ASMA

GlobalINitiative forAsthma

Sindrome inflamatorio crónico de las vias respiratorias caracterizado por hiper-reactividad traqueo bronquial con broncoconstricción, edema de mucosa e hipersecreción bronquial(tapones de moco).G.IN.A. Revisión 2005.

MANIFESTACIONES CLINICASDEL ASMA

CONCEPTO

Mechanisms Underlyingthe Definition of Asthma

INFLAMMATION

Risk Factors(for development of asthma)

AirwayHyperresponsiveness

Risk Factors(for exacerbations)

Symptoms

Airflow Limitation

ETIOLOGIA

Causas especificas y inespecificas

Her

edit

arie

dad

•Infecciones•Cambios de temperatura•Polución•Humos

•Factores siquicos•Tensión•Fatiga•Ejercicios

•Hongos•Polvo•Alimentos•Plumas•Etc.

Ataque de ASMA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

EXTRINSECA INTRINSECA

LEVE MODERADA SEVERA

ASMA

INTERMITENTE PERSISTENTE

ETIOLOGIA SEVERIDAD

Asma

Pacientes en riesgo de desarrollar asma fatal o casi fatal

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Asma severo Reconocidos por uno o mas de :• mala adherencia al tratamiento o monitoreo• ausencias a las citas de control• altas voluntarias del hospital• Psicosis, depresión, otras enfermedades

psiquiátricas o autodaño deliberado• uso actual o reciente de tranquilizantes mayores• negación• abuso de alcohol o drogas• obesidad• problemas de aprendizaje• desempleo• pobreza• aislamiento social• abuso infantil• estrés doméstico, marital o legal severo

Factores comportamentales o psicosociales adversos

y

Se reconocen por una combinación de : :

Paciente con síntomas e historia clínica sugestiva de asma

Medición del FEM

< 80 % DEL TEÓRICO

NORMAL

Prueba broncodilatadora ó

ensayo terapéutico con

corticoides orales

Mejoría del FEM > 20 %

Registro domiciliario del FEM ó TEST DE EJERCICIO

Variabilidad del FEM > 20 %

DIAGNOSTICO DE ASMA

Incapaz de medir el FEM

Ensayo terapéutico con beta-2

adrenérgicos ó corticoides orales

Resolución de los síntomas

Algoritmo diagnostico del asma en ausencia de espirometría

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

PASO 4

PersistenteSevero

PASO 3

PersistenteModerado

PASO 2

Persistente

Leve

PASO 1

Intermitente

La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa categoria. Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002

SintomasSintomas nocturnos

PEF

CLASIFiCAR SEVERIDADPresntación clínica pre tratamiento

ContinuosLimitación de actividad física

DiariosUso diario BDAfecta actividad

>1 vez por semana pero <1 vez por dia

< 1 vez/semanaAsintomatico y PEF normal intercrisis

Frecuentes

>1 vez /semana

>2 veces por mes

<2 veces/mes

<60% predichoVariab >30%

>60%-<80% predichoVariab. >30%

>80% predichoVariab 20-30%

>80% predichoVariab <20%

CLASIFICACIÓN CLÍNICA ADULTO

Síntomas diurnos

Función pulmonar

PersistenteGrave

PersistenteModerada

PersistenteLeve

Intermitente

FEV1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30%

Síntomas nocturnos

2 días a la semana

>2 días a la semana pero no diario

Síntomas diariosAfectan actividad diaria y sueño

Síntomas continuosCrisis frecuentesActividad habitual muy alterada

FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30%

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30%

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%

2 veces al mes

>2 veces al mes

>1 vez a la semana

Frecuentes

TRATAMIENTO

ALIVIADORES CONTROLADORES

•Beta-2 agonistas de

acción corta, larga

•Anticolinérgicos

•Teofilina de acción

corta, larga

•Corticoesteroides inhalados

•Corticoesteroides sistémicos

•Cromones

-Cromoglicato de Na

-Nedocromil sódico

•Antagonistas de leucotrienos

Clasificación general de medicamentos

TRATAMIENTO

CORTICOIDES INHALATORIOS

CROMONES ANTILEUCOTRIENOS

CONTROLADORES

Periodo de crisis

TRATAMIENTO

CROMOGLICATO

DE SÓDIO

NEDOCROMIL SÓDICO

Periodo de crisis

Cromones

• Debe ser individualizada via oral o nasal

• Inhalación en > 12 años, 4mg (2 inhalaciones 2xd)• 30’ antes de ejercicios o factor precipitante (4mg)

