atención medicamentos

8/16/2019 Atención medicamentos

http://slidepdf.com/reader/full/atencion-medicamentos 1/378

Con la colaboración de la:



Manuel Machuca

María Isabel Baena

María José Faus



NOTA DE LOS AUTORES

El objetivo de esta guía de Indicación Farmacéutica no es exclusivamente ayudar a losfarmacéuticos a realizar de forma adecuada este proceso, ni está centrada en laselección de un determinado medicamento para tratar un síntoma menor.

Los síntomas menores son procesos autolimitativos en sí mismos y los medicamentos que los tratan intentan aliviar los síntomas del proceso. Por ello, uno de los objetivos de esta guía es ayudar al farmacéutico a identificar y diferenciar un síntoma menor de otro que no lo es, de ahí que este proceso se centre en encontrar criterios de derivación almédico de pacientes que puedan necesitar la atención de este profesional. Así pues, si el proceso de alivio del problema detectado se ha producido gracias a la intervención del farmacéutico, ello ha tenido lugar no tanto por una adecuada selección del medicamento como, por esto es lo principal, una correcta identificación por parte del farmacéutico de la banalidad del proceso. De esta forma, tan importante será la indicación de unmedicamento como, en su caso, la derivación a otro profesional o, incluso la oferta de otro servicio asistencial como podría ser el Seguimiento Farmacoterapéutico.

Otro aspecto esencial de esta guía es la no pretensión de los autores de estimularde manera aislada, a que farmacéuticos que, por diversas causas no se hayan iniciado en el Seguimiento Farmacoterapéutico, al menos realicen la Indicación Farmacéutica. Elfarmacéutico debe ser un profesional con capacidad de tomar decisiones, por lo que ante una consulta realizada por un paciente, debe seleccionar la opción que pueda ser la ideal para éste. Por eso, es esencial que coexistan tanto el proceso de Indicación Farmacéutica como el de Seguimiento Farmacoterapéutico, que junto a una dispensación responsable y con la información necesaria sobre los medicamentos, deben constituir los pilares de su actuación profesional, a utilizar por cada profesional en el momento que se necesite.

Por tanto, esta guía no será comprensible en su completa magnitud si no se entiendeque el farmacéutico, en cada una de sus actuaciones, tiene como función ayudar a los pacientes a conseguir el mayor nivel de salud posible

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CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13INDICACIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13CONSULTA FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13PROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13SÍNTOMA MENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

MEDICAMENTO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . 14INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1. INICIO: RAZÓN DE CONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.2. DURACIÓN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.3. BANALIDAD DEL SÍNTOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.4. OTROS PROBLEMAS DE SALUD Y MEDICAMENTOS

DEL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20EVALUACIÓN DEL SERVICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6. EVALUACIÓN GLOBAL DEL PROCESO: REGISTROS Y DOCUMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

6.1. INFORME DE INTERCONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

6.2. INDICACIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.3. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.4. HOJA DE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

7. INDICADORES DE MEJORA DEL PROCESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

8. SOLICITUD DE ADSCRIPCIÓN AL PROGRAMA IND - DÁDER . . . . . . . 25

9. RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

10. BIBLIOGRAFÍA A CONSULTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

11. LEGISLACIÓN Y DOCUMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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AGRADECIMIENTOS

Los autores de esta guía quieren agradecer a todos aquellos farmacéuticos que dealguna u otra forma, han colaborado con sus sugerencias y su trabajo, en la puesta en práctica de la misma y hacerla realidad:

• Pedro Amariles Muñoz (Medellín, Colombia).

• Ingrid Ferrer López (Sevilla).

• Amalia García - Delgado Morente (Sevilla).

• Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda (San Sebastián).

• Paloma Gastelurrutia Soto (San Sebastián).

• Lourdes Gutiérrez Aranda (Sevilla).

• Marina Machuca González (Sevilla).

• Martha Bibiana Oñate Igua (Bogotá, Colombia).

• Jaime Román Alvarado (Sevilla).

• Lucila Romero Barba (Sevilla).

• Mª del Carmen Ropiñón Paus (Huelva).

• Teresa Ropiñón Paus (Huelva).

• Laura Tuneu i Valls (Barcelona).



1. INTRODUCCIÓN

El Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica (2001),auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y cuyo objetivo fue promover unmodelo de implantación de la atención farmacéutica y estructurar las distintas actuacio-nes profesionales del farmacéutico asistencial, estableció que la farmacia debe incluir ensu cartera de servicios, entre otros, el de Consulta o Indicación farmacéutica.

Se entiende por consulta o indicación farmacéutica, el servicio que es prestado ante lademanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamentodebe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema desalud concreto. Esta intervención es de gran importancia, ya que, en la mayoría de loscasos, el farmacéutico es el primer o único contacto del usuario con el sistema de salud.Se simboliza con la frase «¿Qué me da para.... ?». Este proceso debe enmarcarse dentrode las actividades clínicas de la atención farmacéutica, ya que debe abordarse con el com-promiso de cubrir las necesidades del paciente evitando la aparición de fallos en la farma-coterapia, siempre en un contexto de uso racional de los tratamientos farmacológicos ymediante la aplicación de criterios científicos y técnicos.

El Documento de Consenso hace referencia a este servicio para lo que se ha venido adenominar Indicación farmacéutica, ya que hay otras actividades de consulta, en las queel farmacéutico y paciente interactúan, pero no existe “transacción” de medicamentos o

productos sanitarios, sino que se enmarcan más acertadamente en actividades de educa-ción para la salud y uso racional del medicamento, que son muy frecuentes en la farma-cia comunitaria, pero a las que esta guía no va a hacer referencia. Por lo tanto, este texto tratará de abordar la actuación del farmacéutico cuando un paciente le consulta sobre unproblema de salud

El término de Indicación farmacéutica se introduce por primera vez en el XI CongresoNacional Farmacéutico (Málaga, 1997), por el Grupo Farmacéutico Torcal, que en unacomunicación oral propone la asunción de dicha denominación, para definir la actuacióndel farmacéutico ante la demanda de solución por parte del paciente para un problema de

salud.

La Ley 25/ 1990 del Medicamento ya contemplaba en su artículo 87 “la dispensación demedicamentos a los pacientes por un farmacéutico o bajo su supervisión, con plena res-ponsabilidad profesional y de acuerdo con la prescripción, o según las orientaciones de laciencia y el arte farmacéuticos en el caso de los autorizados sin receta, informándoles,aconsejándoles e instruyéndoles sobre su correcta utilización”.

Así pues, la Indicación farmacéutica lleva implícita la petición por el paciente de la indica-ción de un medicamento sin concretar cuál, como sería el caso de la automedicación o elcaso en el que el paciente presenta una prescripción médica, pero no siempre implica

que el farmacéutico necesariamente vaya a dispensarlo. Por lo tanto, una característicadiferencial de este servicio es que es el paciente, quien ha decidido que el farmacéuticoponga remedio a su problema de salud.



Por tanto, los requisitos indispensables de la Indicación farmacéutica son:

• Debe ser solicitada por un paciente

• Debe ser realizada por un farmacéutico. Ningún otro profesional de lafarmacia debe realizarlo

• Debe cumplir los requisitos establecidos por la legislación en cuantoa la dispensación de medicamentos. Bajo ninguna circunstancia deberádispensarse medicamento alguno catalogado como de prescripción médica.

• Debe regirse por el uso de guías clínicas para la indicación al paciente deespecialidades farmacéuticas, que no requieren prescripción médica yselección de principios activos para estas situaciones (guíafarmacoterapéutica), basadas en la mayor evidencia científica,al objeto de disminuir la variabilidad en la prestación del servicio.

• Debe realizarse el registro documentado de las actividades realizadas,incluyendo informes de remisión al médico por escrito e informaciónal paciente, igualmente por escrito si fuese necesario.

• Debe potenciarse la comunicación con otros profesionalessanitarios implicados en la atención a ese paciente.

Esta guía pretende establecer pautas de actuación para la prestación del servicio deIndicación farmacéutica. Su objetivo no es la selección de un determinado medicamentopara tratar un síntoma menor, sino la de ayudar a los farmacéuticos a diferenciar sínto-mas menores de los que no lo son. Por tanto, la resolución del problema mediante la indi-cación de un medicamento mostrará que el farmacéutico ha identificado que verdadera-mente el motivo de consulta era un síntoma menor; al igual que cuando derive al médicoa un paciente por un problema que necesite su diagnóstico, también habrá hecho bien su trabajo.

Por el contrario, no habrá intervenido de forma correcta si al indicar un medicamento nose resuelve el problema por el que se consultó, o cuando se derivó al médico a un paciente que luego éste trata con medicamentos de composición incluida en alguna EspecialidadFarmacéutica Publicitaria (EFP).

Por tanto, al igual que su hermano mayor, el Programa Dáder de seguimiento farmacote-rapéutico, el IND- DÁDER es un método abierto a cualquier motivo de consulta, y no ter-mina el proceso hasta que no verifica el resultado de las intervenciones.

No obstante, conviene aclarar con unos ejemplos situaciones que se dan en la farmaciacon frecuencia, pero que no son objeto de esta guía de actuación:



- Solicitud directa por el paciente de medicamentos concretospara tratarse un problema de salud: el proceso de automedi-

cación no está contemplado, aunque sea con medicamentosEFP, ya que la selección del medicamento e identificación delproblema la hace el paciente.

- Consultas en las que el paciente no busca la entrega de algún medicamento:como solicitud de información sobre medicamentos, medición de parámetrosfisiológicos o bioquímicos, consultas administrativas, de educación nutricional,etc.

Por tanto, el objeto de esta guía es la actuación del farmacéutico cuando, tras laaplicación de este proceso sistemático, es quien elige el tratamiento a realizar, de

acuerdo con el paciente, es decir:

- Cuando el paciente solicita directamente la actuación del farmacéutico, con elclásico “¿qué me da para….?”.

- Cuando el farmacéutico, ante la solicitud de un medicamento que estimainadecuado o ante una consulta de demanda de información, instaura él mismocomo mejor opción, el tratamiento farmacológico con un medicamento EFP

2. DEFINICIONES

INDICACIÓN FARMACÉUTICA

Es el acto profesional por el que el farmacéutico se responsabiliza de la selección de unmedicamento que no necesita receta médica, con el objetivo de aliviar o resolver unproblema de salud a instancias del paciente, o su derivación al médico cuando dichoproblema necesite de su actuación.

CONSULTA FARMACÉUTICA

Es el acto profesional por el que el farmacéutico es requerido por el paciente u otroagente de salud, para resolver cualquier cuestión relacionada con sus conocimientossanitarios.

PROBLEMA DE SALUD (PS)

Cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como unadesviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidadfuncional del paciente (WONCA, 1995).

La actuación del farmacéutico en el proceso de Indicación farmacéutica debedesarrollarse para los denominados síntomas menores, que son aquéllos que su



banalidad y carácter auto limitativo no necesitan del diagnóstico de un médico y empiezan y terminan con el tratamiento del síntoma descrito por el paciente.

De acuerdo a lo descrito en este texto, pueden deducirse las siguientes definiciones:

SÍNTOMA MENOR

Un problema de salud banal, autolimitante en sí mismo y de curación espontánea, demenos de 7 días de evolución y que no tiene relación alguna con las manifestaciones clí-nicas de los otros problemas de salud que sufra el paciente, ni con los efectos, deseadoso no, de los medicamentos que toma.

MEDICAMENTO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICAEs aquel medicamento, legalmente autorizado para dispensarse sin receta médica, quese destina para el alivio de un síntoma menor que sufre un paciente, cuyo objetivo es mejo-rar la capacidad funcional que haya limitado dicho síntoma, que no interfiera en la evolu-ción del resto de problemas de salud del paciente, y que esté destinado a un tratamientono superior a 7 días de duración.

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

Es el proceso mediante el que el farmacéutico escoge la decisión que cree más adecua-

da para resolver un problema detectado en un paciente.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

Es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección,prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM). Esteservicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada ydocumentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales delsistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de

vida del paciente.

3. OBJETIVOS

• Desarrollar el concepto de Indicación farmacéutica, adaptado al Consenso sobreAtención Farmacéutica auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

• Profundizar en el papel del farmacéutico en el control y tratamiento de los denominados

síntomas menores.• Establecer mecanismos ágiles de decisión adaptados a la dinámica habitual de trabajo

en la farmacia.

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• Introducir criterios de derivación al médico que permitan identificar alfarmacéutico las situaciones que puede tratar.

• Favorecer un proceso de mejora continua en la indicación demedicamentos a través del conocimiento de los resultados.

FIGURA 1. PROCESO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

INICIO

MÁS DE 7 DÍAS

NO

SÍ

SÍ SÍ

SÍ

NO

EL SÍNTOMANO ES BANAL

FARMACOVIGILANCIASFT

INTERFIERENOTROS PS Y/O

MEDICAMENTOS

SELECCIONDE

TERAPIA

EVALUACIÓNDEL

SERVICIO

OTROSSERVICIOS

DERIVACIÓN AL MÉDICO

NO

NO



FIGURA 2. INFORMACIÓN A OBTENER DEL PACIENTE EN EL PROCESO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA.

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

A continuación se detalla el proceso de Indicación farmacéutica según el diagrama deflujo y secuencia de actividades reseñado (figura 1).

4.1. INICIO: RAZÓN DE CONSULTA

El proceso se inicia cuando un paciente realiza una consulta al farmacéutico, requiriendo

una solución no específica ni concreta, para un problema de salud que está padeciendo.Es decir, solicita al profesional de la salud asesoramiento sobre la mejor manera de resolver dicho problema.

Deberá diferenciarse de la consulta que un paciente pueda hacer y que no requiera de ladispensación de un medicamento.

A veces los pacientes acuden por muy diversos motivos al farmacéutico para resolver susproblemas, debido a que es un profesional con conocimientos sanitarios en materia demedicamentos, accesible y generalmente de confianza, por estar muy cerca de lapoblación. No obstante, el farmacéutico no debe sentirse obligado a tratar cualquier pro-blema de salud, sino que debe intentar reconocer cuáles son los que puede ayudar a solu-cionar y cuáles no, en cuyo caso deben existir unos criterios claros y sistematizados paraderivar al paciente al médico.

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DURACIÓNSUPERIOR A 7 DÍAS

IDENTIFICACIÓNDE LA RAZÓNDE CONSULTA

INTERFERENCIADE OTROS

PROBLEMAS DESALUD Y/O

MEDICAMENTOS



El médico es el profesional de la salud que realiza el diagnóstico,pronóstico y tratamiento de las enfermedades, por lo que el farmacéu-

tico sólo debe tratar síntomas denominados menores, en patologíasauto limitativas en sí mismas y que no sean la manifestación de unproblema que necesite diagnóstico, o que pueda ser indicativo de una enfermedadanterior que el médico debiera conocer.

Por tanto, uno de los objetivos más importantes en la Indicación farmacéutica es identifi-car la razón de la consulta del paciente, ya que problemas aparentemente banales o queel paciente los considera como tales, pueden no serlo en realidad.

La identificación correcta permitirá al farmacéutico colaborar con el médico mediante laderivación de pacientes no diagnosticados o inefectivamente tratados, o incluso que estos

sean susceptibles de ser receptores de un servicio más especializado de la farmacia,como puede ser el seguimiento farmacoterapéutico.

Es importante resaltar que el farmacéutico, ante la consulta realizada por un paciente,debe decidir qué servicio de los que ofrece es el más adecuado para el paciente. Es decir,que lo que en principio pudiera ser para el paciente un motivo de Indicación farmacéutica,para el profesional no tiene por qué serlo, debiendo sopesar si el paciente verdaderamente necesita este servicio, o, por el contrario es susceptible de incluir en seguimiento far-macoterapéutico, realizar tareas de educación sanitaria o de derivación a otro profesional(médico, fisioterapeuta, enfermero, podólogo, etc) que lo trate.

Como se comenta anteriormente, este proceso es distinto al de automedicación, quegenera la dispensación de medicamentos que el paciente solicita directamente por sunombre o marca comercial, si bien de la misma forma, el farmacéutico se responsabilizade que el paciente conozca para qué es, cómo debe usarlo y se asegure de que no tienecontraindicaciones de uso.

A continuación, se describe el procedimiento sistemático para realizar la indicación demedicamentos por parte del farmacéutico.

4.2. DURACIÓN DEL PROBLEMA

La duración de los síntomas es un indicador importante para conocer si la consulta conun médico puede ser necesaria.

La mayoría de las enfermedades leves son auto limitadas y desaparecen en pocos días.Por tanto y en general, cuanto mayor sea la duración de los síntomas y signos que refie-re el paciente, mayor es la probabilidad de que se trate de una enfermedad que necesiteel diagnóstico médico.

Como norma general, se contempla que tanto la evolución de un síntoma menor como su tratamiento, no deben exceder de siete días. Por lo tanto, el primer motivo de derivación

al médico debe ser que el paciente lleve sufriendo los síntomas un tiempo superior a unasemana. En este sentido, puede reseñarse en este momento que el tratamiento a seguiren una indicación farmacéutica no se prolongará más días de los que normalmente



dura un síntoma menor. Por ello, los medicamentos catalogados como Especialidades

Farmacéuticas Publicitarias (EFP), que sirven para tratar estos síntomas menores, no

contienen más unidades de tratamiento de las necesarias. De esta forma, el pacientepodrá identificar que si el problema de salud dura más que el envase de medicamento

utilizado, debe acudir al médico.

Haber usado otros medicamentos con anterioridad para el mismo problema de

salud por el que el paciente consulta, bien por automedicación, bien por prescripción

médica, es otro indicador clave para sospechar que es necesaria la derivación del

paciente al médico.

Tanto una evolución del problema de salud motivo de consulta demasiado larga, como

el hecho de haber tomado medicación previa, son motivos suficientes para derivar al

paciente a la consulta médica. En este caso daremos por terminado el proceso de

Indicación farmacéutica.

4.3. BANALIDAD DEL SÍNTOMA

Éste es un aspecto crucial a investigar. El farmacéutico debe estar seguro de que el pro-

blema descrito por el paciente lo puede tratar o no.

Antes de indicar un medicamento, debe preguntar cualquier aspecto que pueda aclarar si verdaderamente es un síntoma aislado o, por el contrario, puede necesitar la valoración

del médico. Para ello, y dependiendo del problema referido, recabará información del

paciente para poder identificar de forma fehaciente el origen del problema.

Si se sigue creyendo que se trata de un síntoma menor, se procederá a continuar con el

siguiente paso del proceso.

Si, por el contrario, se tratase de un problema de salud que se considere deba ser

conocido y tratado por un médico, se procederá a derivar al paciente a este serviciosanitario y habrá finalizado el proceso de Indicación farmacéutica.

En algunas ocasiones, el paciente puede consultar por un problema de salud

que requiera diagnóstico médico, pero que además curse con alguna sintomatología que

acompañe el problema y para la que exista algún medicamento EFP. Sólo si es absoluta-

mente imprescindible por alguna circunstancia particular, el farmacéutico podría tratar

dicho síntoma asociado, pero haciendo especial hincapié en que este hecho no trata el

problema de fondo y no excusa la visita al médico, ya que una aparente mejoría sintomá-

tica podría ocultar un problema más grave. Este caso será excepcional. En cualquier caso

se derivará al médico, y en el informe de derivación se reseñará la decisión tomada en

ese momento y el medicamento indicado.

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4.4. OTROS PROBLEMAS DE SALUD Y MEDICAMENTOS DELPACIENTE

Antes de seleccionar el medicamento, el farmacéutico debe preguntaral paciente por otros problemas de salud que padezca, así comopor los medicamentos que toma para dichos problemas. Este paso es imprescindiblepara definitivamente establecer si el farmacéutico puede tratar el problema que motivó laconsulta.

Pueden existir problemas de salud de corta evolución y con sintomatología que aparente-mente pueda tratar el farmacéutico, pero que las características particulares delpaciente, fisiológicas o patológicas, hagan recomendable su derivación al médico.

Así, por ejemplo, un proceso gripal de un día de evolución puede tratarse con medicaciónsintomática en ciertos pacientes, pero el mismo problema en un paciente con algunaenfermedad pulmonar crónica necesitaría obviamente su derivación al médico, y probable-mente de forma inmediata.

Otros problemas de salud que sufra el paciente pueden hacer que el farmacéutico derivea éste al médico, tanto por un posible empeoramiento de una patología de base muchomás importante, o porque el síntoma descrito pudiera ser la manifestación de una faltade efectividad de otro tratamiento farmacológico.

Así, por ejemplo, una tos de corta evolución pudiera tratarse por el farmacéutico en

determinadas circunstancias, pero en un paciente asmático cabría pensar que en realidadlo que pueda estar ocurriendo, es que el tratamiento antiasmático pudiera no estarsiendo efectivo.

Asimismo, el resto de los medicamentos que toma el paciente pueden proporcionar unainformación útil a la hora de establecer la naturaleza del problema motivo de la consulta.

De esta forma, y siguiendo el ejemplo de la tos anteriormente citada, pudiera ser que unpaciente en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),sufriera la tos como efecto secundario por la toma de dicho medicamento, en cuyo caso

un antitusigeno EFP no resolvería el problema.La información sobre problemas de salud y medicamentos que toma el paciente, ayuda aestablecer la gravedad o posible pronóstico, que sigue a la identificación del problema quese consiguió con las preguntas anteriores. Esto puede hacer que aparentes síntomasmenores no lo sean, o que aún siéndolo, las características del paciente aconsejen suderivación.

En todo caso, si el farmacéutico pudiera tener alguna duda, debe prevalecer la derivaciónal médico y finalizar el proceso de indicación.

En el caso de que se advierta alguna circunstancia que aconseje derivar al médico,es aconsejable seguir el proceso hasta el final para recoger todas las circunstancias quese den y aconsejen su evaluación por parte del médico. Por ejemplo, si un motivo de

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consulta lleva más de 7 días de evolución, y por lo tanto se aconseja su derivación,es conveniente interesarse por el resto de cuestiones para que la derivación conste del

mayor grado de información para el médico.

5. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN

Una vez obtenida toda la información, el farmacéutico la evaluará y tomará la decisión enfunción de los datos recogidos.

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

La decisión del farmacéutico no necesariamente ha de ser la de seleccionar unmedicamento EFP para tratar el problema, ya que debe disponer de otras herramientasno farmacológicas para escoger de entre todas las posibilidades.

La decisión del farmacéutico es única y es la de un profesional que, de formaresponsable y de acuerdo al proceso descrito, decide la mejor solución que susconocimientos le permiten realizar.

Entre las posibles decisiones que el farmacéutico puede tomar para dar respuesta alpaciente, se encuentran:

• Educación sanitaria de forma general.

• Informar/ educar para la modificación de hábitos higiénico- dietéticos delpaciente.

• Proceder a la notificación al Sistema Nacional de Farmacovigilancia de la sospe-cha de una reacción adversa a medicamentos, la cual puede hacerse indepen-dientemente de que se decida realizar alguna de las otras acciones.

• Ofrecer el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico,

• Derivar al paciente al médico para su diagnóstico y tratamiento.

• Indicar un medicamento.

Caso de que el farmacéutico decida indicar un medicamento, esta indicación debe ir acom-pañada necesariamente de una dispensación de forma activa de dicho fármaco, queasegure que el paciente sepa para qué es el medicamento, cómo y durante cuánto tiem-po debe tomarlo, así como qué hacer en caso de no conseguir los objetivos esperados.

EVALUACIÓN DEL SERVICIOEl proceso sólo se dará por finalizado una vez se haya comprobado el resultado de laIndicación farmacéutica.

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En la semana siguiente a la visita a la farmacia del paciente, el farma-céutico procederá a contactar con el mismo para proceder a valorar

mediante entrevista con el paciente, la desaparición o no del problemade salud que fue la razón de la consulta.

A través de la entrevista con el paciente se valorará la resolución del problema de saludque motivó la indicación.

Para conocer la resolución del problema de salud del paciente, se valorará la propia per-cepción de éste sobre si desapareció o no el problema de salud que fue la razón de la con-sulta. Caso de no ser así, se profundizará sobre el procedimiento que el paciente siguiópara su resolución, incluida la visita al médico o a otro farmacéutico.

El propio proceso de evaluación genera que el farmacéutico someta su actividad a unamejora continua.

Por una parte, en los casos en los que no se obtenga el resultado apetecido, puede haberderivaciones que luego se comprueben innecesarias al médico, en las que se podrán identificar situaciones que el farmacéutico puede tratar y no hizo por prudencia, al igual quese encuentren indicaciones farmacéuticas que no alcancen los objetivos, bien porque nose haya identificado bien que el síntoma no era menor, o porque el medicamento seleccio-nado no era el más adecuado.

Por otra parte, comprobar que la intervención escogida era la más adecuada, también

ofrece el aprendizaje positivo de que bien la indicación, bien la derivación, se hizo de formaadecuada.

Por tanto, la evaluación deberá tener en cuenta:

• La necesidad de visitar al médico tras una Indicación farmacéutica, o la deriva-ción innecesaria a este profesional.

• La efectividad de los distintos medicamentos EFP dispensados para tratar losdiversos problemas.

• El proceso en sí mismo y su validez, para su mejora y así poder atender así todas las situaciones posibles que se puedan dar en la farmacia.

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6. EVALUACIÓN GLOBAL DEL PROCESO:REGISTROS Y DOCUMENTACIÓN

El Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica establece que para garantizarel adecuado desarrollo de la consulta o indicación farmacéutica, y la mejora progresiva delservicio, es necesario evaluar la práctica realizada.

Ésta se podrá realizar mediante:

• Análisis del sistema de registro que permite medir la actividad.

• Observación directa del funcionamiento.

• Entrevista a pacientes, para conocer la percepción del paciente acerca de laresolución del problema. Además permitiría conocer el grado de satisfacción delpaciente con la atención e información prestada por el farmacéutico.

En cualquier caso es imprescindible el registro documentado de todas las actividades ydecisiones tomadas con un paciente, si se pretende evaluar las actuaciones y proceder asu mejora continua. Sólo el análisis de lo realizado permitirá avanzar en busca de la cali-dad del servicio.

Según el procedimiento de Indicación farmacéutica, se pueden exponer los siguientesregistros:

• Informe de interconsulta y derivación al médico (figura 3).

• Registro de Indicación farmacéutica (figura 4).

• Encuesta de satisfacción al paciente por el servicio (figura 5).

• Hoja de intervención (figura 6).

6.1. INFORME DE INTERCONSULTA

Debe registrarse cada derivación al médico y el motivo de la misma (figura 3).

Se propone un modelo de derivación estándar en el que, al objeto de ayudar al médico ensu labor, se describe la situación que ha ocurrido y el motivo por el que el farmacéuticoha decidido derivar al paciente para su valoración.

También se registra con un número correlativo los informes, para poder dejar evidenciade la actuación y medir posteriormente la actividad. Una copia del informe debe quedaren posesión de la farmacia.

En este modelo se incluirá la circunstancia que hizo decidir al farmacéutico aconsejar la visita al médico, que puede deberse tanto en una excesiva duración de los síntomasdescritos, un problema que por sus características necesita de la evaluación de este

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profesional, o las patologías y medicamentos que en la actualidad tieneel paciente.

6.2. INDICACIÓN FARMACÉUTICA

Es la actividad central que debe ser registrada para su posterior evaluación y mejora(figura 4).

Debe constar como mínimo de:

• Numeración correlativa, que tendrá correspondencia con el número de encuesta de satisfacción y con el de registro de consulta..

• Datos del paciente.

• Razón de consulta.

• Indicación.

• Pauta y duración máxima de siete días de tratamiento.

• Observaciones para cualquier aclaración.

Este informe se entregará al paciente y se quedará copia en la farmacia, como registrode la actividad.

El informe hace referencia a su objetivo y a qué hacer en caso de que la indicación noalcance la meta propuesta.

6.3. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

Se propone una encuesta de satisfacción del paciente (figura 5), al objeto de conocer suopinión y valoración acerca del servicio de indicación farmacéutica recibido. En la mismaentrevista se investigara sobre la remisión del problema de salud que originó el servicio, y en su caso, la necesidad de utilizar otros servicios de salud para conseguirlo.

Consta de una serie de preguntas a realizar una semana después de haber prestado elservicio. Será una entrevista telefónica, siempre que el paciente haya manifestado su auto-rización, o bien podrá realizarse directamente en la farmacia si el paciente así lo decide yprefiere pasar por la farmacia pasada una semana.

• La pregunta 1 pretende obtener información sobre la remisión del problema.

• La pregunta 2 pretende saber el grado de seguimiento de las instrucciones delfarmacéutico por parte del paciente,

• La pregunta 3 pretende conocer la necesidad de utilización de otros serviciossanitarios por parte del paciente, para resolver el problema de salud para el cualse realizó la indicación de un medicamento.

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• La pregunta 4 tiene que ver con la calidad percibida en la información sobre losmedicamentos dispensados.

6.4. HOJA DE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

La hoja de intervención farmacéutica (figura 6) se cumplimenta de la siguiente forma:

• Datos del paciente: consta de tres partes: código de la provincia, código defarmacia y asignación de un número correlativo correspondiente a la indicaciónrealizada. Se añaden también, edad, género y fecha de la indicación.

• Razón de consulta: problema de salud que motivó la indicación.

• Indicación farmacéutica:- Derivación al médico: en este caso, se señala Sí y se señala cuál ocuáles de las causas han motivado la derivación en el apartado“Causas”.

- Medicamento indicado: en el caso de que se haya indicado unmedicamento por el farmacéutico, se anotará No en “derivación almédico” y se anotará en este apartado la marca comercial delmedicamento indicado por el farmacéutico.

- Intervención: puede ser verbal, o escrita, tanto con el médico con elpaciente, para lo que pueden utilizarse los modelos sugeridos deinforme de interconsulta (Figura 3) o el de indicación (Figura 4).

Los apartados referidos al resultado de la intervención, sólo se rellenarán si ha habido unaindicación de medicamentos por parte del farmacéutico.

• Resultado de la intervención: información sobre si la percepción del pacientesobre cómo se resolvió el problema de salud con el medicamento indicado porel farmacéutico.

- Mejoría de los síntomas: se clasifica en nada, algo o bastante.

- Tuvo de acudir al médico: si el paciente, tras la indicación de unmedicamento por el farmacéutico, debe ir al médico para resolver elproblema.

- ¿Qué ocurrió?: breve descripción en palabras del farmacéutico de losdatos más relevantes del caso.

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7. INDICADORES DE MEJORA DEL PROCESO

Se sugieren una serie de indicadores, con la finalidad de la mejoracontinua de la actividad. No obstante, esto debe hacerse a criterio particular de cadafarmacia de acuerdo a sus circunstancias.

- Número de pacientes que necesitan ir al médico sin derivación delfarmacéutico/ Número total de consultas con indicación de medicamento.

- Pacientes que mejoran sus síntomas respecto del total de pacientes tratados.

- Pacientes que volverían a entrar en la farmacia por el servicio de consulta/ total

de pacientes tratados.

- Número de informes de interconsulta realizados/ total de pacientes tratados.

- Número de informes de indicación escritos entregados a pacientes/ total depacientes tratados.

- Porcentaje de pacientes que puntúan por encima de 7 puntos.

8. SOLICITUD DE ADSCRIPCIÓN AL PROGRAMA IND - DÁDER

Además de la evaluación para la mejora continua de la Indicación farmacéutica en cadafarmacia comunitaria, es necesario la notificación de las intervenciones farmacéuticas de todos los farmacéuticos que tras su análisis global y retroalimentación a los profesionalesimplicados nos permita avanzar en la mejora de la atención farmacéutica en general y dela indicación farmacéutica en particular. Por ello, es conveniente tener un registro gene-ral de la actividad que realizan los farmacéuticos en este campo, y así poder transmitir ala sociedad el impacto que tiene su actuación sobre la salud de los pacientes.

Este documento (figura 7) se completa con los siguientes apartados:- Fecha de solicitud de adscripción.

- País en el que se encuentra la farmacia participante.

- Código de la farmacia: utilizando la misma codificación del Programa Dáder deSeguimiento Farmacoterapéutico: código de país y provincia, en su caso ycódigo de farmacia

- Nombre de la farmacia.

- Dirección postal, con teléfono, fax y correo electrónico en el que recibirinformación.

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- Nombre de los farmacéuticos de la farmacia que participan en el Programa.IND-DADER.

- Nombre del farmacéutico que firma la solicitud de adscripción y firma.

9. RESUMEN

• El farmacéutico que ofrezca el Servicio de Indicación Farmacéutica debe establecer

criterios claros de derivación al médico de pacientes a los que no deba tratar, que sebasan en la duración del problema, necesidad de diagnóstico médico y el resto deproblemas de salud que pueda sufrir o medicamentos que toma.

• En función de las características de la razón de consulta y la urgencia de su atención,el farmacéutico debe pensar en el servicio más adecuado para resolver el problema(indicación o seguimiento farmacoterapéutico), realizar educación sanitaria o derivar alpaciente al médico.

• La decisión del farmacéutico es individual y depende de las características del caso.Deberá seleccionar un medicamento EFP por estar autorizado a dispensar sinnecesidad de receta médica y tener un número de unidades de medicamento adaptadasa lo que debe ser un síntoma menor, ayudando al paciente a identificar situaciones enlas que debe acudir al médico, si el problema no ha remitido al acabar el tratamiento.

• El farmacéutico no debe dar por concluido el Servicio si no se ha evaluado finalmente.Esta evaluación se basará en la satisfacción del paciente por el servicio recibido, tantoen información recibida como en remisión de síntomas.

• Para una adecuada evaluación del proceso se procederá al registro de las actividades.

• Los resultados de la evaluación de la actividad indicarán los caminos a seguir y somete-rán el proceso a la mejora contínua.

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10. BIBLIOGRAFÍA A CONSULTAR

• Bleckinsopp A, Paston P. Los síntomas en la farmacia. Guía para el manejo de lasenfermedades más frecuentes. Madrid: Jarpyo;2002.

• Consejo General de Colegios. Medicamentos sin receta. El consejo farmacéutico.Madrid: CGCOF;1994.

• Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Masson;1995.

• Machuca M, Oñate MB, Machuca MP, Gastelurrutia P, Gutiérrez- Aranda L, López-

Fernández E, Romero- Barba L. La indicación farmacéutica disminuye las visitas almédico y resuelve las demandas de los pacientes. Seguimiento Farmacoterapéutico2003;1:110-114.

• Machuca M, Oñate MB, Romero- Barba L, Gutiérrez- Aranda L, Machuca MP.

Propuesta de modelo de actuación en indicación farmacéutica adaptado al Consensoespañol en atención farmacéutica. Seguimiento Farmacoterapéutico 2003;1:141-146.

• WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family practi-ce. Fam Pract 1995;12(3):341-369.

11. LEGISLACIÓN Y DOCUMENTOS

• Ley 25/1990, del Medicamento. BOE 306. 22 Diciembre. Pp38228-38426.

• Legislación sobre Especialidades Farmacéuticas Publicitarias.

• Comité de expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid:

Ministerio Sanidad Consumo;2001.

• OMS. The role of pharmacist in self- care and self-medication. Geneve 2. who; 1998.

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FIGURA 3. INFORME DE INTERCONSULTA Y DERIVACIÓN AL MÉDICO

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FIGURA 3. INFORME DE INTERCONSULTA Y DERIVACIÓN AL MÉDICO



FIGURA 4. INDICACIÓN FARMACÉUTICA

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FIGURA 4. INDICACIÓN FARMACÉUTICA



FIGURA 5. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

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Nº CORRESPONDE A CONSULTA Nº



FIGURA 6. HOJA DE INTERVENCIÓN

* Rellenar sólo si se ha derivado al médico.** Rellenar sólo si ha habido una indicación de medicamentos por parte del farmacéutico.

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FIGURA 7. SOLICITUD DE ADSCRIPCIÓN AL PROGRAMA IND- DÁDER

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Guía de

SeguimientoFarmacoterapéuticosobre

ASMA BRONQUIAL

Martha Milena Silva Castro Laura Tuneu i Valls

Editora:

María José Faus Dáder Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada



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GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE ASMA BRONQUIAL

Autores:

Martha Milena Silva CastroQuímica Farmacéutica.Master en Atención Farmacéutica.Universidad de GranadaMiembro del Grupo de Investigación en

Atención Farmacéutica Universidad de Granada

Laura Tuneu i VallsEspecialista en Farmacia Hospitalaria.Farmacéutica Comunitaria. BarcelonaMiembro del Grupo de Investigación en

Atención Farmacéutica Universidad de Granada

Editora:

Maria José FausDoctora en Farmacia.Profesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular Universidad de GranadaResponsable del Grupo de Investigación

en Atención Farmacéutica Universidad de Granada



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2 Esta guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio del procedimiento de segui-miento farmacoterapéutico de un paciente.

La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y los medicamentosque toma el paciente, o sea, un análisis lo más completo posible del estado de situacióndel paciente a una fecha determinada. De dicha fase de estudio se obtendrán las sospe-

chas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de éstos se realizarán sucesivas intervenciones para intentar resolver dichos PRM.

Por lo tanto, esta guía no puede ser entendida como una herramienta para realizar segui-miento farmacoterapéutico por patologías, sino que su pretensión se circunscribe a queel farmacéutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud, para así realizar intervenciones de calidad, útiles para los pacientes y que faciliten el trabajo alresto de profesionales de la salud.

El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologías, no aportará sino unavisión fraccionada de sus necesidades y aspiraciones en salud.

Impresión: Espai Gràfic Anagrafic, S.L.

ISBN: 84-600-9941-5

Depósito Legal: B-37706-03



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3CONTENIDO

1.- FISIOPATOLOGÍA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.- ¿QUÉ ES EL ASMA BRONQUIAL? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2.- PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.3.- ¿A QUIÉN AFECTA EL ASMA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.4.- CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.5.- SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.5.1.- Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.5.2.- Sibilancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.5.3.- Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.5.4.- Opresión Torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.6.- PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A CONSIDERAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.6.1.- Espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.6.2.- Flujo espiratorio máximo (PEF o PEAK-FLOW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.6.2.1.- Cómo se utiliza el medidor de PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.6.2.2.- Medidas para evaluar si el asma está controladocon el PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.7.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS . . . . . 121.7.1.- Crisis asmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.7.2.- Fibrosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.7.3.- Factores precipitantes del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.- TERAPIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2.- TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.3.1.- Medidas higiénico-dietéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3.1.1.- Control ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3.1.2.- Hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.3.1.3.- Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos . . . . . . . . 152.3.1.3.2.- Otros medicamentos que puedencausar asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.3.2.- Otros tratamientos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.4.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.4.1.- Bases del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.4.2.- Características diferenciales entre los diferentes fármacos . . . . . . 17

2.4.2.1.- Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.4.2.1.1.- Broncodilatadores de acción corta:ß2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.4.2.1.2.- Broncodilatadores de larga duración:ß2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.4.2.1.3.- Anticolinérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.4.2.1.4.- Teofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18



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4 2.4.2.2.- Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.4.2.2.1.- Corticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.4.2.2.2.- Cromosomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.4.2.2.3.- Antileucotrienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.4.3.- Pautas de tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.4.4.- Estrategia terapéutica recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.4.5.- Estrategia terapéutica en poblaciones especiales . . . . . . . . . . . . . 232.4.5.1.- Niños más pequeños de 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.4.5.2.- Mujeres embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . . . . . . . 243.1.- VALORACIÓN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.1.1.- Verificación que el problema de salud no es consecuenciade un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento . . 253.1.2.-Verificación del tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.1.3.- Criterios que recomienden derivar al médico para que valore

la necesidad de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.2.- VALORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.2.1.- ¿Cuándo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.2.2.- ¿Cómo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.2.3.- Criterios clínicos de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.2.4.- Ficha sobre la efectividad del tratamiento en los pacientes . . . . . 283.2.5.- Eficacia de los medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.3.- VALORACIÓN DE LA SEGURIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE . . . . . . . . . . . . 30

4.1.- CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.1.1.- ¿Qué es el asma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.2.- ¿Cómo actúan los medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.3.- ¿Cómo puedo controlar mi asma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.1.4.- ¿Qué hacer en un ataque de asma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.1.5.- ¿Cuándo acudir a Urgencias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.2.- LO QUE UN PACIENTE DEBE SABER SOBRE SUS MEDICAMENTOSPARA EL ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.- LOS INHALADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4.3.1.- Cartucho presurizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3.2.- Cartucho presurizado con cámara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.3.3.- Sistema Accuhaler ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.3.4.- Sistema Turbuhaler ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5.- BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Anexo 1. Otras Fuentes de Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Anexo 2. El asma y el niño en edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Anexo 3. El asma y los viajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Anexo 4. El asma en 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39



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5Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Asma Bronquial

1.- Fisiopatología

1.1.- ¿Qué es el asma bronquial?

El ASMA es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que evoluciona enforma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalado con períodosasintomáticos más o menos prolongados.

La tráquea y los bronquios están formados por tres capas concéntricas:la más externa el cartílago, para dar consistencia a los conductos, laintermedia, de músculo, y la interna, mucosa para retener y expulsar partículas extrañas. En las crisis de asma, las vías aéreas inferioressufren modificaciones importantes: la capa muscular se contrae dismi-

nuyendo el diámetro de los bronquios (broncoconstricción), la capamucosa se inflama (inflamación), y se produce exceso de moco, queobstruye los conductos (hipersecreción).

1.2.- ¿Prevalencia?

La prevalencia de esta enfermedad varía considerablemente entre los distintos países yentre distintas zonas, sin embargo en las últimas décadas, se ha observado un aumentode la prevalencia y de su gravedad. Se ha estimado que existen 150 millones de asmáti-cos en todo el mundo. La prevalencia va en aumento en la mayoría de los países (20-25% cada 10 años) y afecta entre el 3 al 7% de la población adulta. En los países des-arrollados el asma genera entre el 1% y el 2% del gasto sanitario, y una tercera parte delos costes directos está ocasionada por las exacerbaciones; el asma es una causa impor-tante de absentismo escolar y laboral, tiene un coste sanitario elevado y se producen 1millón de muertes innecesarias cada década.

En España, los últimos estudios de prevalencia sitúan al asma alrededor del 5% y con unatendencia marcadamente tendente, además la agudización asmática representa el 0,3 al0,7% de las urgencias médicas y es responsable del 1,3 al 1,6 de los ingresos hospitala-

rios. Entre el 60-80% de las crisis podría haberse evitado con un tratamiento adecuado y precoz. Alrededor de un 70% de los costes sanitarios generados por el asma está cau-sado por un mal control de la enfermedad (escasa prescripción de los fármacos preven-tivos y mal cumplimiento por parte de los pacientes).

1.3.- ¿A quién afecta el asma?

Afecta a adultos o niños con factores de riesgo relacionados con el asma que pueden ser los factores propios del paciente (genéticos) y los ambientales (productos químicos

como isocianatos, alergenos como ácaros, polvo y polen; aire frío, ejercicio, infeccionesvíricas, estímulos psicológicos, estrés y medicamentos como ß- bloqueantes adrenérgi-cos, aspirina y otros AINE, y los sulfitos).



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6 1.4.- Características de la Enfermedad

El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción generalizada reversible delas vías aéreas, que se instaura de forma recurrente, inducida por estímulos que por sí mismo no son nocivos y que no afectan a individuos no asmáticos. Como factor subya-cente existe una hiperreactividad bronquial que se manifiesta como una tendencia

incrementada a la broncoconstricción como respuesta a una gran variedad de estímulostales como alergenos, aire frío o seco, ejercicio, infecciones respiratorias, tabaco, conta-minantes atmosféricos, y estados emocionales, entre otros.

Durante un ataque de asma, los músculos lisos de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las vías aéreas se inflaman segregando mucosidad. Este hechoreduce el diámetro de los bronquios, obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones. La respiración es una actividadinconsciente, pero si el trabajo para realizarla está aumentando, en consecuencia, la per-

sona nota una respiración dificultosa (proceso denominado disnea).

Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertosestímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamientopuede ser provocado por la reacción a sustancias que producen alergia, como el polen,los ácaros presentes en el polvo de la casa, las escamillas del pelo de los animales, elhumo, el aire frío y el ejercicio.

Se cree que ciertas células de las vías aéreas, particularmente las células cebadas, sean lacausa del estrechamiento. Las células cebadas están distribuidas en los bronquios y libe-ran sustancias como histamina y leucotrienos que causan la contracción de la muscula-tura lisa, estimulan un aumento de secreción de la mucosidad y la migración de ciertosglóbulos blancos. Las células cebadas pueden liberar estas sustancias como respuesta aalgún estímulo que reconocen como extraño y que es el factor precipitante. Sin embar-go, el asma es también frecuente y grave en muchas personas sin alergias definidas.Sucede una reacción similar cuando una persona con asma hace ejercicio o respira airefrío. Igualmente, el estrés y la ansiedad pueden hacer que las células cebadas liberen his-tamina y leucotrienos. Los eosinófilos, otro tipo de células que se encuentran en las víasaéreas de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que incluyen los

leucotrienos y otras sustancias, contribuyendo así al estrechamiento de la vía respiratoria.



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71.5.- Signos y síntomas característicos

Es habitual un empeoramiento de los síntomas durante la noche y las primeras horas dela mañana. La tos nocturna es un síntoma frecuente sobre todo en los niños. Las sibi-lancias episódicas y la disnea son casi universales.

Los síntomas característicos del asma son:

1.5.1.- DisneaEs la dificultad o alteración subjetiva de la respiración. Los pacientes la describen comofatiga, sofoco, sensación de ahogo, o falta de aire, entre otros.

1.5.2.- SibilanciasSe trata de un ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Las sibilan-cias polifónicas son frecuentes en la obstrucción generalizada de la vía aérea y son las

típicas que se oyen en los paciente asmáticos. Aunque la mayoría de los asmáticos pre-senta este síntoma su presencia es un pobre indicador de la gravedad de la enfermedad.

1.5.3.- TosEn el paciente asmático es de carácter seco e irritante, típica al inicio de la crisis y puedellegar a ser el único síntoma.La tos es un reflejo de defensa complejo, mediado centralmente, que surge de una esti-mulación mecánica o química de la laringe y de la porción proximal del árbol traqueo-branquial. Suele producirse después del ejercicio, por resfriado, al respirar aire frío, por acumulación de moco y por broncoespasmo los cuales hacen que el paciente duranteuna crisis asmática tosa.

1.5.4.- Opresión torácicaEs la sensación que el paciente percibe como presión en el tórax cuando respira.

Los síntomas característicos del asma suelen estar acompañados de rinitis (estornudosmuy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecreción) y a veces conjunti-vitis (enrojecimiento, picor ocular y lagrimeo).

Los síntomas clásicos y los percibidos por algunos pacientes en particular se resumen acontinuación:

Síntomas clásicos Síntomas prodrómicos

• Episodios recurrentes de tos seca • Picor politópicoe irritativa • Sensaciones gustativas atípicas

• Difícil expectoración de mucosa • Sensación de cuerpo extraño en la• Sibilancias (pitos) garganta• Opresión torácica y disnea (ahogo) • Ansiedad

a veces de predominio nocturno. • Incomodidad respiratoria.



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8 1.6.- Pruebas diagnósticas a considerar

Los especialistas suelen incluir como asmáticos a los enfermos que han tenido por lomenos tres episodios de dificultad respiratoria. El diagnóstico se basa en la historia clíni-ca, la exploración de la función pulmonar y el estudio de desencadenantes alergénicos.En el diagnóstico del asma se comprueba que el paciente experimente episodios sinto-

máticos de obstrucción de flujo aéreo y que esta es parcialmente reversible; además seexcluyen diagnósticos alternativos como EPOC, rinitis alérgica, y sinusitis, entre otros.

Los estudios que se pueden realizar a un paciente son:

• Pruebas de función pulmonar que muestran una mejora de la FEV1 superior al 15%tras administrar broncodilatadores.

• Tasa de flujo espiratorio máximo.• Pruebas de esfuerzo en laboratorio.

• Pruebas de provocación bronquial usando histamina o metacolina para demostrar la hiperactividad bronquial.• Radiografía de tórax que se utiliza para descartar el diagnóstico de aspergilosis

broncopulmonar alérgica.• Pruebas de punción cutánea: inyección de alergenos en la epidermis del antebra-

zo, que se utiliza para identificar causas extrínsecas. Se busca la formación de unhabón en los pacientes sensibles.

• Pruebas analíticas donde se muestre leucocitosis sin desviación a la izquierda y eosi-nofília, además de IgE específica.

1.6.1.- Espirometría

La prueba más útil es la espirometría que registra el máximo volu-men de aire (FEV) que puede mover un individuo desde una inspira-ción máxima hasta una exhalación completa. El dato clave es demos-trar una obstrucción del flujo aéreo que revierte tras la administra-ción de broncodilatadores, ya que el asma tiene como característicasademás de la obstrucción aérea, la reversibilidad y la variabilidad.

Los parámetros espirométricos más afectados en el paciente asmático son:

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)Es el volumen total de aire expulsado en el primer segundo de espiración. En el pacien-te asmático es menor del 80%.

La Capacidad Vital Forzada (FVC)Es el volumen total de aire expulsado en una espiración forzada.

El cociente FEV1 / FVC es igual o superior a 0,75 en individuos sanos, que significa queson capaces de expulsar al menos el 75% de su capacidad total, en el primer segundode espiración. Valores inferiores indican que existe patología pulmonar obstructiva.



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9Prueba de la reversibilidadConsiste en repetir la espirometría 15 a 20 minutos después de la administración de dosinhalaciones de un ß2 - agonista de acción corta.La respuesta a la prueba es positiva cuando aparece un FEV1 superior al 12%. Si el pacien-te toma broncodilatadores es recomendable suspender los de acción corta 6 horas antes

y los de acción larga y/o teofilinas retardadas 12 horas antes.

Dado que el asma es una enfermedad reversible, la espirometría puede ser normal si serealiza en la fase asintomática, en este caso está indicada una prueba de provocación conmetacolina inhalada y realizar posteriormente una espirometría forzada.

1.6.2.- Flujo espiratorio máximo (FEM)

Es la velocidad máxima con que se expulsa el aire después de realizar una inspiracióncompleta.Es una prueba muy útil en el control domiciliario del paciente asmático, y permite eva-

luar la respuesta al tratamiento e identificar con prontitud las reagudizaciones clínicas.Cada vez que se toma el FEM debe realizarse tres medidas y queda como definitiva elvalor más alto. Existen valores teóricos del FEM en función de la talla y la edad, frente alos cuales se pueden comparar los valores obtenidos y calcular la gravedad de la obs-trucción. El medidor del FEM es barato, sencillo, portátil y sirve para la monitorización yseguimiento de los pacientes asmáticos a nivel ambulatorio.

1.6.2.1.- Cómo se utiliza el medidor de FEM

1. Siempre debe utilizarse la misma medida de Peak-Flow (FEM), para poder comparar

los resultados.2. Debe asegurarse que el indicador del flujo espiratorio máximo está en la escala,

donde pone punto 0.3. El paciente debe respirar y aguantar la respiración durante breves segundos.4. Coger el FEM siempre en posición horizontal, comprobando que los dedos no blo-

queen la apertura o la escala, donde semide el flujo espiratorio máximo

5. Con el FEM en la boca, empezar a inha-lar lentamente y apretar los labios fuer-

temente alrededor de la apertura paraevitar que salga aire por los lateralescuando se haga la espiración.

6. Soplar o espirar tan fuerte y tan rápidocomo se sienta capaz.

7. Anotar la lectura que mide la escaladespués de hacer la espiración.

8. Esta maniobra ha de hacerse tres veces y persiste el valor máximo que se haya obtenido al desplazar el émbolo por la espi-

ración.9. El FEM debe lavarse con una toallita o pañuelo de celulosa y nunca ha de meterse enagua. No debe guardarse en una bolsa de plástico, sino que ha de estar al aire libre.



1.6.2.2.- Medidas para evaluar si el asma está controlado con el FEM

Existen varias maneras de evaluar las medidas del flujo espiratorio máximo como prue-ba de control sobre la función pulmonar.

a. Porcentaje de variación sobre el mejor resultado individual

Debido a que los valores de referencia varían en función de diferentes aparatos, unamedida realmente eficaz es el porcentaje de variación de un valor determinado con res-pecto a su “mejor valor” con el mismo aparato.

Para determinar el mejor valor de uno mismo, el paciente debe registrar el valor del FEMmedido 3 o 4 veces al día durante dos o tres semanas, en las que el paciente debe estar en remisión. Vale la pena, considerar que es posible que aparezcan unos valores muysuperiores a los normales, pero estos valores “outliers” no deben formar parte del mejor

resultado personal. En un paciente estabilizado el FEM máximo suele aparecer a prime-ra hora de la tarde. En el caso de los niños, especialmente los lactantes, el mejor FEMindividual es algo dinámico, puesto que el niño crece con rapidez y cuanto más talla, losvalores del flujo espiratorio máximo aumentan.

Una vez se conoce cual es el mejor FEM individual, el paciente debe proceder a evaluar su función pulmonar con la realización del FEM matutino (siempre tres medidas y sequeda con el mejor resultado), antes de los inhaladores y si:

La variabilidad se obtiene a partir de la siguiente fórmula:

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FEM mayor de 80%de su mejor resultado

FEM entre 50 y 80%de su mejor resultado

FEM menor 50% desu mejor resultado

El paciente está controlado

El paciente no está controlado, debeutilizar broncodilatadores de accióncorta y derivarse al médico.

El paciente no está controlado y en unasituación de peligro. Utilizar broncodi-latadores de acción corta (4 inhalacio-

nes cada 10 minutos, tres veces) yenviar al medico con urgencia.

FEMmax - FEMmin

FEMmaxX 100



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11b. Comparar los valores del FEM con valores teóricos en función de la talla o la edaddel individuo

La idea es la misma que en el apartado anterior pero en vez de comparar con el mejor resultado personal, se comparan con valores poblacionales de individuos sanos. Mejor no utilizar este método en pacientes con asma crónica porque los valores del FEM son

siempre inferiores a los valores poblacionales.

c. Calcular el Índice de labilidad (IL)El índice de labilidad mide la variabilidad sobre la obstrucción bronquial e indica el gradode inflamación o falta de control sobre su enfermedad.

• Si IL <20%. Buen control.• Si IL 20-30%. No control. Administrar ß2 agonistas de acción corta y derivar a

urgencias.• Si IL más de30%. No control. Administrar ß2 agonistas de acción corta (6 inh cada

20 min.) y enviar al medico con urgencia.

d. Si existe mejoría de un 15% después de la administración de un broncodilatadorde acción corta.

Debe realizarse la prueba dos veces al día, por la mañana y por la tarde antes de la bron-codilatación. Recordar que cada FEM ha de medirse tres veces y registrar el valor más

alto.

e. FEM disponibles en España

• ESPIROMETRO (MINIWRIGHT AFS LOW PEDIATRICO PEAK-FLOW) cn: 332445• ESPIROMETRO (MINIWRIGHT AFS ADULTO PEAK-FLOW) cn: 332437• ESPIROMETRO (ASTECH PEAK-FLOW) cn: 361840• ESPIROMETRO (ASMAPLAN NIÑOS PEAK-FLOW) cn: 169540.

FEMmax - FEMmin

FEMmedioX 100IL =

FORMULAS POBLACIONALES DEL FEM

FEM mujeres: ((altura x 3.72) + 2.24) - (edad x 0.03)) x 60FEM hombres: (( altura x 5.48) + 1.58) – ( edad x 0.041)) x 60



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12 1.7.- Evolución de la enfermedad. Complicaciones esperadas

1.7.1.- Crisis asmática

Los ataques de asma varían en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecenasma están libres de síntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo lige-

ros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamen-te y además sufren ataques graves después de infecciones víricas, ejercicios o exposicióna agentes alergenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden también provocar lossíntomas.

La crisis asmática puede ser:

a.- De instauración subaguda o lenta:Pueden aparecer como consecuencia de mal cumplimiento en el tratamiento, trata-

miento insuficiente, o problemas psicosociales. La respuesta al tratamiento suele ser lenta.

b.- De inicio rápido:Predomina el broncoespasmo y suele ser consecuencia de la presencia de alergenos,aspirina, ß-bloqueantes, ciertos alimentos o sulfitos.

Si un ataque de asma empieza de repente, ésta se manifiesta con respiración sibilante,tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente perceptibles cuando la persona espira.Otras veces, un ataque de asma puede comenzar lentamente, con síntomas que se agra-van de forma gradual. En ambos casos, los individuos con asma habitualmente experi-mentan en primer lugar: ahogo, tos o una opresión en el pecho. El ataque puede des-aparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso días. La picazón en el pechoo en el cuello puede ser un síntoma inicial, especialmente en niños. La tos seca por lanoche o durante el ejercicio puede ser el único síntoma.

El ahogo puede volverse grave durante un ataque de asma, creando ansiedad.Instintivamente la persona se sienta y se inclina hacia adelante, usando el cuello y losmúsculos del tórax para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire.

El sudor es una reacción frecuente al esfuerzo y a la ansiedad.

Durante un ataque agudo, la persona sólo puede pronunciar pocas palabras entre susesfuerzos para respirar. Sin embargo, la respiración sibilante puede disminuir ya que esescaso el aire que entra y sale de los pulmones. La confusión, el sopor y la piel de color azulado (cianosis), son señales de la disminución grave de oxígeno en la sangre, lo querequiere un tratamiento de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completa-mente, incluso de un ataque grave de asma. En raras ocasiones pueden romperse algu-nos alvéolos y el aire se acumula en la cavidad pleural (espacio comprendido entre las

capas de la membrana que recubre el pulmón), o alrededor de los órganos en el tórax.Estas complicaciones empeoran el ahogo.



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131.7.2.- Fibrosis pulmonar El asma es un tipo especial de inflamación de la mucosa bronquial, con su proceso espe-cífico de agresión y reparación. El proceso reparador proliferativo desestructura profun-damente la pared bronquial, con unos cambios estructurales que incluyen fibrosis sube-pitelial.

1.7.3.- Factores Precipitantes del AsmaEl asma puede tener origen alérgico o no. Una parte importante de los procesos asmáti-cos tienen como causa diferentes alergias. En este caso se le denomina Asma Extrínsecao Alérgica. También hay sustancias que, sin producir alergia, pueden desencadenar cri-sis de asma que se resumen a continuación:

2.- TERAPIA

Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores des-

encadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelación un medicamento (ß2-agonista).

La farmacoterapia permite que la mayoría de los asmáticos lleve una vida relativamentenormal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del trata-miento sostenido o de mantenimiento para prevenir los ataques.

2.1 Objetivos

Los objetivos de la terapia son:• Conseguir la desaparición de los síntomas crónicos (incluidos los nocturnos),• Reducir al mínimo las exacerbaciones,• Valores de FEM prácticamente normales,• Variaciones circadianas del mismo inferiores al 20%,• No limitación en las actividades diarias ni en el ejercicio físico y efectos adversos de

la medicación mínimos o ausentes.

2.2.- Tratamiento

El NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute ) y, la OMS publicaron en enero de1995 un Consenso Internacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de Asma, fruto de las

Alergenos Sensibilizantes Infecciones Factores Fármacos Otrosocupacionales virales atmosféricos Factores

• Ácaros del • Humos de • Para-influenza. • Consumo de • ß-bloqueantes • Aire frío.

polvo soldadura. • Virus sincitial tabaco. • AINEs • Emocióndoméstico • Barnices de respiratorio. • Ozono • Humos• Harina poliuretanos • Rinovirus • Dióxido de • Ejercicios• Pelos (isocianatos). azufre.

animales • Recubrimientos• Granos industriales

(ácidos).



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14 aportaciones de 21 expertos en asma, procedentes de cinco continentes. En el 2002, elNHLBI publicó las últimas Recomendaciones sobre Diagnóstico y Tratamiento del Asma,fruto también del trabajo de otro Comité de expertos. Estos consensos establecen unprograma del tratamiento del asma que consta de seis partes:

2.3.- Tratamiento no farmacológico:

2.3.1.- Medidas higiénico-dietéticas

2.3.1.1.- Control ambiental

✔ Evitar la presencia del hábito tabáquico y también la exposición pasiva al humo, espe-cialmente en el asma infantil.

✔ Descubrir y posteriormente evitar, aquellos agentes inhalados que son responsables o

bien agravantes de la enfermedad, como pueden ser de antígenos (ácaros, hongos),polen y agentes contaminantes.

✔ La reducción de antígenos se consigue con un control óptimo de la humedad (30-50%) y de la temperatura diurna (24°C) y la nocturna (18°C). También pueden utili-zarse fundas antiácaros en colchones y cojines que deben lavarse semanalmente a unatemperatura superior a 60 grados. La exposición solar del colchón durante 2-3 horasde luz solar, es tan efectivo como los mejores acaricidas. Si es posible debe obviarse lapresencia de moquetas, alfombras y cortinas en la habitación del asmático. La limpie-za de las superficies debe realizarse diariamente con un aspirador potente que evite

la recirculación del aire. Los acaricidas pueden ser irritantes para el paciente asmático y por ello deben asociarse a unas normas de estricto control ambiental y a una lim-pieza muy acurada.

✔ Atendiendo a la posibilidad de que los pneumoalérgenos sean procedentes de ani-males domésticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio delasmático.

✔ Si el alérgeno es el polen, éste es muy difícil de evitar. En épocas de polinización sedebe evitar abrir las ventanas, utilizar coches descapotables o motos y realizar activi-dades en lugares abiertos, especialmente durante las primeras horas de la mañana o

al atardecer, horas en las que la concentración polínica atmosférica es más alta.✔ En general, se debe evitar cambios bruscos de temperatura, el aire frío y la humedadambiental.

• Evitar y controlar los desencadenantes del asma (alergenos, aire frío, infecciones

respiratorias, AINES, ß-bloqueantes, trastornos emocionales).• Establecer planes de medicación para el tratamiento a largo plazo.• Establecer planes de medicación para el tratamiento de las exacerbaciones.• Instruir al paciente con el fin de que asuma parte de responsabilidad en el trata-

miento.• Monitorizar la evolución del asma mediante la evaluación de síntomas y la medi-

da de la función pulmonar.• Proporcionar una atención continuada.



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152.3.1.2.- Hábitos

DietaHa de ser equilibrada, evitando el sobrepeso. No se recomiendan bebidas demasiadofrías y se aconseja una cena ligera, un par de horas antes de acostarse.

Ejercicio físicoEl ejercicio brusco, intenso o prolongado pueden causar broncoespasmo, pero sólo ensituaciones de asma no controlada, está contraindicada la práctica deportiva. La prácti-ca moderada del ejercicio ayuda en el control de peso y en el mantenimiento de la fun-ción respiratoria. Se aconsejan ejercicios y actividades al aire libre, especialmente en losdías soleados, secos y con poco viento. Como ejercicio se recomienda la natación perosólo en piscinas bien controladas sanitariamente.

2.3.1.3.- Medicamentos

✔ Los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el ácido ace-tilsalicílico y otros AINEs. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los ß-blo-queantes, incluidos los cardioselectivos, incluso los que se utilizan en forma de coliriospara el tratamiento del glaucoma, pueden precipitar un broncoespasmo.

✔ Deben evitarse aquellos medicamentos cuyo excipiente contengan sulfitos (excipien-te de declaración obligatoria).

2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos

ß-bloqueantesEstos fármacos están contraindicados en pacientes con asma, ya que también bloqueanlos receptores de las vías aéreas, precipitando la broncoconstricción.

Ácido acetil salicílicoPuede inducir asma, ya sea por disminución de la producción de prostaglandinas o por aumento de los leucotrienos. La recuperación es habitual al suspender el fármaco.

Fármacos con reacción cruzada a AAS Fármacos sin reacción

cruzadaDiclofenaco Acido mefenámico Paracetamol*

Diflunisal Naproxeno BenzidamidaFenoprofeno Fenilbutazona Cloroquina

Acido Flufenámico Piroxicam CorticoidesFlurbiprofen Sulindac Dextropropoxifeno

Hidrocortisona Sulfinpirazona FenacetinaIbuprofeno Tartracina Salicilamida

Indometacina Tolmetina Salicilato sódico

Ketoprofeno*Un 5% de los pacientes puede tener reacción cruzada



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16 2.3.1.3.2.- Otros medicamentos que pueden causar asma

2.3.2.- Otros tratamientos alternativos

No hay evidencia científica que la homeopatía y la fitoterapia reduzcan las exacerbacio-nes de asma

2.4.- Tratamiento farmacológico:

2.4.1.- Bases del tratamiento del asma

1.- En el tratamiento del asma es de especial importancia la utilización de dispositivosinhalados ya que permiten el acceso del fármaco a nivel local, siendo más efectivo a dosismás bajas, de acción más rápida y con menos efectos adversos.

2.- El tratamiento de base del asma persistente, consiste en el tratamiento de manteni-miento a largo plazo con un fármaco antiinflamatorio y un tratamiento sintomático conun ß2-agonista, por si aparecen o se agravan los síntomas.

3.- La combinación de fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores se ajustan enfunción de la gravedad del asma.

4.- Las dosis a las que se inician los tratamientos, que dependen de la gravedad del asma.

Al inicio deben ser máximas para conseguir un control rápido de los síntomas.Conforme, estos se controlan, éstas pueden reducirse.

5.- Es esencial evitar los factores precipitantes (apartado 1.7.3). Para ello es necesarioestablecer un claro diagnóstico.

6.- La educación sanitaria es básica para que el paciente acuda a las visitas y para queutilice correctamente los medicamentos, en especial los inhaladores. Existen estudiosque indican que el 80% los pacientes que utilizan dispositivos en cartucho presurizado,

la técnica inhalatoria es incorrecta. Los dispositivos en polvo seco, se administran másfácilmente porque no necesitan coordinar la inspiración con la pulsación.

1. Acetilcisteína2. Amiodarona3. Benazeprilo4. Captoprilo5. Clorhexidina6. Clonidina7. Dimetilsulfoxido8. Donezepilo9. Doxorrubicina

10. Esparfloxacino11. Fentanilo12. Hidralazina13. Isoproterenol14. Latanoprost15. Metotrexato16. Metoclopramida17. Mirtazapina18. Molsidomina

19. Penicilamina20. Pentostatina21. Quinina22. Risperidona23. Ritonavir 24. Tacrolimo25. Tamoxifeno26. Tretinoina27. Verapamilo



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177.- La inmunoterapia específica es un tratamiento que ha demostrado eficacia en el asmacausada por gramíneas, ácaros, epitelios de animales o alternaria. En el asma crónico, suutilidad está controvertida, probablemente debido a la etiología multifactorial de laenfermedad.

8.-Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases más pre-

coces de la enfermedad; este tratamiento ha de ser escalonado según la gravedad y hade revisarse cada 3-6 meses.

2.4.2.- Características diferenciales entre los diferentes fármacos

Los grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son losantiinflamatorios y los broncodilatadores.

Broncodilatadores✔

ß2 agonistas de acción corta✔ ß2 agonistas de acción larga✔ Anticolinérgicos✔ Teofilina

Antiinflamatorios✔ Corticoides inhalados y sistémicos✔ Cromonas✔ Antileucotrienos

2.4.2.1.- Broncodilatadores

2.4.2.1.1.- Broncodilatadores de acción corta: ß2 agonistas de acción cortaSu administración provoca la relajación de la musculatura lisa de las vías aéreas, mejo-rando la aclaración mucocicliar, disminuyendo la permeabilidad vascular y modulando laliberación de mediadores de mastocitos y de basófilos. Cuando se introdujeron hace 30años, revolucionaron el tratamiento del asma. Sin embargo la utilización continuada ycrónica de los mismos no ha estado exenta de controversia, ya que aparecieron unos

estudios que relacionaban la utilización de fenoterol con un aumento de la mortalidad. Actualmente, lo que sí conocemos es que el incremento de las necesidades de ß2-ago-nistas, nos marca un empeoramiento de la enfermedad, de modo que es posible quenecesitemos iniciar o aumentar la dosis de antiinflamatorio. El uso regular de ß 2-agonis-tas no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Los ß 2-agonistas deben utili-zarse por vía inhalada, ya que si se administran por vía oral son menos eficaces, más tóxi-cos y tienen un inicio de acción más lento.

Los ß2-agonistas de acción corta y que tienen un inicio rápido son la terbutalina y el sal-

butamol, los cuales son los fármacos de elección en el tratamiento de las exacerbacioneso en la prevención del asma inducido por el ejercicio. Los efectos adversos más frecuen-tes son la taquicardia, la hipopotasemia y contracturas musculares.



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18 2.4.2.1.2.- Broncodilatadores de larga duración: ß2 agonistas de acción largaLos ß2-agonistas de acción prolongada son el salmeterol y el formoterol, cuya acciónbroncodilatadora dura 12 horas. El formoterol tiene un inicio de acción inmediata y elsalmeterol tarda media hora en conseguir el efecto broncodilatador. Estos medicamen-tos son especialmente útiles en el tratamiento de los síntomas nocturnos. Algunos estu-dios parecen demostrar que estos fármacos además de su acción broncodilatadora,

podrían tener un efecto antiinflamatorio que podría actuar sinérgicamente con los corti-coides. Sus efectos secundarios son parecidos a los ß2-agonistas de acción corta, aunqueaún no se han descrito taquifilaxia ni el efecto de rebote al suspenderlos bruscamente.

2.4.2.1.3.- AnticolinérgicosLos anticolinérgicos son agentes que actúan por el bloqueo de las vías vagales eferentespostganglionares. Su efecto broncodilatador es menos potente que los ß2-agonistas ynecesitan de entre 30 a 60minutos para conseguir su efecto máximo. Algunos estudiosdemuestran su efecto aditivo cuando se utilizan con los ß2-agonistas. Son especialmente

útiles en niños y en pacientes con EPOC, y se utilizan como alternativa en aquellos pacien-tes que presentan efectos secundarios frecuentes con la utilización de ß2-agonistas, comotemblores o taquicardia, o en casos de broncoespasmo secundario al tratamiento con ß-bloqueantes. Próximamente, se va a comercializar en nuestro país, el tiotropio que es unnuevo fármaco de esta familia y que presenta una semivida más larga, de modo que sólorequerirá una única administración al día. Los anticolinérgicos inhalados pueden causar xerostomía, irritación de laringe, retención urinaria e hiperpresión intraocular.

2.4.2.1.4.- TeofilinaLa teofilina es un fármaco broncodilatador, que en algunos estudios se ha observado un

efecto antiinflamatorio. El tratamiento con teofilina es especialmente útil en pacientesque, a pesar de utilizar antiinflamatorios a dosis correctas, presentan síntomas especial-mente nocturnos. La asociación de teofilina a corticoides a dosis bajas, producen elmismo efecto que altas dosis de corticoides en asmáticos moderados con síntomas per-sistentes. Tiene poca eficacia en el tratamiento de los síntomas agudos. La dosis de teo-filina varía según la edad de paciente, el peso y también de ciertas condiciones fisiopa-tológicas como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), la insuficiencia hepática (IH)

ya que se altera su capacidad de eliminación hepática. Así mismo sus valores se ven confrecuencia modificados si se incorporan al tratamiento medicamentos inductores (rifam-

picina, difenilhidantoína, carbamacepina), e inhibidores enzimáticos (alopurinol, eritro-micina, antifúngicos immidazólicos, ciprofloxacino, valproico).

La teofilina es un medicamento de margen terapéutico reducido (el nivel plasmáticodebe estar entre 7 y 15 mg/mL). Es necesario monitorizar los niveles plasmáticos despuésde iniciar el tratamiento, ante cualquier incorporación de medicamento o sustancia que

Dosis:

Paciente adulto 11 mg/Kg/díaPaciente adulto de más de 65 años: 9 mg/Kg/díaPaciente adulto con ICC : 7mg/Kg/díaPaciente adulto con IH: 5 mg/Kg/día



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19pueda interaccionar, o sino de manera rutinaria cada 6- 12 meses. Los efectos secunda-rios más frecuentes, en caso de exceso de dosis, son gastrointestinales (náuseas y vómi-tos) y del sistema nervioso como temblores, nerviosismo y convulsiones.

2.4.2.2.- Antiinflamatorios.

2.4.2.2.1.- Corticoides

Son los fármacos más efectivos en el tratamiento del asma, no sólo por interferir en lasíntesis de leucotrienos y prostaglandinas, sino también por disminuir el éstasi microvas-cular, inhibir la producción de citoquinas, reducir la migración y la activación de las célu-las inflamatorias y aumentar la sensibilidad de los receptores ß en el músculo liso de lasvías aéreas. La vía inhalada es lógicamente, la vía recomendada, y sólo se utiliza la vía sis-témica (oral o parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones. Los corticoides inha-lados a dosis bajas durante un período de tiempo largo, o dosis altas durante un perío-

do de tiempo corto, es un tratamiento seguro y efectivo. Aunque existe cierto grado deabsorción sistémica de los corticoides inhalados, lo cierto es que la utilización crónicareduce la necesidad del uso crónico de corticoides sistémicos.

Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados son candidiasis oro faríngea, yafonía y tos, por irritación de las vías aéreas superiores en el momento de su administra-ción. Estos efectos se pueden prevenir, en parte con el uso de cámaras espaciadoras, ylimpieza bucal después de cada inhalación. Los corticoides inhalados más utilizados sonlos de semivida larga como la fluticasona y la budesonida. En nuestro país aun no se hacomercializado la mometasona.

Si es necesario utilizar corticoides sistémicos, es mejor administrar prednisona y metil-prednisolona, en un toma única por la mañana. Los efectos adversos de los corticoidesson la osteoporosis, la hipertensión arterial, la diabetes, la supresión del eje hipotalámi-co – hipofisario - suprarrenal, las cataratas, la obesidad, y la atrofia cutánea y muscular.Se han de utilizar con precaución en pacientes con tuberculosis, infecciones parasitarias,osteoporosis, glaucoma, depresiones graves y úlcera péptica.

En la utilización de corticoides inhalados, hay estudios que demuestran que en algunos

niños y adolescentes se ha producido una disminución del crecimiento lineal en un plazode 6 a 12 semanas, dosis dependiente, aunque no está claro el efecto que tendrá sobrela altura en la edad adulta.

Potencia relativa de corticoides inhaladosen el tratamiento del asma

Corticoides Potencia tópica Semivida de unión alreceptor de corticoides

Beclometasona 600 7.5

Budesonida 980 5.1Fluticasona 1200 18.0



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20 2.4.2.2.2.- Cromonas

El cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico son medicamentos antiinflamatorios noesteroideos, que tienen un efecto inhibidor de la liberación de mediadores de los mas-tocitos dosis dependiente, lo cual produce un efecto supresor sobre otras células infla-matorias.

Actúan pues, profilácticamente, impidiendo la reducción del calibre de las vías respira-torias inducida por la exposición a los alergenos, así como la inducida por el ejercicio, elaire frío. Están especialmente indicados en el tratamiento de mantenimiento, en el tra-tamiento del asma alérgica leve, y son especialmente efectivos en la edad infantil. La res-puesta se ha de evaluar después de 4 - 6 semanas de tratamiento. Su utilización permi-te reducir las dosis de corticoides. El efecto adverso más frecuente cuando se adminis-tran por vía inhalada son la tos y alteraciones en el gusto.

2.4.2.2.3.- AntileucotrienosLos antileucotrienos son un grupo de fármacos que inhiben la acción proinflamatoria delos leucotrienos, por diferentes mecanismos; el zileuton (inhibe la 5-lipoxigenasa), y elmontelukast y zafirlukast (antagonizan los receptores cisteinil-leucotrienos).

El montelukast se administra a dosis de 10 mg/24horas en adultos y 4 ó 5 mg/24horas,en función de la edad, en niños menores 12 años y el zafirlukast 20 mg/12 horas a par-tir de los 12 años, por vía oral. El montelukast debe tomarse una vez al día, al acostarse,con o sin comida y el zafirlukast es muy importante tomarlo fuera de las comidas, por-

que su biodisponibilidad se ve muy alterada. Numerosos estudios demuestran queambos fármacos son eficaces, en el asma leve, a nivel de la disminución de los síntomas,en reducir el número de las exacerbaciones, y en reducir la dosis de corticoides. Enpacientes asmáticos, con intolerancia al ácido acetilsalicílico y a otros AINEs , respondenespecialmente bien a estos fármacos.

En la última revisión del consenso internacional para el diagnóstico y tratamiento delasma, se ha aceptado el uso de los antileucotrienos, en las siguientes situaciones: en elasma leve persistente como alternativa a los corticoides inhalados, y en el asma persis-

tente moderado asociado a corticoides, en pacientes con asma de esfuerzo o en asmainducida por AAS/AINEs. El zafirlukast inhibe el metabolismo de la teofilina y de los anti-coagulantes orales



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212.4.3.- Pautas de tratamientos

Pautas de dosificación habituales de los fármacos más frecuentementeutilizados en el tratamiento del asma

Fármaco Vía Edad Dosis Diaria FrecuenciaBeclometasona INH Adultos Estándar: 400-800 mcg 6-12 h

Dosis altas: 1000-2000 mcg 6-12 hNiños 100 – 400 mcg 6-12 hNEB Niños 100 – 400 mcg 6-12 h

Bromuro de INH Adultos 60 – 320 mcg 6-8 hIpratropio Niños 20 – 120 mcg 6-8 h

NEB Adultos 100 – 2000mcg 6-8 h3 - 14 años 100 – 1500mcg 8-12 h

Budesonida INH Adultos Estándar: 400-800 mcg 6-12 hDosis altas: 800-1600 mcg 6-12 h

Niños 100 – 800 mcg 6-12 hNEB Adultos 1 – 4 mg 12 h

3 - 12 años 0,5 – 2 mg 8 hCromoglicato INH Adultos y 20 – 120 mg 6 hdisódico niñosFenoterol INH Adultos y 100 – 800 mcg 6-8 h

niñosNEB Adultos = < 5 mg 6-8 h

Niños = < 3 mg 6-8 hFluticasona INH Adultos 250 más de 1000 mg 12 h

Niños 50 más de 500 mcg 12 hMontelukast ORAL Adultos 10 mg 24 h

Niños 5 mgNedocromilo INH Adultos 8 – 16 mg 6-12 h

Niños 2 – 4 mg 6-12 hFormoterol INH Adultos 12-24 mcg 12hSalmeterol INH Adultos 100 – 200 mg 12 – 24 hSalbutamol INH Adultos 100 – 800 MCG 6-8 h

NEB Adultos Dosis única: 2,5 – 10 mg 6-8 hDosis máxima: 40 mg

Niños Dosis única 2,5 – 5 mgIV directa 250 mcg (repetir si es necesario)IV infus. 3 – 20mcg/minSC o IM 500 mcg / 4h (si es necesario)OR Adultos 6 – 16 mg 6-8 h

=< 2 años 400 mcg / Kg 6 h2 – 6 años 3 – 8 mg 6-8 h6 – 12 años 6 - 8 mg 6-8 h

Terbutalina INH 250 – 4000 mcg 6 hNEB Adultos 10 – 40 mg 6-12 h

=< 3 años 4 – 8 mg 6-12 h3 – 6 años 6 – 12 mg 6-12 h6 – 8 años 8 – 16 mg 6-12 hmás de 8 años 10 – 20 mg 6-12 h

IV directa Adultos 250 – 2000 mcg 6 - 8 hSC, IM Niños 10 mcg/kg (máximo 300 mcg)

IV infus Adultos 1,5 – 5 mcg / min(máximo 8 – 10 h)

INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutáneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.



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22 2.4.4.- Estrategia terapéutica recomendada

Gravedad Clínica previa al Medicacióndel asma tratamiento recomendada

Asma • Síntomas intermitentes: Tratamiento de Rescate:Intermitente Menos de 2 veces/semana ß2 agonista de acción corta

• Asma nocturna:Menos 2 veces/mes• Asintomático entreexacerbaciones:• FEM: mayor 80% valor dereferencia

Asma • Síntomas intermitentes: Tratamiento de mantenimiento:Persistente Más de 1 vez/semana pero Corticosteroide inhalado (dosis 200-leve menos de 1 vez al día. 500 mcg*) ó

• Asma nocturna: Cromona óMás de 2 veces/mes Antileucotrieno ó• FEM: Mayor de 80% valor Teofilinareferencia

Tratamiento de Rescate:ß2 agonista de acción corta

Asma • Síntomas diarios Tratamiento de mantenimiento:Persistente • Asma nocturna: Corticosteroide inhalado (dosis másmoderado Más de 1 vez/semana de 500mcg*) +

• Uso diario de ß2-agonistas ß2 agonista de acción larga ó• FEM: 60-80% valor referencia Teofilina de liberación sostenida

Considerar añadir un antileucotrieno(especialmente si asma de esfuerzo ointoleranca a AAS/AINE)


Asma • Síntomas continuados Tratamiento de mantenimiento:Persistente • Asma nocturna frecuente Corticosteroide inhalado (dosis 800-

grave • Exacerbaciones frecuentes 2000*) +• Actividad física limitada ß2 agonista de acción larga ópor el asma Teofilina de liberación sostenida ó• FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+

Corticosteroide por vía oral


*Dosis para el dipropionato de beclametasona, si se utilizan otros corticoides se ha de ajustar las

dosis según equipotencia.



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232.4.5.- Estrategia terapéutica en poblaciones especiales

2.4.5.1.- Niños más pequeños de 5 años

En niños muchos medicamentos se metabolizan más rápidamente que en adultos, en

especial los niños pequeños. Los corticoides inhalados constituyen el tratamiento deelección en el asma persistente, aunque cuando el paciente está estabilizado puedepasarse a cromonas.

2.4.5.2.- Mujeres embarazadas

El tratamiento de las mujeres embarazadas no difiere del deseable para otros adultos. Elprincipio general es tratar a la madre de la forma tan agresiva como sea necesario, paraevitar la hipoxemia y la acidosis, que plantean mayores riesgos para el feto que los efec-

tos secundarios de los fármacos. Los ß2-agonistas, la teofilina se han empleado sin pro-blemas y los corticoides inhalados también son seguros y su administración sistémica, enciclos cortos, se puede usar sin problemas importantes.

GRAVEDADDEL ASMA* TRATAMIENTO ANOTACIONES

Asma ß2

agonistas si ahogo Siempre en cámaraintermitente infantilNo más de 2 veces /semana.

Si infección viral: Infección viral:ß2 agonistas cada 4-6 horas durante más de Si persisten síntomas24 horas. No más de 1 vez cada 6 semanas. corticoides inhalados

Asma Tratamiento mantenimiento: Siempre en cámarapersistente Cromona ó Corticoides inhalados bajas dosis infantilleve Tratamiento de rescate:

ß2 agonistas, si ahogo (más de 3 veces al día) Asma Tratamiento mantenimiento: Siempre en cámarapersistente Corticoides inhalados dosis medias ó teofilina infantilmoderado ó ß2 agonistas de acción larga ó antileucotrieno.

Cuando el paciente se controla pasar acromonas dosis mediasTratamiento de rescate:ß2 agonistas, si ahogo (más de 3 veces al día)

Asma Tratamiento mantenimiento: Siempre en cámara

persistente Corticoides inhalados dosis altas + ß2 agonistas infantilgrave de acción larga ó teofilina ó antileucotrieno si

es necesario corticoides sistémicos 2mg/Kg/díaTratamiento de rescate:ß2 agonistas, si ahogo (más de 3 veces al día)

* La gravedad del asma en niños menores de 5 años se mide por los mismos parámetros clínicos

que los de los adultos. Ver tabla 2.4.4



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24 3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA

3.1.- Seguimiento Farcoterapéutico

El Seguimiento Farmacoterapéutico es una de las actividades incluidas en la AtenciónFarmacéutica, según el Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad

y Consumo, publicado en el año 2001.Este documento sobre Atención Farmacéutica define al Seguimiento Farmacoterapéuticocomo “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesi-dades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, preven-ción y resolución de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de formacontinuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente conlos demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretosque mejoren la calidad de vida del paciente”.

El documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica no da una definición de

Problema Relacionado con los Medicamentos, sin embargo en la literatura científica exis-ten toda una serie de definiciones, las cuales son admitidas por diferentes grupos de sani-tarios en todo el mundo, con mayor o menor éxito.

Una de estas definiciones es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre PRM,que se señala que “los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas desalud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapiaque, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo tera-péutico o a la aparición de efectos no deseados”.

Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías, que supone una herramienta de trabajo útilpara identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del SeguimientoFarmacoterapéutico.

Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos

NECESIDADPRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una

medicación que necesita

PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir unmedicamento que no necesita

EFECTIVIDADPRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad

no cuantitativa de la medicaciónPRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad

cuantitativa de la medicaciónSEGURIDAD

PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad

no cuantitativa de un medicamentoPRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridadcuantitativa de un medicamento



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25Entendiéndose que:— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.

— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

3.2.- Método Dáder para el Seguimiento Farmacoterapéutico

El Seguimiento Farmacoterapéutico como cualquier otra actividad sanitaria, necesitapara ser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protoco-lizados y validados a través de la experiencia y que permitan una evaluación del proce-so y sobre todo de los resultados.

Un método para hacer Seguimiento Farmacoterapéutico es el Método Dáder, desarro-llado en la Universidad de Granada en el año 2002, y utilizando desde entonces en dis-tintos países, por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

Este método se basa en la obtención de la Ficha Farmacoterapéutica del paciente (pro-blemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoración del Estado deSituación obtenido a una fecha determinada, identificación de posibles PRM,Intervención Farmacéutica para prevenir o resolver PRM y evaluación de los resultadosobtenidos.

Por lo tanto en el Seguimiento Farmacoterapéutico es esencial, tal y como recoge elDocumento de Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad yConsumo del año 2001, identificar, prevenir y resolver PRM. Y estos PRM pueden ser detres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, pro-blemas relacionados con la efectividad de un medicamento en el paciente y problemasrelacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente.

