REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE MEDICINA

SAN CRISTÓBAL, ESTADO TÁCHIRA

Antibiótico-

terapia en Cirugía

Dominguez Zambrano, Jaime

CI. 17’493.649

5° Año.

San Cristóbal, marzo de 2016

INTRODUCCIÓN

Para hablar de antibióticos en el área quirúrgica primero se debe tener en cuenta que aquel procedimiento debe tener en cuenta que existe una flora normal que, se encuentra quizá, en homeostasis con las estructuras que se pretende agravar; existen sistemas reguladores y contra reguladores de los organismo que pueden alterar la disposición del uso de elementos químicos que pueden funcionar como bacteriostáticos o bactericidas; cada medicamento tiene una fármaco-cinética y una fármaco-dinamia; cada paciente tienen características específicas y necesidades especiales; en cada caso puede presentarse según se tenga previsto o no un grado de desarrollo de infección.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto se puede primero establecer que la infección se define por la identificación de micro-organismos en el tejido o el torrente sanguíneo del hospedador, junto con una reacción inflamatoria a su presencia. La incidencia de las infecciones en sitios quirúrgicos puede reducirse con la preparación adecuada del paciente; administración oportuna de antibióticos pre-operatorios; mantenimiento de la normo-termia y normo-glucemia, y el manejo adecuado de la herida.

El control de la fuente es un concepto clave en el tratamiento de la mayoría de las infecciones con relevancia quirúrgica. El material necrótico o infectado debe drenarse o eliminarse como parte del plan terapéutico en estas situaciones. Los retrasos en el control de la fuente se relacionan con peores pronósticos. Cuando la infección se localiza en tejidos superficiales como la piel y el tejido adiposo subcutáneo, es común que el diagnostico se facilite por los signos clásicos de la inflamación, como son el dolor, el enrojecimiento de la región afectada, aumento de la temperatura y del volumen local. Sin embargo, en algunas ocasiones, cuando el foco de infección se establece en un órgano o región anatómica profunda, como el pulmón, páncreas o tejido retro-peritoneal, el diagnostico puede ser extremadamente difícil, a pesar de la tecnología avanzada con la que en la actualidad se cuenta, tomografía axial por computadora, ultrasonografía, resonancia magnética nuclear y gammagrafía nuclear. En ocasiones se llega a requerir para hacer el diagnóstico de la biopsia a cielo abierto para determinar, por ejemplo la existencia de granulomas con características celulares especiales, como las células gigantes de Langhans, que se observan en procesos fímicos, que están resurgiendo recientemente.

Microorganismos en el área quirúrgica

Flora microbiana residente

Un individuo sano vive en armonía con la flora microbiana normal que coloniza su superficie y que, además, lo protege contra la invasión de patógenos. Se llama flora residente al grupo de bacterias que vive en el organismo y que constantemente está en contacto con las diferentes formas de defensa. Existe en forma regular y se restablece espontáneamente cuando por alguna razón es perturbada. En realidad, muchos de estos gérmenes están en simbiosis porque activan y promueven los mecanismos de defensa al mismo tiempo que se benefician. Esta flora transitoria consiste en microrganismos no patógenos o potencialmente patogénicos. Como ejemplo se pueden mencionar los gérmenes Gram positivos y Gram negativos que tienen su hábitat natural en la luz del tubo digestivo de hombres y animales, pero que a causa de la proximidad con estructuras anatómicas y su elevada concentración pueden ser el punto de partida de infecciones graves.

