aplicaciÓn de celulas cd34 en el … · tratamiento se ha venido usando transplantes medulares,...
TRANSCRIPT
APLICACIONES DE LAS CÉLULAS MADRE HEMATOPOYETICAS EN EL TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE PACIENTES CON LINFOMA DE
HODGKIN.
MONOGRAFIA
DIANA PATRICIA ZAPATA GALEANO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
ESPECIALIZACION LABORATORIO DE INMUNOLOGIA CLINICA SANTAFE DE BOGOTA 2005
1
2
APLICACIONES DE LAS CÉLULAS MADRE HEMATOPOYETICAS EN EL TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE PACIENTES CON LINFOMA DE
HODGKIN.
MONOGRAFIA
DIANA PATRICIA ZAPATA G.
DRA VIVIANA RODRIGUEZ Bacterióloga, M.Sc
Directora Monografía
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
ESPECIALIZACION LABORATORIO DE INMUNOLOGIA CLINICA SANTAFE DE BOGOTA 2005
NOTA DE ACEPTACION
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
FIRMA DIRECTOR
_______________________________
FIRMA DIRECTOR ESPECIALIZACION
BOGOTA NOVIEMBRE DE 2005
3
NOTA DE ADVERTENCIA
Articulo 23 de la Resolución NO 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus
alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velara porque no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y porque la tesis no contenga ataques
personales contra persona alguna, antes bien, se vea en ellas el anhelo de
buscar la verdad y la justicia”.
4
DEDICO ESTE TRABAJO A DIOS, MIS PADRES, MI ESPOSITO Y MIS HIJITAS
MARIA CAMILA Y SOFIA, POR SU TIEMPO, APOYO, ESFUERZO, Y
CONFIANZA DEPOSITADA.
5
OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Revisar la aplicación de las células Madre Hematopoyéticas en el transplante
autólogo de pacientes con linfoma Hodgkin
6
PROBLEMA
El Linfoma de Hodgkin suele comenzar con un proceso localizado que se
extiende a estructuras linfoides contiguas para acabar diseminándose a los
tejidos no linfoides, y es potencialmente mortal; el tratamiento requiere dosis
altas de quimioterapia y/o radioterapia, las terapias intensivas pueden destruir
las células normales en la médula( Lichtman.2003).; como alternativa de
tratamiento se ha venido usando transplantes medulares, sin embargo el
transplante autólogo de células madre se ha mostrado como uno de los mas
promisorios, dado que es un método que utiliza los propios progenitores
hematopoyeticos para restaurar la función de las células madre y de las células
inmunitarias después de una terapia intensiva con radioterapia o altas dosis de
quimioterapia. Por tanto, El transplante autólogo de células madre para el
tratamiento de pacientes con Linfoma de Hodkin podría servir como terapia de
rescate?
7
JUSTIFICACION
El tratamiento del linfoma comienza al momento del diagnóstico. Existen
algunas circunstancias en las cuales puede ser adecuado un enfoque de
"Observar y Esperar". Ya que los linfomas de bajo grado están ampliamente
diseminados al momento del diagnóstico y las elecciones actuales de terapia
no son curativas, sin embargo La técnica del trasplante humano comenzó con
la suposición que la principal fuente de células madre hematopoyéticas es la
médula, La rareza de estas células en la sangre, no obstante, hacían que
pareciese una fuente improbable para el trasplante. ( Lichtman.2003).
No obstante, se han desarrollado métodos para transferir las células
Hematopoyeticas de la médula a la sangre en cantidades suficientes como
para recolectarlas y utilizarlas en trasplantes. Se ha visto que el empleo de
células progenitoras periféricas como rescate de la hematopoyesis luego de las
quimioterapias ha ido incrementando en los últimos años ya que la proyección
de la tasa de supervivencia es mayor y la recuperación más rápida del recuento
de neutrofilos y de plaquetas. Además, este efecto se ve reflejado en la
reducción del uso de antibióticos y transfusiones de plaquetas y glóbulos
rojos. ( Lichtman.2003).