3.3.- Valoración de la Necesidad en la farmacoterapia del Asma

El asma es una enfermedad con frecuencia infradiagnosticada e infratratada. Además esuna enfermedad que aparece en forma de recidivas y remisiones por lo que el trata-miento tiene que revisarse periódicamente en función de la evolución de los síntomas.Se considera que es necesario evaluar los tratamientos como mínimo cada tres meses amenos de que aparezcan síntomas.

3.3.1.-Verificación que el problema de salud no es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento

• Comprobar que las exacerbaciones no sean a causa del contacto con los factoresdesencadenantes (pneumoalergenos, ejercicio y frío, entre otros). (Tabla 1.7.3).



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• Verificar que el problema de salud no es la inseguridad de otro tratamiento quefuese mejor cambiar; recordemos que los medicamentos como AAS, AINEs, ß-blo-

queantes y los que contienen sulfitos como excipiente pueden provocar asma.(Tabla 2.3.1.3) Los mucolíticos no sólo no son beneficiosos en el paciente asmáti-co, sino que pueden producir tos y obstrucción bronquial en las agudizaciones. Lossedantes están contraindicados por su efecto depresor del centro respiratorio.

3.3.2.- Verificación del tratamiento farmacológico.

La verificación del tratamiento farmacológico se hace en función de la gravedad delasma, y se debe reevaluar cada 3 meses

Criterios de verificación:Para observar si en un paciente es necesario un cambio de tratamiento o instaurar unonuevo se debe considerar los siguientes parámetros clínicos. En función de la apariciónde los mismos, se establece la gravedad del asma y en consecuencia puede observarse siel tratamiento es el que corresponde, tal como se indica en la tabla 2.4.4:

CONTROL DE LOSFACTORES DESENCADENANTES

1.- Alergenos:a.- ¿Tiene el paciente animales domésticos en casa?b.- ¿Control del polvo, tiene moquetas, cortinas, peluches?c.- ¿Empeora el paciente en épocas de polinización?

2.- Ambientales:a.- ¿Empeora con el frío?b.- ¿Empeora con la humedad?c.- ¿Empeora con el humo del tabaco?d.- ¿Empeora con el olor de pinturas?e.- ¿Empeora con la polución?f.- ¿Empeora con los olores fuertes?

3.- ¿Ejercicio?4.- ¿Infecciones?5.- ¿Estrés emocional?6.- ¿Alimentos, aditivos, medicamentos?



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3.3.3.- Criterios que recomiendan derivar al médico para que valore la nece-sidad de tratamiento

Los criterios para remitir al médico para que evalúe la necesidad de tratamiento son lossiguientes:

✔ Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones terapéu-ticas establecidas (Ver apartado 2.4.4)

✔ Paciente que refiera tos persistente seca e irritativa, sibilancias, ahogo (disnea), princi-palmente nocturnos. (Ver cuadro de síntomas clásicos y prodrómicos.- apartado 1.5).

✔ Paciente asmático estable que presente alguna infección; la infección tiene un efectodesestabilizador de la enfermedad.

✔ Paciente que presente crisis asmàtica; paciente con ahogo andando , hablando o enreposo, dolor en el pecho, sibilancias (pitos), con frecuencia respiratoria aumentada(grave si es más de 30 respiraciones por minuto), taquicardia (grave si es más de 120latidos / min.) y FEM<70%. La presencia de confusión, hipotensión o cianosis indicacuadro muy grave. Ver apartado 1.7.1. En cualquier caso avisar a la ambulancia e ini-ciar tratamiento con salbutamol inhalado con cámara a razón de 4 inhalaciones.Repetir a los 10 minutos, tres veces.

3.4.- Valoración de la Efectividad de la farmacoterapia en el Asma

3.4.1.- ¿Cuándo ha de medirse la efectividad?

La efectividad de los tratamientos han de analizarse y reevaluarse cada tres meses

Asma Asma Asma AsmaPersistente Persistente Persistente Intermitentegrave moderado leve

Síntomas Continuos Diarios Más de 2 veces / Dos vecessemana y menos /semanade 1 vez/ día

Síntomas Frecuentes Más de 1 vez / Más de 2 veces/ 2 veces/mesnocturnos semana mes y menos de

1 vez/semana Actividad física Limitada No siempre No NoExacerbaciones Frecuentes Más de 2 - -

exacerbaciones /semana

FEM Menos del 60-80% Más del 80% Más del 80% Variabilidad 60%



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28 3.4.2.- ¿Cómo se mide la efectividad?

Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse:

a.- El uso correcto de la técnica inhalatoria.b.- El cumplimiento

c.- El control de los de los factores desestabilizadores (polen, ejercicio, medicamentos,polvo e infecciones, entre otros)

d.- La duración de los tratamientos, algunos tratamientos necesitan un período de tiem-po determinado para que su efectividad sea máxima (apartado 3.4.5).

3.4.3.- Criterios Clínicos de efectividad

1.- Frecuencia de aparición de los síntomas clásicos:

• Disnea• Disnea nocturna• Exacerbaciones• Actividad física (limitada: Si / No)

2.- Control y uso del tratamiento de rescate: ß2-agonistas de acción corta (salbutamol oterbutalina). Si se utilizan más de seis veces al día o más de un cartucho presurizadocada 2 meses, indica mal control del tratamiento.

3.- Monitorización del FEM.

3.4.4.- Ficha sobre la efectividad del tratamiento en los pacientes

Una vez establecido si el paciente realiza la técnica inhalatoria correctamente, cumpleadecuadamente, y tiene controlados los factores precipitantes del asma, para verificar losniveles de efectividad del tratamiento en los pacientes, se clasifica su estado en los 3 nive-les de efectividad, y encamina su intervención, tal y como se indica en la siguiente tabla:

PACIENTE

• En tratamiento con :• Técnica inhalatoria : Correcta• Cumplimiento : Adecuado• Factores precipitantes : Controlados

Fecha:



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3.4.5.- Eficacia de los medicamentos

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Ahogo No Aparición de Aparición de alguno de estos Ahogo nocturno alguno de estos síntomas y son persistentesExacerbaciones síntomas más de 24 horas

Actividad diaria ilimitada Limitada en Muy limitadaalgunas

circunstanciasUtilización ß2 Menos de 6 inh Más de 6 inh/día Muy frecuente y no lograagonistas / día /día Menos 1 Más de 1 catx/ reducir los síntomas

catx/2 meses 2 mesesFEM FEM:Más de 80% FEM: (50-80)% FEM< 50%

IL:<20% IL= (20-30)% IL más de30%

VALORACIÓN Tratamiento Carta al médico Carta al médico sobrePOR CADA NIVEL efectivo sobre inefectividad y visita urgente

inefectividad al medico*. Si el pacientetiene dificultades para hablar,taquicardia o cianosis visita aurgencias.

Medicamentos Eficaciaß2 - agonistas acción corta 5-15 min. en la respuesta

Cmax: 30-120 min.ß2 - agonistas acción larga 10-50 min

Cmax: 3h Anticolinérgicos 30 min.

Cmax:90-180 min.Teofilina más de 24horas

Corticoides inhalados 12 horasCmax; 2 semanas

Corticoides sistémicos Inmediato- 2 horasCromonas 4-6 semanas

Antileucotrienos 3-4 horasCmax: 24 horas



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30 3.5.- Valoración de la Seguridad de la farmacoterapia del Asma

4.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE

A continuación se describen algunos apartados de la manera que lo pueden compren-der todo tipo de pacientes de tal manera que pueda realizarse educación sanitaria para-lelamente al Seguimiento Farmacoterapéutico.

4.1.- Conocimiento de la enfermedad

4.1.1.- ¿Qué es al asma?

Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es

Medicamentos Precauciones Efectos adversos esperadosCorticoides Crisis asmática Tos, disfonia y candidiasisinhalados Cataratas, Infección por Altas dosis: Efectos sistémicos de

candida, trauma nasal, los corticoides.

VasculitisNo suspender repentinamente.

Corticoides Niños, Infecciones Hipertensión, hiperglicemia,sistémicos Osteoporosis, HTA cataratas, engrosamiento dermis,

Diabetes, Cataratas supresión del eje adrenal,Ulcera péptica Síndrome Cushing, retrasoDiverticulitis, Psicosis crecimiento, inmunosupresión,

osteoporosis.ß2- agonistas Hipertensión, Taquicardia, temblores,

Cardiopatías, hipopotasemia, prolongaciónHipertiroidismo, intervalo QT, . Ojo taquifilaxia

Arritmias y Glaucoma. con ß2-agonistas acción corta

Teofilina Convulsiones Taquicardia, taquiarritmias,Ulcera péptica naúseas, estimulación del SNC,

Arritmias cefalea, convulsión, insomnio,Migraña dolor epigástrico, hiperactividadHipoproteinemia (niños) y retención urinaria

(ancianos) Antileucotrienos Enfermedad hepática Hepatitis, hiperbilirubinemia,

Crisis asmática infecciones respiratorias, cefaleasFenilcetonuria

Cromonas Crisis asmática Tos, mal sabor, somnolencia,Infiltrados pulmonares náuseas, e irritación faringea

Anticolinérgicos Glaucoma ángulo cerrado Xerostomía, irritación de laringe,Hipertrofia prostática retención urinaria e hiperpresiónObstrucción vejiga intraocular.

El ASMA es una enfermedad crónica de los pulmones que se asocia a inflamaciónde las vías respiratorias.



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31"Crónico" significa que la enfermedad siempre está presente, aunque se sienta bien. Sialgo irrita sus vías respiratorias, pueden producirse síntomas de sibilancias (pitos), tos,dificultad respiratoria y sensación de presión en el pecho que le impiden respirar nor-malmente.

Al ponerse en contacto con un desencadenante, las vías aéreas se estrechan debido a:- Hinchazón de la mucosa- Producción de moco- Contracción (acortamiento) de los músculos alrededor de las vías aéreas.

Esto hace que aparezcan uno o varios de los síntomas siguientes:

- Tos seca o con mucosidad- Pitos (Sibilancias)- Ahogo- Dolor en el pecho. (Opresión torácica).

Tenga en cuenta que los síntomas del asma.- Varían de leves a graves- Aparecen y desaparecen con relativa rapidez.- A menudo se agravan por la noche.- Varían de unas personas a otras.

4.1.2.- ¿Cómo actúan los medicamentos?

Existen dos clases de medicamentos para el asma:

Si alguien padece asma, lo sufrirá todo el tiempo, aunque se sienta bien. Es posible

que no sufra síntomas de asma todos los días, pero es una enfermedad que no puedeignorarse. El asma necesita un tratamiento diario.

Aliviadores o broncodilatadores

✔ Suprimen los síntomas con rapidez, pero no los previenen.✔ Relajan los músculos que están en tensión.✔ Debe llevarlos siempre consigo para una emergencia.

✔ Si los necesitará a diario debe comentarlo con su médico, pues necesitará tomar además un medicamento preventivo o de mantenimiento.

Preventivos o antiinflamatorios

✔ Controlan su asma, evitando que aparezcan los síntomas.✔ Evitan los síntomas al reducir la inflamación (hinchazón) de las vías aéreas.✔ Disminuyen el efecto de los “desencadenantes del asma”.✔ Son eficaces solamente si los toma todos los días.✔ Notará la mejoría al cabo de dos o más semanas, pero su efecto es persistente.

✔ Sus efectos secundarios son raros y de escasa importancia, pues la dosis usadas sonpequeñas.



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32 Es importante saber sobre medicación para el asma que:- El tratamiento de rescate se propone resolver la crisis aguda.- El tratamiento de fondo del asma persigue mejorar la calidad de vida del enfermo.- El tratamiento debe continuar aún cuando se encuentre bien.- Es preciso aprender correctamente una buena técnica para inhalar los medicamentos.- Para prevenir los síntomas y prevenir las crisis, se necesita el cuidado continuado del

médico.

4.1.3.- ¿Cómo puedo controlar mi asma?

1. Evitando las cosas que lo empeoran, irritando las vías aéreas inflamadas o causandolos síntomas y los desencadenantes más frecuentes del asma:

• Resfriados y gripe• Ejercicio físico• Humo del tabaco• Polen

• Ácaros del polvo de la casa• Animales• Contaminación• Estrés• Algunos medicamentos e irritantes químicos.

2. Estando atento de los síntomas que se manifiesten:• Una crisis de asma se caracteriza por tos (sobre todo la nocturna), y dificultad

para respirar (sentir que el esfuerzo afecta más de lo normal y que se necesitacon mayor frecuencia el broncodilatador)

• Tener tos, pitos, ahogo o dolor torácico, que impide dormir o realizar activida-des normales es un ataque de asma.• Reconocer los cambios que se producen antes del ataque de asma, en horas o

días ( por ejemplo, tos nocturna, picor de garganta, etc.)

4.1.4.- ¿Qué hacer en un ataque de asma?

Seguir el plan acordado con su médico; las recomendaciones generales son:- ß-agonistas de acción corta; 4 inhalaciones cada 10 minutos (3 veces).- Sentarse (no acostarse), apoyando los brazos tratando de respirar despacio y profun-

damente.- Tratar de relajarse. El medicamento debe mejorarle al cabo de pocos minutos.

4.1.5.- ¿Cuándo acudir a Urgencias?

- Cuando no sienta ninguna mejoría pasados 10 minutos de haber tomado el inhalador (3 veces).

- Si los síntomas van empeorando a pesar de haber tomado los medicamentos.- Si tiene dificultad para hablar.- Si empieza a tener su piel de coloración azulosa.

- Cuando tenga menos de 60 pulsaciones por minuto ó más de 120 pulsaciones por minuto.- Si se encuentra agotado y asustado.- Si tiene confusión mental.



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334.2.- Lo que un paciente debe saber sobre sus medicamentos para elasma

4.3.- Los inhaladores

Los inhaladores son la forma en que se presentan los medicamentos para el asma, conel fin de administrarlos más fácilmente.

- Los inhaladores actúan con dosis más pequeñas que los comprimidos y jarabes, puescon los inhaladores van directamente donde se necesita, es decir, al interior de las víasaéreas.

- Los niños pueden usarlos con ayuda de una cámara espaciadora.

4.3.1.- Cartucho presurizado

✔ Los nombres de los medicamentos que el médico le ha recetado y paraqué sirven estos fármacos.

✔ Qué cantidad de medicamentos tiene que tomar, cuándo y durantecuánto tiempo.

✔ Cuánto tiempo tardan los medicamentos en actuar.

✔ Qué efectos secundarios debe esperar, si es que hay alguno.

✔ Qué debe hacer si no obtiene ningún alivio con los medicamentos

✔ Qué debe hacer si se le olvida una dosis o toma una dosis extra por error.

✔ Qué debe hacer si sus síntomas empeoran a pesar de usar los medica-mentos.

✔

Si puede tomar los medicamentos con alimentos.✔ Si puede tomar los medicamentos para el asma al mismo tiempo que

otros medicamentos.

✔ Qué hacer en caso de una crisis de asma.

PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo en

forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pul-gar y la parte de arriba con el índice. Agítelo.Saque todo el aire de los pulmonesCOLOCACIÓN: Coloque la boquilla y presione loslabios sobre la boquilla.INSPIRACIÓN: Apriete el cartucho y al mismo tiem-po comience a coger aire. Haga una sola inspira-ción. Aguante la respiración durante 10 segundos.Saque el aireSi ha de hacer otra inspiración, espere entre 30segundos a 1 minuto

Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos.Coloque la tapa



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34 4.3.2.- Cartucho presurizado con cámara

La primera vez que se utiliza la cámara, debe realizarse con cada inhalador tres o cuatropulsaciones ,para que quede el medicamento impregnado en las paredes del inhalador.Se debe limpiar la cámara con agua , y no enjuagar con un trapo. Si se enjuaga con untrapo, este proceso debe repetirse.

4.3.3.- Sistema Accuhaler ®

PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo enforma de L, coja la parte de abajo con el dedo pul-gar y la parte de arriba con el índice. Agítelo.COLOCACIÓN: Coloque el cartucho dentro de lacamara. Saque todo el aire de los pulmones ycoloque los labios en la boquilla y haga una solapulsación.INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente.

Aguante la respiración durante 10 segundos.Saque el aireSi ha de hacer otra inspiración, espere entre 30segundos a 1 minutoEnjuáguese la boca con agua, haga gargarismos.Limpie y seque la cámara.Coloque la tapa

PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa externa y coloque el dedo pulgar en el sitiodonde está indicado en la carcasa que debe ponerse y empuje para la apertura de lacarcarsa. Mantenga la boquilla en dirección a usted y haga resbalar la palanca hastaque oiga un “click”. Saque todo el aire de los pulmones.COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos.INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda.Aguante la respira-ción durante 10 segundos.Saque el aireSi ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minutoEnjuáguese la boca con agua, haga gargarismos.Cierre el dispositivo hasta que oiga un golpe seco.



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354.3.4.- Sistema Turbuhaler ®

4.3.5.- Sistema Aerolizer ®

5.- BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Pharmaceutical Association. Pharmaceutical Care for Patients with Asthma.

APhA, 19982. Anton J, Suñer J. Epidemiologia del asma. Annals de Medicina 2001;84:182-184

3. Ferrer. Tractament de l’ agudització greu de l’ asma. Annals de Medicina 2001;84:206-210.

4. Banner AS. Tratamiento con antiinflamatorioss no esteroirdeos para el asma bronquial.The Lancet 1998; 351- 5-7

5. Blanco A. De Torres S. Alergia y Asma. Guía Prácticas para la Salud. Editorial Aguilar 1.996 Tabla 1.- Fármacos con reacción cruzada o no en pacientes con asma inducible

por AAS.6. Bonal J. Farmacia Clínica I. Editorial Síntesis SA. Madrid 1.999

PREPARACIÓN: Retire el capuchón protector. Sostenga la base del inhalador y gire laboquilla para abrir el aparato. Coloque la cápsula en el compartimento de la base delinhalador y gire de nuevo la boquilla para cerrar. Manteniendo el inhalador en posiciónvertical apriete los botones laterales una sola vez y suéltelos. Saque todo el aire de lospulmones.COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. Incline la cabeza ligera-mente hacia atrás.INSPIRACIÓN: Inspire de forma profunda y constante (oirá el zumbido de la cápsulagirando). Retire el inhalador de la boca y retenga la respiración. Espire el aire y abra denuevo el inhalador para retirar la cápsula vacia.Enjuáguese la boca con agua y haga gargarismos.Cierre el dispositivo.

PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa, des-enrosque y saque el capuchón. Mantenga el dis-positivo en posición vertical y haga media vuelta aldispositivo hasta que oiga un “click”. Saque todo

el aire de los pulmones.COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla yciérrelos.INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente,tanto como pueda. Aguante la respiración durante10 segundos.Saque el aireEnjuáguese la boca con agua, haga gargarismos.Cierre el dispositivo.



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36 7. García Marcos Alvarez L, Guillen Pérez JJ. Infección y asma ¿ Cúal es su relación? AnEsp Pediatr 2002;56:31-35

8. Global Iniative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute Lo que usted y sufamilia pueden hacer en relación al Asma. Bethesda (MD): Global Intiative for Asthma,National Heart, Lung and Blood Institute, 1995

9. Hayward A. ¿Quién tiene la culpa del asma? The Lancet 1995; 346: 124310. Huntley H, Ernst. Herbal remedies for asthma; a systematic review. Thorax

2000;55:925-929

11. Kogevina M. Antó J Sunyer J. Asma profesional en Europa y otras áreas industrializa-das: estudio poblacional. The Lancet 1999; 353: 1750-1754

12. Lopez Viña. Prevalencia del asma e higiene. Rev Clin Esp 2002;5:101-102

13. Martínez Abad, Nadal blanco, Thomas Cerezo. Abordaje diagnóstico y Terpéutico delasma en atención primaria. SeMERGEN 2001;27:421-432

14. National Guideline Clearinghouse. Global initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.GINA. National Heart, Lung and Blood Institute(NHLBI); 2002. febrero

15. Panel de Consenso ad hoc. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: MSC;2001

16. Panel de Consenso ad hoc. Segundo Consenso de Granada sobre ProblemasRelacionados con los Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002: 43:3-4; 175-184.

17. Phelan PD. Asthma in Children: Epidemiology. BMJ 1994; 308: 1584-1586

18. Rodriguez Sanchon B. Asma bronquial, manifestasions clíniques. Annals de Medicina2001;84:191-3

19. Roger A, Murio C, Morell F. Tractament farmacològic de l’ asma. Annals de Medicina2001;84:198-202.

20. Sanchis J. El asma. Siete preguntas actuales. Rev Clin Esp 2001;201:596-604

21. Sopeña Nualart. Tractament no farmacològic del asma. Annals de Medicina2001:84:203-205.

22. The Lancet Editorial. El futuro del Asma. The Lancet 1997; 350: 1113

23. Toelle BG, Ram FSF. Written individualised management plans for asthma in childrenand adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: UpdateSOFTWARE Ltd.

24. National Heart Lung and Blood Institute, Nacional asthma education and preventionprogram. Expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda MD: Us department of health and human services, nacional institu-tes of health, 2002; Publication nº 02-5075.

Available at http://www.nhlbi.nih.pov/guidelines/asthma/index.htm.



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37ANEXO 1.- OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓNPara el Seguimiento Farmacoterapéutico pueden explorarse las siguientes páginas webrelacionadas con el asma y otras patologías respiratorias

• American Lung Association (www.lungusa.org)• American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (www.aaaai.org)

• American Thoracic Society (www.thoracic.org)• Asmanet (www.remcomp.fr/asmanet)• The Australian Lung Foundation (www.lungnet.org.au)• European Federation of Asthma and Allergy Associations (www.efanet.org/intro.html)• Medline

ANEXO.-2 EL ASMA Y EL NIÑO EN EDAD ESCOLAR

Reconocimiento y evitación de los desencadenantes del asma

Se pueden hacer muchas cosas para reducir al mínimo los efectos del asma. Aquí se ofre-cen indicaciones para iniciar un plan de acción contra el asma.Puede ayudar a proteger a los niños de los síntomas asmáticos identificando y evitando,o controlando, las cosas que desencadenan una crisis asmática.Pida al médico que le ayude a identificar los factores desencadenantes en el niño y lerecomiende medidas que ayuden a reducir los síntomas del asma del niño. Sus esfuerzosdeberán centrarse en eliminar las fuentes o circunstancias de los desencadenantes en elniño y/o los propios desencadenantes.

Lista orientativa para evitar o reducir la exposición a desencadenantes comunes

Animales domésticos• No tenga animales domésticos en casa.• Si debe tener un animal doméstico, no permita que entre nunca al dormitorio.• Bañe al animal doméstico todas las semanas.• Evite visitar casas con animales domésticos o lleve siempre su medicamento de resca-

te, cuando visite casas con animales domésticos.

• Evite los productos que contienen plumas, como almohadas y cojines.• Cubra colchones, cojines y almohadas con fundas de plástico herméticas.• Lave todas las sábanas y las mantas una vez a la semana en agua caliente (más de

55°C).• Quite todas las alfombras, si es posible.

Pólenes y mohos ambientales• Mantenga las ventanas cerradas en las estaciones con alta concentración de polen.• Evite las fuentes de mohos, como hojas húmedas y detritus de jardín.

• Utilice aire filtrado, si es posible.• Evite salir al exterior al mediodía y por la tarde, cuando la concentración de polen ymohos es más alta.



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38 Humo del tabaco• Si sufre asma, no fume• No permita fumar en su domicilio.• Anime a los miembros de la familia a dejar el tabaco o a evitar fumar alrededor de usted

o de su hijo.

Lo que los padres deben hacer y evitar

• Si su hijo, un familiar joven o un amigo de la familia padece asma, puede hacer muchascosas para ayudarle a sentirse mejor y a permanecer activo aprendiendo un poco sobrela enfermedad y respetando esta lista de cosas que deben hacerse y evitarse:

Si cuida a un niño con asma• Permita que el niño participe lo más posible en el trabajo escolar habitual, los depor-

tes y otras actividades de ocio, y anímele a explorar nuevas áreas de interés.

• Informe al niño sobre su trastorno, como controlarlo con medicamentos y qué facto-res pueden desencadenar una crisis.• Permita que el niño tenga más responsabilidad en sus actividades diarias al crecer,

incluido el tratamiento del asma.• No lo trate de forma diferente porque sufra asma.• No le consienta conductas inaceptables.• No se preocupe si se presentan problemas respiratorios mientras el asma del niño esté

controlado y él sepa lo que debe hacer.

No sienta pánico• No sienta pánico si el niño sufre una crisis. Su reacción puede ponerle aún más ner-

vioso y empeorar la crisis.• No dude en ponerse en contacto con el médico en caso de urgencia.



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39ANEXO.-3 EL ASMA Y LOS VIAJES

El asma nunca se toma vacaciones

Esto significa que es igual de importante controlar el asma si está lejos de casa. Es muyimportante que los familiares de los niños que tienen asma planifiquen el viaje de forma

cuidadosa, antes de salir de vacaciones o pasar un tiempo fuera de casa. El objetivo debeser disminuir la posibilidad de que el niño sufra una crisis asmática, lo que les permitirádisfrutar de un viaje sin problemas.Los niños que viajan sin sus padres, deben conocer su enfermedad y los medicamentosque deben utilizar de forma regular, y cuáles deben emplear en caso de urgencia. El niñodebe saber que no debe emplear de forma excesiva el inhalador de ß2 agonista cuandosufra sibilancias y que, si después de este tratamiento todavía tiene dificultad para respi-rar, deberá acudir inmediatamente a una persona adulta en busca de ayuda. También esaconsejable que el niño lleve información sobre su proceso asmático y las alergias que

sufre.Antes de salir de viaje sin los padres, se recomienda que éstos

se aseguren de que el niño:

• Conoce los desencadenantes del asma.• Puede reconocer y responder a los signos de aviso de una crisis.• Tiene una lista de sus alergias que puede entregar al supervisor del viaje.• Lleva una carta en la que se indican la historia clínica y la gravedad del asma, incluidas

las visitas recientes al hospital.

• Lleva instrucciones estrictas sobre el tipo y la cantidad de medicamentos que debetomar y en qué momentos.• Lleva recetas para reponer los medicamentos.• Lleva medicamentos extra si va a ir a otra ciudad o país.

ANEXO.-4 EL ASMA EN 5 MINUTOS

¿Qué es el asma?

El ASMA es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que evolucionaen forma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalado con perí-odos asintomáticos más o menos prolongados.

Síntomas clásicos Síntomas prodrómicos

• Episodios recurrentes de tos seca • Picor politópicoe irritativa • Sensaciones gustativas atípicas

• Difícil expectoración de mucosa • Sensación de cuerpo extraño en la• Sibilancias (pitos) garganta

• Opresión torácica y disnea (ahogo) • Ansiedada veces de predominio nocturno. • Incomodidad respiratoria.



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40 Estrategia terapéutica recomendada

Gravedad Clínica previa al Medicacióndel asma tratamiento recomendada

Asma • Síntomas intermitentes: Tratamiento de Rescate:

Intermitente Menos de 2 veces/semana ß2 agonista de acción corta• Asma nocturna:Menos 2 veces/mes• Asintomático entreexacerbaciones:• FEM: mayor 80% valor dereferencia

Asma • Síntomas intermitentes: Tratamiento de mantenimiento:Persistente Más de 1 vez/semana pero Corticosteroide inhalado (dosis 200-

leve menos de 1 vez al día. 500 mcg*) ó• Asma nocturna: Cromona óMás de 2 veces/mes Antileucotrieno ó• FEM: Mayor de 80% valor Teofilinareferencia


Asma • Síntomas diarios Tratamiento de mantenimiento:Persistente • Asma nocturna: Corticosteroide inhalado (dosis más

moderado Más de 1 vez/semana de 500mcg*) +• Uso diario de ß2-agonistas ß2 agonista de acción larga ó• FEM: 60-80% valor referencia Teofilina de liberación sostenida

Considerar añadir un antileucotrieno(especialmente si asma de esfuerzo ointoleranca a AAS/AINE)


Asma • Síntomas continuados Tratamiento de mantenimiento:Persistente • Asma nocturna frecuente Corticosteroide inhalado (dosis 800-grave • Exacerbaciones frecuentes 2000*) +

• Actividad física limitada ß2 agonista de acción larga ópor el asma Teofilina de liberación sostenida ó• FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+

Corticosteroide por vía oral


*Dosis para el dipropionato de beclametasona, si se utilizan otros corticoides se ha de ajustar las

dosis según equipotencia.



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41Seguimiento Farmacoterapéutico

El objetivo del Seguimiento Farmacoterapéutico es asegurar que los medicamentos sean

necesarios, efectivos y seguros.

NecesidadLa verificación de la necesidad de tratamiento farmacológico se hace en función de lagravedad del asma, y se debe reevaluar cada 3 meses.

Asma Asma Asma AsmaPersistente Persistente Persistente Intermitentegrave moderado leve

Síntomas Continuos Diarios Más de 2 veces / Dos vecessemana y menos /semanade 1 vez/ día

Síntomas Frecuentes Más de 1 vez / Más de 2 veces/ 2 veces/mesnocturnos semana mes y menos de

1 vez/semana Actividad física Limitada No siempre No NoExacerbaciones Frecuentes Más de 2 - -

exacerbaciones /semana

FEM Menos del 60-80% Más del 80% Más del 80% Variabilidad 60%



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42 En función de la aparición de los mismos, se establece la gravedad del asma y en conse-cuencia puede observarse si el tratamiento es el que corresponde, tal como se indica enla tabla anterior.

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

Ahogo No Aparición de Aparición de alguno de estos Ahogo nocturno alguno de estos síntomas y son persistentesExacerbaciones síntomas más de 24 horas

Actividad diaria ilimitada Limitada en Muy limitadaalgunascircunstancias

Utilización ß2 Menos de 6 inh Más de 6 inh/día Muy frecuente y no lograagonistas / día /día Menos 1 Más de 1 catx/ reducir los síntomas

catx/2 meses 2 mesesFEM FEM:Más de 80% FEM: (50-80)% FEM< 50%

IL:<20% IL= (20-30)% IL más de30%

VALORACIÓN Tratamiento Carta al médico Carta al médico sobrePOR CADA NIVEL efectivo sobre inefectividad y visita urgente

inefectividad al medico*. Si el pacientetiene dificultades para hablar,

taquicardia o cianosis visita aurgencias.



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43Seguridad

Medicamentos Precauciones Efectos adversos esperadosCorticoides Crisis asmática Tos, disfonia y candidiasisinhalados Cataratas, Infección por Altas dosis: Efectos sistémicos de

candida, trauma nasal, los corticoides.

VasculitisNo suspender repentinamente.

Corticoides Niños, Infecciones Hipertensión, hiperglicemia,sistémicos Osteoporosis, HTA cataratas, engrosamiento dermis,

Diabetes, Cataratas supresión del eje adrenal,Ulcera péptica Síndrome Cushing, retrasoDiverticulitis, Psicosis crecimiento, inmunosupresión,

osteoporosis.ß2- agonistas Hipertensión, Taquicardia, temblores,

Cardiopatías, hipopotasemia, prolongaciónHipertiroidismo, intervalo QT, . Ojo taquifilaxia en Arritmias y Glaucoma. ß2-agonistas acción corta

Teofilina Convulsiones Taquicardia, taquiarritmias,Ulcera péptica naúseas, estimulación del SNC,

Arritmias cefalea, convulsión, insomnio,Migraña dolor epigástrico, hiperactividadHipoproteinemia (niños) y retención urinaria

(ancianos) Antileucotrienos Enfermedad hepática Hepatitis, hiperbilirubinemia,

Crisis asmática infecciones respiratorias, cefaleasFenilcetonuria

Cromonas Crisis asmática Tos, mal sabor, somnolencia,Infiltrados pulmonares náuseas, e irritación faringea

Anticolinérgicos Glaucoma ángulo cerrado Xerostomía, irritación de laringe,Hipertrofia prostática retención urinaria e hiperpresiónObstrucción vejiga intraocular.



Guía de


DEPRESIÓN

Amalia García-Delgado Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda

Editora:




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GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE DEPRESIÓN

Autores:

Amalia García – Delgado MorenteLicenciada en FarmaciaFarmacéutica Comunitaria. SevillaMiembro del Grupo de Investigación enFarmacología Experimental y Farmacoterapia (CTS-259). Universidad de Sevilla

Miguel Ángel GastelurrutiaLicenciado en FarmaciaFarmacéutico Comunitario. GuipúzcoaMiembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada

Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (sefac)

Editora:

Maria José FausDoctora en FarmaciaProfesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular.Responsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada



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2 A pesar de que esta Guía incluye en su título el Seguimiento Farmacoterapéutico de unproblema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la AtenciónFarmacéutica a una enfermedad.

El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologías, no aportará sino unavisión mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud.

Esta Guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoterapéutico de un paciente.

La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamen-tos que toma el paciente, o sea, un análisis lo más completo posible del Estado deSituación del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situación se obten-drán las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el pacien-te puede estar sufriendo, y a partir de éstos se realizarán sucesivas intervenciones para

intentar resolver los PRM.

Por lo tanto, esta Guía lo que pretende es ayudar a que el farmacéutico conozca losaspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicadospara estos problemas de salud, y así poder realizar intervenciones farmacéuticas de cali-dad, útiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.

Coordinador de esta edición:Emilio García JiménezLicenciado en Farmacia.Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada.


ISBN: 84-600-9857-5




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3CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3. BASES BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.2. HIPÓTESIS DE LOS DOS IMPACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.3. HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.3.1. Componente genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.3.2. Alteraciones de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.3.3. Alteraciones endocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.3.4. Estrés social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. SÍNTOMAS GENERALES DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5. TIPOS DE DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6. MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y OTROS TRATAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . 156.1. FASES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 166.3. PSICOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186.4. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187.1. NECESIDAD DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO ENPACIENTES DEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207.2. MEDICIÓN DE LA NECESIDAD DE MEDICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

7.2.1. Indicaciones y utilidades de los principios activos antidepresivos . . 227.2.2. Duración de los tratamientos. Supresión de la medicación . . . . . . 237.2.3. Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al paciente . . . . . . . . . . . . 247.2.4. ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes? . . . . . . 24

7.3. MEDICIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA MEDICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 26

7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos . . . . . . . . . . 267.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual . . . . . 317.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo . . . . . . . 327.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad deltratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad . . . . . . . . . . 347.3.6. Estrategias más habituales para el tratamiento de la depresión . . . 357.3.7. Principios activos potenciadores de la efectividad antidepresiva . . . 37



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4 7.4. MEDICIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA MEDICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . 387.4.1. Mecanismo de acción y posología de los fármacos antidepresivos . 387.4.2. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos. Tratamiento . . . . 397.4.3. Interacciones de los antidepresivos que pueden provocarinseguridad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

8. USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN POBLACIONES ESPECIALES . . . . . 44

9. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47



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51. INTRODUCCIÓN

Debido al ritmo de vida moderno, la depresión se ha convertido en una patología habitualen los países del primer mundo. Sin embargo no se trata de un estado de animo pasajero detristeza, ni de una señal de debilidad personal o emoción, que pueda alejarse voluntaria-mente. Tampoco de un defecto del carácter que pueda superarse simplemente con esfuerzo.

El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta a todo el cuerpo, al estado de ánimo ya la mente. Afecta a la alimentación, al descanso nocturno, a la opinión de si mismo y de lavida en general.

La depresión es un estado emocional que casi todas las personas sufren en algún momentode su vida. El problema radica en distinguir cuando esa emoción se debe considerar enfer-medad y requiere tratamiento médico. Sin tratamiento los síntomas pueden durar semanas,meses o años, mientras que un tratamiento adecuado puede ayudar al 80% de las personas

afectadas. Se trata de un problema de salud que afecta al paciente y a su entorno social, yque requiere de la atención de todo el equipo de salud.

El farmacéutico comunitario, mediante el Seguimiento Farmacoterapéutico de estos pacien-tes, puede ayudar en gran medida al cumplimiento del tratamiento y a garantizar la efectivi-dad y seguridad de la medicación.

A pesar de que las sustancias psicotrópicas se vienen utilizando desde la antigüedad, no habí-an sido estudiadas con detalle, por lo que no resultaban suficientemente efectivas a la vez queproducían problemas de seguridad en cuanto a conductas desadaptativas o alteracionesorgánicas. Sin embargo en los últimos cincuenta años esta situación ha cambiado y se handesarrollado fármacos realmente útiles, siendo actualmente cuando la neurociencia está avan-zando realmente en el conocimiento del sistema nervioso en general, y de la psicofarmaco-logía más concretamente.

En estos pacientes, el problema del seguimiento de la enfermedad por parte del médico y dela farmacoterapia por parte del farmacéutico, radica en que no se disponen de pruebas delaboratorio ni de marcadores biológicos capaces de medir en qué punto se encuentra la enfer-medad, sospechar una crisis o saber si la medicación está ayudando definitivamente al pacien-

te. Así, los trastornos psiquiátricos, tanto en su inicio como en sus recaídas, dependen de fac-tores genéticos, situaciones de estrés, personalidad, apoyo social, influencias ambientales, etc.

El tratamiento de la depresión deberá permitir una remisión parcial o total de los síntomasligados a la depresión, una mejoría del estado mental y de las relaciones sociales, y una reduc-ción del riesgo de recurrencia y de recaída.

La depresión dispone de tratamientos tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, quepueden utilizarse independientemente o combinados y que consiguen ser efectivos, a pesar

de que es conocida la tendencia a la cronicidad de este problema de salud. Raramente, enaquellas ocasiones en que no se pueden utilizar los medicamentos antidepresivos o éstos noson suficientemente efectivos, se debe recurrir a la terapia electroconvulsiva (TEC).



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6 2. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESIÓN.

Los criterios diagnósticos de la depresión se comenzaron a desarrollar en la década delos ochenta, y continúan en constante evolución tratando de diferenciar una depresión“normal”, causada por “un mal día”, de un verdadero trastorno del estado de ánimo,considerado ya como una auténtica psicopatía.

Debido a lo reciente de estos criterios diagnósticos, los estudios epidemiológicos sobrela enfermedad depresiva en Estados Unidos, están dando actualmente sus primerosresultados.

La incidencia es del 5-6% de la población, con una prevalencia del 5 al 11% a lo largode la vida. La probabilidad de que se dé la enfermedad es dos veces mayor en mujeresque en hombres, siendo el pico de comienzo habitual entre 20 y 40 años. Son episodiosde larga duración, con el 50% de recurrencias tras un único episodio, e incluso mayor si

se han producido varios episodios previos. La morbilidad es similar a la de la angina depecho o a la de la enfermedad ateroesclerótica, y más debilitante socialmente que la dia-betes o la artritis. Sólo la tercera parte de los pacientes se encuentran en tratamiento.

Los intentos de suicidio alcanzan al 10% de los pacientes deprimidos. El 15% de las per-sonas gravemente deprimidas terminan suicidándose, y de éstas, el 70% visitan al médi-co de cabecera unas 6 semanas antes del suicidio.

En Europa, el primer informe relacionado con la epidemiología de los trastornos depre-sivos lo desarrolla el estudio ODIN, que trata de conocer la prevalencia y los factores deriesgo de la depresión, en zonas urbanas y rurales de distintos puntos de Europa. En élse obtienen los siguientes resultados:

La prevalencia general es del 8,5%, siendo doble la frecuencia en las mujeres que en loshombres. Se establecen tres categorías según las zonas geográficas europeas: (1) Altaprevalencia: zona urbana de Gran Bretaña e Irlanda. (2) Baja prevalencia: zona urbanade España. (3) Media prevalencia: El resto de las zonas geográficas. En general la zonarural tiene una menor prevalencia de depresión que la zona urbana.

Según otros autores, la prevalencia en el curso de la vida llega a ser del 17% y en el casode la depresión breve recurrente del 11%. Todos los estudios coinciden en que la inci-dencia es doble en las mujeres, y fácilmente se desarrolla como enfermedad crónica.Hay predicciones de que en el año 2020 será la segunda enfermedad más incapacitan-te, por detrás de la cardiopatía isquémica.

Los resultados de los estudios epidemiológicos son muy interesantes: la depresión es unaenfermedad común, muy poco tratada y que sin embargo puede ser tratada con éxito,que amenaza a la propia vida y en el caso de intento de suicidio puede dejar secuelas

importantes; que debilita no solo al paciente, sino también a la familia que supone ungran coste social debido al absentismo laboral, a la pérdida de trabajo o, cuando menos,



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7al descenso de la productividad; además, origina un alto coste sanitario debido a la dura-ción del tratamiento farmacológico.

En resumen, estos estudios concluyen que una parte importante de la población euro-pea en edad laboral, sufre un trastorno depresivo y podría beneficiarse de una ayuda clí-nica a corto plazo. Por esa razón los esfuerzos sanitarios se encaminan actualmente a

identificar casos de depresión no tratada, a conseguir tratamientos farmacológicos efec-tivos y a lograr el cumplimiento de la medicación por parte del enfermo. En todos estospuntos, puede el farmacéutico comunitario participar en el equipo de salud, contribu-

yendo a mejorar los resultados clínicos de los pacientes.

3. BASES BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN.

3.1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

La psicofarmacología actual se basa en la neurotransmisión química. Para entender los tras-tornos del Sistema Nervioso Central (SNC) y la acción de los fármacos que tratan de mejo-rar esos trastornos, es necesario hacer un repaso de la fisiología del SNC y los principios dela neurotransmision.

El cerebro tiene mas de 1011 neuronas, aunque lo que determina su tamaño no es el núme-ro de neuronas, sino el crecimiento de éstas. Gracias al aumento del numero de axones ydendritas, el cerebro llega a ser hasta cuatro veces mayor en el adulto que en el recién naci-do. El cerebro culmina su capacidad de desarrollo cuando establece asociaciones entre dis-

tintas áreas cerebrales, según lo requiera el entorno, esto es, según la necesidad de adap-tación.

El SNC se representa como una serie de neuronas, que se conectan por sus axones. Losimpulsos nerviosos que se envían y reciben no saltan directamente de unas neuronas aotras, sino que lo hacen a través de un neurotransmisor que lanza la neurona presináptica

y que se une al receptor de la neurona postsináptica. Por tanto el impulso eléctrico se con-vierte en señal química en la sinapsis, y vuelve a convertirse en impulso eléctrico que des-encadena respuestas bioquímicas en la segunda neurona.

Tanto las enzimas como los receptores, son moléculas de proteína que se sintetizan en elnúcleo de la neurona y son transportadas hasta el terminal del axón. Las enzimas tienendistintas funciones como la fabricación y destrucción de neurotransmisores. A su vez, losreceptores se encargan de capturar y reaccionar con los neurotransmisores de la sinapsis.

Por tanto, la neurotransmisión consiste en el siguiente proceso: el neurotransmisor es alma-cenado en vesículas en la neurona presináptica. Al llegar un impulso eléctrico el neuro-transmisor se dispara, atravesando la sinapsis, buscando y uniéndose en el lugar diana del

receptor selectivo que se sitúa en la neurona postsináptica. Esto inicia el proceso que des-emboca en un nuevo impulso eléctrico y en sus correspondientes respuestas bioquímicas.



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Esquema de la neurotransmisión y de los mecanismos de

recaptación y destrucción de neurotransmisores.

Stahl, S. En Psicofarmacología esencial.

Así es como el cerebro hace sus trabajos (pensar, recordar, controlar movimientos...), por medio de las descargas eléctricas de las neuronas cerebrales y la síntesis de distintas sus-tancias gracias al proceso de neurotransmisión.

Las enfermedades mentales afectan a las distintas fases de la neurotransmisión, y los fár-macos que actúan sobre el SNC, incluidos la cafeína, alcohol, drogas de abuso y nicoti-na, lo hacen sobre los distintos componentes de este proceso.

Por tanto, tres de los elementos más importantes de la neurotransmisión son los neuro-transmisores, los receptores y las enzimas:

1. La misión de los neurotransmisores es salir “disparado” desde el axon de la neuronapresinaptica, buscar e impactar en el lugar diana del receptor específico. Actúa como unallave que encaja en la cerradura receptora, para conseguir transmitir el impulso eléctrico.Una vez liberados los neurotransmisores en la sinapsis, pueden seguir distintos caminos:

• Unirse al sitio específico del receptor de la neurona postsináptica.• Sufrir una recaptación hacia la neurona presináptica por medio de un transportador

o “bomba recaptadora”, después de haberse unido a su receptor y haber participado

en la neurotransmisión. Este es un sistema de reutilización de los neurotransmisores.• Reincorporarse a la neurona presináptica al ser degradado, convertido en metabolito

inactivo, por una enzima como la monoaminooxidasa (MAO).• Ser metabolizado, y por tanto destruido, por una enzima como la catecol-O-metil-

transferasa (COMT) en la sinapsis.

2. Actualmente se da mucha importancia a la interacción selectiva entre el único sitio deunión del neurotransmisor y los receptores, ya que ésta es la forma en que la informa-ción es codificada y descodificada. De la misma manera que se ha dicho que es posible

que varíen las cantidades de producción de neurotransmisor también puede ocurrir quese modifiquen las tasas de síntesis de receptores, con lo que se consigue modificar la sen-sibilidad de la sinapsis. Cuando una sinapsis se usa demasiado, es decir cuando hay unahiperactividad por exceso de neurotransmisor, se disminuye la producción de receptor,de manera que al haber menos receptores en los terminales se produce una menor tasade neurotransmisión. Este efecto se denomina regulación a la baja (down regulation).Por el contrario cuando la actividad es insuficiente, por falta de neurotransmisor, seaumenta la sensibilidad de la sinapsis aumentando la síntesis de receptor, de forma quese incrementa la neurotransmisión. Este efecto se denomina regulación al alza (up

regulation). Estos mecanismos de regulación de la sensibilidad sináptica permiten quecada circuito neuronal cerebral funcione correctamente. Si la sensibilidad de algún cir-



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9cuito fuera anormalmente alta aparecerían continuamente calambres, convulsiones, tras-tornos psicóticos y mentales. Esta alteración es la que se sospecha en algunos trastornosmentales como veremos a continuación.

3. Por último la función de las enzimas es convertir el precursor del neurotransmisor enla molécula de neurotransmisor activa y una vez que éste ha actuado en el receptor se

une a él para destruirlo. Se trata de una unión muy selectiva. La variación en los nivelesde enzimas afecta a la cantidad disponible de neurotransmisor y por tanto a la neuro-transmisión. Esta posible variación se utiliza en psicofarmacología para controlar ladepresión.

Hay muchos neurotransmisores que se liberan a las distintas sinapsis, y hoy ya se cono-cen varias decenas. Comentamos a continuación los más implicados en los trastornosdepresivos:

Acetilcolina (Ach)Es secretada por neuronas en muchas áreas del cerebro. En general tiene un efecto exci-tador. Se trata de un neurotransmisor inductor del sueño REM, facilitador de la memo-ria y que tiene el control neuromuscular del movimiento. Los receptores de Ach dismi-nuyen en la vejez, en la enfermedad de Alzheimer y en pacientes esquizofrénicos, encon-trándose aumentados en la depresión y el alcoholismo.

DopaminaLos receptores del sistema dopaminérgico están en regiones cerebrales que hacen posi-ble el pensamiento, la toma de decisiones, el movimiento corporal, la exaltación del

ánimo y la agresividad. Su efecto suele ser inhibidor. La dopamina disminuye en la vejez,en la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y en la esquizofrenia.

NoradrenalinaLa noradrenalina se sintetiza a partir de la dopamina por medio de la dopamina-ß-hidro-xilasa en las vesículas presinápticas. Participa en el control sueño-vigilia, en la disminu-ción de la agresividad, la buena memoria y aprendizaje, además regula el humor y laconciencia, aumentando el estado de alerta. Se dan niveles alterados de noradrenalinaen la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, manía y depresión.

SerotoninaParticipa en el control del sueño y vigilia, en la exaltación del ánimo, contribuye a la dis-minución de la sensibilidad al dolor, a la regulación del apetito y del estado afectivo. Loscambios en los niveles de este neurotransmisor influyen en las patologías relacionadascon el ánimo, la sensibilidad al dolor y el apetito.

Los receptores y los enzimas son el blanco de las acciones de los fármacos que actúansobre el SNC. En ocasiones se intenta, modificar la acción del neurotransmisor sobre su

receptor, mientras que en otras, se ocupa el receptor directamente para bloquearlo.Sobre los enzimas, se actúa inhibiéndolas de forma reversible o irreversible.



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10 3.2. HIPÓTESIS DE LOS DOS IMPACTOS.

Actualmente se acepta que los trastornos psiquiátricos requieren de la interacción decuatro elementos:- Vulnerabilidad genética.- Situación externa estresante.

- Personalidad, capacidad de afrontar las situaciones, apoyo social.- Otras influencias ambientales que incluyen enfermedades diversas.

Una buena explicación fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos es la “hipótesis delos dos impactos”, que postula que para que estos se manifiesten el paciente debe tener un “primer impacto” de vulnerabilidad genética y un “segundo impacto” de tipoambiental.

Probablemente ante un genoma muy vulnerable, un pequeño detonante ambiental pro-vocará un trastorno grave, como la esquizofrenia. Sin embargo, en un genoma fuerte, ladepresión o la ansiedad pueden permanecer latentes hasta que un elemento externo

estresante provoque su manifestación. Esta capacidad de permanecer latente, puededeberse a que la persona haya desarrollado una personalidad con capacidad para laadaptación y para afrontar dificultades, y tenga un buen apoyo social.

Según esta hipótesis la depresión y la ansiedad son difíciles de prevenir, diagnosticar y tra-tar, porque aunque haya un componente genético que predisponga al individuo, el filtroque supone una personalidad fuerte y la capacidad para afrontar distintas situaciones,junto con el hecho de que estos parámetros puedan ser modificados por la persona, hacenque no se pueda prever a priori si el trastorno se va a manifestar. Así mismo tampoco se

dispone de un parámetro que permita medir objetivamente una recaída o la efectividaddel tratamiento, porque depende de situaciones diarias e individuales del enfermo.



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113.3. HIPÓTESIS DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN.

3.3.1. Componente genético

Como ya se ha citado, el componente genético es importante en la etiología del tras-torno depresivo. De hecho, distintos estudios llegan a la conclusión de que los niños con

un pariente de primer grado con un trastorno afectivo es dos veces más probable quedesarrollen la enfermedad que la población general y si tienen dos parientes con tras-tornos el riesgo aumenta cuatro veces. En cualquier caso no es éste el único factor nece-sario para que se desarrolle la enfermedad sino que depende de los estresores externos,de la personalidad y de otras enfermedades que puedan precipitarla.

3.3.2. Alteraciones de la neurotransmisión

Al parecer la base fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos, consiste en la teoría de

la alteración del flujo normal de la neurotransmisión química, que provoca problemasconductuales o motores. Concretamente la depresión se explicó inicialmente sobre lahipótesis monoaminérgica, que consideraba el trastorno debido a un déficit de neuro-transmisores monoaminérgicos: Noradrenalina (NE), Serotonina (5-HT) y Dopamina(DA). Se basaba en que ciertos fármacos que disminuían la cantidad de estos neuro-transmisores podían inducir depresión, y a su vez los pacientes depresivos respondían afármacos que potenciaban estos neurotransmisores (IMAO, ADT, ISRS). Como conse-cuencia de la falta de neurotransmisores en la sinapsis se produce una disminución de laneurotransmisión, lo que explicaría los síntomas propios de la depresión como insom-nio, pérdida de apetito, pérdida de interés, etc., aunque tras décadas de investigaciónno parece que este déficit de neurotransmisores sea necesario o suficiente para que sepresente un trastorno depresivo.

Representación del estado depresivo, donde el

neurotransmisor está agotado en la sinapsis.Stahl, S. En Psicofarmacología esencial.

Esta hipótesis, además, no da respuesta, ni explica, la actividad de todos los fármacos queactúan sobre los neurotransmisores monoaminérgicos, por lo que posteriormente se hadesarrollado la hipótesis de los receptores de neurotransmisores (o hipótesis de desre-gulación). Considera que el agotamiento de los neurotransmisores monoaminérgicos,produce una regulación anómala al alza de los receptores postsinápticos como compen-sación a la falta de neurotransmisores, y es esta situación la que se relaciona con la depre-sión. Esta teoría, por tanto, entiende que efectivamente hay falta de DA, NA y 5-HT, perotambién hay un exceso de receptores, que provoca un mal funcionamiento del sistema



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12 serotoninérgico y catecolinérgico. Según predomine la falta de neurotransmisor presináp-tico o la sensibilidad de los receptores, se podría hablar de varios subtipos de depresión.

3.3.3. Alteraciones endocrinas

En los pacientes depresivos se dan, generalmente, problemas en el sistema inmune.

Estos, no está demostrado que se deba específicamente al trastorno en sí mismo o a otrascaracterísticas de los pacientes, variables según su estado de salud. Además se suele pro-ducir una situación de hipercortisolemia que los fármacos antidepresivos revierten a lanormalidad. También es habitual una respuesta disminuida o exagerada de la hormonatiroestimulante (TSH) a la hormona tiroidea exógena (TRH), que se correlaciona con laseveridad de la depresión.

Todas estas alteraciones tratan de correlacionarse con el trastorno depresivo, para llegar a usarlos como marcadores biológicos del estado del enfermo, pero el desarrollo de estas

técnicas aún es incipiente.

3.3.4. Estrés social

Se ha nombrado ya la importancia de los factores estresantes como desencadenantes delos episodios depresivos. El 75% de los pacientes con depresión mayor han sufrido algúnsuceso estresante importante, como la pérdida de un ser querido, en los meses previosal inicio de la enfermedad. Estos aspectos psicológicos afectan al balance de neurotrans-misores; por eso es importante, junto con el tratamiento farmacológico, un tratamientopsicosocial que prevenga recaídas y ayude a la aceptación de la medicación por parte del

paciente. (ver Bases biológicas de la depresión. Hipótesis de los dos impactos).

4. SÍNTOMAS GENERALES DE LA DEPRESIÓN.

Los síntomas propios del trastorno depresivo son:

• Afecto deprimido: Se presenta en el 100% de los casos; suele ser menor por la tarde.Se define como sentimiento de tristeza o vacío y/o apariencia triste. En niños y adoles-

centes aparece como ánimo irritable.

• Insomnio: Se presenta en el 80-85% de los casos, con despertar temprano porque seadelanta el ciclo de sueño-vigilia.

• Pérdida de apetito y disfunción sexual: La serotonina regula el apetito y la nor-adrenalina el funcionamiento sexual. La falta de estos neurotransmisores provoca lossíntomas.

• Falta de capacidad para experimentar placer y emociones: Estos pacientessuelen perder el deseo sexual y llegan a perder la habilidad para experimentar emo-ciones normales como el llanto.



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13• Alteraciones psicomotoras: Se presentan tanto en forma de agitación (sensaciónde ansiedad y nerviosismo) como de retardo (decaimiento, fatiga, lentitud en las res-puestas).

• Alteraciones cognitivas: Baja autoestima, pesimismo, desesperanza, pensamientosde muerte y suicidio.

• Trastornos en la memoria reciente: Se deben a las obsesiones que ocupan lamente unido a la falta de atención propia de la alteración psicomotora.

El médico de atención primaria o el especialista se basan en estos síntomas para diag-nosticar la enfermedad. Aunque pueden ayudar los sistemas de clasificación que esta-blecen distintos criterios diagnósticos, siempre se requiere de experiencia y capacidadpara detectar los signos propios del trastorno.Existen hoy día distintas pruebas de laboratorio, que se utilizan en investigación que, en

caso de que lleguen a desarrollarse de forma fiable, serán de gran ayuda para el diag-nóstico por parte del médico y el seguimiento posterior de la efectividad de la medica-ción por parte del farmacéutico. Se trata de ensayos como el estudio de alteraciones delsueño, la prueba de supresión con dexametasona, la disminución del 5-HIAA (Ácido 5-hidroxi-indol-acético, metabolito de la Serotonina) en liquido cefalorraquídeo, prueba deestimulación con TRH, etc.

5. TIPOS DE DEPRESIÓN.

Durante los años setenta y ochenta se estableció una clasificación de tipos de depresiónsegún algunas características clínicas, pero ha dejado de utilizarse por no tener utilidaddiagnóstica. Esta clasificación incluía la depresión familiar y no familiar, la aguda y la cró-nica, la endógena y la reactiva, etc. Actualmente se utiliza otra clasificación sin relacióncon las características biológicas del trastorno. Destacamos a continuación los trastornosmás habituales:

• Trastorno depresivo mayor con características melancólicas. La clasificacióndel DSM-IV la define como una depresión mayor unida a características que la con-

vierten en severa y endógena, con marcada agitación, retardo y anorexia. Respondebien a los antidepresivos y no solo a la psicoterapia.

• Trastorno depresivo mayor estacional. Los episodios se dan en otoño o invierno y remiten en primavera. Se debe a la falta de exposición solar, no requiriendo de estréssocial. Tratamiento: terapia lumínica (luz solar) durante 20 minutos diarios.

• Depresión geriátrica. Este tipo va en aumento en los últimos años y es de preva-lencia superior que la de la población general. Es de difícil diagnóstico porque el decli-

ve general se considera como algo propio de la edad. Se debe a la idea de edad avan-zada, junto al hecho de ser una etapa de decepción y pérdidas. Presenta síntomas ines-pecíficos (el paciente se encuentra mal) y no refiere problemas anímicos frecuente-



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14 mente. Tratamiento: responde bien a antidepresivos, que se mantienen durante largotiempo. Hay que tener en cuenta la disminución del metabolismo hepático y del acla-ramiento renal así como la presencia de enfermedades concomitantes habituales enesta época de la vida.

• Distimia. Trastorno depresivo leve pero duradero (más de 2 años) y muy recurrente.

Suele comenzar en la adolescencia y se alterna con periodos cortos de bienestar.Presenta los síntomas normales de la depresión sin alteraciones del apetito, sexuales opsicomotores.

• Trastorno disfórico premenstrual. Es un trastorno más severo que el síndromepremenstrual. Consiste en síntomas depresivos en la mayoría de los ciclos menstruales,con más síntomas afectivos que somáticos. Tratamiento: cambios dietéticos (evitar cafeína, alcohol, sal. Añadir vitamina B6 y B12), ejercicio, antidepresivos ISRS, benzo-diazepinas.

• Depresión breve recurrente. Episodios depresivos de corta duración, una vez almes sin relación con el ciclo menstrual. Tratamiento: antidepresivos ISRS y trifluopera-zina junto con psicoterapia.

Trastorno Disfórico Premenstrual Síndrome Premenstrual

Síntomas afectivos predominantes y Síntomas afectivos muchoseveros: Irritabilidad, ansiedad, etc. menos severos.

Síntomas físicos: sensibilidad mamaria, Síntomas físicos predominantes:embotamiento. sensibilidad mamaria, embotamiento.

Prevalencia: 3-5% Prevalencia: 20-80%

TDP: Los síntomas se presentan regularmente la semana anterior de lamenstruación y desaparecen con la llegada de la menstruación.

Diferencias en la sintomatología del Trastorno disfórico premenstrual, considerado trastorno psiquiátrico ySíndrome premenstrual, más frecuente y considerado como un trastorno normal de la mujer. Según DSM IV.



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156. MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y OTROS TRATAMIENTOS.

El tratamiento de la depresión pretende disminuir la morbi-mortalidad debida a este tras-torno: suicidio o intento de suicidio, accidentes debido a la pérdida de atención, fraca-sos en los estudios, pérdidas de trabajo y los costes derivados como problemas familia-res, absentismo laboral o disminución en la productividad, costes sanitarios, etc.

Diversos estudios concluyen que los episodios de depresión no tratados duran de 6 a 24meses, y solo se alarga más de 2 años en el 5-10% de los casos. Sin embargo el trata-miento permite acelerar la recuperación y evitar las recaídas y recurrencias, evitando quese convierta en un problema crónico.

El tratamiento de la depresión puede realizarse con tratamiento farmacológico, psicote-rapia, una combinación de medicación y psicoterapia y con terapia electro convulsiva.

6.1. FASES DEL TRATAMIENTO.

Durante el primer episodio depresivo el médico suele prescribir un fármaco antidepresi-vo. Sólo los casos muy leves se solucionan con psicoterapia y sin medicación. En la faseaguda el objetivo es eliminar todos los síntomas del episodio; dura varias semanas, hastaque hay una respuesta clínica positiva importante con una mejoría del 50% de los sínto-mas. En la fase de continuación, si el paciente consigue la recuperación (4-9 meses sinsintomatología) el médico podría tratar de interrumpir la medicación, aunque puedetomar la decisión de realizar una fase de mantenimiento, para evitar las recurrencias.Ésta puede durar desde un año a toda la vida, dependiendo de las probabilidades de nue-vos episodios, y en este caso se suelen prescribir antidepresivos solos o asociados a psi-

coterapia. En el caso de episodios refractarios al tratamiento, se utilizan antidepresivosasociados a otros fármacos como estrategia de potenciación o terapia electro convulsiva.



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6.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN.

Para el tratamiento de la depresión se utiliza un grupo de medicamentos muy hetero-géneo, que se clasifican actualmente por sus efectos sobre los neurotransmisores(tabla 1). Todos los medicamentos antidepresivos tratan de aumentar la concentraciónde neurotransmisores en la sinapsis consiguiendo, finalmente, una regulación a la bajade los receptores de los neurotransmisores clave, para lo que pueden utilizar distintosmecanismos.

1. Antidepresivos Inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa (IMAO): impiden la des-trucción de los neurotransmisores por la MAO.

2. Antidepresivos tricíclicos (ADT) y afines: bloquean la bomba de recaptación de losneurotransmisores en la neurona presináptica.

3. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): impidenla recaptación selectiva del neurotransmisor serotonina por la neurona presináptica.

4. Otros antidepresivos de acción dual:

• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN).

• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

• Antidepresivos antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recaptación deserotonina (ASIR).

• Antidepresivos de acción noradrenérgica, serotoninérgica y histaminérgica específi-

cas (NASSA).• Antidepresivos selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN).



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17Tabla 1. Clasificación de fármacos antidepresivos.

Fármaco Tipo Principio activo

IMAO No selectivo TranilciprominaSelectivo MAO A Moclobemida

Amitriptilina AmoxapinaClomipraminaDosulepina

ADT DoxepinaImipraminaLofepraminaMaprotilinaNortiptilinaTrimipramina

CitalopramFluoxetina

ISRS FluvoxaminaParoxetinaSertralina

IRND BupropionIRSN Venlafaxina

ASIR Nefazodona Acción dual Trazodona

NASSA MianserinaMirtazapina

ISRN Reboxetina

* Fármacos autorizados en España únicamente para la deshabituación tabáquica. Datos correspondientes a losfármacos autorizados en España obtenidos del Catalogo de Especialidades Farmacéuticas de 2002 del ConsejoGeneral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.

El tratamiento farmacológico esta indicado en todos los enfermos con depresión mode-rada y grave, pero actualmente se prescribe también en los casos leves, debido al aumen-

to de prevalencia y cronicidad de la enfermedad.

Todos los antidepresivos tienen aproximadamente la misma efectividad, pero en casosleves se tiende a prescribir fármacos de pocos efectos secundarios como los ISRS, queson, por tanto, de primera elección.

Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes que utilizan antidepresivos res-ponden al tratamiento. Los primeros signos de mejoría aparecen después de una sema-na de tratamiento, pero la recuperación significativa no se inicia hasta 3 o 6 semanas des-pués del inicio del tratamiento, y la recuperación completa después de 6 a 8 semanas.La duración mínima de tratamiento debe ser de 6 meses, alcanzando la estabilización delpaciente, ya que el mayor riesgo de recaída se da entre 4 y 6 meses después del inicio



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18 de la mejoría. Se observa hasta un 69% de recaídas por interrupción del tratamiento. Encaso de finalización de la medicación, la interrupción siempre debe ser gradual.

Si hay recurrencia, lo recomendado es prescribir el fármaco antidepresivo que fue útil enel primer episodio. Como ya se ha indicado, los casos refractarios o de mucha recurren-cia requieren tratamiento de mantenimiento.

6.3. PSICOTERAPIA.

Hasta hace algún tiempo sólo se consideraba la posibilidad de utilizar las técnicas de tera-pia psicológica, en los trastornos depresivos leves y en pacientes muy motivados.

Actualmente la asociación de tratamiento farmacológico y psicoterapia está demostran-do que previene las recaídas y alarga el tiempo entre episodios, manteniéndose elpaciente sin medicación.

6.4. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC).Se utiliza en las formas más graves de depresión. Es un tratamiento eficaz y rápido en suinicio, aunque con duración limitada y relativamente seguro, ya que tiene los riesgos dela anestesia general y la posibilidad de producir alteración en la memoria.

Terapia electro convulsiva: Tratamiento consistente en el uso de shocks eléctricos parainducir una convulsión controlada, con el objetivo de tratar los desequilibrios químicosdel cerebro.

7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO.

El Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), como cualquier otra actividad sanitaria, nece-sita para ser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo pro-tocolizados y validados a través de la experiencia, que permitan una evaluación del pro-ceso, y sobre todo, de los resultados.

Un método para hacer SFT es el método Dáder, desarrollado en la Universidad deGranada en al año 1999, el cual está siendo utilizado en distintos países por cientos de

farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

El método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del pacien-te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-tir de estos datos se obtiene el Estado de Situación del paciente a una fecha determina-da. Este Estado de Situación es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesa-rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.

El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica, auspiciado por el Ministerio deSanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado como la



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19práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-ción, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM).Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-matizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que

mejoren la calidad de vida del paciente.

El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado enel Segundo Consenso de Granada como problemas de salud, entendidos como resul-tados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diver-sas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la apariciónde efectos no deseados.

Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación de

PRM en 3 supracategorias y 6 categorías (tabla 2), que supone una herramienta de tra-bajo útil para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario delSeguimiento Farmacoterapéutico.

Tabla 2. Clasificación de Problemas Relacionados con los MedicamentosSegundo Consenso de Granada (2002)

NECESIDADPRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir

una medicación que necesita


EFECTIVIDADPRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una

inefectividad no cuantitativa de la medicaciónPRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una

inefectividad cuantitativa de la medicaciónSEGURIDAD

PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una

inseguridad no cuantitativa de un medicamentoPRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una

inseguridad cuantitativa de un medicamento

Se entiende por problema de salud la definición que de éste recoge la WONCA,11 “cual-quier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como una des-viación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-nal del paciente”.

Además:— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.



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20 — Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

7.1. NECESIDAD DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIEN-

TES DEPRESIVOS.

El Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes depresivos puede parecer difícil, debidoa que son personas con las que la comunicación puede ser complicada, que tienden aincumplir la medicación, y en los que puede ser complicado medir la efectividad y seguridaddel tratamiento por falta de parámetros medibles y la presencia de otras enfermedadesconcomitantes.

Esta guía pretende, en los próximos apartados, profundizar en cada uno de los tipos de PRM

que se pueden encontrar al estudiar la medicación antidepresiva del paciente, en cuanto anecesidad, efectividad y seguridad, para facilitar y apoyar esta labor farmacéutica.

Hace ya algún tiempo que se viene investigando, en la posibilidad de que el farmacéutico cola-bore en la mejora de resultados clínicos en este tipo de pacientes. Sin embargo, hay estudioscuyas conclusiones indican que, en general, los farmacéuticos no se sienten seguros a la horade dar respuesta a las necesidades de los pacientes con depresión, a pesar de que éstos acu-den frecuentemente a requerir información sobre su medicación antidepresiva, y que los far-macéuticos se consideran capacitados en los aspectos farmacológicos para responder. Paraayudar a estos pacientes consideran que es necesario mejorar la colaboración con los médicos

de atención primaria.

Muchos estudios apoyan la idea de que el paciente depresivo acude al farmacéutico en buscade ayuda relacionada con su medicación y su salud. En España los problemas relacionados conel sistema nervioso son uno de los ocho tipos de consultas más frecuentes en la farmaciacomunitaria. En Estados Unidos los aspectos relacionados con la depresión son de las cincoconsultas más frecuentes al farmacéutico, incluyendo efectividad y efectos adversos de lamedicación antidepresiva. Por otra parte, una vez implementado un servicio de SeguimientoFarmacoterapéutico del paciente antidepresivo, el 32% de éstos consideran que el farmacéu-

tico es una buena ayuda para resolver problemas relacionados con la medicación antidepresi-va, ya que el 83% reconoce que olvida o añade dosis del tratamiento o incluso lo abandona,

y que el farmacéutico le ayuda a cumplir mejor y a sentirse más satisfecho con la medicación.

Actualmente se están llevando a cabo proyectos de colaboración del farmacéutico comunita-rio con el resto del equipo de salud de pacientes depresivos, con el objetivo de mejorar la infor-mación, manejo y adhesión al tratamiento para mejorar los resultados de efectividad.

Por todo ello, el farmacéutico puede jugar un papel importante en el seguimiento de la

medicación antidepresiva desde el principio del tratamiento ayudando en la solución dePRM, aumentando la satisfacción del paciente con su medicación y colaborando en elcumplimiento terapéutico.



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21

F A S

E D E E S T U D I O

E N E

L S E G U I M I E N T O F A R M A C O

T E R A P É U T I C O D E P A C I E N T

E S D E P R E S I V O S

E n t r e v i s t a I n i c i a l

E s t a d o

d e S i t u a c i ó n

F a s e

d e e s t u d i o

M e d i c i ó n d e l a e f e c t i v i d a d d e l a m e d i c a c i ó n

M e d i c i ó n d e l a s e g u r i d a d

d e l a m e d i c a c i ó n

M e d i c i ó n d e l a n e c e s i d a d d e l a m

e d i c a c i ó n

P r o b l e m a s d e S a l u d

M e d i c a m e n t o s q u e t o m a

• E s t

u d i a r i n d i c a c i o n e s y u t i l i d a d e

s

d e

l o s f á r m a c o s .

• C o

n o c e r d u r a c i ó n y s u p r e s i ó n

d e l t r a t a m i e n t o .

• A y u d a r a l e n f e r m o e n e l

c u m

p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o .

• A y u d a r a l a d e t e c c i ó n d e

e n f e r m o s o c u l t o s .

• E s t u d i a r m e c a n i s m o d e a c c i ó n , v e n t a n a

t e r a p é u t i c a , p o s o l o g í

a y v a r i a b i l i d a d i n t e r i n d i v i d u a

l .

• E s t u d i a r i n t e r a c c i o n e

s q u e d i s m i n u y e n l a a c c i ó n .

• U t i l i z a r e s c a l a s p a r a m

e d i r l a e f e c t i v i d a d .

• C o n o c e r l a s e s t r a t e g i a s d e t r a t a m i e n t o h a b i t u a l e s .

• C o n o c e r l o s f á r m a c o s p o t e n c i a d o r e s d e e f e c t i v i d a d .

• F a v o r e c e r l a e f e c t i v i d

a d c o n e d u c a c i ó n a l p a c i e n t e

.

• E s t u d i a r m e c a n i s m o d e a c c i ó n y

p o s o l o g í a .

• E s t u d i a r l o s e f e c t o s a d v e r s o s y s u

t r a t a m i e n t o .

• C o n o c e r l a s i n t e

r a c c i o n e s q u e

p u e d a n p r o v o c a r i n s e g u r i d a d e n

e l t r a t a m i e n t o .

1

2

3



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22 7.2. Medición de la Necesidad de medicación.

Después del estudio de la medicación del paciente, el farmacéutico que realiza el segui-miento ha de preguntarse si el paciente tiene algún PRM de necesidad:

PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una

medicación que necesita.

PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medica-mento que no necesita.

Para medir la necesidad de medicación antidepresiva en nuestro paciente, será necesa-rio conocer una serie de factores, siempre respetando la prescripción por parte del médi-co de cabecera o especialista del paciente:

7.2.1 Indicaciones y utilidades de los fármacos antidepresivos.7.2.2 Duración del tratamiento. Supresión de la medicación.7.2.3 Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al enfermo.7.2.4 ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes?

7.2.1. Indicaciones y utilidades de los principios activos anti-depresivos.

La principal indicación de los fármacos antidepresivos es la depresión mayor, siendo deprimera elección los antidepresivos tricíclicos, principalmente nortriptilina y lofepraminapor ser los más seguros, y los ISRS sobre todo en ancianos.

Los antidepresivos tricíclicos son los más clásicos y utilizados para la depresión común.Mientras que los IMAO se usan en depresiones resistentes a los tricíclicos. En la distimiaestán también indicados los antidepresivos, siendo de primera elección los IMAO y losISRS, encontrándose en segundo lugar los tricíclicos. La única excepción en cuanto a lasindicaciones generales es el bupropion (IRND), que en España está indicado para la des-habituación tabáquica y no para la depresión.

Cuando la depresión se complica con agitación, insomnio o ansiedad es de elección ladoxepina (ADT) por ser el antidepresivo más sedante.

Estos fármacos también se utilizan para otros trastornos psiquiátricos y no psiquiátricos,a veces sin que tengan oficialmente reconocida esa indicación. En este sentido se cono-ce su utilidad en el tratamiento del trastorno de angustia (ISRS), trastorno obsesivo-com-pulsivo (ISRS, clomipramina), trastorno de estrés postraumático (fluoxetina, sertralina),dolor crónico (ADT), trastornos de la alimentación (ADT y ISRS para bulimia) y enuresisnocturna (ADT).

En el caso de depresión secundaria a otras enfermedades (cáncer, infarto, diabetes), los

pacientes suelen responder muy bien a los tratamientos, principalmente a los ADT, aun-que se utilizan mucho los ISRS para evitar problemas de seguridad.



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23Si hay enfermedades concurrentes y necesidad de utilizar antidepresivos hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas (ver también antidepresivos ensituaciones especiales):

Enfermedad cardiaca: se suelen prescribir ISRS, mianserina (NASSA), alprazolam(benzodiacepina antidepresiva y ansiolítica), nefazodona (ASIR) o venlafazina

(IRSN).Diabetes: por sus pocos efectos sobre la glucemia se prescribe ISRS y venlafaxina.

Obesidad: todos producen aumento de peso. Los más recomendados ISRS y tra-zodona (ASIR).

Enfermedad ulcerosa: los tricíclicos disminuyen la secreción ácida gástrica.

7.2.2. Duración de los tratamientos. Supresión de la medicación.

El tiempo necesario para que se inicie una mejoría significativa es de 2 a 3 semanas,

mientras que una recuperación realmente importante requiere de 6 a 8 semanas de tra-tamiento. Ningún tratamiento debe durar menos de 6 meses para evitar el riesgo derecurrencias. Actualmente, y por ese motivo, los expertos recomiendan un tratamientode continuación que dura de 6 a 12 meses, después de la remisión de los síntomas. Encaso de depresión muy resistente, se recomienda un tratamiento de mantenimiento (oprofilaxis) que puede durar desde 1 año a toda la vida el enfermo. El tratamiento demantenimiento se prescribe de acuerdo con la historia clínica del paciente, y aunque nohay acuerdo entre los expertos generalmente se instaura cuando se han producido 3 epi-sodios graves en un tiempo de 2 a 5 años.

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN ESPAÑA

Episodio depresivo Duración del tratamiento Dosis del medicamento

Fase aguda: 6 – 8 semanas CompletaEpisodio 1º Fase de continuación: 4-5 meses Completa

Terminación: 1-5 meses. Reducción 25%Cese gradual de la dosis semanalmente

Episodio 2º 4-5 años Completa

Episodio 3° Indefinido Completa

Duración y dosis del tratamiento farmacológico. Datos obtenidos del Boletín Terapéutico Andaluz.

En caso de que el médico decida finalizar el tratamiento, es importante insistirle alpaciente que debe hacerlo gradualmente, de forma que termine completamente detomar la medicación al cabo de un mes, ya que la supresión brusca puede provocar elsíndrome de retirada: problemas de salud con sintomatología muy variada. Estos pro-blemas se dan principalmente cuando el tratamiento previo ha sido de larga duración,

no tratándose de una dependencia del fármaco. Suelen aparecer los síntomas pocos díasdespués de dejar el tratamiento y se distinguen bien de las recaídas, porque se resuelven



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24 rápidamente si se vuelve a tomar la medicación. Algunos de los síntomas son: nauseas,diarrea, insomnio, pesadillas, sudor, dolores de cabeza, irritabilidad, ansiedad. Los sínto-mas propios de ISRS son vértigo, sensibilidad a la luz, calambres. El síndrome de retira-da se da con frecuencia (50% de los pacientes que suspenden tratamientos bruscamen-te, parece que con menor frecuencia con ISRS debido a su larga vida media) y muchasveces no se relaciona con dicha supresión.

Si el paciente comenta esta sintomatología y el farmacéutico detecta que se debe a lafinalización brusca del tratamiento, puede que esté ante un PRM1, ya que aparece unproblema de salud como consecuencia de no tomar un medicamento que necesita.

(Ver también fases del tratamiento)

7.2.3. Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al paciente.

El cumplimiento terapéutico (evitando tanto el aumento como la disminución de ladosis), es importante en todos los tratamientos farmacológicos para poder evaluar losresultados de la medicación, evitar efectos secundarios e interacciones medicamentosaspor variaciones en la dosis.

El papel del farmacéutico a la hora de ayudar al paciente a cumplir las instrucciones delmédico es muy importante, ya que es un profesional sanitario accesible, al que el pacien-te acude con frecuencia y con el que tiene confianza. En el seguimiento de la medica-ción pueden aparecer PRM de necesidad, si el paciente deja completamente de tomar elmedicamento que necesita persistiendo algún problema de salud, o porque tome una

medicación sin prescripción de su médico, situaciones que se dan frecuentemente enpacientes depresivos.

El paciente que sufre un trastorno psiquiátrico suele incumplir el tratamiento por algu-nas de las siguientes razones:

• Saberse enfermo psiquiátrico le produce rechazo de la medicación.

• Los comentarios desesperanzadores sobre los resultados de la medicación prescritapara su trastorno.

• Seguimiento y continuidad en el cuidado del paciente insuficiente.

• Pauta de tratamiento complejo.

• El coste de la medicación antidepresiva, que suele ser cara, sobre todo si debe tomar varios fármacos. (En España no suele darse este problema si el paciente accede alSistema Nacional de Salud).

• La presencia de otras enfermedades crónicas que también supongan la toma demedicamentos, aumentando el número de fármacos a tomar.

• La idea de que la medicación crea dependencia o puedan provocar efectos secun-darios.



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25• Los efectos secundarios reales que se presentan y que pueden ser molestos, inclusointolerables.

• No ser consciente de la importancia de la medicación.

La forma de ayudar al paciente es explicarle el trastorno en sí y los niveles de recupera-

ción, la medicación que ha de tomar y como actúa el medicamento.

También es importante advertirle, al inicio del tratamiento, que serán necesarias variassemanas para que note una mejoría visible y así evitar que piense, antes de tiempo, queel fármaco no está siendo efectivo. Cuando se haya iniciado la mejoría habrá que expli-carle la razón de la duración total del tratamiento para evitar las recurrencias, enfatizar en la necesidad del cumplimiento de la pauta para mejorar la efectividad y disminuir losefectos secundarios, y sobre todo crear un ambiente de confianza y una relación empá-tica, para que el paciente consulte todo lo que crea necesario para mejorar su salud.

7.2.4. ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes?

Diversos estudios indican que a pesar de que la depresión es una enfermedad con unaalta prevalencia, y que se da en todas las edades, no es diagnosticada en un gran núme-ro de casos. Hay estudios que hablan incluso del 50% de infradiagnóstico en atenciónprimaria en la primera consulta, o en consultas esporádicas. Quizás esto es debido a quelos pacientes van al médico a consultar una serie de síntomas físicos más que mentales(somatización), como dolor de cabeza, pérdida de peso o alteraciones del sueño, o lossíntomas propios de alguna enfermedad concomitante. Para evitar estos problemas los

consensos de expertos desarrollan criterios diagnósticos, que están en constante evolu-ción para mantenerse actualizados. Hoy día los criterios que se siguen son el DSM-IV enEstados Unidos e ICD-10 en Europa.

En atención primaria parece que estos bajos niveles de diagnosis son ciertos, pero si serealiza un cierto seguimiento de los pacientes, se comprueba como a lo largo del tiem-po y en consultas posteriores, la mayoría de los pacientes reciben un diagnóstico y untratamiento adecuados, de forma que sólo un 18% mantienen el problema de salud sinel diagnóstico correcto de depresión.

Hasta hace algunas décadas no se consideraba realmente necesario el tratamiento deltrastorno depresivo, sin embargo actualmente se sabe que un episodio no tratado durade 6 a 24 meses, y solo en el 5-10% de los casos duran más de 2 años sin haber sido tra-tados. Sin embargo esos trastornos se vuelven crónicos y de alta recurrencia, y este pro-blema es especialmente importante en adultos jovenes. Por tanto el tratamiento antide-presivo rápido y eficaz se considera hoy día totalmente necesario, y sin embargo, actual-mente tan solo 1/3 de las personas que sufren depresión están en tratamiento.

El estudio LIDO, llevado a cabo en seis países entre ellos España, trataba de conocer lasrepercusiones económicas en el sistema sanitario, la calidad de vida y percepción desalud de los pacientes depresivos atendidos en atención primaria. Este estudio llegó a la



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26 conclusión de que mayores síntomas de depresión se relacionan con insatisfacción conla propia salud, peor calidad de vida y mayor uso de los servicios sanitarios, y las perso-nas en tratamiento son más conscientes de sus problemas de salud que los que no tie-nen tratamiento. Así mismo, cuanto mejores son los resultados del tratamiento menor coste sanitario y menos pérdidas laborales.

Por tanto es importante que el farmacéutico participe en la detección de pacientesdepresivos, que no han sido diagnosticados o que no tienen un tratamiento correcto.

Aunque el farmacéutico no está capacitado para hacer anamnesis ni diagnosticar, elconocimiento de los síntomas, la evolución de la enfermedad y el tratamiento y la posi-bilidad de realizar un seguimiento farmacoterapéutico a largo plazo al paciente, le per-mite colaborar con los demás miembros del equipo de salud para mejorar la situación deeste importante problema de salud.

7.3. Medición de la Efectividad de la medicación.

Siguiendo la sistemática de clasificación de PRM, una vez que el farmacéutico ha com-probado los PRM de necesidad, ha de pasar a estudiar los de efectividad:

PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividadno cuantitativa de la medicación.

PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividadcuantitativa de la medicación.

Para la detección de estos PRM, se deben estudiar los aspectos de la medicación que setratan a continuación:

7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos.7.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual.7.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo.7.3.4. Posibles escalas para controlar la efectividad del tratamiento.7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad.7.3.6. Estrategias más habituales en el tratamiento de la depresión.

7.3.7. Fármacos potenciadores de la efectividad antidepresiva.

7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos.

Como ya se ha indicado, la base biológica de la depresión no es bien conocida, aunqueparece que tienen un importante papel tanto los aspectos genéticos como los estresoresexternos, que provocan una desregulación de las sinapsis donde deben ejercer su acciónlos neurotransmisores Acetil-colina, Dopamina, Noradrenalina y Serotonina, con una dis-minución en la cantidad de estos productos y una regulación al alza, anómala, de los

receptores postsinapticos (hipótesis de desregulación). (ver bases biológicas de la depre-sión: alteraciones de la neurotransmisión.)



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27El mecanismo último de acción de los fármacos antidepresivos tampoco se conoce, perose sospecha que más que reponer el neurotransmisor que falta en la sinapsis, se encar-gan de optimizar las concentraciones de serotonina y noradrenalina principalmente, y derestablecer la sensibilidad de los receptores. Últimos estudios parecen relacionar la efec-tividad de los antidepresivos también con la normalización de las alteraciones endocri-nas (ver bases biológicas de la depresión: alteraciones neuroendocrinas.)

Este mecanismo de acción supone que el fármaco provoca la regulación a la baja de losreceptores y así restablece la sensibilidad. Esto explicaría porque la acción del fármacotarda entre 2 y 4 semanas en aparecer, después del inicio del tratamiento, debido a queal tomar el paciente el fármaco, el aumento de neurotransmisor en la sinapsis se produ-ce rápidamente, ya que la respuesta al bloqueo de la recaptación o a la inhibición de unaenzima es inmediata, pero la respuesta de los receptores para regularse a la baja es lenta.

Por lo general los antidepresivos se absorben en el intestino delgado, tienen metabolis-mo hepático de primer paso, unión a proteínas plasmáticas alta y sufren metabolismopor la vía del citocromo P-450.

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).Impiden la acción de la enzima monoamino oxidasa (MAO) evitando así la degrada-ción de los neurotransmisores noradrenalina, serotonina, dopamina por parte de la

neurona presináptica, consiguiendo que haya mayor concentración de neurotransmi-sor disponible en la sinapsis, que puede unirse a los receptores postsinápticos.



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28 Los primeros IMAO descubiertos inhiben a la MAO de forma irreversible destruyendopara siempre su función, de forma que la enzima solo puede volver a actuar sinteti-zando nuevas moléculas de MAO (hasta 7 a 10 días después de dejar el tratamiento),por eso tienen un tiempo de acción largo y difícil de controlar. Son los IMAO irreversi-bles, actualmente solo se mantiene en el mercado la tranilcipromina.

Más tarde se descubrieron los IMAO reversibles selectivos para la enzima MAO-A, queinhiben a la MAO de forma reversible haciendo que aumente la concentración sinápti-ca de noradrenalina y serotonina. Actualmente en el mercado existe la moclobemida.

Todos los IMAO tienen una absorción rápida y una T- máxima de 1-3 horas. Su vidabiológica es solo de 2-4 horas, pero si es del tipo IMAO irreversible, se administra solouna vez al día por su largo tiempo de acción.

En general los IMAO tienen poca utilidad hoy día y han quedado relegados a los casos

en que los antidepresivos tricíclicos y los ISRS no son útiles, principalmente debido asus múltiples interacciones y efectos secundarios (ver medidas de la seguridad de lamedicación).