Algunas bacterias sobreviven las fuertes condiciones de la epidermis, en las cavidades de los folículos pilosos, y en el interior de los conductos sudoríparos. Esta microbiota compite con patógenos potenciales por nutrientes y espacio y producen químicos que interfieren con el crecimiento de otros microbios, proveyendo de una defensa en contra de la infección. La piel del ser humano esta colonizada en forma dominante por aerobios Gram positivos Staphylococcus Epidermidis y Micrococccus; y algunos Difteroides tal como el Propionibacterium acnés que reside en los folículos pilosos fermenta los carbohidratos para formar ácido propiónico, el cual disminuye el pH y actúa también como defensa en contra de infecciones. En las porciones bajas de la piel del abdomen y en los genitales sobrevive en forma transitoria la flora fecal, la cual se vuelve permanente cuando los tegumentos se mantienen húmedos. (6)

Poco después del nacimiento, la cavidad oral se coloniza con bacterias y a causa de la constante deglución permanecen solo los microorganismos capaces de adherirse a las mucosas o a los dientes. Los anaerobios permanecen en los intersticios gingivales, que tienen baja tensión de oxígeno. El medio acido del estómago actúa como una barrera efectiva para las bacterias normales, pero el paso constante de alimentos disminuye el pH y permite a las bacterias llegar al intestino. Desde luego que las enfermedades que evolucionan con ácido clorhídrico reducido pueden colonizar el estómago. Las bacterias llegan a desarrollarse en el intestino delgado tienen la capacidad de adherencia a las mucosas, de otro modo serian arrastradas por el movimiento constante de la corriente entérica. Esta es una de las propiedades conocidas de Escherichia coli.

El intestino grueso esta densamente colonizado (como mínimo con 102 bacterias por mililitro) y los gérmenes más numerosos tienen metabolismo anaerobio, pero al consumir oxigeno favorecen la multiplicación de anaerobios, que se desarrollan en diferentes proporciones. Se debe señalar que entre los organismos más comunes que residen en el colon no hay patógenos importantes, pero en condiciones anormales pueden escapar hacia estructuras vecinas y constituir una causa probable de infecciones mixtas de aerobios y anaerobios, sobre todo en pacientes que tienen afectados sus mecanismos de defensa. Muchas de las bacterias son especies de Gram negativas anaerobias del genero Bacteroides seguido en predominancia por Gram positivos Lactobacillus y las facultativas como la Escherichia, Enterobacter, Proteus y Klebsiella. (1)

Flora transitoria y/o microorganismos productores de infección quirúrgica

Las bacterias son genéricamente divididas en dos grupos, aerobias y facultativas, por un lado y anaerobias, por el otro, a su vez agrupadas en cocos y bacilos Gram positivos y/o Gram negativos. Dentro de los microorganismos aerobios tenemos:

Cocos Gram positivos: Se presentan aislados, en pares, en racimos o en cadenas cortas. Los que tienen importancia quirúrgica son el estafilococo y el estreptococo. Los estafilococos están divididos en coagulasa positivos y coagulasa negativos.

Los estafilococos coagulasa positivos: Staphylococcus Aureus; son los patógenos más comúnmente asociados con infecciones de heridas no sujetas a contaminación endógena. En esta década deben ser considerados como resistentes a la penicilina y, por tanto, requieren tratamiento con antibióticos penicinilasa-resistentes. El extenso uso de antibióticos betalactámicos penicilinasa-resistentes ha provocado la emergencia de estafilococos dorados meticilino-resistentes. (EAMR). Estos microorganismos no tienen intrínsecamente mayor patogenicidad que los otros estafilococos, pero son más difíciles de tratar por su resistencia a los antibióticos y su prevalencia varía considerablemente por regiones geográficas.

Los estafilococos coagulasa negativos : Staphylococcus epidermidis, habitualmente encontrado en la flora normal de la piel fue considerado por muchos años no contaminante e incapaz de provocar enfermedad grave. Sin embargo estudios clínicos serios has demostrado todo lo contrario, y es frecuente hallarlo en pacientes que han sufrido trauma o procedimientos quirúrgicos complejos y en quienes tienen dispositivos intra-vasculares. Son microorganismos comúnmente hallados en bacteriemia nosocomial, endocarditis, infecciones prostéticas, prótesis vasculares y mediastinitis post-quirúrgicas.

