precoz cada seis meses (11,12,13) (Fig. 14 a y b, pgs. 104 y 105), hasta cumplir los 2-2,5 aos de seguimiento, aunque hay que tener en cuenta que ciertas lesiones malignas pueden permanecer estables en estos periodos (14,15) (Fig. 15 a y b, pgs. 105 y 106). Existe una limitacin obvia de las posibilidades de estudio citolgico o histolgico de lesiones constituidas por mltiples ndulos probablemente benignos de similares caractersticas uni o bilaterales (Fig. 12, pg. 103), o de aquellas lesiones constituidas por microcalcificaciones un o bilaterales dispersas o distribuidas en mltiples grupos (Fig. 13, pg. 104), hallazgos en los que exclusivamente con un seguimiento mamogrfico precedido de palpacin y ecografa se puede establecer la definitiva benignidad. La puncin con aguja fina dirigida por estereotxia, coordenadas o por ecografa es muy til en las lesiones probablemente benignas (16,17,18) (Fig. 16 a, b y c, pgs. 106 y 107). Las asimetras de densidad focales deben ser estudiadas siempre mediante palpacin y ecografa para objetivar / descartar masa y realizar estudio citolgico o histolgico posterior, no siendo recomendable el uso del seguimiento a corto plazo (Fig. 17 a y b, pg. 108). Las microcalcificaciones definidas en nuestro trabajo como lesiones probablemente benignas constituyen un grupo muy heterogneo que se encuentra actualmente en revisin para correlacionar los hallazgos histolgicos. En el momento actual sera recomendable la prctica de citologa y de la biopsia de cilindro, conjuntamente o en sucesin diagnstica en el estudio de las agrupaciones de microcalcificaciones probablemente benignas, asociando el seguimiento mamogrfico cada 6 meses en caso de negatividad de stas pruebas (19,20).

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Debido a que la categora probablemente benigna incluye a un grupo muy variado de lesiones se presenta un dilema en la conducta a seguir, no pudiendo establecer una valoracin homognea para todas ellas, debindose considerar siempre la posibilidad de la bsqueda activa del carcinoma. En una muestra inicial de 61.009 mamografas del PPCIVICV, las lesiones clasificadas como probablemente benignas fueron 4.306 (7,05%), de las cuales 2.741 (64%), fueron ndulos, 947 (22%), microcalcificaciones y 559 (13%), asimetras. En 59 casos (1%), la descripcin no fue disponible. El VPP del total de las lesiones probablemente benignas fue 1,38%.

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CAPITULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNAL.A. Andreo Hernndez, L. Gadea Boronat, MV. Fuster Selva, C. Ort Tarazona y F. Ardoy Ibez. IntroduccinLa categora 5 hace referencia a lesiones que presentan un aspecto mamogrfico con un alto grado de sospecha, si bien no puede correlacionarse completamente la imagen y la anatoma patolgica, ya que dicho aspecto puede encontrarse, aunque ms rara vez, en lesiones benignas (1). En nuestro Programa, sobre una muestra inicial de 61.009 exploraciones mamogrficas, 155 (0,25%) se clasificaron en esta categora. Las lesiones deben tener lo que llamamos efecto de volumen, es decir que deben presentar una estructura tridimensional reconocible en dos proyecciones, puesto que la superposicin de estructuras normales de la mama puede adoptar un aspecto sospechoso de falsa estrella o ndulo. Las proyecciones adicionales como la compresin localizada o la magnificada ayudan a confirmar la existencia de la lesin, y a decidir sobre su posible aspecto sospechoso de malignidad (2). Puede que alguna de las caractersticas sospechosas slo sea visible en una de las proyecciones realizadas, como ocurre en algn caso de contorno parcialmente mal definido o en casos raros de masas o lesiones en forma de estrella aplanadas, las cuales pueden presentar su menor dimetro en una de las proyecciones (Fig. 1 a y b, pg. 11l). Tambin aqu son tiles las mamografas localizadas y las proyecciones adicionales, o girando la mama en sentido horario o antihorario (3). Cuando decimos que una imagen es probablemente maligna estamos indicando que se trata de una lesin de la que deberemos obtener en todos los casos un diagnstico anatomopatolgico. La diferenciacin entre lesin benigna y maligna depende en gran parte de la experiencia del lector y de la rigurosidad en la interpretacin de las lesiones que se incluyen en este apartado (4,5). En la actividad inicial de nuestro programa el VPP de la categora probablemente maligna fue del 46,57%, es decir que en casi uno de cada dos casos en los que se hizo esta lectura se diagnostic un cncer. El