• Antidepresivos tricíclicos. (ADT)Bloquean la bomba recaptadora de serotonina y noradrenalina y en menor medida dedopamina, de forma que los neurotransmisores no pueden ser enviados de vuelta a laneurona presináptica para ser reutilizados, consiguiéndose así una mayor concentra-ción sináptica de neurotransmisor. Este bloqueo es el responsable de la acción tera-péutica del medicamento, pero además tienen otras acciones: bloqueo de los recep-

tores colinérgicos muscarínicos, bloqueo de los receptores de histamina H1 y bloqueode los receptores adrenérgicos alfa 1. Estos otros tres bloqueos son los responsables delos efectos secundarios de los ADT (ver medidas de la seguridad de la medicación).

Los ADT tienen una buena absorción oral y su T-máxima es de 2 a 6 horas. La vidamedia es de 16 a 72 horas.

Actualmente en el mercado hay un buen número de fármacos ADT: amitriptilina,amoxapina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nor-

triptilina, trimipramina, y son de primera elección para el tratamiento de la depre-sión. Se consideran muy efectivos. Consiguen mejorar las alteraciones del sueño pro-pias de la depresión.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).Debido a los efectos secundarios que presentan los ADT, se impulsó la búsqueda de fár-macos cuyo bloqueo de la bomba recaptadora no provocara esos problemas. La mane-ra lógica de suprimir los efectos secundarios era evitar el bloqueo sobre los tres recep-tores responsables: colinérgico muscarínico, histaminérgico H1 y adrenérgico alfa1. Al

desarrollar estos fármacos se comprobó que también perdían las propiedades bloquea-doras de la recaptación de noradrenalina, pero ésto no disminuyó el efecto terapéutico.



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29Los ISRS, por tanto, bloquean selectivamente la bomba de recaptación de la serotoni-na, impidiendo que ésta vuelva a la neurona presináptica para su reutilización, y así aumenta la concentración de serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor.

Tienen una buena absorción oral, aunque lenta, con una T-máxima de 4 a 8 horas. Suvida media es superior a la de otros antidepresivos, entre 12 y 24 horas, siendo aún

mayor en fluoxetina (24-72 horas) y paroxetina (20 horas). Esto puede ser bueno paraevitar recurrencias en incumplidores y disminuye el efecto del síndrome de retirada, yaque el fármaco va metabolizándose poco a poco, sin que haya cambios bruscos a nivelfisiológico. Sin embargo puede ser perjudicial cuando el médico cambia de tratamien-to, porque el efecto del fármaco anterior se mantiene durante un tiempo.

Los ISRS no sólo son igual de efectivos sino también más útiles que los ADT porque tie-nen otras indicaciones adicionales. Son fármacos de primera elección en el tratamien-to de la depresión a largo plazo, tanto en la fase aguda como en el mantenimiento, y

para prevenir la recaída y la recurrencia. También mejoran las alteraciones del sueñopropias de la depresión. En cualquier caso provocan efectos secundarios que no tení-an los antidepresivos anteriores. (ver medidas de la seguridad de la medicación).

En el mercado actualmente hay varios fármacos ISRS: fluoxetina, citalopram, fluvo-xamina, paroxetina, sertralina.

• Fármacos de acción dual.Después del descubrimiento de los ISRS, el desarrollo de nuevas moléculas antidepre-sivas se ha dirigido a la búsqueda de mecanismos de acción cada vez más específicos

y con menos efectos secundarios.

o Antidepresivos inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina(IRND): El representante de este grupo es el Bupropión, se trata de un profármaco,

y su metabolito es el que tiene la acción antidepresiva. Es muy eficaz; es activador incluso estimulante. No tiene actividad anticolinérgica ni sedativa, y no produce hipo-tensión ortostática. Su vida media es de 8 a 24 horas. Es muy utilizado en EstadosUnidos, pero en España su única indicación es para la deshabituación tabáquica.

Aunque el mecanismo de acción que le proporciona esta capacidad es desconocido,

se supone que intervienen mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos.

o Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina(IRSN): el representante de este grupo es la venlafaxina, que comparte con los anti-depresivos tricíclicos la capacidad de inhibir la recaptación de noradrenalina y sero-tonina, y en menor medida de dopamina (sólo significativo a dosis altas), sin bloquear los receptores alfa1, los receptores histaminérgicos H1 y los colinérgicos muscaríni-cos, que como ya se indicó en el mecanismo de acción de los tricíclicos, son los res-ponsables de los efectos secundarios de los ATC. No se conoce realmente si es más

efectivo o tiene menos efectos secundarios que los ISRS, aunque teóricamente el blo-queo de la recaptación de noradrenalina (y dopamina), unido al de serotonina debe-



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30 ría ser más efectivo. Debería funcionar como si se unieran un ISRS más el bupropión.Su concentración máxima plasmática se alcanza a las 2-4 horas. La vida media es de5 horas.Este es uno de los grupos que más se estudia actualmente, tratando de conocer si suinicio de acción es más rápido o si es más efectivo que los ISRS o los IRND.

o Antidepresivos antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recapta-ción de serotonina (ASIR): los representantes de este grupo son la trazodona ynefazodona. Su mecanismo de acción consiste principalmente en bloquear losreceptores de serotonina-2 y más débilmente inhibir la recaptación de serotonina. Latrazodona también bloquea los receptores alfa 1y los de histamina; por eso es muysedante, hipnótico y no crea dependencia. No actúa sobre la noradrenalina ni sobrelos receptores colinérgicos. La nefazodona es bastante menos sedante que la trazo-dona, porque bloquea menos los receptores de histamina, además de que tiene unaligera acción sobre la noradrenalina.

El bloqueo de los receptores 5-HT2 permite que tengan menos efectos secundariosque los ISRS. Incluso la diferente acción sobre la noradrenalina permite que la nefa-zodona tenga todavía menos efectos secundarios que la trazodona. (ver medidas dela seguridad de la medicación).Se trata de un grupo que puede llegar a ser un avance sobre los antidepresivos actual-mente más utilizados, como lo fueron los ISRS sobre los ADT.

o Antidepresivos de acción noradrenérgica, serotoninérgica e histaminérgicaespecificas (NASSA): Los representantes de este grupo son mianserina y mirtaza-pina. Se trata de antagonistas puros 5-HT2. Se desarrollaron ante la idea de que

serian fármacos más sencillos en su mecanismo de acción y más seguros, pero demomento no han dado grandes frutos. Mirtazapina tiene acción antihistamínica por lo que es sedante. La concentración plasmática máxima es de 2 horas.

o Inhibidores selectivos de noradrenalina (ISRN): El representante de este grupo esla reboxetina. Realiza un bloqueo de la recaptación de noradrenalina sin bloquear larecaptación de serotonina, tampoco tiene acción sobre los receptores colinérgicos.Tiene efecto antidepresivo con efectos secundarios distintos a los ISRS. La concentra-ción plasmática máxima se alcanza a las 2 horas y la vida media es de 13 horas.

Los mecanismos de acción de los medicamentos son importantes en el SeguimientoFarmacoterapéutico, tanto para estudiar la efectividad como la seguridad del medi-camento que toma el enfermo, ya que nos indica la forma de actuar del mismo paraproducir el efecto terapéutico y los efectos secundarios. Ayuda a comprender cuan-do el PRM que se produce es no cuantitativo (PRM3 para la efectividad o PRM 5 parala seguridad) o cuantitativo (PRM 4 para la efectividad o PRM 6 para la seguridad).



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317.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual.

Fármacos antidepresivos. Dosificación.

Medicamento Dosis Medicamento Dosis(mg/día) (mg/día)

Tranilcipromina 20-60 Citalopram 20-60Moclobemida 300-600 Fluoxetina 20-40 Amitriptilina 100-300 Fluvoxamina 50-300 Amoxapina 100-600 Paroxetina 20-50

Clomipramina 100-300 Sertralina 50-150Dosulepina 75-150 Bupropión 150-300Doxepina 100-300 Venlafaxina 75-375

Imipramina 100-300 Nefazodona 200-600Lofepramina 140-210 Trazodona 150-600Maprotilina 100-225 Mianserina 30-90

Nortriptilina 50-200 Mirtazapina 15-45Trimipramina 100-300 Reboxetina 8-12

Datos obtenidos de Tratamiento farmacológico de la depresión mayor en atención primaria.Boletín terapéutico Andaluz y Catalogo de especialidades farmacéuticas 2002, Consejo General de Colegios defarmacéuticos.

La dosis en el periodo de continuación y mantenimiento es discutible, ya que hay médi-cos que mantienen la misma que en la fase aguda y otros que la reducen. Hace años seiniciaba el tratamiento en la fase aguda con una dosis y se reducía a la mitad para el tra-

tamiento de continuación, pero actualmente esa práctica ha quedado desfasada mante-niéndose en general la misma dosis para ambas fases, ya que así se consigue mantener la remisión.

El conocimiento de la posología utilizada en el tratamiento farmacológico del paciente,le permite comprender al farmacéutico a qué nivel de la ventana terapéutica teórica delmedicamento se encuentra el paciente que está en Seguimiento Farmacoterapéutico. Esdecir, le ayuda a determinar si una inefectividad o una inseguridad del tratamiento en elpaciente se puede tratar de corregir, o bien subiendo la dosis en caso de inefectividad,manteniendo la seguridad, o bien en el caso de una inseguridad, si es posible dismi-nuirla, manteniendo la efectividad.

El problema que se plantea en el caso de pacientes psiquiátricos, es que la dosis delmedicamento no se relaciona claramente con una respuesta clínica o un efecto adverso.El éxito o fracaso del tratamiento dependerá de un buen diagnóstico y elección de fár-maco, de la dosificación, duración del tratamiento y de la variabilidad interindividual.

Así aumentar y disminuir las dosis de principio de activo, buscando aumentar el efectoterapéutico o disminuir los efectos secundarios, puede no ser efectivo.

En los pacientes psiquiátricos, los niveles plasmáticos que se consiguen con los medica-mentos varían según las características propias de cada persona. No solo van a depen-



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32 der los niveles plasmáticos del metabolismo propio del paciente, de la raza, la edad, elefecto de enfermedades concomitantes, el sexo, el incumplimiento y las interaccionesmedicamentosas, si no que también influirán en gran medida factores genéticos ymedioambientales.

Aunque estos últimos factores no pueden aun ser controlados, sí se pueden tener en

cuenta los anteriores: los niños y jóvenes metabolizan y eliminan mucho más los fárma-cos antidepresivos que los ancianos, aunque éstos, como suelen tener disminuido elmetabolismo hepático tienen aumentado el nivel plasmático.

Las mujeres responden mejor al tratamiento, quizás porque lo absorben más o por elefecto antidopaminérgico de los estrógenos.

En la segunda mitad del embarazo se requieren dosis más altas de fármaco, hasta eldoble, por cambios fisiológicos.

Sin embargo la variabilidad debida a factores genéticos y medioambientales es tan gran-de, que es difícil conseguir estudios realmente fiables de estos datos anteriores.

Los exámenes de laboratorio que permitieran medir los niveles plasmáticos del fármaco,o aun mejor su concentración en el lugar de acción, serían de gran ayuda para conocer la efectividad real del fármaco.

En ocasiones, principalmente en pacientes que no responden o de respuesta tardía, serealizan mediciones de niveles plasmáticos. Sólo son fiables en el caso de antidepresivostricíclicos y alprazolam, ya que en estos casos sí está bien demostrada la relación entre

niveles plasmáticos y efecto terapéutico, lo que permite evaluar incumplimiento, sus-pensión o diferencias de biodisponibilidad entre dos fármacos.

7.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo.

Si se presenta una interacción entre un antidepresivo y otro fármaco o alimento, a lolargo del tiempo que dura el tratamiento de un paciente, puede que ésta produzca unadisminución o aumento de la acción del antidepresivo. Si se da un aumento de la acciónantidepresiva, sin llegar a niveles tóxicos, no estamos ante un PRM, ya que esa interac-

ción puede favorecer la recuperación que busca el tratamiento. Pero si se da una inter-acción que disminuye la acción del antidepresivo, nos encontraríamos ante un PRM deefectividad, causado por una interacción.

En general el tratamiento concomitante de antidepresivos tricíclicos con antiepilépticos(carbamazepina, barbitúricos), o con L-dopa provoca una disminución de los nivelesplasmáticos del antidepresivo por inducción enzimática. Esto mismo ocurre si el pacien-te fuma mientras está en tratamiento.

También está descrita una disminución de la acción antidepresiva cuando se combina untratamiento con sucralfato y amitriptilina. El mismo problema parece que se presenta alcombinar colestiramina y doxepina o imipramina.



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33En el caso de los fármacos ISRS se inhibe la acción antidepresiva en la combinación fluo-xetina-ciproheptadina, paroxetina-ciproheptadina, ambos por inducción del metabolis-mo hepático y paroxetina-antiepilépticos por antagonismo de acción sobre la serotonina.

Los fármacos tipo IMAO no tienen descritas este tipo de interacciones, pero sí ocurre conlos de efecto dual, como la combinación mianserina-antiepilepticos, mirtazapina-antie-

pilépticos, trazodona-antiepilépticos por inducción del metabolismo hepático.

7.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad del tratamiento.

La medición de la efectividad de los fármacos antidepresivos es complicada, como ya seha indicado, porque en muchas ocasiones no se corresponde la dosis de fármaco con elefecto que se produce, y porque no hay un parámetro fiable que permita comprobar lamejoría de la enfermedad y la efectividad del tratamiento. Por estas razones se handesarrollado distintas escalas que tratan de facilitar esta labor al profesional sanitario.

El instrumento de medida más clásico de los que se dispone es la Escala de Hamiltonpara la evaluación de la depresión (HRSD; HAM-D). Se utiliza principalmente paraevaluar la severidad de la depresión en investigación psicofarmacológica y para la eva-luación de nuevos fármacos antidepresivos por parte de la FDA. La original de 1960consta de 21 items, después fue reducida por el mismo autor en 1967 a 17 items. La másutilizada sigue siendo la original. Esta escala está diseñada para que la complete un pro-fesional sanitario entrenado, después de una entrevista con el paciente.

A lo largo de estos años se han desarrollado distintas modificaciones para la escala de

Hamilton, con idea de superar las dificultades que aparecían en la práctica diaria, peroninguna de ellas es tan utilizada como la original.

Otro de los instrumentos más utilizados a escala mundial es el Inventario de depresiónde Beck (BDI). La original es de 1961, tiene 21 items, y es una escala auto aplicada. Mástarde, en 1979 la BDI fue modificada por el mismo autor para tener en cuenta la per-cepción del paciente en el momento actual y pasado reciente, se le dio el nombre deBDI-1 A. Esta nueva versión fue adaptada, traducida y validada al español por Vázquez ySanz en 1991, y ésta es la que más se utiliza en España actualmente en práctica clínica.

Recientemente se ha publicado la BDI-II, pero aun no hay adaptación y validación alespañol.

Existen otras muchas escalas que se han ido desarrollando para tratar de medir la evolu-ción de la depresión, como son Schedule for clinical assessment in neuropsyquiatry(SCAN), Hopkins symptom checklist (SCL-20),Composite International DiagnosticInterview and Center for Epidemiologic Studies Depressión Scale (CES-D),Montgomery-Asberg Depressión Scale, etc. que se nombran en numerosos artículosrelacionados con la investigación del trastorno depresivo, pero que no son tan utilizadas

como las anteriores.



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34 El uso de la escala de Hamilton ya ha sido probado con éxito en el seguimiento farma-coterapéutico de pacientes depresivos.

En el anexo 1 se incluyen las escalas de Hamilton de 21 items, de 1960 y la de Beck de21 items de 1979, junto con sus claves de corrección para facilitar la medición de la efec-tividad del tratamiento farmacológico, en el proceso de Seguimiento Farmacoterapéutico.

7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad.

- Conocer el diagnóstico del médico es importante para el farmacéutico que realiza elseguimiento en cualquier patología, y en este caso con más razón porque el trata-miento efectivo depende en muchos casos del tipo de depresión, ya que hay subtipos,que responden a un tipo de medicación y no responden nada a otra.

- Es importante en estos pacientes, tanto por parte del médico como del farmacéutico,

dedicar el tiempo necesario a la explicación de la enfermedad y educación en el tra-tamiento. No se trata de una terapia de apoyo propia de los profesionales de la psi-cología, si no de hacer entender al paciente y su familia el curso de la enfermedad, yla importancia de la medicación, es decir explicar que los tratamientos son efectivos,que la recuperación del paciente es la regla, que el médico pretende con el tratamien-to la remisión total de los síntomas y no solo una mejoría, y que la familia debe man-tenerse alerta porque el riesgo de recaída es muy alto, principalmente si se suspendeel tratamiento.

- Debe tenerse en cuenta el factor tiempo. Todos los antidepresivos necesitan dos o tres

semanas para hacer efecto, por lo que no se puede esperar una respuesta antes de esetiempo. Después de 6 semanas de tratamiento, si no hay respuesta, o de 12 semanassi se da una respuesta pequeña, se puede pensar en proponer al médico una subida dedosis o lo que suele ser más efectivo, un cambio de medicación. Por lo general elmismo tratamiento antidepresivo no pierde actividad en al menos 2 años de medica-ción continuada.

- Los cambios posológicos deben ser muy escalonados, porque como ya se ha indica-do, la ventana terapéutica para estos tratamientos es muy variable para cada enfermo,

tanto para los problemas de seguridad como para los niveles plasmáticos necesariospara que el medicamento sea efectivo, por lo que es muy importante un ajuste poso-lógico individual. Esto debe tenerlo muy en cuenta el farmacéutico en sus comunica-ciones con el médico.

- Conocer el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del enfer-mo, ya que si hay un incumplimiento parcial nos encontramos ante un PRM de efecti-vidad, en el que la actuación correcta sería tratar de convencer al paciente de la efec-tividad del tratamiento si cumple las instrucciones de su médico, y no tendría sentido

proponer un cambio de dosis o medicación. Si la razón del incumplimiento es un efec-to secundario o interacción que provoca un problema de seguridad, sí sería útil pro-poner un cambio de fármaco.



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357.3.6. Estrategias más habituales para el tratamiento de la depresión.

A pesar de que hay estudios que analizando los fármacos antidepresivos más prescritosen la actualidad aceptan que su acción es similar a la del placebo, la mayoría de los estu-dios que se realizan sobre este tema concluyen que este tipo de medicación es efectivapara el tratamiento de la depresión.

Datos obtenidos de Stahl, S., En Psicofarmacología esencial. Tratamiento de la depresión mayor en atenciónprimaria. Boletín terapéutico Andaluz.

Debido a estas conclusiones y como ya se ha indicado anteriormente, actualmente seconsidera indispensable el tratamiento farmacológico para el paciente depresivo, inclu-so a largo plazo, porque se ha estudiado ampliamente la cronicidad y alta recurrencia deltrastorno.

De este modo la elección del tratamiento por parte del médico suele hacerse no sólopara tratar el episodio agudo, si no para evitar futuros episodios de la enfermedad.



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36 Distintos estudios sugieren que si un enfermo tiene una recuperación parcial, tiene másriesgo de recaída y su futura recuperación también será parcial. Así mismo se sugiere queel tratamiento es más efectivo si se trata al principio del episodio, antes de que llegue aser crónico.

Ya se ha tratado ampliamente en esta guía el tema de la duración del tratamiento y desu suspensión, en cuanto a riesgo de recaídas y síndrome de retirada. (Medición de la

necesidad de medicación: Duración y suspensión del tratamiento).

Todos los fármacos antidepresivos son igualmente eficaces, tanto en el tratamientoagudo como en el de mantenimiento, también se sabe que ninguno consigue la remi-sión en todos los pacientes. Por estas razones la elección de fármaco se suele hacer enfunción de los antecedentes de respuesta previa, el tipo de depresión, los mínimos efec-tos secundarios.

Actualmente se utilizan frecuentemente como primera elección los ISRS y venlafaxina

porque consiguen alta efectividad, son bien tolerados por los pacientes y tienen mayo-res tasas de adhesión al tratamiento, en cualquier caso, aunque parece que han perdidoprotagonismo, los antidepresivos tricíclicos son validos y los efectos secundarios que pro-vocan no son insoportables. Sin embargo los IMAO han quedado relegados a los casosen que los demás fármacos no son efectivos, debido a la gran cantidad de interaccionesque tienen con otras medicaciones y con alimentos.

Tanto los pacientes que no responden al tratamiento como los que lo hacen de formaparcial, podrían beneficiarse del tratamiento con otro medicamento, o bien, adicionar uno nuevo, aunque no suelen combinarse dos antidepresivos cuando no hay respuesta

a uno de ellos. Si es posible combinar antidepresivos tricíclicos con IMAO, pero siemprecon el enfermo bajo vigilancia sanitaria especializada, debido a las posibles interaccionesque se presenten. Actualmente se combinan a veces ISRS con nefazodona o trazodonapara mejorar la función de la serotonina.



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37TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DEPRESIÓN MAYOR

7.3.7. Principios activos potenciadores de la efectividad antidepresiva.

Para conseguir un mayor efecto antidepresivo, los médicos utilizan a veces estrategiasconjuntas con principios activos que no están habitualmente indicados para la depre-sión. Se analizan a continuación algunas de estas estrategias.

Agonistas dopaminérgicos (ej.: pergolida): puede ser beneficioso aumentar los nive-les de dopamina, que podría estar disminuida por la toma de ISRS o por algún tipo dedepresión.

Agentes antipsicóticos: aumentan los niveles plasmáticos de los antidepresivos y sonútiles en depresiones psicóticas.

Buspirona: a altas dosis es antidepresiva. Es agente potenciador de ADT y ISRS.

Paciente diagnosticado de depresión sin complicaciones

Tratamiento farmacológico: ADT o ISRS, según decisión médica

No responde o efectosecundario importante

Cambio a otrofármaco ADT o

ISRS

Recurrente:

tratamiento demantenimiento

No mejora respuesta o efectosecundario importante

Combinación de fármacos o Añadir un fármaco potenciador oCambiar a agente de 2ª elección

(ADT terciario, IMAO, alprazolam) oPlantear psicoterapia o

Plantear TEC

¿Responde?Tratamiento de

continuación: 4-6 meses

Respuestaparcial

Aumentar dosis

Fin del tratamiento

No Sí

Remisióntotal

¿Primerepisodio?

Sí No



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38 Estrógenos: podrían aumentar la actividad noradrenérgica y serotoninérgica. Se usan encasos refractarios cuando han fracasado otros principios activos potenciadores.

Hormona tiroidea (T3): es frecuente que el paciente deprimido presente hipotiroidis-mo subclínico, aunque se usa también en pacientes eutiroideos.

Litio: aumenta la actividad serotoninérgica de forma sostenida. Evita recaídas. Es un tra-tamiento combinado clásico.

Agente psicoestimulante (ej.: metilfenidato): Aumenta la actividad dopaminérgica,reduce la somnolencia y contrarresta los efectos secundarios sexuales de los ISRS.

Ansioliticos: debido a que es normal que la depresión curse con ansiedad, se combinanestos dos fármacos para mejorar el estado general del paciente.

7.4. Medición de la Seguridad de la medicación.Para concluir con la sistemática de clasificación de PRM, comprobados los PRM de efec-tividad, el farmacéutico debe pasar a estudiar los PRM de seguridad:

PRM 5. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad nocuantitativa de un medicamento.

PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridadcuantitativa de un medicamento.

Para medir la seguridad de estos tratamientos será necesario estudiar los siguientes pun-tos relativos a la medicación:

7.4.1. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antidepresivos.7.4.2. Tratamiento. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos.7.4.3. Interacciones que pueden provocar inseguridad del tratamiento.

7.4.1. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antidepresivos.

Este tema ha sido ampliamente tratado en la medición de la efectividad de la medicación.El mecanismo de acción del fármaco ayuda a entender si un problema de seguridad quese da en el paciente es de tipo cuantitativo o no cuantitativo.

La posología que utiliza el paciente ayuda a entender la ventana terapéutica real en esapersona concreta que está en seguimiento, ya que aunque la teoría indique una dosistóxica para el fármaco, en un paciente será aquella que empiece a provocarle problemasde seguridad, independientemente de que el médico decida o no mantener la medica-

ción y la dosis, porque lo considere necesario.



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397.4.2. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos. Tratamiento.

Así como la eficacia de los distintos antidepresivos es similar, el perfil de efectos secun-darios es muy variado, siendo éste el principal criterio de selección de tratamiento, debi-do a que con un tratamiento seguro se evitan molestias a los pacientes y esto influye enel cumplimiento terapéutico.

Los efectos adversos suelen aparecer principalmente al iniciar un tratamiento o al aumen-tar la dosificación, porque con el tiempo a menudo se produce la tolerancia a esos efec-tos secundarios.

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).

Los fármacos IMAO irreversibles (tranilcipromina) son los más clásicos de este grupo,pero también los que provocan más problemas de seguridad. Tiene un alto riesgo de

producir crisis hipertensivas y una acción estimulante que puede llevar al abuso.Las crisis hipertensivas se producen debido a que al inhibir la MAO aumenta la concen-tración de noradrenalina en la sinapsis, neurotransmisor que está asociado al control dela presión sanguínea, con el aumento de concentración se pierde dicho control. De lamisma manera se favorece la acumulación de otras sustancias provenientes de fármacoso de alimentos, que pueden favorecer las crisis hipertensivas (ver interacciones de losantidepresivos).También provocan otros efectos adversos como mareos, cefalea, sequedad de boca,hipotensión ortostática. Se considera que deben utilizarse siempre bajo supervisión deun especialista.

Los fármacos reversibles IMAO-A (Moclobemida) tienen mucha menor incidencias deefectos secundarios: insomnio, nauseas y discinesia. No presentan cardiotoxicidad.

• Antidepresivos tricíclicos. (ADT).

Los antidepresivos tricíclicos, en general, pueden originar los siguientes efectossecundarios:

1. Cardiacos: hipotensión ortostática, mareo y con menor frecuencia hipertensión,taquicardia, bloqueo cardiaco.

2. Anticolinergicos: sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, estreñi-miento, confusión, alteración de memoria, taquicardia.

3. Neuroconductuales: alteración de memoria, empeoramiento de manías, estimula-ción motora, temblores, sedación.

El mecanismo de acción por el que se producen estos efectos adversos es conocido. Unosvan unidos al mecanismo de la acción antidepresiva:



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40 - Por inhibición de la recaptación de serotonina: nauseas.

- Por inhibición de la recaptación de noradrenalina: taquicardia, temblor, ansiedad,hipertensión.

Otros se deben al bloqueo de otros receptores no relacionados con la acción antidepre-siva (ver mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos):

- Por bloqueo de receptores colinérgicos: sequedad de boca, retención urinaria, estre-ñimiento, visión borrosa,. (efectos anticolinérgicos).

- Por bloqueo de receptores de histamina: sedación, somnolencia y ganancia de peso.

- Por bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos: hipotensión ortostática, mareos.

Todos estos efectos secundarios no son, en general muy importantes y pueden tolerarse.La sedación puede ser beneficiosa en aquellos casos en que la depresión se acompaña de

ansiedad. Los efectos anticolinérgicos suelen disminuir conforme avanza el tratamiento.

Amitriptilina, doxepina, trimipramina e imipramina son los fármacos tricíclicos quemás incidencia de efectos secundarios suelen presentar. Nortriptilina y lofepramina seconsideran los más seguros.Doxepina suele ser el más sedante de todos los antidepresivos.Amoxapina puede provocar efectos adversos extrapiramidales: distonía, acatísia, pseu-do parkinsonismo.Maprotilina se relaciona con crisis convulsivas.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Debido a su mecanismo de acción, en el que se ha logrado eliminar el bloqueo de lostres receptores: colinérgico, histaminérgico y alfa-adrenérgico, los ISRS tienen menosprobabilidad de provocar efectos cardiacos y anticolinérgicos que los ADT. Tampoco seasocian a este grupo efectos adversos de tipo cardiaco porque no tienen acción sobre lanoradrenalina.Presentan, en cualquier caso, otro tipo de problemas, aunque siempre con una inciden-cia muy baja, como son: nauseas, diarrea, cefalea, disfunción sexual, insomnio, general-

mente dependientes de dosis. La capacidad de producir sedación e hipotensión ortostá-tica es variable de unos a otros. Suelen ser, junto con la trazodona, los que provocanmenos ganancia de peso. Aunque suelen mejorar los síntomas de ansiedad asociados ala depresión, a veces pueden provocar manifestaciones de nerviosismo al principio deltratamiento.

Recientemente se ha constatado la capacidad de los ISRS de aumentar el riesgo dehemorragia gastrointestinal, debido a su acción sobre las plaquetas. Se trata de un pro-blema poco frecuente pero importante que debe ser vigilado.

Debido a esta baja incidencia de efectos secundarios, tienen actualmente mucha acepta-ción, sobre todo en ancianos y cuando se pretende aumentar el cumplimiento terapéutico.



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41Fluoxetina suele presentar el mayor índice de nerviosismo y dolor de cabeza, sin embar-go es el que menos afecta al sueño.Sertralina es la que más afecta al sueño (insomnio), produce diarrea y origina algunosproblemas de sequedad de boca.Paroxetina es la que produce más problemas de somnolencia y fatiga.Fluvoxamina provoca prácticamente la misma somnolencia que paroxetina y es la que

produce más nauseas.

Estas diferencias en los efectos secundarios de los distintos ISRS dependen en gran medi-da del estudio consultado, ya que algunos autores consideran que todos los fármacos delgrupo son similares y únicamente presentan nerviosismo, disfunción sexual y nauseas, norefiriendo somnolencia, efectos anticolinérgicos o ganancia de peso en ninguno de ellos.

• Fármacos de acción dual.

Se encuentran en la misma situación que los ISRS. No presentan los efectos adversospropios del bloqueo colinérgico, histamínico (sedación) o adrenérgico (hipotensiónortostática). Sí producen los efectos secundarios propios de la acción sobre la serotoni-na o la noradrenalina, dependiendo del grupo y su mecanismo de acción.

Bupropión (IRND) parece que no presenta los problemas de disfunción sexual propiode los ISRS, porque tiene muy poca acción sobre la serotonina.Venlafaxina (IRSN) presenta efectos secundarios, generalmente dependientes de dosis,propios de los dos grupos anteriores, debido a que tiene acción sobre la serotonina y lanoradrenalina, por tanto puede tener efectos secundarios cardiacos (mareos, taquicardia,

hipertensión, temblor) y los propios de los ISRS (nauseas, disfunción sexual, cefalea),pero no tiene los efectos anticolinérgicos, histaminérgicos o alfa-adrenérgicos. Se handescrito casos de aumento de presión diastólica, por lo que se recomienda vigilancia.

En los fármacos tipo ASIR el bloqueo de los receptores 5-HT2, permite que tenga menos efec-tos secundarios aún que los ISRS y no provocando disfunción sexual, ansiedad, ni agitación.La trazodona (ASIR) bloquea los receptores alfa 1 y los de histamina, por lo que sedan-te. No actúa sobre la noradrenalina ni sobre los receptores colinérgicos. Produce priapis-mo (erección prolongada y dolorosa) aunque de forma muy poco frecuente (1 de 6000).

La nefazodona (ASIR) es bastante menos sedante que la trazodona, porque bloqueamenos los receptores de histamina. Sí tiene una ligera acción sobre la noradrenalinasiendo este el motivo de que no produzca priapismo ni hipotensión ortostática.

7.4.2. Tratamiento de los efectos adversos de los antidepresivos:

Hay situaciones en las que el beneficio del tratamiento antidepresivo justifica el riesgo omolestia que para el paciente suponen los efectos secundarios, por lo que el médicoprescriptor puede optar por mantener el tratamiento. En ese caso el farmacéutico que

realiza el Seguimiento Farmacoterapéutico puede colaborar con el paciente y el médicopara tratar ese efecto adverso, en vez de sustituir el antidepresivo. Planteamos a conti-nuación las posibles soluciones a esas reacciones adversas:



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42 1. Efectos secundarios cardiacos:

• Hipotensión por IMAO: es importante realizar un seguimiento de control de la ten-sión, ya que se puede presentar semanas después de iniciar el tratamiento. Se debeadvertir al paciente para que evite los cambios de postura rápidos y recomendar lastomas de mucho líquido y pequeñas cantidades de cafeína.

• Hipertensión por IMAO: es difícil de controlar ya que es un problema inherente almecanismo de acción. Evitar las interacciones con alimentos ricos en tiramina.

• Hipotensión ortostática por ADT: estrategia similar a la de hipotensión por IMAO.• Taquicardias por ADT: proponer una reducción o fraccionamiento de la dosis, si se

mantiene la taquicardia cambiar de agente antidepresivo.• Hipertensión por venlafaxina: se recomienda el seguimiento de la presión arterial y

en caso de necesidad ajuste de dosis.

2. Efectos secundarios anticolinérgicos:

• Efectos anticolinérgicos muy molestos: se puede proponer una reducción de la dosiso bien esperar a que el paciente lleve un tiempo de tratamiento y aparezca toleran-cia a estos problemas.

• Sequedad de boca: recomendar caramelos sin azúcar, saliva artificial o enjuaguescon fluor.

• Estreñimiento: recomendar medidas dietéticas como aumentar la toma de líquidos y fibras.

3. Otros efectos secundarios:

• Somnolencia diurna: comenzar con dosis pequeñas y esperar a la tolerancia.• Sedación excesiva: administrar al acostarse o recomendar la toma de cafeína, si las

medidas no son efectivas se puede proponer el cambio a un fármaco menos sedante.• Insomnio: comprobar que no se trate de una exageración o manía del paciente y si

no es así esperar a la tolerancia. Administrar por la mañana o proponer al médicoañadir al tratamiento una benzodiacepina o, si el insomnio se debe al tratamientocon ISRS se puede proponer añadir un ADT sedante (amitriptilina) o trazodona, oincluso el cambio de ISRS por nefazodona.

• Agitación e inquietud: igual que en el caso anterior comprobar que no es una manía y si no es así comenzar con dosis pequeñas y esperar a la tolerancia, o bien propo-ner al médico añadir al tratamiento una benzodiacepina o betabloqueantes, o cam-biar a nefazodona (por ser menos activador).

7.4.3. Interacciones de los antidepresivos que pueden provocar inseguridaddel tratamiento.

La posibilidad de los fármacos antidepresivos de interaccionar con otros principios acti-vos y alimentos es también, junto con los efectos secundarios, un importante criterio ala hora de seleccionar el tratamiento de un paciente.



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43El principal mecanismo por el que se producen las interacciones con otros fármacos esla inhibición por el antidepresivo del citocromo P450, sistema enzimático hepático queinterviene en el metabolismo de numerosos medicamentos.

POSIBLES INTERACCIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS*

ANTIDEPRESIVO FÁRMACO AÑADIDO RESULTADO DE LA INTERACCIÓN

ISRS, triptófano (contraindicado) Síndrome serotoninérgico ADT, L-dopa, cimetidina, barbitúricos, Aumento toxicidad ambos

sedantes dextrometorfano, alcohol medicamentosIMAO Sumatriptan (con Moclobemida) Aumento toxicidad sumatriptan

Efedrina, fenilefrina, buspirona,fenilpropanolamina, hipérico. Crisis hipertensivas Alimentos ricos en tiramina

Antidiabéticos e insulina Aumento hipoglucemia

ISRS, IMAO, AAS, antipsicóticos,

anticonceptivos orales, L-dopa,hormonas tiroideas, alcohol, Aumento toxicidad de ADTcimetidina, antihistamínicos,

ADT sedantes, estrógenos, valproicobarbitúricos, carbamazepina, Disminución efecto ADT

tabaco, sucralfato (ver medidas de la efectividad) Anticoagulantes orales Aumento efecto del anticoagulante

Efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina Aumento efecto vasopresor Antihipertensivos Disminución efecto antihipertensivo

IMAO, triptófano (contraindicado) Síndrome serotoninérgico

Selegilina (IMAO-B) (contraindicado) Riesgo de crisis hipertensiva ADT (precaución) Aumento toxicidad ADT

ISRS Litio (precaución) Síndrome serotoninérgicoCarbamazepina (Precaución) Aumento toxicidad carbamazepina

haloperidol, valproato, fenitoina,benzodiacepinas (con fluoxetina) Aumento toxicidad fármaco añadido

Anticoagulantes orales Aumento efecto del anticoagulante

Venlafaxina IMAO, selegilina Síndrome serotoninérgicoCimetidina Aumento toxicidad venlafaxina

Fármacos con metabolismo P450 Aumento toxicidad fármaco añadidoNefazodona Buspirona, digoxina, Aumento toxicidad

carbamazepina, benzodiazepinas fármaco añadidoIMAO, ISRS, hipérico Aumenta toxicidad mutua

Floxetina, haloperidol, L-dopa Aumenta toxicidad trazodonaTrazodona Alcohol y otros depresores SNC Aumenta toxicidad mutua

Digoxina, clorpromazina, Aumenta toxicidad fármaco añadidoMianserina, Similar a Similar aMirtazapina Venlafaxina Venlafaxina

Reboxetina IMAO, hipérico, ergotamínicos Crisis hipertensivas

Hipokalemiantes (tiazidas, etc) Hipokalemia

* Esta tabla no debe considerarse como una lista exhaustiva.Datos obtenidos del Boletín Terapéutico Andaluz y Catálogo Oficial de Especialidades Farmacéuticas 2002



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44 La inhibición del citocromo P450 es variable para los distintos antidepresivos. Dentro delgrupo de los ISRS, fluoxetina y paroxetina inhiben de forma importante el sistema enzi-mático. Sertralina tiene menor efecto inhibitorio. Por tanto con fluoxetina y paroxetinahay que tener especial cuidado en la combinación con fármacos como: antihistamínicos,carbamazepina, antagonistas del calcio, etc porque podrían darse reacciones de toxicidad.

Recientemente se ha relacionado la combinación ISRS-AINE con un aumento significati-vo del riesgo de hemorragia gástrica.

Las crisis hipertensivas que pueden producirse al combinar un fármaco IMAO irreversi-ble con algunos fármacos (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, L-dopa, ADT,anfetaminas) o con alimentos que contienen tiramina es muy importante. Es necesarioadvertir y educar al enfermo sobre esta asociación, ya que pueden ser mortales. Sedeben a que la MAO metaboliza normalmente la tiramina, antes de que puedan causar aumentos en la presión sanguínea, pero ante la inhibición de la MAO, la presión puede

subir repentinamente. Esta reacción no ocurre con los fármacos reversibles IMAO-A niIMAO-B. Algunos de estos alimentos son: queso, embutidos, chocolate, vino tinto y aro-mático, cerveza, café o té en grandes cantidades, habas, pasas, higos secos.

El síndrome serotoninérgico se produce cuando se combinan dos fármacos que actúansobre la serotonina, produciéndose una acción aditiva que potencia el efecto de la sero-tonina. Se caracteriza por elevación de la temperatura, rigidez, taquicardia, confusión,agitación, diarrea y temblor. En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico se deberecomendar inmediatamente dejar de tomar la asociación de fármacos que lo produce.

Para evitar interacciones entre fármacos antidepresivos, se recomienda dejar de tomar cualquier antidepresivo antes de iniciar una nueva estrategia.

8. USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN POBLACIONESESPECIALES.

• Embarazo: se calcula que alrededor del 10% de mujeres embarazadas sufren depre-sión mayor o menor. Durante mucho tiempo se pensó que el embarazo protegía de

los trastornos psiquiátricos, aunque hoy día se sabe que esto no es cierto. Una depre-sión no tratada durante el embarazo puede llevar a descuido personal, malnutrición,abusos de alcohol o tabaco por lo que el tratamiento farmacológico es indispensable.

Aunque todos los psicofármacos atraviesan la barrera placentaria, todos los estudiosrealizados a los ADT e ISRS demuestran que ninguno de ellos está contraindicadodurante el embarazo; prácticamente no tienen efectos teratogénicos. La decisión deinstaurar el tratamiento depende de la severidad del trastorno. La Food and Drug

Administration recomienda principalmente fluoxetina, maptrotilina o sertralina.

• Lactancia: la posible necesidad de fármacos antidepresivos durante la lactanciacomienza en el puerperio en aquellos casos en que se produzca una depresión pos-tparto. Como en el caso anterior, la decisión de tratar o no el trastorno se suele basar



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45en la severidad del episodio, ya que todos los psicofármacos se excretan en la lechematerna, pero si no se trata el problema puede afectar a la relación madre-hijo y puedehacerse crónico. Los estudios realizados desvelan que amitriptilina, nortriptilina, clo-mipramina y sertralina son recomendables durante la lactancia. Fluoxetina y doxe-pina han provocado algunos efectos adversos en los lactantes.

• Niños y adolescentes: el tratamiento debe ser considerado de distinta manera que enlos adultos debido a que el desarrollo neuronal puede no ser completo. El diagnóstico

y la evaluación de efectividad del tratamiento deben basarse estrictamente en criteriosdiagnósticos y escalas de medida, porque la situación del enfermo suele ser la querefiere la madre, de forma subjetiva. La estrategia terapéutica tiende a ser una combi-nación entre fármacos y tratamiento psicoterápico individual y psicosocial con la fami-lia. En cuanto a la efectividad del tratamiento farmacológico, hay poca investigaciónsobre la utilización de antidepresivos en niños y jóvenes. Los estudios abiertos alcan-zan respuesta positiva tanto para los ADT (70% en niños, 59% en adolescentes) como

para los ISRS (75% en adolescentes), pero los pocos estudios controlados que se hanhecho revelan que no está plenamente demostrada la eficacia de ningún antidepresi-vo durante la infancia y la adolescencia.

• Ancianos: la prevalencia de la depresión entre los ancianos es alta (15%), y sin embar-go se estima que sólo un 4% está siendo debidamente tratado. Los ancianos no sue-len presentar como síntoma principal la bajada de ánimo, si no síntomas somáticosinespecíficos, por lo que la enfermedad puede pasar desapercibida. La tasa de res-puesta a los tratamientos antidepresivos es similar a la de los jóvenes. En cualquier casoel tratamiento farmacológico se complica debido a las enfermedades concomitantes

(problemas cardiacos, demencia, etc), el incumplimiento, es frecuente una disminu-ción de la función renal y hepática y la variabilidad interindividual de las concentra-ciones plasmáticas se altera aun más con la edad. Son especialmente sensibles a losefectos secundarios anticolinérgicos y cardiacos de los ADT y es importante controlar la posible aparición de hipotensión ortostática. Se utilizan normalmente ISRS (precau-ción con las de acción prolongada: fluoxetina), nefazodona, venlafaxina.

• Depresión secundaria a otra enfermedad.

1. Enfermedad cerebrovascular o cardíaca: la incidencia de depresión entre lospacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular es alto (40%). Esta depre-sión aumenta el riesgo de mortandad debido a que los síntomas conllevan un dete-rioro que no beneficia la recuperación. Debido a los efectos secundarios cardiacos,es mejor evitar el tratamiento farmacológico. En caso de necesidad se utilizan ISRS,trazodona, nefazodona (riesgo de hipotensión y aumentar niveles de digoxina),venlafaxina (riesgo de subidas de tensión arterial), nortriptilina.

2. Parkinson: la incidencia de depresión en este grupo también es muy alta (hasta el

50%). Se utilizan antidepresivos colinérgicos, porque suelen mejorar los síntomasdel parkinson: amitriptilina, doxepina. Los ISRS pueden no ser muy bien tolerados.



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46 3. Cáncer: muy alta incidencia de depresión (hasta el 68%). Este trastorno producedéficit inmunitario y favorece la progresión del cáncer. Se pueden utilizar ADT, queproducen aumento de peso, pero debido a los efectos secundarios se prefieren losISRS.

4. Diabetes: la prevalencia llega a ser del 27%. Se utilizan medicamentos con poca

acción sobre la glucemia, como Venlafaxina, o con efectos hipoglucémicos, comoISRS. Los IMAO producen hipoglucemias severas, los ADT complican el control glu-cémico debido al aumento de apetito, problemas con la concentración e hiperglu-cemias.

5. Obesidad: todos los antidepresivos producen aumento de peso, los que tienenmenor incidencia son los ISRS y trazodona.

6. Enfermedad ulcerosa péptica: se deben evitar los ISRS, por aumento del riesgo de

hemorragia. Se utilizan ADT porque el bloqueo de los receptores de la histaminareduce el ácido gástrico.

7. Glaucoma de ángulo cerrado: se deben evitar los ADT, por los efectos anticolinér-gicos. Se utilizan ISRS y nefazodona.



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479. BIBLIOGRAFÍA Y LITERATURAS RECOMENDADAS

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- Wheatley, D& Smith, D: Psicofarmacología de los trastornos cognoscitivos y psiquiátricos en el

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Farmacéuticos (Editor). 2002.

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49ANEXO 1ESCALA DE HAMILTON PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN (HRSD)

INSTRUCCIONESLos ítems son valorados con una puntuación de 0 a 2 en unos casos y de 0 a 4 en otros.La tarea del terapeuta consistirá en elegir, para cada ítem, la puntuación que mejor defi-

ne las características del paciente.

LISTA DE ÍTEMS

1. Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad)0. Ausente1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado2. Estas sensaciones se relatan oral o espontáneamente3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir por la expresión facial, la

postura, la voz y la tendencia al llanto.4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbalde forma espontánea.

2. Sensación de culpabilidad0. Ausente1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados p malas acciones3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales

amenazadoras

3. Suicidio0. Ausente1. Le parece que la vida no vale la pena vivirla2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse3. Ideas de suicidio o amenazas4. Intentos de suicidio (4 para cualquier intento serio)

4. Insomnio precoz0. No tiene dificultad para dormirse1. Se queja de dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media

hora2. Se queja de dificultades para dormirse cada noche

5. Insomnio medio0. No hay dificultad1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche

2. Está despierto durante la noche (cualquier ocasión de levantarse de la cama seclasifica 2, excepto por motivos de evacuar).



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50 6. Insomnio tardío0. No hay dificultad1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades

0. No hay dificultad1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con la

actividad, trabajo o aficiones2. Pérdida de interés de la actividad, aficiones o trabajo, manifestada directa-

mente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión, y vacila-ción (siente que debe de esforzarse en su trabajo o actividades).

3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productivi-dad. En el hospital, clasificar en 3 si el paciente no dedica por lo menos 3 horasal día a actividades relacionadas exclusivamente con las pequeñas tareas del

hospital o aficiones4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad. En el hospital, clasificar en 4 si elpaciente no se compromete en otras actividades más que a las pequeñas tare-as, o si no puede realizar estas sin ayuda.

8. Inhibición (lentitud del pensamiento y de la palabra, facultad de concentraciónempeorada; actividad motora disminuida).0. Palabra y pensamiento normales1. Ligero retraso en el dialogo2. Evidente retraso en el dialogo

3. Dialogo difícil4. Torpeza absoluta

9. Agitación0. Ninguna1. “Juega” con sus manos, cabellos, etc.2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde

los labios, etc.

10. Ansiedad psíquica0. No hay dificultad1. Tensión subjetiva e irritabilidad2. Preocupación por las pequeñas cosas3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o el habla4. Temores expresados sin preguntarle

11. Ansiedad somática. Signos fisiológicos concomitantes de la ansiedad, tales como:gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión, diarrea, retortijones, eruc-

tos), cardiovasculares (palpitaciones, cefalgias), respiratorios (hiperventilación,suspiros), frecuencia urinaria, sudoración.



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510. Ausente1. Ligera2. Moderada3. Severa4. Incapacitante

12. Síntomas somáticos gastrointestinales0. Ninguno1. Pérdida de apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de

pesadez en el abdomen2. Dificultad de comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación

para sus síntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos en general0. Ninguno

1. Pesadez en extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgías, cefalgías, algias mus-culares. Pérdida de energía y fatigabilidad.2. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2

14. Síntomas genitales, como pérdida de la libido o trastornos menstruales.0. Ausente1. Débil2. Grave

15. Hipocondría

0. No la hay1. Preocupado de sí mismo (corporalmente)2. Preocupado por su salud3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.4. Ideas delirantes hipocondríacas

16. Pérdida de peso (completar A o B) A. Según manifestaciones del paciente (primera valoración)

0. No hay pérdida de peso

1. Probable pérdida de peso asociado con la enfermedad actual2. Pérdida de peso definida (según el enfermo)

B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (valoraciones siguientes, expresadas por termino medio).0. Pérdida de peso inferior a 500 grs. en una semana1. Pérdida de más de 500 grs. en una semana2. Pérdida de más de 1 Kg en una semana



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52 17. “Insigh” (Conciencia de sí mismo)0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo1. Se da cuenta de su enfermedad, pero atribuye la causa a una mala alimenta-

ción, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.2. Niega que esté enfermo

18. Variación diurna (Indicar sí los síntomas son más severos por la mañana o por latarde, rodeando M o T)0. Ausente1. Ligera M T2. Grave M T

19. Despersonalización y falta de realidad0. Ausente1. Ligera. Como sensación de irrealidad

2. Moderada. Ideas nihilistas3. Grave4. Incapacitante

20. Síntomas paranoides0. Ninguno1. Sospechosos2. Leves3. Ideas de referencia4. Delirios de referencia y de persecución

21. Síntomas obsesivos y compulsivos0. Ausentes1. Ligeros2. Graves

CLAVE DE CORRECCIÓNLa puntuación total de la escala es la suma de las puntuaciones asignadas a cada uno delos ítems.

DATOS PSICOMÉTRICOSLos estudios normativos realizados con una muestra de sujetos depresivos arrojaron unapuntuación media de 21,2 y una desviación típica de 6,2. Se admite como punto decorte entre población normal y depresiva la puntuación de 18.



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53ANEXO 2INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK

INSTRUCCIONESSe le pide al sujeto que en cada uno de los 21 apartados marque con una cruz a laizquierda la frase que mejor refleje su situación durante la última semana, incluyendo el

día de hoy.

LISTA DE ÍTEMS

1. 0. No me siento triste1. Me siento triste2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo3. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo

2. 0. No me siento especialmente desanimado respecto al futuro1. Me siento desanimado respecto al futuro2. Siento que no tengo nada que esperar 3. Siento que el futuro es desesperanzador y que las cosas no van a mejorar

3. 0. No me siento fracasado1. Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas2. Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso3. Me siento una persona totalmente fracasada

4. 0. Las cosas me satisfacen tanto como antes1. No disfruto de las cosas como antes2. Ya no obtengo una satisfacción auténtica de las cosas3. Estoy insatisfecho o aburrido de todo

5. 0. No me siento especialmente culpable1. Me siento culpable en bastantes ocasiones2. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones3. Me siento culpable constantemente

6. 0. Creo que me siento castigado1. Siento que puedo ser castigado2. Espero ser castigado3. Siento que estoy siendo castigado4. Quiero que me castiguen

7. 0. No me siento descontento conmigo mismo1. Estoy descontento conmigo mismo

2. Me avergüenzo de mí mismo3. Me odio



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54 8. 0. No me considero peor que cualquier otro1. Me autocrítico por mis debilidades o por mis errores2. Continuamente me culpo por mis faltas3. Me culpo por todo lo malo que me sucede

9. 0. No tengo ningún pensamiento de suicidio

1. A veces pienso en suicidarme, pero no lo haría2. Desearía suicidarme3. Me suicidaría si tuviera la oportunidad

10. 0. No lloro más de lo que solía1. Ahora lloro más que antes2. Lloro continuamente3. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera

11. 0. No estoy más irritado de lo normal en mí 1. Me molesto o irrito más fácilmente que antes2. Me siento irritado continuamente3. No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme

12. 0. No he perdido el interés por los demás1. Estoy menos interesado en los demás que antes2. He perdido la mayor parte de mis intereses por los demás3. He perdido todo el interés por los demás

13. 0. Tomo decisiones más o menos como siempre he hecho1. Evito tomar decisiones más que antes2. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes3. Ya me es imposible tomar decisiones

14. 0. No creo tener peor aspecto que antes1. Estoy preocupado porque parezco mayor o poco atractivo2. Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen

parecer poco atractivo

3. Creo que tengo un aspecto horrible

15. 0. Trabajo igual que antes1. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo2. Tengo que obligarme mucho para hacer algo3. No puedo hacer nada en absoluto

16. 0. Duermo tan bien como siempre1. No duermo tan bien como antes

2. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil volver adormirme3. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir



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5517. 0. No me siento más cansado de lo normal1. Me canso más fácilmente que antes2. Me canso en cuanto hago cualquier cosa3. Estoy demasiado cansado para hacer nada

18. 0. Mi apetito no ha disminuido

1. No tengo tan buen apetito como antes2. Ahora tengo mucho menos apetito3. He perdido completamente el apetito

19. 0. Ultimamente he perdido poco peso o no he perdido nada1. He perdido más de 2 Kg y medio2. He perdido más de 4 Kg3. He perdido más de 7 Kg4. Estoy a dieta para adelgazar

20. 0. No estoy preocupado por mi salud más de lo normal1. Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de

estómago o estreñimiento2. Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar en algo

más3. Estoy ten preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en

cualquier cosa

21. 0. No he observado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo

1. Estoy menos interesado por el sexo que antes2. Ahora estoy mucho menos interesado por el sexo3. He perdido totalmente mi interés por el sexo

CLAVE DE CORRECCIONLa clave de corrección aparece a la izquierda de cada una de las frases, (esta correcciónno aparece en el formato de lectura para el sujeto). La puntuación directa total se obtie-ne sumando los valores correspondientes a cada una de las frases marcadas por el suje-

to, en los 21 apartados.El rango de la puntuación obtenida es de 0 a 63. Los puntos de corte que se proponenpara graduar el síndrome depresivo son los siguientes :

normales: 0 a 9 depresión moderada: 19 a 29depresión leve: 10 a 18 depresión grave: 30 a 63



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b r e D I A B E T E S

1

GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE DIABETES

Autores:

María Dolores MurilloDoctora en Farmacia. Farmacéutica Comunitaria. Sevilla.Grupo Investigación en Farmacoterapia y Atención Farmacéutica (CTS-259).Universidad de Sevilla

Fernando Fernández-LlimósDoctor en Farmacia. Farmacéutico Comunitario. Redondela (Pontevedra).Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada.

Laura Tuneu i Valls

Doctora en Farmacia. Farmacéutica Comunitaria. Manresa (Barcelona).Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada.

Editora:

Maria José FausDoctora en FarmaciaProfesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de GranadaResponsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada



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2 A pesar de que esta guía incluye en su título el Seguimiento Farmacoterapéutico de unproblema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la AtenciónFarmacéutica a una enfermedad.


Esta guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoterapéutico de un paciente.



Por lo tanto, esta guía lo que pretende es ayudar a que el farmacéutico conozca losaspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicadospara estos problemas de salud, y así poder realizar intervenciones farmacéuticas de cali-dad, útiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de lasalud.

Coordinador de esta edición:Emilio García JiménezDoctor en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada.


ISBN: 84-609-0502-0




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3CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1 CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.1.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.1.3. Diabetes gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.4. Intolerancia a la glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1.5. Otros tipos de diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.2 PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1 MANIFESTACIONES BÁSICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.2 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.2.1. Cetoacidosis diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2.2. Coma hiperosmolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.2.3. Hipoglucemias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.3 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.3.1. Riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.3.2. Retinopatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3.3. Nefropatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3.4. Neuropatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. DIANÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1 OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.2 NUTRICIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2.1. Alimentación en el paciente diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2.2. Nutrientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabéticos. . . . . . . . . . . . . . . 23

4.3 EJERCICIO FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4 FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4.4.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4.1.1. Acción de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.4.1.2. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.4.1.3. Tipos de insulina. Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.4.1.4. Pautas de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.4.1.5. Estrategias para la insulinización y ajuste deltratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.4.1.6. Puntos de inyección de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.4.1.7. Mecanismos de administración de la insulina . . . . . . . . . 314.4.1.8. Factores que afectan al inicio y a la duración de lainsulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.4.1.9. Efectos adversos de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4.4.2. Antidiabéticos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.4.2.1. Sulfonilureas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.4.2.2. Metiglinidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39



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4 4.4.2.3. Biguanidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.4.2.5. Inhibidores de la -glucosidasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4.5 FARMACOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.5.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.5.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4.5.2.1. Variables que definen el tratamiento farmacológico . . . . 454.5.2.2. Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetestipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4.5.3. Tratamientos de elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.5.4. Profilaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE DIABÉTICO:MÉTODO DÁDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.1 NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5.1.1. Evaluación de las indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5.1.2. Criterios que recomienden remitir al médico para evaluacióndiagnóstica previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5.1.3. Verificación de que el problema de salud es la inseguridadde otro tratatamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5.2 EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.2.1. Sintomatologías que detectan falta de efectividad del

tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.2.2. Sintomatologías que detectan complicaciones de la diabetes . . . 575.2.3. Causas que pueden provocar una falta de control de la

diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.3 SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.3.1. Sintomatologías que detectan una falta de seguridad deltratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5.3.2. Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.3.3. Complicaciones de la hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.3.4. Tratamiento de la hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6. PLAN DE ACTUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

7. PLAN DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

8. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64



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51. INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad metobólica que se caracteriza por elevados niveles deglucosa en sangre, secundaria a una alteración absoluta o relativa de la secreción deinsulina y/o a una alteración de la acción de dicha hormona en los tejidos insulino-dependientes. La hiperglucemia crónica se acompaña de modificaciones del metabo-

lismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.

Se trata de la alteración metabólica más común entre los seres humanos, siendo unaenfermedad extremadamente seria que es causa importante de incapacidad y muerte.

Los síntomas más característicos son polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa,teniendo además una mayor predisposición para padecer infecciones. En cualquier casolos efectos más graves se producen cuando aparece cetoacidosis o síndrome hiperos-molar. Una diabetes mal controlada puede ocasionar a largo plazo daños vasculares

(micro y macroangiopatía) y neurológicos importantes.

Esta patología es según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de las causasde muerte menos reconocida. A largo plazo, las complicaciones derivadas de la diabetespueden llevar implícitas enfermedades del corazón (preferentemente en paises indus-trializados), insuficiencia renal, ceguera, y particularmente en las zonas en vías de des-arrollo, infecciones alimentarias, gangrena y amputación de miembros.

El farmacéutico asistencial puede desempeñar un importante papel en el seguimiento deltratamiento farmacológico de los pacientes diabéticos y hay que destacar que cuandoestá controlada esta enfermedad, se minimizan las anormalidades metabólicas y suscomplicaciones.

Cuando un paciente es diagnosticado, en casi todos los casos recibe una educación bási-ca y un programa de entrenamiento suministrado por su médico, enfermera y dietista.Su educación posterior le permite tener un conocimiento más amplio de su enfermedad

y de su tratamiento. Sin embargo, existen estudios que indican que muchos pacientestienen dificultades para comprender y retener esta información. Por ello los farmacéuti-cos además de dispensar insulina, jeringas, hipoglucemiantes orales, tiras reactivas y pro-

porcionar consejos sobre su utilización, pueden reforzar la educación del diabético entodos aquellos aspectos relacionados con su enfermedad, y dada la gran accesibilidadque el farmacéutico asistencial puede tener con sus pacientes diabéticos, es posibledesarrollar con los mismos programas de Seguimiento Farmacoterapéutico

1.1. CLASIFICACIÓN

En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) constituido por un grupo de exper-tos de la Asociación Americana de Diabetes clasificó la enfermedad en dos grandes gru-

pos Diabetes tipo 1 o insulino dependiente y Diabetes tipo 2 no insulino dependiente.Esta clasificación fue aceptada por el Comité de Expertos en Diabetes de la OMS. Pero



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6 los estudios y el consiguiente avance en los conocimientos de la enfermedad llevó alNDDG a volver reclasificar la enfermedad.

La clasificación actual es :• Diabetes tipo 1• Diabetes tipo 2

• Diabetes gestacional• Otros tipos de diabetes

1.1.1. Diabetes tipo 1

Se caracteriza por una destrucción de las células ß del páncreas que lleva a una defi-ciencia total en la secreción de insulina. Puede ser autoinmune o idiopática.

-Autoinmune: era la conocida como diabetes insulino-dependiente o juvenil. Es más fre-

cuente en niños y adolescentes pero también puede aparecer en los adultos, y aunquesuelen ser individuos delgados, la obesidad no debe ser excluyente para el diagnóstico.

La causa de la destrucción de las células ß del páncreas son mecanismos autoinmunes deorigen desconocido, pero parecen depender de dos factores: una predisposición genéti-ca y un mecanismo desencadenante que podría ser producido por infecciones virales oestrés. La reacción autoinmune produce una inflamación en los islotes caracterizada por presencia de células T activas, que van produciendo la destrucción de las células ß.

La velocidad de destrucción de las células ß es variable según cada individuo, siendo bas-

tante rápida en niños y adolescentes y más lenta en adultos. Esto puede ser una de lasrazones de que la cetoacidosis se manifieste en individuos más jovenes, mientras que enlos adultos la actividad de las células ß no afectadas puede protegerles durante años.

El diagnóstico se realiza cuando se detecta la presencia de anticuerpos de las células delos islotes (ICAs), de insulina (IAAs), anticuerpos antiGAD (ácido glutamatico descarbo-xilasa) y antitirosina-fosfatasa (IA2).

-Idiopática: es muy rara, afectando a individuos de origen africano y asiático. Tiene un

importante componente hereditario no asociándose al sistema HLA.


Era la conocida como diabetes no insulino-dependiente o del adulto. La etiología de estetipo de diabetes es desconocida y aunque no parecen existir mecanismos de destrucciónautoinmune, sí existe una predisposición genética. Los pacientes presentan resistencia ala insulina y generalmente una relativa deficiencia de esta hormona.

Es la más frecuente, constituyendo aproximadamente el 90% de los pacientes diabéti-cos, de los cuales sólo un 10 % tienen normopeso y el resto son obesos. El riesgo depadecer diabetes en el individuo adulto con un índice de masa corporal superior a 30 es



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7cinco veces superior a cuando este índice es inferior a 25, ya que la obesidad es “per se”una causa de resistencia a la insulina. La distribución andrógénica de la grasa corporalparece ser también un factor de riesgo en pacientes no obesos.

La enfermedad puede estar sin diagnosticar durante años ya que el paciente no tieneningún síntoma, sin embargo va aumentando los riesgos de padecer los problemas

micro y macro-vasculares y neurológicos. El diagnóstico precoz de la enfermedad esbeneficioso para el paciente, ya que suele responder bastante bien con un cambio dehábitos higiénico-dietéticos que evitan, en algunos casos, la necesidad de tratamientofarmacológico y la rápida evolución de la enfermedad.

1.1.3. Diabetes gestacional

Como ocurría en la diabetes tipo 2, este tipo de diabetes se produce al disminuir la sen-sibilidad de los tejidos a la insulina. Esto se debe a que las hormonas ováricas y placen-

tarias disminuyen la sensibilidad a la insulina, por lo que la madre debe segregar másinsulina para mantener los niveles de glucosa adecuados.

La diabetes gestacional la padecen un 2% de las embarazadas generalmente en el tercer trimestre de embarazo, esta situación desaparece tras el parto pero son mujeres que tie-nen una mayor probabilidad de padecer diabetes en partos sucesivos o a edades más tar-días.

Entre los factores que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional está el embarazo des-pués de los 35 años,la obesidad y haber tenido un hijo previo con un peso superior a los

4 Kg .Las mujeres que pesaron mas de 4 Kg al nacer también tienen mayor incidenciade presentara diabetes gestacional.

La detección precoz es importante y si no se hace sistemáticamente a todas las mujeresembarazadas (Prueba de O’ Sullivan), si debe realizarsese cuando existe algún factor deriesgo como: mayor de 25 años o menor de 25 con sobrepeso u obesidad, anteceden-tes familiares de diabetes o miembros de una etnia con alta prevalencia.

Entre las 24-28 semanas del embarazo, al efectuar un análisis de glucosa se puede deter-

minar si está presente una diabetes gestacional cuando presenta como resultados unosniveles superiores a 150 mg/dL.

1.1.4. Intolerancia a la glucosa

Se trata de estados metabólicos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes. Sonpacientes que en el día a día tienen unos valores normales de glucemia y que la hemo-globina glicosilada también está dentro de lo normal, pero tras una sobrecarga de glu-cosa, su glucemia aparece elevada. No es por tanto una enfermedad en sí misma pero

es sin duda un factor de riesgo de padecer diabetes y problemas cardiovasculares con eltiempo.



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8 • Glucemia basal alterada (GBA): pacientes con glucemia basal entre 110-125 mg/dL• Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes cuyos niveles de glucosa a las 2h del test de

tolerancia oral a la glucosa (TTOG) tiene unos valores de glucemia 140-190 mg/dL.

1.1.5. Otros tipos de diabetes

Defectos genéticos de las células ß: se conoce como diabetes del tipo maduro de ini-cio en el joven (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young). Son formas de diabetesque afectan a genes diferentes (en el cromosoma 20 en el 12 o en el 7p) y se caracteri-zan porque se produce una disminución de la secreción de insulina, sin que esto tengamucha repercusión el su efecto fisiológico.

Defectos genéticos en la acción de la insulina: producida por mutaciones en el genreceptor de la insulina o alteraciones post-receptor.

Enfermedades del páncreas exocrino: cualquier proceso que afecte al páncreas (pan-creatitis, trauma, infección..) puede causar diabetes.

Endocrinopatías: cualquier exceso de las hormonas que tienen efectos antagonistas dela insulina (hormona del crecimiento, cortisol, glucagón..) pueden causar diabetes.

Por fármacos o sustancias químicas: existen medicamentos como los corticoides, diu-réticos, etc que aunque no causen diabetes, si pueden precipitar la enfermedad enpacientes que presenten resistencia a la insulina.

Infecciones: algunos virus (rubéola, citomegalovirus, adenovirus..) pueden producir ladestrucción de las células ß.

Otros síndromes genéticos que se pueden asociar a la diabetes: algunos síndromesestán relacionados con el aumento de incidencia de diabetes como el Síndrome deDown, Kline-felter, y de Turner.

1.2. PREVALENCIA

La diabetes es una enfermedad que se conoce desde hace miles de años, siendo en laactualidad una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo occidental.En España se estima una prevalencia aproximada de un 5% y considerando que un 3,5%de diabetes tipo 2 es ignorada, la proporción de diabéticos alcanza el 8,5% (más de 2,5millones de diabéticos), el 90 % englobados en la diabetes tipo 2 y el 10% restante dia-betes tipo 1. Estos índices se elevan en mayores de 65 años (10%) y a partir de los 80años afecta al menos a un 20%.

La OMS señala en el Informe de la Salud en el mundo de 1997 que el número de per-sonas afectadas por la diabetes, estimadas actualmente en unos 135 millones, se habráduplicado para el año 2025. Si se cumplen las previsiones, este aumento será del 40%



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9en los paises desarrollados y de casi el 170% en los que están en vías de desarrollo. Entrelas causas que originan este aumento, la OMS apunta como principales el envejeci-miento paulatino de la población, las malas costumbres en los hábitos alimenticios y lavida sedentaria por la falta del ejercicio físico adecuado.

2. FISIOPATOLOGÍA

2.1. MANIFESTACIONES BÁSICAS

Todas las células de nuestro organismo utilizan a la glucosa como combustible metabó-lico, pero algunas de ellas la requieren de forma indispensable, como es el caso de loseritrocitos y las células de la corteza renal, mientras que las neuronas son muy depen-dientes de esta glucosa. Esto significa que mantener la concentración de glucosa en san-gre (glucemia) en unos niveles óptimos, es importantísimo para el funcionamiento del

cuerpo humano.

En el mantenimiento del control de la glucemia intervienen una serie de hormonas. Unasde carácter hiperglucemiante (glucagón, adrenalina y glucocorticoides) y como hormo-na hipoglucemiante la insulina. Es importante resaltar que el glucagón y la insulina tie-nen con respecto a la glucemia efectos opuestos. Así la insulina promueve, mecanismospara consumir glucosa en situaciones de plétora alimenticia, mientras el glucagón esti-mula la liberación a sangre de glucosa cuando nos encontramos en situación de hipo-glucemia.

La insulina es una hormona polipeptídica sintetizada y liberada por las células ß de losislotes de Langerhans del páncreas. Es clave en el metabolismo de carbohidratos, pro-teinas y lípidos, ya que es el principal regulador metabólico de los depósitos energéticos.El principal estímulo para su síntesis y liberación es la llegada de glucosa a través de lacomida. En los períodos entre comidas, la disminución de los niveles de insulina permi-te la movilización de nutrientes como el glucógeno, grasas e incluso proteínas que libe-ran sus aminoácidos, que se utilizan en proteinosíntesis en estos periodos postpandria-les. El glucagón, la otra hormona pancreática, cuya liberación aumenta en los períodosde ayuno, ejerce un papel importante en esa movilización nutricional endógena.

Las manifestaciones clínicas de la diabetes se deben a las alteraciones metabólicas queocasiona la falta de insulina. Es como si las células estuviesen en situación de ayuno aúnen situación de hiperglucemia. Estas alteraciones son fundamentalmente:

- Disminución de la glucosa celular y aumento de su producción, alcanzándose nivelesde hasta 1200mg/dL.

- Movilización de la grasa.

- Pérdida de proteínas corporales, especialmente las musculares.



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10 Las consecuencias en los principales tejidos y órganos son:

• En el tejido adiposo disminuye la síntesis de triglicéridos por falta de ácidos grasos pro-cedentes de hígado y por falta de glucosa para la reesterificación; al mismo tiempo,tiene lugar un aumento de la lipólisis por estimulación de la lipasa producida por lafalta de insulina y el aumento del glucagón.

• En el músculo la síntesis de proteínas desciende por falta de aminoácidos procedentesde la glucosa y aumenta la degradación de proteínas debido a la escasez de insulina yal incremento de glucocorticoides.

• En el hígado se sintetiza menos glucógeno por falta de insulina y aumento de gluca-gón. Esta hormona también produce aumento de la gluconeogénesis a partir de losaminoácidos liberados del músculo ya que disminuye la concentración de fructosa 2-6 bifosfato, activador de la glucólisis y de la gluconeogénesis.

Todos estos fenómenos metabólicos producen una pérdida de los depósitos, tanto decarbohidratos como de proteínas y grasas, que inducen a una pérdida de peso muycaracterística en la diabetes y semejante a la del ayuno.

La poliuria se produce cuando los niveles de glucosa son tan altos que comienzan a eli-minarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmótica que provoca elaumento de la pérdida de agua y electrolitos ( sodio, potasio, cloro magnesio y calcio),que a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestión de líquido lo que dalugar a la polidipsia.

Otro de los síntomas fundamentales de la diabetes es el aumento de apetito, polifagia,que probablemente se deba en parte a una disminución de la liberación de la leptinacomo consecuencia de la reducción de la masa de tejido adiposo, así como a la dismi-nución de la liberación de péptido Y producida por la falta de insulina. También puedeaparecer anorexia, sobre todo en pacientes pediátricos por la elevación de los cuerposcetónicos que tienen ese efecto.

La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel sérico de triglicéri-

dos de 2000mg/dL, lo que puede ocasionar síntomas neurológicos, lesiones cutáneas osíntomas abdominales por pancreatitis. Pero en general el perfil lipídico del diabéticoestá bastante alterado presentando unos niveles elevados de colesterol LDL y disminui-dos de colesterol HDL, lo que habrá que controlar debido al elevado riesgo cardiovascu-lar del paciente diabético.



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112.2. COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

2.2.1. Cetacidosis diabética

La cetoacidosis está sujeta a una hiperglucemia extrema y a la formación masiva de cuer-pos cetónicos producidos por un aumento de la razón glucagón/insulina. La administra-

ción de insulina evita a los pacientes tipo 1 la aparición de esta complicación, que solose les produciría si no se administrasen su dosis de insulina o bien por alguna situaciónde estrés (cirugía, traumatismos o infecciones).

La hiperglucemia extrema se genera como consecuencia del aumento máximo de la glu-coneogénesis hepática producida por el glucagón, así como por la disminución de la uti-lización periférica de la glucosa. La hiperglucemia provoca una diuresis osmótica queproduce la pérdida de líquidos, dando lugar a la deshidratación del paciente.

El aumento de las producción de cuerpos cetónicos es consecuencia del aumento de laliberación de los ácidos grasos del tejido adiposo y de su oxidación en le hígado, poste-riomente salen a la circulación (cetosis) y se eliminan por la orina (cetonuria). La pre-sencia de los cuerpos cetónicos en la circulación produce una acidosis metabólica. Lasconsecuencias de la cetoacidosis se derivan de la deshidratación y de la acidosis y, si noson bien tratadas pueden producir coma.

La sintomatología es bastante clara ya que se produce como decíamos una pérdida deelectrolitos, hipovolemia, hipotensión, polidipsia, poliuria, astenia, dolor abdominalacompañado de náuseas, vómitos y respiración anormal, que llevan al paciente a un cen-tro sanitario de urgencias.

2.2.2. Coma hiperosmolar

Suelen padecerlo los pacientes diabéticos tipo 2 que al tener una actividad insulínica resi-dual, no padecen lipólisis y por tanto no se produce cetoacidosis. Suele ocurrir tras unaingesta exagerada de hidratos de carbono, la suspensión del tratamiento o por una situa-ción de estrés. La clínica se manifiesta con una elevación severa de la glucemia y comoconsecuencia una hipovolemia. A diferencia del coma cetoacidótico no tiene síntomas

de alerta, por lo que la mortalidad de estos pacientes es más alta.

2.2.3. Hipoglucemias

Se considera hipoglucemia a valores menores de 50mg/dL. La hipoglucemia suele ser sintomática a partir de 40 mg/dL, y por debajo de 20 mg/dL se suele asociar a desma-

yos y probablemente coma.

La hipoglucemia se manifiesta por diferentes síntomas o signos , que en general se deben

a tres mecanismo diferentes:1. Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, pal-pitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre..



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12 2. Síntomas colinérgicos: sudoración abundante.3. Síntomas debidos a la afectación el sistema nervioso central por neuroglucopenia:

cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visión borrosa, visión doble,somnolencia, confusión mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo,psicosis, consulsiones, focalidad neurológica.

2.3. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

2.3.1. Riesgo cardiovascular

Los problemas cardiovasculares son las complicaciones que con mayor prevalencia pade-cen los pacientes diabéticos. Se estima que el 77% de las hospitalizaciones en EstadosUnidos, por complicaciones de pacientes diabéticos son debidas a problemas cardiovas-culares. La incidencia de muerte por estos problemas en pacientes diabéticos, sin ante-cedentes previos, es muy superior a la incidencia de pacientes no diabéticos incluso aun-

que estos hayan sufrido infartos previos. De hecho la supervivencia tras un infarto demiocardio es dos veces superior en pacientes no diabéticos.

Las causas no están muy claras, pero quizás sea importante el hecho de que existe ungran porcentaje de personas con riesgo de padecer problemas cardiovasculares queestán sin diagnosticar, y además es muy elevado el número de pacientes diabéticos queno son conscientes del riesgo que tienen de padecer problemas cardiovasculares e infar-tos de miocardio. En los últimos años se ha producido una disminución muy significati-va de muerte por infarto tanto en hombres (36,4%) como en mujeres (27%) no diabé-ticos, sin embargo esta disminución ha sido menos importante en hombres diabéticos

(13,1%) aumentando en un 23% en mujeres.

Son varios los factores de riesgo relacionados con los problemas cardiovasculares que sinduda hay que tratar de forma más exhaustiva en los pacientes diabéticos: hiperglucemia,dislipemias, sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, estrés oxidativo y problemas decoagulación.

Hiperglucemia. En la actualidad no hay dudas de la relación existente entre un buencontrol glucémico y la prevención de padecer problemas microvasculares. Sin embargo

aún no existen suficientes evidencias clínicas sobre si esta disminución de la glucemiapreviene del daño macrovascular. Las sociedades de consenso si parecen de acuerdo enplantear como objetivo una disminución de los valores de hemoglobina glicosilada comoel principal objetivo para el paciente diabético, ya que se ha relacionado una disminu-ción de la Hb A1c del 7,9% al 7% con una disminución de padecer infarto de miocar-dio del 16%. El mismo estudio se observó que en aquellos pacientes que habían sido tra-tados con metformina habian disminuido el riesgo de infarto de miocardio en un 39%,en un 42% las muertes relacionadas con la diabetes y en un 36% la mortalidad “en gene-ral” “por cualquier otra causa”



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13Dislipemias. La alteración lipídica más frecuente en los pacientes diabéticos tipo 2 es unaelevación de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL, no existiendo diferenciassignificativas en el nivel de colesterol LDL frente a los pacientes no diabéticos.

Tanto los cambios de hábitos nutricionales como el ejercicio y un mejor control de la glu-cemia, suelen disminuir los niveles lipídicos con lo que se logra una disminución del ries-

go aterogénico. Si estas medidas no fueran suficientes sería necesaria la instauración deun tratamiento farmacológico, siendo las estatinas el grupo terapéutico de elección. (ver terapéutica).

Sobrepeso y obesidad. Aunque no existen unas recomendaciones nutricionales biendefinidas para los pacientes diabéticos (se verá más adelante), no hay dudas, sobre losbeneficios que para estos pacientes tiene el disminuir de peso con una dieta hipocalóri-ca, en la que lo más importante sea la reducción de las grasas saturadas así como la rea-

lización de ejercicio físico diario.

Hipertensión arterial. Existe una relación recíproca entre las posibilidades de desarrollar diabetes e hipertensión. La hipertensión se presenta en un 30-50% de los pacientes dia-béticos tipo 2 y en el 40% de los diabéticos tipo 1, siendo además responsable del 75%de las complicaciones cardiovasculares.

En los diabéticos tipo 1 suele asociarse a la presencia de nefropatía diabética tras variosaños de evolución, por tanto un control adecuado de la glucemia que evitaría el daño

renal y sería además la mejor profilaxis para evitar la enfermedad cardiovascular en estospacientes.

Recomendaciones del control lipídico

Bajo riesgo Riesgo Alto riesgo

Colesterol totalmg/dL < 185 185-230 > 230

mmol/L < 4.8 4.8-6.0 > 6.0

Colesterol LDLmg/dL < 115 115-155 > 155mmol/L < 3.0 3.0-4.0 > 4

Colesterol HDLmg/dL > 46 39-46 < 39mmol/L > 1.2 1.0-1.2 < 1.0

Triglicéridos

mg/dL < 150 150-200 > 200mmol/L < 1.7 1.7-2.2 > 2.2

Datos tomados de Guidelines for Diabetes Care. European Diabetes Policy Group. 1999.



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14 En los pacientes diabéticos tipo 2 la situación es diferente, ya que la hipertensión prece-de a la diabetes. Hay estudios en los el 33 % de los hombres y el 46 % de las mujeresdiagnosticados como diabéticos eran hipertensos (presión arterial ≥ 160/90 mm Hg) yademás eran personas con mayor índice de masa corporal, hipertrigliceridemia y mayor nivel de insulinemia.

Los valores elevados tanto de presión sistólica como diastólica aceleran el desarrollo denefropatía diabética, y un tratamiento antihipertensivo efectivo puede aumentar signifi-cativamente las expectativas de vida de los pacientes diabéticos tipo 1 así como reducir las necesidades de diálisis y de trasplantes entre un 73% y un 31%, 16 años después dedesarrollar la nefropatía diabética.

Los objetivos en los valores de presión arterial deben estar en 130/80 mmHg, según lasrecomendaciones de la OMS.

Estrés oxidativo. El óxido nítrico (NO) es el principal factor comprometido con las pro-piedades antiateroscleróticas del endotelio. En presencia de factores de riesgo cardio-vascular como la diabetes, la hipertensión o las dislipemias, aumenta la producción deanión superóxido que inactiva al NO.

Problemas de coagulación. La agregación plaquetaria está aumentada y la capacidadfibrinolítica disminuida en los pacientes diabéticos, por ello se recomienda el uso deácido acetil salicílico en estos pacientes, y aunque la dosis es controvertida, deben deadministrarse entre 75 y 325 mg/día. Lo habitual es una única dosis de 100 mg/día entodos aquellos pacientes con enfermedad macrovascular y en aquellos pacientes de más

de 40 años con diabetes y algún otro factor de riesgo cardiovascular.

2.3.2. Renitopatía diabética

La retinopatía diabética es la complicación vascular más frecuente en los pacientes dia-béticos, tanto en los tipo 1 como en los tipo 2. La prevalencia de esta enfermedad estádirectamente relacionada con los años de evolución de la diabetes. Así tras 20 años deenfermedad, casi todos los diabéticos tipo 1 y aproximadamente el 60% de los tipo 2tienen algún grado de retinopatía.

Se cacteriza principalmente por visión borrosa (catarata o edema macular), cuerpos flo-tantes o luces brillantes en el campo visual (hemorragia en el vítreo o desprendimientode retina), dolor ocular (glaucoma) o visión doble (mononeuropatía).

2.3.3. Nefropatía diabética

La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal tanto enEstados Unidos como en Europa. Algunas de la causas podrían ser el aumento de la pre-

valencia de pacientes diabéticos así como las mayores expectativas de vida.



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15La primera evidencia clínica es la aparición de albúmina en orina (≥ 30 mg/día) que esindicativo de que existe microalbuminuria y por tanto estos pacientes están desarrollan-do una nefropatía. Aproximadamente un 20 –30% de los diabéticos presentan eviden-cias de nefropatía, y aunque es mayor la prevalencia en diabéticos tipo 2, son los diabé-ticos tipo 1 los que en mayor medida acaban necesitando ser dializados.

El hecho de que muchos de los pacientes diabéticos tipo 2 sean diagnosticados despuésde muchos años del desarrollo de la diabetes, podría explicar porque la prevalencia esmayor en este grupo de pacientes que suelen desarrollar la nefropatía en un 20-40% delos casos, de los cuales aproximadamente el 20% necesitará ser dializado. Un intensivocontrol de la glucemia reduce significativamente la aparición de microalbuminuria y por tanto el desarrollo de nefropatía en los pacientes diabéticos.

2.3.4. Neuropatía diabética

Se produce por un deterioro del sistema neurológico a conscuencia de la exposición pro-longada a valores altos de glucemia. Se manifiesta por síntomas tales como dolor, que-mazón, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran alponerse de pie o con la deambulación).

Otros síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación intermiten-te, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, elcalor o el ejercicio), o la frialdad en los pies.

Cuando afecta a la zona de los pies se manifiesta como el denominado pie del diabéti-

co caracterizado por hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras.

3. DIAGNÓSTICO

Existen en la actualidad varios criterios para el diagnóstico de la diabetes establecidos por diferentes sociedades de consenso. Hasta hace poco, los criterios del National DiabetesData Group eran, junto con los de OMS, los más aceptados. En el año 2003, la Sociedad

Americana de Diabetes estableció tres criterios, considerando criterio diagnóstico la pre-sencia de cualquiera de ellos.

• Síntomas de diabetes asociados a una medición de glucemia superior a 200mg/dL(11,1mmol/L) en cualquier momento del día, y sin importancia del tiempo que la sepa-ra de una comida. Los síntomas de diabetes son: poliuria, polidipsia y pérdida inespe-rada de peso.

• Glucemia basal (en ayuno) superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se entiende por ayunola ausencia de ingesta calórica en al menos 8 horas.

• Glucemia post-prandial de 2 horas superior a 200mg/dL (11,1 mmol/L), tras la admi-nistración de 75 gramos de glucosa anhidra en disolución (este tercer criterio no seaconseja para su uso clínico habitual).



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16 En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, deberepetirse la medición en un día distinto.

Esta sociedad, proporciona también unos criterios en los que debería realizarse una prue-ba de glucemia en individuos asintomáticos:

• Debería considerarse realizar pruebas de diabetes en individuos de 45 o más años,especialmente en los que tengan un índice de masa corporal (IMC) superior a 25. Estaspruebas deberían repetirse cada 3 años.

• Deberían considerarse pruebas de diabetes en individuos menores de 45 años, si tie-nen IMC de 25 ó más, y presentan algún factor de riesgo:

o Pariente en primer grado con diabetes.o Físicamente inactivos.o Miembros de una raza de riesgo (negros, asiáticos, indios, polinesios).o Haber tenido un peso al nacer superior a 4,5 kg o haber padecido diabetes ges-

tacional.o Hipertensoso HDL menor de 35 mg/dL, o triglicéridos mayores de 250 mg/dL.o Haber tenido una glucemia en ayuno elevada, o una prueba positiva de intole-

rancia a la insulinao Historial de enfermedad vascular.

Asimismo, esta sociedad desaconseja el uso de la hemoglobina glicosilada HbA1c, comocriterio diagnóstico de diabetes. Consideran esta medida más como indicador del dañovascular.

4. TRATAMIENTO

Los elementos principales del tratamiento de un paciente diabético son la dieta, el ejer-cicio físico y los medicamentos. La absoluta interacción entre estos tres tipos de medidashace que no pueda considerarse uno sin los otros. La evaluación del paciente diabético,

y su respuesta ante alguna modificación en uno de estos elementos, debe realizarseteniendo en cuenta la evolución de las otras dos.

4.1. OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO

Los objetivos específicos del tratamiento varían en función de cada estrategia terapéuti-ca, pero pueden considerarse siempre los siguientes objetivos globales:

• Mantener a los pacientes sin síntomas asociados a la hiperglucemia (poliuria, polidip-sia, perdida de peso, cetoacidosis), o a la hipoglucemia (ansiedad, palpitaciones, sudo-res).

• En niños, mantener un crecimiento y desarrollo normales.• Reducir al máximo el riesgo cardiovascular . Control de las co-morbilidades(tabaco,colesterol, hipertensión y obesidad).



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17• Y sobre todo, integrar al paciente en el equipo de salud, mediante programas de edu-cación específicos.

• Prevenir o minimizar el riesgo de complicaciones.

4.2. NUTRICIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

4.2.1. Alimentación en el paciente diabético

La alimentación de un paciente diabético debe ser como la de cualquier persona sana:

equilibrada y variada es decir que incluya todos los nutrientes y grupos de alimentosen las proporciones adecuadas e hipocalórica , cuando el paciente presente problemasde sobrepeso u obesidad.

