Antón X. Casal Rodríguez; Paula Rodríguez Fernández; Carlos M. Rodríguez Paz; Amara Tilve Gómez; Sonia Cea Pereira; María Jesús Díaz Veiga. Hospital Xeral de Vigo (CHUVI)

La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo caracterizado por la formación de lesiones hamartomatosas en múltiples órganos

Es la segunda facomatosis más frecuente tras la neurofibromatosis tipo 1, con una prevalencia aproximada de 1 de cada 6.000-12.000 recién nacidos

Tiene un patrón de herencia autosómica dominante, aunque 2/3 de los casos son esporádicos y se debe a la mutación de dos genes: el TSC1, en el cromosoma 9, y el TSC2, en el cromosoma 16. La mutación de estos genes altera su función supresora en el control del crecimiento y diferenciación celular

A pesar de los avances terapeúticos, la morbimortalidad de la ET es todavía elevada: hasta el 40% de los pacientes fallecen antes de los 35 años, siendo las causas más frecuentes insuficiencia renal, tumor cerebral o status epiléptico

Criterios diagnósticos La tríada clásica de la ET está constituida por

retraso mental, epilepsia y adenoma sebáceo de la

piel, aunque en un elevado porcentaje de los pacientes

esta tríada es incompleta

Por ello su diagnóstico se basa en una serie de

criterios clínicos valorables mediante la exploración

física y los hallazgos radiológicos, existiendo criterios

mayores y menores

Criterios mayores: Angiofibroma facial Fibroma periungueal Máculas hipomelanóticas (>3) Placas de Shagreen Tuber cortical (*) Nódulo subependimario Astrocitoma de células

gigantes subependimario Múltiples hamartomas

retinianos Rabdomioma cardiaco Linfangioleiomiomatosis (**) Angiomiolipoma renal (**)

Criterios menores “Pits “ dentales Pólipos hamartomatosos

rectales Quistes óseos Líneas de migración radial de la

sustancia blanca (*) Fibromas gingivales Hamartoma no renal Mancha acrómica retiniana Máculas cutáneas “en confetti” Múltiples quistes renales

Diagnóstico:-Definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores-Probable: un criterio mayor y otro menor-Sospecha: un solo criterio mayor o al menos dos criterios menores(*) Juntas se consideran un solo criterio(**) La asociación de ambos requiere un tercer criterio para hacer el diagnóstico

Sistema nervioso central Las cuatro alteraciones más frecuentes son:

Tuberes corticales

Nódulos subependimarios

Astrocitomas subependimarios

Alteraciones de la sustancia blanca

Otras manifestaciones infrecuentes incluyen

atrofia cerebelosa, aneurismas cerebrales,

agenesia del cuerpo calloso, Chiari,

microcefalia…

Tuberes corticales y subcorticales Son hamartomas epileptógenos constituidos por elementos

neuronales y gliales. En el 95% de los casos son múltiples, y

aparecen en el 90% de los pacientes con ET

Se consideran la causa principal de las manifestaciones

neurológicas de la ET, como la epilepsia y el retraso mental

En la TC presentan baja densidad y en la RM son hipointensos

en T1 e hiperintensos en T2. La RM es más sensible para su

detección, especialmente en las secuencias STIR y T2

Sólo el 10% realzan tras la administración de contraste

intravenoso. En ocasiones calcifican o sufren degeneración

quística

Criterio Mayor

Tuberes corticales y subcorticales

RM cerebral. En FLAIR los tuberes corticales (flechas amarillas) y subcorticales (flecha azul) se manifiestan como lesiones hiperintensas

RM cerebral. Tuberes corticales, visualizados como focos hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, donde son más evidentes