8
TABLA DE CONTENIDO
Pág
INTRODUCCIÓN 1
1. MARCO TEORICO 3
1.1 Células Madre 3
1.1.1. Células Madre Embrionarias 4
1.1.2. Células Madre Adultas 4
1.2. Plasticidad de la Célula Madre 5
1.3. Microambiente Hematopoyetico 6
1.4. Fenotipo de la Células Madre 7
1.5. Células Madre Hematopoyeticas 7
1.6. Movilización De Células Progenitoras De Sangre Periférica 8
1.7. Transplante Autólogo 9
1.8. Linfoma De Hodgkin 10
1.9. Uso De Las Células Madre En El Transplante Autólogo En Pacientes Con Linfoma. 12
1.10 Intervenciones Recomendadas Para El Seguimiento. 13
2. CONCLUSIONES 15
3. BIBLIOGRAFIA 16
9
INTRODUCCION
Las células madre, están definidas por su capacidad de generar células
comprometidas con diferentes tejidos (Fischbach et al .2004) estas células
tienen la capacidad de dividirse durante toda la vida de un individuo y bajo
condiciones apropiadas o señales correctas del microambiente puede dar
origen a diferentes linajes con características y funciones especializadas como
neuronas, monocitos y hepatocitos. (Donovan y Gearhart, 2001; Ema et al.,
2000; Ivanova et al., 2002; Watt et al., 2000).
A mediados del siglo XIX, científicos entendieron que las células son los
componentes básicos del cuerpo y que éstas células generan otras células;
cuando se describió que existía una célula como precursora de otra en medula
ósea. Luego a mediados de la década de los 70 se demostró que pacientes
sometidos a tratamientos de quimioterapia presentaban progenitores
hematopoyeticos en sangre periférica, lo que abría la posibilidad de obtener
precursores hematopoyeticos de una fuente diferente a la medula ósea.
Estas células madre Hematopoyeticas en circulación constituyen una
interesante alternativa para ser utilizadas en el transplante autólogo de medula
osea en patologías como el Linfoma de Hodgkin (Lichtman.2003) La
movilización inducida de las células madre a la sangre periférica se puede
lograr por el tratamiento con factores de crecimiento en los pacientes. La
ventaja principal del trasplante autólogo de células madre de sangre periférica
10
es la recuperación más rápida del recuento de neutrofilos y de plaquetas.
Además, este efecto se ve reflejado en la reducción del uso de antibióticos y
transfusiones de plaquetas y glóbulos rojos. (Drager. et al.1998).
Esta revisión pretende ver las aplicaciones de las células madre
Hematopoyeticas en el transplante autólogo de pacientes con Linfoma de
Hodgkin.
11
1. MARCO TEORICO
1.1CELULAS MADRE
Célula madre es, autorenovable, y capaz de regenerar uno o más tipos de
células diferenciadas. (Fischbach et al 2004) Se dividen asimétricamente y dan
lugar a dos células hijas diferentes, una idéntica a su progenitora, capaz de
mantener su propia línea y otra capaz de diferenciarse en distintos linajes
(Fischbach.et al 2004) Las células madre se pueden clasificar de la siguiente
manera:
Células madre de acuerdo al tipo de tejido que originan:
Células madre Totipotentes pueden dar lugar a un organismo completo y sólo
se pueden obtener en las primeras fases del desarrollo de un embrión.
(Hochedlinger.2003)
Células madre Pluripotentes, son capaces de convertirse en la mayoría de los
tejidos diferentes, a partir de las tres capas germinales ectodermo,
endodermo y mesodermo. (Donovan P, et al. 2001)
Células madre Multipotentes: son aquellas que dan origen a precursores
relacionados con solo una de las tres capas germinales. (Jiang Yuchua et
al.2002).
Las células madre también se pueden clasificar de acuerdo al tejido de donde
pueden preceder del embrión o de un organismo adulto
12
1.1.1. CELULAS MADRE EMBRIONARIAS
La célula madre embrionaria es definida por su origen ya que se da, en una de
las etapas más tempranas del desarrollo del embrión, llamado el blastocisto.
Las células madre embrionarias se encuentran en el interior del blastocisto en
una etapa antes de que se implante en la pared uterina. La célula madre
embrionaria puede autoreproducirse y es pluripotente por lo puede dar lugar a
células de las tres capas germinales. (Fischbach.2004)
1.1.2. CELULAS MADRE ADULTAS
Una célula madre adulta es una progenitora no diferenciada que puede
renovarse constantemente y dar lugar a células especializadas. Estas células
se encuentran en los diferentes órganos para reparar los daños que se puedan
producir en los tejidos.
