Aportación de valor en la investigación

Jordi Varela

2Aportación valor investigación - J. Varela

El universo de la clínica

El universo del

paciente

El universo de la gestión clínica

El marco de la gestión clínica

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Aportación valor investigación - J. Varela 3

1. Medicina Basada en la Evidencia

2. Sobrediagnóstico

3. Comprensión del riesgo

Primera parte

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La medicina basada en la evidencia (MBE) se popularizó entre los médicos a partir de la publicación del artículo de Gordon Guyatt en JAMA en 1992 y del libro de David Sackett en 1995. A pesar de ello, la nueva iniciativa, desde el punto de vista conceptual, sólo es una nueva aproximación de la epidemiología clínica a la práctica médica. Sea como fuere, la aparición de la MBE en la esfera clínica incide en 3 puntos claves:a) Evaluar mejor la relevancia y la

oportunidad de la investigación médica.

b) Filtrar la bibliografía científica excesiva y abrumadora que llega al médico.

c) Conseguir mejorar la efectividad de la práctica clínica.

Medicina Basada en la Evidencia

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Sobrediagnóstico

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Aumento de la incidencia +80%Mejora del pronóstico +35%Estabilidad mortalidad ajustada -3%Aumento de complicaciones de tratamiento +71%

Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU

A propósito del embolismo pulmonar

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Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-DReservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o altoUtilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan información basada en el riesgo combinadoIndicar gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgoConsiderar la possibilidad de no anticoagular algunos pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario

¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico?

A propósito del embolismo pulmonar

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15/4/16 8Aportación valor investigación - J. Varela

La tasa de cáncer de tiroides se ha doblado, o incluso triplicado, en los últimos veinte años en la mayoría de paises occidentales; pero hay un caso paradigmático, Corea del Sur, donde esta tasa se ha multiplicado por quince, mientras que la mortalidad poblacional específica se mantiene inalterable.

De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos.

Sobrediagnóstico

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Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani

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"Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%."

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

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14Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16

Se estima que en EEUU se sobrediagnostican 20.000 mujeres con cáncer de mama cada año (Ong MS, Health Affairs 2015).

Una encuesta australiana ha desvelado que escasamente el 10% de las mujeres que aceptaron un programa de cribaje de cáncer de mama habían sido advertidas por su médico del riesgo de sobrediagnóstico.

Sobrediagnóstico

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Sobrediagnóstico

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

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¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?

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Comprensión del riesgo

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Comprensión del riesgo

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Gam+ 89 9- 901 1

- +BiopPV+ = VP / (FP + VP)

Comprensión del riesgo

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Comprensión del riesgo

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Comprensión del riesgo

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Comprensión del riesgo

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Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

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Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

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En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes, observándose los siguientes resultados.

Comprensión del riesgo

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Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:

Comprensión del riesgo

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1. Ley asistencia sanitaria inversa

2. Oscurantismo

3. Venta de enfermedades

Segunda parte

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Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971

15/4/16 Aportación valor investigación - J. Varela

“Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada

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BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos

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Muchos ensayos clínicos, publicados o no, son una muestra de derroche científico, porque las preguntas que se hacen, las comparaciones planteadas y los resultados perseguidos son sencillamente irrelevantes. Las razones de semejante despilfarro son varias, pero la más importante es el modelo inapropiado de la actual financiación de la investigación.

Un 21% de los ensayos quirúrgicos se abandonan, y de los que acaban, un 34% no se publican.

"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."

Nuevas enfermedades, ¿nuevas?

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Sir Muir GrayChief Knowledge Officer (NHS)

Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:

1. Sesgo incial que parte del patrocinio

2. Obscurantismo en la publicación de resultados

3. Sesgo de la información que llega a los médicos

4. Sesgo de la información que llega a los ciudadanos

5. Conflictos de intereses a todos los niveles

6. Práctica de la medicina defensiva

7. Innumeracy generalizada

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1. Receta Smith & Gøtzsche

2. Receta Horton

3. Resumen

Tercera parte

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7 ideas para avanzar en la buena dirección:

1. Cambiar el modelo de incentivos2. Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de

cómo se hace ahora3. Promover la colaboración por encima de la competitividad4. Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la

ejecución de los estudios5. Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6. Mejorar los programas formativos de los investigadores7. Subir el nivel exigido de significación estadística

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36Aportación valor investigación - J. Varela

Cuatro aspectos que, de manera esquemática, perfilan la crisis de credibilidad de la evidencia científica:

1. Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado presionadas por la industria

2. Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con resultados negativos o poco concluyentes

3. Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por parte de la población en general y de los profesionales en concreto

4. Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar millones de nuevos pacientes-consumidores

Resumen

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Medicina Basada en los Valores

Corolario

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Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo.

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39Aportación valor investigación - J. Varela

La nueva medicina basada en la evidencia (MBE), es decir la medicina basada en los valores (MBV), debería reflexionar, en resumen, sobre dos cuestiones básicas: a) la ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los políticos que los subvencionan, y b) la MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de primera línea.

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