Atencin de Enfermera en paciente con Insuficiencia renal crnica

Atencin de Enfermera en paciente con Insuficiencia renal E.U. Melissa Rodrguez V.Docente Universidad CentralIntegrado Mdico Quirrgico

Anatoma Renal

El cuerpo humano esta constituido por casi 60% de agua, el equilibrio hdrico regulado por los riones, la orina se forma en la nefronas por medio de 3 pasos: filtracin glomerular(glomerulos), reabsorcion tubular 99% (en los tubulos: glucosa y aa) y secrecin tubular 1 2 lt ( en la orina). La filtracin eficaz depende de un riego sanguneo adecuado. 2Fisiologa Renal.

La regulacin de la osmolaridad y volmenes de lquidos corporales, mediante la concentracin de orina.Excrecin de productos de desecho, mediante la produccin de orina.

Regulacin de la presin arterial mediante la produccin de renina en el aparto yuxtaglomerular.

La regulacin de la eritropoyesis mediante la secrecin de eritropoyetina.

Regulacin del equilibrio acido base mediante la excrecin de H+ y reabsorcin de HCO3.

Produccin de vitamina D activa mediante la secrecin de PTH por las paratiroides que estimulan la produccin de vitamina D en el rin.Funciones Renales. Insuficiencia renal.Alteracin de la funcin de renal, estos son incapaces de excretar las sustancias txicas del organismo de forma adecuada. Las causas de la insuficiencia renal son diversas; algunas conducen a una rpida disminucin de la funcin renal (insuficiencia renal aguda), otras conducen a una disminucin gradual de dicha funcin (insuficiencia renal crnica).

Insuficiencia Renal Aguda.La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtracin glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. Esta condicin es reversible pero presenta una tasa de mortalidad del 50%.

Causas de insuficiencia renal aguda

Clasificacin de la insuficiencia renal. Fases de la insuficiencia renal aguda.Fase inicial: es el momento de la agresin hasta la aparicin de signos y sntomas, pudiendo durar horas o das.

Fase oliguria: oliguria por disminucin de la velocidad de filtracin existe incremento sustancias toxicas.

Fase Diurtica: aumento gradual de la diuresis con equilibrio hidroelectroltico, recuperacin del filtrado glomerular.

Fase de Recuperacin: aumento de la VFG (hasta 12 meses).

Manifestaciones clnicas. Letargia Piel y mucosas deshidratadasSomnolencia cefaleaConvulsionesDisminucin del volumen urinario

Tratamiento medico.Causa precipitante: Reponer volemia( liquido y frmacos).Diurtico . Control Equilibrio Hdrico: BH. (fase diurtica y oligurica).Control de Electrolito: Fase oligurica: hiperpotasemia, fosfatemia e hipocalcemia.Fase Diurtica: reponer electrolitos perdidos.

Los riones tienen una capacidad de recuperacin de las agresiones, los objetivos del tratamiento son reestablecer el equilibrio qumico y prevenir las complicaciones. hasta que se recupera la funcin renal. Para Bh de debe, cuantificar todo, control de P/A, sys de exceso de lquidos, prevenir sobre carga de lquidos con excesiva reposicin e este11Tratamiento medico.Terapia Nutricional:Fase oligurica: restricciones alimentarias.Fase diurtica. Incrementa ingesta de alimentos.Tratamiento farmacolgico.Hiperpotasemia.Diurticos. Bicarbonato de sodio.Tratamiento Dialtico. Hemodilisis.Dilisis peritoneal.

Hiperpotasemia: toma seriada de k, se manifiesta con alteraciones EKG, calambres, diarrea, debilidad general ect..tratamiento: SG10%+insulina y calcio para regresar el k dentro de la clula, SBT NBZ. 12Cuidados de enfermera en pacientes con insuficiencia renal crnica.EU: Melissa Rodrguez V

Definicin de Insuficiencia renal crnica (IRC). Es la presencia de dao renal con una duracin igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtracin glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). La IRC es un proceso fisiopatolgico multifactorial de carcter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir dilisis o transplante para poder vivir.National Kidney Foundation 2002

Epidemiologia

Etiologa IRC.

Diabetes melitus responsable del 50% de las ERC, seguida por la HTA17Fisiopatologa IRC.

Hipotesis de la nefrona intacta: las nefronas que permanecen viables suplen las funciones de las nefronas no funcionantes por lo que se hipertrofian produciendo as una disminucin de la concentracin de la orina. Isotenuria: orina no concentrada no diluida es iso muy parecida a la concentracin del plasma. 18Signos y Sntomas de IRC.