Al principio se pensó que las células madre adultas estaban sólo presentes
en la sangre, y órganos como testículo, piel, higado y tracto respiratorio que
tiene un gran volumen de células. Sin embargo ahora no parece ser así, en
1999, el equipo de Angelo L. Vescovi demostró la diferenciación en el
laboratorio de neuronas de rata a células de la sangre. Todos los órganos
contienen células madre adultas, (Raff .2003).La médula ósea ha demostrado
ser, hasta el momento, la mejor fuente de células madre dentro del organismo
adulto, en ella se han identificado las células madre Hematopoyeticas y
mesenquimales.
13
1.2. PLASTICIDAD DE LA CELULA MADRE
La plasticidad de la célula madre adulta es la capacidad de algunas células
madre adulta para generar progenitores, cuando se coloca en un tejido nuevo.
Es decir la célula madre puede transdiferenciarse, cambiar su tejido de origen,
alojarse en tejidos lejanos al que reside habitualmente y ser capaz de
regenerar estos tejidos. (Garrido 2003).
Sin embargo la plasticidad de las células madre, ha sido ampliamente discutida
ya que se creía que una célula proveniente de una de las capas embrionarias
(ectodermo, mesodermo, endodermo) no podría generar células de otra capa
germinal. (Lovell-Badge .2001). Se ha sugerido entonces que las células madre
pueden existir en todos los tejidos y que estas poblaciones de células madre
tienen la capacidad de generar cualquier tejido de acuerdo al tipo de
microambiente en que se encuentre. (Liang L .et al 2002).
La médula ósea ha demostrado ser, hasta el momento, la mejor fuente de
células madre dentro del organismo adulto, en ella se han identificado las
celulas madre Hematopoyeticas.
14
1.3. MICROAMBIENTE HEMATOPOYETICO
El microambiente es esencial para retener a las Células madre en un ambiente
que permita llevar a cabo los procesos de proliferación-diferenciación
adecuados en cada momento. El micromedioambiente hematopoyetico puede
definirse como el conjunto de células del estroma y células accesorias, así
como sus productos (citocinas, matriz extracelular, etc.) capaces de regular la
proliferación diferenciación y funcionalismo de los progenitores
hematopoyeticos. (García-Conde 2003).
La matriz extracelular, además de ser el soporte físico de las Células madre
Hematopoyeticas interviene también en la producción de citocinas que
reconocen los progenitores hematopoyeticos. Los principales componentes
celulares del estroma, los componentes de la matriz extracelular y algunas de
las moléculas sintetizadas en el estroma se muestran a continuación (García-
Conde .2003).
TABLA 1 Componentes Principales del estroma medular (García-Conde .2003)
Células Matriz Extracelular
Célula Madre del Estroma Colágeno
Células Reticulares Fibronectina
Células Endoteliales Laminina
Adipositos Hemonectina
Células Osteogenicas Trombospondina
15
1.4. FENOTIPO DE LA CELULA MADRE
La célula mejor conocida fenotípicamente por su uso desde hace años para el
trasplante de medula, es la célula madre hematopoyetica. Un marcador de
superficie, el antígeno CD34 se ha empleado para enumerar, aislar y manipular
esta célula; otros marcadores también conocidos son el antígeno CD133, el CD
90 y el c-kit.;avances recientes describen como marcador, el factor de
crecimiento vascular (KDR). (Garrido 2003).
1.5. CÉLULAS MADRE HEMATOPOYETICAS
Todas las células sanguíneas del cuerpo son progenitores generados por un
número relativamente pequeño de células madre Hematopoyeticas. (Smith
2003)
El proceso de hematopoyesis envuelve un complejo intercambio entre los
procesos genéticos intrínsecos de las células sanguíneas y su medio ambiente.
Este intercambio determina si las células madre Hematopoyeticas progenitoras
y las células sanguíneas permanecen quiescentes, proliferan, se diferencian se
auto renuevan o hacen apoptosis. En condiciones normales la mayoría de
células madre Hematopoyeticas y muchos progenitores están quiescentes o en
fase G0 del ciclo celular, sin embargo muchos progenitores maduros están
proliferando y produciendo células maduras.(Smith 2003)
16
1.6. MOVILIZACION DE CELULAS PROGENITORAS DE SANGRE PERIFERICA Movilización Fisiológica de las células madre Hematopoyeticas se caracteriza
por la migración de estas células abandonando la médula, circulando en la
sangre para regresar nuevamente a la medula ósea (Cottler-Fox. et al.2003).