Las especies de estrepcocos comprenden el Streptococcus β-Hemolítico, α-Hemolítico y el Enterococo. Las primeras 3 especies son sensibles a penicilina G y la mayoría de los otros antibióticos beta-lactamicos.

o El Streptococo β-Hemolítico recuperado con poca frecuencia de las infecciones amenazantes para la vida.

o El Streptococcus α-Hemolítico (S. Viridans), comúnmente encontrado en las mucosas y en la piel, puede ser recuperado de la cavidad peritoneal después de perforaciones

gastrointestinales altas, pero raramente se le encuentra como agente causal principal en infecciones quirúrgicas significativas. El Streptococcus Pneumoniae es el germen más común de neumonía adquirida en la comunidad, pero es el patógeno menos frecuente en pacientes quirúrgicos hospitalizados.

o El Enterococo tiene una importancia controvertida en las infecciones quirúrgicas. Comúnmente se le obtiene integrando una flora mixta en infecciones intra-abdominales, y es raro aislarlo solo. La bacteremia por este organismo en asociación con una infección quirúrgica indica serio compromiso de las defensas del huésped y contribuye un signo grave por sí mismo. Claramente es causa de enfermedad severa en los tractos biliar y urinario y probablemente contribuye a aumentar la morbilidad y la mortalidad en pacientes de alto riesgo con serias enfermedades de base o tratamientos que comprometen las defensas del huésped. Un solo antibiótico puede resultar poco seguro para erradicar infecciones profundas o bacteremia, y es más confiable la asociación antibiótica de gentamicina con alguna ampicilina (u otra penicilina de generación avanzada) o vancomicina.

Bacilos Gram negativos aerobios: especies de Pseudomonas y Acinetobacter, se encuentran más comúnmente en neumonías hospitalarias, y en pacientes quirúrgicos pueden aislarse de la cavidad peritoneal o de infecciones severas de partes blandas. Estas especies son resistentes a los antibióticos por lo cual requieren tratamientos específicos con ceftazidima, aztreonam, imipenem, ciprofloxacina, acilureidopenicilinas o aminoglucósidos.

Bacilos aerobios facultativos: gran variedad de bacilos Gram negativos están asociados con infecciones quirúrgicas. Muchos de ellos están incluidos en la familia de las enterobacteriaceas y comprenden los géneros Escherichia, Proteus y Klebsiella. Son considerados juntos porque es relativamente común encontrarlos así en infecciones quirúrgicas y además, porque son relativamente sensibles a una amplia variedad de antibióticos, especialmente cefalosporinas de primera y segunda generación. Otros géneros dentro de las enterobacterias también comunes en el tema que nos ocupa, son Enterobacter, Morganella, Providencia y Serratia. Estos gérmenes presentan en general gran resistencia antibiótica. La terapéutica antibiótica empírica dirigida a esos microorganismos requiere cefalosporinas de tercera generación, penicilinas de amplio espectro, monobactamicos, carbapenems, quinolonas o aminoglucósidos. Es más frecuente encontrarlo en infecciones adquiridas en el hospital e infecciones quirúrgicas post-operatorias. Los bacilos Gram negativos aislados de infecciones originadas en la comunidad, como apendicitis aguda, es raro que muestren resistencia antibiótica. (3)

Anaerobios: las bacterias anaerobias son las más numerosas dentro del tracto gastrointestinal normal, incluida la boca. Resultaría simplista definirlas hoy como la que se desarrollan en medios desprovistos de oxígeno y requieren de un bajo potencial redox. Según Smith, los gérmenes anaerobios pueden definirse por tres características básicas:

1. Crecen mejor en ausencia de aire que en su presencia2. Son incapaces de multiplicarse a partir de un pequeño inoculo, salvo que el potencial de

óxido-reducción del medio sea bajo3. Mueren en contacto transitorio con el oxígeno atmosférico.

