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Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial 02- 2011
RESPYN
14 de Abril de 2011 Monterrey, N.L., México
SIMPOSIO DE NUTRICIÓN CLINICA
“Aspectos Metabólicos, Nutricionales y Patológicos
en la Mujer”
ME Araceli Suverza Fernández NC
Universidad Iberoamericana
Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos AC
14 abril 2011
• Obesidad – enfermedad
• Clasificación: IMC y Circunferencia
de cintura
• Causas: Estilo de vida sedentario y
dietas elevadas en lípidos y en
densidad energética.
• Epidemia mundial
WHO. Obesity: Preventing and managing the Global Epidemic. 97.
Enfermedad crónica caracterizada por
exceso de grasa corporal
que condiciona al desarrollo de
comorbilidades ocasionadas por el
incremento en
el tamaño de los adipocitos
NOM-174-SSA1-1998
Bray. Atlas de Control de Peso.2003
Lesión Patológica
• Resistencia a la insulina – DM
• Dislipidemias
• HTA
• Estado proinflamatorio (proteína C-reactiva y
citoquinas)
• Sx Metabólico
• ECV
GRUPO
(AÑOS)
TOTAL HOMBRES MUJERES
5 - 11 26 25.9 26.8
> 20 30 24.2 34.5
30 - 70 70 66.7 71.9
¿ Cambios hormonales responsables ?
Circulation. 2005;112;1-6
Circulation 2007:115; 114-126
cambios en las concentraciones de estrógenos y progesterona
• afectan a la ingesta energética
• preferencia por comidas ricas en grasas o en HdC
• Estudios en animales ingestas mayores cuando los niveles de progesterona son altos y los niveles de estradiol son bajos - fase lútea
• Mujer resultados no tan claros
Lovejoy JC: The influence of sex hormones on obesity across
de female life span. J Women’s Health, 1998, 7:1247-1255.
Roedores hembras:
• [ ]altas de estradiol durante la fase folicular parecen asociarse por incremento del apetito por los sabores dulces con disminución de las grasas.
• En la fase lútea, aumenta la preferencia y la
• ingesta de grasa.
Mujeres:
• aumento en la preferencia por los dulces en la fase folicular y periovulatoria.
• aumento de la preferencia por los dulces en la fase lútea.
Pliner P y Fleming AS: Food intake, body weight and sweetnes
preferences over the menstrual cycle in humans. Phisiol
Behav, 1983, 30:663.
Gasto energético es más elevado durante la fase
lútea
Hipótesis:
• elevación de la progesterona ocasiona
elevación de la temperatura basal - aumento de
la TMB en la segunda mitad del ciclo.
• Aumento en el consumo compensatorio del
aumento en el GET – no causaría obesidad
pero se encuentra hiperfagia
Meijer GAL, Westerterp KR, Saris WHM y ten Hoor P: Sleeping
metabolic rate in relation to body composition and the
menstrual cycle. Am J Clin Nutr, 1992, 55:367.
• La información de los fármacos establece:
posibilidad de ganancia de peso atribuible a
“retención de líquidos”.
• Eck y cols.
• mayor ingesta de grasas durante todo el ciclo
menstrual vs las que no utilizaban
• menor ingesta de proteínas durante los días de
la menstruación
Eck LH, Bennett AG, Egan BM y cols.: Differences in macronutrient
selections in users and non users of an oral contraceptive.
Am J Clin Nutr, 1997, 65:419.
• Estima ganancia de peso 0.5 a 2.4 kg/parto
• 73% Mujeres con obesidad: retención de
> 10 kg tras el parto
Abrams B, Altman SL y Pickett KE: Pregnancy weight gain:
still controversial. Am J Clin Nutr, 2000, 71:1233S-1241S.
• Estudios poblacionales han demostrado un aumento
significativo pero pequeño (1-2 kg) del peso
• Wing: seguimiento de 500 mujeres durante 3 años, la
ganancia media de peso de 2.25 kg, el 20% incrementó
4.5 kg o más.
Wing RR, Mathews KA, Kuller LH, Meliahn EN y Plantinga
PL: Weight gain at the time of menopause. Arch Intern Med,
1991, 151:97.
Cambio en la distribución de la grasa corporal, que
cambia a una obesidad abdominal o de tipo
androide – mayor riesgo
Causa probable:
• actividad disminuida de la lipoproteína lipasa en
los adipocitos femorales y una pérdida de la
respuesta lipolítica de los adipocitos mamarios y
abdominales
Relaciona:
• trastornos menstruales,
• hirsutismo,
• exceso de andrógenos,
• síndrome de ovarios poliquísticos
• Infertilidad,
• cáncer - de endometrio, mama, ovario, cérvix, vesícula y
vías biliares.
Ballard-Barbasch R y Swanson CHA: Body weight estimation
of risk for breast and endometrial cancer. Am J Clin Nutr,
1996, 63:437-441.
