FUNDACION BARCELOINSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS

DE LA SALUDFACULTAD DE MEDICINA

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD I

AUTORES: Dr. J.C. Giménez. Dra. M.C. Piwen. Dra. B. González

Este material bibliográfico es el vigente para los alumnos de APS 1, mayo y septiembre.

APUNTES DE LA CÁTEDRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. PRIMER AÑO - Carrera de Medicina. Universidad Barceló).

AUTORES: Dr. J.C. Giménez, Dra. M.C. Piwen, Dra. B. González.

INTRODUCCIÓN:

Desde un enfoque antropológico, puede afirmarse que la salud y la enfermedad son fenómenos biológicos esenciales, en los que el médico procura establecer las aproximaciones entre lo viviente y lo clínico. La salud es percibida como el estado de normalidad, caracterizado por: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioquímicas somáticas pasan desapercibidas, y (b) el adecuado control de las funciones normales. En cambio, durante la enfermedad, el cuerpo deja de ser silencioso para volverse demandante, haciéndose sentir por un desequilibrio biológico, que puede incluir a tejidos, órganos y/o sistemas, que limitando la capacidad psicofísica, y lo que es más importante, pudiendo provocar la pérdida de la salud y la vida.

En el mundo contemporáneo, a través del desarrollo de las ciencias que estudian al hombre, podemos afirmar que el análisis de temas, como la vida, la salud, la enfermedad y la muerte, no es patrimonio de las ciencias médicas, sino también de otras ciencias, como la antropología, la sociología, la psicología, etc.

A través del tiempo han ido surgiendo diferentes miradas sobre el concepto de salud, el derecho a la atención de la salud, el fenómeno dinámico del proceso salud enfermedad y las ideologías que subyacen a toda concepción de salud. Muchos autores dan cuenta de esas diferencias y nuevos enfoques:

“La salud es, de esta manera, una visión de la vida misma, atendiendo a la personalidad del hombre, y al ambiente total -condiciones físicas, biológicas, culturales, psíquicas, económicas a las cuales debemos adaptarnos o transformarlas para que se adecuen a nuestra especie.” (Marcos, Martiñá y otros).

(La salud es) “... el máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstancias determinadas, producto de una interacción permanente de transformación recíproca entre el sujeto (social) y su realidad. Se torna así en una definición abierta que debe cubrirse en cada circunstancia (funcionalmente) sujeta a tomas de posición ideológicas y políticas...” (Stolkiner, Alicia)

“…La salud es un derecho social básico y universal y su apropiación es un camino hacia la mayor libertad del hombre. Hoy tendemos a pensar que una persona se enferma siendo parte de una comunidad donde vive (emergente). Una comunidad es parte de la aparición, desarrollo y término del padecer de una persona, del enfermar y del curar. También es su forma de morir. Los indicadores de salud muestran que los individuos menos favorecidos socialmente están más expuestos a enfermar y en tanto las sociedades posean su tejido social dañado, más sujetas están a ser cuna de patologías. Libertad en salud significa toma de conciencia de las necesidades de cada uno y la lucha por el derecho humano máximo inobjetable de poder

satisfacerlas. Debemos reconocer que el concepto de salud y enfermedad, así como las formas de evaluarlas, dependen de la ideología de quienes las formulen; por eso no hay una propuesta universalmente aceptada.” (Mirta Videla).

DEFINICION DE SALUD SEGÚN O.M.S.: Es un estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad.

Esta definición presenta un objetivo a lograr y puede integrarse en la planificación de la salud, pero el objetivo formulado es difícil de alcanzar aun para los países más desarrollados, y completamente inalcanzable en los menos desarrollados donde la mayoría de la población vive en condiciones ambientales infra-sanitarias y en los que por ende el bienestar debe ser menos frecuente. Por eso es necesario redefinir nuevamente el concepto de salud de la OMS porque pese a ser sin duda muy noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No sirve, pues, como objetivo racional en la planificación de la salud. Y es que comparar la salud con una sensación de bienestar físico, mental y social complica mucho el problema de la evaluación o medida del estado de salud, debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustración a ello deberá ser considerada entonces como enfermedad. Por otro lado este tipo de definición de la salud olvida que se trata de un estado esencialmente variable y la coloca así en el plano de la utopía irrealizable.

Actualmente los médicos sanitaristas aceptan más el enfoque ecológico de la salud y tiene una actitud crítica a la definición tradicional de la O.M.S.

Es una definición: utópica (completo)

subjetiva (bienestar)

y estática (el proceso salud-enfermedad es dinámico y cambiante)

Es necesario también, por consecuencia, redefinir el concepto de enfermedad como "un desequilibrio biológico–ecológico que induce una falla de los mecanismos de adaptación del organismo con una reacción adecuada pero insuficiente para neutralizar los estímulos de los agentes agresores a los que está expuesto, perturbando entonces la fisiología y la integridad anatómica del individuo".

Dicen los expertos que "... de la velocidad con que ocurren los cambios positivos en el ambiente y de acuerdo con las acciones políticas y económicas que se adopten a favor del bienestar social, dependerá la salud y la calidad de vida de la población"

Concepción actual:Concepción actual: salud y la enfermedad forman un continuo, cuyos extremos son el óptimo de salud (definición de la OMS), por un lado y la muerte por el otro.

NUEVO CONCEPTO SANITARIO: “muerte prematura” en el caso de la salud de las comunidades con alto riesgo social.

CONCEPTO ECOLOGISTA DE SALUD: La Salud es un acertado y continuado ajuste del hombre a su ambiente. (Ecosistema físico, químico, biológico y psicosocial).

DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD: “CONJUNTO DE ACCIONES SANITARIAS: DIRIGIDAS A LA COMUNIDAD Y AL MEDIO AMBIENTE, DE BAJA COMPLEJIDAD Y BAJO COSTO, CIENTIFICAMENTE FUNDADAS Y SOCIALMENTE ACEPTABLES, QUE CONSTITUYAN LA PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA DE SALUD, EN NIVELES DE COMPLEJIDAD CRECIENTE”

NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD: El sistema de salud tiene diferentes niveles de atención de acuerdo a sus características y grado de complejidad.La Atención Primaria de la Salud tiene como objetivo la promoción y protección de la salud de la población, una forma de anticiparse a la enfermedad desde acciones preventivas. Entre ellas se encuentran la Educación de la Salud, las Inmunizaciones y el Saneamiento Ambiental. Se realiza esencialmente en los Centros de Salud del Área Programática y los Servicios de Promoción y Protección de la Salud de los hospitales públicos. Constituye el primer nivel de atención de la salud. La Atención Secundaria de la Salud, esta representada por la asistencia ambulatoria de enfermos en Consultorios Externos, hasta los casos que necesitan internación clínica y/o quirúrgica de patologías comunes. Constituye el segundo nivel de atención de la salud.La Atención Terciaria de la Salud, es el nivel de máxima complejidad médica, ya sea por la patología que presentan los pacientes como de los recursos técnicos de diagnóstico y tratamiento necesarios. Son pacientes que están internados en Unidades de Terapia Intensiva y/o Unidad Coronaria, como otros servicios como Neurocirugía. Constituye el tercer nivel de atención de la salud.