En condiciones normales la cantidad de células progenitoras de sangre
periférica circulantes es bajo, por lo que es necesario el empleo de métodos de
movilización para producir un aumento in vivo de los progenitores medulares, e
incrementar de forma sustancial su numero, facilitando su recolección.
Tres son las técnicas de movilización empleadas;
1. Quimioterapia: Fue el primer método empleado tras la observación de
que durante la fase de recuperación hematopoyetica rápida
postquimioterapia, se producía un incremento en la cantidad de células
progenitoras de sangre periférica circulantes.
2. Factores de Crecimiento: Es el más aplicado actualmente por su baja
toxicidad y la posibilidad de programar el momento de la recolección.
Los factores de crecimiento mas usados son el factor Estimulante de
Colonias Granulociticas y el factor estimulante de colonias granulo-
macrofagicas aunque ya no se utiliza porque se descubrió un efecto
pirógeno .El mas utilizado es el factor Estimulante de Colonias
Granulociticas por su mayor eficacia y baja toxicidad. Se administra por
vía subcutánea y tras 4-5 días de tratamiento el nivel de de células
progenitoras de sangre periférica se incrementa entre 40
17
3. y 80 veces, la administración en dosis diarias mejoran la eficacia de la
movilización.
También existen otros factores de crecimiento como el ligando c-kit, cuyo
uso en forma combinada con G-CSF, potencia de forma significativa la
eficacia movilizadora de cada sustancia.
4. Quimioterapia y factores de crecimiento: El agente quimioterapico
empleado con mayor frecuencia es la ciclofosfamida y la citocina mas
empleada ha sido la G-CSF cuya combinación se asocia a incrementos
en la cantidad de progenitores hematopoyeticos.(García-Conde 2003).
1.7. TRANSPLANTE AUTOLOGO
El trasplante autólogo utiliza las mismas células de la médula ósea del
paciente, las cuales son recogidas por medio de biopsia de médula ósea o de
la sangre circulante, al ser las células del propio paciente el HLA es idéntico y
no ocurrirá rechazo después del trasplante. (Miranda. et al1999).
Las principales preocupaciones en el trasplante autólogo son: que la cantidad
de células madre recolectadas sea adecuada para que cuando regresen al
paciente, y que las células tumorales en la suspensión celular utilizada para el
trasplante sean extraídas o se vuelvan incapaces de restablecer el tumor.
El uso de células madre autólogas se plantea como una buena terapia de
recuperación en pacientes que presentan Linfoma de Hodkin ( Lichtman.2003).
18
1.8. LINFOMA DE HODGKIN
Antecedentes Linfoma descrito por primera vez en 1832 por Thomas Hodgkin en el Hospital
Guy de Londres. A la fecha se considera dentro del grupo de neoplasias
malignas curables; sin embargo, alrededor de 30% de los pacientes a pesar de
todas las medidas pronósticas y terapéuticas no se curan (Gutiérrez .2002)
El Linfoma de Hodgkin puede presentarse a cualquier edad, aunque es mas
frecuente en la 2da y 3ra década. Usualmente es localizado, de curso indolente
Puede asociarse con o progresar a linfoma B de células grandes. (García-
Conde 2003).Para diagnosticar la enfermedad es necesario encontrar las
células de Ree-Stenberg (RS). (Harrison. 2001).
En la enfermedad de Hodgkin la mayoría de las células son linfocitos
pequeños con el fenotipo de células T maduras (CD2, CD3, CD4, CD5) y
también CD 45RBpositivo. Hay Dos antigenos que son expresados por las
células RS que tiene valor diagnostico, el CD 15, que es el antigeno del grupo
sanguíneo Lewis X y que actúa como un receptor de adhesión , y el CD 30 .Las
células RS pueden demostrar reordenamiento de los genes de las
inmunoglobulinas. (Harrison. 2001).