La obesidad abdominal en la post menopausia - aumento del riesgo de cáncer de mama
Marcadores de alto riesgo para Ca de mama:
• hiperinsulinemia,
• [ ] elevadas de IGF-1,
• presencia de grasa abdominal,
• [ ] elevadas de estradiol y testosterona libres,
mecanismo desconocido.
Mujer post menopausia:
• aumento de los depósitos grasos - exceso de ácidos grasos libres y de factor de necrosis tumoral alfa,
• resistencia a la insulina - hiperinsulinemia - favorecer la actividad proliferativa de lesiones preneoplásicas
La Guardia M y Giammarco M: Breast cancer and obesity.
Paminerva Med, 2001, 43:123-133.
tiempo
peso
escuela boda
embarazo
30’s
40’s
D
D
D
D
• Objetivo primario: reducción del
riesgo metabólico de corto y largo
plazo - ECV y DM
• Intervención de primera elección:
Modificación Terapéutica en el
Estilo de Vida
Circulation. 2005;112;1-6
Circulation 2007:115; 114-126
Disminución de peso 5 - 10%:
• retrasa o previene el desarrollo de DM
• disminuye la prevalencia de SxM 39 - 51%
• disminuye [ ] proteína C-reactiva, estado
proinflamatorio
• mejora el perfil lípidico
Circulation. 2005;112;1-6 ; Obesity 2008; 16:637-642EVIDENCIA A
Mucha información
Poco apego
• Disminución de peso 500 g – 1kg /semana
• Manejo nutricio mínimo 6 meses
• Programa de mantenimiento de peso posterior
• Disminución de 5 – 10% sobre el peso basal
2009 ADA Evidence Analysis Library
1. Balance energético
negativo
1 kg tejido adiposo = 7000 kcal
• 1 kg tejido adiposo = 7000 kcal
• 1000 kcal menos/día
• 7000 kcal menos/semana
¿Disminución de 1 kg de tejido adiposo/semana ?
Nutrimento Tejido Reserva
Gramos Kilocalorías
TAG Tejido adiposo 15,000 105,000
Glucógeno Hígado 70 200
Músculo 120 400
Glucosa Fluidos
orgánicos
20 40
Proteína Músculo 6,000 25,000
Paige M. Clinical Nutrition p 17.1988
REDUCIR PESO
Restricción energética:
Obesidad:
500 – 1000 Kcal/día
Sobrepeso:
300 – 500 Kcal/día
NHLIB. The Practical Guide.2002 ADA. Managing Obesity. 2004.
WHO/FAO. Nutrition and the prevention of chronic disease. 2003; Circulation 2007;115;1481-1501;
• Promueve una disminución de 75% a expensas
de tejido adiposo
•No disminuye la TMR
Población Ecuaciones predicitvas para GER
( + 10% estándar de oro)
Adultos con peso
normal
Harris Benedict
Adultos con
sobrepeso y
obesidad
Mifflin- St. Jeor
J Am Diet Assoc. 2009;109:330-346
• Calcularla con el PESO REAL del paciente
+ AF y ETA
2009 ADA Evidence Analysis Library
Carbohydrate
>55%
Protein
15%
Fat
<30%
Saturated fatty
acids
Polyunsaturated
fatty acids
Monounsaturated
fatty acids
8%-10%
<10%
<15%
Calories: 500-1000 kcal/d reduction
Cholesterol: <300 mg/d
Fiber: 20-30 g/d
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2).
• Grasa: 9 Kcal/g vs HdC: 4 Kcal/g
• Grasa dietaria - promueve la saciedad y al
disminuirla se logra el efecto contrario
• Efectividad:
1. pérdida de peso sugerida (5-10%)
2. reducción de la prevalencia de HTA y DM
• Promueve una pérdida de peso inicial drástica - depleción del
glucógeno - diuresis excesiva.
• Producción de cuerpos cetónicos - fuente energética (cerebro) -
provoca anorexia - adherencia a la dieta.
• NO UTILIZAR: osteoporosis, renales, y con altas [ ] LDL-C.
• No existen evidencias - aumento el riesgo de enfermedad
cardiovascular , pero falta evidencia
• Bajo consumo de minerales, vitaminas hidrosolubles y fibra.
• <130g/día no se recomiendan - cerebro y sistema nervioso central
• Halitosis, estreñimiento o diarrea, cefalea, calambres, falta de
concentración, astenia
• 811 individuos con sobrepeso y obesidad
• 2 años
• dietas hipo energéticas
• 3 grupos aleatorizados:
1. baja en grasa
2. baja en proteína
3. baja en hidratos de carbono
RESULTADO: restricción energética independientemente
de la proporción de nutrimentos asignada fue lo que
provocó la pérdida de peso inicial así como su
mantenimiento después de los dos años.