procedimiento a emplear para llegar al diagnstico depender del tipo de lesin, siendo en general preferible, siempre que se pueda, la realizacin de puncin-biopsia ya que se trata de lesiones que tienen una alta probabilidad de malignidad. Sobre el mtodo usado para la obtencin de la muestra, biopsia de cilindro o PAAF, no existe un acuerdo unnime (6,7,8,9), dependiendo en muchos casos de las posibilidades y de la disponibilidad en cada centro, de los requisitos tcnicos y humanos, as como de la localizacin y caractersticas de la lesin. Repasaremos las Descripciones Radiolgicas de las lesiones que entran en la categora Probablemente Maligna (1). NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 01. Ndulos / masas. Clasificamos como probablemente malignos a los ndulos de cualquier tamao, generalmente de alta densidad, que presentan el contorno espiculado, irregular o polilobulado (Fig. 2, pg. 112), y que pueden tener o no una extensin en forma de cola de cometa (Fig. 3, pg.112). En nuestro programa de screening los ndulos o masas han supuesto el 44,5% de las lesiones probablemente malignas, bien como ndulos de contorno irregular (27,7%) o espiculado (16, 7%). El hallazgo de un ndulo en una mamografa de screening siempre es relevante debindose determinar con exactitud la naturaleza del mismo. Hay que realizar en primer lugar un anlisis sistemtico de sus caractersticas para clasificarlo en una de las categoras diagnosticas y delimitar una actitud posterior. Entre estas caractersticas destacan el tamao, localizacin y densidad, as como la forma. Pero especialmente importante es analizar el contorno, ya que cuando ste es mal definido o espiculado hay un alto riesgo de que la lesin sea maligna (10). La presencia de espculas en el borde de la lesin es un signo particularmente sospechoso, presentndose ndulos densos desde los que se proyectan lneas ms o menos largas. Cuando las espculas son de pequeo tamao se denomina borde en cepillo (Fig. 4, pg. 113). A veces ocurre que la espiculacin en el contorno de un ndulo no es igual de aparente en todas las proyecciones, de ah la importancia de la doble proyeccin y de las proyecciones adicionales siempre que se ve algo sospechoso en el margen de una lesin nodular (Fig. 5 a y b, pgs. 113 y 114). Hay que tener presente adems, que la borrosidad, irregularidad,

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espiculacin o mala definicin de una parte del contorno, confirmada mediante varias proyecciones y con compresin localizada, ya es un criterio para clasificarlo como Probablemente Maligno (Fig. 6 a y b, pg. 114 y 115). En esta categora entran por tanto todos los ndulos o masas de contorno espiculado (Fig. 7 a y b, pgs. 115 y 116), o mal definido (Fig. 8, pg. 116), sea cual sea su tamao, densidad o forma. Cuando un ndulo es de pequeo tamao o se encuentra en una mama densa que lo oculta parcialmente, la compresin localizada, con magnificacin o sin ella, puede mejorar la visualizacin de sus bordes (Fig. 9 a y b, pg. 117). Algunas. patologas benignas pueden presentar contornos mal definidos e incluso espiculacin, como la fibrosis cicatricial, la necrosis grasa, la elastosis y tumores infrecuentes como los desmoides extraabdominales y los tumores de clulas granulares (11). Sin embargo no hay ningn signo mamogrfico que permita hacer la diferenciacin entre estas lesiones y una neoplasia maligna, por lo que, como se ha dicho antes, el hallazgo de un ndulo de estas caractersticas obliga en todos los casos a la realizacin de una biopsia quirrgica. Los ndulos de contorno lobulado, especialmente cuando las lobulaciones son numerosas y pequeas, tienen tambin un alto grado de sospecha de malignidad (10), habindose relacionado recientemente el contorno microlobulado con tumores de alto contenido en mucina (12) (Fig. 10, pg. 118). Pueden encontrarse otros signos en conexin con el efecto desmoplsico de las tumoraciones malignas, como la retraccin del parnquima circundante o una prolongacin en cola de cometa (Fig. 3, pg. 112). Con respecto a la densidad es importante tener en cuenta que depende en gran medida del tamao de la tumoracin, y que no es infrecuente encontrar tumores malignos de pequeo tamao y baja densidad (Fig. 11 a y b, pg. 119). Aunque los ndulos; malignos generalmente son ms densos que los benignos del mismo tamao (13), esta caracterstica no es determinante en la actitud a tomar por lo que, por ejemplo, un ndulo slido de nueva aparicin de baja densidad, es sospechoso de malignidad y debe biopsiarse. Es importante recordar