SALUD PÚBLICA La forma en que se ha definido y el campo que abarca este término –salud pública- son muy amplios, pero cuando aún no se hablaba en esta terminología, Nicolás Repetto, diputado de la Nación en 1950 definía en forma anticipada (3):

“La medicina será socializada, es decir constituirá una función pública. La asistencia médica estará al alcance de todo el que la necesite, sin exigencia ni requisito alguno…..La medicina preventiva será materia de la mayor atención y del más amplio desarrollo, tanto en lo que atañe a la higiene pública general como a la prevención individual de las enfermedades.”….. El primer paso hacia la socialización de la medicina debe consistir en extender, ampliar y perfeccionar en todo sentido la asistencia hospitalaria…”

Esta definición anticipatoria establece claramente que la atención de la salud es una tarea inherente a los estados para garantizar la atención de la comunidad. Definiciones posteriores en el tiempo, y ya establecidas las pautas básicas de la salud pública, incorporan otros elementos, como las siguientes:

“Puede definirse a la Salud Pública –a veces también llamada salud comunitaria- como el campo del conocimiento y las prácticas institucionalmente organizadas, tendientes a promover la salud de las poblaciones.”· “Ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad y con responsabilidad plurisectorial, íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural.”

En ambas definiciones hay similitudes en cuanto a que la práctica y el ejercicio de la salud pública es privativo de las organizaciones de salud, esto es a través del estado que debe garantizar el acceso a la salud de todos los ciudadanos. Ambas definiciones hablan también de prevención y promoción de la salud. La segunda definición resalta que el campo de la salud tiene responsabilidades compartidas entre distintos sectores (la falta de saneamiento determina el nivel de salud de una comunidad, pero es responsabilidad del sector económico y político). Y la misma definición sostiene que la salud pública está íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural, por lo cual podría resumirse que sin desarrollo no hay salud posible, y que una comunidad con salud puede generar mecanismos de desarrollo para una mejor calidad de vida. El enfoque del campo de la salud pública, sea cual sea la definición siempre implica lograr los siguientes objetivos: Reducir las desigualdades sanitarias. Establecer programas integrales de bienestar comunitario. Mejorar las condiciones de vida y salud de la comunidad.

Basándose en estas premisas, Laever y Clark establecieron que la salud pública debe llevar a cabo ciertas funciones esenciales que le permitan alcanzar los citados objetivos y plantearon como elemento primordial la prevención a la que dividieron en:

. Prevención genérica, que implica el acceso a una buena alimentación, vivienda y educación, lo cual permite gozar de salud.

. Prevención específica, que debe ponerse en práctica una vez que asegurada la prevención genérica, es necesario actuar puntualmente previniendo patologías específicas por medio de acciones concretas como la vacunación, el refuerzo con suplementos dietarios para suplir ciertas carencias nutricionales.

. Diagnóstico precoz a través de ciertas prácticas (Papanicolau, control prostático, control periódico de Tensión arterial, determinación lipídica en sangre) que permiten instaurar tratamientos oportunos y curativos, cuando se implementan tempranamente.

. Rehabilitación de patologías ya instauradas a fin de lograr la recuperación total y/o minimización de secuelas con el menor padecimiento posible.

. Reeducación social y laboral que permitan a las personas reinsertarse en la comunidad una vez reestablecidos.

De cumplirse estas funciones la salud pública tendría como objetivos:

Población sana Poblaciones de riesgo Enfermedad no manifiesta Enfermedad manifiesta

Si graficamos estos objetivos a través de una pirámide, la base debería estar compuesta por la mayor parte de la comunidad, esto es una población sana. Le sigue una parte más pequeña configurada por las poblaciones de riesgo, que de acuerdo con la estrategia de Atención Primaria de la Salud, son las que deben tener prioridad en los programas de intervención. Luego y ocupando una parte más pequeña aparecen los grupos que padecen de enfermedad no manifiesta, estrechamente relacionada con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Finalmente y ocupando un vértice muy pequeño aparece el grupo de la comunidad con enfermedad manifiesta donde la única alternativa es el tratamiento, la rehabilitación, la minimización de secuelas y la reinserción laboral y social.

Enfermedad manifiesta Enfermedad no manifiesta Poblaciones de riesgo Población sana

Este objetivo requiere de intervenciones concretas tales como la promoción y la prevención en salud: Promoción en salud implica un nivel de intervención, un conjunto de acciones programadas. Es abarcativa, porque se refiere a medidas que no están dirigidas a una enfermedad o dolencia, sino que apuntan a mejorar la salud, en general y la calidad de vida. Podría trabajarse desde la promoción en:

. Saneamiento del medio ambiente.

. Aplicación de medidas legales de protección a la salud.

. Educación para la salud.

. Desarrollo social.

. Vivienda y trabajo adecuado.

Prevención en salud es definida como la acción directa para evitar la aparición de enfermedades específicas, reduciendo su incidencia y prevalencia, hasta lograr su control y erradicación. Son acciones concretas como:

. Screening, controles de salud.

. Inmunizaciones.

. Quimioprofilaxis. Ya en 1949, el Dr. Ramón Carrillo, primer ministro de Salud Pública de la Nación, en su trabajo “Política de Salud Pública” definió claramente tres campos de acción de la misma:

1. La medicina asistencial o curativa, o sea la que acuerda a la enfermedad el carácter de hecho consumado que debe ser reparado en el ámbito biológico del individuo” 2. La medicina sanitaria o profiláctica, o sea la que considera el medio ambiente biofísico (clima, temperatura, gérmenes y parásitos) como factor directo de enfermedades”. 3. La medicina social o preventiva, o sea la que se funda en la consideración de los factores indirectos de salud del ámbito económico-social, (vivienda antihigiénica, ignorancia de la higiene, alimentación irracional o insuficiente, trabajo insalubre”. En la historia natural de la enfermedad existen tres niveles de prevención:

a) PREVENCIÓN PRIMARIA

b) PREVENCIÓN SECUNDARIA

c) PREVENCIÓN TERCIARIA

En la Historia Natural de la Enfermedad, los diferentes niveles de prevención, se dividen en Prepatogénico, (personas sanas) Patogénico (personas enfermas pero en período subclínico o asintomático) y Postpatogénico (personas que ya padecieron la enfermedad y tienen sus secuelas).

Se destaca que en el período Patogénico (2do. Nivel de Prevención) es importante el DIAGNÓSTICO PRECOZ, es decir poder llegar al diagnóstico de la enfermedad antes que presente síntomas y/o signos. Un ejemplo lo constituye el diagnóstico precoz del Cáncer de Cuello Uterino por medio del Papanicolau y la Colposcopía.

Básicamente la ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, tiene tres niveles bien diferenciados de prevención: la prevención primaria, secundaria y terciaria.

NIVELES DE PREVENCIÓN: Uno de los puntos más importantes a tener en cuenta dentro de la APS, es la prevención. Prevenir, es el acto de evitar que algo suceda. Ante esta definición la tarea del médico es evitar la aparición de la enfermedad. A continuación se describirá cada nivel.

Prevención primaria: Es la promoción y protección de la salud. Son ejemplos muy claros de esto, la vacunación, educación para la salud, cambio de hábitos, fluoración de las aguas, etc. Las mismas se indican para proteger la salud antes de que la noxa ataque. Este nivel intenta evitar la enfermedad.