La enfermedad de Hodgkin suele comenzar con un proceso localizado que se
extiende a estructuras linfoides contiguas para acabar diseminándose
19
a los tejidos no linfoides, es potencialmente mortal. La primera manifestación
suele ser una masa o un grupo de ganglios linfáticos firmes, desplazables y
generalmente indoloros. Los ganglios tienen tendencia a ser centrípetos o
axiales y pueden volverse dolorosos después de ingerir bebidas alcohólicas
Algunos síntomas que pueden presentar los pacientes son fiebre leve, que
puede asociarse a sudoración nocturna de repetición y se ven mas afectadas
las personas mayores o en etapas avanzadas de la enfermedad, algunos
además tienen afectación abdominal extensa y pocas adenopatías periféricas,
Otro síntoma importante es la perdida de peso inexplicable,y puede haber
fatiga, malestar y debilidad. (Harrison. 2001).
Las etapas de Linfoma de Hodgkin son
La etapa I implica una región de nódulos linfáticos
la Etapa II implica dos o más regiones de nódulos linfáticos sobre el mismo
lado del diafragma
la Etapa III implica nódulos linfáticos a ambos lados del diafragma
la Etapa IV implica otros órganos además del sistema de linfático (Gutiérrez
2002)
DIAGNOSTICO
El diagnostico de la enfermedad se hace por biopsia, que suele tomarse de los
ganglios linfáticos y el hallazgo de de la célula RS, una célula grande con
núcleo bilobulado o multilobulado y nucleolos prominentes parecidos a cuerpos
de inclusión.La enfermedad de Hodkin ofrece 4 variedades histológicas: De
20
predominio linfocitico, Esclerosis nodular, de celularidad mixta y de depleción
linfocitica. La clasificación real abarca estas 4 formas. El tratamiento y el
pronóstico dependen del estadio de la enfermedad. (Harrison. 2001).
Desgraciadamente la quimioterapia emplea altas dosis produciendo
mielotoxicidad que destruye el sistema inmune y hace que el individuo sea más
susceptible a las infecciones oportunistas (Miranda.B et al1999)
1.9 USO DE LAS CELULAS MADRE EN EL TRANSPLANTE AUTOLOGO EN
PACIENTES CON LINFOMA
El trasplante autólogo permite a más pacientes con linfoma y de edad
avanzada con recurrencia de la enfermedad recibir quimioterapia intensiva y
rescatar la función de su médula, introduciendo células madre.
En los transplantes existen algunas etapas de acuerdo a los protocolos que ya
hay establecidos.Lo primero es una etapa de movilización que va deacuerdo a
las características de paciente, usando monoquimioterapia (Ciclofosfamida y
Factor Estimulante De Colonias)o poliquimioterapia Factor Estimulante De
Colonias Protocolos VIP, ESHAP o ICE), si el paciente es mal movilizador será
necesario realizar nuevas movilizaciones pero cambiando a un protocolo
diferente al que se halla utilizado: después se realiza la aféresis, que se realiza
con un catéter central subclavio y se inicia el conteo de células progenitoras
CD34+ en sangre periférica y leucocitos.
21
Para esta practica se debe contar con una maquina de Citometria de flujo
(para la medición de Células CD34+ y su respectivo kit), una maquina de
aféresis, (con equipo cerrado para el manejo de las células) Aféresis es el
proceso de extraer componentes de sangre de la sangre periférica Esta
máquina es una centrifugadora que separa la sangre en sus componentes
sobre la base del peso. La máquina puede ser usada para obtener el plasma,
plaquetas o células blancas. Para el trasplante de células madre, las células
blancas son recogidas durante este procedimiento. Un pequeño porcentaje de
estas células blancas son células madre, que pueden restaurar la función de
médula ósea. y una nevera de criopreservacion (para las células
progenitoras).Se deben realizar de 1 a 3 aféresis hasta obtener un recuento de
2 a 5 x 106 células CD34+ de peso del receptor, y finalmente una etapa de
acondicionamiento que se realiza a través de un Catéter central
bilumen.Infusión de células De manera similar a la transfusión de sangre, la
suspensión de células se infunde en la vena del paciente.
En el trasplante autólogo no existen barreras inmunológicas del trasplante. Sin
embargo, usualmente este procedimiento se lleva a cabo en instalaciones para
trasplantes, y es supervisado por especialistas en trasplantes, (Lichtman2003)
22
1.10 INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL SEGUIMIENTO.
Es aconsejable el seguimiento prolongado, dado que si bien el tratamiento
mejora también el tiempo de sobrevida,
Durante el tratamiento
Control clínico, hemograma y VSG antes de cada ciclo de quimioterapia.