que algunos tumores malignos pueden presentar en ocasiones un contorno bien definido, entre ellos el carcinoma mucinoso o coloide (Fig. 12, pg. 120), el medular, el papilar y el carcinoma ductal (14), y que la Ecografa y la PAAF son las tcnicas ideales para el estudio de la naturaleza de estas lesiones. DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 02. Estrellas. Cuando el hallazgo mamogrfico es una alteracin de la estructura en forma de estrella se clasifica siempre como lesin probablemente maligna (Fig. 13, pg. 120). Una lesin en estrella es un rea de distorsin de la arquitectura mamaria que presenta mrgenes irregulares y adopta una morfologa radiada, sin ncleo central tumoral. Es un hallazgo mamogrfico que puede ser consecuencia de una gran variedad de procesos, tanto benignos como malignos, siendo los ms frecuentes el carcinoma, la cicatriz radial, la adenosis esclerosante, la necrosis grasa y las alteraciones postquirrgicas, adems de la patologa infecciosa (4,15). El 21,3% de las imgenes que se leyeron como lesiones probablemente malignas en el PPCMCV eran estrellas . Dado que la mayora de las desestructuraciones de morfologa en estrella corresponden a neoplasias malignas, y que los criterios mamogrficos de benignidad y malignidad no permiten un diagnstico especifico, catalogamos estas lesiones como probablemente malignas en todos los casos, requiriendo por tanto biopsia (16). Como se ha dicho anteriormente al tratar de las lesiones Benignas, nicamente cuando existe un antecedente traumtico o quirrgico documentado con mamografas podemos adoptar una actitud conservadora mediante control mamogrfico. En las mamas densas puede ocurrir que se aprecie la distorsin sin evidenciarse claramente la morfologa radiada, por lo que es muy til realizar una compresin localizada, la cual pondr de manifiesto la estrella en muchos casos (Fig. 14 a y b, pg. 121). 02. La desestructuracin de la arquitectura de la mama puede presentarse en una zona sin masa asociada. El hallazgo mamogrfico es sutil y puede pasar desapercibido si no se comparan con meticulosidad y de forma simtrica las distintas proyecciones. La causa ms comn de desestructuracin arquitectural sin masa es la cicatrizacin postquirrgica, y el diagnstico diferencial ms importante el carcinoma, especialmente el carcinoma lobular infiltrante (17) (Fig. 15 a, b y c, pgs. 122 y 123.

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 03. Microcalcificaciones. Denominamos microcalcificaciones a las calcificaciones menores de 0,5 mm (18), que con frecuencia son un signo precoz de cncer de mama, lo que las convierte en un hallazgo de suma importancia en la mamografa de screening. Han supuesto en nuestro caso el 16,8% de las lesiones ledas como probablemente malignas. En estudios de cribado poblacional,,el 90% de los carcinomas in situ no palpables y el 70% de los carcinomas menores de 0,5 cm, pudieron detectarse gracias a la visualizacin de microcalcificaciones como nico signo (19,20). Debido a su pequeo tamao es esencial realizar mamografas magnificadas para hacer un anlisis adecuado de la morfologa de las mismas (21, 22), que permita adscribiras a la categora probablemente maligna (23) (Fig. 16 a y b, pgs. 123 y 124). Las calcificaciones que podemos considerar tpicas del cncer de mama son pequeas, agrupadas y de morfologa lineal, curvilnea o ramificada (18) (Fig. . 17, pg. 124). El aspecto pleomrfico de las agrupaciones es un dato importante, dado que las calcificaciones malignas tienden a presentar una marcada heterogeneidad en cuanto a forma, tamao y densidad (Figs. 18 y 19, pg. 125). En un estudio de 400 casos de microcalcificaciones B. de Lafontan y colaboradores vieron que este criterio de pleomorfismo, junto con la morfologa vermicular y la ramificada o lineal permita diagnosticar correctamente el 90% de los carcinomas (24). La distribucin no es un criterio definitivo para asignar un alto o bajo grado de sospecha, si bien las agrupaciones, sobre todo cuando son muy numerosas y pequeas, granulares (Fig. 20, pg. 126), y la distribucin segmentaria sugiriendo depsitos clcicos en un conducto y sus ramas, elevan el ndice de sospecha y deben hacer valorar la posibilidad de una biopsia (Fig. 21 y 22, pgs. 126 y 127). En mamografa de screening es muy importante el concepto de estabilidad de manera que si una imagen no cambia de aspecto a lo largo del tiempo, podemos asumir que se trata de un proceso benigno. Se han descrito casos, sin embargo, de microcalcificaciones malignas estables en seguimiento de ms de 5 aos, siendo esto ms frecuente en el carcinoma ductal in situ que en el carcinoma infiltrante (25). De igual forma el aumento del nmero de calcificaciones o la aparicin de nuevas no implica necesariamente malignidad, puesto que puede ocurrir en lesiones benignas como la adenosis. Por tanto, an siendo importante, la estabilidad de las microcalcificaciones no es un dato seguro en la totalidad de los casos, siendo ms decisivo el anlisis de la forma y distribucin de las mismas (22). ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 04. Asimetra tumoral. Consideramos asimetras probablemente malignas a las densidades asimtricas de tipo tumoral, en ocasiones palpables y con sntomas clnicos, volumtricas y asociadas o no a calcificaciones o alteraciones de estructura (Fig. 23 a y b, pg. 127 y 128). Aunque la asimetra tisular es un hallazgo muy frecuente, generalmente se trata de restos fibroglandulares, sin hallazgos exploratorios ni aspecto tumoral. La asimetra de aspecto tumoral es un hallazgo raro (26), tan slo representan el 1,3% de las lesiones de esta categora (Fig. 24, pg. 128), y se suele manifestar como una tumoracin, palpable o no, localizada en una zona donde no es habitual encontrar restos tisulares (4). La conducta ante una asimetra sospechosa depende de la presentacin clnica de la misma, debiendo realizarse en todos los casos exploracin fsica de la mama como primer paso. Si la asimetra es palpable se proceder a tomar una muestra de la misma. En caso de asimetra no palpable y visible en Ecografa puede usarse sta como aparato gula para la realizacin de PAAF o biopsia (27) (Fig. 25 a, b y c, pgs. 129 y 130). COMBINADAS / MLTIPLES. 06. En este apartado entran todas las lesiones anteriores, es decir ndulos, asimetras, desestructuraciones y microcalcificaciones, cuando se dan conjuntamente o bien una de ellas aparece de forma mltiple. La presentacin conjunta de varias lesiones probablemente malignas, como por ejemplo una estrella con microcalcificaciones y retraccin cutnea la consideramos como una lesin maligna, por lo que nos centraremos en las lesiones mltiples. Se trata de la aparicin en una mama o en ambas de dos o ms lesiones, cada una de las cuales se puede catalogar como probablemente maligna, bien sean estrellas, ndulos o agrupaciones de microcalcificaciones Hay que tener en cuenta que en el 15% de casos el carcinoma es multifocal o multicntrico en el momento de la deteccin mamogrfica (28) (Fig. 26, pg. 130).

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OTRAS 07. Como ocurre con las dems categoras se incluyen en este apartado las referencias a hallazgos secundarios o de menor importancia que acompaan a los signos probablemente malignos. Para realizar una lectura lo ms completa posible de la mamografa anotamos estos hallazgos de menor importancia patolgica bajo el epgrafe 07. Otras . Conducta que genera la categora probablemente maligna Como se ha comentado previamente la lectura de una lesin como probablemente maligna implica en todos los casos la realizacin de un procedimiento que permita obtener una muestra histolgica de la misma. La mujer deber ser remitida al Hospital de Referencia para realizar el diagnstico anatomopatolgico. Con las prevenciones que ya se han expuesto y teniendo en cuenta que cada caso hay que estudiarlo individualmente, se pueden establecer unas pautas generales de actuacin segn la imagen mamogrfica de que se trate: - Ndulo / masa. Se realizar PAAF o biopsia que, en el caso de que no sea palpable, ser dirigida por Ecografa. En los raros casos en los que el ndulo no sea palpable y no sea visible ecogrficamente, sern opciones adecuadas la biopsia o la PAAF mediante estereotxia o la biopsia quirrgica previa localizacin con arpn o gancho. - Estrellas. Siempre se debe realizar biopsia excisional dado que no tenemos la seguridad de realizar un adecuado muestreo de la lesin cuando se realiza una biopsia de cilindro y, menos an, una PAAF. - Microcalcificaciones. En este caso al tratarse de lesiones generalmente no palpables, las alternativas son la biopsia excisional y la biopsia de cilindro dirigida por estereotxia. - Asimetras. Si la asimetra es palpable se realizar PAAF o biopsia. Si no lo es, depender de que sea visible ecogrficamente, en cuyo caso se intentar una PAAF o biopsia dirigida, o que no lo sea, con lo que habr que recurrir a una biopsia excisional, mediante localizacin prequirrgica. Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este captulo corresponden a carcinomas histolgicamente comprobados.

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CAPTULO VI. CATEGORA 6. MALIGNAM. Montes vila y A. Hernndez Jimnez IntroduccinEn nuestra clasificacin incluimos dentro de esta categora aquellas lesiones mamarias que por sus caractersticas radiolgicas, pueden ser etiquetadas a priori como lesiones malignas, si bien, el diagnstico de certeza lo obtendremos, como en el resto de patologas revisadas en captulos anteriores, por el estudio citolgico y / o histolgico de las mismas. En esta categora se clasifican los cnceres con manifestaciones clnicas que por definicin no deberan diagnosticarse en los programas de prevencin de cncer de mama. Desgraciadamente algunas mujeres acuden a la invitacin para participar en los programas con sntomas que no han valorado o han interpretado errneamente. Dentro de esta categora estarn incluidas aquellas patologas que se manifiesten como la combinacin de lesiones probablemente malignas asociadas a alteraciones de la piel y pezn. En una muestra de 61.009 lecturas obtenida en la actividad inicial del PPCMCV, se encontraron 14 (0,02%) lesiones clasificadas en la categora de maligna, con un VPP para cncer del 90,47 %. NDULOS EN LA CATEGORA MALIGNA: 01. Ndulo o masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados o mal definidos. Muchos carcinomas de mama, especialmente los de origen ductal, se manifiestan radiolgicamente como ndulos, habitualmente de alta densidad, de contornos espiculados (1). Las espiculaciones pueden ser cortas o largas, tener diferente grosor y traducen zonas de fibrosis en relacin con la reaccin desmoplsica que provocan algunos tumores sobre el tejido sano circundante. En ellas podemos encontrar microscpicamente clulas tumorales (2). Estas espiculaciones pueden llegar a contactar con la piel o con el msculo pectoral, provocando un engrosamiento y retraccin de los mismos (Figs. 1 y 2, pg. 133). Cuando la masa o ndulo estrellado es de localizacin retroareolar, puede condicionar una retraccin del pezn (Fig. 3, pg. 134). En ocasiones existen de forma asociada microcalcificaciones de caractersticas radiolgicas malignas, siendo en estos casos el diagnstico de malignidad prcticamente seguro (Figs. 4 y 5, pgs. 134 y 135). DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA MALIGNA: 02. El patrn arquitectural del tejido glandular normal adopta una morfologa que caractersticamente se dirige desde la periferia hasta el pezn siguiendo la direccin de los conductos galactforos. Cuando esta disposicin se altera, y en la mamografa observamos que parte del tejido glandular se dirige a un punto excntrico al pezn, hablaremos de una distorsin de la arquitectura glandular. El cncer de mama no siempre se presenta como un ndulo de contornos mal definidos y/o espiculados, o como microcalcificaciones de caractersticas malignas, en ocasiones, el nico signo radiolgico por el cual se manifiesta es por una distorsin arquitectural. Este tipo de presentacin radiolgica tambin pueden ocasionarla lesiones benignas como la necrosis grasa, cicatrizacin postquirrgica, y otras entidades como la adenosis esclerosante o la cicatriz radial. Estas imgenes hemos de considerarlas como sospechosas de malignidad, salvo en el caso de que se trate de una cicatriz postquirrgica conocida y mamogrficamente documentada. El grado de sospecha de malignidad aumenta cuando una zona de distorsin arquitectural se asocia con calcificaciones radiolgicamente malignas (Fig. 6, pg. 135), o con un engrosamiento y/o retraccin de la piel y/o del pezn, si bien esta ltima asociacin es menos frecuente. ASIMETRA EN LA CATEGORA MALIGNA: 04. Densidad asimtrica tumoral. Esta forma de presentacin del cncer de mama es menos frecuente que las que anteriormente rev