Beneficio A 6 meses*† A 12 meses*†
Mayor pérdida de peso Si (4/5) No (0/3)
Mayor disminución en TAG Si (3/5) Si (2/3)
Mayor incremento en colesterol total Si (2/4) No (2/3)
Mayor incremento HDL-c Si (3/4) No (2/3)
Mayor incremento en LDL-c Si (0/4) No (0/3)
Mayor disminución en presión sistólica No (0/4) No (0/3)
Mayor disminución en presión diastólica No‡ (1/4) No (0/3)
No analizados
Mayor pérdida de masa grasa 1/3 0/3
Mayor disminución en glucosa e insulina No determinado 1/1
Mayor disminución en Hb A1c (solo en
pacientes con DM) 1/1 No determinado
Si o No después del meta análisis
† Números en paréntesis son el número de estudios que mostraron efectos positivos en elación con el numero de estudios que analizaron el efecto .
Nutrition Reviews® Vol. 67(Suppl. 1):S99–S101
1. Consumo de alimentos
a) Control de porciones
b) Cambios en preparación de alimentos
c) Leer etiquetas nutrimentales
d) Comida rápida
e) Bebidas
f) Cambio alimentos dieta “Western”
Etiología Obesidad
WHO/FAO. Diet nutrition and the prevention of chronic diseases. 2003
Nasco products
Nutrikit
• Reemplazar 1 o 2 comidas
• Reemplazar refrigerios
CIENCIA DE LA
NUTRIOLOGÍA
ARTE
GASTRONOMIA+
Mejorar
Adherencia al plan alimentario
PACIENTE familia
Alimentos con alta
densidad energética
Características nutrimentales:
• Densidad energética alta
• Pobre en micro nutrimentos
• Bajos en fibra
• Alto índice glucémico
• Porciones excesivas
ALIMENTO KCAL LIPIDOS (g)
Big Mac 592 32.5
Papas medianas 332 17.5
Coca cola
mediana
190 ------
TOTAL 1114 50
VET (%)
*2000 kcal
55.5 g lípidos
(25%)
55.7 90
Estudios Asociación
4 transversales + CR
> Consumo energético
> IMC
3 transversales niños + CR
> Consumo energético
No > peso
*Hábitos futuros
3 cohorte > Edad
> Consumo CR
6 cohorte + CR
> Consumo energético
> IMC
3 ensayos clínicos aleatorizados + CR
> Consumo energético
• País con el mayor
consumo de refrescos
por persona
•Consumidor numero
UNO de Coca Cola en el
mundo
Beverage Digest
Coca Cola Company
Consumo habitual:
• consumo energético elevado
• consumo de jarabe de maíz con alto contenido de fructosa
• menor saciedad
↑ Riesgo:
resistencia a la insulina
aumento de peso
obesidad abdominal
> [ ] triacilglicéridos
< HDL-C
> presión arterial
intolerancia a la glucosa
proinflamatorios
Circulation 2007:116; 480-488.
1/día prevalencia 50% mayor
de SxM
EVIDENCIA A
Alimento Kcal Na (mg)
Coca cola light 0.5 59
Coca cola zero 0.5 73
Pepsi 100 20
Mirinda 120 25
Manzanita 110 35
Gatorade 56 110
Powerade 74 58
Café frapuccino moka Strarbucks 135 115
Jugo jumex manzana 108 --
Jugo naranja unico fresco jumex 108 --
Jugo de uva sonrisa 128 --
Ron 560 --
↑ Consumos altos de:
• carnes rojas y procesadas
• alimentos fritos
• refresco regular
↓ Consumo bajo de:
• frutas y verduras
• pescado
• productos elaborados con granos enteros
Incremento 13 – 18% del riesgo de incidencia de SxM
Consumían 1-2 raciones carnes rojas aumentó el riesgo en un 17-26%
Circulation 2008:117; 754-761
EVIDENCIA A
• 4 a 5 comidas por día
• Mínimo 3 (desayuno, comida, cena)
• Distribuir:
> proporción de la energía en el día
< proporción de energía en la noche
2009 ADA Evidence Analysis Library
• Pequeños cambios en el estilo de vida
• America on the move
• Modificar 2 elementos:
1.Aumentar caminata en 2000 pasos/día
2.Disminuir el consumo en 100 Kcal/día
Kcal Kcal Déficit
Coca cola
240 ml
150 Coca light 0.5 150
Leche entera
240 ml
152 Leche descremada 100 52
Huevo entero
100g
153 Claras de huevo
100g
46 107
Pan dulce
1 pieza
383 Galletas habaneras
arándano y ciruela 1
paquete
116 267
•Hill JO, Peters JC, Catenacci VA, Wyatt HR. International strategies to address obesity. Obes Rev. 2008 Mar;9 Suppl 1:41-7.
2008 China
•Stroebele N, de Castro JM, Stuht J, Catenacci V, Wyatt HR, Hill JO. A small-changes approach reduces energy intake in free-living humans. J Am Coll Nutr. 2009 Feb;28(1):63-8.
2009
•Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of the Joint Task Force of the American Society for Nutrition, Institute of Food Technologists, and International Food Information Council. Am J Clin Nutr. 2009 Feb;89(2):477-84.
2009
“La mejor dieta es aquella que el paciente puede
seguir durante largo tiempo, que le ayude a
controlar su peso corporal y mejore su perfil
general de salud”