T1

FLAIR

T2

Nódulos subependimarios Son lesiones hamartomatosas situadas en la

superficie ependimaria de los ventrículos laterales,

más frecuentemente en la región del foramen de

Monro

En RM son isointensos con la sustancia gris, y pueden

realzar tras la administración de gadolinio

El 90% calcifican, de modo que son fácilmente

reconocibles en la TC y producen artefacto en la RM

En torno al 5-10% degeneran hacia astrocitomas

subependimarios de células gigantes

Criterio Mayor

Nódulos subependimarios

RM y TC craneal. Niña de 5 años con nódulos subependimarios en las paredes de los ventrículos laterales, de señal intermedia en T1 y señal intermedia o baja en T2, según el grado de calcificación. La TC es muy sensible para detectar nódulos calcificados

T1 T2 TC

Astrocitomas subependimarios de células gigantes (ASCG)• Son neoplasias de bajo grado constituidas por astrocitos y

células gigantes

• Se localizan cerca del agujero de Monro, de modo que pueden dar lugar a obstrucción ventricular e hidrocefalia

• A diferencia de otros astrocitomas, los ASCG tienen características benignas, como crecimiento lento, ausencia de edema cerebral y mínima invasividad

• Su aspecto es similar a los nódulos subependimarios en la TC y RM, de modo que el diagnóstico de ASCG se realiza cuando: el tamaño es mayor de 10 mm

se demuestra crecimiento

produce hidrocefalia

• Si un nódulo mide más de 5mm, no está completamente calcificado, realza tras CIV o se localiza cerca del Monro, se recomienda realizar RM de control

Criterio Mayor

ASCG

RM cerebral. Imágenes T1 sin y tras administración de gadolinio, en las que se visualiza una masa de 3 cm en ventrículo lateral izquierdo que comprime el Monro. En la imagen T1 obtenida a la altura del cuerpo de los ventrículos laterales vemos una dilatación secundaria del ventrículo lateral izquierdo y nódulos subependimarios en ambos

T1GdT1 T1

Anomalías de la sustancia blanca Líneas de migración radial: representan neuronas y tejido

glial heterotópicos arrastrados durante la migración cortical, y se extienden desde la superficie ependimaria hasta la corteza. No se suelen demostrar en la TC, pero son fácilmente visibles en la RM, con una señal similar a los tuberes

Casi la mitad de los pacientes presentan pequeños quistes en la sustancia blanca, generalmente periventriculares, de etiología desconocida y con una señal similar al LCR en la RM

RM cerebral, secuencias T1 y T2. Líneas de migración (flecha amarilla) y quiste en la sustancia blanca (flecha azul). También se ven tuberes y nódulos subependimarios

T2T1

Criterio menor

Manifestaciones renales La aparición de angiomiolipomas (AML) es muy frecuente en la ET,

de hecho el 75% de los niños con ET los presentan y suelen ser

múltiples y bilaterales. Sin embargo el 80% de los pacientes con

AML no tienen ET, y se trata generalmente de mujeres con AML

solitarios o unilaterales

Mientras, los quistes son un hallazgo típico de los pacientes con

mutaciones TSC2, en un locus adyacente al gen PKD1 de la

poliquistosis.

Complicaciones de los quistes y AML son insuficiencia renal o HTA

secundarias a efecto masa de los mismos, así como sangrado de los

AML

Algunos autores también han registrado una mayor incidencia de

hipernefroma en pacientes con ET

Angiomiolipomas Son neoplasias hamartomatosas benignas compuestas por

músculo liso, grasa y vasos sanguíneos

Los AML son asintomáticos, pero crecen; cuando su diámetro

es mayor a 4 cm existe un mayor riesgo de sangrado, por lo

que es conveniente realizar controles periódicos

Su aspecto radiológico típico es el de lesiones focales, bien

delimitadas y con contenido graso, a menudo corticales.