3 NIVELES DE PREVENCIÓN

PREVENCIÓNPRIMARIA

Educación para laSalud – SaneamientoAmbiental - Vacunas

PREVENCIÓNSECUNDARIA

Diagnóstico PrecozTrat. Oportuno

PREVENCIÓN TERCIARIA

Rehabilitación

Prevención secundaria: Involucran al diagnóstico y tratamiento, lo más temprano posibles. Son ejemplos, la mamografía y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la enfermedad (Cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente y el tratamiento precoz disminuye los casos y muertes. Dichas maniobras no evitan la aparición de la enfermedad, ya que cuando se trabaja en prevención secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra de diagnóstico se realiza aunque la enfermedad sea asintomática, el objetivo de la misma es aplicar un tratamiento lo antes posible, para modificar la evolución natural de la enfermedad.

Prevención terciaria : Corresponde a la rehabilitación. Debe comenzar junto con el tratamiento, ya que de lo contrario lo encarecería y le quitaría eficacia. La misma se inicia una vez que se estableció la enfermedad y abarca todo el período post-patogénico.

Los principios de la APS son:

. Equidad que implica dar a cada uno lo que necesita, o sea dada la situación en el momento en que se funda esta estrategia, atender a las comunidades más pobres y grupos de riesgo (según Winslow pobreza, ignorancia y enfermedad, representan un circulo de autoperpetuación).

. Participación comunitaria, pues solamente de este modo se pueden alcanzar soluciones que posibiliten un nivel digno de salud acorde con las necesidades de esa comunidad.

. Interdisciplina, pues siendo la salud una resultante de múltiples factores de todo tipo, es necesaria la mírada de otras disciplinas aparte de la medicina.

. Aplicación de tecnologías apropiadas, adecuadas a la realidad local. También es importante tener en cuenta que el 90% de las patologías no necesita de costosas tecnologías ni de técnicas sofisticadas.

. Colaboración intersectorial, pues fomentando el trabajo intersectorial se pueden alcanzar soluciones a problemáticas que exceden al sector salud y afectan a toda la comunidad.

. Cooperación técnica y económica entre países, a través del traspaso de tecnologías y conocimientos desde los países centrales hacia los países periféricos.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

La estrategia de atención primaria de la salud, nace en 1978 con el acuerdo de la OMS, y representantes de los países centrales y periféricos, debido a la necesidad de contar con una forma de asistencia integral, menos costosa, participativa y que se abordara desde la interdisciplina y la intersectorialidad. Se establecieron como funciones en orden prioritario de puesta en práctica, las siguientes:

Promoción de la salud, a través de la modificación de los ambientes, costumbres, hábitos y practicas relacionadas con la salud, a nivel individual y colectivo.

Prevención de enfermedades, en grupos vulnerables por sus condiciones sociales, económicas y educativas.

Tratamiento y rehabilitación de enfermos.

Capacitación continúa del recurso humano en APS.

Con el objetivo de cumplir con dichas funciones, la APS desarrolla distintas actividades tales como:

. Inmunizaciones, o comúnmente llamadas vacunaciones, son un nivel específico de prevención. Existe un programa nacional de inmunizaciones que se aplican desde el nacimiento de un niño y durante distintas etapas de su crecimiento y niñez. También existen las campañas de vacunación destinadas a refuerzos para niños o para adultos, que se desarrollan durante un breve lapso de tiempo (una semana, un mes).

. Controles de salud, son programas que tienen como objetivo establecer el estado de salud de poblaciones sanas, a través de controles anuales que permiten conocer su estado de salud y detectar tempranamente patologías incipientes.

. Saneamiento del medio, se trabajan en programas que tienen como objetivo mejorar las condiciones ambientales de poblaciones vulnerables, para evitar la presencia de basurales, plagas, aguas estancadas, etc. que afectan su salud.

. Control de niños sanos, es un programa cuyo objetivo es lograr que desde el nacimiento los niños alcancen un óptimo estado de desarrollo y madurez a través de periódicos controles.

. Vigilancia epidemiológica, actividad que consiste en el monitoreo y registro constante de distintas enfermedades infectocontagiosas que permite conocer su situación epidemiologia y en consecuencia tomar las medidas correspondientes a fin de evitar su expansión y lograr su control.

. Programa de sexualidad y procreación responsable, cuyo objetivo es asistir a las personas para que puedan manejar libre y responsablemente su sexualidad a fin de poder planificar el número de hijos, y al mismo tiempo evitar la enfermedad de ITS (infecciones de transmisión sexual).

. Programa de prevención de SIDA, cuyo objetivo es ante el incremento del número de casos de esta grave enfermedad, concientizar a los distintos grupos vulnerables sobre las medidas de prevención.

. Programa de control de diabetes, este programa se propone concientizar sobre esta enfermedad, detectar posibles enfermos y trabajar en las distintas medidas de prevención y manejo de esta patología.

. Programa nutricional, cuyo objetivo es concientizar sobre la importancia de una alimentación adecuada y equilibrada que prevengan los desordenes en este campo, previniendo la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad.

. Educación para la salud, como herramienta estratégica para el cambio y la adopción de prácticas saludables en distintos problemas de salud.

Cabe destacar que todas estas actividades involucran ampliamente a la comunidad, destinataria de los distintos programas. También es importante considerar que dependiendo de las características de la población habrá problemáticas de salud más prevalentes que otras, lo cual dará distintos posicionamientos a uno u otro programa.

CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA ANTIGÜEDADHace más de 4000 años, los asirios creían que la enfermedad era una impureza moral

que los dioses imponían a los seres humanos que transgredían las leyes divinas. La enfermedad era sinónimo de impureza moral. La culpa (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la historia del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral sino física, en consecuencia era posible su tratamiento con baños purificadores.

Esto constituyó una evolución notable en el concepto, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a su atención pues incumbía a los dioses. El enfermo no podía ser curado por otros hombres, si no sólo por el perdón divino. En cambio, si la impureza estaba en lo físico, un hombre que conociera las leyes de las naturaleza (physis), podía curar a otros.

Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tenía un orden, una armonía (idea pitagórica). Así, cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera las leyes propias de la naturaleza del organismo (fisiología), podía ayudarlo, acompañarlo en el proceso de restitución de la armonía (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (del griego medien, cuidar a).

LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOSPara tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atención de la

salud, durante el siglo que terminó, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna occidental se sitúa en el siglo XIX, época en la que se realizaron grandes descubrimientos en biología, acompañados del desarrollo en la tecnología médica. Se crearon nuevos instrumentos diagnósticos, como el estetoscopio y el esfingomanómetro (tensiómetro). También por esa época la tecnología quirúrgica alcanzó notables progresos. Se iniciaba también la tendencia a la especialización de la medicina, que alcanzaría un máximo desarrollo en el siglo XX.

Uno de los adelantos más significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento de vacunas y antibióticos para combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por bacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que constituían una de las principales causas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el tratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampión, etc).

En esos tiempos, el descubrimiento de la penicilina anunciaba el comienzo de la era antibiótica. En el campo de la endocrinología, el hallazgo de la insulina, posibilitó el control de una enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes.