Signos y sntomasNeurolgicos:Cardiovasculares:Pulmonares:Piel y tegumentos:Debilidad y fatigaHipertensinDolor pleurticoPiel seca y escamosaConfusin y desorientacinEdema con FoveaEstertoresPruritoConvulsionesIngurgitacin yugularDisneaEscarcha urmicaCambios en la conductaDerrame pericrdicoTaquipneaEquimosisHiperpotasemiaRespiracin de kussmaulHiperlipidemiaRespiracion e kussmaull, rpida y forzada20Gastrointestinales:Hematolgicas:Reproductivas:Musculoesquelticas:Hedor urmicoAnemiaAmenorreaCalambres muscularesUlceraciones y hemorragias bucalesTrombocitopeniaAtrofia testicularOsteodistrofia renalAnorexia, nausea y vmitoInfertilidadFracturas seas.Hemorragia del tubo digestivoDisminucin del lbidoSignos y sntomasEXAMENES DIAGNOSTICOSOrina : Orina Completa, Sedimento Urinario, (proteinuria )Sangre : Cl de creatinina (edad, peso, vol. Urinario ,creatinina plasmtica)Creatinina plasmticaNitrgeno urecoGases venososElectrolitos PlasmticosFsforo y CalcioHematocrito.Proteinuria de 24 horas.

EXAMENES DIAGNOSTICOSImagenologa : Radiografa renal simple (rin chico y endurecido)Ecografia renalPielografaArteriografa renalT.A.C.- RNMBiopsia renal

Estados de la Enfermedad Renal.

Una VFG menor a 60ml/min,por si sola defina ERC, porque se ha perdido al menos la mitad de la funcin renal, nivel asoc a complicaciones.24DiagnsticoLa manera ms confiable para medir la enfermedad renal es al examinar el ndice de filtracin glomerular; la velocidad a la que la sangre entra, se limpia, y despus sale del rin. Un ndice de menos de 60 mililitros cada minuto en un lapso de tres meses indica enfermedad renal crnica. Cockroft-Gault = ((140-edad) x peso) )/72 x Cr srica x 0.85 si es mujerClearance de creatinina (valor normal 85-135ml/min) (con clearence menor a 15ml/min = dilisis)Exmenes de orina (proteinuria en 24hrs)

Complicaciones de la IRC. Hiperpotasemia.Hipertensin (retencin de agua y sodio).Anemia: hemorragias, eritropoyetina, ulceras, hemodilisis. Enfermedad sea: Ca, metabolismo anormal de vit D. Pericarditis y derrame pericrdico. (acumulacin de desechos nitrogenados)Tratamiento Medico. Tratamiento farmacolgico.Agentes antihipertensivos y cardiovasculares. Restriccin de lquidos.Diurticos.Digoxina, dobutamina. Kayexalate (15g cada 4-6hras).Gluconato de calcio. SG10% + insulina. Eritropoyetina. Control de HTO, HB.Observar coagulacin y hierro. Control de presin arterial. Tratamiento nutricional. Regular ingestin de protenas.Lquidos y sodio.Vitaminas.

Eritropoyetina se administra con HTO menor a 30% se administra por va ev o sc 3 veces a la semana entre 2 a 6 semanas, la hipertensin es una contraindicacin de eritropoyetina. Restriccin de lquidos de 500ml al da. 27Caso clnico. Sra Clara de 70 aos, con antecedentes mrbidos de HTA, DM, dislipidemia. Paciente con mal control de sus patologas crnicas, asiste en forma irregular a control crnico, se toma sus medicamentos, pero no se adhiere a la terapia no farmacolgica. A su ingreso al servicio MQ refiere que ha tenido nuseas y vmitos, se siente inquieta e irritable. Al examen fsico: confusa desorientada en tiempo y espacio presenta lesiones por grataje , por intenso prurito edema (++) en EEII bilateral.Hemodinamicamente: P 190/94mmhg, FC: 110 min, T 37, Sat: 92%, FIO2 24% con dificultad respiratoria leve , disnea, diuresis (+) refiere escasa cantidad, concentradas.

Valoracin segn V Henderson. Respiracin y circulacin. Alimentacin. Eliminacin. Movimiento.Necesidad de dormir y descansar. Vestirse y desvestirse.Mantener temperatura corporal.Higiene.Seguridad.Comunicacin. creencias y valores.Realizacin.Recrearse.Aprender.

Diagnsticos reales.Desequilibrio nutricional.Riesgo de infeccin.CP: arritmias cardiacas.CP: Acidosis metablica.DiagnosticoNOCNICEvaluacin al ingresoEvaluacin al alta. Exceso de volmenes de lquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores. Funcin renal: BUN en sangre. Creat serolgica. Color de la orina.Hipertensin.

Manejo de lquidos.Peso diario y controlar la evolucin.BH. Control resultados de laboratorios. Monitorizacin estado hemodinmico

(1 2 3 4 5)

(1 2 3 4 5).

(1 2 3 4 5).

(1 2 3 4 5). (1 2 3 4 5).

(1 2 3 4 5).

(1 2 3 4 5).