Hace años, cuando no existia la amplia gama de fármacos antidiabeticos de la actuali-dad, los objetivos nutricionales iban encaminados a la normalización de las alteracionesmetabólicas producidas por la falta de insulina, aumento del catabolismo de proteínas ygrasas y de la síntesis de glucosa a través de la gluconeogénesis. Para ello se reducíahasta ser casi nula la ingesta de hidratos de carbono, siendo la dieta muy rica en protei-

nas y moderada en grasas, lo que suponia un calvario para el diabético que veia reduci-da la lista de alimentos que podía incluir en su dieta y además con estas medidas tam-poco se conseguia compensar la ausencia de insulina.

Criterios de control de la diabetes según la European NIDDM Policy group

Bueno Aceptable DeficienteGlucemia basalmg/dL 80-110 <140 >140mmol/L 4,4-6,1 <7,8 >7,8Glucemia postpandrialmg/dL 80-144 <180 >180mmol/L 4,4-8 <10 >10Hb A1 total (%) <8 <9,5 >9,5Hb A1c (%) <6,5 <7,5 >7,5Fructosamina (Umol/l) <300 300-330 >300Colesterol totalmg/dL <200 <250 >250mmol/L <5,2 <6,5 >6,5Colesterol HDLmg/dL >40 >35 <35mmol/L >1,1 >0,9 <0,9Trigliceridosmg/dL <150 <200 >200mmol/L <1,7 <2,2 >2,2IMC (Kg/m2)Hombres 20-25 <27 >27Mujeres 19-24 <26 >26

Tensión arterial(mmHg) <130/80 <135/85 >140/90Supresión tabaco Si Si Si



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18 En la actualidad el tratamiento farmacológico (los antidiabéticos orales y la insulina) hanlogrado que el paciente tenga un estado parecido al fisiológico por lo que su dieta esmuy parecida a la de una persona no diabética. Las recomendaciones en la actualidad sebasan en una dieta rica en hidratos de carbono complejos y fibra alimentaria, intentan-do reducir al máximo las grasas, sobre todo las saturadas.

Los objetivos del tratamiento dietético deben ser:

- Lograr un peso adecuado- Ser realista y adaptable a cada paciente.- Evitar la hiper y la hipoglucemia.

Ser realista: a la hora de proponer una dieta al paciente diabético como parte delseguimiento farmacoterapéutico que les vamos a hacer, es importante conocer los hábi-

tos nutricionales que tiene. Cambiar de hábitos es de por sí complicado, pero hacerlo con

personas que tienen una enfermedad crónica supone quizás un sacrificio más grande, yaque tendrán que seguir nuestras recomendaciones de por vida.

Puede ser útil, sobre todo al principio, que el paciente escriba en un papel todo lo quecome durante la semana, esto le sirve para ver donde va cometiendo “fallos” y al far-macéutico para saber donde tiene en enfatizar para apoyar los éxitos y buscar nuevosobjetivos para evitar los “fallos”. Deben plantearse objetivos a corto plazo, ya que sonmás fáciles de lograr e irán entusiasmando al paciente y poco a poco se irán lograndolos objetivos que el diabético deberá mantener a largo plazo.

Diario semanal de comidas

Peso adecuado. La mayor parte de los diabéticos tipo 2 tienen un IMC mayor de 25(IMC: Peso (kg)/Talla2(m)) y este sobrepeso va ligado a un aumento de la resistencia a lainsulina, por tanto es fundamental que estos pacientes logren disminuir de peso. Enmuchos casos esta pérdida de peso es suficiente, sobre todo al principio de la enferme-

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

8 a 10

10 a 12

12 a 2

2 a 5

5 a 7

7 a 9

9 a 11

11 a …



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19dad, para controlar los niveles glucémicos sin necesidad de tomar ningún tratamientofarmacológico o retardar la instauración del mismo, además disminuyen también los nive-les de triglicéridos y colesterol que por lo general están aumentados en estos pacientes.

La pérdida de peso debe ser gradual, poco a poco, el peso que se pierde de esta formaes más difícil de recuperar, además así se logra un reajuste metabólico puesto que los

sucesos catabólicos que acompañan a una dieta hipocalórica agravan los que sucedenen la patología diabética (movilización de lípidos, proteolisis muscular, gluconeogéne-sis...). Es importante recordarle al paciente que el objetivo que buscamos es mantener elpeso perdido a largo plazo. No es necesario intentar llegar al “peso ideal”, que no es másque un peso establecido por las aseguradoras americanas y que en muchos casos no esun “peso saludable”. Se sabe que una reducción de un 5-10 % del peso inicial es sufi-ciente para controlar las patologías relacionadas con la obesidad, y el tiempo razonablepara hacerlo está entorno a los 6 meses. Lo razonable es perder aproximadamente 0,5Kg por semana, lo que equivaldría a reducir en 500 Kcal al día lo que comemos habi-

tualmente. Ir lento pero seguro puede que no sea algo espectacular, pero de lo que setrata es de que sea eficaz y duradero.

4.2.2. Nutrientes

Como decíamos la dieta del diabético no difiere en mucho de la dieta que debe seguir una persona sana. Los requerimientos energéticos oscilan alrededor de 35 Kcal/Kg/ díapara los adultos, es decir igual al de un adulto sano de igual edad, talla y actividad física.

Tabla comparativa de los requerimientos de nutrientes en algunas patologíasmetabólicas comparados con los de una dieta equilibrada de una persona sana.

Se presenta una tabla comparativa de los requerimientos nutricionales de una persona

sana con una dieta equilibrada, comparándolos con los de personas con diferentes pato-logías metabólicas, entre ellas la diabetes. Es importante destacar que los requerimien-tos nutricionales no sufren muchas variaciones.

HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERURICEMIA

EQUILIBRADA OBESIDAD* DIABETES Preventiva Severa

Hidratos de Carbono 55-60 45-50 55-60 55-60% 60-65 60-65

Simples <10 <10 <10 <10 <10

Complejos >50 >35 >50 >50 >50

Proteinas 10-13 20-25 10-15 10-13 10-15 8

Grasa 30-35 30 30 30-35* 20-25 25-30

Monoinsaturada 15-19 15-19 15 15-20 12-15 15-18

Polinsaturada 7-9 7-9 7-8 7-8 5-8 5

Saturada 7-9 7-9 7-8 7-8 3-5 7-8

Fibra (g/día) 25-35 25-35 30 25 30 30

Colesterol (mg/día) 300 300 200-300 menos 100mg/1000cal 75 25

Sal (g/día) 5 5 3-6 6 6 3-4

Alcohol 125-250ml/día 125-250ml/día 125-250ml/día 125-250ml/día



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20 Proteínas. La carne, el pescado, los huevos y los lácteos proporcionan proteinas de altacalidad que aportan los aminoácidos esenciales que el organismo no es capaz de sinte-tizar; la proteína de menor calidad que aportan los cereales y las leguminosas, tambiénes recomendable, sobre todo porque no va acompañada de grasas saturadas que nosproporcionan los alimentos de origen animal.

El porcentaje de proteínas está entre un 10-15% del total de la ingesta. El aumento delas recomendaciones nutricionales de proteínas en la dietas de personas con sobrepesou obesidad de hasta un 20-25%, en detrimento de los hidratos de carbono se debe aque aunque ambos nutrientes aportan la misma cantidad de calorías (4Kcal/g) , en la ter-mogénesis de la proteína el 20% de la energía se pierde en forma de calor después dela digestión de los aminoácidos que las componen, mientras que la termogénesis de loshidratos de carbono es de un 9% y la de las grasas es sólo del 2-3%, por tanto consu-miendo igual cantidad de calorías gastamos más energía con las proteínas que con loshidratos de carbono y las grasas.

En pacientes con microalbuminuria o lesión renal las recomendaciones de proteínas dis-minuyen al 7-8%.

Grasas. Se debe evitar un elevado nivel de grasa en la dieta ya que disminuye el núme-ro de receptores de insulina en diversos tejidos y aumenta el nivel de acidos grasos libresen sangre. Esto lleva a una disminución de la actividad de algunas enzimas de la via glu-colítica (fosfofructoquinasa, piruvato quinasa y piruvato deshidrogenasa)y al aumento dela actividad de las enzimas gluconeogénicas.

Debemos tener en cuenta, que el componente graso de la dieta es lo que la hace apete-cible, por lo que aunque las recomendaciones deberían estar por debajo de 25-35% estaalimentación sería difícil de sobrellevar y llevaría al paciente al fracaso, por tanto lo quese recomienda es la utilización de aceite de oliva y la disminución de las grasas saturadas.

Los lácteos enteros, los productos de bollería industrial, las carnes y embutidos grasos así como los aceites de palma y coco (que se usan frecuentemente en los alimentos enlata-dos con “aceite vegetal”) aportan grasas saturadas que tienen un mayor índice arte-rioesclerótico, por lo que su consumo es el que más se debe cuidar y no se recomiendan

dietas con más de un 7-8% de este tipo de grasas.

El ácido oleico, presente en el aceite de oliva, es un ácido graso monoinsaturado quetiene un carácter beneficioso en el perfil lipídico por lo que su ingesta está recomenda-da en un 15-20% del total de grasa de la dieta.

La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados debe ser de un 7-8% siendo especial-mente recomendables los ácidos grasos -3 presente sobre todo en los pescados, ya quetienen un carácter hipotrigliceridémico y de síntesis de adecuados eicosanoides con efec-

to antitrombótico.



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21Con respecto al colesterol no se deben ingerir mas de 100 mg/ 1000 Kcal, no sobre-pasando los 300 mg /día. En pacientes con riesgo cardiovascular, la ingesta recomenda-da es inferior a 200 mg /día. El colesterol alimentario aumenta el colesterol sanguineo yel colesterol LDL. Se estima que por cada 100 mg de colesterol alimentario, aumenta elsanguineo en 2,2 mg /dL.

Carbohidratos. Los hidratos de carbono han sido durante mucho tiempo los “grandesperseguidos” en la alimentación de los diabéticos. En la actualidad hay suficientes evi-dencias clínicas para recomendar una ingesta de hidratos de carbono que este entornoal 55-60% del total.

Una dieta rica en hidratos de carbono, además de disminuir el consumo de grasas tieneotra serie de ventajas: aumenta la sensibilidad tisular a la insulina ya que aumenta elnúmero de receptores hormonales, mejora el metabolismo intracelular de la glucosa, dis-minuye la gluconeogénesis y mejora los niveles postpandriales e interdigestivos de lípidos.

Sobre los hidratos de carbono complejos procedentes de las leguminosas, patatas, arroz,pastas y en menor proporción los simples (monosacáridos y disacáridos) que se ingierencon alimentos como los lácteos (lactosa) y las frutas y verduras (sacarosa y fructosa), se hahablado mucho sobre todo si estos ultimos alimentos citados deben o no de ser consu-midos por los diabéticos, debido a que su absorción es más rápida y por tanto aumenta-ría los niveles postpandriales de glucemia. Los trabajos que metodológicamente permitenser concluyentes no apoyan este hecho, por lo que no parece aconsejable dejar de tomar este tipo de alimentos ya que en algunos casos supondría un cambio de hábitos para elpaciente y como deciamos esto es algo que debemos evitar en la medida de lo posible,

sobre todo si no hay evidencias, además de que se dejarían de tomar algunas vitaminas,sobre todo antioxidantes así como la fibra tan importante en la dieta. Por tanto, como entodo, las recomendaciones se deben encaminar a tomarlos con moderación.

Índice glucémico de los alimentos (IG): es una clasificación de los alimentos basada enla respuesta postpandrial de la glucosa sanguínea, comparados con un alimento de refe-rencia, que generalmente es la glucosa (IG=100). Por tanto lo que se mide es el incre-mento de la glucosa en sangre tras la ingestión de un alimento. Puede ser orientativopara el paciente con el objetivo de saber que alimentos son más adecuados para su dieta.

Índice glucémico de algunos alimentos

Azúcares IG Frutas IG Cereales IG Pan y Pastas IG Hortalizas y legumbres IGGlucosa 100 Sandía 72 Com Flex 84 Baguette 95 Papa al horno 85Maltosa 110 Piña 66 Arroz blanco 56 Pan trigo (Sin gluten) 90 Calabaza 75Miel 73 Pasas 64 Maíz dulce 55 Pan de centeno 65 Zanahoria 71Sacarosa 65 Mango 55 All Bran 42 Macarrones 45 Batata 54Lactosa 46 Plátanos 53 Trigo 41 Spaghettis 37 Garbanzos 33Fructosa 23 Kiwi 52 Centeno 34 Fetuccini 32 Lentejas 29

Naranja 43 Cebada 25Manzana 36

Pera 33Ciruela 24Cereza 22



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22 Fibra. La ingesta de fibra alimentaria del paciente diabético debe ser de unos 35 g/día,algo superior a lo recomendado para la población general de 25 g/día, ya que la fibraentre otras ventajas tiene un importante papel en la motilidad intestinal así como unefecto saciante que es fundamental en el paciente obeso, y una regulación de los nive-les de colesterol y triglicéridos séricos tanto postpandriales como entre períodos interdi-gestivos. Además la dieta tendrá una mayor proporción de alimentos de origen vegetal,

disminuyendo los alimentos de origen animal.

Independientemente de la fibra que se tome a través de la alimentación, en algunoscasos se puede recomendar al paciente algún preparado comercial, siendo el más reco-mendable la goma guar. Aunque tanto la fibra soluble como la insoluble tienen un efec-to beneficioso en el diabético, la fibra soluble disminuye los niveles de glucosa postpan-drial y el colesterol sérico.

Vitaminas y minerales. No existen requerimientos nutricionales específicos de estos

micronutrientes para diabéticos, que son como se viene insistiendo en todo este aparta-do los mismos que para la población general. Sólo en casos en los existan otras altera-ciones o complicaciones asociadas a la diabetes, será necesaria la indicación de algúnaporte extra (hipertensión, insuficiencia renal, descompensación metabólica....)

Sal. Se aconseja no tomar más de 3 g/día.

Bebidas no alcohólicas. Se recomiendan como para toda la población tomar unos 2 Lde agua o infusiones al día. También se pueden tomar bebidas no azucaradas. Las nece-sidades aumentan si no tiene un control adecuado de la glucemia y aparece poliuria, que

tendrá que ser contrarrestada con una mayor ingesta de líquidos.

Bebidas alcoholicas. Aunque es mejor no tomarlas, si se hace no debe de sobrepasar los30 g/día recomendándose el vino, la cerveza o la sidra y no las bebidas con mayor gra-duación alcohólica.

Recomendaciones Nutricionales del DiabéticoPERMITIDOS EVITAR

Lácteos Productos desnatados, requesón, Lácteos “enteros”, queso seco, quesos cremosos

queso fresco y fundidosCarnes Carnes magras: ternera, buey, pollo, Carnes grasa: cerdo, pato, cordero, ganso,pavo (sin piel), conejo charcutería, callos, hamburguesas

Pescados Blanco (fresco o congelado). Limitar el Azul Gambas, cigalas, langosta, langostinos

Huevos Clara Yema

Cereales y fécula Pan blanco e integral, cereales, Pastelería y bolleríapasta italiana, legumbres secas

Verduras y hortalizas Todas

Frutas Todas excepto Frutos secos, aguacates, coco,Las de evitar Frutas desecadas (dátiles, pasas)

Aceites y grasas Aceite de oliva Mantequilla, margarina, tocino, manteca, nata,crema de leche

Bebidas Refrescos sin azúcar. Vino tinto Batidos, refrescos azucarados, destiladosCondimentos Vinagre, limón, especias, sal, Helados, flash, sorbetes, miel, chocolate,

Varios perejil, vainilla y canela mermelada, azúcar



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23Figura 1. Diagrama de grupos de alimentos.

4.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabéticos

1- No piense que la diabetes le va a cambiar la vida, hay que OCUPARSE y no PREOCU-PARSE. Como norma: “Vivir con diabetes, no para la diabetes”

2- No se trata de comer menos, se trata de comer mejor.

3- Debe hacer 5 comidas al día: Desayuno, Media Mañana, Comida, Media tarde, Cena,(si se administra insulina debe tomar algo antes de acostarse)

4- Puede comer lo mismo que coman en casa, pero hay comidas que debe tomar enmenor cantidad (pasta, arroz, patatas, legumbres). Para no quedarse con hambretome una ensalada como primer plato esos días.

5- Debe hacer algún ejercicio físico todos los días, por ejemplo andar todos los días 1 h.Si no puede porque se cansa o le duelen las piernas.... hágalo poco a poco, cada día

un poquito más aunque tenga que descansar o sentarse un ratito.

6- Trate de planificar más o menos la comida de la semana, para que no se aburra siem-pre con lo mismo o coma cualquier cosa por falta de tiempo para prepararlo.

7- Si un día se excede en alguna comida no pasa nada, intente hacer más ejercicio (paraquemar el exceso). lo importante es el día a día.



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24 4.3. EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico moderado es uno de los factores clave en el tratamiento de la diabetes,especialmente de la diabetes tipo 2. Se sabe que el ejercicio:

• Reduce el riesgo cardiovascular, al ayudar a que se reduzcan los valores de colesterol.

• Disminuye la presión arterial.• Colabora en la reducción de peso con los regímenes dietéticos.• Aumenta la sensibilidad a la insulina.• Mejora la sensación de bienestar psicológico por reducir el estrés.

En los diabéticos tipo 2 que no estén a tratamiento con insulina, no es de esperar que elejercicio físico produzca disminuciones no deseadas de la glucemia, mostrando un efec-to muy beneficioso en la reducción del riesgo cardiovascular total. Por el contrario, enpacientes con diabetes tipo 1, o en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insu-

lina, debe tenerse la precaución de vigilar los esfuerzos físicos, ya que al incrementarseel consumo de glucosa por el músculo, pueden producirse hipoglucemias no deseadas.Esto puede ser de especial importancia en niños diabéticos tipo 1, cuyas variaciones enel gasto energético pueden producir preocupantes alteraciones a la baja de los nivelesde glucemia. Probablemente la mejor solución para estos pacientes, es que realicen unejercicio físico moderado en intensidad, pero habitual en cuanto a la frecuencia. En gene-ral se recomienda la realización de 30 minutos de ejercicio físico al día.

4.4. FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS

4.4.1. Insulina

La insulina endógena, producidapor las células ß, está formada por dos cadenas peptídicas unidas por puentes disulfuro (cadena A de 31aminoácidos, y cadena B de 20aminoacidos). Cuando es sintetiza-da en el páncreas, en realidad es

una sola cadena, denominadaproinsulina, de 86 aminoácidos,que solo será activa tras la elimina-ción de una parte conocida comopéptido-C.

Las insulinas semisintéticas comercializadas en la actualidad parten de esa doble cadena,pero han modificado la secuencia de aminoácidos en algún punto, consiguiendo pro-piedades farmacodinámicas diferentes, con la idea de conseguir picos y duraciones de

acción que permitan cubrir todo el espectro.

Figura 2. Insulina.



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254.4.1.1. Acción de la insulina

Aunque el efecto más visible de la insulina es la reducción de la glucemia, su influenciareal es la de promover el almacenamiento de las fuentes energéticas (glucosa y lípidos)

y su utilización en las correspondientes células especializadas. Es, pues, un factor anabó-lico de primera clase que actúa en algunos sistemas sinérgicamente con los factores de

crecimiento tipo insulina (IGF- insulin-like growth factors ). Actua de manera específica en:

Hígado. Favorece la actividad de la glucógeno-sintetasa, estimulando la síntesis de glu-cógeno a partir de la glucosa. Inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos encetoácidos y la de aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis). A la larga, provoca la acti-vidad de las enzimas glucolíticas, mientras que inhibe las enzimas gluconeogénicas. Suacción en el hígado fundamentalmente es opuesta a la que produce el AMPc; pero lainsulina no modifica los niveles basales de AMPc, sino que suprime el aumento de AMPcproducido por otras hormonas (glucagón y adrenalina).

Músculo. Acelera el transporte de glucosa al interior de la célula por activación del sis-tema transportador, induce la glucógeno-sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo tiem-po, estimula el transporte de algunos aminoácidos al interior de la célula y promueve laactividad ribosómica para sintetizar proteínas.

Tejido adiposo. Favorece el depósito de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce lalipólisis intracelular mediante la inhibición de la lipasa intracelular; favorece el transpor-te de glucosa a las células para generar glicerofosfato, necesario para la esterificación deácidos grasos y formación de triglicéridos, y activa la lipoproteín-lipasa del plasma que,

al hidrolizar los triglicéridos de las lipoproteínas plasmáticas, proporciona ácidos grasospara su ulterior esterificación dentro de las células. La disponibilidad de ácidos grasos estáaumentada, además, por la estimulación de la conversión del piruvato en acetil-CoA.

Cerebro. En el cerebro existen receptores insulínicos de características similares a las delos situados en órganos periféricos; se encuentran distribuidos de manera heterogénea

y con predominio en el prosencéfalo y en el sistema límbico-hipotálamo. No participanen funciones de transporte de glucosa, pero es posible que actúen, por una parte, modu-lando ciertas funciones neuronales de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal y,

por la otra, regulando funciones relacionadas con la homeostasia nutricional y metabó-lica del individuo.

Además la insulina, favorece el transporte de K+ en las células; en el riñón favorece lareabsorción de Na+ y en las gónadas favorece la esteroidogénesis (p. ej., la síntesis detestosterona en el ovario).

4.4.1.2. Indicaciones

Es obligada la administración de insulina como tratamiento continuado de la diabetestipo 1, la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico en pacientes con dia-



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26 betes de tipo 2, la lactacidosis diabética y la diabetes gestacional. Se ha de emplear tam-bién la insulina en situaciones especiales de enfermos con diabetes de tipo 2, como epi-sodios quirúrgicos, infecciones, pancreatitis y otras descompensaciones agudas. Tambiénse aplicará en pacientes con diabetes tipo 2 sin obesidad, cuando la dieta y los hipoglu-cemiantes orales adecuadamente administrados no basten para obtener un controlmetabólico correcto. Se ha apreciado que muchos de los pacientes con fallo "secunda-

rio" a las sulfonilureas son, en realidad, pacientes con diabetes de tipo 1 de lento des-arrollo (diabetes autoinmune latente en el adulto, LADA).

4.4.1.3. Tipos de insulina. Características

En la actualidad, la utilización de insulinas pre-mezcladas o bifásicas esta desplazando alde las simples. Las combinaciones de insulina normal e insulina isofánica en proporcio-nes que van del 50-50% hasta el 10% de regular y 90 de isofánica, permiten pautas deadministración más sencillas.

La insulina Lispro y la Aspart han de administrarse dentro de los primeros 15 minutos deempezar a comer, al contrario de las otras insulinas que pueden administrarse 15 minu-tos antes. La insulina Glargina no debe mezclarse con ninguna otra insulina.

4.4.1.4. Pautas de insulina

Los esquemas de administración de insulina son variables y deben de adaptarse a las con-diciones de cada paciente, tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad, comoen frecuencia. Aunque no existe una pauta patrón, si existen esquemas más frecuente-

mente utilizados., como se muestran a continuación:

A. Pauta convencional

a. Una dosis

- Dosis única de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. Es una pautaindicada para cuando sólo se pretende mantener al paciente asintomático, evitando lasdescompensaciones extremas. También puede ser util en personas mayores (>65

años) que mantengan una glucemia basal aceptable (140 mg/dL), pero que no ten-gan buen control a lo largo del día.El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en

AcciónInsulina Inicio Pico Duración

Lispro 15 min 30 a 90 min 4 a 5 h Aspart 5 a 10 min 1 a 3 h 3 a 5 hNormal 30 a 60 min 2 a 4 h 5 a 7 hIsofánica (NPH) 1 a 2 h 6 a 14 h >24 hLenta 1 a 3 h 6 a 14 h >24 hUltralenta 6 h 18 a 24 h >36 hGlargina 24 h



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27las horas previas a la comida, por lo que debe insistirse en el suplemento de mediamañana. No suele controlar bien la hiperglucemia basal.

- Dosis única de insulina intermedia o prolongada antes de acostarse, en aquellospacientes que presentan Fenómeno del Alba (hiperglucemia basal, no secundaria ahipoglucemia nocturna), bien sóla o como terapia combinada con hipoglucemiantes

orales.

b. Dos dosis

Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes dela merienda o cena) de insulina intermedia. Es la más indicada en los pacientes con

diabetes tipo2 que mantienen secreción residual de insulina (reserva pancreática) peroque no tienen buen control metabólico con dieta y fármacos orales.

Dos dosis de insulina mezcla de acción rápida + acción intermedia. Es la más comunmente indicada para los pacientes con diabetes tipo1, y aquellos con diabetestipo2 sin reserva pancreática.

B. Pauta intensiva

a. Múltiples inyecciones de insulina

Se administran 3-4 dosis de insulina rápida antes de las comidas, y además, para man-tener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de acción intermedia antes de desayuno y/o

cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse . Es la más indicada en

diabéticas embarazadas y en pacientes jovenes con diabetes tipo1 en los que el objetivo

sea conseguir el más estricto control metabólico.

b. Bombas de infusión continua de insulina

Se administran con indicaciones similares al regimen de múltiples inyecciones.

Nota: Si bien lo ideal es la mezcla realizada por el propio paciente de acuerdo a sus necesi-

dades, en muchas ocasiones, por la complejidad que puede suponer (por edad, problemas visuales, circunstancias sociales ...) y por la comodidad de uso de los Pen y Jeringas precarga-

das, es preferible acudir a las mezclas standard, que ya vienen preparadas comercialmente.

4.4.1.5. Estrategias para la insulización y ajuste del tratamiento

Aunque el tratamiento debe individualizarse para cada paciente, de forma orientativapueden servir las siguientes recomendaciones:

1. Elección de la dosis de insulina: los requerimientos de insulina son muy variables,dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución, grado de insulín resistencia,actividad física ... El criterio más comun es el de "tanteo y ajuste progresivo". En general:



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28 • diabetes tipo1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/día, se repartirán en 60 % antes del des-ayuno y 40 % antes de la cena. Por término medio, para un individuo sobre unos70 Kg de peso, comenzaremos con 30 UI/día (20 antes del desayuno y 10 antesde la cena).

• diabetes tipo2: 0.2-0.3 UI/kg. Repartir 60 % antes del desayuno y 40% antes de

la cena.

2. El número de inyecciones se indicará basándose en el grado de control que desee-mos obtener:

Si es bueno se usarán 2 inyecciones mezcla o multidosis.

Si es aceptable habrá que utilizar 2 inyecciones intermedia o mezcla

En caso de que se a regular / malo pero sin síntomas se utilizará una 1 inyecciónintermedia, prolongada o mezcla

3. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual , sin prisas, comen-zando primero con las insulinas intermedias , para más adelante añadir las insulina rápi-das o pasar a las mezclas.

4. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar las gluce-mias preprandiales, pero se observan picos hiperglucémicos tras desayuno y cena,se añade insulina rápida, a la dosis de antes del desayuno o cena. Las proporciones reco-

mendadas oscilan en 20-30 % rápida y 70-80 % de intermedia, pero evidentemente estova a depender de la composición de la dieta del paciente y su distribución a lo largo deldía. A título orientativo es util la siguiente pauta, basada en las glucemias postprandia-les:

180-220 mg/dL Insulina mezcla 10/90

220-260 mg/dL Insulina mezcla 20/80

> 260 Insulina mezcla 30/70 o 40/60 o 50/50

Si se estima oportuno, utilizar mezclas preparadas por el mismo paciente. Una pautaorientativa es añadir 1 UI por cada 30 mg/dL que se supere la cifra de glucemia pos-tprandial que pretendemos conseguir (aproximadamente 140-180 mg/dL)

5. Planificar el tratamiento insulínico en relación al horario de comida. Hay que esta-blecer dos constantes que interaccionan: el horario de comidas y el de insulina.Recomendaremos las inyecciones de insulina 20-30' antes de la comida (desayuno,

almuerzo o cena), por lo que es fundamental que los horarios de comidas sean estables y que se hagan tomas intermedias entre las comidas principales. En caso de glucemias



G u í a



29preprandiales elevadas (> 180 mg/dL) conviene recomendar que la ingesta se realice 45-60 minutos después de la inyección. Un posible horario de comidas recomendable:

Desayuno : 09.00-09.30 H

Media mañana: 11.00-11.30 H

Almuerzo: 14.00-14.30 H

Merienda: 18.00-18.30 H

Cena: 21.30-22.00 H

Se puede aconsejar una 6ª toma a las 24.00 h a las personas que tardan en acostarse.Considerar actividad profesional y actividad física.

6. Los ajustes en el tratamiento se harán en base a los perfiles glucémicos. Por ter-mino general se realizará un perfil glucémico de 4-6 puntos (1-3 puntos preprandiales y3 postprandiales, a las 2 horas, en el mismo día), al menos una vez en semana (aunqueadaptándose a los objetivos individuales que nos propongamos con cada paciente). Laacción de la insulina intermedia de antes del desayuno se reflejará despues del almuerzo

y antes de la cena fundamentalmente, y la de la insulina intermedia de antes de la cenase reflejará en la madrugada y en el control de antes del desayuno del día siguiente.

7. Las modificaciones en el tratamiento insulínico, tanto para subir como para bajardosis, se recomienda realizarlo suave y lentamente: 1-2 UI cada vez, y esperando aver la acción en 2-3 controles al menos. Se procurará no realizar ajustes basados en unsólo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (2-3 días en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustesrutinarios del tratamiento).

8. Se cambiará la dosis de una inyección al día cada vez. Iniciar el ajuste tratando de

controlar en primer lugar la glucemia basal, cuando ésta esté controlada la de las 2 horasdespués del desayuno, y así lenta y progresivamente, hasta la última glucemia del día.

Valores de Medicación Hora Descripción Hora

glucemía de la comida Antes del desayuno (AD)2 horas después deldesayuno(DD) Antes de la comida (AC)2 horas después de lacomida (DC) Antes de la cena (AC)2 horas depués de lacena (DC)



G u í a



30 9. Ante la hiperglucemia basal persistente debemos considerar dos situaciones:

Fenómeno del Alba: hiperglucemia matutina secundaria a elevación de glucemia enlas últimas horas de la madrugada ("cuando se pone el sol"). Parece que se debe a lamayor producción de somatotropina en la noche, por lo que es un fenómeno muymarcado en niños y adolescentes (pero no exclusivo de ellos). Se puede tratar de

corregir retrasando la administración dela insulina isofánica de la noche o bienaumentando la dosis de insulina de antes de la cena o se retrasará a la hora de acos-tarse.

Fenómeno de Somogy: hiperglucemia matutina secundaria a hipoglucemia en lamadrugada (3-5 h). Este efecto se puede producir por un exceso de acción de la insu-lina normal de la noche, que produce una hipoglucemia de madrugada, que es com-pensada por el hígado mediante la producción de glucosa mediada por una hormo-na anti-insulínica (glucagón, cortisol, epinefrina o somatotropina). Aunque no es

demasiado específco, este fenómeno suele ir acompañado de alguna sintomatologíade la hipoglucemia nocturna, como sudores en la cama, pesadillas o despertar contemblores. Para confirmar su existencia es necesaria la determinación de la glucemiaentre las 2 y las 4 de la madrugada. y si se comprueba, habrá que reducir la dosis deinsulina de antes de la cena.

Dosis insuficiente de insulina, estas se pueden corregir aumentando la dosis deinsulina.

10. Glucotoxicidad: debemos tener en cuenta que la hiperglucemia crónica produce

dos situaciones adversas:

Efecto tóxico sobre la célula beta: lleva a una menor secreción de insulina ante el aumen-to de glucemia

Efecto tóxico sobre los receptores periféricos: produce una menor respuesta de los mis-mos a loa acción de la insulina ( insulino-resistencia)

Esta glucotoxicidad desaparece progresivamente cuando se alcanzan cifras de glucemia

próximas a la normalidad, disminuyendo por tanto las necesidades diarias de insulina,por lo que puede haber peligro de hipoglucemia, si nos olviaddamos de ello y no hace-mos los pertinentes ajustes en el tratamiento

11. Hiperglucemias: si se presentan antes del almuerzo o la cena se podrían solucionar corrigiendo la transgresión dietética o bien ajustando las dosis de insulina de maneraprogresiva.

12. Hiperglucemias pospandriales: suelen ser debidas a que se arrastran hipergluce-

mias prepandriales o a una transgresión dietética.



G u í a



314.4.1.6. Puntos de inyección de la insulina

La administración de casi todas las insulinas puede realizarse en inyección subcutánea,intramuscular y endovenosa. Si bien, las retardadas no admiten esta ultima vía de admi-nistración.

La forma mas frecuente es la de administración subcutánea, que se realiza mediante unpinchazo dejando que la aguja penetre en la zona subcutánea: entre la piel y la capamuscular. Las zonas idóneas para esta administración (porque permiten la auto-adminis-tración) son el vientre (evitando las inmediaciones del ombligo), los glúteos, los lateralesde los muslos, y los laterales de los brazos. Hace años se recomendaba a los pacientesrotar la administración entre las distintas zonas, pero la comprobación de que existendiferentes velocidades de absorción, hizo modificar esta recomendación, siendo lo másapropiado mover el lugar de inyección, pero dentro de la misma zona.

Figura 3. Zonas de inyección de insulina.

4.4.1.7. Mecanismos de administración de la insulina

En este momento disponemos de 5 formas de administración de la insulina:

• Las jeringas de insulina: para utilizar con los clásicos viales de insulina. En estemomento sólo están disponibles para manejar con concentraciones de insulinade 40 UI/ml (U-40).

• Las plumas: son mecanismos automatizados de inyección. Funcionan con cartu-

chos recambiables de insulina, que sólo existen para concentraciones de insulinade 100 UI/ml (U-100).



G u í a



32 • Las jeringas precargadas: son sistemas similares a las plumas, con la caracterís-tica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga deinsulina. Constituyen algo así como una mezcla de vial y jeringa en una pieza.

Vienen preparadas con insulina humana a concentración de 100 UI/ml.

• Inyectores (tipo Jet): administran la insulina forzando su entrada a través de la

piel mediante aire a gran presión. La acción de la insulina administrada de estaforma es más precoz y de menor duración que la administrada por inyección.Son de peso y tamaño aún considerables, de elevado costo, y la administraciónno es totalmente indolora, pudiéndose producir hematomas. No existe eviden-cia a favor en cuanto a precisión y ausencia de problemas.

• Bombas de infusión continua de insulina subcutánea: administran insulinarápida mediante un ritmo basal continuo, pudiendo programarse bolos de inyec-ción preprandiales. Requiere alta motivación por parte del paciente y un perfec-

to entrenamiento en técnicas de autocontrol.

4.4.1.8. Factores que afectan al inicio y a la duración de la insulina

- Vía de administración: la vía intravenosa es más rápida que la vía intramuscular, y lasubcutánea

- Factores que afectan al aclaramiento de la insulina:

• Función renal: la disminución de la función renal, disminuye el aclaramiento deinsulina.

• Anticuerpos antiinsulina: los anticuerpos (Ig G) antiinsulina se unen a la insulinaretrasando y prolongando el efecto de la misma

• Función tiroidea: el hipertiroidismo aumenta el aclaramiento de insulina perotambién aumenta la acción de la insulina, dificultando su control.

- Factores que afectan a la absorción subcutanea de insulina ( especialmente alteran a lainsulina rápida):

• La absorción es superior en el abdomen , intermedia en el brazo y más lenta enla cadera y muslos.

• Temperatura; el calor aumenta la abosrción.• Masaje local: el masaje de 30 minutos aumenta la absorción• Tabaco: el tabaco ( vasoconstricción) disminuye la absorción• Lipohipertrofia: la lipohipertrofia disminuye la absorción• Ejercicio: realizar ejercicio a la hora siguiente a la inyección, acelera su absorción• Tipo inyectores: con pluma la absorción es superior • Preparación de la insulina: las formas solubles se absorben más rápidamente• Concentración de insulina: las preparaciones más diluídas se absorben más rápi-

damente

• Dosis de insulina: dosis más bajas de insulina se absorben más rápidamente



G u í a



334.4.1.9. Efectos adversos de la insulina

El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de acción.Mientras que las elevaciones temporales de la glucemia producen fundamentalmente undaño acumulativo, como se expuso anteriormente, la hipoglucemia puede causar pro-blemas de inmediato. Hasta el punto que se calcula que el 4% de las muertes de pacien-

tes diabéticos tipo 1 se deben a hipoglucemias. Los diabéticos educados son el mejor ejemplo de auto-eficacia (self-efficacy) y reconocen los síntomas de esta hipoglucemia.Se considera hipoglucemia a valores menores de 50mg/dL. La hipoglucemia suele ser sintomática a partir de 40 mg/dL, y por debajo de 20 mg/dL se suele asociar a desma-

yos y probablemente coma. La hipoglucemia puede aparecer a las 2-3 horas después dela inyección con insulina rápida y las 4-8 horas después de la insulina NPH ó lenta.

Los síntomas de esta hipoglucemia son: visión borrosa, manos sudorosas, sudores fríosgeneralizados, confusión, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas, pesa-

dillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar.

El tratamiento de estas hipoglucemias, en el paciente consciente es la ingesta de 10 a 20gramos de glucosa. Debe ser glucosa, y no sacarosa, porque la segunda debería se hidro-lizada antes de su absorción, y eso retrasa su efecto. En pacientes inconscientes lo máscorrecto es la administración de 50 mL de un suero intravenoso glucosado 50% (hoyestá menos aconsejado la administración de 1 mg de glucagón).

Hay que tener en cuenta que algunos medicamentos como los betabloqueantes puedenenmascarar los síntomas de la hipoglucemia, por tanto deben utilizarse con precaución

en pacientes diabéticos.

Otro efecto adverso de la insulina, aunque de mucho menor importancia son de índolecutánea. Por un lado la lipohipertrofia localizada que puede producirse si no se rotan lospuntos de inyección, debida probablemente a los efectos lipogénicos de la insulina. Por otro la lipoatrofia como consecuencia de la poca purificación de la insulina. Estas reac-ciones se evitan, con una adecuada rotación del lugar de inyección. Otra de las reaccio-nes adversas de la insulina es el edema insulínico.

En algunos pacientes aparece o puede aparecer alergia a la insulina, que tiene dos prin-cipales manifestaciones. Reacciones de hipersensibilidad inmediata, que aparece 2 horasdespués de su administración y que tiene una manifestación urticariforme y las de hiper-sensibilidad retardada que aparece a la semana después de la inyección.



G u í a



34

• T I P O S D E I N S

U L I N A U - 1 0 0 ( 1 0 0 U I / m L )

T o m a d a d e g u i a s d e l G r u p o d e d i a b e t e s d e l a S o c i e d a d A n d a l u z a d e M e d i c i n a F a m i l i a r y C o m u n i t a

r i a ( S A M F y C ) . d i a b e t e s e n M e d i c

i n a d e F a m i l i a :

G u í a c l í n i c a .

G r a n a d a ,

1 9 9 7 .

A c t u a l i z

a d a o n l i n e 2 0 0 1 : h t t p : / / w w w . c i c

a . e s / a l i e n s / s a m f y c

T i p o

N o m b r e c o m e r c i a l

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D u r a c i ó n

R á p i d

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A c t r a p i d

1 5 -

3 0 m i n .

2 -

4 h

5 -

6 h

C l a r o

P e n f i l l

N o v o p e n

N o v o l e t

H u m u l i n a r e g u l a r

1 5 -

3 0 m i n .

2 -

4 h

5 -

6 h

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B D - P e n

H u m a p l u s

r e g u l a r

I n t e r m

e d i a s

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1 -

2 h

4 -

8 h

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2 4 h

T u r b i o

P e n f i l l

N o v o p e n

N o v o l e t

H u m u l i n a N P H

1 -

2 h

4 -

8 h

1 8 -

2 4 h

T u r b i o

B D - P e n

H

u m a p l u s

N P H

M e z c l a s

H u m u l i n a 1 0 : 9 0

T u r b i o

B D - P e n

H

u m a p l u s

1 0 : 9 0

M i x t a r d 1 0 N o v o l e t

T u r b i o

N o v o l e t

H u m u l i n a 2 0 : 8 0

T u r b i o

B D - P e n

H

u m a p l u s

2 0 : 8 0

M i x t a r d 2 0

N o v o l e t

T u r b i o

N o v o l e t

H u m u l i n a 3 0 : 7 0

T u r b i o

B D - P e n

H

u m a p l u s

3 0 : 7 0


T u r b i o

N o v o l e t

H u m u l i n a 4 0 : 6 0

T u r b i o

B D - P e n

H u m a p l u s


T u r b i o

N o v o l e t




G u í a



35

A N Á L O G O S D E I N

S U L I N A U - 1 0 0 ( 1 0 0 U I / m L )

T i p o

N o m b r e c o m e r c i a l

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A s p e c t o

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a l o g H u m a j e c t P e n

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i n s u l i n a l i s p r o

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8 h

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H u m a l o g M I X 2 5 : 7 5

T u r b i o

H u m a l o g M i x 2 5 P e n

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y N P L )

H u m a l o g M I X 5 0 : 5 0

T u r b i o

H u m a l o g M i x 5 0 P e n



G u í a



36 4.4.2. Antidiabéticos orales

Estos fármacos se utilizan en la diabetes tipo 2, pero no en la diabetes tipo 1, porque enese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomática ni la cetoacido-sis diabética. Los fármacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los fármacosantihiperglucémicos son las biguanidas, los inhibidores de la -glucosidasa y los sensibi-

lizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]).

Según su mecanismo de acción, los antidiabéticos orales se pueden clasificar en:

A. Hipoglucemiantes ó secretagogos: (estimulan la secreción endógena de insulina)

A.1. Sulfonilureas

A.2. Metiglinidas

B. Normoglucemiantes: (mejoran la utilitzación periférica de la insulina)

B.1. Biguanidas

B.2. Glitazonas

C. Retardan la absorción de glucosa: -glucosidasas, goma-guar.

A. Hipoglucemiantes o secretagogos

4.4.2.1. Sulfonilureas

4.4.2.1.1. Acción

Las sulfonilureas son un grupo de fármacos derivados de las sulfamidas. Su mecanismode acción es principalmente pancreático, aumentando la producción y síntesis de insuli-na. Las sulfonilureas se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 siempre que lascélulas ß del páncreas esten funcionantes.

4.4.2.1.2. Efecto farmacológico

El efecto fundamental es la reducción de los niveles plasmáticos de glucosa. Este des-censo en los niveles de glucemia disminuye la glucotoxicidad a la que son tan sensibleslas células ß del páncreas. El descenso de la glucemia se traduce en la consiguiente mejo-ría de los síntomas agudos propios de la diabetes. El descenso de la glucemia es pro-porcional a la potencia, variable de un fármaco a otro, y a la concentración plasmáticadel producto, pudiendo ocasionar hipoglucemia.



G u í a



374.4.2.1.3. Farmacocinética

Se absorben bien vía oral, donde se ha observado que la absorción es inversamente pro-porcional a la glucemia: a más glucemia, menos absorción y menos efecto terapéutico.Se unen a una gran proporción a proteínas plasmáticas (98%). Presentan metabolismohepático ( algunos metabolitos son activos) y se excretan por el riñon. Las sulfonilureas

no deben utilizarse en pacientes con creatininas séricas > 1.5 mg/dL, en este caso esmejor utilizar la gliquidona puesto que es una sulfonilurea de eliminación biliar.

4.4.2.1.4. Efectividad

Su efecto es claramente superior si se toman 30 minutos antes de las comidas. Reducenla Hb glicosilada A1c en un 1,5-2%. Su utilización durante largo tiempo reduce su efec-tividad por el fenómeno de taquifilàxia. Es más problemática la eficacia hipoglucemian-te de las sulfonilureas a largo plazo, la cual depende en gran parte del rigor con que seseleccionen los pacientes.

En la diabetes tipo 2 se muestran más eficaces si los pacientes están con normopeso, sipreviamente había existido un buen control metabólico únicamente con tratamientodietético y si el tiempo de evolución de la enfermedad es inferior a 5 años.

Aproximadamente entre el 70-90% de los pacientes con normopeso, responden a lassulfonilureas, pero cada año un 10% deja de responder. A los 10 años, el 90% presentaun fallo secundario ( la exposición prolongada inhibe la síntesis de proinsulina). Puedenreadministrarse pero después de un tiempo de washout , dieta y ejercicio.

Se recomienda utilizar con preferencia sulfonilureas de acción corta ( glicacida, glipizi-da...) que son las que controlan mejor la glucosa postpandrial. Las sulfonilureas de semi-vida larga, se utilizan con preferencia en aquellos pacientes que se quiere controlar laglucemia nocturna.

4.4.2.1.5. Posología

Iniciar con dosis bajas (1/6 de la dosis máxima).Estas deben ir aumentandose cada 1 ó 2semanas hasta conseguir el control glucémico deseado o hasta que se alcance la dosismáxima permitida.

4.4.2.1.6. Efectos adversos

La más frecuente es la hipoglucemia, que puede ser muy intensa e incluso mortal, y man-tenida aunque se la trate con soluciones de glucosa. Por ello, su empleo ha de ser res-tringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepáticos y renales, y debentenerse en cuenta las interacciones que incrementen la actividad de estos fármacos.Pueden provocar molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de hipersensibilidad dediverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, erite-

ma multiforme y fotosensibilidad) y en médula ósea (anemia hemolítica, leucopenia,trombocitopenia y agranulocitosis). En ocasiones se ha descrito ictericia colestásica por clorpropamida.



G u í a



38 Principalmente se han descrito:

- Hipoglucemia: 0.2.106/DDD x glibenclamida (ingresos hospitalarios; 0.2-4/1000/año).

- Aumento de peso por hiperinsulinèmia

- Alteraciones gastrointestinales; 1.3%

- Rash/sensibilitzación; 1%

- Leucopenia/ alteración pruebas hepáticas; 0.5%

- Existe la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas con las sulfamidas.

- Algunas inhiben la alcohol deshidrogenada, produciendo efecto ANTABUS.

4.4.2.1.7. Contraindicaciones

Embarazo, lactancia, insuficiencia renal e insuficiencia hepática grave.

4.4.2.1.8. Clasificación

A. Sulfonilureas de primera generación

Tolbutamida

Es la más antigua de las sulfonilureas. Se utiliza en pacientes ancianos y en aquellos

con tendencia a la hipoglucemia. La dosis recomendada es de 500-3000 mg en 2 ó3 tomas . Su duración de acción: 6-12 horas. Está contraindicada en diabetes tipo1,hipersensibilidad, cetoacidosis diabética y en el embarazazo (Categoría D)

Se han descrito interacciones tales como que se aumenta el efecto hipoglucemiantecon: salicilatos, probenecid, IMAOs, cloramfenicol, insulina, fenilbutazona, antidepre-sivos, metformina, anti H2 y miconazol. Se disminuye el efecto hipoglucemiante con:alcohol, ß-bloqueantes, colestiramina, hidantoínas, tiazidas, y rifampicina.

Clorpropamida

Es la sulfonilurea de primera generación con la semivida más larga, ya que está pre-sente en sangre >24 horas. Por ello presenta un alto riesgo de hipoglucemia espe-cialmente en ancianos. La dosis recomendada es de: 100-500 mg/24h con el des-ayuno. Está contraindicada en diabetes tipo1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabéti-ca. Evitar en pacientes ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en alcohólicos

ya que presenta efecto antabus en un 30% de los pacientes.

Se han descrito interacciones en las cuales se aumenta el efecto hipoglucemiante con:miconazol, salicilatos, sulfonamidas; Se disminuye el efecto hipoglucemiante con tia-zidas e hidantoínas. La clorpromazina aumenta los efectos de la warfarina



G u í a



39B. Sulfonilureas de segunda generación

Presentan menos reacciones adversas, especialmente la hipoglucemia y causan menosaumento de peso. Parecen tener más efecto sobre la glucosa postprandrial.

Glibenclamida

Se utiliza a dosis de: 2,5-20 mg al día. Su duración de acción es de 18-24 h . Esta con-traindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabética. Presentainnteracciones en las que se aumenta el efecto hipoglucemiante con: AINEs, sulfona-midas, cloramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOs,b-bloqueantes y miconazol. Sedisminuye el efecto hipoglucemiante con: tiazidas, hidantoínas, contraceptivos ora-les, corticoides, fenotiazinas, estrogenos, ácido nicotínico,bloqueantes canales delcalcio, e isoniazida.

Glipizida

Se utiliza a dosis de 2,5-40 mg/día. Mejor administrarla en dos tomas. Está contrain-dicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabética. Las interaccio-nes en las que se aumenta el efecto hipoglucemiante sucede con IECAs, cimetidina.En cambio se disminuye efecto hipoglucemiante con: b-bloqueantes, fenitoína, corti-coides y tiazidas

Glimepirida

Parece más segura en cuanto a la hipoglucemia. Sólo puede utilizarse con metformi-na e insulina. Dosis recomendada:: 1-8 mg/día: La duración de acción es de 24horas. Contraindicada en: hipersensibilidad, cetoacidosis diabética. Se aumenta elefecto hipoglucemiante con: AINEs, sulfamidas, cloramfenicol, probenecid,warfarina,IMAOs, b-bloqueantes, y miconazol. Se disminuye su efecto hipoglucemiante: hidan-toinas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrógenos, acido nicotínico,calcio antagonistas. Aumenta los efectos de la warfarina

4.4.2.2. Metiglinidas

4.4.2.2.1. Replaglinida

Hipoglucemiante oral secretagogo reacción corta. Actúa estimulando la producción

de insulina en el páncreas, pero a diferencia de las sulfonilureas, su acción se ve con-dicionada por la presencia de azúcar en sangre. Si la glucemia no es alta no actúan.

Farmacocinética: presenta una buena absorción por vía oral (Cmax: 1 hora) y seunen ampliamente a proteínas plasmáticas (98%). Se metabolizan hepáticamente

por el citocromo CYP3A4 y poseen una semivida de 1 hora.No tiene metabolitos acti-vos. Su eliminación es biliar.



G u í a



40 Efectividad: debe tomarse 15 minutos antes de las comidas , se administra sóla o aso-ciada a la metformina

Posología: 0.5-4 mg/ día, como mínimo en dos tomas

Efectos adversos: hipoglucemia, transtornos digestivos como náuseas, estreñimien-

to, vómitos, diarreas y dispepsia.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabética. Tieneefecto cruzado “ disulfiram-like “ o antabús. Teratogenia: Categoria C de la FDA

Interacciones:

Se aumenta su efecto farmacológico; los inhibidores del CYP3A4 como claritromici-na, ketoconazol, miconazol, eritromicina...

Se aumenta el efecto hipoglicémico por otros mecanismos; AINEs, sulfonamidas, clo-ramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOS y ß-bloqueantes.

Se disminuyen los efectos hipoglucemiantes: tiazidas, hidantoínas, estrogenos, corti-coides, ácido nicotínico, calcioantagonistas, simpaticomiméticos e isoniazida.

Afecta los niveles de warfarina.

4.4.2.2.2. Nateglinida

Fármaco secretagogo de insulina de efecto rápido y corta duración.

Farmacocinética: buena absorción via oral, gran unión a proteínas plasmáticas. Semetaboliza hepáticamente por el citocromo CYP2C9. Se elimina por riñon.

Efectividad: presenta efecto aditivo con la metformina. Se utilizan simultáneamente.

Posología: 60 mg antes de las principales comidas.

B. Normoglucemiantes

4.4.2.3. Biguanidas (Metformina)

No provoca liberación de insulina. Entre las acciones que producen destacan las siguien-tes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la glucólisisanaerobia, reducción de la gluconeogénesis hepática e inhibición de la absorción de glu-cosa, aminoácidos y otros compuestos a nivel intestinal.

Medicamento normoglucemiante cuya principal acción consiste en la reducción de lasíntesis hepática de glucosa. También mejora la utilización de la insulina en los tejidos



G u í a



41periféricos, favoreciendo el consumo de glucosa por parte de las células. Es decir, poten-cia la acción de la insulina, pero no estimula su producción. Aumenta la glucolisis anae-róbica, lo que produce un aumento del ácido láctico.Tiene un efecto adelgazante por aumento de la lipolisis y porque tiene cierta acción anorexigena, por lo que es el trata-miento de elección en pacientes obesos. Disminuye el LDL- colesterol y los trigliceridos.

Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. En terapia combinada sipuede aparecer hipoglucemia, en este caso debe reducirse la dosis de los hipogluce-miantes que le acompañan.

Farmacocinética: presenta una buena absorción por vía oral, no se fija a las proteínasplasmáticas y se elimina por vía renal la forma activa

Efectividad: la metformina consigue una reducción de la Hb A1c del 1,5-2%.

Posología: las dosis deben iniciarse progresivamente para favorecer la tolerancia oral.Como dosis inicial se propone 500 mg/12h y aumentar cada semana ó iniciar a dosis 850mg/ día y aumentar cada 15 días hasta conseguir una dosis máxima de: 2500-3000mg/d

Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez,naúseas, sabor metálico y diarrea, que es dosis dependiente. Se reducen estos efectosadversos si el medicamento se administra de forma progresiva según tolerancia y des-pués de las comidas. Reducen la absorción de ácido fólico y vitamina B12. La acidosisláctica puede aparecer en pacientes de riesgo (IR, IH, ancianos, alcohólicos...): 1/25.000

pacientes/tratamiento/ año

Contraindicaciones: edad avanzada o en pacientes con insuficiencia renal ( evitar enhombres cuya creatinina sérica sea superior a 1,5 mg/dL, o en mujeres cuya creatininasérica sea superior a 1,4 mg/dL). Pacientes con enfermedades que favorecen la hipoxiacerebral (ICC, IR, EPOC...). No administrar en alcoholicos ni en pacientes con insuficien-cia renal grave. Evitar su utilización en pacientes psiquiatricos. Embarazo, lactancia

4.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas

Son un grupo de fármacos que dismiuyen los niveles de insulina en sangre. Son medi-camentos que actúan aumentando la sensibilidad a la insulina, estimulando la captaciónde glucosa, especialmente en el músculo esquelético y en el tejido adiposo. No sonsecretagogos y por tanto no causan hipoglucemia. Se utilizan en la diabetes tipo 2 enpacientes con resistencia a la insulina. Puede utilizarse en biterapia junto con sulfonilu-reas, metformina e insulina.

Efectividad: disminuye la Hb A1C entre un 1-1,5%. Necesita de 2-3 meses para valorar

su efecto terapéutico.



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42 Efectos adversos: hipoglucemia, hepatotoxicidad; control de los enzimas hepáticos,edema o retención de líquidos importantes. Disminuye la hemoglobina , los glóbulosblancos y el hematocrito (dilucional).

Contraindicaciones: M1, hipersensibilidad, insuficiencia hepática, cetoacidosis diabéti-ca e insuficiencia cardíaca congestiva. Embarazo y lactancia

Otros fármacos de este grupo son:

Rosiglitazona: la dosis son de 4-8 mg al día o en dos dosis.Pioglitazona: 15-30 mg/día en combinacióncon otros hipoglucemiantes.

C. Retardan la absorción de glucosa

4.4.2.5. Inhibidores de la -glucosidasa

Disminuyen la acción de las -glucosidasas intestinales, lo que aumenta el tránsito intes-tinal. Disminuye la acción de la amilasa pancreática retardando y disminuyendo la absor-ción de carbohidratos. Como ventajas, mejoran el perfil postpandrial. Pueden combi-narse con cualquier hipoglucemiante y consiguen una ligera reducción del peso.

Acarbosa

Farmacocinética: no se absorbe, sólo un 5% pasa a la orina.

Efectividad: reducen los valores de Hb A1c entre un 05- 1%

Posología: iniciar a dosis muy bajas (25 mg) y aumentar de manera paulatina. Dosismáxima 100 mg tres veces al día. Deben administrarse antes de las comidas

Efectos adversos: flatulencia, dolor abdominal, diarrea (30-40%). Si se inician a dosisbajas, se establece el efecto de tolerancia . Se han descrito alteraciones de las prue-bas hepáticas ( es necesario un control de la función hepática a los tres meses de tra-tamiento y posteriormente anualmente).

Contraindicaciones: IR severa (creatinina sérica >2 mg/dL), alteraciones hepática yenfermedad inflamatoria intestinal.

Interacciones: disminuye el efecto hipoglicémico: tiazidas, corticoides, fenotiazinas,estrógenos, contraceptivos orales, fenitoína, ácido nicotínico, simpaticomiméticos,calcio antagonistas, isoniazida, adsorbentes intestinales, y enzimas digestivos.

Miglitol

Farmacocinética: se absorbe en un 50-70%, y se elimina inalterada por riñón. Nopresenta anormalidades en las pruebas de función hepática.



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43Posología: 12,5-25 mg con la comida principal, aumentar progresivamente y segúntolerancia a dosis de 25-100 mg/tres veces al día.

Efecto adversos: las alteraciones gastrointestinales limitan su utilización

Interacciones: dismiuye significativamente la absorción de digoxina, propranolol,

ranitidina y enzimas digestivos.

Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España.

Nombre comercial® Presentación (comp) Dosis diaria (mg) Vida media

Sulfonilureas de segunda generación

DaonilEuglucon

Glibenclamida Glucolon 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 10 hNorglicem

Gliclazida Diamicron 80 mg. (20 y 60) 40-240 10-12 h

Glisentida Staticum 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 4 h

GlibeneseGlipizida Minodiab 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 2-4 h

Gliquidona Glurenor 30 mg. (20 y 60) 15-90 1-2 h

Amaryl 2 mg. (30 y 120)Glimepirida Roname 4 mg. (30 y 120) 1-6 8 h

Meglitinidas 0.5 mg. (90)

Novonorm 1 mg. (90)Repaglinida Prandin 2 mg. (90) 1.5-6 1 h

60 mg (84)120 mg (84)

Nateglinida Starlix 180 mg (84) 180-540 1,5 h

Biguanidas

Metformina DianbenMetformina géminis EFG 850 mg. (50) 850-2550 7 h

Glitazonas o Tiazolidindionas

4 mg. (28 y 56)Rosiglitazona Avandia 8 mg. (28) 4-8 3-4 h

15 mg. (28 y 56)Pioglitazona Actos 30 mg. (28 y 56) 15-30 5-6 h

Inhibidores de las -glucosidasas

Glucobay 50 mg. (30 y 100) Acarbosa Glumida 100 mg. (30 y 100) 75-300 3 h

Diastabol 50 mg. (30 y 90)Miglitol Plumarol 100 mg. (30 y 90) 75-300 3 h

Adaptado de: Guías sobre diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Médicina Familiar yComunitaria.(SAMyC). http/:www.fisterra.com/medicamentos.



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44 4.5. FARMACOTERAPIA

El ensayo clínico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmó que la hiper-glucemia es responsable de la mayoría de las complicaciones microvasculares de la dia-betes a largo plazo. Demostró una proporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1c (v.más adelante) y la frecuencia con que se desarrollan las complicaciones. Otros estudios

han sugerido que una HbA1c <8% es el umbral por debajo del cual pueden evitarse lamayor parte de las complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la diabetes tipo 1 debetender a intensificar el control metabólico para reducir la HbA1c y a evitar al mismo tiem-po los episodios hipoglucémicos. Por lo demás, el tratamiento tiene que ser individuali-zado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan inaceptable cualquier riesgo dehipoglucemia (p. ej., en pacientes con una esperanza de vida corta y en los que pade-cen una enfermedad cerebrovascular o cardíaca) o cuando el paciente presenta unmayor riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los pacientes indisciplinados o que padecen unaneuropatía del sistema nervioso autónomo).

El esquema del tratamiento farmacológico, paralelo a la dieta y el ejercicio necesarios entodos los diabéticos, se basa en la administración de insulina para los diabéticos tipo 1,mientras que en los de tipo 2 se tratan de controlar los síntomas con antidiabéticos ora-les, y se reserva la insulina para pacientes con fracaso a estos o en periodos de estrés ointerecurrentes. Es imprescindible que todos los pacientes realicen dieta y ejercicio físi-co, puesto que el cambio de estilo de vida es básico en los pacientes con diabetes tipo1 y es superior a cualquiera de los tratamientos en la diabetes tipo 2.


En el tratamiento con insulina se ha de considerar sin discusión y lo más pronto posibleen la diabetes tipo 1 y en cambio, sólo se administra en la diabetes tipo 2, después deuna meticulosa evaluación. En el primer caso, representa la sustitución de un hormonaque es deficitaria en el organismo mientras que en el segundo caso, la insulina exógenacomplementará la acción de la endógena y podrá en ocasiones, disminuir la resistenciaa la insulina.

Pocos años después del diagnóstico las necesidades de insulina suelen mantenerse rela-

tivamente estables, aunque a largo término tienden a disminuir. Las necesidades suelenser de 0,7-0,9 U/kg alrededor de 10-15 años después del diagnóstico y algo más bajas,de 0,6-0,8 U/kg, a los 20 años o más de evolución. Estas cifras deben tomarse con cau-tela porque son muy variables, aunque raras veces se supera la dosis de 1,0 U/kg/día enestos pacientes. En cambio, no es excepcional que algunos enfermos tengan una sensi-bilidad extrema y se controlen con menos de 0,4 U/kg y día aun teniendo una funciónrenal estrictamente normal.

En los pacientes con diabetes tipo 1 de más de 5 años de evolución no suele existir secre-

ción residual alguna, de modo que toda la responsabilidad recae sobre el tratamiento desustitución con insulina exógena y su ajuste mediante el autocontrol domiciliario de laglucosa. Las pautas que suelen obtener mejores resultados son siempre las de inyección



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45múltiple, a razón de tres inyecciones diarias como mínimo, aunque también es cierto quealgunos pacientes consiguen excelentes cifras de HbA1c con dos dosis de insulina retar-dada. La elección de la pauta de insulina, las dosis y su ajuste deben ser consecuencia deun consenso entre el equipo terapeuta y el paciente y se requiere tiempo, orden y disci-plina para mejorar los resultados.


4.5.2.1. Variables que definen el tratamiento farmacológico

Existen una serie de variables que definen cual es el tratamiento farmacológico más ade-cuado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y que obviamente deben considerarse.

• La edad del paciente: con la edad, la eliminación de fármacos está disminuida yexiste una mayor probabilidad de que los efectos adversos de los fármacos esténaumentados. Por una parte la función renal decrece, con lo que la metformina

debe utilizarse con precaución en este tipo de pacientes. En los pacientes ancia-nos, además la función ventricular también está disminuida y por tanto son massusceptibles de padecer los efectos del edema que pueden causar las tiazolidin-dionas. El riesgo de hipoglucemia es también superior en los pacientes por loque se recomienda la utilización de una sulfonilurea de semivida corta (glipizidao repaglinida/nateglinida antes de las comidas).

• El peso del paciente: la diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia a un aumentode peso el cual es la clave de la resistencia a la insulina y del síndrome metabóli-co. En pacientes obesos el tratamiento de elección es la metformina, ya que

tiene un efecto sobre la pérdida de peso debido a su efecto anorexígeno y noproduce hiperinsulinismo.

• Insuficiencia renal: la presencia de insuficiencia renal promueve el riesgo dehipoglucemia en particular cuando se utilizan fármacos hipoglucemiantes. Encaso de insuficiencia renal están contraindicados la utilización de metformina yde inhibidores de la -glucosidasa. Las tiazolidindionas pueden considerarse,aunque existe el riesgo potencial de retención de líquidos. Las sulfonilureas desemivida corta como la glipizida o la glimepirida, o la repaglinida o nateglinidapueden utilizarse. En pacientes cuya creatinina sérica sea superior a 1,5 mg/dL o

en aclaramientos de creatinina inferiores a 60 ml/min, la insulina es el trata-miento de elección.

Tratamiento con insulina en Diabetes tipo 1

Desayuno Almuerzo Cena Piscolabis

Rápida Rápida Rápida NPH

Rápida Rápida Rápida+ NPH -

Lys-Pro+ NPH Lys-Pro Lys- Pro NPH

Lys-Pro+ NPH Lys-Pro Lys- Pro +NPH

Rápida+NPH Rápida Rápida+ NPH -

NPH Rápida NPH



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46 • Comorbilidades cardiopulmonares: la apnea obstructiva del sueño, la hipoxiacrónica, y la insuficiencia cardíaca clase III ó IV, aumentan el riesgo de acidosisláctica, por lo que en estos pacientes está contraindicado la utilización de met-formina y las tiazolidindionas deben usarse con precaución. Se recomienda la uti-lización de sulfonilureas de acción corta (glipizida) o la repaglinida.

• Insuficiencia hepática: la insuficiencia hepática potencia el riesgo de hipoglu-

cemia y de acidosis láctica. No pueden utilizarse ni la metformina ni las tiazoli-dindionas si los valores de la Alanina-aminotransferasa (ALT) es 2,5-3 veces losvalores normales.

• Metabolismo hepático: los antidiabéticos orales deben de utilizarse con pre-caución. El tratamiento más seguro es con insulina.

4.5.2.2. Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Consenso sobre asociaciones: la terapia combinada se basa en el aprovechamiento delefecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además per-mite utilizar menores dosis de los fármacos, lo que puede reducir la frecuencia o grave-dad de los efectos adversos y con una efectividad superior. Existen varias pautas de tra-tamiento combinado:

Tratamiento basados en sulfonilurea adicionando:

• Metformina. Actualmente se acepta que esta asociación es segura y de elección

cuando fracasa cualquiera de los dos fármacos en monoterapia, y por lo tanto deprimera elección siempre y cuando no existan contraindicaciones para ningunode ellos

Patología de base Evitar ConsiderarInsuficiencia renal Acarbosa* Glipizida

Acetohexamida GlimepiridaClorpropamida Insulina

Gliburida RepaglinidaMetformina GlitazonasTolazolamida

Insuficiencia hepática Acarbosa* Insulina Acetohexamida Repaglinida**Metformina MiglitolTroglitazonaGliburida

Pacientes con sobrepeso u obesos Insulina*** AcarbosaSulfonilureas MiglitolRepaglinida MetforminaGlitazonas****

Pacientes que sufran hipoglucemia Sulfonilureas de Acarbosa( Hábitos alimenticios irregulares) semivida larga Metformina

Insulina RepaglinidaRosiglitazona

*Control de la función hepática. ** Ajuste de dosis para los pacientes con IH***Sólo utilizar si es impres-cindible. ****Se han descrito un aumento de peso considerable con pioglitazona y rosiglitazona.



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47• Inhibidores de la glucosidasa. Indicados en pacientes a tratamiento con gradode control metabólico inadecuado, básicamente por mantener glucemias pos-tprandiales elevadas. También cuando exista contraindicación o intolerancia a lametformina

• Glitazonas. Mejora el control glucémico con respecto al uso de ambas en mono-

terapia. Esta combinación se asocia además a una reducción de las concentra-ciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta seríauna combinación de segunda línea indicada en aquellos pacientes con sobrepe-so que no tolerasen, o en los que está contraindicada la metformina.

Tratamientos basados en la metformina adicionando:

• Secretagogo de acción rápida. Es equiparable a la asociación con sulfonilurea conmetformina aunque dada su reciente introducción se dispone de menor expe-

riencia. De todas maneras es útil esta asociación en pacientes con riesgo de hipo-glucemias (ancianos por ej.), horarios de comida irregulares o en pacientes en losque predominan las hiperglucemias postprandiales.

• Gitazonas. Aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metr-formina actúa preferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféri-cos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación no pro-duce aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes obesos.

Tratamientos basados en insulina adicionando:

• Sulfonilurea. Una combinación útil puede ser administrar insulina de acción inter-media al acostarse (o bien a la cena) junto con sulfonilurea de vida media cortaantes de las 3 comidas; también puede asociarse a glimepirida la cual puededarse en dosis única diaria. Con esta pauta se consigue un control metabólicosimilar al de dos o tres inyecciones de insulina pero induciendo un menor aumento de peso. El paciente idóneo para esta pauta es aquel sin sobrepeso, queno se controla con sulfonilurea en monoterapia o asociada a metformina

• Metformina. Esta asociación es de elección en pacientes con sobrepeso u obesi-dad que no se controlan con insulina aislada, metforminaen monoterapia o aso-ciada a sulfonilurea. Esta combinación se acompaña de una estabilidad en la evo-lución del peso, a diferencia del aumento que ocurre con el tratamiento con insu-lina sola.

• Inhibidor de la -glucosidasa. Se puede utilizar esta combinación en pacientes entratamiento con insulina con grado de control metabólico inadecuado, básica-mente por mantener glucemias postprandiales elevadas.



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48 4.5.3. Tratamientos de elección

Fármaco oral de primera elección; según el nivel de evidencia (Europen DiabetesPolicy Group 1999)

• Metformina: evidencia intensa si existe sobrepeso.

• Sulfonilureas: evidencia buena si existe reserva insulinica.• Repaglinida: posible ventaja en hiperglucemias postprandiales. Produce menos

hipoglucemias.• -glucosidasas: efectivas en hiperglucemias postprandiales.• Glitazonas: efectivas si se administran combinadas.

*Iniciar tratamiento farmacológico si después de 3-4 meses de dieta persiste HbA1c>8%. ** considerar repa-glinida,inh alfaglucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia. *** En pacientes obesos nunca seinicia con insulina a menos que sea la única elección porque las dosis suelen ser muy altas y por su efecto lipo-

génico. **** Si el control es inadecuado con monoterapia, es conveniente añadir un segundo medicamento.No sustituir. Añadir un segundo medicamento de acción sinérgica

Si el control es inadecuado con dos fármacos, cabe la posibilidad de añadir un tercer medicamento o considerar la insulinización (sola o asociada). El tratamiento con tresmedicamentos por vía oral más adecuado suele constar de: Secretagogo+ metformina+( acarbosa o glitazona). La terapia combinada de insulina y de fármacos por vía oralpuede ser útil en pacientes mal controlados sólo con insulina, y presenta una efectividaddemostrada con un menor aumento de peso y menor cantidad de insulina. Es también

preferible a la pauta se insulinización nocturna.

Fármacos de primera elección (Ann Intern Med 1999;131:281-303)

Diabetes tipo 2- delgado Diabetes tipo 2- obesoCausa principal Dèficit de secreción Resistencia InsulinaTratamiento* Dieta y ejercicio Dieta y ejercicio

Sulfonilureas** Metformina**ó óRepaglinida GlitazonasóInsulina***

Tratamiento a añadir Inhibidores -glucosidasaSino se consigue objetivos óterapéuticos**** Glitazona



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49- Fármacos orales:si glucemia basalrepetidamente>300 mg/dL

- Insulina:si criterios mayores

de insulinización

Sulfonilureas osecretagogos rápidos o

inhib -glucosidasas

Añadir metformina oinhibidores

-glucosidasas

Fármacos orales +insulina nocturna

Añadir sulfonilureas osecretagogos rápidos o

inhibidores -glucosidasas

Metformina +Insulina nocturna

Metformina

Mal control (*)

Mal control (*)

Mal control (*) Mal control (*)

Mal control (*)

Mal control (*)

Mal control (*)

Malcontrol

Dieta +Ejercicio

Insulina en

monoterapia

Metformina +múltiples dosis

de insulina

Criterios mayores deinsulinización:

- Cetonurias intensas- Embarazo

No Si

Sobrepeso

*Valorar una u otra opción en función del grado de hiperglucernia y las características individuales de cada caso.

Guías sobre Diabetes de fisterra.Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Médicina Familiar y Comunitaria.(SAMyC).

La insulinización ha de considerarse de emergencia en el diabetes tipo 2 en:

• Embarazo• Cirugía, infecciones y uso importante de corticoides• Sintomas importantes y glucosa en ayunas >300 mg/dL, o glucemia a cualquier

hora del día >350 mg/dL

• Cetoacidosis diabética



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50 4.5.4. Profilaxis

Dado que la manifestación de la diabetes es la culminación de un largo proceso, se estáninvestigando métodos para retrasar o prevenir su desarrollo modificando los factores deriesgo de grupos de población y actuando sobre individuos con un posible alto riesgo.

Entre las estrategias consideradas para la prevención de la diabetes de tipo 1 destacan:evitar las proteínas de la leche de vaca (considerado como un posible desencadenanteambiental) durante la infancia; administrar captadores de radicales libres como la nicoti-namida; administrar insulina profiláctica (o posiblemente antidiabéticos orales) que per-mitan "el descanso de las células ß"; favorecer el desarrollo de la tolerancia antigénica,por ejemplo con la administración oral de antígenos como la insulina, la descarboxilasadel ácido glutámico o proteínas de choque térmico (un intento similar empleando antí-geno subcutáneo ha ampliado aparentemente el período de luna de miel en estudioscon animales); administrar inmunosupresores (v. antes) o inmunomoduladores como la

vacuna antituberculosa, aunque algunos la han considerado ineficaz.

Las estrategias preventivas para la resistencia a la insulina y la diabetes de tipo 2 han ten-dido a centrarse en la pérdida de peso y las modificaciones de la dieta. Sin embargo, eltratamiento farmacológico profiláctico puede ser posible: un estudio con troglitazona enindividuos obesos no diabéticos demostró una reducción de la resistencia a la insulina yuna mejora en la tolerancia a la glucosa en todos aquellos en la que estaba deteriorada.

5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTEDIABÉTICO: MÉTODO DÁDER

El Seguimiento Farmacoterapéutico es una de las actividades incluidas en la AtenciónFarmacéutica, según el Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad

y Consumo, publicado en el año 2001.

Este documento sobre Atención Farmacéutica define al Seguimiento Farmacoterapéuticocomo “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesi-dades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, preven-

ción y resolución de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de formacontinuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente conlos demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretosque mejoren la calidad de vida del paciente”.

El documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica no da una definición deProblema Relacionado con los Medicamentos, sin embargo en la literatura científica exis-ten toda una serie de definiciones, las cuales son admitidas por diferentes grupos de sani-tarios en todo el mundo, con mayor o menor éxito.

Una de estas definiciones es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre PRM,que se señala que “los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas de



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51salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapiaque, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo tera-péutico o a la aparición de efectos no deseados”.

Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías, que supone una herramienta de trabajo útil

para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del SeguimientoFarmacoterapéutico.

Entendiéndose que:— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.

— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.


Un método para hacer Seguimiento Farmacoterapéutico es el Método Dáder, desarro-

llado en la Universidad de Granada en el año 2000, y utilizando desde entonces en dis-tintos países, por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

Clasificación de Problemas Relacionados con los MedicamentosSegundo Consenso de Granada



PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir unmedicamento que no necesitaEFECTIVIDAD

PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainefectividad no cuantitativa de la medicación

PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainefectividad cuantitativa de la medicación

SEGURIDADPRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una





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52 Este método se basa en la obtención de la Ficha Farmacoterapéutica del paciente (pro-blemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoración del Estado deSituación obtenido a una fecha determinada, identificación de posibles PRM,Intervención Farmacéutica para prevenir o resolver PRM y evaluación de los resultadosobtenidos.


Independiente de que el paciente a evaluar esté o no controlado, no hay que dejar deincidir sobre el control de las complicaciones microvasculares: recomendando ir anual-

mente al oftalmólogo (retinopatías), control del pie diabético, análisis anual de proteí-nuria y control anual con el neurólogo.

5.1. NECESIDAD

La evaluación final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla elmédico. El objetivo de este epigrafe es que el farmacéutico pueda verificar la ausencia deerrores en cuanto a la indicación del tratamiento.

5.1.1. Evaluación de las indicaciones

La indicación de medicamentos hipoglucemiantes será necesaria siempre y cuando tengamos

un paciente con diabetes diagnosticada o bíen en aquellos donde exista una prescripción

médica previa a la remisión al especialista.Las diabetes deberán tratarse según la etiología

que la produzca:

Diabetes tipo 1.- Debe tratarse rápidamente con insulina

Diabetes tipo 2.- No retrasar el inicio del tratamiento farmacológico si HbA1c>8%des-

pués de 3-4 meses de dieta. El tratamiento de elección es:

• En pacientes con sobrepeso: metformina**• En pacientes con normopeso: sulfonilurea**

** considerar repaglinida, inhibidores de la -glucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia.



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53Insulina 2-4/ día

Insulina nocturna ± agentes oralesTerapia oral combinada

Monoterapia agentes oralesTerapia no farmacológica: Dieta y ejercicio

Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones enel estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico

5.1.2. Criterios que recomiendan remitir al médico para evaluación diag-nóstica previa

En caso de encontrarnos pacientes con niveles elevados de glucemía según los criterios

diagnosticos comentados anteriormente o/y con síntomas propios clásicos como la poli-dipsia, polifagia o la poliuría deberíamos derivarlo al médico y nos encontraríamos fren-te a un PRM 1 en el que existe un problema de salud no tratado y que no guarda relac-ción con ninguno de los medicamentos que utiliza el paciente.

• Paciente con signos y síntomas clínicos de hiperglucemia (sequedad de boca, sed, poli-úria, pérdida de peso, visión borrosa, infecciones fúngicas frecuentes, debilidad o hipo-glucemia (sudoración, mareos,....)

• Paciente con factores de riesgo cardiovasculares no controlados (ver apartado objeti-

vos clínicos).

• Paciente con glucemia en ayunas >126 mg/dL y a cualquier hora del día>200 mg/dL.

• Paciente diabético con infecciones, úlceras y signos de alteraciones neurológicas (piediabético).

• Paciente con criterios de diabetes no diagnosticada (edad>40 años, HTA, dislipemia,obesidad, diabetes gestacional, historia familiar de diabetes, historia de cardiopatía

isquémica....).

5.1.3. Verificación de que el problema de salud es la inseguridad de otrotratamiento

La verificación de que el problema de salud es la inseguridad de otro tratatamiento que fuese

mejor cambiar, pues existen fármacos que pueden hacer aumentar los parámetros fisiológi-

cos sin que esto signifique estar padeciendo una diabetes no diagnosticada, nos llevaría a una

falta de necesidad o PRM 2.



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54 FÁRMACOS CON ACCION HIPERGLUCEMIANTE

5.2. EFECTIVIDADPara valorar si un tratamiento para la diabetes está siendo efectivo, debemos profundi-zar en la medida de los parámetros cuantificables y en la reversión de los síntomas de suscomplicaciones.En los casos donde no se posean medios para hacer análisis, debemos dedesarrollar una destreza en nuestros paciente para detectar ciertas sintomatologías quenos lleven a sospechar cuando es necesaria su remisión al médico.

• El control de la efectividad de los tratamientos hipoglucemiantes se mide a través de los

siguientes parámetros cuantificables:

La glucemia, en sangre capilar o plasma, tal y como se muestra en la siguiente tabla:

Medidas de glucemia en sangre

Acetazolamida Adrenalina Ac etacrinico Ac nalidixico

Ac. nicotínico Antidepresivos tricíclicosCarbonato de LitioDiazóxidoDPHTiazidasEstrógenos

FenotiazidasFurosemidaGlucagonGlucocorticoides

HeparinaIndometacinaMorfinaNitrofurantoinaReserpinaß-agonistas

Tratamiento Frecuencia de determinación glucemiasNo farmacológico o antidiabético oral Glucemias 2 veces al día, rotar horas

2-3 días a la semanaLas glucemias postpandriales pueden serútiles

Régimen de insulina simple Glucemias 2 veces al día, rotar horas( 1 ó 2 inyecciones al día) 3-4 días a la semana

Las glucemias postpandriales pueden serútiles

Pautas de insulina complejas 4 ó más veces al día(3 ó más inyecciones / día) Las glucemias postpandriales pueden ser

útiles



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55El control de la glucemia en sangre capilar, tienen unos valores entre un 10-15% supe-riores a los determinados en sangre total.

• A través de la HbA1c se miden los niveles de glucemia de los tres meses anteriores. LaHb A1c no es un buen criterio diagnóstico puesto que no está estandarizado y ademáses insensible a formas leves de hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La determina-

ción de la Hb A1c ha de realizarse a los 3 meses del inicio de un tratamiento y cada seismeses posteriormente.

Se han de intensificar las intervenciones con HbA1c> 8%.

• Control de la microalbúmina (>30-300mg/dL ó 20-200 mcg/min) en orina: se reco-mienda anualmente determinar la presencia de microalbumina en orina En la diabetestipo 1 la presencia de microalbuminuria es un buen indicador de lesión renal precoz, sinembargo en la diabetes tipo 2 la microalbuminuria es un hallazgo frecuente, especial-

mente en los pacientes con factores de riesgo macrovasculares (cardiopatía isquémica).En la diabetes tipo 2, la microalbuminuria es un pobre predictor de lesión renal.

• En los pacientes con diabetes tipo 1 se determinan los niveles de insulina, niveles depéptido C tras ingesta, la presencia de anticuerpos antinsulina,y la actividad del acídoglutamato descarboxilasa.

Es necesario tener en cuenta otros factores de riesgo cardiovasculares:

• Presión arterial <130/85 mmHg; especialmente de la presión arterial sistólica.

• El LDL-c ha de ser< 100mg/dL. El tratamiento de elección són los fibratos y las estati-nas.

• Suprimir el consumo de tabaco

• Control de la glucemia. Se recomienda que la Hb A1c <7%.

• Hipertrofia ventricular izquierda. HVI



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56 Criterios de control de la diabetes según la European NIDDM Policy group

• ¿Cuando se considera que un tratamiento no es efectivo?

Un tratamiento no es efectivo cuando no se cumplen los objetivos terapéuticos marca-dos (tabla) y/o cuando el paciente se mantiene síntomático

En este caso: intensificar educación sanitaria ( especialmente en el control de los estilosde vida), sin olvidar el cumpimiento del tratamiento farmacológico.

Control de las pautas posológicas, horario de administración, cumplimiento e interac-ciones con otros fármacos, intensificar autoanálisis y derivar al médico ya que es proba-

ble un cambio de estrategia terapéutica.

Bueno Aceptable DeficienteGlucemia basalmg/dL 80-110 <140 >140mmol/L 4,4-6,1 <7,8 >7,8Glucemia postpandrial

mg/dL 80-144 <180 >180mmol/L 4,4-8 <10 >10Hb A1 total (%) <8 <9,5 >9,5Hb A1c (%) <6,5 <7,5 >7,5Fructosamina (Umol/l) <300 300-330 >300Colesterol totalmg/dL <200 <250 >250mmol/L <5,2 <6,5 >6,5Colesterol HDLmg/dL >40 >35 <35mmol/L >1,1 >0,9 <0,9

Trigliceridosmg/dL <150 <200 >200mmol/L <1,7 <2,2 >2,2IMC (Kg/m2)Hombres 20-25 <27 >27Mujeres 19-24 <26 >26Tensión arterial(mmHg) <130/80 <135/85 >140/90



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575.2.1. Sintomatologías que detectan falta de efectividad del tratamiento

5.2.2. Sintomatologías que detectan complicaciones de la diabetes

5.3.3. Causas que pueden provocar una falta de control de la diabetes

Factores relacionados con el paciente:

• Dieta

• Ejercicio

• Estrés: cirugía, trauma, infecciones,

• Alteraciones psicológicas

• Cambios hormonales.

• La menstruación: los niveles de glucosa aumentan en el período premenstrual

• Embarazo

• Pubertad ( secundario al aumento de hormona de crecimiento)

Cetoacidosis diabética Pérdida de electrolitos, hipovolemia, hipotensión, polidipsia,poliuria, astenia, dolor abdominal acompañado de náuseas,vómitos y respiración anormal. Aliento con olor a fruta.Respiración rápida. Análisis de orina: con azúcar positiva y

acetona positiva. Poseen un comienzo lento y con una pielseca y calienteComa hiperosmolar Elevación severa de la glucemia e hipovolemia.

Sin sintomatología.Hiperglucemia Debilidad, dolor abdominal, fatiga y vómitos. Pocas ganas

de comer. Por último puede llegar a presentar somnolencia y pérdida del conocimiento.

Acidosis láctica Anorexia, náuseas, vómitos, astenia, dolor abdominal,delirio, hipotensión, taquipnea, hiperventilación,obnubilación y coma. Aparece de manera brusca y la piel se presenta con unaspecto seco.

Retinopatía Visión borrosa (catarata o edema macular), cuerpos flotanteso luces brillantes en el campo visual (hemorragia en elvítreo o desprendimiento de retina), dolor ocular (glaucoma)o visión doble (mononeuropatía)

Neuropatía Dolor, quemazón, hormigueos o calambres (suelen ser depredominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con ladeambulación). O la frialdad en los pies

Pie diabético Lesiones entre los dedos Durezas en la planta del pieCallosidades en los dedos o entre los dedos Grietas AmpollasZonas con cambios de coloración Heridas o ulceras Uñasencarnadas

Nefropatía diabética Disminución del número de micciones.Edemas, aumento de tensión arterial ....



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58 • Gastroparesia

• Enfermedad concomitante

• Hepatopatía crónica

• Insuficiencia renal crónica

• Hipertiroidismo, Cushing, acromegalia• Trastornos psíquicos y problemática socio-familiar

• Alteración de la farmacocinética de la insulina

• No seguimiento dieta equilibrada:

• Transgresión dietética habitual

• Irregularidad de horarios

• Falta de actividad física

• No cumplimiento terapeurico

• No toma los comprimidos o no se inyecta insulina

• Técnica de autoanálisis incorrecta

• Reflectómetro averiado o no calibrado correctamente

Factores relacionados con la diabetes

• Deterioro de la función de la célula ß pancreática, en la historia natural de la enfer-

medad• Aumento de la insulin-resistencia, por ejemplo por aumento de peso

Factores relacionados con el tratamiento:

• Fecha de caducidad del fármaco

• Posología o pauta insuficiente.

• Variabilidad en la absorción de la insulina

• Lipodistrofias• Ejercicio

• Errores en la administración de la insulina:

• No agita suficiente el vial de insulina

• Error en la dosificación

• Error en la técnica de inyección

• Insulina mal conservada

• Utilización de fármacos hiperglucemiantes.



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595.3. SEGURIDAD

Los efectos adversos más comunes de los medicamentos utilizados en los pacientes dia-béticos se recogen en la siguiente tabla. Existen fármacos que pueden agravar una dia-betes controlada produciendo o enmascarando una hipoglucemia.