Dentro de los anaerobios se clasifican en entre simbióticos, que representan los microorganismos residentes o residentes transitorios; y los telúricos o flora casual que en casos puede ser oportunista para convertirse en un agente causal de enfermedad:

Gérmenes anaerobios simbióticos: aquellos que viven en la superficie del organismo (piel y cavidades naturales) y no suelen provocar trastornos, adquiriendo el carácter de anaerobios al asociarse con otros gérmenes. Dentro de los que se encuentran:

Grupo de los estaphilococos anaerobios : Staphylococcus aerogenes es productor de gas y de un número determinado de toxinas. Staphycoccus putrifices ocasiona putrefacción y, por lo tanto, importantes destrucciones tisulares. (3)

Grupo de los estreptococos anaerobios: se destacan Streptococcus putridus con marcado efecto proteolítico y S. fetidus, que produce un olor nauseabundo. Ambos se diferencian del grupo anterior en que no son productores de toxinas (2)

Grupo del coli común: abunda en los aparatos digestivo y urinario. Son también productores de olor fétido, así como de sustancias de alto poder toxico.(2)

Grupo de proteus : se distingue entre ellos Proteus Vulgaris, que produce fermentos proteolíticos y toxinas. Es muy abundante sobre todo en las cavidades genitales.

Gérmenes anaerobios telúricos: los que se encuentran en la naturaleza (capas superficiales del suelo) y en menor proporción en el intestino grueso de los animales y del hombre. Producen endosporas a veces de extraordinario tamaño. Dentro del grupo se encuentran el grupo de los clostridios, algunos de los cuales son de mayor toxicidad y capacidad letal para el organismo humano. Además del C. tetani y del C. botulínico, que son productores de toxinas, el resto de los clostridios tiene la particularidad de producir gangrena gaseosa.

Clostridium perfringens: es un germen que se encuentra muy difundido en la naturaleza y aparece en el 100% de las muestras de tierra y en el 90% de las gangrenas. Produce fermentos lipolíticos destructores de grasa. La producción de toxinas es otra de las características del bacilo, y cabe citar entre ellas a la hemolisina, mio-toxina, neuro-toxina y toxina de acción general.

Clostridium oedematiens o de Novy: se encuentra en el 70% de las muestras de tierra, y causa edema a nivel de las heridas, en las que se observa en el 40% de los casos. Es un germen que produce pocos fermentos y no suele mostrar mucha agresividad.

Clostridium septicum o vibrión séptico de Pasteur: aparece solo en el 10% de las muestras de tierra analizadas. Produce fermentos proteolíticos y una toxina hemolítica.

Clostridium histolyticum: poco frecuente en las muestras de tierra (2%), así como en las heridas. Cuando aparece, lo suele hacer asociado a otros clostridios. Produce un fermento de efectos histolíticos sobre el tejido conjuntivo y una toxina de acción general. (2)

Clasificación bacteriológica de las heridas quirúrgicas

La infección de la herida quirúrgica guarda relación directa con el tipo de herida quirúrgica que se maneja, por lo tanto conviene conocer esta clasificación bacteriológica de las heridas, pues

con base en ella es posible emitir un diagnóstico y pronóstico más fehacientes, o emplear algunas medidas terapéuticas que incluso eviten el desarrollo de la infección, como puede ser dejar sin suturar una herida contaminada y esperar la cicatrización por segunda intensión o efectuar un cierre primario diferido una vez se resuelva el foco de contaminación. (3)

Otra alternativa consiste en colocar un drenaje efectivo, lo cual evita la acumulación de secreciones sépticas. En el informe quirúrgico debe asentarse el diagnóstico del tipo de herida que se manejó. Según la American Nacional Research Council se describen 4 tipos de procedimientos según el grado de contaminación bacteriana y el riesgo posterior de infección:

Heridas limpias (tipo I): gran parte de las heridas quirúrgicas corresponden a esta clasificación, sobre todo en el caso de la cirugía programada, cuando se lleva a cabo una preparación optima del enfermo en el pre-operatorio y se siguen las normas y procedimientos de asepsia y antisepsia ya tratados antes, así como en intervenciones quirúrgicas en las que no se expone la luz de conducto orgánico alguno, como el tracto digestivo, genital o urinario. Los indicadores de infección de este tipo de herida son menores al 3% de todos los casos de infección post-operatoria, y la presencia de infección en este tipo de heridas limpias se debe en general a defectos de técnica quirúrgica o transgresiones en las normas de esterilización, asepsia y antisepsia.