(1 2 3 4 5). Escala: desde gravemente comprometido (1)/ no comprometido(5). Sndrome Urmico Manifestaciones clnicas provocas por la perdida progresiva de la funcin renal. TFG se ha reducido entre un 15 a 20%. Acumulacin de toxinas urmicas. Afectacin del balance externo entre sodio y agua. Sobre carga de lquidos asociada a hiper o hiponatremia. Alteracin del equilibrio acido base. Incapacidad para excretar amonio y fosfatos. Retencin de fosfatos e incapacidad para sintetizar vitamina D.Hipocalcemia, hiperparatidoidismo secundario y osteodistrofia renal. Se maneja con tratamiento dialtico para disminuir los sntomas y disminuir las complicaciones31Confirmacin diagnostica IRC.Se establece basado en la presencia de dao renal y la velocidad de filtracin glomerular (VFG), independiente de la etiologa.Definicin ERC1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2.2. Dao renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)b. Anormalidades estructurales (imgenes)c. Enfermedad renal probada histolgicamente (biopsia renal positiva)Estos criterios definen ERC independiente de su causa y deben estar presentes por ms de 3 meses.

DilisisProceso de extraccin de los productos de desecho y del exceso de agua del cuerpo. Hay dos mtodos de dilisis:

Hemodilisis Consiste en utilizar un circuito extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido.Dilisis peritoneal. Se infunde dentro de la cavidad abdominal un lquido que contiene una mezcla especial de glucosa y sales que arrastra las sustancias txicas de los tejidos. Luego se extrae el lquido y se desecha. La cantidad de glucosa se puede modificar para extraer ms o menos lquido del organismo.

Urgencia dialtica. VFG < 15 ml/min Signos de pre-edema o edema pulmonar K 6,0 mEq/LNitrgeno ureico >100 mg/dL Acidosis metablica grave con volumen extracelular (VEC) expandido.Natremia menor 120 mEq/l con VEC expandido.

Criterios de Dilisis. Clnico: Sndrome urmico Clearence de creatinina: menor a 15mi/min. Eco tomografa renal (compromiso parenquimatoso)HemodilisisProcedimiento invasivo, de sustitucin de la funcin renal Permite extraer a travs de una maquina y filtro de dilisis los productos txicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Esto ocurre si slo le queda un 10 a 15 % de la funcin renal.

Hemodilisis

Hemodilisis

Hemodilisis

FAV se puede usar despus de 3 meses. El injerto semanas despus de su instalacin. Y el CVC riesgo de complicacin por bateremia.La hemodilisis dura 5 horas 3 veces por semana. La Modalidad de hemodilisis se realiza en funcin de las caractersticas del paciente.39Complicaciones de la Hemodilisis

Hipotensin arterial, la complicacin ms frecuente en la dilisis.50% aprox.2 complicacin calambres musculares, asociada a tasas altas de ultrafiltracin.Sindrome de desequilibrio dialtico: Nausea, vmito, cefalea, convulsiones, arritmias, etc.40Cuidado de Enfermera en Paciente con Hemodilisis.Manejo de Hipotensin.reduccin de volumen de extraccin y volumen.Valorar frmacos y peso. Calambres.Hemorragia: Heparina.Puncin FAV. Sepsis.Sndrome de desequilibrio (LCR)Manejo con albumina.Efectividad y adaptacin a la hemodiasis.

Diagnsticos Reales y Potenciales.Exceso de volumen de lquidos.Deterioro de la integridad cutnea.Intolerancia a la actividad.Desequilibrio nutricional por defecto.Riesgo de Infeccin.Riesgo de sangramiento.CP: PCR.CP: shock hipovolmico.

Intervenciones.Manejo de electrolitos.Manejo de lquidos.Mantenimiento acceso dilisis. Terapia de ejercicios.Monitorizacin nutricional.Manejo acido bsico.

Hemodialisis.http://www.youtube.com/watch?v=xUyEkXXcig8&feature=player_detailpage

Dilisis PeritonealEl peritoneo acta como un filtro permeable.Se infunde un lquido a travs de un catter, que penetra a travs de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal. Dicho lquido debe permanecer en el abdomen durante un tiempo, Para permitir que los materiales de desecho del flujo sanguneo pasen lentamente hacia el lquido.Luego se saca el lquido, se desecha y se reemplaza con otro.Dilisis Peritoneal

Las soluciones de dilisis tradicionalmente tienen glucosa como agente osmtico, y se encuentran disponibles en varias consentraciones, de acuerdo al grado de Ultra Filtracin que requiera el paciente.46Complicaciones de dilisis peritonealHemorragia en el punto de insercin del catter.Perforacin de rgano abdominal durante su colocacin.Extravasacin del lquido.Obstruccin del catter.Infeccin (peritonitis).Hernias abdominales e inguinales.

Tipos de Dilisis Peritoneal.Dilisis peritoneal Ambulatoria: 3 4 intercambios diarios. De 30 min de duracin cada uno aprox. Se realiza en casa Requiere internamiento.Dilisis peritoneal automatizada: Se realiza en casa por la noche mientras el paciente duerme por medio de una maquina dializadora.Dura entre 8 a 9 horas.Trasplante renalImplantacin quirrgica del rin de una persona a otra.El principal requisito para el xito de los trasplantes renales es la histocompatibilidad.Existen contraindicaciones (EPOC, infecciones activas, neoplasias malignas diseminadas, hepatopatas, alteraciones psicolgicas.)