Hemograma semanal o quincenal durante la Radioterapia.
Evaluación bioquímica y radiológica cada 3 meses. En estos controles se
incluirán además las biopsias que estaban alteradas al comienzo, hasta su
normalización.
Al finalizar el tratamiento:
Se repetirá la evaluación inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo
a esta evaluación, los enfermos serán clasificados según los criterios de
respuesta descritos anteriormente.
Terminado el Tratamiento:
Primer año
- Control clínico y hematológico mensual.
- Control bioquímico y radiológico cada 3 meses.
- Seguimiento telefónico por enfermera de oncología 1 vez al año.
Segundo al Quinto año:
- Control clínico y hematológico cada cuatro meses.
- Control bioquímico y radiológico cada 6 meses.
Después del Quinto año y por vida:
- Control clínico, hematológico y radiológico anual.
23
CONCLUSIONES
Células Madre movilizadas de sangre periféricas son las mas usadas para el
trasplante Autólogo, ya que un gran número pueden ser colectados con el
mínimo riesgo para el paciente, además el injerto es más rápido, y hay menos
citopenias.
El tratamiento con altas dosis de quimioterapia, seguido de rescate
hematológico con Células Madre hematopoyéticas periféricas, es una técnica
segura, que puede beneficiar a muchos pacientes con neoplasias
hematológicas, como el Linfoma De Hodgkin.
24
BIBLIOGRAFIA
Cottler-Fox M. et al. Stem Cell Mobilization. Hematology 2003: 419-437. Donovan P, Gearhart J. The end of the beginning for pluripotent stem cells. Nature 2001; 414:92-97. Filip S. English D, J. Mokrý .Issues in stem cell plasticity. J. Cell. Mol. Med. 2004, 8: 572-577. Fischbach G. and Fischbach R. Stem cells: science, policy, and ethics The Journal of Clinical Investigation 2004 .114 :1364-1370. Fruchtman S. Stem Cell Transplantation.The Mount Sinai Journal of Medicine 2003, 70 : 166-170. Garcia-Conde J. Fisiología de la Hematopoyesis. Hepatología. Ed Aván. España. 2003: 39-46. Garrido Colino C. Estado actual de la investigación con células madre. An Pediatr(Barc) 2003, 59:552-8. Giraldo J. et al Las Células Madre. Revista Colombiana De Obstetricia Y Ginecología 2003, 54:87-96. Gutiérrez M. Actualidades en linfomas y mieloma. Gac Méd Méx 2002,138 :107-109. Harmening D.Clinical Hematology and Fundamentals of hemostasis. Ed F.A. Davis Company. Philadelphia. 2001. Harrison T. Principios de Medicina Interna. 15 Edicion.Ed McGraw-Hill.Mexico D.F. 2001 Ivanova N. et al. A Stem Cell Molecular Signature. Science. 2002, 298: 601-604.
25
Jansen J, et al. Transplantation of hematopoietic stem cells from the peripheral blood J. Cell. Mol. Med., 2005, 9: 37- 50.
Janis L. et al. Mobilization of hematopoietic stem cells during homeostasis and after cytokine exposure Blood, 2003, 102: 1249-1253. Jiang Y. et al. Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow. Nature 2002, 418: 41-49. Körbling M and Estrov Z, Medical Progress Adult Stem Cells for Tissue Repair —A New Therapeutic Concept? N Engl J Med 2003, 349:570-82. Lichtman, Blood and Marrow Stem Cell Transplantation: Leukemia, Lymphoma and Myeloma.2005, 2-30. Lovell-Badge R. The future for stem cell research. Nature 2001, 414: 88-91. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Linfoma en personas de 15 años y más.1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Raff Martin. Adult Stem Cell Plasticity: Fact or Artifact. Annual review of cell and developmental Biology; 2003, 19 :1-22 Spradling A. et al. Stem Cells find their niche. Nature. 2001, 414: 98-104. Sureda, A. et al Autologous Stem-Cell Transplantation for Hodgkin’s Disease: Results and Prognostic Factors in 494 Patients From the Grupo Espanol de Linfomas/Transplante Autologo de Medula Osea Spanish Cooperative Group Journal of Clinical Oncology, 2001, 19: 1395-1404. Vats A. et al. Stem cells. Lancet. 2005, 366 :592-602.
26