Heridas limpias contaminadas (tipo II): son aquellas en las que se procede de acuerdo con normas estrictas de asepsia y antisepsia en cirugía programada o de urgencia, pero en las cuales se abre un conducto u órgano potencialmente contaminado, como el colédoco en el caso de exploración de vías biliares, el estómago si se lleva a cabo antrectomia o píloro-plastia, pelvis renal si se realiza por ejemplo una pielolitotomia, y muchas otras cirugías. Los indicadores establecen que menos del 10% de este tipo de pacientes debería infectarse, y cuando esto acurre, generalmente se debe a micro-flora endógena

Heridas contaminadas (tipo III): son aquellas heridas en donde existe contacto de gérmenes patógenos con los tejidos intervenidos, por ejemplo en caso de apendicectomía por apendicitis aguda flegmonosa, herida traumática con evolución mayor de 6 horas, colecistectomía por piocolecisto, Salpingo-oforectomia por salpingitis purulenta, entre otras. Los indicadores muestran tasa de infección hasta el 20% es decir, en 2 de cada 10 pacientes operados bajo estas condiciones.

Heridas sépticas o sucias (tipo IV): en estas heridas existe material séptico como pus, materia fecal, lodo en contacto con la herida, como ocurriría en caso de una herida traumática en el campo contaminada con tierra, de una apendicitis perforada con absceso peritoneal, de una perforación intestinal por Salmonella con derramamiento de contenido intestinal en la cavidad abdominal, etcétera. Los indicadores establecen que la infección quirúrgica en este tipo de heridas ocurre hasta en 40% de los enfermos.

En el caso que estos indicadores sean rebasados, se deberán revisar lineamientos establecidos y el apego o descuido de ellos en el proceso de atención médico-quirúrgica, para encontrar las fallas que provocan este aumento en el índice de infecciones. Asimismo, esta clasificación bacteriológica de las heridas permitirá llevar a cabo medidas terapéuticas oportunas y establecerá

un pronóstico que oriente al enfermo y a sus familiares respecto de la evolución post-operatoria y de sus consecuencias, favorables o desfavorables. (3)

Clasificación por localización anatómica.

Por otro lado, el Programa de Infecciones Hospitalarias de los CDC, la Sociedad para Epidemiologia Hospitalaria de América, la Asociación de Médicos en el Control de las Infecciones y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas publicaron en 1992 el cambio de término infección de la herida quirúrgica por el de infección del sitio quirúrgico (ISS, por sus siglas en inglés, Surgical Site Infection), ya que aquel no establecía el sitio anatómico del que provenía la infección; de esta manera, la ISQ se dividió en infección incisional superficial, infección incisional profunda e infección del espacio del órgano. Las definiciones estandarizadas de los CDC incluyen criterios clínicos y de laboratorio durante los primeros 30 días tras la operación o durante el primer año si un implante está presente. (4)

Infección incisional superficial: compromete la piel y el tejido celular subcutáneo; se presenta en los primeros 30 días después de la intervención y muestra cualquiera de las siguientes características

a) Drenaje purulento de la incisión superficialb) Aislamiento del agente patógeno de un cultivo obtenido con la técnica aséptica de

líquido o tejido de la incisión superficial.c) Se reconoce cuando menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección:

dolor, tumefacción localizada, enrojecimiento o calor; el cirujano practica de modo intencionado la incisión superficial abierta, a menos que el cultivo de la incisión sea negativo.