Raramente pueden presentar un aspecto más agresivo y

escaso contenido graso, dificultando su diferenciación de un

hipernefroma

No son exclusivos de los riñones, pudiendo aparecer en otros

órganos o en el retroperitoneo

Criterio Mayor

Angiomiolipomas

Ecografía renal. Niña de 9 años con ET y múltiples AML renales; la paciente también presentaba un quiste simple cortical

Ecografía renal. Múltiples lesiones hiperecoicas en el parénquima renal compatibles con AML

Angiomiolipomas TC con contraste endovenoso y RM mostrando AML renales con abundante contenido graso

T1

T2

T2 supresión grasa

Manifestaciones pulmonares La manifestación pulmonar de la ET con mayor importancia clínica es la

linfangioleiomiomatosis (LAM), una proliferación de células de músculo liso en los linfáticos pulmonares prácticamente exclusiva de mujeres

Esta proliferación y la obstrucción linfática da lugar a una enfermedad intersticial difusa, destrucción quística pulmonar y quilotórax

Puede ocurrir de forma aislada o asociada a la ET, en ambos casos por mutación del TSC2 asociada a un factor hormonal. Un 40% de mujeres con ET presentan signos de LAM en la TC

Las manifestaciones clínicas son disnea, neumotórax recurrentes, tos y hemoptisis.

En la radiología simple se puede manifestar con un patrón intersticial e hiperinsuflación, detectándose quistes en hasta 1/3 de los casos. La TC es más sensible, visualizándose quistes en el 100% de los pacientes

Otros hallazgos descritos en la LAM son adenopatías, pequeños nódulos y derrame pleural

La LAM también puede ser extrapulmonar, afectando ganglios linfáticos, al hígado o al páncreas.

Linfangioleiomiomatosis TC de tórax. La LAM se manifiesta como lesiones quístico-cavitarias de paredes imperceptibles y rodeadas de parénquima normal, generalmente con distribución difusa o respetando los ápex

TC de tórax. Esta paciente también presentaba un quilotórax (flecha); teóricamente debiera tener una densidad inferior a 0 unidades Hounsfield, aunque dado su elevado contenido proteico a menudo esto no es así

Criterio Mayor

Manifestaciones óseas El hallazgo más frecuente es el de lesiones esclerosas generalmente

en las costillas, columna vertebral o en la porción ilíaca de la articulación sacroilíaca, de morfología ovoidea y bordes mal definidos

Otras manifestaciones de la ET son una mayor incidencia de escoliosis dorsolumbar o quistes en las falanges de manos y pies.

Paciente con escoliosis y múltiples lesiones blásticas (flechas) en huesos ilíacos y pedículos vertebrales

Otras manifestaciones de la ET que se pueden valorar mediante pruebas radiológicas son: Cardiacas: rabdomiomas (criterio mayor) y angiolipomas Vasculares: aneurismas de la aorta o de la arteria pulmonar,

coartación de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal

Gastrointestinales: pólipos hamartomatosos rectales, tumores fibrosos, adenocarcinomas, leiomiomas

Hepatobiliares: hepatomegalia, AMLs, lipomas, hamartomas, fibromas

Pancreáticas: hipoplasia, tumores neuroendocrinos, hamartomas

Masa hipervascular en la cola del páncreas en relación con tumor neuroendocrino (flecha). También se puede apreciar la presencia de un AML renal

Otras

Bibliografía recomendada Baskin H. The pathogenesis and imaging of the tuberous

sclerosis complex. Pediatr Radiol 2008; 38: 936-52

Umeoka S, Koyama T, Miki Y, et al. Pictorial review of tuberous sclerosis in various organs. Radiographics 2008; 28: e32

Kalantari B, Salamon N. Neuroimaging of tuberous sclerosis: spectrum of patho logic findings and frontiers in imaging. AJR 2008; 190: W304-W308

Altman NR, Purser RK, Donovan MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR imaging. Radiology 1998; 167: 527-32

Pallisa E,Sanz P, Roman A, et al. Lymphangioleiomyomatosis: pulmonary and abdominal findings with pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: S185-S198