TRATAMIENTO

TRIANCINOLONA

BUDESONIDA

FLUTICASONA

FLUNISOLIDA

MOMETASONAESTEROIDES INHALADOS

Periodo de crisis

a

50-100 ugr/8h

BECLOMETASONA

200ugr/6-8h

200ugr/8h

250ugr/12h

250ugr/12h

TRATAMIENTO Periodo de crisis

ZAFIRLUKASTZILEUTON MONTELUKAST PRANLUkAST

ANTILEUCOTRIENOS

TRATAMIENTO (DOSIS)

CORTICOTERAPIA INHALATORIA

A) BECLOMETASONA

B) TRIANCINOLONA

C) BUDESONIDA

D) FLUNISOLIDA

E) FLUTICASONA

F) MOMETASONA

50-100 ugr/ 8 h.

200 ugr / 6-8 h.

200 ugr/ 8h.

250 ugr/ 2p/ 12h.

250 ugr/12h.

Periodo de crisis

TRATAMIENTO (DOSIS)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS

A) ZAFIRLUKAST

B) ZILEUTON

C) MONTELUKAST

D) PRANLUKAST

20 mg /12 H.

10 mg /adultos * Niños 5 mg.

Periodo de crisis

Salbutamol Spray dosis medida inhalada (MDI): 90mug/disp.

4-8 disparos cada 20 min. × 3;

seguido 4-8 disparos cada 1-4 hr

DOSIS MEDICAMENTOS

2 mg/kg oral inicialseguida de 1 mg/kg cada 6h (máximo 45 mg/dosis)

hasta PEF > 50% (usualmente 48 hr).

PrednisonaPrednisolona

Oximetazolina Spray nasal 2 disparos en cada fosa nasal

dos veces al día

Crisis asmática

MODERADA-SEVERA:• Score 4-9• PFE < 70%• Sat O2: 91-94%

LEVE:• Score <4• PFE > 70%• Sat O2 > 94%

GRAVE:• Cianosis• Alteración de conciencia• Sat < 90%

* Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox

* Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg

ESTABILIZAR• Vía IV.• Oxígeno Heliox.• Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg.• Salbutamol + Ipratropio neb continuo. • Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. • Valorar traslado UCIP

ALTA:• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda.

• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisismoderadas).

• Valorar iniciar corticoide inh. (siempre en ingresados en U. O.)

UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):

• Salbutamol neb./ MDI a demanda*

• Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis

• Oxígeno Heliox

Salbutamol MDI peso/3 puff (min 5; max 15)

1-2 tandas

• Salbutamol -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); 2 - 3 dosis -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg

• Prednisona oral 1-2 mgr/ kg

• B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: -Score > 4 -PFE < 50% -Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.)• Oxigenoterapia si < 93%

mejoría

mejoría no mejoría

mejoría

I AV C

I A

I A

II A

I A

III B

II A

V CII AV C

I A

V C

II B

I A

II A V CV CI A

II A

II A

V C

TRATAMIENTO AMBULATORIO AGUDIZACIÓN. ADULTO

•Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Valo

ració

nTr

ata

mie

nto

Decis

ión

Leve Moderada Grave Riesgo vital

>70% >50-70% <50%

Historia y Exploracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1

- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM

Transportar hospital con oxígenoSalbutamol 5mg NEB

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Confusión, comaBradicardia, hipotensiónTorax silenteCianosisSat02<92%PEF <33%

>70% >50-70% <50%

No mejora

Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’

Ingreso hospital

UCI

No mejora

PEF en cada pasoPacientes de riesgo

•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas

Alta

INTERNACION EN SALA

• Al paciente internado se lo monitoreará con medición de espirometría en el 1er día y de PEF prebroncodilatadores c/ 8 horas.

• Estado Acido Base que se repetirá hasta que se normalice.

• Efectuar radiología de tórax.• Se mantendrá el tratamiento EV hasta alcanzar las

condiciones de alta del algoritmo. • Alta con plan de acción y educación al paciente

Evidencia al examen físico de neumotórax o enfisema subcutáneo.

Evidencia al examen físico de neumoníaCasos severos a internarse o sin respuesta

inicial (en la primera hora) al tratamiento

CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA

Silencio auscultatorio

Disnea en reposo o que interrumpe el habla

FPE menor del 30% del teórico.

SatO2 menor del 92%

CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE