antibioticoterapia en pediatriía

HUÉSPED

ANTIBIÓTICOAGENTE INFECCIOSO

BASES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN NIÑOS

Proceso de maduración y desarrollo

Fisiología del niñoCaracterísticas

farmacológicas del medicamento

FARMACOCINÉTICAFARMACODINÁMICA

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO

Adecuado

conocimiento de la

patogenia de la

enfermedad

EXPERIENCIA CLÍNICA

USO RACIONAL

DE ANTIBIÓTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

SUPERMICROBIOS

RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO

ENFERMEDAD

No todas las enfermedades infecciosas son bacterianas

Fiebre no es sinónimo de infección bacteriana

Conocer asociación de microorganismos con infección

Conocer evolución natural de la enfermedad a tratar

Conocer la localización de la infección

Tener en cuenta cultivos antibiograma y clínica

Definir si el germen causal es de origen nosocomial o de la comunidad.

Determinar la patogénesis : infecciosa o toxigénica.

Determinar si la infección es circunscrita o generalizada.

Tomar en cuenta inmunidad y edad. Si tiene marcadores para diagnóstico.

VIRULENCIA BACTERIANA

¿COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?

HUÉSPED Edad del paciente Diagnóstico clínico de infección

bacteriana. Identificación de órgano afectado. Sitio y severidad de la lesión Inmunocompetencia Función renal/ hepática/ GI. Susceptibilidad: donde fue adquirida

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

PACIENTE: Conocer el estado del paciente:

Nutricional, Inmunosupresión Edad Patología de fondo Trastornos metabólicos asociados Función hepática y renal Hipersensibilidad a antibióticos

RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO

FÁRMACO Espectro antibacteriano frente al patógeno. Conocer susceptibilidad bacteriana a los

antibióticos en el medio. Conocer la farmacocinética. Conocer la vía de administración, dosificación

y duración del tratamiento. Capacidad para alcanzar el lugar de la

infección Se debe evitar cambios frecuentes antes de

evaluar la respuesta terapéutica.

¿COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?

FÁRMACO considerar:

Potenciales efectos adversos. Potencial resistencia bacteriana. Evitar en lo posible combinaciones de

antibióticos (sino lo amerita). Posibles Interacciones

medicamentosas . Se debe tener en cuenta presentación,

aceptabilidad, toxicidad y costos

CRITERIOS DE INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Cuando se disponga de una fuerte sospecha clínica de infección bacteriana.

La elevación de reactantes de fase aguda Cuando los cultivos y antibiogramas o las

coaglutinaciones bacterianas sean positivas. Reacciones serológicas que determinan un

diagnóstico bacteriano tienen en algunos valor diagnóstico :fiebre tifoidea, clamydia. pero no valor de evolución ce la enfermedad.

Pueden revelar antecedente de infección.

SENSIBILIDAD BACTERIANA

Determinar clínicamente si la infección es causada por una germen susceptible de ser tratado con antibióticos.

En la terapia empírica debe presuponerse racionalmente el germen causal de acuerdo a los reportes clínicos.

Debe conocerse el perfil de sensibilidad del germen local, regional.

El perfil de sensibilidad debe ser reportado

periódicamente y tiene un valor temporal.

ERRORES EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS

Prescripción innecesaria: La mayor parte de infecciones

respiratorias son virales y aproximadamente 60% de los médicos prescriben ATB en su tratamiento.

Prescripción inadecuada: Diagnóstico errado Desconocimiento de etiología .

Dosis incorrecta: Cantidad , intervalos y duración.

PRSCRIPCIÓN INNECESARIA

CONSECUENCIAS DEL USO INCORRECTO DE ANTIBIÓTICOS

Resistencia bacteriana. Reducción del tiempo de vigencia

de un ATB. Cronicidad de las infecciones. Recidiva de las infecciones. Superinfecciones ( hongos y

oportunistas).

TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIÓN DE

ANTIBIÓTICO

El ATB indicado debe penetrar adecuadamente al órgano infectado.

Tejidos “santuarios”: Genitales internos masculinos y femeninos, globo ocular, LCR. deberán indicarse ATB que lleguen en concentraciones adecuadas en el tejido blanco.

Actividad antibacteriana en secreciones purulentas, o en tejidos cuya homeostasis haya variado. Ej. Metronidazol es una ATB que penetra adecuadamente a la pus, las penicilinas se inactivan con la pus.

TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIÓN DE

ATB

Los ATB con buena penetración son bactericidas y generalmente se consideran de 1ra. elección.

El órgano infectado orienta la presunción del germen causal, consecuentemente orienta el ATB a usar.

El órgano infectado puede ser la vía de eliminación del ATB y permite mayor concentración, y ser efectivo para el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA

Se basa en la realización de cultivos de fluidos o de tejidos.

La toma de cultivos no debe estar relacionada con los episodios de fiebre.

Utilizar pruebas microbiológicas indirectas como conglutinaciones específicas para bacteria.

EXAMENES AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA

Las coaglutinaciones en LCR para

N.meningitidis,

H. influenzae,

S.Neumoniae

son exclusivamente para diagnostico. Las reacciones serológicas para algunas

infecciones tienen valor diagnostico y evolutivo,:

Ej serologia para brucella, Sifilis, ASO, ADA.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Base Clínica (empírica) Cuadro clínico atribuido a

causa bacteriana Sospecha etiológica

presumida. Antibiótico con acceso a

órgano afectado. Premura del tratamiento

pospone los exámenes microbiológicos.

Bases microbiológicas Cuadro clínico

infeccioso con evidencia microbiológica.

Cuadro clínico no responde a tratamiento empírico.

No existe premura de inicio del tratamiento.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

La duración del tratamiento también estará en función del tipo de tratamiento antibacteriano.

El tratamiento curativo esta en relación al periodo agudo de la enfermedad.

El tratamiento del portador sano estar en función a la eliminación del germen.

El tratamiento profiláctico estará en función de los indicadores

barteriológicos de control.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Estados con alto riesgo de infección o complicación bacteriana.

Heridas sucias. Síndrome febril ( T° < de 39°C) en paciente con

Cardiopatía congénita o adquirida. Síndrome febril ( T° < de 39°C) en paciente con

malformación o prótesis neuroquirúrgica. Pacientes con síndrome febril con cromosomopatías

síndrome de Down). Pacientes con quemaduras amplias (II o III grado). Pacientes con sondas de permanencia prolongada

( Sonda urinaria).


Estar relacionada con la mejoría clínica de la enfermedad.

Disminución de la temperatura por 2 días continuos.

Esta en relación con la disminución o negativización de las pruebas bacteriológicas.

Cultivos negativos durante al menos 3 días. Negativización o disminución de las pruebas

serológicas.


Disminución o negativización de los reactantes infecciosos de fase aguda:

PCR.

Haptoglobina.

Transferrina En la práctica se usa generalmente PCR y transferrina. La suspensión de antibiótico será 2 días después de la

negativización de los reactantes de fase aguda. Criterio clínico de mejora de la enfermedad. Se suspende el antibiótico 2 días después de la

defervescencia o en algunos casos de hasta 10 a 14 días.( ej. tifoidea y brucelosis)

FARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA

Farmacocinética del medicamento : Liberación Absorción Distribución Metabolismo Excreción

FARMACOCINÉTICA EN NIÑOS

Funciones hepática y renal en desarrollo :

Razón principal de cambios farmacológicos Uso fármacos a dosis equivalentes adultos :

toxicidad desastre terapéutico Prematuros : sulfonamidas unidas a proteínas

plasmáticas desplazan bilirrubina encéfalo kernicterus y mortalidad

Neonatos : cloramfenicol < glucuronidación y > acumulación Síndrome Gris

ESPACIOS CORPORALES (%) POR EDAD

Edad Agua CT Agua EC Agua IC

Feto < 3 m 92 65 25

Feto a T 75 35-44 33

5-6 meses 60-62 23-25 37

Pubertad 60 20 40

Adultez 50-60 20 40

VARIABLES FISIOLÓGICAS DEL

NIÑO EN RELACIÓN AL ADULTO

Neonato Lactante Niño

Proteínas Totales

menor menor equivalente

Albúmina menor equivalente equivalente

Globulina menor menor equivalente

Bilirrubina no conjugada

mayor equivalente equivalente

Acidos grasos libre

mayor equivalente equivalente

ABSORCIÓN

VÍA ORAL : más fisiológica tasa vaciamiento gástrico

RN pH gástrico alcalino 1-2 días pH 1-3 5-12 años secreción gástrica = nivel adulto VÍA RECTAL : soluciones acuosas alcohólicas

barbitúricos, benzodiazepinas, supositorios VÍA INTRAMUSCULAR : no recomendable

RN, no fármacos muy hidrofóbicos

ABSORCIÓN

VÍA INTRAVENOSA : obvia absorción Riesgos: infiltración, flebitis, extravasación, difícil en RN

VÍA PERCUTÁNEA : absorción sistémica fármacos hidrofílicos y lipofílicos Estrato córneo completo a 35 semanas EG --> Prematuro con mayor permeabilidad Relación más alta Superficie corporal / Peso

DISTRIBUCIÓN

EN NEONATOS Volumen de Distribución (VD) mayor para

soluciones muy liposolubles (antibióticos) Proteínas plasmáticas Menor concentración y menor capacidad de

fijación fármacos. Unión a albúmina causa desplazamiento

según estabilidad de interacción “afinidad” : analgésicos, AINEs y sulfas > bilirrubina > fenobarbital y fenitoína

DISTRIBUCIÓN NEONATO: Barrera hematoencefálica : > Permeabilidad bilirrubina no conjugada y

a fármacos liposolubles: opioides, anestésicos ,sedantes, potenciada por : hipoxia, hipoglucemia,hipotermia, acidosis

Cambios espacios corporales según edad:

↓ Agua Corporal Total ↓ Líquido Extracelular y lípidos ↑ Líquido Intracelular y proteínas

DISTRIBUCIÓN

ATB con distribución extracelular e intracelular:

No se modifican significativamente las dosis habitualmente indicadas.

Ej. penicilinas. ATB con distribución extracelular : La dosis de ATB se disminuye. Ej. aminoglucósidos

METABOLISMO Vías depuración fármacos se desarrollan

variablemente en 1° año de vida, pueden ser influidos por inducción enzimática.

Hígado : isoformas citocromo P450 < rol : riñón, intestino, pulmones, piel

NEONATO < actividad de procesos enzimáticos < conjugación (< GT, UDPdesHasa) < hidroxilación (<< prematuro), < estearasas → < hidrólisis de ésteres

ELIMINACIÓN Flujo plasmático renal FSR % del GC

RN a término 12 ml / min 5-6 % Adulto 140 ml / min 15-20 % Tasa filtración glomerular : (inulina) RN a término 2-4 ml / min

RN 2-3 días 8-20 ml / min Lactante 5 meses nivel similar adulto

Tasa secreción tubular : (paraaminohipurato) RN > 7 días aumenta 2 veces Lactante 7 meses nivel similar adulto

ELIMINACIÓN

Depuración de creatinina : 1 año edad = nivel adulto

Disbalance de funciones glomerulotubular desarrollo tubular + tardío que glomerular

RN y lactantes : dosificación cuidadosa Excreción urinaria mayoría fármacos :

hidrosolubles sin cambios por FG ó ST liposolubles no polares --> (hígado)

más polares e hidrosolubles --> riñón

EDAD DEL PACIENTE Etapa neonatal y lactante menor(<3 meses)

Espacio extracelular mayor. Barreras fisiológicas mas permeables ( Barrera hematoencefálica-LCR).

Lactantes > 3 meses, preescolares y escolares :

Limitan y aíslan parcialmente el foco infeccioso.

Órganos santuario con barreras más eficientes.

RESISTENCIA PRESIÓN SELECTIVA

Manifestaciones de genes de resistencia:

Acción enzimática

Modificación de la permeabilidad

Elimación activa

Alteración del blanco

ANTIBIÓTICOS EN NEONATOS

ANTIBIÓTICO CON

POCA TOXICIDAD

POTENCIAL

ANTIBIÓTICOS

BACTERICIDAS

AMPLIO ESPECTRO

COBERTURA

PARA SEPSIS.

Contraindicado:

Sulfas, Tetraciclinas

Quinolonas

ANTIBIÓTICOS EN NEONATOS

Ajustar adecuadamente la dosis y el intervalo para evitar toxicidad antibiótica.

Ej. Penicilinas naturales cada 6 a 8 hr.

( intervalo normal 2-4 horas), Ampicilina cada 8-12 horas( intervalo normal

cada 6 horas) Ceftriaxona cada 24 horas (intervalo normal

cada 12hrs)

Edad gestacional

Edad postnatal <7d Edad postnatal>7d

<28s Genta.2.5mg/kg/c/24h

Amik.7.5mg/kg/c/24h

Genta.2.5mg/kg/c/18h

Amik. 7.5mg/kg/c/18h

28-34 s Genta.2.5mg/kg/c/18h


Genta.2.5mg/kg/c/12h


>34 s Genta.2.5mg/kg/c/12h


Genta.2.5mg/kg/C78h

Amk. 7.5mg/kg/c/8h

FARMACOCINÉTICA EN NEONATOS

VIDA MEDIA

En neonato muy prolongada En lactante disminuye En preescolar y escolar es más corta En púber aumenta cerca a nivel adulto RN y lactantes : metabolismo y eliminación

con menor magnitud y velocidad RN-12 meses de vida : > cuidado

Neonato : riesgo > de sobredosificación Niño 1-10 años : riesgo de subdosificación

BARRERAS BIOLÓGICAS Son útiles los ATB en órganos

protegidos por barreras, que no permiten el paso de antibióticos en niños mayores.

Amikacina Útil en tratamiento de MEC La barrera HE es mas permeable si

está inflamada Penetra al LCR alrededor del 20 % ( Penetración en niños mayores es <

5%).

BARRERAS BIOLÓGICAS

Penicilina Penetra muy bien la barrera del

SNC en todos los niños, por lo que las dosis son menores en neonatos.

La bomba de ácidos débiles no expulsa adecuadamente a la Peniclina desde el LCR, por lo que la penicilina puede ser tóxica y causar convulsiones.

RESPUESTA FRENTE AL AGENTE

INFECCIOSO Neonatos ( y niños <3 meses)

La infección de un órgano debe considerarse como potencialmente séptica, y debe ser tratada como sepsis

Al inicio la cobertura ATB debe será empírica y posteriormente de acuerdo a sensibilidad microbiológicas .

Tomar cultivos antes de iniciar cobertura antibiótica empírica

ESTADO DE FUNCIÓN RENAL

Los ATB que se eliminan por vía renal: Filtración glomerular (amino glucósidos) Secreción tubular (Beta-lactámicos,

cefalosporinas) Existe el riesgo de acumulación del ATB

cuando la función renal se altera, por lo que el riesgo de toxicidad se eleva.

La función renal puede verse alterada por afección pre-renal, renal y postrenal.

ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

La función renal puede alterarse en forma leve, moderada y severa.

Para la corrección o ajuste de dosis y el intervalo de la administración de ATB se tomará en cuenta el grado de IR según depuración de creatinina.

IR grave: <10 ml/minuto IR moderada: entre 10-50 ml/minuto. IR leve: 50 ml/minuto

ESTADO DE FUNCIÓN RENAL.

Métodos de ajuste de dosis:

Método de “Prolongación del intervalo”: Se alarga en intervalo entre dosis y dosis. No se modifica la dosis cuantitativamente

Método de “ reducción de la dosis”: Se disminuye la dosis cuantitativamente

pero no se modifica el intervalo de administración

PROLONGACIÓN DEL INTERVALO

Es necesario el conocimiento de la creatinina normal y patológica.

N I= IN x CA/CN

Este método es útil al inicio de la indicación del antibiótico , momento en el que aún no se conoce el grado de insuficiencia renal.

NI: nuevo intervaloCA: creatinina anormalCN: creatinina normal.

Se reduce la dosis del ATB de acuerdo al grado de IR. Es necesario determinar la depuración de creatinina. Fórmula de Cocckroft-Gault:

Dep.de creat(ml/min)=

140-edad(años)x peso(kg)/72 x Creat sérica(mg/dl). Se multiplica por 0.85 si es mujer. La nueva dosis a administrar el % correspondiente a la

depuración de creatinina. Ej. Si la depuración se encuentra en 30ml/minuto, la nueva

dosis será el 30 % de la dosis habitual, esta debe ser administrada sin modificar los intervalos

MÉTODO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS

ESTADO DE FUNCIÓN HEPÁTICA

No existe un indicador como en el caso de la IR, para ampliar el intervalo o disminuir la dosis.

El tiempo de protrombina y las enzimas hepáticas indican de manera indirecta el grado de función hepática.

Los ATB que tengan como vía de eliminación la bilis, ej: tetraciclinas, macrolidos y cloranfenicol se monitorearan con las cifras de enzimas hepáticas.

En caso de la insuficiencia hepática no se disminuyen los intervalos o las dosis.

En caso de una elevación significativa de las enzimas hepáticas se suspende la administración del antibiótico.

INMUNODEPRIMIDOS

Puede: No haber fiebre.

Reactantes de fase

aguda negativos

ANTIBIÓTICOS

BACTERICIDAS

INDICACIÓN EMPÍRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS

Hipoplasia - Aplasia medular Leucemias febriles Granulocitopenia leve y moderada febril Granulocitopenia severa afebril. SIDA. Receptores de Radioterapia/ Quimioterapia febril. Inmunodeficiencia congénitas con fiebre. Pacientes en corticoterapia prolongada.

INDICACIÓN EMPÍRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS

Inmunodeprimidos: Prematuridad Desnutrición de 3er Grado SIDA Inmunodepresión congénita Aplasia medular o neutropenia moderada y severa Leucemias Cáncer quimioterapia o radioterapia. Inmunodeprimidos que tienen infección de un órgano se

inicia el tratamiento como potenciales sépticos empíricamente. Previa a la toma de muestras de cultivos bacterianos

ANTIBIÓTICOS EN INMUNODEPRIMIDOS

SIDA

INFECCIONES DE PIEL:

Estafilococos, pseudomona

NEUMONÍAS

Pneumocistis carini COTRIMOXAZOL

NEUTROPENIAS

NEUTROPENIA

SEVERA

<500

NEUTROPENIA

MODERADA

500-1000

Antibiótico de amplio

espectro

aún sin fiebre o

foco demostrado

NEUTROPENIA

LEVE

>1500

Antibiótico si

hay fiebre

Antibiótico si

hay fiebre , cultivo +,

Marcadores +

Resistencia bacteriana Inactivación de penicilinas por varias betalactamasas: Estas enzimas son excretadas fuera de la pared celular de las

bacterias gram positivas y en el espacio periplásmico de las bacterias gram negativas.

Las betalactamasas inactivan la penicilina por clivaje del anillo betalactámico mediarte hidroxilación. Un ejemplo de este mecanismo es la resistencia del estafilococo aureus a la penicilina G.

Por disminución de la permeabilidad de su pared celular a las penicilinas

Pueden desarrollar nuevas proteínas ligadoras de penicilinas con menor afinidad por las penicilinas. Dos ejemplos de estos últimos mecanismos son la resistencia del S. Aureus a la meticilina y el aumento de la resistencia del Estreptococo neumoniae a penicilina.

RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIÓN

Otitis media aguda Amoxicilina Cefalosporina 2a. g.

Macrólidos

Amigdalofaringitis

Escarlatina

Penicilina V o

Benzatínica

Cefalosporina 1a. g.

Macrólido

Celulitis periamigdaliana

Absceso retrofaningeo

Clindamicina o

Penicilina cristalina

Oxacilina +

Cloranfenicol

Adenitis cervical Oxacilina o


Clindamicina

Neumonia o bronconeumonía

Menores 5 años

Amoxicilina


Neumonia o bronconeumonía

Mayores 5 años

Macrólido o

Penicilina V


RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIÓN

Tosferina Eritromicina o

Claritromicina

Azitromicina o

Ampicilina Impétigo Cefalosporina 1a. g.

o Dicloxacilina,Pen V

Clindamicina o

Macrólido

Impetigo Buloso

Escarlatina por estafilo

Oxacilina

Dicloxacilina

Clindamicina o


Piodermitis Dicloxacilina, Penic V

Cefalosponina 1a. g.

Clindamicina

Infección urinaria Acido Nalidíxico

Aminoglucóxido

Cefalotina

• Tomado de: Concenso para el manejo de las enfermedades infecciosas en

pediatria de ACIN

¿Para que sirven los nuevos antibióticos?

Posología más sencilla Frenar el aumento de la resistencia

bacteriana Tratamiento de nuevas enfermedades

susceptibles Menos efectos secundarios

Posología más cómoda

Macrólidos nuevos Tratamiento antituberculoso Cefalosporinas orales de tercera y

cuarta ITU y aminoglicósidos Amoxicilina / inhibidor de betalactamasa

Aumento de la resistencia Neumococo Hemofilus Influenza Estafilococo epidermidis y aureus Klebsiella ,enterococo Acitenobacter Salmonella typhy

MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

Amoxicilina/Acido clavulánico Aminoglicósidos en una sola dosis Carbapenems

NUEVOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS

Osteoartritis Meningitis Neumonia OMA Tuberculosis

ANTIBIOTICOS EN SITUACIONES EXTREMAS

Carbanpenem Vancomicina Quinolonas Cefalosporinas de cuarta generación

antibioticoterapia en pediatriía

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