Lo mismo ocurrió con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que constituyeron la base del tratamiento en las enfermedades reumáticas y alérgicas, respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguíneo y el factor Rh, posibilitó el tratamiento de enfermedades anemizantes, como también de hemorragias agudas, por medio de la transfusión de sangre o plasma. Hacia el final del siglo, se avanzó aceleradamente en la técnica de reemplazo de tejidos y órganos, tanto en la medicación para evitar el rechazo, como

la aparición de tecnología avanzada, como láser, computación, robótica, etc. En el campo de la cirugía, hay que destacar el aporte de la endoscopía en el diagnóstico de enfermedades y la técnica laparoscópica en el tratamiento de las mismas. También se avanzó en el descubrimiento de medicamentos oncológicos, que posibilitaron muchas veces el control de ciertos tipos de tumores malignos, como así también el aumento de la expectativa de vida de los enfermos.

También es importante destacar el avance tecnológico en lo que respecta al diagnóstico de enfermedades. La radiología inició sus progresos a principios del siglo y en los últimos años se desarrolló la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. Cabe mencionar el aporte de la ecografía, la ultrasonografía y el doppler, y actualmente la conclusión del proyecto del genoma humano, que seguramente modificará favorablemente el destino de la salud de los seres humanos

A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el último siglo sufrió cambios, como consecuencia del desarrollo tecnológico referido anteriormente y la aplicación del método científico, que analizaba el todo a través del conocimiento de las partes, apareciendo con vigor el reduccionismo científico. La respuesta directa a dichas influencias fue la creación de nuevas disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los años: las especialidades médicas, tanto relacionadas con la clínica, como con la cirugía. El avance tecnológico fue de tal magnitud que la enseñanza médica alentó más al aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de la clínica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento académico, acompañado por un prestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades técnicas que acompañan a las especialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que motivó una reducción marcada del número de médicos generalistas. La fragmentación de la profesión médica, provocó la fragmentación del individuo enfermo en persona-paciente. La crisis en la relación médico-paciente, demandó de la misma sociedad una respuesta del sistema de salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.

TEORÍA DE LA ENFERMEDAD:

El trípode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:

1. Endógena: La enfermedad sería generada por un desequilibrio interno del individuo. Esta teoría proviene de la escuela pitagórica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de las fuerzas: el calor y el frío, la luz y la oscuridad, etc. La preponderancia de una de esas potencias determinaba la aparición de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la enfermedad es la que adoptan las mayorías de las concepciones médicas: exceso o déficit de sustancias bioquímicas, alteraciones orgánicas o funcionales, que a su vez determinan la aparición de otras. En conclusión, este modelo afirma que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio interno.

2. Exógena: La enfermedad sería generada fuera del individuo y éste la incorpora. Este modelo tiene su origen en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman. No seguir los preceptos religiosos,

generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. Este concepto se encuentra en algún punto del inconsciente colectivo, generando en muchos individuos, la creencia que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad. Esta idea ancestral, está profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo aprendido racionalmente entra en crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos (racionalistas que acuden a curanderos como último recurso ante una enfermedad terminal). Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias.

3. Mixta: El individuo presenta una predisposición que lo sensibiliza a ciertos agentes externos. Claudio Galeno (130-200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de una predisposición del cuerpo. El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor endógeno), a éste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como veneno, frío, etc (factor exógeno). Esta acción del factor externo sobre un individuo sensible (o predispuesto) produce la enfermedad. En resumen, la concepción mixta afirma que no todos enferman ante determinadas circunstancias, solo los predispuestos. En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: “No se enferma de úlcera gástrica quien quiere, sino quien puede”.

CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCION Un breve recorrido por su historia. El valor que cada sociedad da a la salud es fundamental para comprender la historia de la salud pública y de la medicina. Dicho valor está influenciado a su vez, por las ideologías y corrientes de pensamiento que han dominado la concepción de salud, en el mundo, a lo largo del tiempo. Por ello en nuestra cultura occidental la concepción de salud se ha ido modificando con el devenir del tiempo, El hombre primitivo se interrogaba sobre el porqué de la enfermedad y para evitarla recurría a creencias y prácticas diversas tales como el uso individual o colectivo de amuletos, tótems, fetiches y conjuros. Solo podía explicar a la enfermedad como un ente de origen divino, o como el castigo de los dioses hacia los humanos. Pero no todas las prácticas relativas a la salud del hombre antiguo se basaban en métodos esotéricos o enigmáticos. En la Biblia es posible identificar recomendaciones religiosas en las cuales subyacen medidas sanitarias, como la prohibición de consumir carne de cerdo por considerarlo un animal “sucio”. Esta proscripción en realidad evitaba el contagio de triquinosis, enfermedad parasitaria transmitida por el consumo de carne porcina infectada con el parásito. La civilización griega al igual que la romana le dedicó un lugar de gran importancia a la prevención de enfermedades, destacándose hombres como Hipócrates y Pitágoras entre los griegos y Plutarco y Galeno entre los romanos. El recorrido histórico del concepto de salud ha sido muy extenso estando signado por hechos históricos relevantes, por lo cual, para una mejor comprensión de la evolución del proceso salud-enfermedad-atención haremos un recorrido retrospectivo por los eventos más relevantes que Green y Anderson (1986) describen en cinco etapas:

1- la etapa del miasma (1850-1880). 2- la etapa de la bacteriología (1880-1920). 3- la etapa de los recursos para la salud (1920-1960). 4- la etapa de la ingeniería social (1960-1975). 5- la etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad).

La etapa del miasma (1850-1880) Durante este período, el enfoque del control de la enfermedad, se basaba en el concepto de que la enfermedad era causada por vahos y olores nocivos (miasmas). Los esfuerzos para controlar las enfermedades se orientaban a la limpieza general. La recolección de basura y la provisión de un agua de mejor calidad se volvieron importantes en las comunidades. Estas medidas que tenían que ver con el saneamiento ambiental, no se dirigían a las causas específicas de las enfermedades (agentes biológicos primordialmente) y mostraron, por lo tanto, escasa eficacia para controlarlas. No obstante ello son los primeros indicios de trabajo en infraestructura básica ambiental para lograr una mejor calidad de vida. Las políticas de saneamiento se basaban en una teoría etiológica equivocada pero en una inferencia por completo razonable sobre el concepto que hoy tenemos de causalidad. En muchas ciudades se realizaron convenciones sobre cuarentena, cuyos principales temas eran la prevención del tifus, el cólera, la fiebre amarilla, y la cuarentena portuaria. En nuestro país tiene lugar entre enero y abril de 1871 la epidemia de fiebre amarilla en la ciudad de Buenos Aires, que sobre una población de 180.000 habitantes causó la muerte de 14.000 personas. A posteriori de esta epidemia, comienzan las primeras actividades de recolección de residuos y de almacenamiento, filtrado y distribución de agua para consumo. Entre 1848-49 y 1853-54 tiene lugar una importante epidemia de cólera en Londres, Inglaterra. John Snow trabajó sobre esta epidemia sentando las bases de la epidemiología actual ya que sin conocer la causa biológica de la enfermedad (Vibrio cholerae) pudo establecer el vehículo del agente, que era el agua proveniente de una bomba, cuyo cierre condujo al fin de la epidemia. La enseñanza proporcionada a las comunidades respecto de estos temas, consistía en información sobre higiene personal, infantil y escolar,

La etapa de la bacteriología (1880-1920) El gran evento que marca en parte el inicio de esta etapa es el desarrollo del microscopio por Anthony Van Lewuenhok. A partir del auxilio de esta importante herramienta se destacan en esta etapa Louis Pasteur, Robert Koch y otros bacteriólogos, al demostrar, que cada enfermedad estaba determinada por un germen específico, poniendo énfasis en el estudio de tuberculosis, carbunclo y rabia entre otras. Se comprobó la transmisión de estos agentes a través de distintos vehículos y se puso especial atención en la protección del agua potable, la leche, los vinos y otros alimentos a través de un

proceso de calentamiento llamado pasteurización. Se trabajó en la eliminación adecuada de las aguas servidas, la eliminación de insectos y aguas estancadas En esta época tiene su capítulo importante la inmunización. La hipótesis etiológica de la llamada era bacteriológica era que cada enfermedad tiene como causa única y específica, un microorganismo. Una de las consecuencias de la era bacteriológica fue la simplificación de problemas complejos tanto para la prevención como para la cura. Las condiciones de vida, los hábitos, las relaciones sociales en general, no entraban a jugar aún en la díada organismo-huésped.

La etapa de los recursos para la salud (1920-1960) Si bien, las enfermedades transmisibles habían sido controladas, por la identificación de sus agentes causales, se habían descuidado otros problemas sanitarios evitables. Las inversiones en salud se dirigieron sobre todo, a producir infraestructuras, orientadas fundamentalmente hacia la biomedicina, más que a la salud, y la atención médica no se distribuyó en forma equitativa. Las mayores inversiones de este período, se realizaron en hospitales, en la formación de recursos humanos para la salud. Proliferaron las facultades de medicina y de odontología y las escuelas de enfermería Al principio de esta etapa, se crearon organismos de voluntarios en salud, que desempeñaron un papel cada vez más importante, en la promoción de la salud y contribuyeron a la educación sanitaria. Posteriormente, estos organismos tendieron a integrarse a la investigación médica y los servicios médicos, disminuyendo su función educativa. A pesar de haberse desarrollado la infraestructura y muchos servicios, estos no se distribuyeron equitativamente y a menudo, los sectores comunitarios de menores recursos, no accedían a los beneficios de los programas de atención.

La etapa de la ingeniería social (1960-1975) Se otorgó una nueva prioridad a los aspectos sociales de la salud. Se consideraba que las barreras económicas, eran lo más importante para mejorar los niveles de salud. Por ello se destinan gran cantidad de recursos desde la OPS dirigidos al desarrollo y aplicación de programas de prevención y control de distintas patologías. Durante este período, la educación para la salud, se orientó principalmente a que el público accediera a la utilización de servicios, que se procurara atención médica, que adhiriera a programas de detección y de inmunización, de control del niño sano y de planificación familiar. No obstante la gran oferta programática, esta era formulada desde los niveles centrales, sin propiciar la participación de los destinatarios. Si bien los sectores de menores recursos, tuvieron más acceso a los servicios médicos, los indicadores de morbilidad y mortalidad, continuaron reflejando, fuertes disparidades socioeconómicas, entre el mundo desarrollado y el mundo subdesarrollado. En numerosos medios, comenzaron a cuestionar los costos, que significaba para la sociedad la sobreutilización de la atención, por parte de pacientes no acostumbrados para el uso racional de los servicios. En la década del ’70, la mayoría de los países entraron en una etapa de austeridad económica. Se pusieron en práctica estrategias de control de costos, que incluían

recomendaciones para que los médicos restringieran los procedimientos innecesarios, y se empezaron a idear nuevas formas de prestaciones a través de organizaciones de mantenimiento de la salud (OMS), para alentar a los médicos, a mantener a sus pacientes fuera de los hospitales.

La etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad)También se hace referencia a este período, como la segunda revolución “epidemiológica”. Las políticas, de prevención de enfermedades y promoción de la salud, recibieron un fuerte impulso. Ya en 1974 Mark Lalonde, ministro de salud canadiense, había propuesto que el determinante de la salud que más influía en la misma era el que tenía que ver con los estilos de vida, lo cual contribuyó a una nueva visión de la salud y las formas de atenderla. En 1978, la OMS y UNICEF, discutieron en la conferencia de Alma Ata el futuro de la salud y formularon una estrategia global de atención de la misma. La declaración de Alma Ata, estableció que la “educación relacionada con los problemas de la salud prevalentes y los métodos para identificarlos, prevenirlos y controlarlos”, es el primer elemento esencial, de la atención primaria de la salud. La participación comunitaria e individual en la adopción de autorresponsabilidad, en relación con la salud y el bienestar, fueron la base de las estrategias, que habrían de seguir cada país. En 1986, la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Otawa, Canadá, con la asistencia de representantes de 38 países, produjo la Carta de Otawa, que se considera como el documento más importante para el marco de referencia de la Promoción de la Salud, porque no sólo, sentó sus bases doctrinarias, sino que abrió el camino, para pasar de la retórica a la acción. A la conferencia de Otawa le siguieron otras conferencias internacionales que produjeron declaraciones y planteamientos importantes relativos a la salud, entre las que se destacan:

. Conferencia de Adelaida, Australia, 1988, Políticas públicas saludables –

. Grupo de trabajo de la OMS, 1989, Promoción de la salud en países en desarrollo

. Conferencia de Sundswal, Suecia, 1991, Ambiente saludables para la salud

. Conferencia y declaración de Santa Fé de Bogotá, Colombia, 1992, Promoción de la salud y equidad – . Conferencia de Trinidad y Tobago, 1993, Promoción de la salud del Caribe de habla inglesa – . Conferencia y declaración de Jakarta, 1997, considerada como la segunda gran conferencia, después de Otawa, planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y otros determinantes de la salud, en países en desarrollo. De igual modo, enfatizó sobre la movilización, de sectores privados y la conformación de alianzas estratégicas. – . V Conferencia mundial de Promoción de la salud, México, 2000, Hacia una mayor equidad.

“Estos documentos, y numerosos artículos y libros, constituyen el bagaje con que cuenta la salud pública actual, para jugar un papel más comprometido, con los principios éticos de la vida en comunidad. No obstante, su desarrollo conceptual y metodológico, ha sido un proceso de

difícil construcción. En los últimos años y como plantea Kickbush (1994) es todavía “un niño del cual nos sentimos orgullosos”. (1). En síntesis a través de este recorrido histórico, el concepto de salud-enfermedad- ha pasado por distintas concepciones, desde la visión de la enfermedad hasta enfoques integrales posicionados desde la salud y no desde la enfermedad. Y como no hay proceso salud-enfermedad, sin atención, que no necesariamente implica solamente atención médica, se empiezan a considerar una mayor cantidad de elementos a la hora de abordar los problemas de salud y toman mayor relevancia las costumbres, los valores, las condiciones de vida y el acceso a los servicios de salud. PARADIGMAS - MODELOS DE ATENCION MEDICA – RELACION MEDICO PACIENTE

En función de estas concepciones de salud fueron surgiendo también distintos modelos de atención médica con profundas raíces en las distintas concepciones del proceso salud-enfermedad-atención. Pero cabe destacar que uno de ellos el modelo flexeriano (Flexer 1910) es el paradigma que dio lugar al modelo que hoy prevalece en el sistema de salud, el modelo médico hegemónico. Se reconocen como paradigmas asistenciales a las siguientes corrientes de pensamiento y estrategias sobre las cuales se basan los modelos de atención médica vigentes.

- 1910 Flexer –pensamiento flexeriano-. - 1945 Beveridge –médicos de familia-. - 1961 Planificación normativa. - 1978 Alma Atha. - 1982 Planificación estratégica. - 1986 Paradigma biopsicosocial. - 1987 Silos. - 1991 Médico de familia.

En 1910 Flexer como exponente del pensamiento moderno, crea la facultad y la carrera de Medicina en los Estados Unidos, basándose en la Escuela Alemana que sostenía la importancia de medir y registrar las distintas situaciones de salud-enfermedad y sienta el paradigma Flexeriano que se caracteriza por :

mecanicismo, en cuanto a las prácticas implementadas en situaciones similares, aún en distintos pacientes y situaciones. .biologicismo, como única fundamentación de la enfermedad, a partir de una relación lineal causa-efecto.

Individualismo, al evaluar al sujeto desprovisto de todo su entorno y realidad.

especialización del profesional médico con tendencia a fragmentar al paciente.

método científico, como único método de análisis de la enfermedad.

tecnificación del acto médico, a veces excesivamente.

énfasis en lo curativo, sin tomar en cuenta las causas que determinaron la enfermedad.

En total contraposición al pensamiento flexeriano, surge en 1986, como emergente del pensamiento post-moderno el modelo biopsicocial, cuyas principales características son:

. Holismo, que considera al sujeto y su entorno.

. Problemática social, como fuerte determinante del proceso salud-enfermedad-atención.

. Participación comunitaria, a través del involucramiento de la comunidad en las cuestiones de salud enfermedad referidas a ella. . Referencia entre generalista y especialista, a fin de consensuar opiniones entre generalista y especialista, y evitar la evaluación fragmentada del paciente. . Prácticas alternativas, como apoyo de terapias convencionales. . Tecnologías adecuadas, a la realidad socioeconómica y de contexto de la comunidad. . Integralidad de la atención, que lleva necesariamente a que las cuestiones de salud a veces se resuelvan en forma intersectorial, tomando en cuenta el concepto de salud integral.

Tomando como base el paradigma flexeriano, surge el modelo médico hegemónico (MMH) que se define como (2): “Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica; identificándose como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado.

Esta construcción tiene presencia habitual en todos los sistemas de atención de la salud: individual privado, médico corporativo público (hospital público) y médico corporativo privado (obras sociales, mutuales y prepagas) y son sus caracteres estructurales:

Biologismo, la manifestación de la enfermedad es ponderada en función de o biológico, sin remitir a la red de relaciones sociales que en un momento determinan el fenómeno de la patología.

Ahistoricidad, para el MMH la enfermedad es un hecho natural, y no un hecho social e histórico. Asocialidad, en cuanto no toma en cuenta que el sujeto es un ser social con todas las relaciones que ello implica. Individualismo, considera solamente al sujeto. Eficacia pragmática, se basa en los resultados positivos, y no indaga sobre las causas. Salud -enfermedad como mercancía, por la excesiva mercantilización de los servicios de salud. Orientación curativa, sin considerar la promoción y la prevención. Enfermedad como desviación, con énfasis en la culpabilización del paciente. Curación por eliminación del síntoma, sin avanzar sobre la causalidad. Relación médico-paciente asimétrica, de poder concentrado en quién detenta el conocimiento Subordinación social y técnica del paciente, en tanto esta sujeto a las decisiones del profesional. Otras prácticas no legitimadas científicamente, pues son solamente válidas aquellas basadas en la medicina cientifica. Profesionalización formalizada, con alto grado de especialización. Racionalidad científica como criterio de exclusión de otros modelos, basado en el método científico. Tendencia a la medicalización, como única alternativa. Tendencia al consumismo médico, desde el propio profesional que no halla otras posibles soluciones a los problemas de salud. Escisión de la práctica médica de la investigación médica, pues no siempre los logros de la investigación se materializan en una mejor calidad de vida de la comunidad. Este MMH se expandió e instituyó a partir de de los estratos urbanos, incluida la clase obrera, que también avaló su expansión, ya que ven en la práctica médica el paradigma científico. También influyó el gran desarrollo “lluvia de medicamentos de la década del 50, (psicotrópicos, campaña antipalúdica), el surgimiento de la “industria de la salud” y la eficacia real de la medicina científica evidenciada en los descensos de las tasas de mortalidad en los países subdesarrollados. Pero el MMH entro en crisis en la década de los sesenta y la crítica alcanzó su máxima expresión en los setenta. Cuestionaban al MMH los profesionales de la salud “disidentes”, los que consideraban a la personalidad y al contexto familiar, los movimientos de oficialización de las “nuevas” medicinas y los propios gobiernos que debían soportar el financiamiento de la seguridad social. Pero más allá de otras miradas acerca de la práctica médica, el MMH entra en crisis por su propio peso, pues dio lugar a:

El aumento del costo de la atención de la enfermedad. Aumento constante del consumo de fármacos. La habitualidad de ciertas prácticas (impulso de consumo de leches maternizadas, extirpación de amígdalas, práctica de cesáreas). Incremento de la iatrogenia. Predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica. La comprobación de que no todas las patologías se resuelven con técnicas complejas y costosas, sino por el contrario con prácticas sencillas y baratas. El “redescubrimiento” que el sector salud es primordialmente curativo. La subordinación política del sector salud a las llamadas industrias de la enfermedad (tabaco, alcohol). El estancamiento en las tasas de mortalidad, en lugar del descenso notable que se produjo en un primer momento. El fracaso de la intervención médica y psicológico-psiquiátrica frente a los principales problemas de salud mental (alcoholismo, drogadicción, suicidio, homicidio).

A consecuencia de esta crisis surge el desarrollo de un nuevo modelo de atención de la salud, la estrategia de Atención Primaria de la Salud, basada en la articulación sector salud/comunidad, para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma más eficaz y barata posibles. No obstante esta nueva estrategia de atención, el MMH ha generado su propia crítica buscando modificar su orientación hegemónica y asegurar su subsistencia a través del desarrollo de prácticas preventistas y se ha generado una suerte de doble ruta en la atención de la salud:

Una que responde a los caracteres estructurales del MMH y que se expresa como una medicina mayoritariamente curativa, costosa, y de eficacia reducida ante las “nuevas epidemias” que no pasan por enfermedades transmisibles. Aquí el médico actúa a partir de su saber técnico y ensaya por lo menos parte de su entrenamiento profesional.

. La otra desarrolla un enfoque preventista respecto de las patologías que más afectan la mortalidad en países periféricos. Sus principales acciones son de atención primaria, incluido el saneamiento del medio ambiente y se considera que el eje de toda actividad debería ser la comunidad. Es una medicina barata, simple y eficaz, en la que la posibilidad de solución aparece depositada más en las prácticas sociales que en su saber diferenciado.

Hasta acá hemos hecho un recorrido por los principales enfoques del concepto de salud-enfermedad y el desarrollo de los modelos de atención que hacen al extenso campo de la salud. Para poder lograr la integración de este campo con la concepción de salud y la forma de atenderla, es preciso ahondar en otros conocimientos.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

Hoy el sistema de salud en la República Argentina se estructura en tres grandes subsistemas:

1) HOSPITAL PÚBLICO: cuyo sostén financiero parte del presupuesto y los impuestos de los contribuyentes, y de atención totalmente gratuita para el paciente. Brindan cobertura a una gran proporción de la población. Este subsistema viene sufriendo desde la década de las noventa una profunda crisis, sustentadas en la escasez de recursos, la creciente proporción de ciudadanos desempleados y por tanto sin cobertura de obra social y por el traspaso de 20 hospitales e institutos, antes a cargo de la Nación.

2) SEGURIDAD SOCIAL: representada por las asociaciones mutuales (hospitales de comunidades italiana, francesa, alemana, británica) nacieron con la llegada de los primeros inmigrantes extranjeros al país que se asociaron para asegurarse cobertura social y salud a través del aporte económico de todos sus integrantes. Y también forman parte de esta área las obras sociales que surgen en la década del 50 a partir de la creación de los distintos sindicatos de trabajadores y que persisten hasta nuestros días, teniendo a su cargo la atención de la salud y la asistencia social de sus afiliados que aportan un porcentaje de sus ingresos para el sostén de las mismas. Este subsistema también se ha visto profundamente afectado por la crisis económica de principios de siglo.

3) ENTIDADES PREPAGAS: De sostenido desarrollo a partir de la década de los noventa, simbolizan la irrupción del concepto de mercado en el campo de la salud. Sostenidas por las cuotas que abonan sus adherentes, atienden una muy baja proporción de la población.

En resumen, nuestro sistema de salud, en cualquiera de sus tres subsistemas adolece de serios problemas tales como:

Cobertura desigual, apareciendo sectores con subprestación y otros con sobreprestaciones. Esto determina que salvo los afiliados a algunas obras sociales y medicina prepaga, el resto de la comunidad no acceda siquiera a un mínimo de cobertura obligatoria.

Variabilidad en la calidad de atención médica.

Falta de planificación de recursos humanos, concentrándose todo el desarrollo en las tecnologías de última generación, en desmedro de la atención primaria.

Falta de control y regulación de tecnologías y prácticas médicas.

Inequidades entre distintas jurisdicciones y provincias.

Baja capacidad de conducción, en los funcionarios del sector salud.

ESTRUCTURA ACTUAL DEL HOSPITAL PÚBLICO

El sistema de público de atención de la salud tuvo en bases equitativas, que hoy está seriamente amenazado, “…la estructura de la sanidad actual ha sido reprobada por el SIDA y el cólera; ahora la desafía el dengue, que por suerte todavía no se ha aprovechado cabalmente de nuestras debilidades…” (3). Por ello es importante tomar en cuenta que las actividades del hospital moderno basadas en el principio equitativo de la APS tienden a una mejor y más racional utilización de los recursos. Estas son:

Promoción de una mejor calidad de vida, y de hábitos saludables. Una de sus más importantes herramientas es la Educación para la salud.

Protección de la comunidad, a través de las inmunizaciones específicas y los controles periódicos, que permiten detecciones tempranas de distintas patologías.

Recuperación de la salud, a través de la asistencia y el tratamiento.

Rehabilitación, para reestablecer y reintegrar un individuo con posibilidades reales de reincorporarse a la comunidad.

En la ciudad de Buenos Aires existe un sistema público de atención de la salud conformado por 33 hospitales, de los cuales 21 son hospitales monovalentes, esto es especializados (ej. Hospital del quemado, Hospital de oncología Marie Curie, Hospital oftalmológico Lagleyze), y los restantes 12 son hospitales generales de agudos, cuyas áreas programáticas se organizan del siguiente modo:

HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS

ÁREA PROGRAMÁTICA

CENTRO DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA (CESAC)

MÉDICOS DE CABECERA

De este modo y bajo el principio de la descentralización, funciona el sistema de salud de la Ciudad de Bs. As., entendiéndose por área programática: El área programática de un establecimiento es una superficie delimitada por circunstancias geográficas, demográficas, sanitarias y técnico-administrativas, donde mediante un proceso de programación y conducción unificada de todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidades de salud de la población que las habita.

El sistema de salud de la ciudad de Bs. As. cuenta con 12 áreas programáticas, cada una de ellas con sus características propias. Sin duda el perfil epidemiológico y socio-económico del área programática del Hospital Pirovano, difiere sustancialmente con el mismo perfil del área programática del Hospital Santojanni. Por esto y en función de las necesidades en salud de ambas poblaciones, es que debe trabajarse bajo el concepto de la APS:

En forma descentralizada a través de los Cesacs (centros de salud y acción comunitaria), que dependen de su respectiva área programática, que cuanto más extensa y mayor población con altos niveles de NBI (necesidades básicas insatisfechas) necesitará una cobertura amplia que

garantice la equidad, el acceso al sistema de salud con este primer contacto que representa la “salita”. El área programática del Piñero y del Santojanni cuentan con gran cantidad de centros de salud, pues registran en su jurisdicción comunidades con bajos niveles socio-económicos-educativos.

Uso racional de los recursos priorizando los problemas de salud del área que más personas afecten, que más daños causen y cuya solución sea viable. Por ello debe trabajarse bajo programas de prevención y control y de promoción de la salud en las temáticas que mayormente afecten a estas comunidades.

Empleo de tecnologías prácticas, sencillas y de fácil aplicación. Cuando se presenten patologías de difícil resolución se envia el paciente al hospital cabecera –REFERENCIA- y luego que se evalué en este volverá del hospital al CESAC, con su diagnóstico y tratamiento –CONTRARREFERENCIA-.

Fomentar la participación de la comunidad.

Trabajar en forma interdisciplinaria, pues los problemas de salud dada su complejidad requieren de la mirada de las distintas profesiones relacionadas con estos.

Facilitar el abordaje intersectorial de los problemas de salud (pudiendo intervenir la escuela –sector educación- el sistema de recolección de residuos –sector higiene urbana, en el caso de la basura en el barrio que implica la presencia de roedores y la transmisión de enfermedades).

SUBSISTEMAS PRIVADOS –OBRAS SOCIALES Y MEDICINA PREPAGA-

Las obras sociales (seguridad social) se componen de un gran número de instituciones sumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que brindan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades de operación, generando incluso varias categorías de instituciones que comprenden a un importante número de beneficiarios y que manejan recursos considerables por fuera de los entes de fiscalización y regulación. Existen cera de 300 obras sociales nacionales y 24 obras sociales provinciales. La medicina prepaga, conformada por varias decenas de empresas fija sus objetivos en el criterio del mercado, oferta y demanda, con lo cual la salud no es vista como un derecho, desde este sector. Igualmente dada la gran cantidad de argentinos que han perdido sus trabajos, la medicina prepaga sufre una formidable caída de ingresos y aumento de costos por la crisis económica, con lo cual pierden afiliados, hallándose fuertemente presionadas, y registrándose quiebre de muchas de ellas.

Esta heterogeneidad, la falta de coordinación y articulación entre los 3 subsistemas, impiden la conformación de un sistema de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Restrepo, H., Promoción de la salud: como construir vida saludable- Editorial Médica Panamericana – Bogota – Colombia – 2001.

(2) Menéndez, Eduardo. Morir de alcohol – Saber y hegemonía médica – Editorial Alianza – México, 1990.

(3) Veronelli, Juan Carlos, Veronelli Correch Magali. -Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina-. Tomo 2 – Organización Panamericana de la Salud – Buenos Aires, 2004.

(4) Testa Mario, “Atención ¿primaria o primitiva? de la salud en –Pensar en salud- OPS-OMS. Buenos Aires, 1990.

PLANIFICACIÓN EN SALUD

La planificación es una actividad tan común en nuestra época que si se preguntase: ¿Quiénes son los planificadores?, la respuesta conduciría

a una nueva pregunta: ¿quién no hace planes?. Hoy más que nunca una buena parte de la humanidad mide, proyecta, experimenta, diseña, coordina, en suma, está planificando.

J. FRIEDMANN

La estrategia de Atención Primaria de la Salud requiere para su ejecución la existencia de un plan definido de acción a partir de un adecuado uso de los recursos.

Podemos definir a la planificación como un proceso, es decir es una actividad continua que no termina con la formulación de un plan determinado, sino que implica un reajuste permanente entre medios, actividades y fines y, sobre todo, de caminos y procedimientos a través de los cuales se pretende incidir sobre algunos aspectos de la realidad.

“Planificar implica bucear en el futuro, para tratar de disminuir al máximo posible los riesgos que presenta la incertidumbre o lo desconocido.”

“Planificar es la acción consistente en utilizar un conjunto de procedimientos mediante los cuales se introduce una mayor racionalidad y organización en un conjunto de actividades y acciones articuladas entre sí, que previstas anticipadamente, tiene el propósito de influir en el curso de determinados acontecimientos, con el fin de alcanzar una situación elegida como deseable, mediante el uso eficiente de medios y recursos escasos o limitados.”

La planificación supone en primer lugar conocer sobre lo que se va a actuar, esto es hacer un diagnóstico. Y en segundo lugar una vez conocida la situación inicial plantear la situación objetivo a lograr

El planeamiento tiene herramientas:

Planes: Son el marco general de la planificación. Plan, término de carácter global. Un plan hace referencia a las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos básicos, las prioridades en salud. Un plan puede comprender uno o varios programas.

Programas: se refiere a un conjunto organizado de actividades para alcanzar un propósito frente a un problema de salud.

Proyectos o Campañas: son partes pequeñas e independientes de los programas. Actividad que se ejecuta en un tiempo estipulado, generalmente acotado, para alcanzar un objetivo. Puede o no formar parte de un programa. Ej., campaña nacional de vacunación de rubéola para mujeres entre 15 y 39 años, forma parte de

los programas de prevención y control, en este caso de rubéola. Estos programas a su vez forman parte del Plan nacional de Inmunizaciones.

Normas o reglas: definiciones acerca de decisiones o medidas específicas que se toman en una situación dada.

Presupuesto: es un programa expresado en términos monetarios.

La planificación entendida como proceso y estrategia implica el acuerdo de todos los actores sociales involucrados en la problemática de salud, y tomando el cuenta el contexto real en el que viven dichos actores. Esto es lo que llamamos planificación estratégica, en clara oposición a la planificación normativa, que tuvo su origen en los programas rectores de la OMS en la década del 60 y cuyas diferencias con el modelo estratégico son:

La planificación normativa:

1 Es un problema técnico que se resuelve a través de planes, programas y proyectos que expresan lo “deseable y correcto en toda situación”.

2 Participan solo los expertos.3 La definición de los objetivos surgen solo del diagnóstico.4 No se tiene en cuenta todo aquello que amenaza la factibilidad del plan.5 Se parte de un modelo analítico.6 El punto de llegada es el “modelo normativo” de lo que “debe ser”.7 El planificador está fuera de la realidad a planificar.8 El planificador puede “controlar” la realidad.

La planificación estratégica:

1 El problema de salud es un problema entre las personas y su realidad, que se resuelve a través de planes, programas y proyectos que expresan “lo posible para cada situación”.

2 Se integra la participación de los expertos y de las personas involucradas.3 La definición de los objetivos surge del consenso social entre los distintos actores

involucrados.4 Se tiene en cuenta todos aquellos elementos que amenazan la factibilidad del plan.5 Se parte de una situación inicial.6 El punto de llegada es la “situación objetivo” de lo que “podría ser”.7 El planificador está inserto en la realidad sobre la que planifica.8 El planificador no puede “controlar” por sí solo la realidad.

Una última definición, sobre planificación, aunque menos técnica, es la de Pandit Nehru, que siendo primer ministro de la India dijo en uno de sus discursos: “planificar es aplicar la inteligencia para tratar los hechos y las situaciones como son y para encontrar un modo de resolver problemas”.

En salud, la planificación está a cargo de las organizaciones de salud, entendiéndose como tales a:

“Conjunto de personas y recursos materiales y tecnológicos interactuantes que tienen como finalidad dar solución a problemas y cuidar de la salud de la población mediante la realización de ciertas acciones sobre los individuos o sobre el ambiente.”

Las organizaciones de salud (hospital, centro de salud) tienen una serie de características que las hacen particularmente distintas de cualquier otro tipo de organización.

1 Complejidad de las tareas.2 Diversidad de objetivos.3 Alto profesionalismo y especialización.4 Administración de recursos.En salud los problemas son muchos y los recursos pocos, por ello a la hora de programar es

fundamental tener en cuenta ciertos parámetros que definen cual es el problema prioritario según:

1 magnitud (Nº de personas afectadas).2 trascendencia (gravedad del daño).3 factibilidad de la solución (en función de los recursos disponibles y de la viabilidad

política).Una vez definido el problema sobre el cual vamos a programar es importante definir si

vamos a intervenir desde la promoción o desde la prevención, lo cual implica distintos enfoques.

Recordemos que la promoción es:

“El proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla.”

Mientras que la prevención es:

“La puesta en práctica de distintas actividades que evitan la aparición de ciertos eventos indeseables en salud, como por ejemplo una enfermedad”

Es clara la diferencia entre ambas, mientras la promoción habla de un proceso donde las que actúan son las propias personas en pos de su salud, en la prevención hay un esquema más formal que establece actividades concretas según la patología y generalmente llevadas a cabo por los profesionales de la salud.

Básicamente todo programa ya sea de prevención o de promoción, consta de los siguientes pasos:

Descripción – Diagnostico de situación: Describe la situación en función de los factores: biológicos, ambientales, políticos, sociales, económicos, culturales y psicológicos. Responde a la cuestión ¿qué pasa? ¿cuál es la situación de la que partimos? Es importante tener en cuenta la situación hoy y los antecedentes de este problema en el pasado, así como el contexto en el que se halla ubicado el problema. Recordemos que las definiciones más actuales de salud sostienen que “… la esencia del proceso de salud-enfermedad reside en su carácter histórico y social; …”

Propósito - ¿Qué queremos lograr? Es el fin y la situación ideal a lograr.

Objetivos - ¿Cómo? Es lo que vamos a hacer para alcanzar el propósito, para lo cual deben definirse acciones concretas.

Recursos disponibles - ¿Con qué cuento? Es necesario conocer y cuantificar los recursos humanos, materiales y financieros, para la realización de las actividades.

Evaluación del programa - ¿se cumplieron los objetivos? ¿Se alcanzó el propósito? ¿Qué impacto tuvieron las acciones?

Hasta acá hemos desarrollado los elementos fundamentales de la planificación en salud y la elaboración y fundamentación de la programación que se desprende de dicha planificación.

BIBLIOGRAFIA:

1 Bernazza Claudia, Planificación Estratégica – Adaptación del texto “Introducción a la Planificación” Ander Egg, E. Siglo XXI -1991.

2 Sonis A. y col. Medicina sanitaria y administración en salud.