FARMACOS CON ACCION HIPOGLUCEMIANTE AAS

Anfetaminas

Clofibrato

Ciproheptadina

Etanol

Fenfluramina

Guanetidina

Haloperidol

IMAO

Marihuana

Oxitetraciclina

Propranolol

Fármaco Contraindicaciones y /o Efectos adversosprecauciones

Insulina Obesidad HipoglucemiaLipohipertrofiaLipoatrofiaEdema insulínicoReacciones de hipersensibilidad

Sulfonilureas Diabetes tipo 1 HipoglucemiaHipersensibilidad Aumento de pesoEmbarazo y lactancia Alteraciones gastrointestinalesCetoacidosis diabética Rash/ hipersensibilización

LeucopeniaPrecaución: Alteración pruebas hepáticas

IH e IR Reacciones alérgicasancianos Efecto antabúsHiponatremia

Metformina Insuficiencia renal Acidez, naúseas, sabor metálico, Alcoholicos diarreas.ICC Acidosis lácticaIH Reducen absorción acido fólico yEdad avanzada vitamina B12EPOCEmbarazo y lactancia

Glitazonas Diabetes tipo 1 HipoglucemiaHipersensibilidad Hepatotoxicidad

IH Retencion de líquidosCetoacidosis diabética EdemaICC AnemiaEmbarazo Aumento de pesoLactancia

Repaglinida Diabetes tipo 1 HipoglucemiaHipersensibilidad Transtornos digestivos; naúseas,Cetoacidosis diabética estreñimiento, vómitos, dispepsiaNo tomar si ese día se ayuna Aumento de peso

Inhibidores de la IR severa Flatulencia, dolor abdominal,-glucosidasa IH diarrea

Enfermedad inflamatoriaintestinal

Acarbosa Hepatotoxicidad



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60 5.3.1. Sintomatologías que detectan una falta de seguridad del tratamiento

5.3.2. Hipoglucemia

Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la diabetes que secaracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales.

Arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dL.

Es frecuente en el tratamiento con insulina o sulfonilureas y muy habitual entre diabéti-cos adolescentes, cuando el desarrollo físico provoca desequilibrios en la dosificación.

Como posibles causas destacan, el exceso o error en la dosis, disminución o retraso enlas tomas de alimento, ejercicio físico fuera de lo habitual, disminución de la funciónrenal o hepática, ingesta excesiva de alcohol, toma de otros fármacos, enfermedadesintercurrentes.

Los síntomas de la hipoglucemia son: astenia, cefalea, confusión, sudoración, taquicar-dia, ansiedad, temblor, sensación de hambre, trastornos del comportamiento y comadiabético. Los síntomas pueden pasar inadvertidos cuando el enfermo está tratado conbeta-bloqueantes, clonidina, reserpina o guanetidina.

Según su gravedad la hipoglucemia se clasifica en:

Hipoglucemia severa: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurológicasque impiden que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda de otra persona

Hipoglucemia moderada: existe evidente alteración de la función motora, confusióno conducta inadecuada, pero está lo suficientemente alerta para el autotratamiento

Hipoglucemia leve: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afec-tación neurológica

No hay que olvidar que tras un control de la glucemía tras una etapa de glucotoxicidaddonde se manifiesta el efecto tóxico sobre la célula beta:al presentar una menor secre-

ción de insulina ante el aumento de glucemia y una menor respuesta de los receptoresperiféricos: a la acción de la insulina,los requerimientos diarios de insulina se ven redu-cidos y si esto no se ajustan puede sobrevenir crisis hipoglucémicas.

Hipoglucemias Sudor, Temblor, Ansiedad, Hambre intensa, a veces conpreferencia por los alimentos dulces. Palpitaciones, sintiendolatir muy rápido su corazón. Mareo, confusión, dificultad parala concentración, o incluso para hablar. Sentirse extraño, raro. Ver doble o borroso. Por la noche puede presentar un dormir

inquieto o pesadillas.Por último puede llegar a perder elconocimiento. visión borrosa, manos sudorosas, sudores fríosgeneralizados, confusión, ansiedad, temblores, y en lashipoglucemias nocturnas, pesadillas, sudor profuso y dolor decabeza al despertar.



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615.3.3. Complicaciones de la hipoglucemia

Las complicaciones de la hipoglucemia son:

• Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia: efecto Somogy. Es debido a larespuesta contrainsular ante la hipoglucemia

• Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de miocardio,isquemia periférica en MMII) o cerbrovasculares (AVC)

• Aparición de hemorragias retinianas en paciente con retinopatía previa

• Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerbral por epi-sodios repetidos de hipoglucemias severas.

5.3.4. Tratamiento de la hipoglucemia

NOTAS:• Una primera norma: ante la sospecha de hipoglucemia debe tratarse como tal aún sin certe-

za absoluta. Cualquier episodio con las características clínicas típicas de la hipoglucemia que

revierte rápidamente después del tratamiento encaminado a elevar el nivel de glucemia puede

atribuirse a hipoglucemia. aunque realmente esta situación no debe darse con frecuencia en

la actualidad, pues todo médico, enfermero y paciente debe tener y manejar tiras reactivas

para determinación de glucemia.

• Los pacientes con Neuropatía diabética pueden tener alterada la respuesta simpática-para-

simpática

• La hipoglucemia secundaria a Sulfonilureas precisa una observación de 24-72 horas e infusión

de glucosa al menos 24 horas.

• Tras la crisis hipoglucémica aconsejar reposo+hidratos de carbono de absorción lenta

• Si tratamos con Glucagón , es fundamental tomar hidratos de carbono en cuanto esté cons-

ciente, para reponer la reserva hepática y evitar reaparición de la hipoglucemia. El glucagón

puede ser menos eficaz en hipoglucemias por sulfonilureas o insulina si el paciente está trata-

do también con metformina, que inhibe la liberación hepática de glucosa.

• Si el paciente está en tratamineto combinado con acarbosa, el azúcar de mesa no es eficaz

para el tratamiento de hipoglucemias por sulfonilureas o insulina: hay que dar glucosa

(Biberón Glucosado Farmaiberia (R) , Glucosport (R) )

GLUCEMIA (mg/dL) SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO

< 70 Nauseas, hambre, eructos, Pieza de fruta +hipotensión reposo

50 - 70 Letargia, lasitud, bostezo, Vaso de zumo o leche completa +irritabilidad, falta concentración 3 galletas María

30 - 50 Acaloramiento, hiperventilación, 2 terrones o cucharadas de azúcartaquicardia en leche completa o agua

< 30 Inconsciente, convulsiones Glucagón SC/IM* 0,5-1-2 mL oGlucosmón IV/rectal

(20-50 mL al 33-50%)



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62 6. Plan de Actuación

Criterios de mal Control Clínico

Si HbA1C > 7%

Si en 3 perfiles de glucemia los valores están fuera de lo aceptable

Si síntomas clínicos de hiperglucemiaSi síntomas clínicos de complicaciones

Si factores de riesgo no controlados

Si síntomas de hipoglicemia

Medidas del Farmacéutico

Educación sanitaria

Regulación higiénico dietética

Control administración de los medicamento

Control de factores desencadenantes

(infección, menstruación, interacciones, cirugía)

Control cumplimiento

Tratamiento sintomático, si procede

Prevención y resolución de PRM

Derivación

al Médico

Criterios de Derivación

Endocrinólogo

• Urgente si hay complicaciones metabólicas agudas

• Diabetes gestacional

• Descompensaciones crónicas no controladas

Nefrólogo

• Creatinina > 2 mg/dL

• Microalbuminuria positiva

• Hipertensión de difícil control

Oftalmólogo

• Control anual de agudeza visual, tonometría u fondo de ojo.



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637. Plan de Seguimiento

Parámetros de Seguimiento en el paciente diabético controlado

3 meses

1. Presión arterial y Frecuencia cardíaca

2. Peso e IMC

3. Cumplimiento en la dieta

4. Cumplimiento en el ejercicio5. Cumplimiento farmacológico

6. Autocontroles en sangre y orina

7. Intervenciones educativas

8. Descartar hipoglucemias

9. Tabaquismo

6 meses


2. Peso e IMC


4. Cumplimiento en el ejercicio5. Cumplimiento farmacológico




9. Analítica: Estudio inicial/anual (HbA1c y Perfil Lipídico)

10. Tabaquismo

9 meses


2. Peso e IMC


4. Cumplimiento en el ejercicio

5. Cumplimiento farmacológico




9. Tabaquismo

12 meses


2. Peso e IMC

3. Exploración pies

4. Exploración ojos5. Exploración macroangiopatía

6. Electrocardiograma

7. Analítica:

a. Estudio inicial/anual (HbA1c, creatinina y Perfil Lipídico)

b. Nefropatía diabética (microalbuminuria)

8. Tabaquismo


10. Cumplimiento en el ejercicio

11. Cumplimiento farmacológico

12. Autocontroles en sangre y orina13. Intervenciones educativas




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64 8. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

- Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC).Diabetes en Medicina de Familia: Guía clínica. Granada, 1997. Actualizada online 2001:http://www.cica.es/aliens/samfyc

- Keller RJ, et al. Insulin prophylaxis in individuals at high risk of type 1 diabetes. Lancet 1993; 341:927–8.

- Alberti KGMM Preventing insulin dependent. Diabetes. BMJ 1993

- Guías sobre Diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Médicina Familiar y comunitaria.(SAMyC).http/:www.fisterra.com/medicamentos.

- Sweetman S. Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica.Ed. Pharma editoresS.L.Barcelona 2003.pag 439-463.

- European NIDDM Policy Group. Manual para el Tratamiento de la Diabetes Mellitus NoInsulinodependiente (DMNID). En: Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ.Mainz:Kirchheim, 1993.

- European IDDM Policy Group, 1993. Consensus Guidelines for the management of Insulin-dependent (type I) Diabetes. IDF, 1993.

- Atkinson MA, Mac Laren NK. The pathogenesis of insulin dependent diabetes mellitus. NEJM1994; 331:1428-1436.

- Bach JF. Insulin dependent diabetes mellitus as an autoimmune disease. Endocr Rev 1994;14:516-529.

- Bardin CW. Current Therapy in Endocrinolgy and Metabolism, 5.ª ed. San Luis, Mosby, 1994.

- Handbook of Applied Therapeutics. 7-th Edition. Koda- Kimble MA, Yee Young L, Kradjan W a,Guglielmo B. J.. Lippicott Williams and Wilkins.2002

- Diabetes Mellitus; Type 2. e-meddicine World Medical.

- Institute for clinical Systems Improvement (ICSI). Management of Type 2 diabetes mellitus.Bloomington; Institute for Clinical systems Improvement (ICSI); 2002 Sep

- De Fronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecular implications for iden-tifying diabetes genes. Diabetes Rev 1997; 5:177-269.

- Figuerola D. Diabetes, 3.ª ed. Barcelona, Masson S.A., 1997.

- Unger RH, Foster DW. Diabetes Mellitus. En: Williams Textbook of Endocrinology. Filadelfia, WBSaunders Co., 1998; 973-1060.

- Beers M. Berkow R. El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. 10.ª edición en español,correspondiente a la 17.ª edición original. Ediciones Harcourt, S. A. Madrid.1999

- Dagogo-Jack S. Diabetes mellitus y trastornos relacionados. En: Eds Ahya SN, Flood K, ParanjothiS. Manual Washington de Terapéutica Medica. Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

- Faus MJ, Sánchez-Pozo A. Tratamiento, control y seguimiento farmacoterapéutico del paciente

diabético. Pharm Care Esp 2001; 3: 240-247.- Norman M, Kaplan MD. Management of Hypertension in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:

Guidelines Based on Current Evidence. Ann Intern Med 2001;135:1079-1083.

- Mataix J y col. Nutrición y alimentación humana. Ed. Ergon. 2002.

- Kaye Foster-Powell, Janette B. International Tables of Glycemic index. Am J Clin Nutr: 1995; 62:871S-93S.

- American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2003 26: S33-50.

- CADIME. Diabetes mellitus tipo 2: tratamiento. Monografía nº 15, 1999. Online:http://www.aesp.es/cadime.0.

- Anderson P, Knoben J -Antidiabetic drugs. In : Handbook of clinical drug data. 10th Edición. McGraw- Hill. 2002

- Jean Gray. Therapeutic choices. 4th Edition. Canadian Pharmacists Association. 2003.



Guía de


DISLIPEMIAS

Laura Tuneu i Valls Fernando Fernández-Llimós Somoza Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda

Editora:




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b r e D I S L I P E M I A S

1

GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE DISLIPEMIAS

Autores:

Laura Tuneu

Licenciada en FarmaciaEspecialista en Farmacia HospitalariaFarmacéutica Comunitaria. BarcelonaMiembro del Grupo de Investigación Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada

Miguel Ángel GastelurrutiaLicenciado en FarmaciaFarmacéutico Comunitario. GuipúzcoaMiembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada

Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria

Fernando Fernández-LlimósLicenciado en FarmaciaFarmacéutico Comunitario. PontevedraMiembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de GranadaDirector de Pharmaceutical Care España

Editora:




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2 A pesar de que esta Guía incluye en su título el Seguimiento Farmacoterapéutico de unproblema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la atención farma-céutica a una enfermedad.


Esta Guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar segui-miento farmacoterapéutico de un paciente.

La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamen-tos que toma el paciente, o sea, un análisis lo más completo posible del estado de situa-ción del paciente a una fecha determinada. De dicho estado de situación se obtendránlas sospechas de problemas relacionados con medicamentos (PRM) que el pacientepuede estar sufriendo, y a partir de éstos se realizarán sucesivas intervenciones para





ISBN: 84-600-9856-7




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3CONTENIDO

1.- FISIOPATOLOGÍA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.- ¿ QUÉ SON LAS DISLIPEMIAS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2.- ¿ A QUIEN AFECTA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3.- SÍNTOMAS Y SIGNOS CARACTERÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.4.- PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A CONSIDERAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS . . . . . 111.6.- OTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.- TERAPIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 EVIDENCIAS CLÍNICAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS . . . . 132.2.- OBJETIVO TERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.3.1.- Medidas higiénico-dietéticas a considerar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.4.1.- Características diferenciales entre los diferentes fármacos . . . . . . 162.4.1.2.- Posología recomendada. Guía de administración . . . . . 182.4.1.3.- Efectos adversos potenciales de los fármacos de elección . 192.4.1.4.- Interacciones clínicamente significativas y/o relevantes . 192.4.1.5.- Precauciones y contraindicaciones establecidas . . . . . . . 20

2.4.2.- Estrategia terapéutica recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.4.3.- Estrategia terapéutica en poblaciones especiales( niños, ancianos, embarazadas…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.4.3.1.- Niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.4.3.2.- Mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.4.3.3.- Vejez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.4.3.4.- Diabetes Mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . . . . . . . 243.1.- EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.1.1.- Evaluación de las indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.1.2.-Verificación de que el PS no es la inseguridad de otrotratamiento que fuese mejor cambiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.1.3.- Criterios que recomienden remitir al médico para

evaluación diagnóstica previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.2.- EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2.1.- ¿ Cuando se debe medir la efectividad? (tiempo) . . . . . . . . . . . . 283.2.2.- ¿ Cómo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.2.3.- ¿Cada cuanto se ha de evaluar la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . 293.2.4.- ¿ Cuando se considera que un tratamiento no es efectivo? . . . . . 29

3.3.- EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.3.1.- Antes de iniciar el tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.3.2.- Durante el tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE . . . . . . . . . . . . 315.- BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32



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5Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Dislipemias

1.- Fisiopatología

1.1.- ¿ Qué son las dislipemias?

El término dislipemia indica una elevada concentración de lípidos en sangre. Hay variascategorías de este trastorno según los lípidos que están alterados. Las dos formas másimportantes son la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, aunque hay otras alte-raciones que pueden ser frecuentes como la hiperquilomicronemia o la disminución delcolesterol HDL (c-HDL).

La dislipemia está considerada como uno de los factores de riesgo principales de la car-diopatía coronaria, junto a la hipertensión y el hábito tabáquico. Sin embargo, hay otrosfactores de riesgo, que deben tenerse en cuenta.

Tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular.(AACE Lipid Guidelines ; Endocr Pract 2000; 6(Nº2)

Factores de riesgo lipídicos.Colesterol elevado (o cLDL elevado)cHDL disminuidoHipertrigliceridemia

Otros factores de riesgo.EdadDiabetes mellitus tipo 2HipertensiónObesidadTabaquismoHistoria familiar de enfermedad cardiovascular Niveles elevados de Lipoproteina a (Lp(a))Factores relacionados con la coagulación, incluidos los niveles elevados deFibrinógeno o de PAI-1 (Inhibidor-1 del activador del Plasminógeno)

Hiperhomocisteinemia Algunos marcadores de la inflamación, incluida la proteína C reactiva (PCR)

Cuando hablamos de arteriosclerosis nos referimos a un proceso inflamatorio en el queinteractúan, a través de moléculas de adhesión, citokinas, quimioquininas y factor pro-trombótico, muchas moléculas diferentes como las lipoproteínas, células del endoteliovascular, macrófagos, células del músculo liso, linfocitos T activados, y plaquetas.

Clínicamente la importancia de la inflamación en el proceso arteriosclerótico queda

demostrada por el poder predictivo de la proteína C reactiva (PCR) en la predicción defuturos eventos coronarios.



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6 La arteriosclerosis es la causa subyacente a las enfermedades cardiovasculares, cerebro-vasculares y vasculares periféricas, por lo que adquiere gran importancia tanto el controlde lípidos plasmáticos como el diagnóstico global del riesgo. En este sentido, las evi-dencias epidemiológicas confirman completamente la teoría lipídica de la arteriosclero-sis, cuya principal complicación clínica, la cardiopatía isquémica (CI), es una de las prin-cipales causas de muerte en el mundo occidental. Junto al colesterol total, tanto los tri-

glicéridos (TG) como los niveles de c-HDL son factores independientes, de riesgo en elprimer caso y de protección en el caso del c-HDL.

Según el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), la hipercolesterolemia es uno delos factores de riesgo cardiovascular modificables, teniendo además un papel predictor

y demostrando asimismo, una relación causal entre el colesterol y la cardiopatía corona-ria. Además, cuando se bajan los niveles de colesterol, disminuye la incidencia y la mor-talidad por CI.

El riesgo asociado a unos determinados niveles de colesterol se multiplica cuando coe-xisten otros factores de riesgo cardiovascular que deben considerarse como la hiperten-sión arterial, el tabaquismo y la diabetes, entre otros.

1.2.- ¿ A quien afecta?

Un 75% de las personas que viven en occidente tienen valores de colesterol superioresa 180 mg/dl. Si bien, según todos los documentos de consenso de las diferentes socie-dades científicas a nivel mundial, es deseable que los niveles de colesterol total sean infe-riores a los 200 mg/dl, en la práctica es importante encontrar un valor limite para la guía

de las decisiones terapéuticas: Si consideramos que el 50% de las personas tienen uncolesterol total superior a 200 mg/dl y el 20% superior a 250 mg/dl. Por todo ello, se haescogido un límite arbitrario, pero razonable, de 250 mg/dl para los adultos, 220 mg/dlpara los adolescentes y 200 mg/dl para los niños. El significado de estas cifras y su inter-pretación clínica dependen de la coexistencia de otros factores de riesgo y de los ante-cedentes patológicos en cada persona.

El resumen es que una de cada cinco personas tiene unas cifras de colesterol por encimade los 240 mg/dl y por tanto tiene un riesgo cardiovascular, relativamente elevado.

1.3.- Síntomas y signos característicos.

El diagnóstico correcto de las hiperlipemias debe realizarse mediante la elaboración de unahistoria clínica, valorando las circunstancias que influyen sobre la concentración plasmática delos lípidos (dieta, ayuno, ingesta de alcohol, fármacos, enfermedades intercurrentes, etc.), loque resultará imprescindible para el diagnóstico de las formas secundarias de hiperlipidemia.

La exploración clínica no ayuda demasiado en la detección de las dislipemias, ya que sue-

len ser asintomáticas, salvo cuando los niveles de lípidos son tan elevados que se acu-mulan en diferentes partes del cuerpo:



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7• En ocasiones se aprecia un arco corneal que, si aparece antes de los 40 años, puedehacer pensar en una hipercolesterolemia familiar.

• Los xantelasmas son una forma especial de xantomas planos localizados alrededor delos ojos, aunque sólo un 50% de las personas con xantelasma tiene una alteraciónlipídica.

• Los xantomas tendinosos , en tendón de Aquiles, son también característicos de la

hipercolesterolemia familiar, así como los xantomas planos que se presentan en lospliegues interdigitales y glúteos. En cambio, los xantomas planos localizados en lospliegues palmares son más típicos de la disbetalipoproteinemia familiar.

• Los xantomas eruptivos se localizan sobre todo en la piel de los glúteos y en el terciosuperior de las extremidades y son característicos de las hipertrigliceridemias impor-tantes (TG>2.000 mg/dl) con hiperquilomicronemia, desapareciendo rápidamenteal normalizarse el trastorno lipídico.

Clínicamente no suele ser lo más importante, siendo trascendente una buena evaluación

de los diferentes lípidos para realizar un buen diagnóstico. En efecto, junto a la clásicaclasificación de Fredrickson, las dislipemias se diferencian en primarias y secundarias.

Fenotipo Características

Tipo I Hiperquilomicronemia Hipertrigliceridemia

Tipo II a LDL Hipercolesterolemia

Tipo II b LDL y VLDL HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

Tipo III IDL Hipercolesterolemia

HipertrigliceridemiaTipo IV VLDL Hipertrigliceridemia

Tipo V Quilomicrones y VLDL Hipertrigliceridemia

Dislipemias primarias Clínica

• Hipercolesterolemia familiar (tipo IIa) LDL Xantomas tendinosos; Arco corneal; CI prematura;

Hª familiar de arteriosclerosis• Defecto de apo B familiar (tipo IIa) LDL (Igual que la anterior)• Hiperlipemia familiar combinada:1/3 (IIa) LDL > 30 años

1/3 (IV) VLDL sobrepeso frecuente1/3 (IIb) LDL y Sin xantomas

VLDL CI prematuraComún sobreproducción de apo B

• Hipercolesterolemia poligénica (tipo IIa) LDL Sin xantomasCI prematura

Sin Hª de hipercolesterolemia

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8 Dislipemias primarias Clínica

• Hipertrigliceridemia familiar (tipo IV) VLDL Sobrepeso frecuente(TG 200 – 1.000 mg/dl) > 30 años

Diabetes asociada a menudoHiperuricemia

CI puede o no habersepresentado prematuramente

Se determina por Hª familiar ycHDL

• Hipertrigliceridemia severa (tipo V) Generalmente edad media(TG > 1.000 mg/dl) A menudo obeso

A menudo hiperuricémico A menudo diabéticoRiesgo de pancreatitis

recurrente• Hipoalfalipoproteinemia HDL (< 30 mg/dl en varones y < 35 mg/dlen mujeres)Disminución de la producción de apo A-1

CI prematura• Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III) IDL y Quilomicrones remnant

(Colesterol total: 250 – 500 mg/dl) debido a un defecto en la apo E2/2(TG: 250 – 600 mg/dl) Xantomas palmares,

Xantomas tuberoeruptivosCI prematura

Puede resultar interesante citar los aspectos relacionados con el diagnóstico diferencialde las hiperlipemias primarias más importantes:

Hipercolesterolemia Hiperlipemia familiar Hipercolesterolemiafamiliar combinada combinada

Prevalencia 0,2% 1-2% 3-4%

Tipo de herencia Dominante monogénica Dominante Poligénica

Patogenia Defecto del receptor LDL Desconocida Desconocida

Edad de comienzo Nacimiento Generalmente > 20 años Generalmente > 20También en la niñez años

Colesterolemia Heterocigoto 300-500

(mg/dl) Homocigoto > 600 260 - 350 280 - 320

Lipoproteína Aumento LDL Aumento LDL y/o VLDL Aumento LDL

Xantomas Frecuentes Poco frecuentes Ausentes

CI 30-55 añosHomocigotos < 20 años 45 – 55 años 60 años

Prevalencia enfamiliares 1er grado 50% 50% 10-20%

Asociación con HTA,obesidad y/o diabetes No Sí Sí

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9Dislipemias secundarias.

Lípidos afectados: Causas más frecuentes:

Colesterol total y c-LDL HipotiroidismoNefrosis

Disgammaglobulinemia (LES, mieloma múltiple)Tratamiento con progestágenos o esteroidesEnfermedad hepática obstructiva debido a lipoproteínasanormales, como por ejemplo, en la cirrosis biliar primaria.

TG y c-VLDL Insuficiencia renal crónicaDiabetes mellitus tipo 2Medicación antihipertensiva (diuréticos tiazídicos ybeta-bloqueantes)

ObesidadIngesta excesiva de alcoholTratamientos con corticoides (o estrés intenso que produceaumento endógeno de corticoides)Estrógenos orales (los transdérmicos no están asociados aaumento de TG)Hipotiroidismo.

1.4.- Pruebas diagnósticas a considerar.

En general se considera que los niveles plasmáticos de colesterol son una prueba diag-nóstica que ayuda a distinguir entre personas con riesgos diferentes de padecer una CI.

A partir de 180 mg/dl, el riesgo asociado es gradual y continuo.

El CT y el c-HDL han de determinarse en todas las personas adultas, a partir de los 20 años, y si los valores están dentro del rango repetir la determinación al menos cada 5 años.

La medida del colesterol plasmático (que es aproximadamente un 3% menos que elcolesterol sérico), triglicéridos y c-HDL, es importante que se realice tras 12 horas de

ayuno. Los TG son especialmente variables si no se mantiene el período de ayuno, mien-tras que el colesterol total se afecta modestamente.

Existe una amplia variabilidad individual y analítica en las determinaciones de colesterol.La variabilidad analítica puede minimizarse con adecuados controles de calidad en ellaboratorio. Teniendo en cuenta esos controles, es posible, una variabilidad del 3 al 5%,que cuando se combina con la variabilidad individual, da una variabilidad total quepuede llegar al 22%. Las determinaciones analíticas de los laboratorios clínicos deberíantener un coeficiente de variación dentro del 3% en el colesterol total y del 5% en el c-

HDL y TG, por lo que es de gran importancia la elección del laboratorio a la hora de rea-lizar un diagnóstico de dislipemia.

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10 El cLDL se suele calcular habitualmente mediante la fórmula de Friedewald – Fredrickson,utilizable sólo cuando los niveles de TG son inferiores a 400 mg/dl. Si son superiores, sedeben utilizar métodos enzimáticos directos para su valoración. La fórmula es la siguiente:

c-LDL = CT – (c-HDL + TG/5)

La variabilidad analítica es superior con los métodos que usan sangre capilar. En general,

tienden a tener valores inferiores a los reales y por tanto, incluso un 7-14% de los pacien-tes pueden, ser falsos negativos, por eso es una técnica que sólo debe emplearse comométodo de cribaje.

Para determinar el valor basal promedio son necesarias dos pruebas separadas entre side 1 – 8 semanas. Si el paciente tiene un valor de colesterol > 200 mg/dl , debe reali-zarse una segunda determinación; si la diferencia es superior a 30 mg/dl, debe practi-carse una tercera determinación, para obtener al final, el promedio de los tres valores.

En algunos pacientes, es necesario que se les realice una electroforesis de las lipoproteínas.

La determinación de c-HDL es importante que se efectue si los valores de colesterol semuestran altos, ya que el c-HDL es un factor independiente, en este caso, de protecciónfrente a la enfermedad cardiovascular. Se eleva en pacientes que consumen alcohol (másde dos bebidas alcohólicas al día), practican ejercicio físico, al dejar de fumar, en la pér-dida de peso, si toman contraceptivos orales, fenitoína y terbutalina. La obesidad, fumar,vida sedentaria y fármacos como los b-bloqueantes disminuyen el c-HDL. La única estra-tegia recomendada para aumentar el c-HDL es el ejercicio físico y el dejar de fumar.

Los TG, que últimamente han sido confirmados como factor independiente de riesgocardiovascular, se suelen utilizar para la realización del cálculo de c-LDL.Los niveles de colesterol y de TG aumentan a lo largo de la vida, hasta la década de lossetenta. A esta edad, en los hombres, suele mantenerse o disminuir ligeramente, mien-tras que en las mujeres sigue aumentando. El c-HDL disminuye en las mujeres cuandollegan a la menopausia.

Condiciones para realizar la extracción para estudio de las dislipemias

1. El paciente ha de mantener su estilo de vida habitual (dieta, ejercicio, peso) en las últi-mas tres semanas

2. Se recomienda un ayuno de 12-24 horas, imprescindible para la valoración de los TG y del c-HDL

3. Debe evitarse el ejercicio tres horas antes de la extracción de sangre.4. En el proceso de extracción el paciente ha de estar sentado y debe evitarse el estasis

venoso5. Debe retardarse la extracción hasta tres semanas después de una enfermedad leve o

cambio dietético reciente (navidades, vacaciones, dietas...) y hasta 3 meses después

de una enfermedad grave (cirugía mayor). En cambio, después de un infarto, las con-centraciones de lipoproteínas durante las primeras 24 horas de la aparición de laenfermedad son representativas de las cifras habituales.



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116. Deben suspenderse los fármacos que no sean imprescindibles.7. En la evaluación de un paciente con dislipemia tratado, no debe suspenderse la medi-

cación ni modificar la dieta.

Queda claro por tanto, que las determinaciones de colesterol total que se realizan cuan-do un paciente está ingresado en un hospital, por otro problema diferente a una pato-

logía cardiovascular, suelen carecer de interés para evaluar el riesgo.

1.5.- Evolución de la enfermedad. Complicaciones esperadas

La isquemia es una situación de falta de oxígeno junto a la eliminación inadecuada demetabolitos. A nivel cardíaco, la isquemia se produce casi siempre como consecuencia deuna disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias. Por este motivo,las manifestaciones clínicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente car-diopatía isquémica (CI) o enfermedad coronaria. Además, la disminución del flujo sanguí-

neo a través de las arterias suele deberse, en la mayoría de los casos, a la existencia de unproblema de aterosclerosis por lo que también se utiliza el término cardiopatía coronaria y aterosclerosis coronaria como sinónimos, aunque en puridad no lo sean. (Existen otrascausas de isquemia como la embolia, el espasmo o la arteritis coronaria, cuyos síntomasson prácticamente indistinguibles de los producidos por un proceso aterosclerótico).

La isquemia provoca la liberación de mediadores como la serotonina o histamina per-mite la acumulación de metabolitos ácidos y potasio; se cree que alguna de estas sus-tancias puede ser la causante del dolor que acompaña a los procesos isquémicos, vía laestimulación de terminaciones nerviosas.

La isquemia, cuando se produce, origina una serie de alteraciones en el corazón. La faltade oxígeno y nutrientes provoca una depleción de fosfatos energéticos, con lo que dis-minuye la capacidad contráctil del músculo cardíaco. También pueden cambiar las pro-piedades eléctricas de las células cardíacas, provocando arritmias que en ocasiones sonletales. Además, la falta de flujo coronario puede ser tan intensa que puede producir muerte celular o necrosis miocárdica.

Por tanto, como consecuencia del ateroma, se puede originar una isquemia cardíaca que

provocará una cardiopatía coronaria, cuyas formas de presentación clínica suelen ser:dolor coronario (angina de pecho), insuficiencia cardíaca, arritmias o necrosis (infarto demiocardio). En un paciente concreto, la enfermedad coronaria puede comenzar concualquiera de ellas, siendo habitual que se presente más de una de las manifestacionesclínicas descritas. A modo de ejemplo se puede decir que la angina es la forma inicial enel 45% de los casos, el infarto en el 42%, y la muerte súbita en el 13%.

Siendo estas patologías coronarias consecuencia del proceso arteriosclerótico, uno decuyos factores de riesgo principales son las dislipemias, queda clara la importancia que

juegan los lípidos tanto en prevención primaria como en secundaria.



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12 1.6.- Otros factores de riesgo asociados

La actitud terapéutica ha de basarse en el riesgo coronario o en el riesgo cardiovascular del paciente. Siguiendo las directrices europeas se aconseja la medida del riesgo coro-nario. El tratamiento se basa en la adopción de unos cambios en el estilo de vida ( mássaludables), y sólo en aquellos pacientes que sobrepasan los valores denominados de alto

riesgo, se debe iniciar tratamiento farmacológico de forma indefinida.

El riesgo coronario (RC), es la probabilidad que tiene una persona para desarrollar manifestaciones clínicas de enfermedad cardíaca isquémica o cardiopatía isquémica(CI). Tabla de Framingham (Anexo.-1)

El riesgo coronario es una herramienta adecuada para la predicción del riesgo sólo en laprevención primaria. La ecuación de Framingham, infravalora el riesgo en pacientes con

antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, en diabéticos tipo I y en diabéticos connefropatía y en personas con CT igual o superior a 300 mg/dl o dislipemias genéticas

El riesgo cardiovascular (RCV), es la probabilidad de presentar además de una enfer-medad coronaria (CI), una enfermedad cerebrovascular o una arteriopatía periférica, enun determinado período, generalmente 5 ó 10 años.

El RCV y el RC están fuertemente correlacionados. De hecho, aunque los métodos depredicción del riesgo calculan fundamentalmente el riesgo coronario, éste puede ser unaaproximación razonable del riesgo cardiovascular.

RCV= RC x 1,33

Factores de riesgo

Edad:Hombres >45 añosMujeres >55 años o con menopausia prematura sin THS

Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura (IAM antes de los 55 años en elpadre o en otro familiar varón de primer grado, o IAM antes de los 65 años en lamadre o en otro familiar de primer grado mujer)

Tabaco

Hipertensión ( >140/90 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos)

c-HDL <35 mg/dl

Diabetes mellitus



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132.- TERAPIA

La actitud terapéutica depende de los antecedentes patológicos del paciente (prevenciónprimaria o secundaria) y en el riesgo coronario ( presencia de otros factores de riesgo).

En la prevención primaria se considera que existe hipercolesterolemia cuando el coleste-

rol total (CT) es igual o superior a 200 mg/dl (5.17 mmoles/l)

En la prevención secundaria, la hipercolesterolemia se define en base los niveles dec-LDL. Se considera elevado valores iguales o superiores a 100 mg/dl (2.6 mmoles/l)

2.1 Evidencias clínicas sobre el tratamiento de las dislipemias

1.- Los estudios observacionales han demostrado que la actividad física moderada ointensa, reduce la incidencia de cardiopatía isquémica y de accidente cerebrovascular

(prevención primaria). La muerte súbita después del ejercicio intenso es rara.2.- Los estudios observacionales también han encontrado que un consumo de frutas yverduras se asocia con una reducción de la patología vascular isquémica. Los ensayos clí-nicos controlados (ECC) no han encontrado ninguna evidencia que los suplementos debeta-carotenos sean efectivos, incluso podrían ser perjudiciales.

3.- No se ha encontrado suficiente evidencia para apoyar el uso de suplementos antio-xidantes en personas sanas.

4.- Las revisiones sistemáticas han encontrado que la reducción de la concentración delcolesterol sanguíneo en personas asintomáticas reduce la tasa de eventos cardiovascula-res, pero no se encontró ninguna evidencia de que la reducción del colesterol, median-te cualquier método, redujera la tasa de mortalidad global en personas de bajo riesgo depresentar eventos cardiovasculares. Es decir , en la prevención primaria de la cardiopa-tía isquémica, el tratamiento de la hipercolesterolemia es efectivo en términos absolutos,pero el beneficio poblacional es modesto. Es muy importante la asociación con otros fac-tores que pueden aumentar el riesgo asociado al colesterol entre un 50 y un 100% omás, por cada factor de riesgo que presente un individuo determinado.

5.- Las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos han encontrado que la combinaciónde una dieta para reducir el colesterol y fármacos para la reducción de lípidos, disminu-

ye la concentración de colesterol en mayor medida que sólo las intervenciones sobre loshábitos de vida.

6.- Las revisiones sistemáticas y múltiples y amplios estudios con ECC han encontrado quela reducción de colesterol en personas con alto riesgo de eventos coronarios isquémicosreduce sustancialmente el riesgo de mortalidad total, de mortalidad cardiovascular y deeventos cardiovasculares no fatales. Una revisión sistemática de ensayos de prevención pri-maria y secundaria ha encontrado que las estatinas son el tratamiento aislado más efectivoen la reducción de colesterol y del riesgo cardiovascular. De manera que los beneficiosabsolutos aumentan en la medida que aumenta el riesgo basal. No se encontró ninguna evi-dencia directa sobre los efectos en personas mayores de 75 años o sobre los efectos de untratamiento combinado para reducir el colesterol y otros factores de riesgo cardiovascular.



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14 2.2.- Objetivo Terapéutico

Los objetivos terapéuticos del tratamiento de las dislipemias son:

a.- Prevención de eventos cardiovascularesb.- Disminuir la mortalidad cardiovascular

A pesar de la importancia de las dislipemias como factor de riesgo de la enfermedadcardiovascular, hay otros factores con mucho peso específico y gran prevalencia, quetambién deben considerarse. El objetivo terapéutico en el control de las dislipemias es elsiguiente:

Objetivo c-LDL Buen control Aceptable Mal ControlPrevenciónprimaria <130 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/d

Riesgo elevado (<3,4 mmoles/l) (<3,4 mmoles/l) (>3,4 mmoles/l)Prevención <100 mg/dl <100 mg/dl 100-129 mg/dl >130 mg/dlsecundaria (<2,6 mmoles/l) (<2,6 mmoles/l) (2,6-3,3) (>3,4 mmoles/l)

2.3.- Tratamiento no farmacológico:

2.3.1.- Medidas higiénico-dietéticas a considerar

✔ Modificación de la dieta. Dieta hipolipemiante

✔

Reducción de peso si obesidad. Se recomienda dieta hipocalórica en caso de excesode peso.

✔ Ejercicio físico aeróbico moderado-intenso; caminar 30 minutos/ día

✔ Abandono del hábito tabáquico: en los pacientes fumadores, probablemente se bene-ficien más si dejan de fumar que iniciando un tratamiento farmacológico hipolipe-miante.

✔ Reducir el consumo de alcohol a <30g/día en los hombres y a menos de 20 g/día enlas mujeres. En caso de hipertrigliceridemia, suprimirlo totalmente.

Dietoterapia

La excesiva ingesta de colesterol y de grasas saturadas disminuyen el aclaramiento hepá-tico de c-LDL, con lo que los aumenta el depósitos de c-LDL y su oxidación en los teji-dos periféricos. La dieta es una de las primeras intervenciones a realizar y que debe man-tenerse en los pacientes que toman hipolipemiantes. Aunque se consiguen resultadosdiscretos, no son despreciables.

En nuestro país, el consumo medio de grasas saturadas es aproximadamente un 13%

de las calorías totales de la dieta, cifra que se desvía de las recomendadas que ha de ser inferior al 10%.



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15 Algunos pacientes responden mejor que otros a las dietas. La respuesta a la dieta seobserva rápidamente en el caso de los triglicéridos, pero en el caso del colesterol seobservan tras 4-6 semanas después de haber seguido una dieta, aunque la máxima res-puesta se obtiene a los 3- 6 meses. En general, el tratamiento farmacológico no puedeiniciarse hasta probar durante 6 meses los efectos de la dieta (excepto pacientes conhiperlipidemia grave, los que tengan dos o más factores de riesgo o los pacientes con

CI previa).

Es importante, tener en cuenta, que los alimentos etiquetados como “ sin colesterol”, aveces contienen otras grasas saturadas o hidrogenadas también perjudiciales para la ele-vación del c-LDL. Otro aspecto importante es la forma isomérica de los ácidos grasosinsaturados, la forma cis, reduce la producción de c-LDL mientras que el isómero trans,no tiene efecto sobre el c-LDL.

La ingesta de fibra (20-30 g/día), especialmente la soluble, puede ayudar en la reduc-

ción de los niveles de colesterol y de c-LDL entre un 5-20%.

Recomendaciones dietéticas

La dieta ha de ser equilibrada en calorías, evitando el exceso de lípidos, especialmentelos de origen animal (excepto pescados), y limitar el consumo de sal y de alimentos ricosen carbohidratos simples. Antes de pautar una dieta, se recomienda la realización de unaencuesta alimentaria, para observar las transgresiones dietéticas que realiza el paciente.

A continuación se detallan unos puntos básicos para el tratamiento dietético. En el anexo

2 se describe un listado de alimentos recomendados y prohibidos.

Nutriente Ingestas recomendadasGrasa total < 30 % calorías totales

Ácidos grasos saturados 8-10% calorías totales Ácidos grasos poliinsaturados >10% calorías totales Ácidos grasos monoinsaturados >15% calorías totalesCarbohidratos >55% calorías totalesColesterol <300 mg/dlCalorías totales Peso ideal

Recomendaciones:

a.- Utilizar aceite de oliva para cocinar. En las ensaladas, o para tomar crudo, se puedeutilizar cualquier otro aceite (oliva, girasol, soja, maíz...). No es aconsejable cocinar con grasas de animales como mantequilla o manteca.

b.- Evitar productos de pastelería y comidas preparadas o precocinadas.c.- Carnes rojas, dos días a la semana. El pollo, el conejo o el pavo, dos o tres días a la

semana. Todas las carnes han de consumirse quitándole la grasa visible antes de coci-narlas, una vez al día, y no más de 150 g.



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16 d.- Recomendar ingesta de pescado azul (sardinas, salmón, atún..)e.- Aumentar el consumo de fibra alimentaria; consumir ensaladas y verduras, fruta,

legumbres y productos integralesf.- Evitar o moderar el consumo de bebidas alcohólicas.

2.4.- Tratamiento farmacológico:

Hay diferentes grupos de trabajo que han establecido criterios para iniciar la terapia far-macológica con hipolipemiantes:

Recomendación Nivel de riesgo cLDL para iniciode tratamiento

Sociedad Española de Aterosclerosis Sin otro factor de riesgo >1901 factor de riesgo >1802 o más factores >160

NCEP Menos de 2 factores de riesgo >=1902 o más factores >=160Prevención secundaria >=130

Semfyc (Sociedad Española de RCV <20% >=190Medicina Familiar y Comunitarria) RCV >=20% >=160

Prevención secundaria >=130

Las estatinas:Las estatinas son los hipolipemiantes de elección en la hipercolesterolemia, ya que handemostrado reducir el número de episodios y la mortalidad coronaria, tanto en la pre-

vención primaria como secundaria. Las estatinas reducen más el c-LDL que los fibratos ylas resinas.

Los fibratos:Están indicados en la hiperlipidemia mixta (con hipertrigliceridemia predominante), enla hipertrigliceridemia, o cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran.

Resinas:Las resinas pueden ser una alternativa a las estatinas y a los fibratos. Han demostrado

reducir el número de episodios, pero no la mortalidad coronaria. Indicadas en niños,embarazadas ó asociadas a estatinas.

Recientemente ha sido aprobado por la FDA el Ezetimibe, el primero de una nueva clasede medicamentos que inhiben la absorción intestinal del colesterol.

2.4.1.- Características diferenciales entre los diferentes fármacos.

Varios estudios han determinado como altamente costo-efectivo el tratamiento con fár-

macos hipolipemiantes en pacientes en situación de riesgo. Medido en coste por año devida aumentado (YOLS), el tratamiento con acetilsalicílico o con antihipertensivos en



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17pacientes post-infartados ascendía a 50.000 dólares; mientras que el tratamiento conhipolipemiantes en prevención secundaria presentaba un coste por YOLS de 12.000dólares, y de 25.000 dólares en prevención primaria. Estos datos parece que justificanuna estrategia mas agresiva en la reducción de lípidos.

Estatinas

Simvastatina , Pravastatina, Lovastatina, Fluvastatina y Atorvastatina.

Los autores concluyen que la relación coste efectividad del tratamiento con estatinasdifiere entre los diferentes grupos de riesgo.

Las estatinas inhiben competitivamente la HidroxiMetilGlutaril-Coenzima A reductasa(HMG-CoA), que es necesaria en la síntesis del ácido mevalónico, precursor del coleste-rol. Parece, además, que esto produce un aumento del número de receptores hepáticos

y extrahepáticos para las LDL, facilitando su absorción y eliminación.

Fibratos

Gemfibrozilo , Bezafibrato, Fenofibrato y Binifibrato.

Aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa circulante, disminuyendo los niveles de tri-glicéridos y de VLDL, al aumentar su eliminación.

Resinas de intercambio iónico

Colestiramina y Colestipol.

Las resinas capturan el colesterol que está en la luz intestinal, cortando la circulaciónentero-hepática. No reducen la absorción de los triglicéridos, e incluso pueden aumen-tarla, sobre todo en pacientes con hipertrigliceridemia. Las resinas reducen el cLDL deforma dosis-dependiente

Los distintos mecanismos hacen que cada uno de los grupos sea fármaco de elección en

situaciones diferentes:

Dislipemia Fármacos de elección

Hipercolesterolemia poligénica Estatinas y resinas

Hipercolesterolemia familiar Estatinas y resinas

Hipercolesterolemia poligénica con bajas HDL Estatinas

Hiperlipidemia mixta Estatinas y fibratos



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18 2.4.1.2.- Posología recomendada. Guía de administración

La disminución del c-LDL de las distintas estatinas no es homogénea y es dosis dependiente.

Medicamento Dosis diaria Reducción c-LDLSimvastatina 5 mg 26%

10 mg 30%20 mg 38%40 mg 41%80 mg 47%

Pravastatina 10 mg 22%20 mg 32%40 mg 34%

Atorvastatina 10 mg 39%20 mg 43%

40 mg 50%Fluvastatina 20 mg 22%40 mg 24%80 mg 34%

A dosis máximas, la simvastatina y la atorvastatina han demostrado tener el mayor efecto.

Las dosis recomendadas de los hipolipemiantes son:

Medicamento Inicial Normal Máxima Comentario

Simvastatina 20 mg 20-40 mg 80 mg La administración con

alimentos reduce la dispepsia

Pravastatina 10 mg 10-20 mg 40 mg La administración con

alimentos reduce la dispepsia

Lovastatina 20 mg en 20-40 mg 40 mg dos La administración con comidas

la cena en la cena veces al día aumenta la biodisponibilidad

Fluvastatina 20-40 mg 20-40 mg 40 mg dos

veces al día

Atorvastatina 10 mg 10-20 mg 80 mg Administrar a cualquier hora

Gemfibrozilo 600 mg dos 600 mg dos 600 mg dosveces al día veces al día veces al día

Fenofibrato 160 mg 100 mg dos 300 mg/día

al día veces al día

Colestiramina 4 g antes de 4 g dos veces 8 g dos veces Se pueden prescribir hasta

la comida al día (antes (antes de las 24 g/día pero pocos

principal de las comidas comidas pacientes lo toleran

fuertes) fuertes)

Colestipol 5 g antes de 5 g dos veces 10 g dos veces Se pueden prescribir hasta

la comida al día (antes al día (antes 30 g/día pero pocos

principal de las comidas de las comidas pacientes lo toleranfuertes) fuertes)



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192.4.1.3.- Efectos adversos potenciales de los fármacos de elección.

Las estatinas son bastante bien toleradas. Los efectos mas frecuentes son los gastrointes-tinales, que incluyen dispepsia, estreñimiento y flatulencia, pero rara vez obligan a aban-donar el tratamiento. Pueden aparecer dos efectos adversos mucho más raros, pero demayor importancia clínica: la hepatotoxicidad y las miopatías.

Las estatinas pueden elevar las transaminasas a tres veces su valor normal en menos del1,5% de los pacientes. Se ha comprobado que es un efecto dosis-dependiente quepuede desaparecer espontáneamente al continuar el tratamiento. En caso de que no des-aparezca y sea aconsejable suspenderlas, las transaminasas retornan a los valores nor-males. Es factible un re-intento con estatinas tras la normalización, y sólo deberán volver a abandonarse en caso de una nueva elevación de las enzimas hepáticas.

La miopatía es aún más rara. Se ha informado que aparece en menos del 1% de los

pacientes que están recibiendo estatinas a dosis máximas. Se manifiesta con dolor mus-cular, calambres y debilidad, que se acompañan de una elevación de la Creatín Kinasa(CK) de 10 veces su valor normal. Aunque es de escasa incidencia, su importancia clíni-ca aconseja monitorizar este enzima una vez al año, y siempre que aparezca cualquier síntoma muscular.

Los fibratos presentan como efectos adversos más frecuentes los gastro-intestinales,como dolor abdominal o gástrico, dispepsia y flatulencia. Aunque son más raros, tienencierta importancia los efectos miotóxicos. Al igual que las estatinas pueden elevar la CKhasta 10 veces su valor normal, y producir miositis, en incluso rhabdomyolysis. Por ello

es necesario monitorizar la CK una vez al año, y ante la aparición de cualquier síntomamuscular. También pueden aparecer elevaciones de las transaminasas. Al inicio del trata-miento pueden aparecer alteraciones del recuento hematológico, que suelen revertir alpoco tiempo.

Las resinas no tienen absorción gastro-intestinal, lo que las libera de acciones a nivel sis-témico. Los efectos que podemos esperar de ellas son los propios de su acción en la luzintestinal: indigestión, dispepsia, nauseas, estreñimiento, flatulencia. El estreñimiento sepuede reducir con fibra vegetal, pero esto puede aumentar aún mas la flatulencia. Debe

aconsejarse al paciente que no ingiera aire al administrar la resina, y que beba abundantecantidad de agua

2.4.1.4.- Interacciones clínicamente significativas y/o relevantes.

Las estatinas dependen de la eliminación mediada por el citocromo CYP4503A4, con laexcepción de la pravastatina. Los medicamentos que inhiben su actividad pueden elevar los niveles plasmáticos de estatinas, y aumentar su riesgo de toxicidad hepática y mus-cular. Debe evitarse la asociación de estatinas con macrólidos, calcio antagonistas (dil-

tiazem y verapamilo), antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol y miconazol),alprazolam y triazolam, carbamazepina, loratadina y terfenadina. Además puede apare-cer una interacción farmacodinámica con otros fármacos que tienen efectos musculares



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20 como los fibratos (gemfibrozilo). En caso de necesitar temporalmente alguno de estosfármacos, es mejor interrumpir la estatina, para retornarla unos días después de terminar ese tratamiento.

Los fibratos pueden desplazar de su unión a proteínas a otros medicamentos, entre losque destacan los antidiabéticos orales. Además producen la interacción farmacodinámica

con las estatinas, que incrementa el riesgo de aparición de efectos miotóxicos. Al iniciodel tratamiento es aconsejable realizar una formula y recuentos hematológicos, aunquesólo se aconseja el abandono del tratamiento en caso de una leucopenia importante.

Las resinas secuestran todos los medicamentos de carácter aniónico. Los más importan-tes son los que tienen márgenes terapéuticos más estrechos: warfarina, betabloquean-tes, digoxina, tiroxina, y otros de márgenes más amplios como los diuréticos tiazídicos.Esta interacción puede evitarse separando la administración de estos medicamen-tos una hora antes de la resina o cuatro horas después. Aunque se ha visto reducción

de absorción de vitaminas liposolubles y de ácido fólico, parece que ésta no tiene rele-vancia clínica.

2.4.1.5.- Precauciones y contraindicaciones establecidas.

Las estatinas están contraindicadas en mujeres embarazadas. Aunque con la simvastati-na no se han encontrado malformaciones, otras estatinas han producido alteraciones enesqueleto de ratas, lo que las ha llevado a la calificación de X en la FDA. Asimismo estáncontraindicadas en pacientes con alteraciones musculares o valores de CK elevados.Deben usarse con precaución en pacientes con función hepática comprometida, y sus-

penderse ante una elevación de las transaminasas.

Los fibratos están contraindicados en pacientes con función hepática comprometida, yen pacientes con antecedentes de problemas musculares, o con CK elevadas, y enpacientes con trastornos hematológicos de serie blanca. Aunque sólo presentan catego-ría B y C como teratógenos, se han encontrado tumores en ratas, lo que lleva a aconse-jar la elección de una alternativa más segura en el caso de embarazo.

Las resinas están contraindicadas en pacientes con hipertrigliceridemia, pues además de

no reducir los TG, pueden llegar a aumentarlos ligeramente.Los fibratos están contraindicados en pacientes con problemas de litiasis biliar, ya queaumentan la capacidad de formar cálculos biliares.



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212.4.2.- Estrategia terapéutica recomendada( tomado de. Guías de práctica clínica. Hipercolesterolemia. Institut Català de la Salut)Prevención primaria: Hombres (35-74 años), mujeres (45 a 74 años)

Determinación CT

CT<200 mg/dl CT:200-249 mg/dl CT:>250 mg/dl

Determinación Utilizar valores Perfil lipídicoCada 5 años teóricos c-HDL* Calculo RCV

Cálculo RCV

RCV<30% RCV>30%

Medidas NF Perfil lipídico RCV<20% RCV>20%Determinación

(1-5 años)Diabéticos anual

RCV<30% RCV>30% Medidas NFPerfil lipídico anual

Cálculo RCV

Medidas NF3-6 meses

Objetivo terapéutico:c-LDL:<130 mg/dl

CT< 200 mg/dl

Si No

Control a los 6 meses TTO farmacológico

*Valores teóricos c-HDLHombres:49mg/dlMujeres:58 mg/dl



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22 Prevención secundaria; en pacientes con enfermedad vascular isquémica(cardiopatía isquémica, arteriopatía de extremidades inferiores y enfermedad cerebro-vascular isquémica)

Determinación perfil lipídico

c-LDL

<100 mg/dl 100 –159 mg/dl >160 mg/dl

Determinación Medidas NFanual 3 meses

c-LDL<100 mg c-LDL;120-129 mg/dl c-LDL>130 mg/dl

Medidas NF Medidas NFFármacos ( CC*) Fármacos

CC*: Criterio clínicoPara pasar de mmoles/l a mg/dl ha de multiplicarse por 38,6.

2.4.3.- Estrategia terapéutica en poblaciones especiales (niños, ancia-nos, embarazadas…)

2.4.3.1.- Niños

En niños muy pequeños, el tratamiento es dietoterapia después de los 2 años. El trata-miento farmacológico en niños suele empezarse a los 10 años; usualmente se inicia conresinas secuestrantes (colestiramina y colestipol), porque son seguras y efectivas en

niños, aunque hipercolesterolemias muy graves requieren tratamientos agresivos.

Categoría Colesterol total c-LDL Intervención dietética(mg/dl) (mg/dl)

Aceptable <170 <110 Ninguna

Borderline 170-199 110-129 Dieta 1 + intervención en otrofactor de riesgo

Alta >200 >130 Estudio de lipoproteínas en ayunas. Análisis de causas secundarias.

Estudio familiar Dieta



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232.4.3.2.-Mujeres

El colesterol es un importante factor de riesgo para la CI en mujeres, pero su relación noparece ser tan elevada como lo es en el hombre. La obesidad se perfila como el factor de riesgo más importante en mujeres para la CI; ésta generalmente se acompaña debajas concentraciones de c-HDL. El colesterol y los TG aumentan durante el embarazo,

con un incremento medio de 30-40 mg/dl entre la 36-39 semanas de gestación. Los TGpueden aumentar a niveles de 150 mg/dl. Tratamiento dietético.

2.4.3.3.- Vejez

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo para la CI, independientemente de la edad. Algunos estudios sugieren que los beneficios en la reducción del riesgo de CI es inferior en los ancianos. Parece que en la prevención primaria, un adulto joven tarda 2 añosantes de que la reducción del riesgo sea aparente. Es decir, en los ancianos, el trata-

miento hipocolesterolemiante responde igual que en los adultos jóvenes, pero los bene-ficios en años de vida ganados es pequeño, dependiendo de cuando empezó a tomar hipolipemiantes y de la magnitud en la reducción de colesterol. Por otra parte, los cam-bios en la composición corporal y en la función renal y hepática, hacen que los pacien-tes ancianos sean más susceptibles de tener efectos adversos secundarios a los trata-mientos como el estreñimiento con resinas, piedras en la vesícula con los fibratos y alte-raciones en los huesos y articulaciones con los fibratos y las estatinas. En prevención pri-maria no se recomienda iniciarlo en pacientes de edad superior a 75 años. En pacientesque ya reciben tratamiento hipolipemiante, la edad no es un criterio para suspenderlo.En la prevención secundaria, según criterio clínico, se puede iniciar tratamiento con

hipolipemiantes. El inicio de los tratamiento ha de ser a dosis bajas para ajustar la dosis y minimizar los efectos adversos.

2.4.3.4.- Diabetes Mellitus (DM)

El riesgo de CI aumenta tres veces en pacientes con diabetes y dislipemia ( mujeres>hombres), en las que también hay un gran aumento de las complicaciones macrovascu-lares asociadas a hiperinsulinemia o/y resistencia a la insulina, que pueden preceder a laaparición clínica de la diabetes. La hiperinsulinemia puede contribuir a la hipertensión y

a la dislipemia, y tiene efectos aterogénicos directos en la pared arterial (síndrome X).Los diabéticos presentan un aumento de la oxidación y glicosilación de las c-LDL, hacién-dolas más aterogénicas. El patrón característico de la DM es la hipertrigliceridemia, c-HDL bajo y un aumento, aunque menos frecuente del CT y de las c-LDL. De hecho, laenfermedad cardiovascular representa la primera causa de muerte (66%) de la mortali-dad en los pacientes diabéticos.

El tratamiento consiste en medidas higiénico dietéticas y en el tratamiento de la hiper-glicemia, y la utilización de hipolipemiantes cuando estén indicados. La optimización del

control glucémico mejora el perfil lipídico, disminuyendo los niveles de triglicéridos,aumentando moderadamente el c-HDL, y reduciendo discretamente hasta un 15% las



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24 LDL. En los pacientes diabéticos es imprescindible realizar un perfil lipídico y, aunque elobjetivo terapéutico es conseguir niveles de c-LDL <130 mg/dl, si es posible, sería reco-mendable que estos valores fueran inferiores a 100 mg/dl. La metformina y la trogliza-tona son una buena opción para los DM tipo II, porque tienen efecto sobre la reducciónde peso y mejoran el perfil lipídico levemente.

Las resinas no son una buena opción farmacológica para estos pacientes, ya que éstas,casi no tienen influencia sobre las VLDL y los TG que, generalmente son los lípidos queestán elevados en los pacientes diabéticos. Además empeoran el estreñimiento el cual esmuy frecuente en este tipo de pacientes. La niacina empeora los niveles de glucemia. Losfármacos de elección son las estatinas, excepto en los casos en que la elevación de losTG sea el efecto predominante. En este caso se utilizaran fibratos.

3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA


Un método para hacer SFT es el método Dáder, desarrollado en la Universidad deGranada en al año 1999, el cual está siendo utilizado en distintos países por cientos defarmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

El método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del pacien-

te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-tir de estos datos se obtiene el Estado de Situación del paciente a una fecha determina-da. Este Estado de Situación es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesa-rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.

El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica, auspiciado por el Ministerio deSanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado como lapráctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades

del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-ción, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM).Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-matizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos quemejoren la calidad de vida del paciente.




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25Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificaciónde PRM en 3 supracategorias y 6 categorías (tabla 2), que supone una herramientade trabajo útil para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritariodel Seguimiento Farmacoterapéutico.

Tabla 2. Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos

Segundo Consenso de Granada (2002)

NECESIDADPRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una

medicación que necesitaPRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un

medicamento que no necesitaEFECTIVIDAD

PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad

no cuantitativa de la medicaciónPRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividadcuantitativa de la medicación

SEGURIDADPRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad

no cuantitativa de un medicamentoPRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad

cuantitativa de un medicamento

Se entiende por problema de salud la definición que de éste recoge la WONCA, “cual-

quier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como una des-viación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-nal del paciente”.

Además:— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema

de salud concreto que presenta el paciente.— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-

péuticos esperados.

— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

3.1.- Evaluación de la Necesidad

La evaluación final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla elmédico. El objetivo de este epígrafe es que el farmacéutico pueda verificar la ausencia deerrores en cuanto a la indicación del tratamiento.



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26 Niveles de colesterol y su evaluación

Clasificación Valores (mg/dl)Deseable / normal CT:< 200

LDL:<130TG:< 200

Borderline CT: 200-239LDL: 130-159TG; 200-400

Altos CT>240LDL>160HDL>60TG 400-1000CT<200HDL<35

3.1.1.- Evaluación de las indicaciones

Además de los valores de colesterol, ha de evaluarse los siguientes puntos:

a.- Presencia o ausencia de otros factores de riesgo, o la existencia de enfermedad car-diovascular en el paciente.

b.- Historia familiar de enfermedad cardiovascular o dislipemias.

c.- Presencia o ausencia de causas que puedan ocasionar la dislipemia, incluidos medi-camentos tal y como se expresa en la siguiente tabla:

EnfermedadesMetabólicas ó endocrinas Diabetes Mellitus

E. Von GierkeLipodistrofiasSíndrome de Cushing

Acromegalia

Hipotiroidismo Anorexia nerviosaSíndrome de Werner Porfiria aguda intermitente

Renales UremiaSíndrome nefrótico

Hepáticas Cirrosis biliar primariaHepatitis agudaHepatoma

Inmunológicas Lupus eritematoso sistémicoGammapatías monoclonales

Estrés



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27Medicamentos ProgestágenosCiclosporinaTacrolimoDiuréticos tiazídicosb-bloqueantesGlucocorticoides

IsotretinoínaInhibidores de la proteasa

Alcohol

Prevención primaria:

Evaluación de la necesidad :

a.- Un CT en todos los pacientes adultos ( hombres a partir de los 35 y mujeres a partir

de los 45 años). Si el valor de CT<200mg/dl, realizar otro control 5 años después.

b.- Si el valor del CT (200-249 mg/dl). Se recomienda, utilizar los valores teóricos de c-HDL ( Hombres;49mg/dl, mujeres:58 mg/dl) y calcular el RCV ( Anexo1). Si el RCV <30%, realizar medidas higiénico dietéticas y determinar el CT cada año. Si, en cambio, elRCV>30%, es importante determinar un perfil lipídico y si el RCV sigue siendo el mismo,deben reiniciarse medidas higiénico-dietéticas y evaluar a los 3-6 meses si se consiguenlos objetivos terapéuticos (apartado 2.1.objetivos terapéuticos). Si no se consiguen losobjetivos terapéuticos derivar al médico, para que determine la necesidad del trata-miento farmacológico.

c.- Si el CT> o igual a 250 mg/dl. debe determinarse un perfil lipídico y calcular el RCV.Si éste es inferior al 20%, se recomiendan medidas higiénico dietéticas o no farmacoló-gicas, y realizar una determinación anual del perfil lípido y el consiguiente RCV. Si encambio el RCV > 20% se recomiendan medidas no farmacológicas y a los 6 meses deter-minar si se han conseguido los objetivos terapéuticos (apartado 2.1). Si no se consiguenlos objetivos terapéuticos derivar al médico, para que determine la necesidad del trata-miento farmacológico.

Prevención secundaria

a.- Si los valores de c-LDL son < 100 mg/dl, se recomienda un perfil lipídico anual

b.- Si los valores c-LDL están entre ( 100-159 mg/dl), se recomiendan medidas higiéni-co dietéticas durante tres meses. Si pasado estos tres meses los valores de c-LDL no soninferiores a 100 mg/dl, necesidad de derivar al médico para que valore necesidad deacción farmacológica.

c.- Si los valores de c-LDL> 160 mg/dl, es necesario iniciar medidas higiénico dietéticas y derivar al médico para que valore la necesidad de tratamiento farmacológico.



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28 3.1.2.-Verificación de que el PS no es la inseguridad de otro tratamiento quefuese mejor cambiar

Medicamentos ProgestágenosCiclosporinaTacrolimo

Diuréticos tiazídicosb-bloqueantesGlucocorticoidesIsotretinoínaInhibidores de la proteasa

3.1.3.- Criterios que recomienden remitir al médico para evaluacióndiagnóstica previa.

Prevención primaria ✔

CT; (200-249) mg/dl y RC>30%✔ CT>250 mg/dL✔ Pacientes diabéticos CT>200 mg/dl

Prevención secundaria ✔ Pacientes sin cribaje de perfil lipídico anual✔ LDL-C>100 mg/dl

3.2.- Evaluación de la Efectividad:

Antes de evaluar la efectividad deben medirse los siguientes puntos:

a.- Cumplimiento del pacienteb.- Reforzar las medidas de educación sanitaria: intervención dietética y sobre hábi-

tos de vida saludables: actividad física, hábito tabáquico, y consumo de alcoholc.- Comprobación que no se ha añadido ningún medicamento nuevo que pueda

aumentar los valores de colesterol.d.- Control de constantes: peso, IMC, presión arterial

3.2.1.- ¿ Cuando se debe medir la efectividad? (tiempo)

La efectividad de las medidas no farmacológicas necesita de 3 a 6 meses. La efectividadde los tratamientos ha de valorarse entre 4-8 semanas como norma general.

Medicamentos Tiempo recomendado de medida de la eficacia

Estatinas 4-6 semanas

Reevaluar a los 6- 12 meses

Fibratos 4- 6 semanas

Reevaluar a los 3 meses

Resinas de intercambio iónico 4-8 semanasReevaluar a los 3 meses



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293.2.2.- ¿ Cómo se mide la efectividad?

El paciente debe cumplir los objetivos terapéuticos que se marcan a continuación:

Objetivo c-LDL Buen control Aceptable Mal Control

Prevención primaria <130 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl

Riesgo elevado (<3,4 mmoles/l) (<3,4 mmoles/l) (>3,4 mmoles/l)Prevención <100 mg/dl <100 mg/dl 100-129 mg/dl >130 mg/dl

secundaria (<2,6 mmoles/l) (<2,6 mmoles/l) (2,6-3,3) (>3,4 mmoles/l)

3.2.3.- ¿Cada cuanto se ha de valorar la efectividad?

Prevención primariaCT>200 mg/dl Cada 5 añosCT: 200-249 mg/dl

RC<30% Control anualRC>30% Control a los 6- 12 mesesCT>250 mg/dl

RC<20% Perfil lipídico anualRC>20% Perfil lipídico a los 6 meses

Prevención secundariac-LDL< 100 mg/dl Control anualc-LDL>100 mg/dl Control 3-6 meses

3.2.4.- ¿ Cuando se considera que un tratamiento no es efectivo?

Cuando el paciente cumple con el tratamiento, sigue las medidas higiénico dietéticasestablecidas (apartado 2.3.1) y los valores de CT o de c-LDL no llegan a los objetivos tera-péuticos.Si el paciente toma estatinas, puede añadirse una resina de intercambio iónico o aumen-tar la dosis de estatinas; la reducción de c-LDL y de TG, responden a un aumento de dosis.

3.3.- Evaluación de la Seguridad:

3.3.1.- Antes de iniciar el tratamiento:

Evaluación de las contraindicaciones, precauciones e interacciones

Medicamento Contraindicaciones Precauciones Interacciones

Estatinas Insuficiencia hepática Riesgo de rabdomiolisis: fibratos,

Alcoholismo ciclosporina, tacrolimo, macrólidos,

Embarazo antifúngicos imidazólicos, diltiazem

Lactancia y verapamilo

Niños Aumento de las concentracionesséricas: warfarina y digoxina

Reducción efectividad estatina: Resinas



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30 Medicamento Contraindicaciones Precauciones Interacciones

Gemfibrozilo Insuficiencia hepática o renal Riesgo de rabdomiolisis: estatinas,Litiasis biliar ciclosporina,Embarazo Aumento de las concentracionesLactancia séricas: hipoglicemiantes orales,Niños warfarina

Resinas de Hipertrigliceridemia Inhibe la absorción de muchosintercambio (>500mg/dl) fármacos entre los que destacan:iónico Digoxina

Anticoagulantes orales Vitaminas liposolublesb-bloqueantesTiazidasTetraciclinas

AINEs

HierroFólicoTiroxinaLos medicamentos deben tomarse1hora antes de la resina a 4 horasdespués

3.3.2.- Durante el tratamiento:

Fármacos Efectos adversosEstatinas Rampas, mialgias, aumento de las CK*, aumento lasde transaminasas (3 veces v.n), vértigo, cefalea(8%), exantema (<1%), visión borrosa, disgeusia,alopecia, dolor abdominal (más frecuentes), insomnioHepatotoxicidad (1%)

Fibratos Nauseas, dolor abdominal, diarrea , erupcióncutánea, miopatía, alteraciones hepáticas,litiasis biliar, miopatía.

Resinas de intercambio iónico Estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal

y esteatorrea

En los tratamientos con resinas y estatinas se recomienda monitorizar la función hepáti-ca y de CK dentro de los primeros 3 meses y anualmente, coincidiendo con la determi-nación de lípidos



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314.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE

¿Qué son los medicamentos para bajar el colesterol?

Los medicamentos que Vd. toma sirven para reducir los niveles de colesterol en sangre.El colesterol es una sustancia grasa muy necesaria para el cuerpo porque se utiliza en la

formación de hormonas y de tejidos. Sin embargo, cuando está en exceso puede ser unproblema para la salud muy importante. Para reducir los valores de colesterol es impor-tante hacer ejercicio y hacer una dieta baja en grasa. En algunas personas estas medidasno son suficientes y por ello necesitan la ayuda de medicamentos. Estos deben tomarsecada día, y el tratamiento suele ser para toda la vida.

¿Como debo tomarlo?

Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es

en esa hora cuando la síntesis de colesterol por el hígado es superior.La única estatina que debe tomarse con alimentos es la lovastatina, porque se absorbemejor. En el resto de las estatinas su absorción no se ve alterada con la dieta.

El único fibrato que debe tomarse 30 minutos antes de la cena o el desayuno (si son dosdosis al día) es el gemfibrocilo.

Las resinas deben tomarse 15 minutos antes de las comidas. Cada toma debe acompa-ñarse de, al menos, 150 ml (1 vaso) de agua, zumo o leche.

Precauciones a considerar

✔ Algunos medicamentos que toma causan dolor abdominal; por ello es mejor tomar-los con las comidas (excepto resinas y gemfibrocilo).

✔ Las resinas producen con frecuencia estreñimiento, beba agua, haga ejercicio y comafrutas y verduras. Si este es muy importante acuda a su medico. No beba bebidas congas, ya que con las resinas es frecuente la flatulencia

✔ Si tiene rampas, dolores musculares, entumecimiento, cansancio o fiebre acuda a su

médico.✔ Hágase los controles de laboratorio, tal y como le ha indicado su médico

✔ Mantenga una dieta sana, haga ejercicio y deje de fumar



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32 5.- BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

- Management of Dyslidemia in Adults. Drug Treatment Protocols. Washington: American Pharmaceutical Association; 1999.

- Hipercolesterolemia. Guias de Práctica Clínica i material docent. Institut Català de laSalut. Generalitat de Catalunya. 2001.

- Evidencia Clinica. La fuente interancional de la mejor evidencia disponible para unaatención efectiva en la salut. Edición 1. Bogotá: Legis: 2002.

- Talbert. Hyperlipidemia. En: Pharmacotherapy. A pathophysiologic approach. Di Piro.4 Ed. New York: Mc Graw-Hill; 1999.

- Index Farmacològic 2001 Institut Català de la Salut. Generalitat de Catalunya.

- MucK W, Frey R, Unger S. Pharmacokinetics of cerivastatin when administer under fasted and fed conditions in the morning or evening. International Journal of ClinicalPharmacology & Therapeutics 2000; 38: 298-303

- Statin Therapy- What now? 2001. DTB 2001; 39(3):

- What role for statins?: a review and economic model. URL:http://www.ncchta.org/fullmono/mon319.pdf (accedido diciembre 2002)

- Effectiveness of statins. Bandolier, 1998. URL:http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band47/b47-2.html (accedido diciembre 2002)

- Prodigy Guidance;Hyperlipidaemia. URL: http://www.prodigy.nhs.uk/ (accedidodiciembre 2002)

- Pharoah PDP, Hollingworth W. Cost efectiveness of lowering cholesterol concentrationwith statins in patients with or without pre-existing coronary heart disease; life tableapplied to health authority population, BMJ 1996;312:1443-1448

- Statins. Bandolier Library. URL: http://ww.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band47/b47-2.html(accedido diciembre 2002)

- La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effects of statins on risk of coronary disease; a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: 2340-2346

- Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Arterioesclerosis. Control del pacientedislipémico y factores que afectan al cumplimiento terapéutico. Madrid: Idepsa;

1998.- "MRC/BHF Heart Protection Study of colesterol lowering with simvastatin in 20 536

high-risk individuals: a randomised placebo-controled trial", Heart Protection StudyCollaborative Group. the Lancet 2002; 360: 7-22.


- Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionadoscon Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002;43(3-4):175-184.

- WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family prac-

tice. Fam Pract 1995;12(3):341-369.



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33

A n e x o 1 . -

P A N

E L D E P R E D I C C I O N D E L R I E S G O C O R O N A R I O

E s t u d i o F r a m i n g h a m

1 .

P u

n t u a r c a d a F a c t o r d e R i e s g o

M u j e r e s V a r o n e s

E d a d

P u n t o s

E d a d

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E d a d

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D L - c o l P u n t o s C o l . T o t a l P u n t o s

P A S

P u n t o s

O t r o s

P u n t o s

3 0

- 1 2

4 7 - 4 8

5

3

0

- 2

5 7 - 5 9

1 3

2 5 - 2 6

7

1 3 9 - 1 5 1

- 3

9 8 - 1 0 4

- 2

T a b a c o

4

3 1

- 1 1

4 9 - 5 0

6

3

1

- 1

6 0 - 6 1

1 4

2 7 - 2 9

6

1 5 2 - 1 6 6

- 2

1 0 5 - 1 1 2

- 1

D i a b e t e

s ( v a r ó n )

3

3 2

- 9

5 1 - 5 2

7

3 2

- 3 3

0

6 2 - 6 4

1 5

3 0 - 3 2

5

1 6 7 - 1 8 2

- 1

1 1 3 - 1 2 0

0

D i a b e t e

s ( m u j e r )

6

3 3

- 8

5 3 - 5 5

8

3

4

1

6 5 - 6 7

1 6

3 3 - 3 5

4

1 8 3 - 1 9 9

0

1 2 1 - 1 2 9

1

H V I

( E C G )

9

3 4

- 6

5 6 - 6 0

9

3 5

- 3 6

2

6 8 - 7 0

1 7

3 6 - 3 8

3

2 0 0 - 2 1 9

1

1 3 0 - 1 3 9

2

3 5

- 5

6 1 - 6 7

1 0

3 7

- 3 8

3

7 1 - 7 3

1 8

3 9 - 4 2

2

2 2 0 - 2 3 9

2

1 4 0 - 1 4 9

3

3 6

- 4

6 8 - 7 4

1 1

3

9

4

7 4

1 9

4 3 - 4 6

1

2 4 0 - 2 6 2

3

1 5 0 - 1 6 0

4

3 7

- 3

4 0

- 4 1

5

4 7 - 5 0

0

2 6 3 - 2 8 8

4

1 6 1 - 1 7 2

5

3 8

- 2

4 2

- 4 3

6

5 1 - 5 5

- 1

2 8 9 - 3 1 5

5

1 7 3 - 1 8 5

6

3 9

- 1

4 4

- 4 5

7

5 6 - 6 0

- 2

3 1 6 - 3 3 0

6

4 0

0

4 6

- 4 7

8

6 1 - 6 6

- 3

4 1

1

4 8

- 4 9

9

6 7 - 7 3

- 4

4 2 - 4 3

2

5 0

- 5 1

1 0

7 4 - 8 0

- 5

4 4

3

5 2

- 5 4

1 1

8 1 - 8 7

- 6

4 5 - 4 6

4

5 5

- 5 6

1 2

8 8 - 9 6

- 7

2 .

S u m a r l o s p u n t o s d e c a d a

f a c t o r d e r i e s g o

E d a d

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H V I

T O T A L

+

+

+

+

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+

=



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34 3. Buscar el riesgo correspondiente a la puntuación total

Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a.

<=1 <1% <2% 9 2% 5% 17 6% 13% 25 14% 27%

2 1% 2% 10 2% 6% 18 7% 14% 26 16% 29%

3 1% 2% 11 3% 6% 19 8% 16% 27 17% 31%

4 1% 2% 12 3% 7% 20 8% 18% 28 19% 33%5 1% 3% 13 3% 8% 21 9% 19% 29 20% 36%

6 1% 3% 14 4% 9% 22 11% 21% 30 22% 38%

7 1% 4% 15 5% 10% 23 12% 23% 31 24% 40%

8 2% 4% 16 5% 12% 24 13% 25% 32 25% 42%

Tomado de Anderson KM y Cols. Circulation 1991; 83: 356

ANEXO 2.- ALIMENTOS RECOMENDADOS, Y PROHIBIDOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIASTomado de Guías de práctica clinica. Hipercolesterolemia. Institut catala de la Salut.

Alimentos Alimentos que deben Alimentos prohibidos

recomendados consumirse con (excepcionalmente)

(todos los días) moderación

(2-3 días/semana)

Cereales Harinas, pan, cereales, Pastas italianas con huevo, Cusanes, ensaimadas y

(preferencia integrales) arroz y pasta cereales con azúcar, productos de pasteleria

pastelería y galletas en general

preparadas con aceite

Lácteos Leche y yogures Leche y yogures Leche entera, condensada,

descremados. Queso semideescremados y crema, nata, yogurt, y

fresco descremado quesos con bajo quesos muy grasos.

contenido en grasa Flam de huevo

Sopas Sopas de verduras y Sopas con nata liquida y

consomes, preparados sopas comerciales

en casa

Pescados Pescado blanco y azul Pescados fritos en aceite, Pescados fritos en aceites

(sin piel) atún y sardinas de lata, grasos o desconocidos,bacalao salado huevas de pescado, caviar

y sustitutos

Marisco Ostras, almejas Mejillones, sepia, pulpo,

calamares, gambas, cigalas,

langosta y langostinos

Carnes Pollo y pavo (sin piel), Ternera, vaca, cavallo, Pato, oca, embutidos,

conejo cabrito, buey foie gras, bacon, salsichas

frankfurt, visceras, cerdo

Huevos Clara y sucedaneos Tres huevos enteros(huevos sin colesterol) a la semana



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35Alimentos Alimentos que deben Alimentos prohibidos

recomendados consumirse con (excepcionalmente)

(todos los días) moderación

(2-3 días/semana)

Alimentos grasos Aceite de oliva virgen Margarinas blandas Mantequilla, manteca,

y refinado. Aceites (no hidrogenadas) aceite de palma,

poliinsaturados margarinas duras

Frutas, verduras y Todas Patatas fritas, aguacates, Patatas de xurreria,

legumbres aceitunas verduras y patatas fritas en

aceites desconocidos

Postres Sorbetes y pudings en Flan sin huevo, frutas Helados , pudings y

leche descremada, en almivar postres con leche entera,

gelatinas, merenges, huevo o nata. Pasteleria

mermelada*, miel*, comercial en general

azucar*, helados de agua

Dulces Edulcorantes, azúcar* Mazapan* , caramelos* Chocolate, caramelos decafé con leche, dulces de

coco

Frutos secos Ciruelas, higos, datiles, Pipas de girasol,coco

almendras, avellanas,

castañas, piñones,

cacahuetes

Bebidas Agua, café, te infusiones, Horchata de chufla, Bebidas con chocolate,

zumos naturales bebidas y refrescos café irlandes

azucaradosEspecias y salsas Hierbas aromáticas, Beixamel, mayonesa Salsas con leche,

para condimentar mostaza, vinagre y all-i-oli margarina o grasas

ANEXO.-3 ABREVIATURAS DE LAS DISLIPEMIAS

• c-HDL: Colesterol-HDL• CI: Cardiopatía isquémica• CK: Creatinin kinasa• c-LDL: Colesterol-LDL• CT: Colesterol total• ECC: Ensayos clínicos controlados• FDA: Food & Drug Administration• HCG-CoA: Hidroximetil glutaril

Coenzima A• HDL: High density lipoproteins

(Lipoproteínas de alta densidad)• HTA: Hipertensión arterial

• LDL: Low density lipoproteins(lipoproteínas de baja densidad)

• PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1(Inhibidor-1 del activador del plasminó-geno)

• PCR: Proteina C reactiva• PRM: Problema relacionado con

medicamentos• RC: Riesgo coronario• RCV: Riesgo cardiovascular • SFT: Seguimiento farmacoterapéutico• TG: Triglicéridos• VLDL: Very low density lipoproteins

(Lipoproteínas de muy baja densidad)

• YOLS: Years of life saved(años de vida aumentados)



Guía de


DOLOR

Miguel Ángel Calleja Hernández Ignacio Fernández Gómez

Editora:




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GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

SOBRE DOLOR

Autores:

Ignacio Fernández GómezLicenciado en FarmaciaFarmacéutico Comunitario. CórdobaMiembro del Grupo de Investigación en

Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada

Miguel Ángel Calleja

Doctor en FarmaciaEspecialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Reina Sofía. CórdobaMiembro del Grupo de Investigación en

Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada

Editora:

Maria José FausDoctora en FarmaciaProfesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular.

Responsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada



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ISBN: 84-600-9859-1




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CONTENIDO

1 - INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2 VALORACIÓN ÁLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor . . . . . . . . . . . . . . 71.2.2 Valoración adecuada del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.3 Evidencia científica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.4 Alcance de los objetivos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 - CEFALEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1 CEFALEAS PRIMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.1.1 Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1.2 Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1.3 Cefalea por abuso de analgésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 - DOLOR NEUROPÁTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.1 NEURALGIA POSTHERPÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.2 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 - DOLORES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.1 MONOARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.2 POLIARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5 - ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6 - DOLOR ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216.1 ÚLCERA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216.2 CÓLICO BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226.3 PANCREATITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226.4 CÓLICO NEFRÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

7 - SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL DOLOR DESDE LA FARMACIA . 237.1. VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR . 25

7.1.1 Verificación del problema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257.1.2 Verificación del tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

7.2. VALORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR . 277.2.1 ¿Cuándo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.2.2 ¿Cómo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.2.3 Criterios clínicos de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27



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4 7.3. VALORACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

7.3.1 Paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287.3.2 Ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297.3.3 Naproxeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297.3.4 Ketorolaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

7.3.5 Metamizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.3.6 Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.3.7 Codeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

8 – BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34



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51- INTRODUCCIÓN

La presente Guía trata de ofrecer a los farmacéuticos que realizan SeguimientoFarmacoterapéutico en pacientes que sufren algún tipo de dolor, un análisis profundo,racional y al mismo tiempo práctico, sobre la terapéutica farmacológica a la que conmayor frecuencia hay que acudir para controlar o aliviar el dolor.

La intención de esta Guía, es que el farmacéutico conozca los aspectos más importantesde los problemas de salud, para así realizar intervenciones de calidad, dentro de la prác-tica del Seguimiento Farmacoterapéutico.

En la sociedad actual se está produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En muchassituaciones, el dolor ya no es un síntoma de alerta, sino algo molesto e inoportuno y evi-table con una terapia adecuada a nuestro paciente. Al tratar el dolor, se evitan un grannúmero de alteraciones orgánicas y psicológicas, que son consecuencia de la situación

álgica.

Hoy en día, los enfermos y familiares reclaman cada vez con más insistencia, que le ali-vien el dolor para mantener la calidad de vida lo más digna posible. El hecho de que eldolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente deuna forma única. En cualquier caso, y especialmente cuando es crónico, afecta de mane-ra muy negativa en la calidad de vida del paciente, influyendo en sus relaciones perso-nales y hábitos cotidianos. Todo ello hace que el dolor sea uno de los principales moti-vos de consulta, siendo la Farmacia, por su proximidad al paciente, uno de los primeroslugares donde ésta se realiza.

1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR

La definición más aceptada de dolor es la que lo considera como una experiencia sen-sorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial. Eldolor clínico, a efectos prácticos, puede ser dividido en dos categorías: dolor agudo ydolor crónico, siendo las diferencias tan peculiares entre ambos, tanto desde el punto devista etiológico, fisiopatológico como terapéutico, que deben ser considerados como dosentidades completamente distintas.

El dolor agudo indica la existencia de una lesión tisular, tras la activación de mecanis-mos nociceptivos y por ello se le considera “útil”, ya que avisa de la existencia de un pro-ceso, pudiendo ser un dato de gran valor semiológico en la enfermedad y cuyo diag-nóstico se orienta por su naturaleza, extensión, duración e intensidad. Si no se presen-tan complicaciones, la evolución del dolor será paralela a la de la lesión que lo originó.

Este tipo de dolor tiene una duración por lo general menor de un mes, pero puede lle-gar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible, el estímulo y la

intensidad suelen estar relacionados, el umbral de excitación normal y la situación delpaciente con dolor agudo a menudo resulta hiperactiva. El dolor agudo suele ir acom-



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6 pañado de un estado anímico de ansiedad, y el tratamiento suele ser etiológico y por tanto, de escasa dificultad.

El dolor crónico constituye una entidad nosológica por si mismo. La cronificación deldolor disminuye el umbral de excitación, y produce modificaciones psíquicas que danlugar a la “fijación del dolor”. Es un dolor “inútil”, sin valor semiológico y sin propieda-

des fisiológicas reparadoras, y cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes: farmacoló-gica, psicológica y rehabilitadora.

Este tipo de dolor persiste tras un periodo razonable, después de la resolución del pro-ceso originario, no siendo útil para el sujeto e imponiendo al individuo así como a sufamilia a un severo estrés físico, psíquico o económico, siendo además la causa más fre-cuente de incapacidad, y constituyendo un serio problema para la sociedad.

El dolor crónico tiene una duración de más de tres-seis meses. La causa no es habitual-

mente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relación entre el estímulo y laintensidad álgica. No se trata de un síntoma sino de una enfermedad en sí misma, elestado anímico del paciente suele ser depresivo, y el tratamiento es a menudo sólo sin-tomático y muy complicado.

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Causa Estímulo nociceptivo MultifactorialLesión tisular

Características Temporal Persistente

Limitado Mal localizadoRespuesta orgánica Adrenérgica: Vegetativa:

≠ Frec cardiaca Anorexia≠ Frec respiratoria Insomnio

Ansiedad EstreñimientoDepresión

Objetivo terapéutico Curación Alivio y adaptación

Vía tratamiento Parenteral, oral Oral, rectal, transdérmica

Dosis analgésicos Estándar Individualizada

Responde bien Responde malal tratamiento al tratamiento habitual

Se puede decir que la prevalencia del dolor en general es superior al 50% de la pobla-ción, y que un 55% de los adultos y un 61% de los niños españoles con enfermedadaguda, presentan dolor. Las localizaciones preferentes son: espalda, cabeza, extremida-des y abdomen.



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7El dolor también lo podemos clasificar en función de su fisiopatología, en nociceptivo oneuropático.

DOLOR NOCICEPTIVO

Dolor somático Dolor visceral

Causa Lesión de órganos Lesión de vísceras huecasdensos (hueso, piel)

Transmisión del dolor Sistema Nervioso Sistema NerviosoPeriférico Autónomo

Estímulos generadores Térmicos, químicos, Isquemia e hipoxia,del dolor barométricos, mecánicos inflamación, distensión

Carácter del dolor Superficial ProfundoLocalizado Mal localizado

Dolor lancinante Dolor referido

Reacción vegetativa Escasa Intensa

DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO

Características Dolor agudo Dolor crónico, continuo

Etiopatología Lesión tejidos o vísceras. Lesión Sistema NerviosoEstímulo nociceptivo Central o Periférico

Tratamiento AINE OpiáceosOpioides Antiepilépticos,

Antidepresivos

1.2 VALORACIÓN ÁLGICA

En la actualidad, la planificación analgésica está considerada imprescindible, especial-mente cuando se trata de dolor de tipo crónico, donde toda situación álgica debe some-terse a una estrategia analgésica previa, antes de aplicarle el correspondiente tratamien-to frente al dolor. Esta puede resumirse en varios puntos:

1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor

Se hará, hasta que haya perdido todo valor diagnóstico, pero una vez llegado a esepunto es factible iniciar el tratamiento analgésico junto al etiológico e incluso antes.Como ejemplo, sirva el caso del infarto agudo de miocardio o bien un proceso quirúrgi-co, donde un paciente diagnosticado de una situación urgente (una apendicitis) y queestá diagnosticado en espera de ser intervenido, puede ser perfectamente analgesiadodurante el tiempo de demora.



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8 1.2.2 Valoración adecuada del dolor

Tiene el objetivo de evaluar tanto la eficacia del tratamiento implantado, como los efec-tos adversos del mismo. Tenemos que ser conscientes y realistas, de la complejidad y ries-go que conlleva esta valoración álgica, que es algo más que la medición, ya que junto ala intensidad del dolor se tiene en cuenta su localización, características y dimensión

temporal.

En términos genéricos la valoración conlleva el responder a tres preguntas concretas:

a) ¿CÚAL ES LA CAUSA DEL DOLOR?b) ¿CÓMO LE DUELE?c) ¿CUÁNTO LE DUELE? (ver punto 7.1.2.)

La cuantificación o medición de la intensidad álgica, es uno de los parámetros funda-

mentales en la evaluación del dolor. Entre las ventajas de su medición, destacan: servir de ayuda para identificar a los pacientes que realmente padecen dolor, y mejorar la rela-ción entre el paciente y los profesionales sanitarios que se ocupan de su enfermedad(médicos, farmacéuticos... ). Sin embargo, al ser el dolor una experiencia emocional sen-sitiva, que no sólo “se siente sino que también se sufre”, la percepción y respuesta aldolor resultan distintas de un sujeto a otro, sin existir un “dolorímetro” o “algómetro”,que nos cuantifique el dolor de forma matemática.

Entre los métodos que pueden ayudar a valorar la intensidad, hay varios: Escala Verbalsimple, Escala Visual Analógica (EVA), % de alivio del Dolor. (ver punto 7.2.3.)

1.2.3 Evidencia científica

Actualmente la evidencia científica da prioridad a la asociación de analgésicos, junto alas técnicas antiálgicas neuromoduladoras, quedando relegadas a un segundo plano lastécnicas invasivas. Igualmente se resalta la importancia del automanejo y autocontrol delpaciente, siempre que no se caiga en la autoprescripción indiscriminada.

1.2.4 Alcance de los objetivos terapéuticos

Mejora del dolor en reposo, facilitación del sueño nocturno o el alivio del dolor a la movi-lización, están entre los objetivos terapéuticos a conseguir.

A continuación se van a revisar las situaciones dolorosas más comunes, describiéndosesus características, tipos y tratamiento farmacológico.



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92- CEFALEAS

Se define como una sensación dolorosa referida a la cabeza, parte alta del cuello onuca y mitad superior de la cara.

Se diferencian de las “algias faciales”, en que estas últimas se refieren a la mitad inferior

de la cara.

Las cefaleas se clasifican en:

Cefaleas Primarias:

No se acompañan de lesiones de ningún órgano ni de enfermedades. De todas las cefa-leas el 95% son de este tipo. Un 16% son migrañas y un 69% cefaleas de tensión.

Cefaleas Secundarias:

Provocadas por enfermedades de órganos o estructuras vecinas o relacionadas con lacabeza. Ej. tumores, traumatismo craneal, enfermedad oftalmológica.

Los factores desencadenantes de las cefaleas son muy importantes, ya que tras su identi-ficación se puede hacer un tratamiento profiláctico muy útil. Entre otros se identifican:

- Cambios en la dieta alimenticia- Cambios en el ritmo del sueño- Ingesta de alcohol- Menstruación- Fatiga, estrés, tensión- Contacto con olores fuertes- Exposición a la luz solar o artificial intensa- Prótesis dentales mal ajustadas

2.1 CEFALEAS PRIMARIAS

2.1.1 MIGRAÑA

Cefalea de origen vascular y recurrente, suele afectar a un lado de la cara, es de predo-minio familiar y empeora con la actividad física. El dolor comienza gradualmente y espulsátil, suele ir acompañado de nauseas, vómitos y foto-sonofobia.

En una crisis de migraña se identifican tres fases:

1. PRÓDROMO: entre 2 y 48 horas antes de la crisis. El paciente sufre alteraciones como:

fatiga, euforia, depresión, hambre anómala.



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10 2. AURA: alteraciones que preceden inmediatamente a la crisis. Los síntomas más fre-cuentes son: visión de fantasmas, centelleo, alucinaciones visuales, alucinaciones audi-tivas, alucinaciones olfativas, debilidad.

3. CRISIS DOLOROSA

Tratamiento Farmacológico

En la crisis aguda de migraña se deben administrar los analgésicos de forma precoz, adosis adecuadas y preferiblemente acompañados de un antiemético, excepto con lostriptanes en los que no son necesarios.

Los fármacos utilizados para el tratamiento de la migraña, no son propiamente fármacosanalgésicos, puesto que son aquellos indicados tan solo en el alivio sintomático del dolor de la migraña.

Derivados ergotamínicos (ergotamina, dihidroergotamina). Están indicados para elcontrol de las crisis migrañosas. Su empleo se ve limitado por sus efectos secundarios yel coste. Pueden producir dependencia, siendo difíciles de retirar en los usuarios cróni-cos. Su uso excesivo puede producir cefalea de rebote. No se debería sobrepasar la dosisde 10 mg/semana por vía oral.

Agonistas 5-HT1B/D (sumatriptan ó zolmitriptan). Son fármacos de primera elección enel tratamiento de las crisis de mayor intensidad en la migraña, o como alternativa tera-péutica cuando no se obtienen resultados satisfactorios con otros tratamientos.

Cuando el tratamiento incluye a medicamentos de la familia de los triptanes, convienetener en cuenta que su uso esta contraindicado en las siguientes situaciones:

1. Si se ha tomado un derivado ergotamínico en las últimas 24 horas

2. Cardiopatía isquémica

3. Vasculopatía periférica

4. HTA no controlada

5. Pacientes en tratamiento con IMAO

6. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la recaptación de 5-HT o Litio.

Las vías de utilización en el tratamiento farmacológico son:

o Vía oral (vo).o Subcutánea (sc).o Nasal.

o Vía intravenosa (iv).o Vía intramuscular (im).



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11A. CASOS LEVES O PRIMEROS EPISODIOS

A.1 ANALGÉSICOS (solos o asociados a antieméticos para una absorción del analgési-co más rápida)

AAS vo 900-1000 mg/día

NAPROXENO vo 500-1000 mg/díaIBUPROFENO vo 600-1200 mg/día

Antieméticos

METOCLOPRAMIDA vo 10 mg/díaDOMPERIDONA vo 10-20 mg/día

A.2 TRIPTANES ORALES (de inicio sí hay fracaso con analgésicos)

RIZATRIPTAN vo 10 mg/día ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/díaZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/díaNARATRIPTAN vo 2.5 mg/día

A.3 ERGOTAMÍNICOS (preferiblemente con antieméticos)

vo 4 mg/díasc 4 mg/día

B. CRISIS DE INTENSIDAD MODERADA – SEVERA

B.1 TRIPTANES ORALES O PARENTERALES

sc 6 mg/día

nasal 20 mg/díaRIZATRIPTAN vo 10 mg/día

ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/díaZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/día

B.2 ANALGÉSICOS + ANTIEMÉTICOS PARENTERALES

DICLOFENACO vo 75 mg/díaKETOROLACO vo 30-60 mg/día

ivim

ERGOTAMINA

SUMATRIPTAN

METOCLOPRAMIDA 10 mg/día



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12 C. ESTATUS MIGRAÑOSO (Migraña >72 horas pese a tratamiento)

Dos posibilidades:

C.1 C.2 (Corticoides iv)

SUMATRIPTAN (sc o nasal)

+KETOROLACO (30-60 mg ev) DEXAMETASONA 4 mg/6h+ oMETOCLOPRAMIDA (10-20 mg ev) METILPREDNISOLONA 40 mg/8h+DIAZEPAM 10 mg (parent.)

Tratamiento Preventivo

Indicado si se sufren más de 4 crisis de dolor moderado-severo en el periodo de un mes.Este tratamiento se debe mantener de 3 a 6 meses y consiste, aparte de evitar los facto-res desencadenantes de las cefaleas, en:

BETA-BLOQUEANTES

Carecen de eficacia aquellos que presentan cierta actividad agonista parcial, sólo losbeta-bloqueantes puros (propanolol, nadolol, metoprolol atenolol) son eficaces, no pare-ciendo necesario que deban llegar al SNC, sino que el bloqueo beta periférico sería sufi-ciente para lograr su acción.

PROPANOLOL voNADOLOL voMETOPROLOL vo

ATENOLOL vo

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

El mecanismo de esta acción no está bien establecido, pero puede estar relacionado conel bloqueo de los movimientos de calcio a través de los canales de calcio dependientesde voltaje, que impediría entre otras cosas, la liberación de determinados transmisores ymediadores.

FLUNARAZINA vo 5-10 mg/cena VERAPAMILO vo 80-120 mg/8h

40-240 mg/24h



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132.1.2 CEFALEA TENSIONAL

Son cefaleas bilaterales, de carácter opresivo y tirante e intensidad leve-moderada, queno se agravan con el ejercicio.

Los pacientes la suelen relacionar a dolor de cuello posterior, que frecuentemente se

extiende a trapecios.

Hay formas episódicas que duran horas o días y otras que evolucionan crónicamentedesde su inicio.

Los factores desencadenantes de este tipo de cefaleas son:

- Tensión emocional- Sobrecarga postural

- Estrés físico y psíquico- Disgusto laboral o familiar


Con frecuencia es posible prevenir y controlar las cefaleas tensionales, evitando o enten-diendo el estrés que las ocasiona y poniendo remedio a éste. Una vez que se inicia lacefalea, pueden producir alivio los masajes en los músculos del cuello, hombros y cabe-za, acostarse y relajarse durante unos minutos.

Se puede lograr un alivio rápido y temporal con cualquiera de los analgésicos de indica-ción farmacéutica, como el AAS, el paracetamol o el ibuprofeno. Algunas personasencuentran que la cafeína (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra eldolor de cabeza), mejora el efecto de los analgésicos. Sin embargo, la cefalea tambiénpuede estar inducida por un exceso de cafeína.

Si la cefalea es producida por estrés o depresión, no servirán los analgésicos solos paracurarlas, porque no tratan los problemas psicológicos subyacentes.

A. CRISIS

PARACETAMOL vo 500-1000 mg/día AAS vo 900-1000 mg/díaIBUPROFENO vo 1200-1800 mg/díaNAPROXENO vo 500-1000 mg/día

MIORRELAJANTES DIAZEPAM vo 5 mg/día

AINE



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14 B. PROFILAXIS

ANTIDEPRESIVOSTRICÍCLICOS

OTROS FLUOXETINA vo 20-40 mg/día (en desayuno) ANTIDEPRESIVOS PAROXETINA vo 20-40 mg/día (en desayuno)

Tratamiento no Farmacológico

- Técnicas de relajación- Psicoterapia- Terapias conductivas- Fisioterapia

2.1.3 CEFALEAS POR ABUSO DE ANALGÉSICOS

Grupo homogéneo de cefaleas, que tienen en común la presencia de un dolor de cabe-za prácticamente a diario durante meses.

La gran mayoría de pacientes previamente han tenido una migraña o una cefalea ten-sional episódica, que progresivamente evoluciona a una cefalea diaria, de característicasintermedias entre cefalea vascular y tensional.

El tratamiento es complicado. La detección y corrección de factores desencadenantesson los pasos a seguir. Ej: disminuir o eliminar dosis de analgésicos y psicoterapia.

Las dosis mínimas de analgésicos que pueden dar lugar a estas cefaleas son:

Uso de al menos uno de los analgésicos siguientes un mes como mínimo.

ANALGÉSICOSSIMPLES

ANALGÉSICOSCOMBINADOS

NARCÓTICOS MÁS DE UN COMPRIMIDO AL DÍA > 2 DÍAS / SEMANA

ERGOTAMINA MÁS DE 1 mg / DÍA > 2 DÍAS / SEMANA

AMITRIPTILINA vo 25-75 mg/día

AAS / PARACETAMOL > 1000 mg / DÍA > 5 DÍAS A LA SEMANA

MÁS DE TRES COMPRIMIDOS / DÍA > 3 DÍAS / SEMANA



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153- DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático o dolor “patológico”, es iniciado o causado por una lesión o dis-función primaria del sistema nervioso periférico o central.

El diagnóstico precoz es de enorme relevancia, dando el mejor pronóstico cuando se ins-

taura tratamiento en las etapas más tempranas.

Sin embargo la duración es impredecible, con amplias variaciones, que pueden oscilar desde uno o dos años, hasta toda una vida.

3.1 NEURALGIA POSTHERPÉTICA

Dolor crónico que se presenta tras la resolución de una infección herpética aguda loca-lizada. Alcanza cerca del 10% de los pacientes globales que sufren herpes zoster.

Los factores que predisponen a la neuralgia son: edad avanzada, sexo femenino, inmu-nosupresión y diabetes mellitus.

El área afectada, normalmente, cabeza, cuello, es extremadamente sensible a cualquier estímulo. Las características principales de esta neuralgia son:

- Dolor constante en forma de quemazón- Dolor paroxístico lancinante- Dolor agudo punzante provocado por pequeños estímulos (alodinia).

Suele remitir a las 4-6 semanas, existiendo casos en los que el dolor se prolonga años.

Tratamiento Preventivo

De importancia en pacientes ancianos, debilitados o inmunodeprimidos. El empleo deantivirales parece tener cierta evidencia de mejoría en la reducción de la neuralgia pos-therpética: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, idoxuridina. Los corticoides, beta-blo-queantes y otros fármacos no tienen demostrada su efectividad sobre la instauración de

la neuralgia postherpética.


Siempre debemos recordar que cuanto antes se instaure el tratamiento farmacológico,mayor eficacia se conseguirá.

Se trabaja a dos niveles:

1.- Psicoterapia de apoyo e información real al paciente sobre la gravedad y pronósti-co de su lesión.



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16 2.- Farmacología analgésica. Este dolor no responde a los AINE y lo hace mal a losopioides por sí solos, aunque asociados a los antidepresivos y antiepilépticos, resultan ser muy efectivos.

Los antidepresivos más efectivos son los que inhiben la recaptación de noradrenalina yserotonina (amitriptilina, imipramina). Su efecto analgésico y favorecedor del sueño, se

relaciona al parecer con el aumento de la cantidad de noradrenalina y serotonina a nivelsináptico neuronal, a lo que se añade el bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos y delos canales de sodio. El efecto analgésico de la amitriptilina se produce a los 5-20 días,recomendándose su empleo escalonado, mediante dosis iniciales de 10-25 mg noctur-nos, con subidas posteriores individualizadas de 25 mg semanales hasta los 75 mg/día.

Los fármacos antiepilépticos modifican escasamente el dolor continuo, pero son muyefectivos frente a los cuadros de dolor neuropático que se acompañan de descargasespontáneas y crisis lancinantes, como sucede en la neuralgia postherpética o en la neu-

ralgia del trigémino (ver punto 3.2). Las dosis deben ser ajustadas e individualizadas, ysuelen ser inferiores a las empleadas para controlar la epilepsia. Fenitoína, ácido valproi-co y clonacepam, destacan por ser los más utilizados, si bien presentan un gran núme-ro de efectos adversos, tales como la sedación, vértigo o desorientación. Gabapentina,topiramato, lamotrigina y tiagabina, tienen la ventaja de aportar nuevos mecanismos deacción, farmacocinética lineal y gran reducción en las interacciones y mejor tolerabilidad.

A. DOLOR CONSTANTE Y ESPONTÁNEO

ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA vo 25-75 mg/día

(Efecto analgésico y En la cenaconciliador del sueño) IMIPRAMINA vo 25-75 mg/día

ANTIEPILÉPTICOS CLONAZEPAM vo 1-5 gotas/8h Menos(Efecto reductor de la GABAPENTINA vo 600-1800 mg/día efectoshiperalgesia o alodinia) TOPIRAMATO vo 50- 400 mg/día adversos

TRAMADOL vo 25-400 mg/díaOPIOIDES FENTANILO 25-50 µg/h Sí fracasa

TRANSDÉRMICO tramadol

B. CRISIS LANCINANTES

ANTIEPILÉPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS

ANESTÉSICOS LOCALES v iv

BACLOFENO vo 20-75 mg/día



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17C. HIPERALGESIA LOCAL

ANTIDEPRESIVOS voCREMA EMLA 2 veces al día + cubrir zonaGEL DE CAPSAICINA 0.025% durante 6 semanas

3.2 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Es la neuralgia facial más frecuente. Ocurre en pacientes mayores de 50 años, general-mente unilateral, localizada en la 2ª o 3ª rama del trigémino.

La evolución natural son varios episodios (que duran desde pocos segundos a minutos)en el mismo día, y después existe una fase libre de episodios (que puede durar desdevarias semanas a años).

Esta neuralgia se caracteriza por tener una “zona gatillo” en la cual incluso un suave estí-mulo desencadena el dolor. En algunas ocasiones, ejercer presión firmemente en el áreaque rodea a la “zona gatillo” ayuda a disminuir el dolor.


Los analgésicos clásicos no suelen ser útiles ya que los episodios de dolor son breves yrecidivantes, pero otros fármacos suelen aliviarlo, especialmente los anticonvulsivantes(por estabilizar la membranas de los nervios). De primera elección es la carbamazepina,

aunque puede utilizarse Fenitoina si aquella no da resultados o produce reaccionesadversas graves.

Inicialmente 100 mg/8hCARBAMAZEPINA vo 600-160 mg/día Posteriormente subir

100 mg/48-72h (hasta alivio)FENITOINA vo 300 mg/día Solos o combinadosBACLOFENO vo 10-25 mg/día conGABAPENTINA vo 400-800 mg/día CARBAMAZEPINA vo

Controlado el dolor 3-4 semanas, hay que bajar las dosis lentamente hasta reaparición osuspensión total del tratamiento.



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18 4- DOLORES ARTICULARES

Los dolores articulares se suelen clasificar en monoarticulares y poliarticulares para facili-tar su estudio y comprensión del tratamiento.

4.1 MONOARTICULAR

Dolor activo y pasivo con signos inflamatorios y derrame.

El diagnóstico se hace con hemograma, bioquímica y artrocentesis.

En la tabla 1 veremos el origen de cada tipo de dolor monoarticular, algunos de los sig-nos y su tratamiento posible.

Tabla 1: Tipos de dolor monoarticular

ORIGEN SIGNOS TRATAMIENTO

Séptica Fiebre Ketoprofeno/8 hHerida Leucocitosis izda. ó diclofenaco/8 h.Glucosa en líquido Codeína 30 mg/6 h.< 40% respecto a plasma Antibioterapia

Gota Tofos Indometacina 50mg/8 h.Colchicina 1 mg/6 h.

Condrocalcinosis Rx rodillas Ibuprofeno/8 h ó

Naproxeno/12 h óPiroxicam/24 h.

Artritis inflamatoria* Rodillas y tobillos Indometacina 50 mg/8 h.Entesitis

Artritis reactiva Uretritis Indometacina 50 mg/8 h.monoarticular (rara) Cervicitis

UveitisLumbalgiasEntesitis

Reumatismo Impotencia Ketoprofeno/8 h ópalindrómico Eritema diclofenaco/8 h

Nódulos subcutáneos ó Piroxicam/24 h.

Hemartros Evacuación de todo ellíquido posible.



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194.2 POLIARTICULAR

La poliartritis séptica o microcristalina debe tratarse en urgencias hospitalarias.

En la tabla 2 vemos los tipos de dolor poliarticular y su tratamiento recomendado:

Tabla 2: Tipos de dolor poliarticular

ORIGEN SIGNOS TRATAMIENTO

Artrosis Radiológicos Naproxeno 500 mg/12 h óIbuprofeno/8 h óPiroxicam/24 h óNabumetona 1 gr/24 h

EII Rodillas y tobillos Indometacina 25 mg/8 h.Entesitis Piroxicam/24 h.

Artritis psoriásica Espondilitis, sacroileitis, Indometacina 25 mg/8 h ómuñecas, IF, tobillos, 50 mg/12 h.rodillas Piroxicam/24 h.

Artritis reumatoide Afectación simétrica Indometacina 50 mg/8 h.Deformidad Piroxicam/24 h.Rigidez

Artritis crónica Fiebre AAS 250-500 mg/8 h.juvenil Exantema Piroxicam/24 h.

Hepatoesplenomegalia

AdenopatíasSerositis

Espondilitis Entesitis Indometacina 50 mg/8 hanquilosante Uveitis Piroxicam/24 h.

Artritis reactiva Uretritis Indometacina 50 mg/8 h.poliarticular Cervicitis Piroxicam/24 h.

UveitisLumbalgiasEntesitis

LES Fiebre Naproxeno 500 mg/12 h óLesiones cutáneas Ibuprofeno/8 h.Poliserositis Piroxicam/24 h.

Amiloidosis, Propios de cada Naproxeno 500 mg/12 h óSarcoidosis enfermedad Ibuprofeno/8 h.Enf. del Suero Piroxicam/24 h.

Séptica Fiebre Piroxicam/24 h.Herida Leucocitosis izda. AntibioterapiaGlucosa en líquido < 40%

respecto a plasmaMicrocristalina Piroxicam/24 h.



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20 5- ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA

Se considera dismenorrea primaria, el síndrome doloroso cíclico ligado a la menstrua-ción y que padecen alrededor del 50% de las mujeres tras la menarquia, coincidiendocon el ciclo ovulatorio. La etiología del dolor se refleja en la Tabla 3

Tabla 3: Etiopatogenia de la dismenorrea

* Dolor asociado a la menstruación* Participación endocrina (ciclos ovulatorios)* Aumento de prostaglandinas (plasma y flujo menstrual)* Disminución del umbral doloroso periféricas* Aumento del tono basal y la presión intrauterina* Contracciones miométricas frecuentes e incoordinadas* Isquemia de la musculatura lisa uterina

Clínica

- La clínica siempre lleva al diagnóstico.- Presentación: mujer joven aquejada de dolor cólico asociado a la menstruación- Intensidad: creciente y duración entre 24-48 horas- Localización del dolor: fosas ilíacas, hipogastrio y región pélvica.... Irradiado a nivel lum-bosacra y muslos

- Sintomatología acompañante: náuseas, vómitos, despeños diarreicos, sudoración...

Estrategia antiálgica

El cuadro álgico debe tratarse ante la primera manifestación de la menstruación. A pesar de haberse ensayado múltiples analgésicos, el enfoque basado en diferentes meta-análi-sis coincide en señalar a los fármacos inhibidores de las prostaglandinas (AINE), como losanalgésicos de referencia. Su esquema se plasma en la Tabla 4.



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21Tabla 4: Esquema clínico de la dismenorrea.

* 1ª LINEA: AINE- Ibuprofeno-Arginina 400-600 mg vo/ 6-8 h- Dexketoprofeno: 12.5-25 mg vo/ 6-8 h- Naproxeno: 500 mg vo/ 12 h

- Piroxicam: 20 mg vo/ 24 h* Alternativa: Ketorolaco, Metamizol* Tratamiento pautado (vo/ parenteral) durante 24-48 horas* Puede complementarse con espasmolíticos

- N-butilbromuro de hioscina: 20 mg vo/im

*2ª LINEA (si Escala Visual Analógica > 5 a las 6-8 horas):- Paracetamol-Codeina: 1 Comprimido vo/ 6-8 h- Tramadol: 1 Cáps 50-100 mg vo/sc 6-8 h

* Tratamiento analgésico de mantenimiento:

- Metamizol 575 mg: 1 Cáps/ 6-8 horas- Paracetamol 500-650 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas

* Alternativa: Dexketoprofeno 12.5 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas)

6- DOLOR ABDOMINAL

El tratamiento del dolor abdominal, en los cuadros quirúrgicos, es controvertido, aunqueno hay suficientes estudios que demuestren realmente lo correcto o lo incorrecto en el

tratamiento analgésico de éstos. Siendo así, se debe ser juiciosos y prudentes con la anal-gesia y hacer caso de la experiencia en éste sentido. Se tratan aquí los cuadros en que eltratamiento analgésico está plenamente reconocido.

6.1 Úlcera Péptica

- Cuadro doloroso débil: puede ser suficiente con antiácidos vía oral, mezcla deHidróxido de aluminio y magnesio como el almagato en suspensión 1,5-3 g, malgrada-to 0,4-2 g en comprimidos o suspensión después de las comidas.

- Dolor más intenso: se añadirá un antiH2 tipo ranitidina, famotidina o un inhibidor dela bomba de protones tipo omeprazol o lanzoprazol.

- Con dolor intenso se podrá administrar un analgésico generalmente por como meta-mizol magnésico, sólo o con un espasmolítico tipo N-butilbromuro de hioscina.

- También se podrá asociar un ansiolítico, que si se está evitando la vía oral, se puede dar sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.



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22 6.2 Cólico Biliar

Se produce por obstrucción o inflamación de la vía biliar, generalmente debido a laexpulsión o impactación de un cálculo. El dolor es inicialmente localizado en epigastrioe irradiado a hipocondrio derecho (HD) y zona subescapular. Se acompaña de nauseas

y de cierta inquietud. Si el cuadro se complica con inflamación de la pared vesicular con

infección, el dolor se localiza más en HD, aparecen signos de irritación peritoneal y fie-bre, en cuyo caso además de analgesia se deberán emplear las pruebas diagnósticas queconfirman el cuadro, incluyendo la ecografía abdominal, planteando el cuadro comoprobablemente quirúrgico.

- Para el cólico biliar simple, se deben de restringir la ingesta inicialmente a líquidos, evi-tando las grasas.

- Si tolera ingesta se puede probar analgesia por vía oral, aunque en urgencias, por las cir-

cunstancias anteriormente comentadas, se recurre a otras vías de absorción más rápida.

- Se puede administrar metamizol magnésico 2 g iniciales, disueltos en 50-100 ml desuero, pudiéndose añadir 20 mg de N-butilbromuro de hioscina como espasmolítico.

- Otra opción es el ketoralaco trometamol 10-30 mg iv o subcutáneo, descartando antesque la clínica no sea producida por una úlcera péptica ya que puede llegar a ser gastro-erosivo.

- Podemos administrar paracetamol iv a dosis de 1-2 gramos (viene preparada ladisolución).

- El Tramadol también a demostrado su eficacia. La dosis es de 100 mg por ampolla, suadministración debe ser en disolución con suero 50-100 ml, pasado “lentamente”, en nomenos de 10 minutos, ya que si no puede producir hipotensión o nauseas; éste fárma-co también se puede usar por vía subcutánea y sublingual, aunque con ésta última noexiste aún suficiente experiencia.

- En caso de vómitos se administrará 10 mg de metoclopramida iv o im.

6.3 Pancreatitis Aguda

- Para el tratamiento es importante canalizar una vía venosa, para administrar líquidos ycualquier tipo de medicación, ya que la vía oral hay que dejarla en reposo.

- Van bien los fármacos propuestos en el apartado anterior a excepción del ketorolaco,hasta que no se descarte que no se trata de un dolor de origen ulceroso péptico, cir-cunstancia que inicialmente puede ser difícil.



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23- En cuadros de dolor muy severo, que pueden llegar a producir bradicardia o hipoten-sión. Se administrará un analgésico vía iv como tramadol aunque “lentamente”.

- En algún caso con dolor muy intenso y que no responde a las medidas anteriores, sepuede administrar meperidina, subcutánea o iv lenta.

6.4 Cólico Nefrítico

En este cuadro la analgesia va a ser muy similar a la empleada en el cólico biliar. Interesadescartar algún tipo de complicación como la infección, sospechada si aparece fiebre yen éste caso además de aliviar el dolor, se realizarán las pruebas diagnósticas pertinen-tes, como la ecografía. La sueroterapia intensiva no ha demostrado su eficacia, no así lahidratación correcta. La vía de administración de fármacos dependerá de la toleranciaoral y de la intensidad del dolor.

- En ésta patología dan buen resultado los antiinflamatorios, incluida la metilprednisolona.

- Hay que tener en cuenta con los AINE, que la vía de administración parenteral debe ser intramuscular, diclofenaco a 75 mg/dosis o aceclofenaco a 150 mg/dosis, no pudiendoadministrarse más de dos dosis al día y no más de 2-3 días.

- Además se puede contar, con los nuevos AINE, tipo dexketoprofeno (25 mg / 6-8 h.),piroxican-b-ciclodextrina (20 mg/24 h.), de absorción más rápida o administración máscómoda respectivamente.

7- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL DOLOR DESDE LAFARMACIA



El método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del pacien-te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-tir de estos datos se obtiene el Estado de Situación del paciente a una fecha determina-da. Este Estado de Situación es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar

padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesa-rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.



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24 El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica, auspiciado por el Ministerio deSanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado como lapráctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-ción, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM).Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-

matizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos quemejoren la calidad de vida del paciente.


Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías (tabla 5), que supone una herramienta de tra-bajo útil para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario delSeguimiento Farmacoterapéutico.

Tabla 5. Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos

Segundo Consenso de Granada (2002)


una medicación que necesitaPRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un





PRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainseguridad no cuantitativa de un medicamento

PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainseguridad cuantitativa de un medicamento

Se entiende por problema de salud la definición que de éste recoge la WONCA, “cual-quier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como una des-

viación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-nal del paciente”.



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25 Además:

— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.

— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-

péuticos esperados.

— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.

— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

7.1. Valoración de la Necesidad de la farmacoterapia del Dolor

El dolor es la amenaza percibida o lesión de la integridad biológica de un individuo, y

tiene características sensoriales y emocionales.

El dolor es una sensación que puede ser interpretada de distinta forma, ya que está influi-do por diversos factores de tipo psicológico que lo modulan, como la ansiedad, la fati-ga, la angustia o el temor a un aumento de la sensación desagradable. Esta comproba-do que una misma experiencia dolorosa se percibe de distinta forma según el carácter del sujeto afectado, debido al componente afectivo-emocional, de forma que existe laposibilidad de regular el dolor con la modificación del estado emocional.

En el diálogo con el paciente, frecuentemente los conceptos de dolor y sufrimiento se

mezclan y en ocasiones se confunden, no obstante son fenómenos diferentes. El sufri-miento es un estado que abarca más dimensiones que el dolor y tiene muchas causaspotenciales, de las cuales el dolor es sólo una.

7.1.1 Verificación del problema de salud.

Es importante identificar que el problema de salud no es consecuencia de un factor des-encadenante o de la inseguridad de otro tratamiento. Para ello hay que:

• Comprobar que los picos de dolor no sean a causa de la exposición a los factores des-encadenantes (ingesta de alcohol, estrés, cambios en el ritmo del sueño, cambios en ladieta, entre otros).

• Verificar que el dolor no se debe a la inseguridad de otro tratamiento:

Dolor Abdominal: AINE, digoxina, acarbosa, estatinas, ARA II, azitromicina.

Dolor Epigástrico: derivados de hierro, glibenclamida y alprazolam.

Cefaleas: diazepam, cisaprida, ciprofloxacino, enalapril y ARA II.

Dolor Muscular: estatinas y clorazepato.



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26 7.1.2 Verificación del tratamiento farmacológico

La verificación del tratamiento farmacológico se hace en función de las magnitud y fre-cuencia de las crisis dolorosas.

Cualquier situación álgica debe someterse a una estrategia analgésica previa antes de

aplicarle el tratamiento frente al dolor.

Hay que ser conscientes y realistas de la complejidad y riesgo que conlleva esta valora-ción álgica, pero hay parámetros que sirven de ayuda y orientación. La valoración es algomás que la medición. En términos genéricos la valoración conlleva el responder a trespreguntas concretas:

a) ¿QUÉ LE DUELE?

Sustentará la etiología del cuadro álgico y su posible tratamiento. Esta pregunta se com-pleta con la ficha farmacoterapéutica del paciente y si hubiera terapia etiologica previa(intervención quirúrgica, quimioterapia, medidas ortopédicas, otra medicación).

b) ¿CÓMO LE DUELE?

Con esta pregunta el farmacéutico obtiene información sobre las situaciones en las que sepresenta el dolor (ante movimientos, presión, cambios de temperatura y otros estímulos).

c) ¿CÚANTO LE DUELE?

Ver escalas álgicas más adelante, punto 7.2.3.

7.1.3 Criterios que recomiendan derivar al médico para que valore la necesi-dad del tratamiento

• Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones terapéu-ticas establecidas.

• Paciente que refiera descontrol de la tensión arterial, relacionado con el inicio del tra-

tamiento analgésico.• Paciente en el que el dolor pueda ser valor diagnóstico para el médico (ejemplo: dolor persistente, entre otros)

• Paciente en el que el dolor pueda estar siendo utilizado como parámetro de monitori-zación y progresión de su enfermedad de base.



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277.2. Valoración de la Efectividad de la farmacoterapia del Dolor

7.2.1 ¿Cuándo ha de medirse la efectividad?

El dolor agudo tiene una duración por lo general menor de un mes, pero puede llegar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible.

El dolor crónico tiene una duración de más de tres-seis meses, la causa no es habitual-mente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relación entre el estímulo y laintensidad álgica.

7.2.2 ¿Cómo se mide la efectividad?

Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse:

a.- El cumplimiento.

b.- El control de los factores desencadenantes: (ingesta de alcohol, estrés, cambios enel ritmo del sueño, cambios en la dieta, entre otros).

c.- La duración de los tratamientos. Algunos tratamientos necesitan un periodo detiempo determinado para que su efectividad sea máxima.

7.2.3 Criterios Clínicos de efectividad

1.- Escala Verbal Simple. Consta de 5 descriptores: ausente, leve, moderado, intenso einsoportable en orden ascendente. Es la más fácilmente empleada por todos los colecti-vos de pacientes y se adapta al nivel cultural y la edad.Es rápida pero poco sensible.

2.- Escala Visual Analógica (EVA). Consiste en una linea recta de 10 cm, horizontal ycarente de números intermedios, donde sus extremos están delimitados por los térmi-nos “ausente de dolor” y “máximo dolor”. El paciente señalará un punto según la inten-sidad del dolor que permitirá cuantificarlo del 1 al 10.

3.- % Alivio del dolor. Comparación de distintos valores de EVA.

4.- Otros: horas de dolor diarias, horas de sueño nocturnas...



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28 7.3. Valoración de la Seguridad de la farmacoterapia del Dolor y edu-cación para la salud

A continuación se describen brevemente aquellas características de los medicamentosmás usuales utilizados para el tratamiento del dolor, que nos pueden ser de ayuda paravalorar los problemas de seguridad de estos medicamentos, al realizar Seguimiento

Farmacoterapéutico de nuestros pacientes, y aquellos aspectos más relevantes para sueducación en salud.

7.3.1 PARACETAMOL

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

• Debido a la posible aparición de alteraciones sanguíneas se recomienda precaución en

pacientes con anemia, evitar tratamientos prolongados.

Interacciones:

• Posible potenciación del efecto de anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina).• Las resinas de intercambio iónico disminuyen la absorción de paracetamol.

Efectos Adversos:

• Gastrointestinales, erupciones exantemáticas y alteraciones sanguíneas (leucopenia,trombocitopenia, anemia hemolítica, entre otros).

Educación para la Salud:

• No tomar más de 4 gramos al día.

• No tomar más de 10 días seguidos si no hay prescripción médica previa.

• Teratogenicidad: Categoría B de la FDA.

• Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (aumenta la inci-

dencia de problemas hepáticos y gastrointestinales).• Se considera intoxicación por paracetamol si se ha tomado una dosis superior a 6 gra-

mos o 100 mg/kg en niños. Los síntomas que se pueden manifestar son: nauseas,vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se recomienda aspiración más lavado gástrico enlas primeras 4 horas. Como antídoto se utilizará N-acetilcisteína vía iv.



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297.3.2 IBUPROFENO

Contraindicaciones:

• No debe administrarse en pacientes que hayan padecido o padezcan: asma, rinitis,urticarias o ulcera péptica activa.

• En algunos casos se ha desarrollado retención salina, por lo que debe ser utilizado conprecaución en pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA.

Interacciones:

• Debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas que produce el ibuprofeno,podría originar un efecto vasoconstrictor dando lugar a un proceso hipertensivo.

• Además la acción de algunos fármacos antihipertensivos está mediada de alguna formapor las prostaglandinas, por lo que si inhibimos su síntesis se reduciría el efecto antihi-

pertensivo.• El ibuprofeno potencia la toxicidad de digoxina por disminución de la excreción renal

de esta.

• Las resinas de intercambio iónico disminuyen la absorción de ibuprofeno.

Efectos Adversos:

• Gastrointestinales, visión borrosa o erupciones exantemáticas.


• No tomar más de 2,4 gramos al día.


• Teratogenicidad: Categoría B de la FDA (1º y 2º trimestre). Categoría D en el tercer tri-mestre.

• Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo dehemorragia gástrica).

7.3.3 NAPROXENO

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTAo asma.



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30 Interacciones:

• Los antiácidos (bicarbonato y derivados del magnesio) disminuyen la absorción y por tanto el efecto del naproxeno.

• b-bloqueantes (atenolol, propanolol): son inhibidos por naproxeno.

• Diuréticos (furosemida): son inhibidos por naproxeno.

Efectos Adversos:

• Gastrointestinales, alteraciones digestivas, cefalea o alteraciones hepatobiliares. Deaparición más frecuente con dosis superiores a 1500 mg/día.



• No asociar a otros AINE, ya que no se aumenta la eficacia analgésica y si se aumentael riesgo de aparición de efectos adversos.

• Teratogenicidad: Categoría B de la FDA (1º y 2º trimestre). Categoría D en el tercer tri-mestre.

• Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo dehemorragia gástrica).

7.3.4 KETOROLACO

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTAo asma.

Interacciones:

• Al igual que ibuprofeno disminuye la efectividad de los fármacos antihipertensivos por

inhibición de la síntesis de prostaglandinas.• Disminuye el efecto de la furosemida por inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

Efectos Adversos:

• Gastrointestinales, sudoración, somnolencia. Debe suspenderse el tratamiento inme-diatamente si el paciente experimenta un episodio de broncoespasmo, hemorragiadigestiva o aumento anormal de los valores de transaminasas.



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31Educación para la Salud:

• Cuando coexistan las dos presentaciones (oral y parenteral) no tomar más de 90mg/día (adultos) o más de 60 mg/día (ancianos).

• Por vía oral, no tomar más de 40 mg/día.

• No tomar más de 7 días seguidos.

• Teratogenicidad: Categoría C de la FDA (1º y 2º trimestre). Categoría D en el tercer tri-mestre.

7.3.5 METAMIZOL

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA

o asma (debido a la posible aparición de reacciones de broncoespasmo).• No utilizar en caso de historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplási-

ca: aumenta el riesgo de agranulocitosis, por alteración de la producción celular.

• Historial de alergias múltiples a medicamentos (especialmente a salicilatos): puede pro-vocar depresión respiratoria por alergia cruzada a los salicilatos.

Interacciones:

• Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros fármacos conestructura pirazolónica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posiblepotenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamien-to de su unión a proteínas plasmáticas.

• Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del área bajo curva(57%) de metotrexato, con posible potenciación de su toxicidad, por posible disminu-ción de su aclaramiento renal.

Efectos Adversos:

• Ocasionalmente (1-9%): reacciones alérgicas (erupciones exantemáticas).• Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, trombocito-

penia; reacción anafiláctica y disnea (más frecuentes por vía parenteral); por vía i.v.muy rápida: sofocos, palpitaciones o náuseas.


• No se recomienda el uso en el primer trimestre de embarazo (por falta de estudiossobre teratogenia), y durante las últimas seis semanas (por inhibición de la síntesis de

prostaglandinas).



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32 7.3.6 TRAMADOL

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en enfermos con:

- Adenoma de próstata o estenosis uretral (los opiáceos pueden producir retención uri-

naria).- Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica: los analgésicos opiáceos puedendeprimir la función respiratoria y aumentar la resistencia de las vías respiratorias enestos pacientes.

- Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresión respiratoria y de depresión prolon-gada del sistema nervioso central.

- Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolontóxico, especialmente con dosis repetidas.

- Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debeajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo.

- Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustar-se la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Además los opiáceos cau-san retención urinaria.

Interacciones:

• Anticoagulantes orales (warfarina): hay algún estudio en el que se ha registrado poten-ciación de la acción anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

• Carbamazepina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución (50%) delos niveles plasmáticos y la vida media de tramadol, con posible inhibición de su efec-to, por posible inducción de su metabolismo.

• Sertralina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad desertralina, por adición de sus efectos serotonínicos.

Efectos Adversos:

• Frecuentemente (más del 10%): náuseas, somnolencia, vértigo.

• Ocasionalmente (1-10%): cefalea, estreñimiento, vómitos, sudoración, sequedad deboca, confusión, mareos.


• Advertencias especiales: no se aconseja la conducción de vehículos, ni el manejo demaquinaria de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al riesgo deaparición de somnolencia, visión borrosa, etc.



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33• Aunque el riesgo de dependencia y abuso parece ser mínimo, no puede descartarseque tras la administración repetida durante periodos prolongados y con dosis elevadas,pueda ocasionar dependencia

• Teratogenicidad: Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales han registradoefectos fetotóxicos y embriotóxicos con dosis tóxicas maternas, aunque no se hanobservado efectos teratógenos

7.3.7 CODEÍNA

Contraindicaciones:

• Especial seguimiento en enfermos con: deterioro de la función cardiaca, renal o hepá-tica, hipotiroidismo, esclerosis múltiple, colitis ulcerosa crónica, afecciones de la vesí-cula biliar, insuficiencia respiratoria.

Interacciones:

• Alcohol, otros depresores del SNC, anestésicos generales, fenotiazinas y antidepresivostricíclicos: pueden potenciar su toxicidad.

• Anticolinérgicos: podría aumentar el riesgo de estreñimiento y/o retención urinaria.

• Betabloqueantes (propranolol): hay algún estudio en el que se ha registrado unapotenciación de la toxicidad de propranolol. No se ha establecido el mecanismo.

• Quinidina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto analgési-

co, por inhibición del metabolismo hepático, impidiendo su paso a morfina.• Rifampicina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento del aclaramiento

de codeína, con posible inhibición de sus efectos respiratorios, por inducción de sumetabolismo hepático.

Efectos Adversos:

• Estreñimiento y somnolencia

• Ocasionalmente: anorexia, náuseas, vómitos, sequedad de boca, visión borrosa.


• Los pacientes geriátricos son más propensos a padecer hipertrofia prostática y disfun-ción renal asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por retención urinaria inducida por analgésicos opiáceos.

• En niños prematuros, los opiáceos, incluyendo la codeína, atraviesan la barrera hema-toencefálica inmadura en grandes cantidades, produciendo depresión respiratoria des-proporcionada.

• Teratogenicidad: Categoría C de la FDA. Los estudios sobre ratones y ratas han regis-trado retraso de la osificación y aumento de las resorciones respectivamente.



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Guía de


HIPERTENSIÓN

Manuel Machuca González Marta Parras Martín

Editora:




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b r e H I P E R T E N S I Ó N

1

GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE HIPERTENSIÓN

Autores:

Manuel MachucaDoctor en FarmaciaFarmacéutico Comunitario. SevillaMiembro del Grupo de Investigación en Farmacología experimental y Farmacoterapia(CTS- 259). Universidad de SevillaConsultor Internacional del Proyecto de Atención Farmacéutica en Hipertensión de laOrganización Panamericana de Salud (OPS-OMS)

Marta ParrasLicenciada en FarmaciaMaster en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de GranadaCoordinadora Técnica del Programa Dáder

Editora:




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ISBN: 84-600-9858-3




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CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) . . . . . . . . . . . . . . . 72.1. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL MEDIO DE LA PRESIÓN

ARTERIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.1. Edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.2. Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.3. Raza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.4. Nivel socio-económico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.5. Sobrepeso y obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.1.6. Ingesta de sal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1.7. Consumo excesivo de alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.1.8. Sedentarismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.1.9. Otros factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL . . . . . . . . . . . . 123.1. VASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.1.1. Grandes vasos arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.1.2. Arterias de pequeño y mediano calibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.1.3. Microcirculación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.2. CORAZÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2.1. Cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2.2. Hipertrofia ventricular izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2.3. Disfunción ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.3. CEREBRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.3.1. Consecuencias patológicas cerebrales de la HTA. . . . . . . . . . . . . . 16

3.4. RIÑÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.4.1. Indicadores precoces de lesión renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.5. OJOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO. . . . . . . . . . . . . . 194.1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.2. INSUFICIENCIA CARDIACA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.3. ARRITMIAS CARDIACAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.3.1. Bradiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.3.2. Extrasistoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.3.3. Taquicardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.4. DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21



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4 5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON HTA . . . . . . . 225.1. LA HTA EN LA SALUD DEL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235.2. LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL COMO MEDIDA DE UNAFARMACOTERAPIA ÓPTIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.3. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5.3.1. Métodos convencionales de medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5.3.2. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) . . . . . . . 27

6. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286.1. REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6.1.1. Medidas no farmacológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296.1.2. Medidas farmacológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

6.2. GUÍA RÁPIDA DE ACTUACIÓN DEL FARMACÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . 38

7. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

7.1. DIURÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407.1.1.Tiazidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427.1.2. Diuréticos del asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437.1.3. Ahorradores de potasio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447.1.4. Otros: Torasemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

7.2. BETABLOQUEANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA. . . . . . . . . . . . . . . 447.3. ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA . . . . . . . . . . . . . 47

7.3.1. Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) . . . . . . . . . . . . . . . . 477.3.2. Antagonistas de los receptores específicos de laangiotensina II (ARA-II). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7.4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA . . . . . . . . 517.4.1. Dihidropiridinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517.4.2. Benzotiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517.4.3. Fenilalquilaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

7.5. OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557.5.1. Alfa-1-bloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557.5.2. Agonistas centrales adrenérgicos: Metildopa. Clonidina . . . . . . . . 567.5.3. Antagonistas adrenérgicos periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.5.4. Agonistas de los canales de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

8. EPÍLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58




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51. INTRODUCCIÓN

La presión arterial (PA) es la fuerza o tensión que ejerce la sangre contra las paredes desus vasos. Esta fuerza es generada por el corazón en su función de bombeo y puede ser modificada por diversos factores, produciendo una subida de la tensión.La hipertensión arterial (HTA), clínicamente se define como la elevación persisten-

te de la presión arterial por encima de unos límites considerados como normales1.Es la manifestación de un proceso multifactorial, en cuya fisiopatología están implicadosnumerosos factores genéticos y ambientales que determinan cambios estructurales delsistema cardiovascular, produciendo el estímulo hipertensivo e iniciando el daño cardio-vascular 2.

El punto de partida de todas las decisiones clínicas referentes a un paciente hipertenso,en cuanto a la gravedad del proceso, pronóstico y tratamiento, es el valor obtenido almedir la presión arterial, que en realidad es una variable hemodinámica3.

La HTA puede clasificarse atendiendo a tres criterios2

: la etiología, las cifras de presión sis-tólica y diastólica y la importancia de lesiones orgánicas, si bien cualquiera de estas cla-sificaciones se basa obviamente en una elección arbitraria.En el 95% de los pacientes hipertensos, la etiología de la HTA no puede ser identificada,(HTA primaria), definiéndose como HTA secundaria en aquellos en los que ésta es cono-cida4. El riesgo cardiovascular asociado a la HTA aumenta progresivamente con las cifras,por lo que cualquier división entre “normotensión” e “hipertensión” será en principioarbitraria. Los términos de HTA “ligera”, “moderada” y “grave”, utilizados tradicional-mente para clasificar la HTA, se refieren únicamente a valores de PA y no a la gravedadde la situación clínica, toda vez que ésta dependerá también de la presencia o no deotros factores de riesgo cardiovascular 4.

Una de las clasificaciones más utilizadas y reconocidas de la presión arterial es la queaporta el Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatmentof High Blood Pressure, que en su sexto informe5, clasifica la presión arterial para adul-tos mayores de 18 años y ancianos que no tomen antihipertensivos ni sufran enferme-dad aguda, en las siguientes categorías*:



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6 Tabla 1. Valores límite de la presión arterial según el Joint National Comiteeon Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI)5.

PRESIÓN ARTERIAL

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptimaa < 120 y <80

Normal <130 y <85

Normal- alta 130-139 ó 85-89

Hipertensiónb

Estadío 1 140- 159 ó 90-99

Estadío 2 160-179 ó 100-109

Estadío 3 ≥ 180 ó ≥ 110

* Cuando las presiones arteriales sistólicas y diastólicas caen en diferentes categorías,debe seleccionarse la categoría del valor de presión más elevado para clasificar el statusindividual.

a La presión arterial óptima respecto del riesgo cardiovascular es inferior a 120/80mmHg. Sin embargo, valores inusualmente bajos deben ser evaluados para estable-cer su significancia clínica.

b Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en dos o más visitas poste-riores al cribado inicial.

La presión arterial sistólica (PAS) revela el esfuerzo que hace el corazón para bombear la

sangre a través del sistema vascular, mientras que la presión arterial diastólica (PAD) indi-ca la tensión de las paredes de los vasos en los momentos de descanso del corazón6. Lapresión de pulso (PP) es la diferencia entre la PAS y la PAD y es un índice de la distensi-bilidad arterial7.

PP = PAS - PAD



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72. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Se pueden considerar la existencia de tres factores determinantes del desarrollo de laHTA esencial o primaria8:

1. La predisposición hereditaria poligénica, cuyo perfil en seres humanos es aleatorio,

pero que es el sine qua non de la HTA esencial.2. Factores ambientales, psicosociales, consumo de sal, excesiva ingestión calórica y/ o

alcohólica, otros factores nutritivos (consumo de calcio, potasio, magnesio...), cuyaimportancia va a depender en cada individuo de su sensibilidad genética a uno ovarios de ellos.

3. La adaptación estructural cardiovascular en respuesta a la elevación tensional, la cualsucede pronto en el curso evolutivo de la enfermedad hipertensiva, y en la que estánimplicados otros factores no hemodinámicos: los factores tróficos estimuladores delcrecimiento celular.

La patología cardiovascular es la principal causa de muerte de todos los países industria-lizados9. El tratamiento de los pacientes con manifestaciones clínicas es un importanteelemento del planteamiento global, pero constituye una respuesta insuficiente e incom-pleta. Con frecuencia la muerte súbita es la primera manifestación de las enfermedadescardiovasculares, de forma que incluso cuando el tratamiento de la enfermedad es apli-cable y efectivo, resulta generalmente paliativo en vez de curativo. Por consiguiente, eltratamiento y la prevención dirigidos a los factores de riesgo subyacentes, incluyendo lahipertensión, constituyen un planteamiento complementario y más fundamental al tra-tar de reducir la carga de la enfermedad10.En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, represen-tando el 34,9% del total de defunciones correspondientes al año 2000. Entre las más fre-cuentes están las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebro vasculares, así como la insuficiencia cardiaca11. Asimismo, las enfermedades que dan lugar a más ingre-sos hospitalarios son las relacionadas con el aparato circulatorio, con 1382 ingresos por cada 100.000 habitantes (12,29% de los ingresos)12.En España se puede estimar que padece HTA el 5-10% de la población en la infancia, el25% en la edad media de la vida y el 50% ó más en la ancianidad 13.

2.1. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL MEDIO DE LA PRESIÓNARTERIAL

2.1.1. EDAD

Los estudios transversales realizados en países con culturas divergentes han documenta-do una relación llamativamente consistente entre edad y presión arterial.En la mayoría de los estudios, la PAS tiende a aumentar progresivamente durante lainfancia, adolescencia y vida adulta, hasta alcanzar un valor medio de aproximadamen-

te 140 mmHg entre la séptima y octava décadas de vida.



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8 La PAD también tiende a aumentar con la edad, si bien la rapidez del incremento esmenos abrupta que de la PAS, y su nivel medio tiende a mantenerse estable o disminuir tras la quinta década. Por consiguiente, la PP, que es la diferencia entre la PAS y la PAD,se ensancha y al aumentar con la edad, son cada vez más frecuentes que se den sóloincrementos aislados de la PAS10.

Sin embargo, en poblaciones aisladas existe escasa evidencia de que existan modifica-ciones de la PA en relación con la edad.Otra observación análogamente importante es la evidencia de que las sociedades no cul-turizadas sólo adquieren predisposición a aumentos de la presión arterial en relación conla edad tras adoptar estilos de vida occidentales. Así pues, la explicación debe basarsemás en alteraciones ambientales que en influencias genéticas10.

2.1.2. SEXO

En la infancia no existe evidencia de diferencias en los niveles de presión arterial entreambos sexos, pero al comenzar la adolescencia los varones tienden a presentar mayoresniveles medios. Posteriormente, las diferencias se reducen y el patrón frecuentemente seinvierte10.No obstante, los efectos cardioprotectores de los estrógenos han sido bien demostrados,

y la pérdida de estrógenos endógenos con la edad contribuye al rápido aumento en laincidencia de la enfermedad de la arteria coronaria después de la menopausia14. No obs-tante, estudios como el HERS II15,16 sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no redu-cen el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con riesgo definido y se incremen-tan las tasas de tromboembolismo venoso.

En el estudio Framingham, que efectúa un seguimiento a largo plazo de los factores deriesgo cardiovascular, se observa una mayor prevalencia de hipertensión en mujeres queen hombres a edades superiores a los 65 años. La PA es muy inferior en el sexo femeni-no en edades tempranas, si bien su elevación con la edad es mucho más brusca que enel caso del sexo masculino17.

2.1.3. RAZA

En los Estados Unidos las revisiones nacionales han demostrado que la tendencia pro-

gresiva a aumentar la presión arterial en relación con la edad es mayor entre los afro ame-ricanos que en los blancos10. Esta diferencia se pone de manifiesto en la segunda décadade vida, es en torno a 5 mmHg, y se eleva hasta casi 20 mmHg durante la sexta década.

2.1.4. NIVEL SOCIO- ECONÓMICO

El nivel socio- económico ha quedado íntimamente asociado con los niveles medios depresión arterial en ciertos trabajos. Por ejemplo, en el Whitehall Study realizado en fun-cionarios británicos, el nivel medio de presión arterial fue de 133,7 mmHg en los fun-

cionarios de mayor graduación, y de 139,9 mmHg en los de menor 18

. No es que un buensalario baje la PA, pero sí que estudios epidemiológicos señalan que ésta es más preva-lente en escalones sociales más bajos.



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92.1.5. SOBREPESO Y OBESIDAD

Una excesiva ingesta de calorías y su consecuencia directa, la obesidad(índice de masa cor-poral-IMC- igual o superior a 27 en mujeres y a 30 en hombres), puede ser el factor nutri-cional más importante en la patogénesis de la HTA. La prevalencia de la hipertensión enindividuos obesos es el doble en relación a la encontrada en los individuos normopesos19.

Datos de diferentes estudios transversales indican una relación directa y lineal entre el IMC y la presión arterial, siendo más importante para la grasa de localización central o abdo-minal que para la obesidad periférica. En hombres y mujeres, la grasa predominantemen-te distribuida en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está asociada deforma más estrecha con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y dia-betes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (cadera y piernas)19,20. Por ello,se usa también el índice cintura/ cadera que debe ser mayor o igual a 0,95 en hombres

y a 0,8 en la mujer:

IMC Radio Cintura/ cadera

Hombres < 30 > 0,95

Mujeres < 27 > 0,8

Por otro lado, una reducción en el peso se acompaña generalmente, de una disminuciónde la presión arterial, incluso en personas con peso y presión normales y en hipertensos.

Por cada 5 Kg. de peso perdido se ha observado una disminución de 10 mmHg en laPAS y de 5 mmHg en la PAD21.Sin embargo, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos han encontrado que una pérdidamodesta del 3-9% del peso corporal es posible en personas de mediana edad y mayoresque estén motivadas, lo que podría producir una reducción modesta en la presión arte-rial en personas obesas con hipertensión en torno a 3 mmHg, si bien muchos adultosencuentran dificultades para mantener la pérdida de peso22.No obstante, se ha encontrado que la combinación de una dieta baja en grasa y rica enfruta y verdura disminuye aproximadamente 5,5 mmHg en la PAS y 3 mmHg en la PAD

en personas con la PA inferior a 160/80-95 mmHg.

2.1.6. INGESTA DE SAL

La evidencia epidemiológica y experimental ha puesto de manifiesto la existencia de unarelación positiva entre ingesta de sodio y PA. Sin embargo, y puesto que el efecto de lasal no se observa en todos los individuos, se piensa que la PA está fuertemente influen-ciada por factores genéticos y que sólo una minoría (9- 20%) es genéticamente suscep-tible a una HTA inducida por sodio. Por ello, cualquier relación entre ingesta de sodio y

PA en la población susceptible, queda diluida por una mayoría en la que tal susceptibili-dad no existe. Hay que añadir la dificultad de identificar los individuos genéticamentesusceptibles21.



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10 Un ensayo clínico ha encontrado que la restricción de consumo de sal conduce a unareducción modesta en la presión arterial, aportando más beneficios a las personas mayo-res de 45 años. Una reducción media en el consumo de sodio de 6,7 gramos al díadurante 28 días, consiguió reducir 3,9 mmHg la PAS y 1,9 mmHg la PAD22.

2.1.7. CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

En la actualidad se reconoce que el consumo de alcohol es un factor de riesgo indepen-diente y con una relación causal, ya que los abstemios tienen PA inferiores.

Aunque administrado de forma aguda el alcohol induce un discreto descenso de la pre-sión arterial, su consumo habitual en cantidades superiores a la contenida en dos bebi-das habituales (una bebida contiene 10- 12 gramos de etanol) al día, produce un aumen-to de la presión arterial dependiente de la dosis. El efecto hipotensor agudo se debe auna vasodilatación periférica, pese al ligero aumento del gasto cardíaco; el efecto hiper-tensivo crónico podría reflejar un aumento de la entrada de calcio en las células muscu-

lares lisas de la pared vascular, asociado a un incremento de la salida de magnesio23

.La ingesta excesiva de alcohol aumenta la presión arterial, fundamentalmente la diastó-lica, y es un factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas terapéuticasen el paciente hipertenso. Además tiene efectos hepáticos, neurológicos y psicológicosperjudiciales, contribuyendo a una elevación de los triglicéridos. Igualmente eleva elcolesterol HDL, lo que podría contribuir a la disminución de la incidencia de cardiopatíaisquémica observada en bebedores ligeros y moderados. Dicha disminución podríadepender también de un efecto favorable del alcohol sobre la hemostasia y la trombosis.No debe recomendarse la ingesta de bebidas alcohólicas a la población. Sin embargo, anivel individual no existen suficientes bases científicas que aconsejen suprimir, en aque-

llos hipertensos que no tengan otra contraindicación para su uso, consumos alcohólicosmoderados (menos de 30 gramos de alcohol al día para el varón y menos de 20 gramospara la mujer)21.

2.1.8. SEDENTARISMO

La insuficiente actividad física tiene un papel importante en el aumento de la presiónarterial y en la hipertensión10.La actividad física supone una reducción del riesgo cardiovascular. Hay una influencia

directa sobre el corazón y las arterias coronarias, que tienen una luz mayor en las perso-nas que realizan actividad física que en las sedentarias24.La disminución media de PA que provoca el ejercicio físico es de 5 mmHg para la PAS yde 3 mmHg para la PAD, si se practica ejercicio aeróbico 50 minutos tres veces por sema-na. Las mayores reducciones se han observado en personas con las presiones arterialesmás altas22.Muchos adultos encuentran difícil de mantener los programas de ejercicio aeróbico. Lasignificación clínica de las reducciones observadas no está clara, aunque algunos estu-dios muestran algunos beneficios con simples incrementos en la actividad física diaria.

No obstante, la actividad física moderada o intensa reducen el riesgo de cardiopatíaisquémica fatal y no fatal, así como de accidente vasculocerebral.



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112.1.9. OTROS FACTORES

Existen otros agentes etiológicos que se han asociado a la elevación de la hipertensión,o al incremento de ésta como factor de riesgo.

A pesar de que no se posee evidencia científica suficiente10, existen estudios que relacio-nan el estrés en el trabajo a un aumento del riesgo cardiovascular 25 y no específicamen-

te con la hipertensión.Igualmente se describe la elevación de ácido úrico durante un tratamiento antihiperten-sivo como un factor de riesgo independiente del tratamiento de la hipertensión26, sugi-riéndose que la hiperuricemia en la hipertensión puede ser un indicador temprano deenfermedad cardiorrenal hipertensiva, por lo que puede pensarse en la necesidad de tra-tar incluso la hiperuricemia asintomática inducida por diuréticos.No existe contraindicación expresa a un consumo moderado de café. El tabaco puederestar la efectividad de algunos fármacos antihipertensivos, si bien su abandono es másfavorable para disminuir el riesgo cardiovascular, ya que eleva el colesterol total, coles-

terol LDL, triglicéridos y disminuye del colesterol HDL, que para reducir los valores depresión arterial. Los datos epidemiológicos identifican claramente que el hábito de fumar es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares, pero no seencontró ninguna evidencia directa de que la cesación del hábito de fumar disminuya lapresión arterial en personas con hipertensión22.Otros factores encontrados que bajan modestamente la presión arterial son los suple-mentos de potasio (2 gramos días, cantidad que aparece en 5 plátanos, reducirían 4,4mmHg y 2,2 mmHg en PAS y PAD), altas dosis de aceite de pescado, que bajarían con 3gramos diarios en torno a 4,5 mmHg la PAS, aunque podrían producir mal aliento por sabor a pescado, flatulencias y dolor abdominal. No se ha encontrado evidencia con los

suplementos, ni de magnesio ni a base de antioxidantes22.

Como resumen, parece ser que los factores ambientales que más influyen y de formamás clara en la hipertensión son:

- Sobrepeso.- Sedentarismo.- Consumo excesivo de alcohol.- Consumo en exceso de sal en individuos sensibles.



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12 3. REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La HTA tiene una repercusión orgánica que afecta principalmente a8:o Vasos.o Corazón.o Cerebro.

o Riñones.

3.1. VASOS

La HTA esencial se va a caracterizar hemodinámicamente por una elevación de la resis-tencia vascular periférica (RVP), con gasto cardíaco (GC) normalizado o, incluso por deba-jo de lo normal. Una vez establecida la HTA, los cambios estructurales cardíacos y vascu-lares parecen contribuir en mayor medida al mantenimiento de la HTA que la causa etio-lógica primaria o secundaria, así como a la aparición de complicaciones cardiovasculares

y a la progresión a formas más o menos severas de HTA.La HTA afecta predominantemente al territorio vascular arterial, siendo irrelevantes loscambios a nivel venoso. Una vez expulsada la sangre por el ventrículo izquierdo, el siste-ma arterial se encarga de amortiguar la corriente sanguínea, disminuyendo la PA por unaserie de mecanismos autorreguladores que permiten un flujo tisular adecuado. Esta acciónamortiguadora se lleva a cabo en un 30% por las grandes arterias, otro tanto por la micro-circulación, y el 40% restante a nivel de las arterias de mediano y pequeño calibre.

3.1.1. GRANDES VASOS ARTERIALES

La HTA origina una disminución de la distensibilidad o compliance de la pared arterial,cuyas consecuencias fisiopatológicas conducen al aumento del trabajo cardíaco por incremento del estrés final sistólico, al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda(aumento de la PAS), y compromiso de la circulación coronaria (aumento de la PAD yposiblemente de la resistencia al flujo), y son consecuencia del daño endotelial y de ladesregulación del equilibrio de factores relajantes y vasoconstrictores, a lo que se añadela alteración de la capa media a expensas predominantemente de hipertrofia muscular lisa junto con las lesiones arterioscleróticas asociadas.

3.1.2. ARTERIAS DE PEQUEÑO Y MEDIANO CALIBRE

Es en el territorio arterial donde más cambios se producen en el hipertenso. Se les deno-mina también vasos de resistencia.Como consecuencia del predominio de estímulos vasoconstrictores, se produce unareducción del diámetro externo del vaso por pérdida del material elástico de la paredvascular, con disminución (encroachement ) de la luz del vaso por el remodelado vascu-lar, lo que amplifica la respuesta vasoconstrictora y disminuye la vasodilatadora (figura1).Es posible que estos cambios arteriales no sean solamente efecto de la HTA, sino también

causa de la misma.



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14 Los factores responsables del crecimiento de los miocitos son neurohumorales, y pareceser que actuarían con independencia de los factores hemodinámicos, incluso antes deque la HTA se manifestara clínicamente. Este proceso sería consecuencia de un desequi-librio entre agentes promotores del crecimiento y sustancias vasodilatadoras, con pro-piedades inhibidoras del crecimiento de las células del músculo liso vascular. Entre losfactores que activarían el crecimiento destacan la angiotensina II, vasopresina, el factor

de crecimiento insuline like-1, el tromboxano, los leucotrienos, el calcio intracelular víaactivación de los fosfoinositoles, y el factor de crecimiento derivado de las plaquetasLa disfunción endotelial puede considerarse como una consecuencia de la HTA, si bienparecen existir datos que sugieren su importancia en la patogenia de la HTA esencial enindividuos normotensos con antecedentes familiares. En el endotelio se producen sus-tancias vasodilatadoras (leucotrienos, tromboxano A2, endotelina y enzima conversorade la angiotensina II), cuya inhibición de la síntesis condiciona la elevación de la PA.

Las complicaciones arterioscleróticas son las principales determinantes de la morbimor-

talidad cardiovascular en la HTA. En la cascada de eventos que facilitan el desarrollo dela placa arteriosclerótica intervienen factores fisipatológicos comunes a la HTA y la arte-riosclerosis. La contribución más significativa de esta última es el papel acelerador de laformación de la placa de ateroma que tiene el colesterol ligado a proteínas de baja den-sidad (LDL) tras su oxidación.

Conclusiones:

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento antihipertensivo será conseguir unaregresión de las alteraciones vasculares que se observan en la HTA, así como también la

inversión, o al menos enlentecimiento de la progresión de las lesiones arterioscleróticasdel hipertenso.De este modo, para impedir su progreso no basta con el control de la presión arterial,sino que también se debe intervenir sobre los factores que participan en el desarrollo dela placa ateromatosa.

3.2. CORAZÓN

El corazón es uno de los principales órganos diana de la hipertensión arterial. Desde el

punto de vista fisiopatológico y clínico, las entidades resultantes de esa repercusión son lacardiopatía isquémica, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la disfunción ventricular.

3.2.1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La HTA es junto a la hipercolesterolemia y el tabaquismo, uno de los principales factoresde riesgo, debido a que facilita y acelera la arteriosclerosis coronaria.

3.2.2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La HVI constituye un factor de riesgo cardíaco independiente de la hipertensión, ya quefacilita el compromiso de la perfusión miocárdica, la aparición de arritmias ventriculares,



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15el desarrollo de alteraciones de la función ventricular y el advenimiento de la muertesúbita en pacientes con HTA. Si a esto se le añade que la HVI en la población hipertensaes elevada, entre el 30% y el 60%, queda clara la trascendencia del problema.

3.2.3. DISFUNCIÓN VENTRICULAR

En 1979, se definió la cardiopatía hipertensiva como la alteración anatomofuncional delcorazón caracterizada por HVI e insuficiencia cardiaca que aparece en pacientes con HTAmantenida. En los últimos años la definición se ha ampliado, al incorporar las alteracio-nes de la función diastólica, las cuales se pueden presentar en pacientes hipertensos sinhipertrofia y sin insuficiencia cardiaca.Por ello, en estos momentos se reconocen dos grupos distintos de disfunción del ventrí-culo izquierdo en la HTA:

a) Alteraciones del llenado diastólico ventricular.

b) Con fracción de eyección disminuida en reposo.

En la actualidad se sabe que la presencia de cardiopatía isquémica facilita el deterioro dela función ventricular, con la consiguiente evolución de la disfunción ventricular haciaformas más severas de afectación.

Conclusiones:

El corazón es el órgano que más directa e intensamente sufre las consecuencias del pro-ceso hemodinámico y no hemodinámico que representa la HTA. Dado el enorme impac-

to que la repercusión cardiaca de la HTA tiene sobre la morbimortalidad del hipertenso,resulta obvio que, desde el punto de vista de la protección orgánica del paciente afectode HTA, la cardiaca debe ser uno de los objetivos fundamentales a conseguir con el tra-tamiento antihipertensivo.

3.3. CEREBRO

El cerebro está irrigado por dos sistemas bien diferenciados, el carotídeo y el vertebro-basilar, que se anastomosan creando una red que garantiza el correcto riego encefálico.

El flujo cerebral debe mantenerse constante ya que, al estar el cerebro contenido en unaestructura rígida, un excesivo incremento de flujo conduciría a una situación de hiper-tensión intracraneal.Para mantener el flujo constante, el cerebro dispone de un mecanismo de autorregula-ción, que es capaz de minimizar las variaciones de flujo a medida que cambia la presiónde perfusión, que está básicamente modulada por la presión arterial media.Esto permite el mantenimiento de un flujo constante cuando la PA media fluctúa entre150 y 170 mmHg. Si ésta disminuye, aumenta el calibre de la luz de los vasos hasta unpunto crítico, límite inferior de la meseta de autorregulación, sobrepasado el cual cae el

flujo cerebral. Por el contrario, al elevarse la PA media por encima del límite superior, seproducen zonas de vasodilatación irregular del tejido cerebral, con fenómenos de necro-sis fibrinoide de las paredes arteriolares, trasudación y edema cerebral.



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16 Las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en el sistema nervioso central de unpaciente hipertenso son debidas al daño morfológico y a los cambios funcionales produci-dos en los vasos cerebrales como consecuencia de la elevación, aguda o crónica, de la PA.La HTA mantenida produce cambios en la circulación cerebral, que en un principio estándestinados a proteger al tejido cerebral del daño que los aumentos de volumen producirí-an en un órgano como éste, localizado en una cavidad ósea no distensible. Esta adapta-

ción a largo plazo produce una hipertrofia de la capa media de las paredes vasculares ycambios degenerativos en las paredes arteriolares, tales como necrosis fibrinoide, arterios-clerosis hialina y aneurismas de Charcot- Bouchart, aunque estas dos últimas lesiones noson específicas de la HTA. Al mismo tiempo, el aumento crónico de la PA acelera la arte-riosclerosis en los vasos de mediano y gran calibre.Los cambios vasculares cerebrales de la HTA son fundamentalmente hipertrofia de la capamedia arterial, reducción de la luz vascular y de su adaptabilidad, así como aumento deresistencias. En los grandes vasos, la HTA acelera el desarrollo de lesiones arterioscleróticas,tanto en su componente escleroso como en el desarrollo de placas de ateroma.

Con el fin de proteger al parénquima cerebral del aumento de la PA, en la HTA se produ-ce un desplazamiento hacia presiones más altas en la curva de regulación. Esto hace queel hipertenso tolere mejor que el normotenso elevaciones más severas de la PA, de ahí quesubidas de la PA en hipertensos con frecuencia no les den síntomas. Sin embargo, lasreducciones y los bruscos descensos de la PA son peor tolerados por los hipertensos,pudiendo llegar a producirse cuadros de isquemia cerebral.

3.3.1. CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS CEREBRALES DE LA HTA

Las consecuencias patológicas cerebrales de la HTA pueden ser debidas al propio aumen-

to de las cifras de presión o a la aceleración de la arteriosclerosis inducida por ésta.

3.3.1.1. MANIFESTACIONES HIPERTENSIVAS

Encefalopatía hipertensiva: puede aparecer en hipertensos o en normotensos. Mejorao desaparece al controlarse las cifras de presión arterial, y si no sucede esto, se produci-rán microinfartos y hemorragias microscópicas, con daño cerebral irreversible. Es secun-daria a un aumento de la PA por encima de los niveles de autorregulación cerebral. Esuna emergencia hipertensiva.

Hemorragia cerebral: aparece por la ruptura de los aneurismas de Charcot- Bouchart,preferentemente en cerebelo o tronco cerebral.

Ictus lacunares: se producen por isquemias secundarias a la lipohialinosis de los peque-ños vasos, y origina cuadros menos severos que los anteriores.

Demencias por enfermedad lacunar y enfermedad de Bingswanger: se caracterizanpor trastornos mentales de tipo demencia, que suelen preceder a la aparición de signos

locales neurológicos.



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173.3.1.2. MANIFESTACIONES ATEROTROMBÓTICAS

Ictus aterotrombóticos: pueden aparecer por oclusión vascular secundaria a trombosiso embolia, o por disminución del flujo cerebral debido a la estenosis producida por lesio-nes ateromatosas de las paredes afectadas. Su manifestación dependerá del área afecta-da y su aparición también está relacionada con la presencia de otros factores de riesgo,

como tabaquismo, hiperlipidemia y diabetes.

Demencia multiinfarto: supone el 20% de los cuadros de demencia y es debida a laaparición de pequeños infartos en el tejido cerebral, que condicionan un progresivodeterioro en el tejido neurológico, con alteración de las funciones cognitivas.

Hemorragia subaracnoidea: por ruptura de un aneurisma situado en el polígono de Willis, y sus manifestaciones clínicas son debidas tanto a la irritación meníngea como ala hipertensión intracraneal. En este caso, la HTA es un factor desencadenante.

3.4. RIÑÓN

El riñón participa de forma activa en la etiopatogenia de la hipertensión arterial y por otraparte, sufre las consecuencias del proceso hipertensivo. Se sabe que un 42% de los hiper-tensos arteriales no tratados desarrollan proteinuria, que llega a ser terminal en el 12% delos casos.La insuficiencia renal se relacionó en un principio a un descubrimiento tardío, un trata-miento incorrecto o una mala adherencia del paciente a un tratamiento antihipertensivo.No obstante, parecen existir hipertensos que, a pesar de un diagnóstico precoz y un

correcto tratamiento, desarrollan insuficiencia renal.En el daño renal se han implicado el efecto del sistema renina- angiotensina tisular renal,la hiperlipidemia (asociada a enfermedades renales y a la propia hipertensión), los factoresde coagulación, el balance calcio- fósforo y la susceptibilidad del glomérulo para la lesión.En general, la lesión renal es asintomática hasta estadíos muy avanzados. Sin embargo,existen indicadores precoces de la lesión renal.

3.4.1. INDICADORES PRECOCES DE LESIÓN RENAL

3.4.1.1. HIPERURICEMIA

Está presente en alrededor del 25% de los hipertensos ligeros sin tratamiento. Los nive-les de ácido úrico sérico se acompañan de valores más reducidos de flujo plasmáticorenal, aumento de las resistencias vasculares renales y periféricas y mayores niveles depresión arterial. La hiperuricemia además, ha demostrado ser un predictor de la apari-ción de proteinuria de novo en hipertensos esenciales aparentemente bien controlados.

3.4.1.2. N- ACETIL- BETA- GLUCOSAMINIDASA (NAG)

En hipertensos esenciales no tratados se ha descrito un incremento en la excreción uri-naria de esta enzima tubular, en ausencia de otras evidencias de daño renal. Los niveles



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18 de NAG se correlacionan con la PAS, pero no con la PAD, y se ha observado un descen-so significativo en los niveles de excreción de la enzima después de un año de trata-miento antihipertensivo.

3.4.1.3. MICROALBUMINURIA

Se ha observado un aumento de la microalbuminuria en pacientes con HTA esencial insu-ficientemente tratados, existiendo relación entre la tasa de excreción y los niveles de pre-sión arterial. Es un factor predictor del desarrollo de proteinuria clínica, insuficiencia renalcrónica y mortalidad cardiovascular.En hipertensos esenciales, la excreción urinaria de albúmina se correlaciona con el índi-ce de masa ventricular y con factores relacionados con la resistencia a la insulina, perono está aclarado si los niveles elevados de excreción urinaria de albúmina en hipertensospredice el declive de la función renal.

3.4.1.4. BETA-2-MICROGLOBULINA

Hay excreción elevada por orina, especialmente en las formas severas de la enfermedad.

3.4.1.5. CREATININA EN PLASMA

Existe una relación entre el nivel de creatinina plasmática y las cifras de presión arterialen la población en general. Este hallazgo es consistente con la hipótesis de que modes-tas elevaciones de la presión arterial, incluso por debajo del rango hipertensivo, puedeninducir daño renal precoz. Esto llevaría a la conclusión de que la presión arterial, incluso

dentro del rango convencionalmente normal, puede ser un importante factor de riesgopara la aparición de insuficiencia renal incipiente y, por lo tanto, un objetivo potencialpara la prevención primaria8.

3.5. OJOS

Los ojos también pueden perjudicarse por el incremento de la presión arterial, pudién-dose producir retinopatías. En la fase aguda, puede provocar edema de papila y hemo-rragias, mientras que en la fase crónica también pueden producirse hemorragias, así

como exudado y acodamiento arterial27.



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194. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO

La hipertensión es un factor de riesgo que hay que controlar en diferentes enfermeda-des. En esto casos, la no consecución de objetivos terapéuticos podrá desembocar en laaparición o agravamiento de otros problemas de salud.

4.1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Como se ha mencionado anteriormente, la hipertensión incrementa el riesgo de cardio-patía isquémica e ictus27. La enfermedad coronaria no siempre causa síntomas clínicos,pero a menudo se asocia con infarto de miocardio, angina de pecho e insuficiencia car-diaca. Otros factores de riesgo asociados que aumentan la probabilidad de cardiopatíaisquémica son: hiperlipemia (colesterol total y LDL- colesterol), diabetes mellitus, taba-co, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol27.

Figura 2. La HTA como factor de riesgo de enfermedad coronaria

La angina de pecho se describe de forma característica como un dolor, molestia, pesa-dez u opresión retrosternal que se irradia al cuello, mandíbula, hombros o brazos, y duramenos de 10 minutos. Por regla general, el ejercicio precipita el dolor y el reposo lo ali-

via. Los síntomas asociados son diseña, sudación, náuseas, vómitos y a veces, palpita-ciones o aturdimiento27.

SAL HIPERLIPEMIA

OBESIDAD

SEDENTARISMO

EXCESO DE ALCOHOL

HTA

DIABETES

TABACO

FACTORES QUE INCREMENTANLA PROBABILIDAD DE

ENFERMEDAD CORONARIA

FACTORES QUEELEVAN LA

PRESIÓN ARTERIAL

CARDIOPATÍAISQUÉMICA



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20 4.2. INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca (IC) es una incapacidad del corazón para mantener un gastoadecuado a la demanda metabólica del organismo. Puede ser secundaria a anomalías dela contracción miocárdica (disfunción sistólica), a relajación y llenado ventricular con unafunción contráctil conservada (disfunción diastólica), o a ambas.

La hipertensión en la enfermedad coronaria representa la etiología más común de lainsuficiencia cardiaca.Los signos y síntomas más comunes de la disminución del gasto cardiaco comprendenfatiga, intolerancia al esfuerzo y reducción de la perfusión periférica. La congestión veno-sa pulmonar y sistémica crónica explica la ortopnea, la disnea del esfuerzo, la disneaparoxística nocturna, el edema periférico, el aumento de la presión venosa yugular, elderrame pleural y pericárdico, la congestión hepática y la ascitis. Las elevaciones de pre-sión arterial en el ventrículo izquierdo y la presión venosa pulmonar justifican el edemade pulmón. Entre las anomalías de laboratorio cabe destacar el aumento de los niveles

de BUN (urea) y creatinina, la hiponatremia y la elevación de enzimas hepáticas en suero.La hiponatremia es dilucional por hipovolemia, estando contraindicado recomendar sodio en estos casos, lo cual empeora aún más la hiponatremia.Entre los medicamentos que producen insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) están:amantadina, ácido aminocaproico, anfetaminas, antiarrítmicos, compuestos de amonio,betabloqueantes, antagonistas del calcio, carbamazepina, carbenoxolona, cocaína,dapsona, diazóxido, anestésicos locales, metisergida, mianserina, naloxona, nitrofuran-toína, óxido nítrico, AINE, propafenona y tiopental28.

Figura 3. La HTA como factor de riesgo de insuficiencia cardiaca.

*Bloqueantes de los ß- adrenoceptores, antiinflamatorios no esteroideos y antagonistasdel calcio (verapamilo y diltiazem) y antiarrítmicos como flecainida27.

INSUFICIENCIACARDÍACA

ENFERMEDADESTIROIDEAS

ENFERMEDADCORONARIA

HTA

ARRITMIAS

ANEMIAS

MEDICAMENTOS*



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214.3. ARRITMIAS CARDIACAS

4.3.1. BRADIARRITMIAS

Una bradiarritmia es un ritmo que se asocia a una frecuencia ventricular menor de 60 lati-dos por minuto. En este caso, la HTA no es causa directa de este tipo de arritmias pero sí

lo puede ser de modo indirecto, ya que entre las posibles determinantes están la isque-mia, que puede estar provocada etiológicamente por la HTA, y el propio tratamiento dela HTA, debido a que determinados medicamentos antihipertensivos, como beta- blo-queantes y algunos calcioantagonistas, pueden producir enlentecimiento en la frecuen-cia de latidos. Otros medicamentos que provocan este fenómeno son los antiarrítmicos.

4.3.2. EXTRASISTOLES

Las extrasístoles en general no indican cardiopatía orgánica, por lo que no requieren tra-

tamiento alguno, si bien pueden aparecer secundariamente a otros cuadros, como laisquemia, y pueden desencadenarse como consecuencia, entre otros aspectos, por con-sumo excesivo de tabaco, alcohol o cafeína, considerados en algún caso como factoresa controlar en la HTA y en la prevención del riesgo cardiovascular.

4.3.3. TAQUICARDIAS

Se definen como una frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto. En deter-minados tipos como la fibrilación auricular, la HTA se considera como causa pasajera oreversible de la aparición de esta arritmia. Otras causas, en las que la HTA también es fac-tor de riesgo, son la isquemia o la insuficiencia cardiaca grave. También la hipotensión,como consecuencia en esta caso de un tratamiento antihipertensivo excesivo, puede ser causante de taquicardia, denominada taquicardia refleja.

En resumen, la frecuencia cardiaca debe ser regular en ritmo, y estar entre 60 y 100 pul-saciones por minuto en reposo.

4.4. DIABETES

La HTA en el paciente diabético puede conducir al agravamiento de las nefropatías y lesio-nes renales que provocan. Diabetes y HTA conjugan la mayoría de los pacientes con fallorenal. El JNC5 sugiere valores de presión arterial inferiores a 130/85 mmHg en el diabé-tico, o incluso menores si se demuestran valores superiores a 1 g/ día de proteinuria.



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22 5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON HTA.



El método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del pacien-te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-tir de estos datos se obtiene el Estado de Situación del paciente a una fecha determina-da. Este Estado de Situación es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-

bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesa-rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.

El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica, auspiciado por el Ministerio deSanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado como lapráctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-ción, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM).Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-matizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos quemejoren la calidad de vida del paciente.


Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM29, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías (Tabla 2), que supone una herramienta de tra-bajo útil para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario delSeguimiento Farmacoterapéutico.



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23Tabla 2. Clasificación de Problemas Relacionados con los MedicamentosSegundo Consenso de Granada (2002)




EFECTIVIDADPRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una

inefectividad no cuantitativa de la medicaciónPRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una



inseguridad no cuantitativa de un medicamentoPRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainseguridad cuantitativa de un medicamento

Se entiende por problema de salud la definición que de éste recoge la WONCA,30

“cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben comouna desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidadfuncional del paciente”.

Además:

— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

5.1. LA HTA EN LA SALUD DEL PACIENTE

El Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente con HTA, o susceptible de padecerla,debe tener en cuenta los siguientes factores:

1. Influencia de la HTA en el conjunto de la salud del paciente.2. Valores de presión arterial como medida de la necesidad, efectividad o seguridad

del tratamiento antihipertensivo.3. Incidencia de otros medicamentos del paciente en la HTA.

Antes de abordar estos aspectos, es necesario recalcar que la instauración, supresión o

modificación de un tratamiento antihipertensivo, es función exclusiva de un profesionalmédico. La función del farmacéutico es colaborar en el control y seguimiento del trata-miento farmacológico, tal y como determina la legislación vigente31. El tratamiento de



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24 una enfermedad es consecuencia del diagnóstico de ésta y su pronóstico o valoraciónindividual en un paciente. Cualquier desviación de la normalidad que pueda sospechar el farmacéutico, debe ser remitida al médico para su valoración. La decisión que se deri-ve servirá para seguir buscando la máxima eficiencia y seguridad del tratamiento delpaciente32.

Para realizar adecuadamente el control y el Seguimiento Farmacoterapéutico del pacien-te con HTA, es muy importante en primer lugar entender qué relevancia e importanciarelativa tiene esta enfermedad en el paciente concreto, al cual se le realiza el SeguimientoFarmacoterapéutico. Es decir, no es lo mismo un paciente no diagnosticado, sometido atratamiento no farmacológico, con tratamiento farmacológico pero sin factores de ries-gos asociados, o incluso pacientes que, aún no teniendo valores elevados de presiónarterial, padezcan una patología para la que determinadas cifras puedan ser considera-das como un factor de riesgo adicional.

La HTA tiene una importancia distinta y una valoración diferente según el paciente al quele afecta, por lo que no se podrán extrapolar decisiones sin tener en cuenta las caracte-rísticas individuales.

De esta forma, el tratamiento de la HTA sin otros factores de riesgo asociados, farmaco-lógico o no, debe perseguir como objetivo mantener los valores de presión arterial por debajo de unas cifras concretas, para así prevenir el daño orgánico al que conduce suelevación. Así, se debe conseguir, mediante la estrategia de abordaje considerada, laregresión en el daño que hubiera podido causarse a nivel vascular, y que no aparezcanproblemas en los órganos diana típicos de la HTA: corazón, cerebro, riñones y ojos. Esta

situación sería la que se describe en la figura 4 en la zona izquierda de la misma.

Sin embargo, existen otras situaciones, que se describen en la figura 4 en su parte dere-cha, en la que la HTA es un factor de riesgo más, aunque muchas veces el más impor-tante para la aparición de otros problemas. En estos casos, la HTA es un factor de pre-vención, y su tratamiento farmacológico va más allá de la consecución de unas determi-nadas cifras de presión arterial, ya que éste buscará además que se mantenga baja paraque no aparezcan las consecuencias. Es importante verlo así, ya que, tomando comoejemplo el abordaje de la cardiopatía isquémica, la prevención de este problema, y por

lo tanto, su tratamiento profiláctico, será mediante el control de los valores de presiónarterial, junto al de los lípidos, colesterol total y LDL colesterol fundamentalmente, yabandono del consumo de tabaco. Por ello, estos factores son interesantes de controlar

y necesarios de abordar, no para controlar la HTA, sino como prevención del riesgo car-diovascular. O sea, no se va a controlar la presión arterial disminuyendo el consumo detabaco o bajando los lípidos, sino que con todos ellos, lo que se conseguirá es minimi-zar el daño cardiovascular, aún más importante que lo anterior.



G u í a



25Figura 4. Causas y consecuencias de la HTA.

5.2. LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL COMO MEDIDA DE UNAFARMACOTERAPIA ÓPTIMA

La medida de la presión arterial mediante métodos indirectos como los esfigmomanó-metros, es la herramienta de utilización habitual más fiable para verificar el problema de

la HTA.Las cifras de presión arterial se caracterizan por tener una variación circadiana, calculán-dose que éstas disminuyen alrededor de un 10%-20%, en la mayoría de los pacienteshipertensos durante las horas de sueño, mientras que al despertar se produce una ele-vación brusca de las mismas, que puede llevar a la aparición de eventos cardiovascula-res graves: ataque cardiaco, ictus o muerte súbita; de ahí la importancia de conseguir unadecuado control de la presión arterial las 24 horas del día 2.

Así pues, el primer objetivo de un tratamiento antihipertensivo debe ser el manteni-miento de la presión arterial por debajo de unas cifras determinadas, y la extensión de

los mismos, o no superación de esa barrera, a lo largo de las 24 horas. Ello conlleva aque su medida no deba ser siempre a la misma hora del día, sino que es conveniente sucontrol a diferentes horarios.Otro factor a tener en cuenta en el control de la presión arterial y la obtención de lamáxima efectividad de su tratamiento, es el de la variabilidad. Se ha puesto de manifiestoque la incidencia de complicaciones cardiovasculares secundarias a la HTA se relaciona,no únicamente con las cifras de presión arterial, sino con el grado de variabilidad queexhibe. Se considera que la variabilidad de la presión arterial, considerada como la des-viación estándar de la media de presión de 24 horas, o de la fase diurna y nocturna, tam-

bién se relaciona con el daño de órganos diana.. Es decir, que sus fluctuaciones se refle-jan en sus complicaciones.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CARDIOPATÍAISQUÉMICA

EXCESODE SAL

INSUFICIENCIACARDIACA

OBESIDAD

ARRITMIAS

ENFERMEDADESCEREBROVASCULARES

SEDENTARISMO

LESIONESRENALES

HiperlipemiasDiabetesTabaco

DiabetesHiperlipidemias

EXCESODE ALCOHOL



G u í a



26 5.3. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial debe medirse con un esfigmomanómetro validado, es decir, que hayademostrado científicamente que los datos medidos son correctos y corresponden demanera fidedigna a los que tiene el paciente. El patrón de oro es el esfigmomanómetrode columna de mercurio, si bien existen en el mercado otros aparatos que han demostra-

do su validez, por lo que pueden ser utilizados. No obstante, cualquier aparato de medi-da debe ser testado periódicamente, para lo que habrá que contactar con el proveedor deéste para su comprobación. No deben utilizarse, ni por el paciente en su casa ni por nin-gún profesional de la salud, esfigmomanómetros no validados. La validación aparece por publicación en un artículo científico tras la superación de los exámenes pertinentes. Hastaque no ocurra eso no puede aceptarse un medidor, ni aún en trámite de validación.

Antes de pasar a describir cómo se mide la presión arterial, es necesario dejar claro que enel Seguimiento Farmacoterapéutico al paciente hipertenso el farmacéutico no tiene por qué ser quien efectúe esa medida. Su función única es interpretar los resultados de la

medida como medio para establecer posibles relaciones entre los resultados y la adecua-ción de la farmacoterapia. Si para ello debe o no efectuar la medida de la presión arterial,se decidirá por motivo de su accesibilidad o porque el paciente carezca de otro medio paraello, pero lo más recomendable será siempre que la medida se realice en las condicionesadecuadas con un aparato preciso, y que lo idóneo es que el paciente sepa cómo hacer-lo y disponga de un medidor adecuado, y que los valores se los haga llevar al farmacéuti-co para su interpretación.Los métodos más utilizados actualmente para medir la presión arterial en atenciónprimaria son dos33:

- Métodos convencionales- Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

5.3.1. MÉTODOS CONVENCIONALES DE MEDIDA

Tanto el pulso como la presión arterial se medirán en el mismo brazo. Siempre se usará elbrazo derecho, a menos que las condiciones específicas lo prohíban1. No obstante, la pri-mera medida se hará siempre en ambos brazos, con un intervalo de al menos cinco minutosentre cada uno, y observar si pueden existir diferencias significativas.El paciente debe haber descansado suficientemente, no menos de cinco minutos, sentado.

No ha debido tomar café o fumado o haber comido en la hora anterior. A continuación se describe el proceso para un esfigmomanómetro convencional, de colum-na de mercurio o con reloj manómetro.El brazalete se coloca bien en el antebrazo para evitar que se mueva. Los tubos de goma tie-nen que estar en forma simétrica a cada lado de la fosa cubital o dobladura del codo, paraque la parte central de la bolsa de goma o manguito cubra la arteria braquial, localizando laseñal que indica el lugar en que se debe colocar el brazalete sobre la arteria braquial. Hay queenvolver el brazalete sin dobleces alrededor del brazo, de manera circular y no en espiral.

A continuación, se colocan las olivas del estetoscopio cómodamente en los oídos de quien

efectúe la medida, el cual debe mantener la vista sobre el instrumento de medida, columnao reloj, de forma que no cometa imprecisiones de medida debidas al ángulo de visión. El este-toscopio no debe ir ni por debajo ni por encima del brazalete.



G u í a



28 6. INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO

Una vez realizadas las consideraciones anteriores, es el momento de proponer actuacio-nes del farmacéutico para colaborar en el mejor control posible de los pacientes hiper-tensos y en la detección de hipertensos ocultos.Como máxima, debe aspirarse, como profesionales de la salud, a asegurarse de que el

paciente recibe el mejor tratamiento posible para el control de su enfermedad y la mini-mización de sus síntomas, además de ofrecer la información necesaria que le proporcio-ne el máximo autocontrol sobre su salud36 y su capacidad de decisión sobre la misma.Diversos informes señalan que no más del 30% de los hipertensos están en trata-miento antihipertensivo5. En España, además, apenas el 20% de los hipertensos tra-tados tienen los valores de presión arterial en valores inferiores a 140 y 90 mmHg37.Por todo ello, el farmacéutico, colaborando con el sistema de atención sanitaria, puedeofrecer la información necesaria y contribuir a detectar a aquellos pacientes susceptiblesde sufrir hipertensión, con indicadores de riesgo palpables tales como la obesidad o el

sedentarismo. Asimismo, dichos pacientes pueden ser susceptibles de ofrecimiento delservicio de Seguimiento Farmacoterapéutico.Para el buen control del hipertenso tratado, el farmacéutico debe obtener los siguientesdatos, necesarios para efectuar un buen plan de atención al paciente:

- Valores de presión arterial, PAS y PAD, tomados a diferentes horas del día.- Presión de pulso(PP), o diferencia entre PAS y PAD.- Frecuencia cardiaca.- Índice de Masa Corporal.- Hábitos higiénico- dietéticos.- Indicadores de riesgo cardiovascular: tabaco, colesterol, diabetes e hipertrofia

ventricular izquierda, así como el ácido úrico.

Asimismo, debe tener en cuenta los medicamentos que pueden aumentar la presiónarterial, entre los que se encuentran los AINE, corticoides, simpaticomiméticos, estróge-nos, ergotamina, exceso de tiroxina, itraconazol, ketoconazol, etc38.La situación en la que se encuentra el paciente debe considerarse a título individual. Nose pueden extrapolar decisiones, ya que hay que intentar en todo momento satisfacer lasnecesidades de cada paciente, que pueden ser diferentes de un paciente a otro.

En general, deben estar siempre presentes las medidas no farmacológicas en el aborda-je de un paciente hipertenso, pero éstas tendrán una relevancia distinta en cada uno. Así,un paciente con valores muy elevados de presión arterial necesitará de manera másinmediata la revisión de su tratamiento farmacológico, y poco a poco ir contribuyendoen la disminución de los factores de riesgo, tanto para la presión arterial como para susconsecuencias.Por lo tanto, siempre que se pretenda utilizar una herramienta, debe sopesarse pre-viamente lo que se puede conseguir con ella, cuántos mmHg de presión arterialdescenderán y con qué esfuerzo se conseguirán.

Ante un paciente nuevo cuyo tratamiento farmacológico no sea el más efectivo, debenconocerse los siguientes aspectos:



G u í a



29- Índice de Masa Corporal (IMC): establecerá su grado de obesidad. El objetivo seráque esté por debajo de 27 en mujeres y de 30 en hombres. Se calcula dividiendo el pesoen Kg del paciente por el cuadrado de su altura en metros.- Hábitos alimenticios: para verificar si existe en la dieta una alta proporción de grasassaturadas y sal.- Ejercicio físico: para conocer la actividad física que desarrolla habitualmente.

- Valores recientes de colesterol total y colesterol HDL. Últimamente se utiliza un índi-ce, denominado índice aterogénico, que resulta de la relación entre colesterol LDL ycolesterol HDL, cuyo rango adecuado está entre 0 y 3.- Hábito de fumar.- Presencia de hipertrofia ventricular izquierda, si así lo dice alguno de sus informesmédicos.- Valores de presión arterial: sistólica, diastólica y de pulso, y su evolución a lo largo deldía para observar su variabilidad.

Una vez establecidos los puntos de partida, se plantean los objetivos, que irán en dossentidos:

1. Reducción de la presión arterial.2. Minimización del riesgo cardiovascular.

6.1. REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Para reducir la presión arterial se valorarán las siguientes medidas:

6.1.1. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

A) Modificación de los hábitos higiénico- dietéticos:

Irán encaminados a la reducción del peso corporal, aumento del ejercicio físico y reduc-ción de la sal.

Aunque no es específico para bajar la presión arterial, y ya que se trata de modificar losestilos de vida, puede ser conveniente ayudar a la reducción del consumo de alimentosricos en grasas saturadas, debido al hecho de que el colesterol es un factor de riesgo car-

diovascular calve a controlar.Estas actuaciones son muy delicadas, ya que se está incidiendo en aspectos que elpaciente puede llevar muy dentro, muy asumidos en su vida, y que con frecuencia sonmuy difíciles de modificar.Primero hay que estudiar posibles aspectos de mejora, para lo cual puede ser aconseja-ble que el paciente anote durante al menos una semana todo aquello que come y bebe,

y a la hora que lo hace. Es muy importante que el paciente lo vea como una ayuda yno como vigilancia.Hay que tener en cuenta los alimentos ricos en sal, tanto la sal añadida como la que con-

tienen alimentos preparados, como las conservas. El análisis conjunto de farmacéutico ypaciente de las anotaciones de éste, pueden deben dar lugar a la posibilidad de llegar a



G u í a



30 acuerdos concretos en cuanto a reducción de alimentos no aconsejables. Una reducciónde peso entorno al 10% del peso del paciente hipertenso `puede ayudar a determinadospacientes, pero tampoco hay que fijarse pautas superiores a la pérdida de 1 Kg. por mes.Proponerse un planteamiento a largo plazo, que conjugue la reducción de peso deacuerdo a un IMC aceptable en el paciente, puede ser un objetivo a considerar.

IMC = Peso (Kg)/ Altura (m)2

Ya que la altura del paciente es fija, y se plantea un objetivo de IMC determinado, éstese puede transformar en objetivo en Kg.

Por ejemplo, un hombre que pesa 95 Kg. y mide 1,75 m., tiene un IMC de 32,87. Si elobjetivo planteado desde el riesgo cardiovascular es un IMC de 29:

29 = Peso deseado (kg) / (1,75)2

Peso deseado = 29 x (1,75)2 = 83,81 Kg

Peso a perder = Peso real – Peso deseado = 95- 83,81 = 11,19 Kg

En este paciente, la reducción necesaria para llegar a ese objetivo será de 11,19 Kg si sebusca el IMC de 29; si se busca IMC de 30, se intentará que baje a 86,700 Kg, o sea unareducción de 8,3 Kg.

Peso deseado (Kg) = IMC deseado x (altura)2

Es necesario abordar la reducción de los niveles de colesterol si se requiere. Aunque estono reduce la presión arterial, sí que disminuye el riesgo cardiovascular y tiene que ver con los hábitos alimenticios. Hay que valorar si ello se puede conseguir únicamente condieta o puede considerarse útil derivar al médico para que sopese la instauración de unaestatina en el tratamiento farmacológico del paciente.

B) Ejercicio físico:

Ha de ser introducido poco a poco, fijándose objetivos asumibles por el paciente antesque grandes objetivos.El ejercicio físico más recomendable debe ser caminar, para lo que será bueno que sepueda introducir en la rutina habitual de vida del paciente, empezando por 10 minutos,para establecer objetivos adecuados a las posibilidades de cada paciente. En todo casomucho más importante que progresar es no abandonar. También será útil buscar intro-ducir estos aspectos en las rutinas propias de vida, por lo que hay que buscar adecuar elejercicio al trabajo o al ocio, y combinar las sinergias que una dieta más adecuada debetener con el incremento del ejercicio físico. Pero hay que dejar claro que una cosa es el

exceso de peso como factor de riesgo para la hipertensión, y otra el ejercicio físico. Lospacientes hipertensos que no necesitan adelgazar no están eximidos de realizar ejerciciofísico si no lo hacen.



G u í a



31Otra estrategia es implicar a los pacientes de la farmacia con características y problemá-tica similar y que sumen esfuerzos solidariamente.En todo caso, un objetivo deseable en el tiempo será realizar ejercicio aeróbico, de unos50 minutos al menos tres veces por semana.

C) Tabaco:

El hábito de fumar no tiene por qué elevar la PA, pero incrementa el riesgo cardiovascu-lar del paciente, por lo que debe sopesarse junto al paciente un programa de deshabi-tuación tabáquica. Caso de pensar en un tratamiento farmacológico para ello, antes deremitir al médico para su valoración pueden estimarse las diversas alternativas dentro delestado de situación individual del paciente.

La información y recomendación de adoptar estilos de vida saludables es especialmenteimportante cuando los valores de PAS están por encima de 130 mmHg y/ o la PAD de

85 mmHg según el JNC- VI5

.

El JNC- VI recomienda el tratamiento no farmacológico en los siguientes casos indicadosen la tabla 3:

Tabla 3. Estratificación del riesgo y tratamiento:

PA Grupo A Grupo B Grupo C

(mmHg)

130-139 /85-89 Estilos de vida Estilos de vida Farmacoterapia140-159/90-99 Estilos de vida (12 meses) Estilos de vida (6 meses) Farmacoterapia

>/160/ >/100 Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia

Grupo A: sin factores de riesgo cardiovascular.Grupo B: con al menos un factor de riesgo cardiovascular, exceptuando diabetes, sinenfermedad cardiovascular o daño en órgano diana.Grupo C: con enfermedad cardiovascular, daño en órgano diana o diabetes.

Fuente: The Sixth Report of The Joint National Commitee on prvention, detection, eva-luation and treatment of High Blood Pressure5



G u í a



32

D e s a y u n o

M e

d i a m a

ñ a n a

A l m u e r z o

M e

d i a t a r d e

C e n a

E j e r c

i c i o

L u n e s

M a r t e

s

M i é r c

o l e s

J u e v e s

V i e r n e s

S á b a d

o

D o m

i n g o

T a b l a

4 .

D i a r i o p a r a c o n o c i m i e n t o d e l o s h á b i t o s h i g i é n i c o - d

i e t é t i c o s d e l o s p a c i e n

t e s h i p e r t e n s o s



G u í a



33

F i g u r a 5 .

P A N E L D E P R E D I C

C I O N D E L R I E S G O C O

R O N A R I O

E x t r a í d o

d e :

A n

d e r s o n

K M

, W i l s o n

P W F , O

d e l l

P M

, K a n n e l

W B

. A n u p

d a

t e d c

o r o n a r y r i s k p r o

f i l e : a s t a

t e m e n

t f o

r h e a

l t h p r o

f e s s i o n a

l s . C i r c u l a t i o n

1 9 9 1 ; 8

3 : 3

5 6 - 3

6 2 3 9

.

1 .

P u

n t u a r c a d a F a c t o r d e R i e s g o

M u j e r e s

V a r o n e s

E d a d

P u n t o s

E d a d

P u n t o s

E d

a d

P u n t o s

E d a d

P u n t o s H

D L - c o l P u n t o s C o l . T o t a l P u n t o s

P A S

P u n t o s

O t r o s

P u n t o s

3 0

- 1 2

4 7 - 4 8

5

3

0

- 2

5 7 - 5 9

1 3

2 5 - 2 6

7

1 3 9 - 1 5 1

- 3

9 8 - 1 0 4

- 2

T a b a c o

4

3 1

- 1 1

4 9 - 5 0

6

3

1

- 1

6 0 - 6 1

1 4

2 7 - 2 9

6

1 5 2 - 1 6 6

- 2

1 0 5 - 1 1 2

- 1

D i a b e t e

s ( v a r ó n )

3

3 2

- 9

5 1 - 5 2

7

3 2

- 3 3

0

6 2 - 6 4

1 5

3 0 - 3 2

5

1 6 7 - 1 8 2

- 1

1 1 3 - 1 2 0

0

D i a b e t e

s ( m u j e r )

6

3 3

- 8

5 3 - 5 5

8

3

4

1

6 5 - 6 7

1 6

3 3 - 3 5

4

1 8 3 - 1 9 9

0

1 2 1 - 1 2 9

1

H V I

( E C G )

9

3 4

- 6

5 6 - 6 0

9

3 5

- 3 6

2

6 8 - 7 0

1 7

3 6 - 3 8

3

2 0 0 - 2 1 9

1

1 3 0 - 1 3 9

2

3 5

- 5

6 1 - 6 7

1 0

3 7

- 3 8

3

7 1 - 7 3

1 8

3 9 - 4 2

2

2 2 0 - 2 3 9

2

1 4 0 - 1 4 9

3

3 6

- 4

6 8 - 7 4

1 1

3

9

4

7 4

1 9

4 3 - 4 6

1

2 4 0 - 2 6 2

3

1 5 0 - 1 6 0

4

3 7

- 3

4 0

- 4 1

5

4 7 - 5 0

0

2 6 3 - 2 8 8

4

1 6 1 - 1 7 2

5

3 8

- 2

4 2

- 4 3

6

5 1 - 5 5

- 1

2 8 9 - 3 1 5

5

1 7 3 - 1 8 5

6

3 9

- 1

4 4

- 4 5

7

5 6 - 6 0

- 2

3 1 6 - 3 3 0

6

4 0

0

4 6

- 4 7

8

6 1 - 6 6

- 3

4 1

1

4 8

- 4 9

9

6 7 - 7 3

- 4

4 2 - 4 3

2

5 0

- 5 1

1 0

7 4 - 8 0

- 5

4 4

3

5 2

- 5 4

1 1

8 1 - 8 7

- 6

4 5 - 4 6

4

5 5

- 5 6

1 2

8 8 - 9 6

- 7

2 .

S u m a r l o s p u n t o s d e c a d a

f a c t o r d e r i e s g o

E d a

d

H D L

- c

C O L

P A S

T a

b a c o

D i a b e

t e s

H V I

T O T A L

+

+

+

+

+

+

=



G u í a



34 3. Buscar el riesgo correspondiente a la puntuación total

Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a.

<=1 <1% <2% 9 2% 5% 17 6% 13% 25 14% 27%

2 1% 2% 10 2% 6% 18 7% 14% 26 16% 29%

3 1% 2% 11 3% 6% 19 8% 16% 27 17% 31%

4 1% 2% 12 3% 7% 20 8% 18% 28 19% 33%5 1% 3% 13 3% 8% 21 9% 19% 29 20% 36%

6 1% 3% 14 4% 9% 22 11% 21% 30 22% 38%

7 1% 4% 15 5% 10% 23 12% 23% 31 24% 40%

8 2% 4% 16 5% 12% 24 13% 25% 32 25% 42%

6.1.2. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

El tratamiento farmacológico de un paciente debe evaluarse basado en los valores de

presión arterial. Son útiles cualquier valor de la misma a lo largo de las 24 horas del día,si bien unos serán más el reflejo del devenir de dicho tratamiento.Los objetivos a conseguir en todo momento con el tratamiento farmacológico son:

- PAS inferior a 140 mmHg, ó 130 mmHg en diabéticos.- PAD inferior a 90 mmHg, ó 85 mmHg en diabéticos.- PP inferior a 65 mmHg.- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.- Mínima variabilidad a lo largo del día.

La afectación del tratamiento farmacológico sobre la frecuencia cardiaca hay que tener-la en cuenta siempre y puede ayudar en la toma de decisiones. Aunque hay medica-mentos con mayor o menor influencia sobre la frecuencia cardiaca, los mismos valoresde la presión arterial conducen a que el corazón la regule.La presión de pulso (PP) se considera como un factor de riesgo cardiovascular indepen-diente en la población anciana40. Los pacientes con PP superior a 65 mmHg presentande forma más habitual hipertrofia ventricular izquierda en la exploración ecocardiográfi-ca. También la población hipertensa de alto riesgo tiene una PP más alta que el resto dehipertensos7.

Parece ser que la PAD es el predictor de riesgo cardiovascular más importante en indivi-duos menores de 50 años, y a partir de los 60 años, sobre todo la PAS, y también la PPla superan en valor predictivo41.

Ya que uno de los aspectos que más afecta al daño cardiovascular provocado por la pre-sión arterial es la variabilidad de la misma8, los objetivos serán que la presión arterial estépor debajo de los valores considerados como normales y que estos sean lo más establesposibles, o sea, que la curva de presión arterial sea lo más plana posible. Para ello, elcumplimiento terapéutico de un tratamiento farmacológico efectivo es esencial.

Los valores de presión arterial de mayor utilidad para evaluar un tratamiento farmacoló-gico antihipertensivo de monoterapia pueden ser los siguientes:



G u í a



35- Presión arterial a tiempo cero: Es la que tiene el paciente en el momento inme-diatamente anterior a la toma de la toma del medicamento. Es el momento demayor desprotección del paciente, y por lo tanto, el pico máximo de los valoresde presión arterial.

- Presión arterial a Tmax: es la que debe aparecer en el momento en el que debedarse la máxima acción del efecto antihipertensivo del medicamento, según

bibliografía. En principio, hay que buscar la medida en el tiempo descrito, perocada paciente responde de forma individual al tratamiento, por lo que este picodebe ser determinado en la práctica.

- Otros valores según tiempo de acción del medicamento: a lo largo del día, pue-den buscarse otros valores para determinar si la duración del tratamiento es la quenecesita el paciente, y determinar qué porcentaje de las 24 horas del día tiene elpaciente sus valores de presión arterial correctos.

En el caso de politerapia, deben buscarse los mismos valores de presión arterial, para que

con varios medicamentos pueda conseguirse el mismo resultado. Pero serán útiles adi-cionalmente los valores a Tmax de cada uno de los medicamentos.La elaboración de una curva de presión arterial a lo largo del día indicará su comporta-miento respecto del tratamiento farmacológico, y señalará su variabilidad.El pico máximo de bajada de PAD respecto de la PAD inicial (pico máximo) no debesobrepasar el doble de la diferencia entre la PAD inicial y la final (duración), índicethrough-to-peak , como indicativo de la variabilidad8.La curva de presión arterial permite establecer una buena predicción, en el caso deinefectividad de tratamientos antihipertensivos susceptibles teóricamente de ser elevadoscuantitativamente, si ello es aconsejable o no, evitando picos hipotensores que no con-

trolen la PA no deseables. Ello sólo será posible cuando las curvas sean muy planas, y sedescartará cuando ofrezcan picos de variabilidad, independientemente de lo que diga labibliografía.

Figura 6. Inefectividad no cuantitativa según los valores de la curva diaria depresión arterial, independientemente de que exista posibilidad teórica deaumentar cantidad de antihipertensivo.

Curva diaria de presión arterial

Horas

P r e s i ó n a r t e r i a l ( m m H g )



G u í a



36 En este caso, la elevación de la dosis podría provocar un pico hipotensor en las primerashoras (efecto de inseguridad cuantitativa), y la adición de otra dosis del mismo medica-mento a las 12 horas, provocaría picos y variabilidad, sin un control real de la HTA.

Figura 7.Medicación antihipertensiva cuya inefectividad es más probable deser cuantitativa, caso de que la bibliografía indique que puede aumentarse.

En este caso la variabilidad es escasa, y podría ser una posibilidad aumentar la cantidaddel medicamento, y esperar que la curva se mantenga plana, pero por debajo de losvalores límites.

En el caso de politerapias, la curva permitirá establecer la pauta óptima de administra-ción de medicamentos que introduzca la menor variabilidad posible, si bien ello habráque conjugarlo con la mejor adherencia del paciente al tratamiento.

En la tabla 5 se propone un esquema a seguir para realizar una curva de presión arterialdel paciente. El primer dato será el de antes de tomar el primer medicamento en lamañana. Las demás medidas se efectuarán en los momentos acordados por farmacéuti-co y paciente, y tendrán relación con los tiempos máximos de respuesta y duración decada uno de los antihipertensivos que toma el paciente, para que la medicación sea la

necesaria y lo más efectiva y segura posible, y facilite que la presión arterial tenga valo-res apropiados y sea lo más constante a lo largo del día que se pueda.

De esta forma, el cumplimiento terapéutico, como causa posible de PRM42 pero no comoPRM en sí mismo43, debe ser visto como factor importante de causa de variabilidad ydaño orgánico provocado por la hipertensión. Valores en una curva de presión no expli-cables por el comportamiento de los medicamentos puede introducir la sospecha deincumplimiento por parte del paciente.

Curva diaria de presión arterial

Horas

P r e s i ó n a r t e r i a l ( m m H g )



G u í a



37

A n

t e s m e

d i c a c

i ó n

H O R A :

H O R A :

H O R A :

H O R A :

H O R A :

H O R A :

M á x i m

a

( P A S

)

M í n i m

a

( P A D

)

P U L S O

T a b l a

5 .

C u r v a d i a r i a d e p r e s i ó n a r t e r i a l

F e c

h a :



G u í a



38 6.2. GUÍA RÁPIDA DE ACTUACIÓN DEL FARMACÉUTICO

A continuación, en la figura 8, se explica cómo debe ser un diagrama de flujo ideal en elproceso de atención al paciente hipertenso por el farmacéutico.El farmacéutico debe como rutina, hacer ver a cualquier paciente la importancia deconocer la presión arterial. Por ello, debe estimular que con frecuencia anual o semestral

conozcan sus valores para así actuar de la forma más eficiente posible, mediante laprevención.

Ante valores más elevados de presión arterial de los considerados como normales, o sea,mayores o iguales a 140 y 90 mmHg, esté o no en tratamiento farmacológico, se deberealizar la oferta de un servicio de seguimiento farmacoterapéutico. No obstante, si dichapresión supera las cifras de 160 y 100 mmHg, se debe derivar a un servicio de urgencias,dejando la primera entrevista de dicho servicio para el momento en que esta presión nollegue a esos valores.En la entrevista se busca obtener un estado de situación del paciente, o sea, una relación,

a una fecha determinada, entre los problemas de salud y los medicamentos que toma elpaciente, para establecer las posibles sospechas de PRM del paciente. En este momento,se puede establecer si la HTA del paciente tiene consecuencias en los órganos diana ocarece aún de ellas, mediante el conocimiento de los problemas de salud que le afectan.En el caso de que no haya afectación en órganos diana y exista medicación para tratar la HTA, se deben abordar estos tres aspectos:

1. Curva de presión arterial a lo largo del día y frecuencia cardiaca: se buscará cono-cer a sucesivas horas la PAS, PAD, y PP, así como la FC, para establecer el númerode horas de protección del paciente frente al problema y su variabilidad a lo largodel día.

2. Determinación del riesgo cardiovascular: edad, sexo, colesterol HDL, colesteroltotal, HVI, PAS, tabaco y diabetes.

3. Tratamiento no farmacológico coadyuvante: objetivos de reducción de peso, dis-minución de la sal y grasas saturadas en la dieta, y ejercicio físico.

Caso de haber afectación en órgano diana por las complicaciones de la HTA, además delos datos anteriores habrá que determinar el ácido úrico y otros indicadores analíticosacordes con cada situación de salud, como hematocrito, creatinina, urea, etc. Se eva-

luará el número de ocasiones en los que se utilizan medicamentos de urgencia, como lanitroglicerina sublingual, así como la aparición de signos y síntomas relacionados con lapatología de base.De esta forma, en el caso de la cardiopatía isquémica, es importante conocer la fre-cuencia de uso de antianginosos, dolor en el pecho al esfuerzo, disnea, etc.En insuficiencia cardiaca, hay que estar atentos ante la dificultad respiratoria, la retenciónde líquidos, y en las arritmias el ritmo y la frecuencia cardiaca.



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39

F i g u r a 8 .

D i a g r a m a d e f l u j o p a r a c o n t r o l d e l p a c i e n t e h i p e r t e n s o

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40 7. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Los medicamentos antihipertensivos constituyen un grupo amplio, que permite una buenaselección de la farmacoterapia de un paciente, de acuerdo a las características de este.

Diuréticos

TiazidasDiuréticos del asa

Ahorradores de potasioOtros

Betabloqueantes en el tratamiento de la HTA Antagonistas del sitema renina-angiotensina

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

Antagonistas del calcio en el tratamiento de la HTA (AC)

DihidropiridinasBenzodiazepinasFenilalquilaminas

Otros fármacos antihipertensivos Alfa-1-bloqueantes Agonistas centrales adrenérgicos Antagonistas adrenérgicos periféricos Agonistas de los canales de potasio

7.1. DIURÉTICOS

Los diuréticos han resultado ser una familia de medicamentos clave para el tratamientode la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primeraelección, como queda reflejado en el JNC-VI5 y en el informe de la OMS4, y de forma másreciente “Estudio ALLHAT ”44, que trata de establecer una comparación entre IECA, anta-gonistas del calcio y diuréticos en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos45:

• Hasta el momento actual, son, junto con los betabloqueantes, los únicos gruposfarmacológicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo,reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular

y sobre todo cerebrovascular).• Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamental-

mente a la reducción de las cifras tensionales.• La reducción de la morbimortalidad es más significativa sobre el accidente cere-

brovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica.

• El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, las cuales facilitaban a



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41menudo la presencia efectos secundarios indeseables (posible acción proarrítmicapor hipopotasemia).

• En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/ res-puesta, de modo que aumentando la dosis, no aumentan la eficacia y sí los efec-tos secundarios.

CLASIFICACIÓN

Existen básicamente tres familias de diuréticos que difieren por sus mecanismos deacción:

• Tiazidas.• Diuréticos del asa.• Diuréticos ahorradores de potasio.

Las dosis más habituales y la duración de su acción quedan reflejadas en la tabla 6.

Tabla 6. Clasificación45, dosificación y duración de la acción de los diuréticos

Tipo Dosis Tmáx Semivida Duraciónde(mg/día) (h) de eliminación (h) la acción (h)

TIAZIDASClorotiazida 125-500 4 6-12Hidroclorotiazida 12,5-50 1-2 5-13 12-24

Clortalidona 12,5-50 2-6 35-60 24-48Indapamida 1,25-5 2 14-18 24Metolazona 0,5-10 2,6 24Bendroflumetiazida 2,5-5 24Xipamida 20-80 12

DIURÉTICOS DE ASAFurosemida 20-480 1-2 0,5-1,5 8-12

Ácido etacrínico 25-100 12

Bumetanida 0,5-5 0,5-2 3-3,5 8-12Piretanida 3-6 1,5 1-1,7 6-8Torasemida 2,5-10 1 3-3,5 24

AHORRADORES DE POTASIOEspironolactona 25-100 1-2 2 8-24Triamtereno 50-150 6-8 1,5-2,5 12-24

Amilorida 5-10 4 12-24

Fuente: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Farmacéuticos (CGCOF)38



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42 INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS

Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:

1. HTA volumen-dependiente.2. HTA del anciano.

3. HTA sal sensible.4. Asociados a otros antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas).5. Se ha demostrado como algunos diuréticos (cloralidona y espironolactona) redu-

cen la HVI.6. HTA asociada a obesidad.7. HTA asociada a insuficiencia cardiaca.

Entre las indicaciones específicas tenemos:

1. Espironolactona. En el hiperaldosteronismo y para limitar la depleción de K aso-ciada a las tiazidas (también amilorida y triamtereno).2. Diuréticos de asa. En insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal cuando no res-

ponde a las tiazidas.

7.1.1.TIAZIDAS

Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de sodio y cloruro en la porción inicialdel túbulo distal en el segmento de dilución cortical, bloqueándolo. También hay unapérdida de potasio, que puede ser intensa, probablemente debido a un fenómeno secre-

tor intensificado por el aumento de la concentración de sodio en el filtrado. Asimismo,tienen efectos vasodilatadores directos, así como una cierta acción hiperglucemiante,amén de otros efectos metabólicos como hipertrigliceridemiante, hiperuricemiante,hipercalcemiante, etc38.

Todas las tiazidas tienen un mecanismo semejante y una potencia similar. Únicamentedifieren en la duración del efecto y por tanto en los efectos .secundarios.

Efecto antihipertensivo. En una primera fase, el efecto antihipertensivo está ligado a una

reducción de volumen, que sin embargo activa el sistema renina- angiotensina- aldoste-rona (SRAA), por lo que acaba reestableciéndose el volumen plasmático previo.

El efecto fundamental del uso crónico está mediado por una relajación de las resistenciasperiféricas.

La indapamida además tiene efectos directos sobre la circulación periférica, y menosefectos secundarios a nivel del perfil lipídico y de carbohidratos.

Efectos secundarios. En general, a pesar de la larga lista de efectos colaterales, estos fár-macos a las dosis usadas actualmente son muy seguros y sólo requieren una vigilanciaperiódica. Pueden producir:



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431. Hipopotasemia. Debido al mecanismo de acción, es prácticamente inevitable. Sinembargo, su significación clínica y analítica depende de la dosis y de los niveles de pota-sio previos. Suele ser asintomática aunque a veces se acompaña de debilidad muscular ycalambres así como un aumento de la actividad ectópica ventricular.

Los mecanismos secuenciales para minimizar este efecto son:

• Dosis bajas.• Uso de medicamentos de duración de acción intermedia (hidroclorotiazida).• Reducir la ingesta de Na.• Aumento de la ingesta de potasio (K) en la dieta.• Asociar ahorradores de K.• Asociar bloqueadores del SRAA.

2. Hipercolesterolemia. Inducen aumento del colesterol de 15-20 mg/dl, cuyo efecto

aterogénico parece ser escaso.

3. Hipercalcemia. Sólo suele ser clínicamente llamativa en pacientes con hiperparatiroi-dismo.

4. Hiperuricemia. Suelen elevar el ácido úrico en 0,5 mg/dl. En pacientes con gota,pueden desencadenar una brote agudo.

5. Hiponatremia. Suele ser excepcional y más frecuente en ancianos, que al tener el metabolismo más lento suelen sufrir con más frecuencia problemas de inseguridad

cuantitativos.

6. Hipomagnesemia. Puede estar asociada a la pérdida de K.

7. Hiperglucemia e hiperinsulinismo. La hiperglucemia es rara, incluso en pacientesdiabéticos. Sí elevan los niveles de insulina en sangre.

7.1.2. DIURÉTICOS DEL ASA

Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción ascendente del asade Henle.

Efecto antihipertensivo. Los diuréticos de asa:

• Son entre tres y cuatro veces más potentes que las tiazidas.• El efecto es volumen dependiente.• Deben administrarse entre tres y cuatro veces al día para descender las cifras ten-

sionales, ya que la duración de su acción suele ser corta.

• Su efecto antihipertensivo es dependiente del nivel de volemia previo, de modoque, en un estado de depleción, son necesarias dosis más elevadas.



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44 • A diferencia de otros diuréticos, la torasemida es capaz de producir diuresis enpacientes con insuficiencia renal38 y su acción es más prolongada que la del restodel grupo.

Efectos secundarios. Son similares a los de las tiazidas, a excepción de la hipercalcemia.

7.1.3. AHORRADORES DE POTASIO

Su capacidad natriurética es baja y por ello su efecto antihipertensivo es limitado.

Mecanismo de acción. La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldos-terona en el túbulo contorneado distal. El triamtereno y la amilorida inhiben la .secrecióntubular de K.

Efectos secundarios. La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y

ginecomastia en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno y la amilorida rara vezinducen hiperpotasemia.

7.2. BETABLOQUEANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA

Los betabloqueantes adrenérgicos constituyen, junto a los diuréticos, los fármacos reco-mendados por el JNC-VI5 como agentes de primera fila en el tratamiento de la HTA. Susefectos antihipertensivos no son del todo bien conocidos, pero sí se sabe de su eficaciapara controlar la HTA y hacer revertir la hipertrofia ventricular izquierda.

CLASIFICACIÓN

Los fármacos que componen este grupo son muy heterogéneos, y su aplicación en laHTA va a depender de tres características:

1. Selectividad para receptores beta-1.2. Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI).3. Actividad alfabloqueante asociada.

En función de estos criterios, la familia de los betabloqueantes queda reflejada en latabla 7.



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45Tabla 7. Clasificación de los bloqueantes adrenérgicos beta.

NO SELECTIVOS1. Sin ASI

Nadolol, propranolol, timolol, sotalol, tertalol2. Con ASI

Pindolol, carteolol, penbutolol, oxprenolol, alprenolol

SELECTIVOS1. Sin ASI

Atenolol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol2. Con ASI

Acebutolol, celiprolol

CON ACTIVIDAD ALFABLOQUEANTELabetalol, bucindolol, carvedilol

MECANISMO DE ACCIÓN

Los estudios realizados con estos agentes, han demostrado su capacidad para rebajar deforma sustancial las tasas de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular enpacientes hipertensos.

En la tabla 8 se resumen las acciones más sobresalientes de este grupo farmacológico enlas que radicaría su influencia sobre la HTA, que por otro lado es bastante heterogénea.

Tabla 8. Mecanismos de acción de los betabloqueantes en la hipertensión arterial

Reducen el gasto cardiacoReducen el volumen sistólicoReducen la frecuencia cardiacaInhiben la secreción de reninaPoseen efecto simpaticomimético centralEstimulan la producción de kininasEstimulan la liberación del péptido natriurético atrial

EFECTOS SECUNDARIOS

1. A nivel cardiaco

• Bradicardia. Más frecuente en agentes sin ASI. Suele ser asintomática.• Empeoran el bloqueo aurículo- ventricular (AV) preexistente.• Reducción de la capacidad de ejercicio, menos frecuente en los agentes con ASI.• Insuficiencia cardiaca (IC). Aunque clásicamente han estado siempre contraindica-

dos, algunos estudios recientes preconizan su uso a dosis muy bajas y de ascensoprogresivo. Su eficacia estaría relacionada con el bloqueo de la hiperactividad neu-rohumoral, desactivando el sistema noradrenérgico y el SRAA, hiperactivos en la IC.



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46 2. A nivel pulmonar

• Broncospasmo, más notorio en los no selectivos, como consecuencia de su meca-nismo de acción.

3. A nivel metabólico

• Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente enagentes con elevada ASI.

• Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina.• Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabéticos, en particular los insulino-

dependientes.

4. A nivel renal

• Reducción del flujo renal y filtración glomerular.

5. Otros

• Náuseas.• Fatiga.• Agravan la enfermedad de Raynaud.• Pesadillas y alucinaciones.• Impotencia.• Hipotensión ortostática.

En el caso del labetalol y similares, a los efectos secundarios dependientes del bloqueobeta, pueden añadirse los dependientes del bloqueo alfa:

• Mareo postural e hipotensión ortostática.• Congestión nasal.• Sensación de hormigueo.

INDICACIONES

Como norma general, .se deben utilizar los betabloqueantes cardioselectivos y conmayor ASI, con lo que se minimizan los efectos secundarios sin perder potencia antihi-pertensiva.

Las dosis y la duración media de la acción pueden verse la tabla 9.



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47Tabla 9. Dosis y farmacocinética de los betabloqueantes por vía oral, según

Tipo Dosis Tmax Semivida Duración de(mg/día) (h) de eliminación (h) la acción (h)

Acebutolol 200-800 2-3 11 12-24

Atenolol 25-100 1-2 6-7 24Bisoprolol 5-20 9-12 24Carteolol 2,5-0 1 3-7 24Carvedilol 12,5-50 12-24Labetalol 200-1200 1-2 3-8 8-12Metoprolol 50-200 2,5-3 3-5 12-24Nadolol 20-240 3-4 14-22 24Nebivolol 2,5-5 2,4-3,1 24Oxprenolol 30-240 1,5 1,5-2 8-12

Propranolol 40-240 1-1,5 2,5-6 8-12

Fuente: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas CGCOF38:

En cuanto al uso de estos fármacos en la HTA estarán indicados en los siguientes casos:

1. HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia.2. HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.3. HTA asociada a migraña.4. HTA asociada a glaucoma.

5. Puede asociarse a otros antihipertensivos (diuréticos, IECA, antagonistas de la angio-tensina II (ARA-II), cuando la respuesta a monoterapia no sea suficiente. No debenasociarse a calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y/o verapamilo).

6. Revierten la HVI.7. HTA en pacientes de edad <40 años.

7. 3. ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

Dentro de este grupo farmacológico, cuya irrupción en la farmacoterapia antihipertensi-

va supuso un considerable avance, podemos diferenciar dos grupos genuinos:

1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (IECA).

2. Antagonistas de los receptores específicos AT1 de la angiotensina II (ARA-II).

7.3.1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA (IECA)

Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesenta-setenta, y desde

entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA como fárma-cos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes básicos en el tra-tamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada.



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48 MECANISMO DE ACCIÓN

Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisopatológi-camente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso más crítico,esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de losvasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en el

desarrollo y mantenimiento de la HTA.

Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradiquininas,estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor rela-jante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere propiedadesvasodilatadoras periféricas de ,gran interés.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Están mediados por la inhibición del paso de angiotensina I a angiotensina II a dos nive-les distintos:

1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.

2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción anti-proliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.

Como consecuencia de ello, producen relajación de las resistencias periféricas sin afectar el gasto cardiaco

El efecto antihipertensivo es dosis dependiente, con un aplanamiento de la curva a par-tir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el efecto anti-hipertensivo.

Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado ventricular al inhibir el efecto proliferativo de la angiotensina II, agente reconocido como un poten-te factor trófico del miocardio.

Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función renal,actuando localmente sobre la angiotensina II. Por ello, reducen las tasas de excreción dealbúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz.

Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como mio-cárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todaslas causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisquémicos

y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente contrastado.



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49CLASIFICACIÓN

Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar por laestructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan reflejadosen la tabla 10.

EFECTOS SECUNDARIOS

En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos cola-terales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.

Tabla 10. Clasificación de los IECA45 , dosis y farmacocinética (CGCOF)38

Tipo Dosis Tmáx Semivida Duración de(mg/día) (h) de eliminación (h) la acción (h)

Grupo sulhidridoCaptopril 12,5-150 1,2 9-12 6-12Zofenopril 6

Grupo carboxiloEnalapril 5-40 3-4 10-12 12-24Benazepril 10-20 1,5 10-11 10-20Cilazapril 2,5-5 2 10 12-24Espirapril 3-6 0,75-1,5 24

Lisinopril 5-40 6 12-24Perindopril 2-16 1 3-5 10-24Quinapril 5-80 2 12-24Ramipril 2,5-5 2-3 4 12-24Trandolapril 2,5-5 16-24 12-24

Grupo fosfoniloFosinopril 5-40 3 11,5 12-24

Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos, son:

1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y ala inhibición de la degradación de las kininas.

2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.

3. Cefalea.

4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.

5. Erupción cutánea.

6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.



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50 INDICACIONES CLÍNICAS

Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus accionesfarmacológicas:

• HTA esencial en cualquiera de sus formas.

• HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia).• HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblemente

miocárdica.• HTA con HVI.• HTA con disfunción renal.• HTA disfunción ventricular.• El captoprilo es de elección en crisis hipertensivas.

7.3.2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II

(ARA-II)

Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II), cuyo primer repre-sentante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensi-vos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos efectos secundarios.Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1, con lo que la acción direc-ta de la angiotensina II queda anulada. Consecuentemente, las tasas circulantes deangiotensina II suben, por lo que queda por determinar si este agente vasoactivo circu-lando libremente en sangre puede dar a largo plazo efectos no deseados. En ensayos enlos que los ARA-II han sido asociados a los IECA no se han observado efectos beneficio-

sos añadidos.

Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando espe-cíficamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA pero conefectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico, etc).

Tabla 11. Clasificación de los ARA- II, dosis y farmacocinética (CGCOF)38

Tipo Dosis Tmáx Semivida Duración de

(mg/día) (h) de eliminación (h) la acción (h)

Candesartán 4-16 2 9 24Eprosartán 600-800 1-2 5-9 24Irbesartán 75-300 1-2 15 24Losartán 25-100 1-3 2-5 24Telmisartán 20-80 3 20 24

Valsartán 80-160 2 9 24



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517.4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA

Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en laHTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente ele-vada tasa de efectos colaterales. El calcio (Ca) interviene prácticamente en todos los pro-cesos cardiovasculares (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos,

vasorrelajación, etc.).

La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca en loscanales que atraviesan la membrana celular voltaje-dependientes del tipo L, mostrándo-se inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan elflujo de Ca desde el retículo citoplásmico al citosol;

La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la acciónmiocárdica, es una de las características fármaco- clínicas más interesantes que distin-

guen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta selectividad vas-cular, un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido.

Por sus acciones específica inducen vasodilatación, y por tanto reducción de las cifras dePA, y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importanciaen la cardiopatía hipertensiva.

CLASIFICACIÓN

Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus características far-macocinéticas y farmacodinámicas:

7.4.1. DIHIDROPIRIDINAS

• De primera generación y acción corta: tipo nifedipino.• De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino,

nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.

7.4.2. BENZODIAZEPINAS

Diltiazem.

7.4.3. FENILALQUILAMINAS

Verapamilo, gallopamilo.

La dosificación recomendada y la duración de la acción y otros datos farmacocinéticos.Se pueden consultar en la tabla 12.



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52 MECANISMO DE ACCIÓN

Mecanismo común

Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través de los cana-les voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocárdica y el tono de la célu-

la muscular lisa, induciendo vasodilatación y un cierto efecto depresor de la acción cardiaca.

Otros mecanismos

• Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y natriuresis.• Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del Ca como

segundo mensajero.• El diltiazem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el nodo auri-

culoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo bradicardia. Igualmente

estos agentes tienen efecto antiarrítmico y antiproliferativo. El diltiazem se ha mostra-do el agente más eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente car-diotrasplantado.

Tabla 12. Clasificación45, dosis y farmacocinética de los calcinoantagonistas38

Tipo Dosis Tmax Semivida Duración de(mg/ día) (h) de eliminación (h) acción (h)

DIHIDROPIRIDINAS

de primera generaciónNifedipino 30-120 0,5-2 2-5 8

“ retard 6 24

de segunda generación Amlodipino 2,5-10 6-12 35-50 24Barnidipino 10-20 5-6 20 24Felodipino 5-40 12 24Isradipino 25 8,4 12-16Lacidipino 4 24

Lercanidipino 10-20 1,5-3 2-5 24Nicardipino 20-40 1-2 6 12-16Nisoldipino 10-20 1-1,5 12 12-24Nitrendipino 10-40 8-12 24

BENZOTIAZEPINASDiltiazem 90-360 1-2 3,5-4,5 8

“ retard 8-11 5-7 24

FENILALQUILAMINAS

Verapamilo 80-480 1-2 6-12 8“ retard 6 24



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53EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Reducen la presión arterial por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel corona-rio, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso.

Como consecuencia de la vasodilatación, las dihidropiridinas producen un aumento del

gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este efecto esmenos importante con las fórmulas de liberación lenta y con las dihidropiridinas deacción prolongada.

Diltiazem y verapamilo al actuar sobre el nodo A-V no inducen taquicardia refleja y por tanto no aumentan el gasto cardíaco.

Se sabe que los calcioantagonistas son más eficaces en pacientes de edad avanzada queen jóvenes. Asimismo por su efecto natriurético, tienen mayor eficacia en las dietas con

alto contenido en Na a diferencia de otros antihipertensivos que actúan mejor con die-tas hiposódicas.

Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque manifiesto enmúltiples estudios, parece ser menor que el de otros antihipertensivos como los IECA.

Ningún CAA modifica el perfil lipídico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de lasensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una acción deletérea sobre la fun-ción renal.

EFECTOS SECUNDARIOS

Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir conel tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.

1. Dihidropiridinas

• Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Más frecuentes con CAA deacción corta (nifedipino 10-20%). Son menos importantes con las formulaciones de

liberación lenta y las de acción prolongada. No responden a diuréticos y sí a lasupresión del fármaco.

• Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca acción vasodila-tadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los preparados desegunda generación es menos frecuente que con los de acción corta.

• Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros días de tratamiento.

• Hipotensión ortostática (rara)

• Náusea (rara)

• Hipertrofia e hiperplasia gingival (rara)



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54 2. Fenilalquilaminas (verapamilo)

Tienen muy pocos efectos secundarios.

• Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución de la motilidad intestinal.

• Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la conducción A-V y alteraciones del nodo sinusal.

• Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes.

• En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, puede potenciar elefecto inotrópico negativo.

3. Benzotiazepinas (diltiazem)

• Cefalea, rush y náuseas

• Efecto inotrópico negativo en insuficiencia cardíaca previa.

INDICACIONES CLÍNICAS

Como norma, los CAA son útiles en la mayoría de los tipos de HTA con las matizacionesexplicadas previamente. Están especialmente indicados en los siguientes casos:

1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico.

2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatíahipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).

3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo,180 mg/12 horas).

4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular.

5. Asociación con otros fármacos.

• Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes, no así el diltiazem y elverapamilo.

• La adición de diurético no ha demostrado aumentar la eficacia en el caso de la dihi-dropiridinas y sí parcialmente para el verapamilo.

6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no responden a otrosantihipertensivos.

7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes mellitus y altera-ciones de la función renal.

8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).



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557.5.OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

7.5.1. ALFA-1-BLOQUEANTES

Los alfa-1-bloqueantes son, junto con los diuréticos, betabloqueantes, IECA y calcioan-tagonistas, fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA.


Bloquean la unión de las catecolaminas a los receptores alfa1 postsinápticos inhibiendola vasoconstricción mediada por éstas e induciendo por tanto vasodilatación.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Reducen la presión arterial en magnitud similar a los restantes grupos de primera línea.

No ejercen efectos colaterales indeseables sobre el metabolismo lipídico ni de la glucosapor lo que son muy útiles en estos casos. Suele producir elevación del colesterol-HDL ydescenso de los triglicéridos.

Presentan el inconveniente de que su rango de dosificación es muy amplio y varía muchode un individuo a otro.

Los fármacos actualmente existentes sus respectivas dosis y la duración de su acción sepueden ver en la tabla 13.

EFECTOS SECUNDARIOS

Suelen ser escasos. Pueden producir:

1. Hipotensión ortostática de la primera dosis. Suele .ser menos frecuente cuando secomienza con dosis bajas subiendo progresivamente. Es recomendable que el pacien-te tome acostado la primera dosis y observe una posible respuesta ortostática.

2. Mareo.

3. Molestias gastrointestinales.

Tabla 13. Dosis y farmacocinética de los alfa-1-bloqueantes

Tipo Dosis Tmáx Semivida Duración de(mg/día) (h) de eliminación (h) la acción (h)

Doxazosina 1-4 2 18-22 24“ retard 4-8 8-9 24

Prazosina 1-20 1-2 2-4 6-12

Terazosina 1-20 12 >18Urapidilo 120-360 4-6 4,7 12



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56 INDICACIONES CLÍNICAS

1. Están especialmente indicados en pacientes jóvenes que desean mantener una vidafísica y sexualmente activa. En estos casos, los betabloqueantes al disminuir el gastocardiaco reducen la capacidad de ejercicio y la actividad sexual.

2. Hipertrofia benigna de próstata asociada a HTA. Son de primera elección en estos

pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular prostático.3. Mejoran la resistencia insulínica y reducen la hiperinsulinemia.4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.

7.5.2. AGONISTAS CENTRALES ADRENÉRGICOS

En este grupo se incluyen:

• Metildopa.

• Clonidina.• Guanabenzo.• Guanfacina.


Es común a todos ellos por medio de un efecto agonista alfa- 2- receptor en los centrosvasomotores cerebrales disminuyendo el flujo .simpático e induciendo vasodilatación.

METILDOPA

Su principal indicación actual es la HTA del embarazo por no tener efecto adverso algu-no sobre el feto.

Produce dos tipos de efectos secundarios:

1. Mediados por el SNC: sedación boca seca disminución de la agilidad mental.2. Autoinmunes: Coombs + (25%) alteración de la función hepática (8%) necrosis

hepática grave.

Para minimizar el impacto de los efectos secundarios se debe empezar con dosis bajasno superando los 250 mg/12 horas.

CLONIDINA

La clonidina es similar a la metildopa no posee los efectos secundarios autoinmunes de ésta.

Entre sus efectos colaterales cuando se utiliza a dosis altas puede inducir hipertensión de

rebote al suspender la medicación. Produce también cierta somnolencia.

Es disponible en parches cutáneos que permiten una terapia de 7 días.



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577.5.3. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS PERIFÉRICOS

Son fármacos muy utilizados en el pasado y que en la actualidad tienen poca aplicaciónclínica. Cabe incluir en este grupo a la reserpina guanatedina y guanadrel.

Actúan inhibiendo el sistema nervioso simpático tanto a nivel central como periférico.

Entre sus efectos secundarios figuran sedación congestión nasal, depresión diarrea ehipotensión ortostática.

7.5.4. AGONISTAS DE LOS CANALES DE POTASIO

El minoxidil un excelente antihipertensivo, muy poco utilizado por la hipertricosis secun-daria que producía abrió un interesante camino a la investigación de los fármacos ago-nistas de los canales de potasio.

Estos agentes cuyo representante genuino es el nicorandil activan los canales trans-membrana de K hiperpolarizando la célula al tiempo que determinan la salida del Ca,induciendo vasodilatación. Las experiencias comunicadas por el momento los avalancomo eficaces agentes antihipertensivos.



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58 8. EPÍLOGO

Desde el punto de vista del Seguimiento Farmacoterapéutico, el objetivo es que el pacien-te tome la medicación que necesita, y que ésta sea lo más efectiva y segura posible.Respecto de la farmacoterapia antihipertensiva, se debe sospechar la necesidad de medi-cación cuando los valores de presión arterial superen en sucesivas medidas 140/ 90

mmHg, o inferiores si la situación es especial, y el paciente carezca de medicación paratratar dicho problema. En la tabla 14 aparecen los criterios del JNC- VI5 de recomenda-ciones para el seguimiento de la presión arterial y en la tabla 3 los de estratificación delriesgo y tratamiento. La decisión de instaurar un tratamiento farmacológico antihiper-tensivo corresponde exclusivamente al médico.Los criterios de efectividad se basarán en estas mismas cifras, en pacientes que tomenmedicación para tratar el problema. Si el PRM es cuantitativo o no cuantitativo, se esta-blecerá en función de la relación entre la curva de presión arterial a lo largo del día y laposibilidad de que sea escasa la cantidad de medicamento para el paciente.

Para verificar la efectividad de un tratamiento farmacológico se buscará que los niveles dePAS y PAD estén por debajo del valor deseado para el paciente, que la PP esté por deba-jo de 65 mmHg y que sea lo más estable posible a lo largo del día. El cumplimiento tera-péutico será esencial para evitar la variabilidad.La falta de seguridad de los medicamentos antihipertensivos se podrá dar, cuando seestablezca relación entre el uso de algún medicamento y la aparición de un efecto nodeseado. Para describirlo como cuantitativo o no, habrá que tener en cuenta si la canti-dad de medicamento ha sido suficiente para ser efectivo, y si tiene relación el problemacon el mecanismo de acción de dicho medicamento.El mecanismo de acción de los medicamentos antihipertensivos es un aspecto esencialpara sospechar que un efecto no deseado se esté produciendo en un paciente.En todo caso, cualquier evaluación de sospechas de PRM deberá realizarse en el marcoglobal del Estado de Situación del paciente.

Tabla 14. Recomendaciones de seguimiento del control la presión arterial en adultos

Presión arterial inicial (mmHg)

Sistólica Diastólica Seguimiento recomendado

< 130 < 85 Bianual130-139 85-89 Anual140- 159 90- 99 Confirmar en los dos meses siguientes160- 179 100- 109 Evaluar o remitir al médico en un mes>/ 180 >/ 100 Remisión inmediata o en una semana*

* Según la situación clínica

Fuente: The Sixth Report of The Joint National Commitee on prvention, detection, evaluation and treatment

of High Blood Pressure5.



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599. BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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GUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOSOBRE ÚLCERA PÉPTICA

Autores:

Ingrid Ferrer LópezFarmacéutica Comunitaria. Sevilla.Máster en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.Miembro del Grupo de Investigación en Atención FarmacéuticaUniversidad de Granada CTS-131

José Manuel Pérez Pozo.Médico del Servicio de Aparato Digestivo delHospital Universitario Virgen Macarena-Sevilla.

Juan Manuel Herrerías Gutiérrez

Médico. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo delHospital Universitario Virgen Macarena-Sevilla.

Editora:

Maria José FausDoctora en FarmaciaProfesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de GranadaResponsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada



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2 A pesar de que esta guía incluye en su título el Seguimiento Farmacoterapéutico de unproblema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la AtenciónFarmacéutica a una enfermedad.


Esta guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoterapéutico de un paciente.



Por lo tanto, esta guía lo que pretende es ayudar a que el farmacéutico conozca losaspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicadospara estos problemas de salud, y así poder realizar intervenciones farmacéuticas de cali-dad, útiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de lasalud.

Coordinador de esta edición:Emilio García JiménezDoctor en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).Universidad de Granada.


ISBN: 00-000-0000-0




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3CONTENIDO

1. CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1 INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3 BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA ÚLCERA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.3.1. Formas más comunes de úlceras pépticas (UP) . . . . . . . . . . . . . . . 71.3.1.1. Úlcera inducida por Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . 71.3.1.2. Úlcera inducida por AINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3.1.3. Úlcera inducida por estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.4 COMPLICACIONES POSIBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.4.1. Penetración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.4.2. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.4.3. Perforación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.4.4. Obstrucción pilórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.5 FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL DESARROLLO DE ÚLCERAS . . . 111.5.1. Factores que intervienen en su desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. INDICADORES DE EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 SÍNTOMAS Y SIGNOS CARACTERÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 PARÁMETROS CUANTIFICABLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.2.2. Pruebas diagnósticas más frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.2.2.1. Métodos no invasivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.2.2.2. Métodos invasivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. TERAPÉUTICA DE LA ÚLCERA PÉPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.1.1. Medidas higiénico-dietéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS

QUE TRATAN ELPROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2.1. Fármacos antiulcerosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.2.1.1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) . . . . . . . . . . 193.2.1.2. Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). . . . . . . . . 223.2.1.3. Antiácidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.2.1.4. Fármacos protectores de la mucosa . . . . . . . . . . . . . . . 253.2.2. Esquemas Terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.2.2.1. Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.2.2.2. Tratamiento de la úlcera asociada al consumo de AINE . . 323.2.2.3. Tratamiento de la úlcera péptica no asociada a

Helicobacter pylori ni AINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.2.2.4. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones. . . . . . . . . 363.2.2.4. Dolor asociado con úlceras pépticas . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.3. Estrategia terapéutica en poblaciones especiales. . . . . . . . . . . . . 36

3.2.3.1. Ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363.2.3.2. Embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37



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4 4. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . . . . . . . 374.1 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.2 MÉTODO DÁDER PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTIOCO . . . 384.3 EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.3.1. ¿Están diagnosticados los pacientes con ulcera o necesitan detratamiento de profilaxis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.3.2. Inseguridad de otro tratamiento o factores desencadenantes. . . 424.4 EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4.4.1. ¿Cuándo se considera que un tratamiento no es efectivo? . . . . . 434.4.2. ¿Cuándo se debe medir la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.4.3. Factores a tener en cuenta sobre la efectividad . . . . . . . . . . . . . . 44

4.5 EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.5.1. Imputabilidad de falta de seguridad por criterios de causalidad . . 474.5.2. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antiulcerosos . 474.5.3. Interacciones de los antiulcerosos que pueden provocar

inseguridad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.5.4. Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.5.5. Comprobación que no se han añadido ningún medicamento

nuevo que pueda agravar una úlcera o inducir a su aparición. . . . 51

5. EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE CONHELICOBACTER PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515.1 ¿Cuáles son los síntomas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515.2 ¿Mejoraría en algo la dieta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515.3 ¿Puede presentar complicaciones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.4 ¿Cómo se contrae la infección? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515.5 ¿Cómo se diagnóstica la infección? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525.6 ¿En qué casos hay que realizar tratamientos para la infección? . . . . . . . . 525.7 ¿Qué hay que hacer para eliminar la bacteria? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525.8 ¿Qué ocurre tras terminar el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

6. CONSEJOS PARA EL SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ÚLCERA PÉPTICA . 53




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51. CARACTERÍSTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD

1.1. INTRODUCCIÓN

La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de fac-tores, que de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conllevaa la aparición de lesiones en el estómago y/o en el duodeno.

El término de úlcera se refiere a la pérdida de sustancia de cualquier parte de la superfi-cie del cuerpo humano. Así la úlcera péptica sería aquella pérdida de sustancia que ocu-rre en las zonas del aparato digestivo que están expuestas al ácido y pepsina que sesecreta en el estómago.Estas zonas son el tercio inferior del esófago, la totalidad del estómago y el duodeno.Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gástrica ectópica, como en

los divertículos de Meckel. La localización más frecuente de las úlceras péptica es el duo-deno, seguido del estómago. Esta pérdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capamuscular de la mucosa y no sobrepasar la serosa (figura 1).

Figura 1: Diferentes capasdel estómago. La úlcerapéptica afecta, al menos,la muscular de la mucosa,

y no sobrepasa la muscu-lar propia

En la úlcera duodenal (UD) la acción del ácido supondría elfactor agresivo, mientras que en la úlcera gástrica fracasarí-

an los factores defensivos.

Los factores que actúan en la integridad de la mucosa son:• Factores agresivos: ácido, pepsina, tabaco, alcohol, ácidos

biliares, AINE, isquemia, Helicobacter pylori .• Factores defensivos: bicarbonato, moco, flujo sanguíneo,

prostaglandinas, regeneración celular, crecimiento celular.

Entre los factores patogénicos más conocidos están los

AINE, la infección por Helicobacter pylori , las alteraciones delvaciamiento gástrico y el reflujo biliar duodeno-gástrico.



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6 Mecanismos patogénicos en la úlcera gástrica (UG):

Predominan los fallos en los factores defensivos de la mucosa.- Retraso en el vaciado gástrico- Reflujo biliar - Gastritis- Disminución de la resistencia de la barrera mucosa

Factores anatómicosCalidad del moco gástricoEstabilidad lisosomalProstaglandinas

Mecanismos patogénicos en la úlcera duodenal (UD):

Predominan los fallos en los factores agresivos de la mucosa.- Aumento de la secreción de ácido y pepsina.- Aumento del número de células G antrales.

- Respuesta exagerada en la liberación de gastrina.- Liberación selectiva de la gastrina G-17- Fallo de los mecanismos de inhibición duodenal de la secreción del ácido.- Hiperpepsinogenemia.- Vaciado gástrico rápido- Alteración a nivel de los receptores duodenales para el ácido.

Clasificación de las lesiones producidas en la mucosa gastroduodenal:

• Irrelevantes:

Grado I: Petequias y equimosis.Grado II: Erosiones

• Relevantes:Grado III: Úlcera gástrica/ duodenal.Grado IV: Hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA

Se trata de una enfermedad relativamente frecuente aproximadamente un 10% de lapoblación presenta síntomas de una úlcera péptica (UP) a lo largo de su vida y al menosun 25% de éstos tienen complicaciones graves, que requieren asistencia hospitalaria enmuchos casos.

La prevalencia en personas infectadas por el Helicobacter pylori es del 10 al 20 %. Actualmente, debido a la mejora en las terapias disponibles, apenas afecta a la esperan-za de vida de los pacientes, siendo su tasa de mortalidad (debido a las complicaciones)

de 2 a 3 casos por 100.000 habitantes. La úlcera duodenal, como hemos comentado, esla más frecuente, apareciendo con mayor frecuencia en varones. Por el contrario no exis-ten diferencias en la úlcera gástrica, en lo que al sexo se refiere. La incidencia máxima de



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7la úlcera duodenal se produce entre los 55 y los 65 años, mientras que en la caso de lagástrica esta incidencia alcanza una meseta a los 25 años en el varón y a los 45 en lamujer.

Se calcula que aproximadamente que el 50% de la población adulta ,el 20% de niñosmenores de diez años y el 80% de las personas mayores de 70 años, están infectados por

el Helicobacter pylori .El 25% de usuarios de AINE pueden llegar a presentar alguna alteración.Entre un 50% y el 80% de las hemorragias digestivas atendidas hospitalariamente pre-sentan antecedentes de haber utilizado AINE de manera reciente.

1.3. BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA ÚLCERA PÉPTICA

1.3.1. Formas más comunes de úlceras pépticas (UP)

Las tres formas más comunes de úlceras pépticas (UP)son: la asociada a la infección por Helicobacter pylori , la causada por AINE y la úlcera de estrés.

1.3.1.1. Úlcera inducida por Helicobacter pylori .

Helicobacter pylori es un bacilo espiral flagelado Gram – que seadquiere principalmente en la infancia , productor de ureasa que seencuentra en el estómago de cerca del 90 - 95% de los pacientes conulcera duodenal (UD) y del 60-80% de aquellos con úlceras gástricas

(UG), además la infección por este germen es la más frecuente aescala mundial.

En países desarrollados las tasas de prevalencia varían según cohorte de nacimiento yclase social. Así las tasas de prevalencia tienden a ser mucho mayores ( 50% a 80%) enlos nacidos antes de 1950, en comparación con la tasas de los nacidos más reciente-mente (menos del 20%) .En muchos países en vías de desarrollo la infección aún tiene una prevalencia muy alta(80% a 95%), independientemente del periodo de nacimiento.

Existe una alta prevalencia de esta infección entre la población, sin embargo no todoslos infectados desarrollarán úlceras o gastritis, sino que la mayoría pueden estar asinto-máticos durante toda su vida. Se sabe que Helicobacter pylori sólo puede colonizar el epi-telio de tipo gástrico. Su capacidad de adhesión a la superficie del epitelio celular le per-mite quedar situado por debajo de la capa de moco y debido a su actividad ureasa, quehidroliza la urea y la transforma en amonio, puede crear un microentorno alcalino quele permite sobrevivir en el estómago, además el 60 % de las cepas de Helicobacter pylo-

ri secretan toxinas vacuolizantes.

Actualmente se ha demostrado que la infección por Helicobacter pylori actúa modifi-cando la secreción de ácido por el estómago. Este microorganismo coloniza preferen-



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8 temente el antro gástrico. Donde provoca una disminución de la concentración desomatostatina y una disminución de la población de células D (productoras de somatos-tatina) por lo que se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguientehipergastrinemia que origina un aumento de células parietales y un aumento de la secre-ción ácida.

De hecho se ha demostrado que tanto la secreción ácida basal como la estimulada por lapentagastrina se encuentra aumentada en pacientes con UD e infección por Helicobacter

pylori cuando se compara con pacientes no infectados o con infectados asintomáticos. Aún no se conoce el mecanismo de transmisión de la bacteria, aunque hay dos

vías que son las más aceptadas:1. La vía oral-oral: a través de la saliva y secreciones del estomago, que es la forma

más frecuente en España.2. La vía fecal-oral: a través del consumo de agua contaminada con residuos fecales

o alimentos regados con aguas no depuradas.

1.3.1.2. Úlcera inducida por AINE.

Este tipo de lesiones se establece a consecuencia de la administración de estos fármacosincluso a bajas dosis, a corto, medio y largo plazo, pudiéndose presentar estas, con dife-rentes intensidades estando en relación con la composición química del fármaco y lascondiciones específicas de cada paciente.

Las propiedades fisicoquímicas y el mecanismo de acción de estos fármacos, están direc-tamente implicados en la patogenia de las lesiones gastrointestinales, al inhibir la sín-tesis de prostaglandinas (PG). Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gás-trica ya que aumentan, la secreción de mucus, la secreción de bicarbonato, el flujo san-guíneo y la restauración epitelial. Por tanto su inhibición altera los mecanismos de pro-tección y permite que los ácidos biliares, la pepsina y el ácido clorhídrico ataquen ala mucosa.

Las lesiones originadas en la mucosa gastroduodenal se producen por tanto, por un efec-to tóxico local dependiente de las propiedades fisicoquímicas del fármaco, y por un efec-to tóxico sistémico tras la absorción y activación hepática del fármaco, mediado este por

el mecanismo de acción farmacológico que es la inhibición de la síntesis de PG.

1.3.1.3. Úlcera inducida por estrés.

Se suelen dar en pacientes politraumatizados y en grandes quemados, enfermos conhipertensión endocraneal, después de una cirugía muy mutilante, en pacientes con sep-sis y en aquellos que han sufrido un shock hemorrágico. Aparece también en enfermossometidos a ventilación mecánica y en general en los pacientes ingresados en unidadesde cuidados intensivos con motivo de enfermedades graves.

Estas lesiones son indistinguibles de las anteriores y además poseen una incidenciamucho menor. Los factores psicológicos son sólo agentes precipitantes



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9 Algunos autores han descrito un tipo de personalidad en el que las personas diagnosti-cadas de úlcera, poseen una mayor dificultad para superar las situaciones adversas perono está del todo confirmado.

1.4. COMPLICACIONES POSIBLES

La úlcera péptica presenta una tendencia espontánea a la cicatrización, hecho impor-tante a la hora de evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas aplicadas.

Van a sufrir complicaciones alrededor del 35 % de los pacientes ulcerosos. Estas compli-caciones son, por orden de frecuencia: penetración, hemorragia, perforación y esteno-sis del píloro. En general estas complicaciones van a ser más frecuentes en las úlceras gás-tricas, a excepción de la penetración que va a ser más frecuente en la úlcera duodenal.Por otra parte estas complicaciones van a ser más frecuente tanto en los pacientes fuma-

dores como en aquellos consumidores de AINE.

Las complicaciones comprenden:

1.4.1. Penetración

Se estima que un 15 % de las úlceras gástricas y hasta un 25-50 % de las úlceras duon-denales penetran en órganos vecinos, como páncreas, vía biliar, hígado, epíplon gastro-hepático y mesocolon. Esta complicación, debido a que se relaciona con la evolución dela enfermedad, ha disminuido con la introducción de las nuevas estrategias terapéuticas.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la pérdida del carácter circuns-crito del dolor y permanece, de manera constante llegando a irradiarse hasta espalda uotras zonas, según el órgano al que penetre. Por otra parte, ante esta complicación eldolor pierde su ritmo diario y estacional, persiste durante temporadas más prolongadas

y se alivia menos con los alimentos y los antiácidos.

1.4.2. Hemorragia digestiva

Van a sufrir esta complicación el 25 % de los pacientes ulcerosos en algún momento de

su evolución, siendo a veces su primera manifestación clínica. Por otra parte la enferme-dad ulcerosa es la causa de 50 % de las hemorragias. Esta complicación va a ser más fre-cuente en pacientes con insuficiencia renal, cirrosis hepática y sobre todo en aquellosque consumen AINE.Entre el 50-80% de los pacientes que ingresan en el hospital con hemorragia digestivahan tomado recientemente AINE, además el riesgo de perforación se multiplica de 4-6veces.De hecho, algunos estudios encuentran que hasta un 80 % de los pacientes ulcerososque presentan hemorragia han consumido previamente AINE o ácido acetilsalicílico. El

cuadro clínico varía, desde casos hemorragia oculta que se manifiestan como una ane-mia hasta casos de hemorragias masivas con vómitos (que se manifiesta en forma de“posos de café” o deposiciones negras como el alquitrán, aunque a veces no se obser-



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10 van de un modo directo) y deposiciones hemáticas, que ponen en peligro la vida delpaciente. Ante hemorragia o sospecha de ella es imprescindible la realización de unaendoscopia.

1.4.3. Perforación

Posiblemente sea la complicación más grave de todas, ocurriendo en el 5 - 10% de lospacientes con úlcera, siendo en el 33 % de los casos la primera manifestación de laenfermedad. Se produce cuando una úlcera en la pared anterior de estómago o duo-deno penetra y accede dentro de la cavidad abdominal. Esta complicación va a ser másfrecuente en varones y aparece con más frecuencia en las úlceras de la pared anterior delduodeno. Se relaciona con el consumo de tabaco, alcohol y sobre todo con el consumode AINE. Clínicamente se manifiesta por un intenso dolor epigástrico o en el cuadrantederecho del abdomen, que se extiende de forma transfixiva (“como una puñalada”)hasta espalda o hasta el resto de la cavidad abdominal. También puede extenderse hasta

el hombro derecho.La exploración del abdomen se caracteriza por la presencia de una contractura limitadao generalizada de la musculatura de la pared abdominal (abdomen “en tabla”).La técnica diagnóstica más específica es la radiografía simple de abdomen, que refleja lapresencia de gas libre en la cavidad peritoneal. La perforación, es una urgencia, querequiere tratamiento quirúrgico precoz.

1.4.4. Obstrucción pilórica

Las úlceras pépticas causan más del 80 % de las disminuciones del calibre de la válvula

que permite el paso del estómago al duodeno (estenosis pilóricas). Esto se puede pro-ducir por la presencia de una úlcera dentro del canal pilórico o bien en la zona de estó-mago o duodeno próximo a él. Se produce por la disminución del calibre de la luz intes-tinal, en la zona donde está o estaba la ulcera, debido a la intensa reacción inflamatoriaproducida, o bien por la cicatrización originada una vez curada.

Esta complicación afectaba clásicamente al 5 % de los pacientes ulcerosos, aunqueactualmente, la presencia de eficaces tratamientos médicos ha hecho disminuir notable-mente esta complicación. Suele afectar con más frecuencia a varones, en general con

una duración prolongada de la enfermedad. Clínicamente se inicia con la presencia desensación de plenitud gástrica posprandial, náuseas y anorexia. Al avanzar el cuadro apa-rece el síntoma fundamental de la enfermedad, que es el vómito retencionista, es decir,vómitos de alimentos ingeridos al menos 6-8 horas antes.



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111.5. FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL DESARROLLO DE ÚLCERAS

• Historia ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas.• Utilización de AINE con:

Dosis altasDosis bajas en tratamientos prolongados.

Asociación de varios AINE Asociación con corticoides Asociación con anticoagulantes

• Tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),solos o asociados con AINE .

• Edad> 60 años: a mayor edad mayor riesgo• Enfermedad concomitante grave: enfermedad cardiovascular • Pacientes que reciben varios medicamentos.• Infección por Helicobacter pylori

1.5.1. Factores que intervienen en su desarrollo

Factores genéticos

Es posible que exista un componente genético, si bien éste no parece ser determinantesin la interacción de los factores ambientales. En todo caso se trataría de una herenciamultifactorial que sumaría su efecto a otros factores de carácter ambiental. Es conocidoque tienen mayor riesgo de úlcera las personas del grupo sanguíneo O, así como aque-llas que no secretan sustancias de grupo sanguíneo en saliva, jugo gástrico y otros líqui-dos corporales, si bien es difícil saber si esto se relaciona más bien con una mayor sus-ceptibilidad a la infección por Helicobacter pylori o realmente supone un mayor riesgopara el padecimiento de úlcera péptica

Factores ambientales

Van a ser los factores más determinantes para el desarrollo de úlcera péptica.

Infección por Helicobacter pylori :El descubrimiento de esta bacteria por Marshall y Warren en 1982 supuso una auténticarevolución de los conceptos etiológicos que hasta ese momento se tenía sobre la úlcera

péptica. Esta bacteria tiene la habilidad, en gran parte debido a la capacidad que tienede producir ureasa, de sobrevivir en el ambiente ácido del estómago, allí donde ningu-na otra especie bacteriana logra subsistir. Así se implanta en la capa de moco de la muco-sa gástrica, permaneciendo allí durante toda la vida sin causar síntomas en la inmensamayoría de los casos. La infección por Helicobacter pylori es la infección más extendidaen el mundo, estimándose que en España pueden estar infectados del 50 al 60 % de lapoblación. Sin embargo sólo el 1 % de los pacientes infectados van a desarrollar unaúlcera péptica. Hoy en día se considera a esta bacteria como el agente causal de lainmensa mayoría de las úlceras por la asociación casi constante entre su infección y la

enfermedad ulcerosa. Por otra parte la erradicación de esta bacteria logra casi hacer des-aparecer las recidivas y complicaciones que habían caracterizado clásicamente el cursode la enfermedad ulcerosa.



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12 Consumo de ácido acetilsalicílico y de antiinflamatorios no esteroideos:En España, se estima que unos 4 millones de personas consumen antiinflamatorios noesteroideos (AINE) de forma más o menos regular, número que se dispararía aún más sitenemos en cuenta el número de pacientes que consumen ácido acetilsalicílico de formaesporádica. Se ha demostrado que estos dos tipos de fármacos son capaces de producir experimentalmente lesiones en todo el tracto digestivo, pero especialmente en el tracto

digestivo superior. Los AINE lesionan la mucosa gastroduodenal tanto de forma localcomo sistémica, estando relacionado esta última vía con la inhibición que estos fárma-cos realizan de la síntesis de prostaglandinas, con la consiguiente interferencia en la inte-gridad de los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. Se estima que un 60 % delos pacientes tratados de forma habitual con AINE van a tener erosiones en la mucosagástrica, un 13 % van a presentar ulcus gástrico y un 13 % presentarán ulcus duodenal.Desde otro punto de vista, alrededor de un 5-10 % de las lesiones duodenales endoscó-picamente relevantes y entre un 20-30 % de las gástricas van a estar producidas por

AINE. En los últimos años han surgido numerosos estudios que demuestran en humanos

una clara relación entre el consumo de AINE y la úlcera péptica y muy especialmente consus complicaciones más importantes como la hemorragia y perforación. También pare-ce influir en la refractariedad al tratamiento médico o quirúrgico. Por otra parte estos fár-macos son capaces tanto de iniciar nuevas úlceras, como de agravar las ya existentes (por ejemplos las provocadas por Helicobacter pylori .). Por todo esto se considera al consumode AINE como el segundo factor etiológico, tras la infección por Helicobacter pylori , parael desarrollo de ulcus grastroduodenal.

Consumo de esteroides:De forma aislada no se considera el consumo de esteroides como un factor de riesgo

para el padecimiento de ulcus. Sí se acepta hoy en día que estos fármacos pueden poten-ciar el riesgo de ulceración y complicaciones que conlleva el uso de AINE, cuando se aso-cian estos dos grupos de fármacos.

Consumo de tabaco:Los pacientes fumadores duplican el riesgo de padecer enfermedad ulcerosa. Además eltabaco retrasa la cicatrización de las úlceras, favorece las recidivas, aumenta el riesgo decomplicaciones y aumenta posiblemente la mortalidad asociada a esta enfermedad. Sinembargo el descubrimiento del Helicobacter pylori y la posibilidad de realizar tratamien-

to erradicador de esta bacteria ha disminuido el papel patogénico del consumo de taba-co, de manera que sólo contribuiría negativamente a los efectos de otros agentes.

Dieta y alcohol:Clásicamente dentro de las recomendaciones terapéuticas que se le daban al pacientecon enfermedad ulcerosa se incluía la exclusión de alimentos muy especiados. Sinembargo no existe evidencia científica alguna para soportar esta hipótesis. Tampoco losconsumidores de alcohol presentan úlcera con mayor frecuencia respecto a los no bebe-dores.



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13Factores psíquicos:El papel de estos factores en la génesis de la úlcera es controvertido. También se habla-ba clásicamente de una “personalidad ulcerosa” caracterizada por una conducta ambi-ciosa y agresiva. Sin embargo esta personalidad no se constata en la mayoría de los ulce-rosos. También se ha considerado clásicamente que las personas sometidas a estrés, oque no toleraban las situaciones estresantes, tenían mayor riesgo de padecer úlcera.

Tampoco ningún estudio científico ha demostrado esta hipótesis, ni tampoco se ha com-probado que los ulcerosos tengan mayor grado de estrés que la población control.

Síndromes de hipersecreción ácida:La asociación más frecuente va a ser con el síndrome de Zollinger-Ellison, tumor secre-tante de gastrina, que produce una estimulación constante de la célula parietal, origi-nando así unos valores de secreción ácida gástrica extraordinariamente elevados. El 90-95 % de los portadores de este síndrome van a presentar una úlcera péptica, casi siem-pre de localización duodenal, aunque pueden presentarse localizaciones atípicas.

Más infrecuente es la asociación a la mastocitosis sistémica, enfermedad en la que laexcesiva producción de histamina por parte de células cebadas secretoras produce unahipersecrección ácida.

2. INDICADORES DE EFECTIVIDAD

2.1. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARACTERÍSTICOS

Clásicamente se ha considerado un patrón clínico típico de la enfermedad ulcerosa, que

consistía en la presencia de ardor, “hambre dolorosa” o molestia epigástrica que apare-cía de una a tres horas tras las comidas, período en el que los alimentos ya han sido eva-cuados y por tanto no tamponan la acidez gástrica. También se consideraba típicamen-te que la sintomatología aliviaba con la nueva ingestión o con la toma de alcalinos.Los síntomas típicos son ardor y dolor localizado en el epigastrio, que despierta por lanoche y evoluciona por temporadas. El paciente ulceroso puede tener además náuseas,vómitos, diarrea, estreñimiento, hinchazón abdominal, alteración del ritmo intesti-nal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gástrica, sensación de gases, anorexia,perdida de peso y anemia.

Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clínicamente la úlcera gástrica(UG) de la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor fre-cuencia del dolor nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con laingestión pero en la mayoría de los casos resulta difícil distinguirla en base a su sinto-matología.

Clásicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro hora-rio. Durante el día los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor

insoportable soliendo coincidir con los periodos de hambre.El brote ulceroso es más frecuente en el otoño y algo menos en la primavera, tendiendoespontáneamente a la remisión en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomático el



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14 resto del año. Sin embargo se comprueba que este patrón típico, clásico de la enferme-dad ulcerosa se va a presentar sólo en el 50-75 % de los casos de úlcera duodenal, y enmenos del 50 % de los casos de úlcera gástrica.

Los síntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter

pylori , ni indican necesariamente la presencia de daño en la mucosa. Se asocia también

a algunas enfermedades crónicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC), la insuficiencia renal crónica, la cirrosis hepática y la artritis reumatoide.

Por otra parte es importante considerar que esta sintomatología “clásica” también sepuede presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsiafuncional. Al explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuen-tran datos de interés, salvo que el paciente presente dolor a la palpación profunda de laregión epigástrica.

Por tanto podemos decir que en muchos casos los síntomas con los que se presenta laenfermedad ulcerosa son inespecíficos, por lo que es necesario establecer un diagnósti-co diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cán-cer gástrico y la enfermedad por reflujo.

2.2. PARÁMETROS CUANTIFICABLES

2.2.1. Diagnóstico

Las pruebas diagnósticas a considerar son:

Helicobacter pylori Pruebas serológicas.Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13.Endoscópia.Test rápido de la ureasa.Radiología baritada.

AINE Presencia de anemia, determinación de recuentos, Hb,

VCM y la sideremia.Test de sangre oculta en heces.Recuento de hematíes marcados con Cr 51 para estimarlas pérdidas hemáticas crónicas y leves en relación conel uso prolongado de AINE.Medición de la actividad de la ciclooxigenasa.Estudio de los salicilatos séricos.Niveles séricos de pepsinógeno (Pg) como marcador deriesgo.Endoscopia.Radiología baritada.



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15 Ante la sospecha de la presencia de una úlcera gastroduodenal se debe iniciar un pro-ceso diagnóstico dirigido por un lado a confirmar la presencia de la lesión, pero por otrolado a descartar la presencia de un tumor como causa de la úlcera. Es importante saber si el paciente está infectado por el Helicobacter pylori , si ha consumido AINE y si ese con-sumo se ha realizado por una indicación correcta. Todo ayuda extraordinariamente a lahora de planificar el tratamiento.

El diagnóstico de Helicobacter pylori (según el Instituto Nacional de la Salud Norte- Americano) es aconsejado sistemáticamente antes de iniciar un tratamiento erradicador

La sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos para la detección delHelicobacter pylori se expresa en la tabla 1.

Tabla 1.- Sensibilidad y especificidad (en %) de diferentes métodos de detección para elHelicobacter pylori .

Sensibilidad (%) Especificidad (%)Test ureasa 88-95 95-100Histología 95-98 98-100Cultivo 70-95 100Serología 85-95 90-95Test aliento con urea 90-95 90-98

2.2.2. Pruebas diagnósticas más frecuentes

2.2.2.1. Métodos no invasivos

• Pruebas serológicas: consisten en la determinación en suero de anticuerpos IgG frentea Helicobacter pylori . Es una técnica barata, sencilla y relativamente sensible y específica.

• Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13, donde se analiza la composi-ción del aire espirado antes y después fundamentándose en que la presencia de CO2marcado en el aire espirado nos indica hidrólisis de la urea y por tanto nos informa dela presencia de microorganismos productores de ureasa en el estómago. Se caracteri-

za por ser una prueba segura, con una alta sensibilidad y especificidad, y se considerala mejor prueba para monitorizar la respuesta al tratamiento. Cuando se quiera com-probar la curación de la infección por Helicobacter pylori no es necesario que se le prac-tique una nueva endoscopia para tomar biopsias. Esta prueba debe realizarse al menosun mes después de finalizar la pauta terapéutica erradicadora. Para evitar falsos nega-tivos, el paciente no debe tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP) ni anti-bióticos durante los 15 – 20 días antes de su realización y debe llevarse acabo en ayu-nas y sin haber fumado en las 8 horas previas.

• Pruebas de laboratorio

Habitualmente no son necesarias para el diagnóstico de la úlcera péptica convencio-nal. Solo en el caso de que se sospeche un síndrome de Zollinger-Ellison, estaría indi-cado realizar una determinación de gastrinemia basal.



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16 Como ya se ha comentado es muy importante descartar que el paciente no consuma AINE ( sobre todo el ácido acetilsalicílico), porque muchos pacientes toman estos fár-macos por automedicación, en los casos más dudosos se puede solicitar el valor de lossalicilatos en sangre o realizar el test del tromboxano, que permite detectar el consu-mo de salicilatos en los 5-6 días anteriores.

2.2.2.2. Métodos invasivos

• Endoscopia, es considerado el método de elección para el estudio de la enfermedadgastroduodenal, consiste en la inserción de un tubo flexible conectado a un vídeo, queintroducido por la boca permiten ver el interior del esófago, estómago y duodeno, pre-senta numerosas ventajas sobre el estudio radiológico con contraste. La endoscopiafacilita obtener una visualización directa de la mucosa gastroduodenal, detectandolesiones que por su tamaño, localización o escasa profundidad podrían no ser detec-tadas mediante radiología, proporciona datos precisos acerca de la morfología, tama-

ño y características de los bordes y fondo de la úlcera, que en el caso de la úlcera gás-trica contribuye a la diferenciación con el carcinoma.Permite, al mismo tiempo, la toma de biopsias para realizar estudios complementarioscomo el estudio histológico de la muestra, cultivo de Helicobacter pylori y realizacióndel test rápido de la ureasa. Ayudando a excluir con más fiabilidad el cáncer (alrede-dor del 5 % de las úlceras malignas van a tener aspecto endoscópico de benignidad).Por este motivo la úlcera gástrica siempre deben biopsiarse, mientras que en el caso delas úlceras duodenales, dado su asociación excepcional a malignidad, no es necesariollevar a cabo su biopsia rutinaria.

• Test rápido de la ureasa, se basa en la actividad ureasa quetiene este microorganismo que al hidrolizar a la urea, formaiones amonios. Se lleva a cabo mediante la introducción de unamuestra de biopsia gástrica en una solución o gel que contieneurea. Si en la muestra está presente este microorganismo se pro-duce un cambio de pH y con ello un cambio en la coloración dela solución que pasa del amarillo al rosa. Tiene la ventaja de ser un método sencillo y rápido, ya que en pocos minutos se puede comprobar el resul-tado. En aquellos casos en que la densidad de microorganismos es escasa, el cambio

de coloración es más lento, razón por la que se debe esperar 24 horas para su lecturaantes de emitir un diagnóstico negativo para infección.

• Radiología baritada, permite la localización de la lesión con la administración de bariopara contraste por vía oral, identificando las lesiones del tracto digestivo superior, aun-que lo cierto es que ha perdido vigencia por la amplia disponibilidad y desarrollo de laendoscopia digestiva. La úlcera se diagnostica cuando el bario se deposita en el nichou orificio ulceroso, apareciendo una imagen que se suma al contorno gástrico o bienaparece como una mancha suspendida. La radiografía con doble contraste realizada e

interpretada por personal con experiencia puede llegar a tener una sensibilidad del90% en el estudio de la úlcera.



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17Causas que llevan a determinaciones Helicobacter pylori negativas en úlceras pépticas:

1. En pacientes infectados por Helicobacter pylori puede ser que:• Las pruebas diagnósticas, no posean una sensibilidad del 100%.• Distribución parcheada de la infección en la cavidad gástrica.• Tratamiento previo reciente con bismuto, omeprazol o antibióticos.

2. En pacientes no infectados por Helicobacter pylori .En estos pudiera ser debido la ulcera péptica a la:

• Ingesta de AINE.• Edad avanzada, pues con la evolución de la gastritis aparece una metaplasia intes-

tinal, que no puede ser colonizada por el microorganismo.• Síndrome de Zollinger-Ellison.• Enfermedades asociadas como (bronquitis crónica, insuficiencia renal y cirrosis

hepáticas, entre otras), que actúan por mecanismos patógenos distintos a

Helicobacter pylori .• Otros procesos que se asientan en el duodeno, como la enfermedad de Crohn, lin-foma, tuberculosis, infección por citomegalovirus...

• Neoplasia duodenal ulcerada.• La infección por bacterias distintas a Helicobacter pylori .

3. TERAPÉUTICA DE LA ÚLCERA PÉPTICA

Hasta hace poco más de 10 años, las bases del tratamiento de la úlcera péptica eran

exclusivamente fisiopatológicas. Como se conocía que la úlcera se producía por un des-equilibrio entre los factores agresivos (ácido clorhídrico y pepsina) y defensivos (factoresderivados de la propia mucosa) el tratamiento farmacológico se basaba en restaurar esteequilibrio, bien reduciendo la secreción de ácido y pepsina o bien potenciando los fac-tores defensivos de la mucosa. Con esta estrategia se consiguieron los objetivos pro-puestos en la mayoría de los casos.

Sin embargo el descubrimiento del Helycobacter pylori proporcionó la posibilidad deafrontar el tratamiento de la enfermedad ulcerosa desde un punto de vista, no ya fisio-

patológico sino etiológico. Sabemos que más del 90 % de las úlceras duodenales y alre-dedor del 75 % de las gástricas van a estar causadas por Helicobacter pylori . Así el trata-miento de esta infección permite la curación definitiva de la enfermedad.

Para las úlceras asociadas al consumo de AINE sigue siendo perfectamente válido elesquema fisiopatológico, que además permite reducir la aparición de la lesión en pacien-tes de alto riesgo. Recientemente, la aparición de fármacos antiinflamatorios inhibidoresselectivos de la COX-2 podría reducir el riesgo de padecimiento de úlcera en pacientesque precisan de estos fármacos.



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18 Los objetivos del tratamiento van a ser:-Intentar evitar tabaco, consumo de AINE y el estrés.-Aliviar la sintomatología.-Cicatrizar la úlcera.-Prevenir la recidiva sintomática y las complicaciones.-Controlar la acidez gástrica.

-Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

3.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

3.1.1. Medidas higiénico-dietéticas

• Abstenerse de bebidas alcohólicas, pues en concentraciones elevadas lesionan la barre-ra mucosa del estómago y ocasionan gastritis, aunque no existen pruebas que demues-tren que favorezcan las recidivas, si bien algunos autores han demostrado que su con-

sumo retarda su cicatrización.• Abstenerse de café y té. Tampoco existe evidencia que interfiera en la cicatrización,aunque es un estimulante de la secreción gástrica, favoreciendo la sintomatología dereflujo gastroesofágico. Aún no se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de café. Por estarazón, e igual que ocurre con el alcohol, no hay evidencia científica para impedir elconsumo de café en cantidades moderadas.

• Leche y derivados: A diferencia de lo que se piensa, hay que recordar que el calcio ylas proteínas lácteas estimulan la secreción de ácido y no poseen efector protector.

• El tabaco se ha implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando la

cicatrización y aumentando las recurrencias Este efecto lo realiza a través de diferentesmecanismos como son: el aumento de la secreción ácida en el estómago, la disminu-ción de la secreción pancreática de bicarbonato, la disminución de la síntesis de pros-taglandinas y la estimulación del reflujo del contenido duodenal hacia el estómago.El consumo de tabaco debe ser suprimido, o al menos, restringido por debajo de 10cigarrillos/día en aquellos pacientes en los que la úlcera esté asociada al consumo de

AINE. En pacientes con úlcera asociada al Helicobacter pylori estas recomendaciones noson necesarias, si bien el consumo de tabaco debe ser siempre limitado por los gravesperjuicios para la salud que acarrea este consumo.

• Abstenerse de fármacos ulcerogénicos ( ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios, corti-coides, reserpina y potasio), si fuera necesario su uso, habría que reevaluar periódica-mente dicha necesidad.

• Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al día, siendo esta variada yequilibrada, evitando los alimentos que produzcan molestias. A diferencia de lo que ocu-rría hace algunos años, hoy en día no se recomiendan los regímenes dietéticos rigurosos,pues no existe evidencia para recomendar ningún tipo de dieta a los pacientes ulcerosos.Simplemente se deben evitar aquellos alimentos que el paciente sabe por su propia expe-riencia que le provocan síntomas. Es conveniente hacer comidas frecuentes para evitar la

excesiva distensión del antro gástrico, ya que esto puede aumentar la secreción ácida.• Como analgésico o antigripal usar paracetamol. La toma de AAS y AINE deben evitar-se en paciente ulcerosos durante el brote agudo. Estos fármacos deben restringirse a



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19indicaciones adecuadas. Se estima que el 50 % de los pacientes que consumen estosmedicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudiéndose resolver sus problemasmediante un simple analgésico.

• Utilizar antiácidos 1 hora después de cada comida.• Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificación pues

puede ser indicio de sufrir una hemorragia digestiva.

• Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.• Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con antiácidos para evitar enmascarar

los síntomas.• Continuar la medicación aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los

síntomas es necesario la cicatrización total de la úlcera.

3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ESTUDIO DE LOSMEDICAMENTOS QUE TRATAN EL PROBLEMA DE SALUD

Existen numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir losdos objetivos primordiales del tratamiento frente a la úlcera, es decir, conseguir la cica-trización de la lesión y el alivio sintomático. Alguno de estos medicamentos van más allá,permitiendo modificar la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permi-ten impedir la recidivas.

Las medidas terapéuticas se agrupan en tres grandes apartados:1. Medidas terapéuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3, valor denominado PH crítico, porque por encima de él, no actúa lapepsina.

2. Medidas terapéuticas que aumenta la resistencia de la barrera mucosa.3. Medidas terapéuticas de erradicación si fuese debido a H.Pylori.

3.2.1. Fármacos antiulcerosos

3.2.1.1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Son los antisecretores más potentes. Actúan en el polo apical de las células parietales gás-tricas (células que se encargan de la producción del ácido gástrico) donde existen unas

enzimas, llamadas H+K+ ATPasa, las cuales, consumiendo energía expulsan los hidrogenio-nes (H+) a la luz gástrica para unirse a los iones cloro y formar así el ácido clorhídrico. Lainhibición de esta enzima conlleva una fuerte reducción de la secreción ácida, tanto labasal como aquella desencadenada por los diferentes estímulos. Así los inhibidores de labomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antise-cretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximada-mente 24 horas. El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en lapráctica clínica, surgiendo posteriormente los otros: lansoprazol, pantoprazol, rabe-prazol y últimamente el s-enantiómero o isómero óptico del omeprazol, el esomeprazol.

Los IBP son lábiles en presencia de pH ácido, por ello se administra con recubrimientoentérico para evitar que sean neutralizados en el estómago. Se absorben en intestino del-



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20 gado aproximadamente 3 horas después de su administración, siendo su biodisponibili-dad del 35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media enplasma es de corta duración (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persistedurante 24 horas. Se metaboliza en el hígado exclusivamente por el sistema del citocro-mo P-450, eliminándose por orina y heces. En pacientes con función renal disminuida nose modifican los niveles plasmáticos, aunque sí pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepática. Estos fármacos, a excepción del esomeprazol estánprovistos de una cubierta entérica para evitar su inactivación por parte del ácido gástri-co. El esomeprazol se comercializa en presentación mups, no requiriendo cubierta enté-rica, por lo que puede administrarse a los pacientes a través de una sonda nasogástrica.Podemos decir que los IBP van a ser más rápidos y eficaces que los antagonistaS de losH2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomático y cicatrización de la úlcera. A las4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 % de las úlceras duodenales

y el 80-85 % de las úlceras gástricas. Cuando se amplía el tratamiento hasta las 8 sema-nas se consigue la cicatrización de más del 95 % de las lesiones ulcerosas, independien-

temente de la localización. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en lacicatrización no va a suponer una modificación de la historia natural de la enfermedad,por lo que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El por-centaje de recidivas al suspender la medicación va a ser similar al de los antiH2. La admi-nistración de estos fármacos no se relaciona con la aparición de efectos secundarios rele-vantes, si bien en los tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad,no se dispone de la experiencia tan grande como con los antiH2 para poder afirmarla.

Por otro lado, en pacientes que han presentando úlcera asociada al consumo de AINE yque precisan continuar su consumo, los IBP van a ser más eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrización. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12semanas. A la hora de prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos fármacos, a la mitadde dosis que en la fase aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.

Finalmente, es importante considerar que estos fármacos, per se, son capaces de inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori . Sin embargo, usados en monoterapia, son sólocapaces de erradicar la bacteria en un 10-15 % de los casos. Como se verá más tardeestos fármacos forman parte de las pautas habituales de erradicación de esta bacteria.

La dosis de administración varía dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20mg/día, pantoprazol 40 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, rabeprazol 20 mg / día, eso-meprazol 20 mg/día.Efectos colaterales.Son poco frecuentes. Los más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarre-as y cefaleas.Interacciones farmacológicas.

Al metabolizarse a través del citocromo P-450 puede prolongar la eliminación de otrosfármacos que se eliminan por oxidación hepática (como por ejemplo diazepán, fenitoí-

na, warfarina.), por lo que habrá que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que pre-senta teóricamente un menor número de interacciones.



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21Fármaco

Omeprazol

Lansoprazol

Rabeprazol

Pantoprazol

Esomeprazol

Indicación

Tratamiento de laU. duodenal activa

Mantenimiento deU. duodenal

Tratamiento de laU. gástrica activa

Mantenimiento deU. gástrica







Tratamiento de la

U. gástrica activa










Posología oral

20mg/d

20mg/d

40mg/d

20-40mg/d

15mg/d

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30mg/d

15-30mg/d

20mg/d

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20-40mg/d

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40mg/d

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40mg/d

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20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

20mg/12h

Efectos secundarios

GastralgiasCefaleasNauseasDiarreas

Flatulencia

DispepsiaDolor abdominalMareos

Vómitos Astenia

Elevación de transaminasas

DiarreaEstreñimiento

Cefalea

Erupciones exantemáticas

CefaleaDiarreaNauseasRinitis

Dolor abdominal

AsteniaFlatulencia

CefaleasDiarreaNauseas

FlatulenciasDolor abdominal

Estreñimiento

Xerostomía

Interacciones

Aumentando los nivelesplasmáticos de:

Diazepam Anticoagulantes

FenitoinaCarbamazepina

DigoxinaCiclosporinaMacrólidos

Disminuye los nivelesplasmáticos de:CianocobalinaKetoconazol

Aumenta el efecto de:DiazepamTeofilinaFenitoina

Estrógenos

Los antiácidos hacendisminuir el efectodel Lansoprazol.

Aumenta el efecto de: WarfarinaFenitoinaTeofilina

CiclosporinaDiazepam

Disminuye los nivelesplasmáticos de:

CianocobalinaKetoconazol

Disminuye los nivelesplasmáticos de:

KetoconazolItraconazol

Aumenta el efecto de:DiazepamCitalopram

ClomipraminaFenitoina

Digestivas:NauseasDiarrea

Dolor abdominalFlatulencia

Neurológicas:

Cefalea Vértigo

Depresión

Dermatológicas:Erupciones cutáneas

PruritoFiebre

Metabólicas:Edemas

Oculares: Visión borrosa



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22 3.2.1.2. Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxa-tidina. Actúan bloqueando los receptores H2 de las células parietales, provocando unainhibición de la secreción ácida, con lo cual se reduce el volumen total de secreción ylas concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrización de las úlceras. A largo

plazo, reducen también la incidencia de recaídas y las molestias en caso de reflujo gas-troesofágico y disminuyendo la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Sedeben de administrar de noche cuando la secreción de histamina es más elevada.

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16horas en el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el riñón, por lo quedebe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos dis-minuye el aclaramiento plasmático del fármaco y prolonga su vida media.

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2

son: ranitidina 300 mg/día, famo-tidina 40mg/día, cimetidina 800 mg/día, nizatidina 300mg /día.

La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrización del 60 % a las 2 semanas, mientrasque la famotidina (que es de 8-10 veces más potente que la ranitidina) alcanza una cica-trización en el 80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es elmenos potente y presenta más efectos adversos e interacciones.

Utilizados en dosis de mantenimiento (la mitad de la dosis utilizada durante la faseaguda) ofrecen una protección similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12

meses al 25 %. Esto fármacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la úlce-ra asociada a AINE. Todos ellos son eficaces para prevenir la úlcera duodenal asociada a

AINE, pero no son eficaces para prevenir la gástrica asociada, a excepción de la famoti-dina a dosis dobles.

FAMOTIDINA > RANITIDINA >> CIMETIDINA(4 semanas) (2 semanas)

Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensión

del tratamiento. Puede producirse diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disten-sión abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusión. Lacimetidina puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptoresandrogénicos Pueden producir una elevación de las transaminasas hepáticas que gene-ralmente se corrigen con la interrupción del tratamiento.La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteración del metabolismo de otros fárma-cos que utilicen la vía del citocromo P-450 (diazepán, warfarina...) , mientras que la famo-tidina y la nizatidina no produce este tipo de interacción. Todos ellos pueden alterar elefecto de aquellos medicamentos cuya eficacia dependa del pH ácido del estómago.



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Fármaco

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

Nizatidina

Roxatidina

Indicación

Ulcera

duodenal ogástrica activa

Úlceraduodenal ogástrica de

mantenimiento

Síndrome deZollinger-

Ellison

Ulceraduodenal ogástrica activa


mantenimiento


Ellison

Ulceraduodenal o

gástrica activa


mantenimiento


Ellison

Ulceraduodenal ogástrica activa


mantenimiento

Ulceraduodenal o

gástrica activa


mantenimiento

Posologíaoral

400mg/12 h

800mg/noche

400mg/noche

2g/día

150mg/12h300mg/noche

150mg/noche

150mg/8hmáx6 g/d

20mg/12h40mg/noche

20mg/noche

20mg/6h(máx

800mg/d)

150mg/12h300mg/noche

150mg/noche

75mg/12h150mg/noche

75mg/noche

Absorción:Biodisponibilidad

(%)Tmax (h)Vd (L/kg)

30-801-2

0.8-1.2

30-881-3

1.2-1.9

37-451-3.5

1.1-1.4

75-1001-3

1.2-1.6

80-903

1.7-3.2

Eliminación:Vida media

(h)Aclaramiento

renal (%)Oral

1.5-2.3

40

1.6-2.4

27

2.5-4

50-80

1.1-1.6

22

6

95

ClCrmL/min

<1515-3030-50

<50

<30

<2020-50

>7530-7515-30

5-15

Dosis

200mg/12h200mg/8h200mg/6h

v.o 150 mg/d

50% dosis

Úlcera activa:150mg/48hMantenimiento:

150mg/72hÚlcera activa:150mg/24h

Mantenimiento:150mg/48h

75mg/12h75-100mg/24h

75mg/24h

40mg/24h

Efectossecundarios

Gastrointestinales:Diarrea

ConstipaciónNauseas

Sequedad deboca

Anorexia

S.nerviosocentral:

ConfusiónDolor de cabeza

MareoSomnolenciaCansancio

Dermatológicas:Rash

Raramente:GinecomastiaImpotencia

Interacciones

Sobre todopara lacimetidina

porque es elque más seune al Cit

P450aumentando

los nivelesplasmáticos

de:

FenitoinaNifedipinoTeofilina

WarfarinaBenzodiazepinasCarbamazepina

PropanololQuinidina

Antidepresivostricíclicos

Verapamilo

Ajuste de dosisen insuficiencia renal



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24 3.2.1.3. Antiácidos

Los antiácidos neutralizan el ácido clorhídrico del estómago, a pesar de no ser gastro-protectores, sus beneficios para el tratamiento de las ulceras pépticas (UP) radican en ladisminución de la acidez, la inactivación de las sales biliares y de la pepsina. Han sido delos primeros fármacos utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica.

La eficacia depende de la dosis, del tipo de antiácido y de si se da o no con las comidas.Las formas líquidas (suspensiones administrándose entre 1 y 3 horas después de lascomidas.) son más efectivas y rápidas que las sólidas (comprimidos), o bien también sepueden usar formas dispersables para así conseguir una mayor superficie de absorción.Cuando se administran en ayunas, son efectivos tan solo durante 30 minutos; en cam-bio si se administran con las comidas, su efecto antiácido se prolonga durante dos horasmás. Es preferible administrarse 1-3 horas después de haber comido.

Son fármacos útiles sobre todo para conseguir un alivio sintomático rápido. Su principalinconveniente es su acción corta (debido al rápido vaciado gástrico y a la continua secre-ción ácida), requiriéndose una dosificación repetida a lo largo del día. Por este motivono se utilizan como fármaco único para la cicatrización de la úlcera, sino para el aliviorápido de la sintomatología asociado a otra medicación. Son útiles como tratamiento deapoyo para controlar los síntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el pro-ceso diagnóstico o en los primeros días del tratamiento con un fármaco antisecretor. Noresultan eficaces en la cicatrización de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen invia-ble su empleo.Dentro de ese grupo los más utilizados son los alcalinos.

El bicarbonato sódico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede pro-vocar alcalosis y retención de líquido por el aporte de sodio. Otro de los antiácidos ini-cialmente utilizado fue el carbonato cálcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actuali-dad debido a las complicaciones sistémicas que produce como la hipercalcemia.

Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar así la aparición de efectos indeseables. Éstos son el hidróxido de aluminio y el hidróxi-do de magnesio. El hidróxido de aluminio puede provocar estreñimiento, y el de mag-

nesio diarrea. Por ello existen compuestos que contienen una mezcla de hidróxido dealuminio y de magnesio como el magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinosse utilizan en el tratamiento de la U. péptica como fármacos coadyuvantes para alivio delos síntomas. Es difícil recomendar una dosis óptima por ser diferente la actividad secre-tora del ácido gástrico, y también la capacidad neutralizante del preparado elegido.

Su uso no está muy aceptado por poder enmascarar los síntomas de alarma.



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25Normas prácticas de utilización de antiácidos:1. Mejor 1 o 3 horas después de las comidas.2. Debe administrarse una dosis nocturna para contrarrestar la hipersecreción noctur-

na de ácido que aparece como consecuencia del ritmo circadiano de la histamina.3. Mejor administrar el preparado en forma líquida o bien en comprimidos mastica-

bles para que la superficie de contacto sea superior.

4. Separar la administración de antiácidos con otros medicamentos al menos dos horaspara evitar interacciones medicamentosas como consecuencia de la alteración delpH (el aumento del pH conlleva a una menor disolución de los fármacos, un aumen-to del pH urinario, etc..). Además, como todos los fármacos que alteran el pH, nosólo alteran la biodisponibilidad de los fármacos, sino que también disminuyen laabsorción de vit B12 y de hierro y aumentan la incidencia de infecciones. Los prin-cipales fármacos con los que interaccionan son: tetraciclinas, digoxina, hierro, AAS,quinidina e isoniacida.

3.2.1.4. Fármacos protectores de la mucosa

Los compuestos, dentro de este grupo, más utilizados son el sucralfato y el citrato debismuto y en menor medida el acexamato de cinc y las prostaglandinas. Estos fárma-cos favorecen la cicatrización sin inhibir la secreción ácida. Generalmente se usan en laprofilaxis de la úlcera por estrés, porque dan menos interacciones.

Estos fármacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a través de meca-nismos no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los sín-tomas, como para la cicatrización de la úlcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo

que en la actualidad prácticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secunda-rios sean mínimos.

3.2.1.4.1 El sucralfato

Es una sal básica de aluminio, que prácticamente no se absorbe por la mucosa gas-trointestinal siendo uno de los fármacos más utilizados dentro de este grupo. Actúa for-mando un gel sobre la base de la úlcera impidiendo así la difusión de ácido y pepsina,creando una barrera de defensa. Además posee otros efectos antiulcerogénicos ya queinactiva la pepsina y estimula la síntesis de prostaglandinas. La dosificación es incómo-

da a diferencia de los IBP de hay su mal cumplimiento. Se administran en ayunas paraevitar que se adhiera a las proteínas de la dieta, a dosis de 4 g/día repartidos en cuatrotomas, siendo quizá su mayor utilidad la gastroprotección de enfermos que toman

AINE.. Alcanza un 80 % de curación en las úlceras tras 8 semanas de tratamiento. Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropatía por AINE, no ha demostrado sueficacia en estudios amplios de seguimiento prolongado.Su efecto adverso más frecuente es el estreñimiento, es por ello quizás, el fármaco deelección en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.



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26 3.2.1.4.2 Citrato de bismuto.

El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos queel sucralfato. Además presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori , aunquepor sí solo no es capaz de inducir la erradicación de este microorganismo. Se utiliza enla cuádruple terapia para el tratamiento erradicador, administradose a una dosis de 120mg cuatro veces al día. El efecto indeseable más frecuente es la tinción de las heces de

color oscuro, y con menor frecuencia, las molestias abdominales.

3.2.1.4.3 Acexamato de zinc.

El acexamato de zinc se diseñó exclusivamente para esta patología, porque actúa a niveldel tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminu-ción de la secreción de ácido al inhibir la liberación de histamina a partir de los masto-citos de la mucosa gástrica y al inhibir la secreción de pepsinógeno y por otra parte tieneun efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal al estimular la síntesis endógena deprostaglandinas, mejorando el flujo sanguíneo en la mucosa y aumentando la produc-

ción y la calidad del moco gástrico.

Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este com-puesto son la prevención de la gastropatía por AINE (a dosis de 300 mg al día) y en eltratamiento de la úlcera péptica (dosis de 300 mg tres veces al día), siendo sus efectosindeseables poco frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse náuseas y moles-tias gástricas.

3.2.1.4.4 Prostaglandinas

Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actúan por un mecanismo de citopro-

tección al aumentar el flujo sanguíneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la pro-ducción de moco y bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrización de la úlcera,pero dado que a estas dosis aparece un alto porcentaje de efectos secundarios talescomo la diarrea, su indicación actual se limita a la profilaxis farmacológica de la gastro-patía por AINE.Este fármaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la muco-sa gástrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis ele-vadas, induciéndose a la aparición de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea,que puede aparecer hasta en el 13 % de los pacientes tratados con dichas dosis. La prin-

cipal indicación de este fármaco va a ser la prevención de las úlceras gástricas y duode-nales asociadas a AINE, así como prevenir sus complicaciones. Es importante tener encuenta su acción sobre la contractibilidad uterina, por lo que está contraindicado en lasmujeres gestantes o que desean quedarse embarazadas.



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273.2.2. Esquemas Terapéuticos

En la práctica clínica, las situaciones más frecuentes van a ser:-Úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori .-Úlcera asociada al consumo de AINE.-Úlcera asociada a otras causas.

Esquema general de tratamiento de la úlcera péptica.

3.2.2.1. Helicobacter pylori

Siempre que se considere necesario, cuando exista una patología digestiva asociada, seprocederá a la cicatrización de las úlceras. Esta consistirá en una combinación de dosantibióticos –en ocasiones tres- con un inhibidor de la bomba de protones durante unao dos semanas.

Las tasas de erradicación que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibiótico seaproxima e incluso supera el 90% de los casos.Una vez erradicada la infección debe de hacerse una comprobación rutinaria un mes des-pués de concluir el tratamiento. Las tasas de reinfeción en adultos son bajas , menos del1% al año, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el éxito delmismo.

TRATAMIENTO GENERAL ÚLCERA PÉPTICA

Asociada a HP No asociada a HP ni AINE Asociada a AINE

Tratamientoantisecretor

2 meses

No necesariotratamientoantisecretor

Duodenal:tratamientoantisecretor 4-6 semanas

Gástrica:tratamientoantisecretor 6-8 semanas

IBP12

sem

erradicación ¿posible suspender AINE?

Úlceragástrica

Comprobar cicatrización de la úlcera

Úlceraduodenal

No Sí



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28 En diversos ensayos clínicos con distribución aleatoria se observaron, que en personascon úlceras duodenales sangrantes, el tratamiento erradicador frente al de no erradica-ción reduce el riesgo de sangrado recurrente durante el año siguiente.

La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisionessistemáticas encontraron que los regímenes duales de erradicación comparados con los

regímenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor número de pacientes.

Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayoría defármacos antimicrobianos existentes en el mercado. Entre ellos la claritromicina y elmetronidazol van a ser los fármacos que muestran una máxima eficacia in vitro frente ala bacteria . Sin embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir importantes discrepancias entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efec-to real in vivo, medido éste por las tasas de erradicación que consigue. El omeprazol(usado en la mayoría de pautas de erradicación) aumenta hasta 20 veces la concentra-

ción de claritromicina a nivel del moco que cubre la mucosa gástrica (lugar donde vamosa encontrar al Helicobacter pylori ). Es importante tener en cuenta que la concentraciónque es capaz de alcanzar el agente antimicrobiano a nivel de este capa de moco va a ser muy variable, dependiendo del tipo de fármaco utilizado, presentación galénica, vía ymomento de administración en relación a las ingestiones. Los agentes más utilizados enla erradicación del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina, nitroimidazoles,tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.

La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrólidos. Sumetabolito activo es más estable en medio ácido que el resto de los fármacos de este

grupo. La tasa de resistencias varía según el lugar geográfico considerado, siendo enEspaña próxima al 12 %La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobina aumenta alaumentar el pH del medio gástrico (por ejemplo durante el tratamiento con antiácidos).Es importante recordar que no debe administrarse en pacientes alérgicos a la penicilina.Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobianamoderada en relación a otros fármacos, sin embargo, esta actividad va a ser indepen-diente del pH. Por otro lado son fármacos que se van secretar en el jugo gástrico, aumen-tando así su biodisponibilidad. Quizá su principal problema va a ser la alta tasa de resis-

tencias, que en España llega hasta el 40-50 %.La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantieneincluso en medio muy ácido. Además no presenta resistencias primarias.Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana,en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, así como su adhesión a lascélulas epiteliales de la mucosa gástrica.Entre todos estos fármacos descritos es importante señalar que amoxicilina, IBPs, bismu-to coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata-



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29miento erradicador en el que se utilicen estos fármacos. Por otro lado, claritromicina,metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencia progresivas y cruzadas cuando fra-casa el tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.

3.2.2.1.1 Pautas de erradicación de Helicobacter pylori

La posibilidad de conseguir la erradicación de esta bacteria, como ya se ha comentado,

ha supuesto un notable avance en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, ya que esel único tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, puesal tratar el agente etiológico que las provoca, se consigue también evitar las recidivas yse accede en la mayoría de los casos a la curación de la enfermedad. Sin embargo esimportante considerar que no es fácil erradicar esta bacteria. De hecho es necesariocombinar generalmente al menos tres fármacos y conseguir un adecuado cumpli-miento por parte del paciente, con lo que se pueden obtener tasas de erradicación 80-90 %. Es muy importante considerar la tasa de resistencias a los fármacos empleados enel área geográfica considerada. Así por ejemplo en España debe evitarse iniciar el trata-

miento con una pauta que incluya el metronidazol, debido al importante número deresistencia que presenta esta fármaco en nuestra área geográfica. Las pautas recomen-dadas en 1999 por la conferencia española de consenso son:1. -Terapia inicial:

• IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mgde rabeprazol, 40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas, todo ello durante 7 días

• Ranitidina citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mgcada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 días

En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metroni-

dazol (500 mg cada 12 horas)2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):

Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello tambiéndurante 7 días.

Tratamiento recomendado en España

Tratamiento de Tratamiento de

primera línea segunda línea

Terapia triple: Inhibidor de labomba de protones/ranitidina citratobismuto + amoxicilina + claritromicina

Terapiacuadruple:Inhibidor dela bomba deprotones +bismuto +tetraciclina +metronizadol

Terapia triple: ranitidina citratobismuto + amoxicilina + claritromicina



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3.2.2.1.2 Profilaxis de la úlcera péptica asociada a infección por Helicobacter pylori

Desde un punto de vista epidemiológico la prevención puede ser primaria, secundaria oterciaria.

- La profilaxis terciaria consiste en, una vez desarrollada la enfermedad, tratarla paraevitar las complicaciones. El tratamiento erradicador en la úlcera asociada aHelicobacter pylori elimina la infección, facilita la cicatrización y previene la apariciónde recidivas y complicaciones. Por tanto la prevención terciaria consiste en el trata-miento erradicador de la infección por Helicobacter pylori .

- La profilaxis secundaria consiste en tratar la causa antes de que desarrolle la enfer-medad, es decir, una vez detectada la infección por Helicobacter pylori , tratar ésta paraprevenir el desarrollo de la úlcera péptica. Dado que la prevalencia de esta infecciónes del 50 %, y que la mayoría de las personas no van a desarrollar ninguna enferme-dad asociada a la misma, actualmente no está indicado la erradicación universal de lainfección, sino que ésta se realiza sólo en determinados casos como se menciona pos-

teriormente.- Con la profilaxis primaria, evitamos la adquisición de la infección del Helicobacter pylo-

ri . Esto es posible con la administración de una vacuna que inmunice contra la infec-ción. Actualmente se está haciendo un gran esfuerzo por diseñar una vacuna eficaz.Sin duda, el reciente conocimiento del genoma del germen contribuirá a su conse-cución. Algunas vacunas experimentales han demostrado su eficacia en animales.Una vez desarrollada en humanos, habrá que definir sus indicaciones.

3.2.2.1.3 Tratamiento de la úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori

Actualmente está extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de lainfección por Helicobacter pylori en un paciente con úlcera péptica (duodenal o gástrica)

Pautas erradicadoras de la infección por H.pylori que han demostrado ser eficaces:

DURACIÓN FÁRMACOS

Tratamientos basados en claritromicina

14 días Ranitidina citrato-bismuto 400 mg/12 h Claritromicina 500mg/12 h

7-10 días Ranitidina citrato-bismuto 400 mg/12 h Claritromicina 500mg/12 h Amoxicilina 1 g /12 h

7-10 días Inhibidor de la bomba Claritromicina Amoxicilinade protones c/ 12 h 500mg/12 h 1 g /12 h

Tratamientos basados en metronidazol

14 días Compuesto de bismuto /6 h Tetraciclina Metronidazol500mg/6 h 400mg-500mg/6-8 h

7-10 días Inhibidor de la bomba Amoxicilina Metronidazolde protones c/ 12 h 500mg/8-12 h 400mg-500mg/6-8 h

4-7 días Inhibidor de la bomba Subcitrato de bismuto Metronidazol Tetraciclinade protones c/ 12 h coloidal/6 h 400mg-500mg/6-8 h 500mg/6 h

Tratamientos basados en metronidazol + claritromicina

7 días Ranitidina citrato-bismuto 400 mg/12 h Claritromicina Metronidazol500mg/12 h 400mg-500mg/12 h

7 días Inhibidor de la bomba Claritromicina Metronidazolde protones c/ 12 h 500mg/12 h 400mg-500mg/12 h



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31se logra en la mayoría de los pacientes la desaparición de la sintomatología, la cicatriza-ción ulcerosa, una práctica desaparición de las recidivas ulcerosas y una drástica reduc-ción de las complicaciones ulcerosas. Por tanto el tratamiento de una úlcera gástrica oduodenal, asociada a esta infección debe ser siempre la erradicación de la bacteria conlas pautas recomendadas anteriormente. En una úlcera duodenal no complicada no esnecesario extender el tratamiento antisecretor más allá de los 7 días que suelen durar

estas pautas. En el caso de una úlcera gástrica, aunque no existe evidencia científica alrespecto, parece recomendable prolongar el tratamiento antisecretor durante 2 meses ycomprobar la cicatrización mediante endoscopia para descartar la existencia de un cán-cer gástrico. En el caso de una úlcera que haya sufrido complicaciones, se debe mante-ner el tratamiento erradicador desde el período que finaliza la pauta erradicadora, hastael momento en el que se realiza la comprobación de la erradicación (habitualmente tras6-8 semanas de la finalización). Esta comprobación de la efectividad del tratamiento sepuede hacer mediante un test de aliento.

3.2.2.1.4 Tratamiento de rescate tras el fracaso del segundo tratamiento erradicadorCuando ha fracasado la segunda pauta de erradicación se recomienda la realización deendoscopia y toma de muestras de cultivo para la realización de un estudio de sensibili-dad microbiana, dependiendo de éste, se elegirá la combinación antibiótica para el ter-cer tratamiento erradicador. Si aún así no se logra la erradicación hay que emplear el tra-tamiento convencional con antisecretores. Llegado este punto se administraría IBP adosis terapéuticas durante 4-6 semanas en el caso de una úlcera duodenal y 6-8 sema-nas en el caso de una úlcera gástrica.Un aspecto esencial en el tratamiento erradicador es el grado de cumplimiento por partedel paciente. Es importante que el tratamiento sea el adecuado y concienciar al enfer-

mo de la necesidad de realizar el tratamiento de la forma pautada en cuando a dosifica-ción, horario y días de tratamiento.

3.2.2.1.5 Tratamiento antisecretor de mantenimiento

Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento cuando existenfactores de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales.

• Historia previa ulcerosa• Historia de hemorragia digestiva previa

• Edad > 60 años• Dosis altas de AINE• Utilización concomitante de 2 AINE, incluida una dosis baja de aspirina• Utilización conjunta de corticosteroides.• Utilización concomitante de anticoagulantes.• Enfermedad concomitante grave.

Existen otras circunstancias que aconsejan un tratamiento antisecretor de mantenimien-to tras realizar la erradicación de Helicobacter Pylori .



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32 Reconocidas por todos los autores• Complicaciones ulcerosas graves previas• Enfermedades asociadas graves• Necesidad de tratamiento anticoagulante• Tres o más brotes sintomáticos anuales• Alejamiento geográfico de los centros de asistencia

Reconocidas por la mayoría de los autores:• Fumadores• Esofagitis por reflujo asociada• Dos o más brotes sintomáticos anuales

Este tratamiento de mantenimiento debe prolongarse durante al menos un año. La dosisdiaria de medicamentos para el tratamiento de mantenimiento son, en el caso de utili-zar antagonistas de los receptores H2 la mitad de las dosis del tratamiento en la faseaguda (excepto en el caso de la cimetidina que se recomiendan 600-800mg/24 horas).

En el caso de que se opte por IBP, aunque no está bien establecido, se recomienda utili-zar en el tratamiento de mantenimiento, las mismas dosis empleadas en el tratamientode la fase aguda. En caso de circunstancias especiales de gravedad y en el caso de trata-mientos concomitantes con AINE se recomienda el uso de IBP.

3.2.2.2. Tratamiento de la úlcera asociada al consumo de AINE

La primera medida debe ser la supresión del AINE. Si es posible recomendar suprimir el AINE, dado que la eficacia del tratamiento antiulceroso “clásico” se sitúa en torno al 100%. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener

el AINE, el tratamiento más adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante unperíodo de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la úlcera para cicatrizar enesas circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presenta-do una úlcera o complicación de ella tras la administración de un AINE tienen mayor riesgo de volver a padecerla cuando consumen de nuevo AINE, por lo que es importan-te que se valore en estos pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuan-do precisen tomar de nuevo AINE.

3.2.2.2.1 Prevención de úlceras asociadas a AINE

Hoy en día existe un acuerdo generalizado en que esta profilaxis se debe indicar sólo alos pacientes de riesgo, ya que sólo en esta población la prevención es coste-efectiva.Es importante señalar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgoaumenta el riesgo de padecer una complicación).Misoprostol y más recientemente omeprazol han demostrado que son eficaces en la pre-vención de complicaciones en estudios de hasta 6 meses de duración. Ambos fármacosparecen ser igual de efectivos en la prevención de las úlceras gastroduodenales. Las dosiseficaces son de 200 µg/6-8 horas para misoprostol y de 20 mg/día en una sola toma parael omeprazol. El resto de IBP son iguales de eficaces, usados a la mitad de dosis del tra-

tamiento en fase aguda. La famotidina, a dosis doble (40 mg/12horas), también se hamostrado eficaz en la prevención de las lesiones inducidas por AINE. Parece que la opciónmás lógica y recomendable sería utilizar un IBP por ser una tratamiento más sencillo y



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33exento de efectos secundarios. Este mismo tratamiento gastroprotector estará indicadoen los pacientes con factores de riesgo (los mismos comentados anteriormente) quetoman ácidoacetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, como profilaxis de enfermedad vascular.

En el caso de que el paciente tome un inhibidor selectivo de la COX-2 (rofecoxib, cele-coxib) no está indicada realizar esta gastroprotección, aunque el paciente tenga factores

de riesgo. Una excepción sería el paciente que ha presentado previamente una úlcera.En este caso habría que valorar el estatus frente a Helicobacter pylori . Si el paciente es HP(+) y no ha realizado tratamiento erradicador, habría que realizar un tratamiento erradi-cador y en este caso sí estaría indicada esta gastroprotección. Si el helicobacter ya ha sidoerradicado no es necesario realizar una gastroprotección. También estaría indicada la gas-troprotección si el paciente presentó una ulcera no asociada a Helicobacter pylori .

Es importante, a la hora de prescribir un AINE seguir unas normas generales que van aayudar a reducir los problemas asociados a su utilización. El uso de los nuevos antiinfla-

matorios que inhiben de manera específica la COX-2 podría ser una alternativa en algu-nos pacientes.También parece prudente realizar gastroprotección en pacientes con factores de riesgo

y que toman AINE convencionales o COX-2 asociados a AAS a dosis bajas como antia-gregante.

3.2.2.2.2 ¿Se debe erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?

Estudios epidemiológicos señalan que AINE y Helicobacter pylori funcionan como facto-res de riesgo independientes para el riesgo de hemorragia, con muy poco, nulo o inclu-so efecto inverso del uno sobre el otro. En general si el paciente va a recibir AINE con-

vencionales y está infectado por Helicobacter, no debe recibir tratamiento erradicador,porque los sujetos erradicados presentan más lesiones y complicaciones respecto a losnos erradicados. Si el paciente infectado por el germen precisa de AAS, la erradicaciónparece eficaz como tratamiento preventivo. Si el paciente recibe COX-2 la erradicaciónes eficaz en la prevención de complicaciones, precisando, como ya se ha comentado untratamiento farmacológico preventivo en los pacientes de riesgo.

3.2.2.2.3 Tratamiento de AINE en pacientes con úlcera péptica y antecedentes

De necesitar un tratamiento analgésico habría de considerar si en la patología para los

que fueron prescritos predomina el componente álgico o antiinflamatorio o bien sepodrían solventar con medidas físicas.

• Álgico: es preferible la administración de analgésicos desprovistos de acciónantiinflamatoria cuyo efecto lesivo sobre la mucosa gástrica es mucho más redu-cido tales como el metamizol magnésico o el paracetamol (aunque a dosis altaspuede ser gastrolesivo y hepatotóxico en pacientes tratados con barbitúricos,alcohólicos crónicos o con insuficiencia hepática).• Antiinflamatorio:1. Habría que centrarse en la selección de un AINE con menor potencial lesivo:

Ibuprofeno< Diclofenaco sódico< Sulindac< Ketoprofeno< Indometacina <Ácidoacetilsalicílico <Piroxicam.



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34 2. En caso contrario de tener que usar uno con alto riesgo se debiera de procurar que fuese a la dosis efectiva más reducida, administrada conjuntamente con pro-tectores de la mucosa gastroduodenal si existieran factores de riesgo.

• Antisecretores: Omeprazol 20mg/díaFamotidina 40mg/ díaRanitidina 300mg/día

• Defensa de la barrera mucosa: Misoprostol 0.2mg/ 6h Acexamato de cinc 300mg/ día

3. Inhibidores de la COX-2, pues al no modificar a la COX-1 esta mantendría lahomeostasis en la mucosa gastroduodenal.

Las medidas iniciales para eliminar el dolor incluirían si es posible la reducción en ladosis de AINE o bien la modificación a uno menos gastrolesivo como el ibuprofeno.

3.2.2.3. Tratamiento de la úlcera péptica no asociada a Helicobacter pylori ni AINE

La úlceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer menosdel 10 % de las úlceras gástricas y menos del 5 % de las duodenales. Tras excluir otrascausas como cáncer gástrico, enfermedad de Crohn, o situaciones de hipersecreción, setipificará la úlcera como idiopática y se podrá instaurar un tratamiento antisecretor con-

vencional.

¿Uso continuadode AINE o AASincluso a bajas

dosis?SI

Si

Gastoprotección Edad < 60 años

Vigilar VigilarGastoprotección Gastoprotección Gastoprotección No

Gastoprotección

Edad < 60 años Edad < 60 años

No

Si No Si No Si No

Si No

¿Antecedentede úlcera?

¿Antecedentede úlcera?

NO



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353.2.2.3.1 Tratamiento antisecretor convencional

Los fármacos a usar son los antagonistas-H2 o los IBP. El tratamiento con estos fármacosno evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de lafase aguda un tratamiento de mantenimiento.

Las dosis recomendadas son las “estándar para cada fármaco”, es decir:

- Cimetidina: 800-1200 mg/24h - Ranitidina: 300 mg/24 h- Famotidina: 40 mg/24 h - Nizatidina: 300 mg/24 h- Omeprazol: 20 mg/24 h - Lansoprazol: 30 mg/24 h- Pantoprazol: 40 mgr/24 h - Rabeprazol: 20 mg/24 h- Esomeprazol: 40 mg/24 h

La duración del tratamiento será de 4-6 semanas en el caso de las úlceras duodenales yde 6-8 semanas en el caso de las úlceras gástricas.

3.2.2.3.2 Tratamiento de mantenimiento A diferencia de lo que ocurre cuando se realiza un tratamiento erradicador cuando serealiza un tratamiento convencional, “clásico” antisecretor, el riesgo de recidiva ulcerosaes importante (aproximadamente del 80 % al cabo de un año tras finalizar el tratamien-to). Por ello se recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento enenfermos de alto riesgo de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar Helicobacter

pylori o éste es negativo.

Tratamiento de mantenimiento

Se administrará solo:• Si existen los siguientes factores de riesgo, hasta confirmar la erradicación

de Helicobacter pylori -1. Cuando existan recidivas ulcerosas o sus complicaciones puedan ser

importantes.2. En pacientes que presenten factores que dificulten la cicatrización,

como son la edad avanzada o el tabaquismo severo.3. En pacientes con úlceras refractarias o recidivas frecuentes ( más de

dos al año).4. En pacientes con consumo concomitante de AINE o con historia

previa de complicaciones ulcerosas5. Necesidad de tratamiento con anticoagulantes.6. Ancianos y enfermos de alto riesgo quirúrgico.

• Si existen los factores anteriores y no se consiguen erradicar elHelicobacter pylori .

• Si existen los anteriores factores y Helicobacter pylori es negativo.



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36 Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse al menos un año y será indefinidoen los estados de hipersecreción gástrica. La dosis diaria de los medicamentos para el tra-tamiento de mantenimiento son en el caso de los antagonistas de los receptores H 2 lamitad de las dosis del tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso de la cimetidinaque se recomiendan 600-800 mg / 24 horas). En el caso de los IBP, aunque no está bienestablecido, se recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento, las mismas dosis

empleadas en el tratamiento de la fase aguda.

3.2.2.4. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones

Hace más de 30 años la cirugía desempeñaba un papel muy importante en el trata-miento de la úlcera péptica, puesto que en aquel momento era el único tratamiento quepodía modificar la historia natural de la enfermedad e incluso curarla. Hoy en día, con lamejora espectacular de los tratamiento antisecretores y el descubrimiento y posibilidadde erradicación de Helicobacter pylori , la cirugía ha quedado relegada sólo al tratamien-

to de las complicaciones.

3.2.2.4. Dolor asociado con úlceras pépticas

• Cuadro doloroso débil: puede ser suficiente con antiácidos vía oral, mezcla de hidróxi-do de aluminio y magnesio como el almagato en suspensión 1,5- 3 g, magaldrato 0,4-2g en comprimidos o suspensión después de las comidas y una hora antes de acos-tarse.

• Dolor más intenso: se añadirá un antiH2 tipo ranitidina, famotidina, o un inhibidor dela bomba de protones tipo omeprazol o lansoprazol.

• Con dolor intenso se podrá administrar un analgésico generalmente como el metami-zol magnésico, sólo o con un espasmolítico tipo N-butilbromuro de hioscina.

• También se podrá asociar un ansiolítico, que si se está evitando la vía oral, se puededar sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg

3.2.3. Estrategia terapéutica en poblaciones especiales

3.2.3.1. Ancianos

En las personas mayores, las úlceras suelen provocar menos síntomas que en los jóvenes,sin embargo el riesgo de complicaciones aumenta con la edad y con el uso de los antiin-flamatorios.Las úlceras suelen responder más lentamente al tratamiento, que suele ser similar al quese recomienda en personas jóvenes.Pueden recibir tratamiento antiulceroso empírico durante 4-6 semanas los pacientesmenores de 50 años que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensaciónde plenitud precoz ni adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fraca-sara tras 2 semanas o si se repitieran los síntomas habría que sugerir un estudio comple-

mentario.



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373.2.3.2. Embarazadas

La secreción ácida parece ser menor durante los dos primeros trimestres, pudiendo ser responsable de la disminución de los síntomas de la úlcera péptica aunque está aún por confirmar.El papel que puede desempeñar la infección por Helicobacter pylori no se conoce con cer-teza. No parece que el embarazo pueda provocar alguna alteración sobre el microorga-nismo y la actividad de la úlcera péptica. En cuanto a la posible transmisión de la madreal hijo, según de los datos de los que se dispone, parece que esto no ocurre.Los síntomas suelen ser parecidos a los que se dan en la población en general.Están contraindicados los procedimientos de diagnóstico invasivo como la endoscopia yse suele instaurar un tratamiento con una observación cuidadosa de la paciente. Laendoscopia solo se reserva para casos donde no responde al tratamiento y se sospechade una úlcera de estómago o de hemorragia digestiva.Para el tratamiento farmacológico se utilizan en primer lugar los antiácidos y el sucralfa-to, y luego, si los síntomas persisten, el médico podría recomendar la cimetidina o la

ranitidina. Convendría esperar hasta después del parto para la erradicación deHelicobacter pylori .

4. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA

4.1. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

El Seguimiento Farmacoterapéutico es una de las actividades incluidas en la Atención

Farmacéutica, según el Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicado en el año 2001.

Este documento sobre Atención Farmacéutica define al Seguimiento Farmacoterapéuticocomo “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesi-dades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, preven-ción y resolución de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de formacontinuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente conlos demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretosque mejoren la calidad de vida del paciente”.

El documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica no da una definición deProblema Relacionado con los Medicamentos, sin embargo en la literatura científica exis-ten toda una serie de definiciones, las cuales son admitidas por diferentes grupos de sani-tarios en todo el mundo, con mayor o menor éxito.

Una de estas definiciones es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre PRM,que se señala que “los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas desalud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia

que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo tera-péutico o a la aparición de efectos no deseados”.



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38 Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías, que supone una herramienta de trabajo útilpara identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del SeguimientoFarmacoterapéutico.

Entendiéndose que:

— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

4.2. MÉTODO DÁDER PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO


Un método para hacer Seguimiento Farmacoterapéutico es el Método Dáder, desarro-llado en la Universidad de Granada en el año 2000, y utilizando desde entonces en dis-tintos países, por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

Clasificación de Problemas Relacionados con los MedicamentosSegundo Consenso de Granada


una medicación que necesitaPRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un



PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainefectividad cuantitativa de la medicación

SEGURIDADPRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una





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39Este método se basa en la obtención de la Ficha Farmacoterapéutica del paciente (pro-blemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoración del Estado deSituación obtenido a una fecha determinada, identificación de posibles PRM,Intervención Farmacéutica para prevenir o resolver PRM y evaluación de los resultadosobtenidos.


4.3. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE PACIENTES CON ÚLCERA

PÉPTICAEl Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente con úlcera, o susceptible de padecerla,debe de englobar estos tres aspectos:

1. Evaluación de la necesidad del tratamiento farmacológico.2. Evaluación de la efectividad del tratamiento farmacológico3. Evaluación de la seguridad de cada medicamento del tratamiento farmacológico.

Antes de abordar estos aspectos, es necesario recalcar que la instauración, supre-sión o modificación de un tratamiento antiulceroso, es función exclusiva de un pro-fesional médico. La función del farmacéutico es colaborar en el control y segui-miento del tratamiento farmacológico, tal y como determina la legislación vigente.

El tratamiento de una enfermedad es la consecuencia del diagnóstico de ésta y supronóstico o valoración individual en un paciente. Cualquier desviación de la nor-malidad que pueda sospechar el farmacéutico, debe ser remitida al médico para suvaloración . La decisión que se derive servirá para seguir buscando la máxima efec-tividad y seguridad del tratamiento del paciente.



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P r o b l e m a s d e s a l u d y m e d i c a m e n t o s

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E v a l u a c i ó n d e l a s e g u r i d a d

d e l a m e d i c a c i ó n

E v a l u a c i ó n d e l a n e c e s i d a d d e l a m

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P r o b l e m a s d e S a l u d

M e d i c a m e n t o s q u e t o m a

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u m p l i m i e n t o y a d h e s i ó n .

•

M e c a n i s m o d e a c c i ó n d e l o s f á r m a c o s a n t i u l c e r o s o s .

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P o s o l o g í a , m a r g e n t e r a p é u t i c o

y v e n t a n a t e r a p é u t i c a .

•

I n t e r a c c i o n e s q u e d i s m i n u y e n

l a a c c i ó n d e l a n t i u l c e r o s o

•

C r i t e r i o s d e c a u s a l i d a d .

•

M e c a n i s m o s d e a c c i ó n y p o s o l o g í a d e l o s f á r m a c o s

a n t i u l c e r o s o s p a r a e n t e n d e r p o r q u e s e p r o d u c e n

l o s e f e c t o s n o d e s e a d o s .

•

I n t e r a c c i o n e s q u e p u e d e n p r o v o

c a r i n s e g u r i d a d d e l

t r a t a m i e n t o .

•

E f e c t o s n o d e s e a d o s .

•

C o m p r o b a c i ó n q u e n o s e h a n a ñ a d i d o n i n g ú n

m e d i c a m e n t o n u e v o q u e p u e d a

a g r a v a r u n a u l c e r a

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414.3. EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD

Tras el estudio de la medicación y los problemas de salud del paciente, el farmacéuticoque realiza el seguimiento Farmacoterapéutico, ha de preguntarse si el paciente tienealgún PRM de necesidad:

Es importante el primum non nocere , primero causar el menor daño posible. Es decir,para abordar primero un problema de salud como tal, primero es necesario descartar que está originado por el uso de otro medicamento. Después, una vez eliminada estaposibilidad, ya puede verse el problema de una manera más clara.

PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir unamedicación que necesita.

PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir unmedicamento que no necesita.

Siempre que exista una prescripción por parte de un médico, y exista un problema desalud que lo justifique, no podrá catalogarse en principio, un medicamento o una estra-tegia terapéutica, como no necesarios. Sólo si a consecuencia de alguna intervencióndesaparece el problema de salud que era tratado con algún medicamento, puede llegar-se a la conclusión de que algún medicamento prescrito pudiera haber sido innecesario.

Para medir la necesidad de medicación antiulcerosa en nuestro paciente, será necesario

conocer una serie de factores, siempre respetando la prescripción por parte del médicode cabecera o especialista:

• ¿Están diagnosticados los pacientes con Úlcera o necesitan de tratamientode profilaxis?

• Inseguridad de otro tratamiento o factores desencadenantes• Adhesión al tratamiento.• Terapias indicadas.

4.3.1. ¿Están diagnosticados los pacientes con úlcera o necesitan de trata-miento de profilaxis?

La terapia antiulcerosa será necesaria siempre que se diagnostique una úlcera péptica(UP), ya sea debida a infección por Helicobacter pylori , por el consumo de AINE, o por cualquier otra causa.

Conocer el diagnostico del médico es importante para el farmacéutico que realiza elseguimiento en cualquier patología, y en este caso con más razón porque el tratamien-to efectivo depende en muchos casos de la causa que originó la úlcera, ya que hay tipos,que responden a un tipo de medicación y no responden nada a otra.



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42 Pueden recibir tratamiento antiulceroso empírico durante 4-6 semanas los pacientesmenores de 50 años que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensaciónde plenitud precoz ni adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fraca-sara tras 2 semanas o si se repitieran los síntomas habría que sugerir un estudio comple-mentario.

Objetivos:• Aliviar el dolor • Cicatrizar la úlcera• Disminuir la acidez gástrica• Evitar las recidivas• Prevenir las complicaciones• Erradicar H.Pylori.

Las medidas terapéuticas se agrupan en tres grandes apartados:

1. Medidas terapéuticas que reducen la agresividad del medio elevando el PH por encima de 3, valor denominado PH crítico, porque por encima de él no actúala pepsina.

2. Medidas terapéuticas que aumenta la resistencia de la barrera mucosa.3. Medidas terapéuticas de erradicación si fuese debido a H.Pylori.

4.3.2. Inseguridad de otro tratamiento o factores desencadenantes

Hay que verificar que la úlcera no pudiera ser debida a la inseguridad de otro tratamientoo a factores desencadenantes.

• Bebidas alcohólicas• Café y té• Tabaco• Fármacos ulcerogénicos (ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios, ISRS, corti-

coides, reserpina y potasio).

Si toma regularmente AINE habría que considerar como síntomas de alarma para remi-tirlo al médico la aparición de:

1. Molestias o dolor de estómago2. Aparición de melenas ( deposiciones negras pastosas y malolientes).3. Síntomas que sugieran anemia por pérdidas crónicas de sangre: palidez, can-

sancio, mal estado general, etc...

El papel del farmacéutico a la hora de ayudar al paciente a cumplir las instrucciones delmédico es muy importante, ya que es un profesional sanitario accesible, al que el pacien-te acude con frecuencia y con el que tiene confianza. En el seguimiento de la medica-ción pueden aparecer PRM de necesidad, si el paciente deja completamente de tomar el

medicamento que necesita persistiendo algún problema de salud, o porque tome unamedicación sin prescripción de su médico, situaciones que se dan frecuentemente enpacientes con antecedentes de ulcera péptica.



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43Si la respuesta es SI frente a la necesidad pues existe un diagnóstico médico con un pro-blema de salud justificante del uso de medicamentos pasaríamos a evaluar si su uso estásiendo efectivo y seguro.

Si la respuesta es NO frente a la necesidad, se tendrá una sospecha de PRM 2 de uno ode cada uno de los medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que

justifique su uso. Un medicamento que no necesario, es por sí mismo inseguro para elpaciente, ya que todo medicamento no necesario es potencialmente inseguro.

La evaluación final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla elmédico. El objetivo de este epígrafe es que el farmacéutico pueda verificar la ausencia deerrores en cuanto a la indicación del tratamiento o bien la existencia de fármacos ulce-rogénicos que puedan estar produciendo la úlcera péptica.

4.4. EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDADSiguiendo la sistemática de clasificación de PRM, una vez que el farmacéutico ha com-probado que no existen PRM de necesidad puesto que los medicamentos son necesa-rios, ha de pasar a estudiar los posibles PRM de efectividad:

PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefecti-vidad no cuantitativa de la medicación.

PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefecti-vidad cuantitativa de la medicación.

Para la detección de estos PRM, se deben estudiar los aspectos de la medicación que setratan a continuación:

• Control de los signos y síntomas asociados• Tiempo necesario para valorar la efectividad.• Otros factores:

• Cumplimiento y adhesión.

• Mecanismo de acción de los fármacos antiulcerosos.• Posología, margen terapéutico y ventana terapéutica.• Interacciones que disminuyen la acción del antiulceroso.

4.4.1. ¿Cuándo se considera que un tratamiento no es efectivo?

Los objetivos son una disminución de los síntomas dispépticos; reducción de las compli-caciones de la ulcera péptica ; mortalidad reducida por complicaciones de úlcera pépti-ca o cáncer gástrico, todo ello persiguiendo una mejora de la calidad de vida.

La falta de efectividad comprende la persistencia de los signos y síntomas clínicos talescomo nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hinchazón abdominal, alteración



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44 del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, anemia ferropénica, pesadezgástrica,sensación de gases, anorexia, perdida de peso y anemia.

Tras remitirlo al médico este podría considerar necesario la determinación medianteendoscopia o bien plantear un aumento de la dosis habitual de inhibidores, asociarlos aotros fármacos o cambiarlos temporalmente por omeprazol o bien la realización de la

prueba del aliento en el caso de que hubiera sido debido a una infección por Helicobacter pylori .

En cuanto al tratamiento de profilaxis este dejaría de ser efectivo en el momento que elpaciente experimente algún tipo de sintomatología relacionada con la úlcera péptica.

4.4.2. ¿Cuándo se debe medir la efectividad?

Debe tenerse en cuenta el factor tiempo. Todos los medicamentos necesitan un tiempo

para hacer su efecto.

Tratamientos para Helicobacter pylori : la efectividad se puede medir tras finalizar laterapia al cabo de 7-10 días por la desaparición de los síntomas. También se puedesolicitar por parte del médico una prueba del test del aliento al cabo de un mes decomenzar el tratamiento para determinar si el tratamiento erradicador ha sido deltodo efectivo.

Tratamiento antiulcerosos en general: la sintomatología debe desaparecer en el ordende 5-7 días que es lo que tarda la ulcera en cicatrizar.

Tratamientos de profilaxis; se puede medir desde el primer momento de su incorpo-ración.

4.4.3. Factores a tener en cuenta sobre la efectividad

Educación. Es importante para estos pacientes, tanto por parte del médico como del far-macéutico, dedicar el tiempo necesario a la explicación de la enfermedad y educación

en el tratamiento. Se trata de hacer entender al paciente y a su familia el curso de laenfermedad, y la importancia de la medicación, es decir explicar que los tratamientosson efectivos, que la recuperación del paciente es la regla y que el médico pretende conel tratamiento la remisión total de los síntomas y no solo una mejoría.

Adhesión al tratamiento. El cumplimiento terapéutico (evitando tanto el aumentocomo la disminución de la dosis), es importante en todos los tratamientos farmacológi-cos para poder evaluar los resultados de la medicación, evitar efectos secundarios e inter-acciones medicamentosas por variaciones en la dosis. Un incumplimiento total del tra-

tamiento nos llevaría a un PRM 1 de necesidad mientras que uno parcial sería un PRM 4de inefectividad cuantitativa.



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45Es fundamental conocerlo tanto en el aspecto higiénico-dietético, como en el farmaco-lógico para poder evaluar así la efectividad del tratamiento; estos factores serán de granimportancia para el farmacéutico y/o médico a la hora de discernir, en caso de fracasoterapéutico, si la úlcera es resistente al tratamiento convencional.Saber el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del enfermo, esimportante, ya que si hay un incumplimiento parcial nos encontramos ante un PRM de

efectividad, en el que la actuación correcta sería tratar de convencer al paciente de laefectividad del tratamiento si cumple las instrucciones de su médico, y no tendría senti-do proponer al médico un cambio de dosis, pauta o medicación, debido a que esta faltade efectividad no es debida a que el paciente no responde a la medicación, sino a queno cumple el tratamiento. Si la razón del incumplimiento es un efecto secundario ointeracción que provoca un problema de seguridad, sí sería útil comunicar al médico.

Úlcera por Helicobacter pylori :El cumplimiento es especialmente importante desde que se conoce el origen

infeccioso en este tipo de úlceras pépticas, ya que un incumplimiento no sólopuede derivar en la aparición de una úlcera refractaria, sino también en la apa-rición de cepas resistentes de Helicobacter pylori , así que es de suma importan-cia incidir sobre el cumplimiento.

Úlceras por AINE:La enfermedad ulcerosa es un proceso crónico con tendencia a la recidiva enusuarios de AINE. De ahí que el tratamiento de esta enfermedad no terminecon la cicatrización de la lesión ulcerosa, sino que es necesario hacerle unseguimiento al paciente para evitar o reducir las recidivas y sus complicaciones

así como incidir sobre el cumplimiento.Los fármacos útiles en la prevención de gastropatías por AINE suele ser elOmeprazol (20mg/24 h) o el Misoprostol(200mg/6-12h).

Posología, mecanismo de acción, margen terapéutico y variabilidad interindividual

El conocimiento de la posología utilizada en el tratamiento farmacológico del paciente,le permite comprender al farmacéutico donde se encuentra la ventana terapéutica delpaciente, respecto del margen terapéutico habitual de utilización de los fármacos reco-

gidos en la bibliografía. Entendiendo así, como decía Cipolle que son los pacientes losque tienen dosis y no los fármacos.

Esto ayuda a determinar si la inefectividad o la inseguridad del tratamiento es cuantita-tiva o no; si realmente está relacionada con la cantidad de medicamento administradoal paciente o bien es que el paciente es no respondedor al tratamiento, independiente-mente de la dosis administrada.

En principio, y ante una falta de información adicional, se asignaría como cuantitativo a

los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad según la bibliografía. Perono siempre es así, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que aún pudién-



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46 dose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, es importantetener cuantos más datos de efectividad mejor, para determinar si realmente es la canti-dad o por el contrario es la estrategia la que falla.

Interacciones que modifican la acción de los antiulcerosos

En el caso de que existieran referencias bibliográficas al respecto habría que comprobar si realmente se estuviese produciendo una falta de efectividad o seguridad por mediode signos o síntomas característicos de esta patología.

La interacción entre un antiulceroso y otro fármaco o alimento, a lo largo del tiempo quedura el tratamiento de un paciente, puede que produzca una disminución o aumento dela acción del antiulceroso.

Si hiciera disminuir las concentraciones plasmáticas y por tanto su acción haciendo que

no se consigan los objetivos terapéuticos, nos encontraríamos ante un PRM de efectivi-dad cuantitativo.

Si se da un aumento de la acción, sin llegar a niveles tóxicos, no estamos ante un PRM, ya que esa interacción que pudiera darse en el paciente, podría favorecer su recupera-ción.

4.5. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD

Para concluir con la sistemática de clasificación de PRM, comprobados los PRM de nece-sidad y efectividad, el farmacéutico debe pasar a estudiar los posibles PRM de seguri-dad, evaluando medicamento a medicamento su seguridad debido a que cada unopuede tener características particulares de seguridad:

PRM 5. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una insegu-ridad no cuantitativa de un medicamento.

PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una insegu-

ridad cuantitativa de un medicamento.

Hay situaciones en las que el beneficio del tratamiento antiulceroso justifica el riesgo omolestia que para el paciente suponen los efectos no deseados, por lo que el médicoprescriptor puede optar por mantener el tratamiento. En ese caso el farmacéutico querealiza el Seguimiento Farmacoterapéutico puede colaborar con el paciente y el médicopara tratar ese efecto no deseado, no siendo necesario sustituir el antiulceroso.

El aumento de los niveles plasmáticos de los fármacos por disminución del aclaramiento

o por interacciones, podrían dar lugar a reacciones adversas que se deberían de notifi-carse voluntariamente mediante la tarjeta amarilla, sobre todo con los medicamentos másnuevos o en aquellos donde no está recogida la aparición de dicha reacción adversa.



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47Para medir la seguridad de estos tratamientos será necesario estudiar los siguientes puntos:

• Criterios de causalidad.• Mecanismos de acción y posología de los fármacos antiulcerosos para entender

porque se producen los efectos no deseados.• Interacciones que pueden provocar inseguridad del tratamiento.

• Efectos no deseados.• Comprobación que no se han añadido ningún medicamento nuevo que pueda

agravar una ulcera o inducir a su aparición.

4.5.1. Imputabilidad de falta de seguridad por criterios de causalidad

A la hora de imputar un problema de seguridad a un medicamento es necesario aplicar unos criterios de causalidad:

• Secuencia temporal entre fármaco y RAM. Que exista factor de tiempo lógico

desde la exposición del paciente al supuesto agente causal y la aparición de lareacción adversa.• Consecuencias de la retirada del fármaco. Que el estado del paciente mejore al

suspender la administración del medicamento.• Consecuencias de la reintroducción. Que reaparezca la reacción adversa cuando

el paciente vuelve a ser expuesto al agente sospechoso, si la situación lo permite.• Falta de explicaciones alternativa al fármaco. Cuando no es explicable por ningu-

na causa clínica incluyendo el agravamiento de una patología ya existente.• Conocimiento previo de la RAM. Que exista en la literatura científica reportes o

estudios que fundamenten esta sospecha.

4.5.2. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antiulcerosos

El mecanismo de acción del fármaco ayuda a entender la naturaleza de los problemas deseguridad que se pueden dar en el paciente, que junto con el margen de utilización yobservando los efectos que se producen en el paciente nos van a ayudar a determinar siel PRM es de tipo cuantitativo o no cuantitativo.

La posología que utiliza el paciente ayuda a entender la ventana terapéutica del pacien-

te concreto que está en seguimiento, porque aunque la bibliografía indique una dosissuperior a la habitual de utilización para dicho fármaco, la dosis tóxica en un pacienteserá solo aquella que empiece a provocarle problemas de seguridad.

En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografía esta-blezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema de inefectivi-dad nunca será cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mínima efectiva y ya esinseguro, por lo que la cantidad no haría sino comprometer aún más la inseguridad enel paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en el paciente, y que ya es

inseguro, no es el más adecuado para que el paciente lo utilice.



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48 4.5.3. Interacciones de los antiulcerosos que pueden provocar inseguridaddel tratamiento

La posibilidad de los fármacos antiulcerosos de interaccionar con otros principios activos y alimentos es también, junto con los efectos no deseados, un importante criterio a lahora de seleccionar el tratamiento de un paciente por parte del médico.

Los principales mecanismos por los cuales se producen las interacciones con otros fár-macos son:

1. Por la inhibición del medicamento del citocromo P-450, sistema enzimático hepá-tico que interviene en el metabolismo de numerosos medicamentos.

2. Por el simple cambio de pH gástrico pudiéndose afectar a la biodisponibilidad demuchos de ellos.

Estos tratamientos pueden dejar de ser seguros en el momento en que aparezcan reac-

ciones adversas relacionadas con el uso de medicamentos para la úlcera o su profilaxis.

Hay fármacos muy ulcerogénicos que deberían evitarse o de ser necesarios , habría quevigilar muy estrechamente la evolución del tratamiento.

Esta falta de seguridad es más frecuente en ancianos, bien porque estos sean más sus-ceptibles, o bien por su menor funcionamiento hepático y/o renal.

A continuación se describen brevemente aquellas características de los medicamentosmás usuales utilizados para el tratamiento de las úlceras, que nos pueden ser de ayuda

para valorar los problemas de seguridad de estos medicamentos. y aquellos más rele-vantes para su educación en salud.

4.5.4. Efectos adversos

Inhibidoresde la bombade protones

Fármaco

Omeprazol

Lansoprazol

Efectos adversos

DiarreaEstreñimiento

Cefalea

Erupciones exantemáticas

GastralgiasCefaleasNauseasDiarreas

Flatulencia

DispepsiaDolor abdominal

Mareos Vómitos Astenia

Elevación detransaminasas

Interacciones

Aumentando los niveles plasmáticos de:Diazepam CarbamazepinaDigoxina CiclosporinaMacrólidos AnticoagulantesFenitoina

Disminuye los niveles plasmáticosde: Cianocobalina y Ketoconazol

Aumenta elefecto de:DiazepamTeofilina

FenitoinaEstrógenos

Los antiácidoshacen disminuir

el efecto del

Lansoprazol



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49Interacciones

Aumenta elefecto de: WarfarinaFenitoina

Disminuye los niveles plasmáticos de:

CianocobalinaKetoconazol

Disminuye losniveles

plasmáticos de:KetoconazolItraconazol

Sobre todo para la cimetidinaporque es el que más se une al

Cit P450 aumentando los nivelesplasmáticos de:

FenitoinaNifedipinoTeofilina

WarfarinaBenzodiazepinasCarbamazepina

PropanololQuinidina

Antidepresivos tricíclicos Verapamilo

TetraciclinasDigoxina

Hierro

Fenitoína Digoxinaque hay que administrarlos

separados al menos de 1-2 horas.

náuseas molestias gástricas

Inhibidoresde la bombade protones

Antagonistasde los

receptoresH2

Antiácidos:

Protectoresde la mucosa

Fármaco

Rabeprazol

Pantoprazol

Esomeprazol

CimetidinaRanitidinaFamotidinaNizatidinaRoxatidina

BicarbonatoSales de

magnesioSales dealuminioSales de

calcio

Sucralfato

Misoprostol

Acexamatode Cinc

Efectos adversos

CefaleaDiarreaNauseasRinitis

Digestivas:NauseasDiarrea

Dolor abdominalFlatulencia

Dermatológicas:ErupcionescutáneasPruritoFiebre

CefaleasDiarreaNauseas

Gastrointestinales:Diarrea

ConstipaciónNauseas

Sequedad de boca Anorexia

S. nerviosocentral:

ConfusiónDolor de cabeza

MareoSomnolencia

CansancioInquietud

Diarrea osmóticaEstreñimiento Absorción dealuminio en

insufiencia renal.

EstreñimientoDiarrea

Diarrea

retortijones

Dolor abdominal Astenia

Flatulencia

Neurológicas:Cefalea Vértigo

DepresiónMetabólicas:

EdemasOculares:

Visión borrosa

FlatulenciasDolor abdominal

EstreñimientoXerostomía

Alteracionesdermatológicas:

Rash

Cardiovasculares:BradicardiaHipotensión

Raramente conla cimetidina:GinecomastiaImpotencia

Hipermagnesemiaen caso deinsuficienciarenal, con un

aclaramiento renal<30mL/min.

Hipofosfatemiaen caso de

malnutrición oalcoholismo

Sabor metálico

Puede producir

abortos

TeofilinaCiclosporinaDiazepam

Aumenta elefecto de:DiazepamCitalopram

ClomipraminaFenitoina

AASQuinidinaIsoniazida



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Inhibidores de la

bomba de protones

Antagonistas de losreceptores H2

Antiácidos:

Protectores de lamucosa

Fármaco

Omeprazol

Lansoprazol

Rabeprazol

Pantoprazol

EsomeprazolÍsomero s del

omeprazol

CimetidinaRanitidinaFamotidina

NizatidinaRoxatidina

BicarbonatoSales de magnesioSales de aluminio

Sales de calcio

Sucralfato

Misoprostol

Acexamato de Cinc

Contraindicaciones y precauciones

Hipersensibilidad conocida.

Insuficiencia hepática.

Enfermedad maligna de esófago o estómago por poder enmascarar los síntomas por poder retrasar su diagnóstico

Embarazo, categoría C de la FDAMadres lactantes

Precaución en ancianos.

Porfiria.Embarazo, categoría B de la FDA

Madres lactantes

Precaución:Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática Ancianos.

PorfirinaInsuficiencia renal.

Embarazo, categoría B de la FDAPrecaución: Ancianos.

NiñosLactantes

Insuficiencia renal.Embarazo, categoría B de la FDA.Precaución durante la lactancia.

Alergia a las prostaglandinaEnfermedad cerebrovasculares y cardiovasculares

Embarazo , categoría X de la FDAMadres lactantes

Precaución en ancianos.

Insuficiencia renal grave.Poca experiencia en:

Embarazo.Lactancia.

Niños Ancianos



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514.5.5. Comprobación que no se han añadido ningún medicamento nuevo quepueda agravar una úlcera o inducir a su aparición

Se incluirían medicamentos que puedan disminuir la efectividad de tratamientos antiul-cerosos así como los fármacos con alto poder gastrolesivo (AINE, corticoides....)

5. EDUCACIÓN PARA LA SALUD: INFORMACIÓN AL PACIENTE CONHELICOBACTER PYLORI

5.1. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?

Los síntomas de la úlcera a menudo son muy típicos. Si el dolor de estómago le calmaal comer y le vuelve al cabo de un par o tres de horas, si se despierta de madrugada condolor y tiene que comer o beber algo es probable que padezca una úlcera. Hay algunos

síntomas que además, sugieren que puede tratarse de una enfermedad seria y que hacenque deba consultar con su médico. Si además de dolor de estómago, últimamente seencuentra muy cansado, ha perdido peso y no tiene apetito o si ha presentado hecesnegras y pegajosas "como alquitrán" es recomendable consultar con el médico.

5.2. ¿MEJORARÍA EN ALGO LA DIETA?

Por desgracia, la dieta no tiene una clara efectividad en el tratamiento de una enferme-dad ulcerosa. La única medida que es útil para prevenir los brotes de la úlcera es dejar de fumar. Sin embargo, incluso esta medida es mucho menos útil que el tratamiento con

medicamentos antiulcerosos. La única medida definitiva que se conoce es el tratamien-to de la infección por Helicobacter pylori . Este tratamiento no solamente cierra la úlcerasino que evita que vuelva a abrirse, proporcionando alivio definitivo.

5.3. ¿PUEDE PRESENTAR COMPLICACIONES?

Las complicaciones de la úlcera no son frecuentes, pero pueden ocurrir. Cualquier paciente con antecedentes de úlcera tiene un pequeño riesgo de hemorragia o perfora-ción, que puede prevenirse con solo una semana de tratamiento con antibióticos para

eliminar la infección por Helicobacter pylori .

5.4. ¿CÓMO SE CONTRAE LA INFECCIÓN?

La infección se adquiere en la infancia transmitida de persona a persona generalmente.Los animales domésticos no son portadores de Helicobacter pylori y no pueden contagiar la infección. Una vez adquirida, la infección se mantiene a lo largo de la vida a no ser que se realice un tratamiento adecuado. Una parte importante de la población españo-la (en los adultos de más de 40 años, más del 50%) es portadora del germen. En la gran

mayoría de ellos el germen da lugar solamente a una mínima inflamación en el estóma-go que no produce molestias ni implica riesgos. Se calcula que solamente uno de cada10 portadores desarrolla una úlcera en relación con la infección. Por este motivo,



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52 actualmente no se recomienda buscar la infección y mucho menos realizar trata-miento en individuos que no presentan molestias digestivas.

5.5. ¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA LA INFECCIÓN?

El diagnóstico se puede realizar por dos tipos de métodos. Los que necesitan de una

endoscopia se denominan invasivos y los que se pueden realizar sin endoscopia no inva-sivos. Si su médico observa una úlcera puede coger una muestra del estómago paraestudio al microscopio o para realizar una prueba rápida (que se denomina Test rápidode la ureasa, durante la endoscopia se toma una muestra de estómago y se introduce enun pocillo. Si la gelatina que contiene el pocillo se vuelve de color rosa la prueba es posi-tiva -hay infección- mientras que sigue de color amarillo es negativa.).En caso de que no se necesite endoscopia las pruebas se denominan no invasivas. Deestos, los más utilizados la detección de anticuerpos en sangre (serologia) y la prueba delaliento, que es muy fiable y no requiere pinchazo ni endoscopia. Es simplemente beber

un líquido con sabor a limón y soplar en un pequeño tubo. Es una de las pruebas másutilizadas, tanto para el test inicial como para controlar la respuesta al tratamiento.Es importante saber que la mayoría de las pruebas se alteran si usted está tomandoantibióticos o medicamentos para la úlcera. Así es posible que tenga la infección por Helicobacter y la prueba no la detecte. Consulte a su médico sobre si el tratamiento querecibe interfiere o no con las pruebas e informe de lo que está tomando a la persona querecoja el test del aliento.

5.6. ¿EN QUÉ CASOS HAY QUE REALIZAR TRATAMIENTOS PARA LAINFECCIÓN?

Se debe realizar tratamiento a todos los pacientes con úlcera que presenten lainfección. El tratamiento adecuado durante una semana es suficiente no solamentepara curar la úlcera sino también para evitar que esta se reproduzca. Solamente serecomienda tratamiento a largo plazo con medicamentos antiulcerosos en aquellospacientes que no puedan abandonar el tratamiento con aspirina o antiinflamatorios.Por el contrario, si usted no presenta síntomas, no existe ningún dato actualmente quesugiera que es necesario buscar la infección ni hacer tratamiento para curarla.

5.7. ¿QUÉ HAY QUE HACER PARA ELIMINAR LA BACTERIA?

La infección por Helicobacter pylori que se desarrolla en el interior de la luz gástrica es unlugar inhóspito, donde no llegan las células que se encargan de defender al organismo.Tampoco llegan bien muchos antibióticos. Por esto es necesario asociar varios medica-mentos antiulcerosos y antibióticos para conseguir eliminar la infección. El tratamientoque se recomienda actualmente, agrupa tres medicamentos distintos (dos antibióticos y

un fármaco que disminuye la producción de ácido por el estómago).Se administran durante una semana. Antes de iniciar el tratamiento hay que cerciorarsede que no se es alérgico a ninguno de estos medicamentos.



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535.8. ¿QUÉ OCURRE TRAS TERMINAR EL TRATAMIENTO?

Si el tratamiento es efectivo es muy raro volver a contraer la infección. La gran mayoríade los pacientes estarán curados de manera definitiva. Por tanto no se justifica ningunamedida de control ni precaución y no es necesario mirar si los familiares tienen la infec-ción ni tratarlos ni siquiera en el caso de que se efectué el tratamiento en niños.

En cuanto al control, en la mayoría de los casos no es necesario. El tratamiento cura alre-dedor del 85% de los casos. Si el tratamiento no ha sido efectivo, es probable que laúlcera vuelva a dar síntomas y en ese momento si estaría justificado el estudio y un nuevotratamiento en caso de que volviera a dar positivo.Solamente si la úlcera ha causado una hemorragia o una perforación (lo que se deno-mina úlcera complicada) se recomienda realizar control. También en las úlceras de estó-mago se recomienda realizar endoscopia de control, dado que puede tratarse de tumo-res en fase inicial que si se detectan, pueden requerir una intervención quirúrgica.

6. CONSEJOS PARA EL SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ÚLCERAPÉPTICA

• No tomar los medicamentos con el estómago vacío.• En caso de toma de varios y tener factores de riesgo, se deberían de asociar con algún

inhibidor de la bomba de protones.• Si toma ácido acetilsalicílico o derivados para prevenir problemas cardiovasculares y

posee algún factor de riesgo se debe asociar también a un inhibidor de la bomba deprotones

• La prescripción de medicamentos para el dolor y la inflamación debe ser siempre rea-lizada por el médico o especialista. La elección por parte del paciente de diversos medi-camentos pudiera no ser del todo correcta, se le debe recomendar que consulte siem-pre con el médico o farmacéutico.

• Los medicamentos para la inflamación han de ser vigilados avisando al médico siem-pre de la aparición en el paciente de:

• Molestias o dolor de estómago.• Heces negras pastosas y malolientes.• Estado de palidez, cansancio y malestar general.

• Si estuviera en tratamiento con medicamentos para el dolor o la inflamacióndesde hace menos de tres meses, tuviera más de 60 años y además anteriormentehubiera tenido ulceras se deberían extremar las precauciones.

• Dieta libre, equilibrada y con varias comidas al día de cinco a seis.• Hacerle hincapié en advertir a su médico o farmacéutico de que tiene ulcera péptica.• Ofrecerle ayuda para dejar de fumar.• Evitar que se automedique.• Recomendarle antiácidos 1 hora después de cada comida.• Ante un nuevo brote de úlcera solo recomendar antiácidos mientras se le remite al

médico.• Evitar que abandone la medicación aunque el dolor desaparezca.• Como analgésico o antigripal recomendar solo paracetamol.



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