d) Diagnóstico de ISQ superficial incisional por el cirujano o medico Infección incisional profunda : se penetran la fascia y el musculo; se presenta en los 30

días siguientes de la operación, si no se colocó implante, o dentro del primer año que se instaló. El implante se define como un cuerpo extraño sintético colocado de forma permanente en el paciente durante la intervención; son ejemplos las prótesis valvulares en el corazón, los injertos vasculares o las prótesis de cadera; se reconoce cualquiera de las siguientes características:

a) Drenaje purulento de la incisión profunda, pero no del espacio del órgano componente del sitio quirúrgico

b) Una incisión profunda con dehiscencia espontanea o abertura deliberada del cirujano, cuando el paciente ha tenido por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C), dolor localizado o adolorimiento, salvo que el cultivo de la incisión sea negativo

c) En el examen directo, la re-operación o el examen histopatológica o radiológico se identifica un absceso u otra evidencia de infección, incluida la incisión profunda.

d) Diagnóstico de ISQ profunda incisional por un cirujano o el médico. Infección del espacio del órgano : se afecta un sitio anatómico diferente de la incisión,

abierta o manipulada durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre dentro de los primeros 30 días de la intervención o en el primer año si se colocó un implante y presenta una de las siguientes características

a) Salida de material purulento a través de un drenaje localizado en una herida por el contra-abertura en el espacio del órgano

b) Aislamiento de un microorganismo obtenido con técnica aséptica de un cultivo o líquido o tejido del espacio del órgano

c) Un absceso u otra evidencia de infección, incluido el espacio del órgano en un examen directo, durante la re-operación o por examen histopatológico o radiológico.

d) Diagnóstico de ISQ en el espacio del órgano por el cirujano o el medico (4)

Índice de riesgo del National Nosocomial Infections Surveillance para infección del sitio quirúrgico (5)

Esta clasifica a los pacientes por puntos, según tres parámetros:1. La clasificación de la sociedad americana de anestesiología (ASA) de 3, 4 o 5 puntos. (1

punto)2. Clasificación de la herida si está contaminada o sucia. (1 punto)3. Procedimiento de mayor duración mayor de T horas; donde T es igual a la duración

estimada aceptable de un procedimiento, la cual se mide sobre el percentil 75 de duración para este procedimiento. (1 punto)

El riesgo de infección del sitio quirúrgico entonces se ve estimado en: a) 0 puntos: 1.5%b) 1 punto: 2.9%c) 2 puntos: 6.8%d) 3 puntos: 13%

Uso profiláctico de los antibióticos

Ocasionalmente se prescriben agentes antibacterianos en enfermos que no tienen evidencia de infección, pero que podrían estar expuestos a los patógenos durante un acto quirúrgico, y en circunstancias en la que puede haber un alto riesgo de infección o infección de materiales extraños que se implanten. (1)

En estas situaciones la elección exacta del mejor antibiótico para cada caso particular es todavía confusa: algunos estudios indican que para cubrir la posibilidad de infección estafilocócica es suficiente, en tanto que en las intervenciones quirúrgicas como las que se practican en las porciones terminales del intestino se requiere un tipo de antibacteriano que “cubra” al paciente contra gérmenes Gram-negativos y anaerobios. (1)

El esquema que se sigue en cirugía es uno de los tantos recomendados por los grupos con liderazgo científico internacional, pero es necesario aclarar que continúa siendo uno de los temas quirúrgicos sujetos a revisión permanente y que de ningún modo tiene carácter dogmático. Como estimaciones generales se toman en cuenta los siguientes puntos:

1. En general, el antibiótico profiláctico se administra por vía intravenosa y se inicia justo antes de la operación; así se persigue alcanzar que alcance la concentración inhibitoria mínima en la sangre durante el acto quirúrgico y en las primeras horas del post-operatorio.

2. En las operaciones limpias no se ha comprobado que exista algún beneficio al continuar con la administración del antibacteriano después de 24 horas. La profilaxis prolongada altera la flora normal y favorece las infecciones de organismos resistentes.

3. El riesgo potencial de la infección debe ser mayor al de los efectos colaterales que pueda producir el antibiótico.

4. El antibacteriano se debe administrar por el periodo más corto posible5. Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo.6. Es controvertida la utilidad de emplear antibióticos tópicos en lugar de endovenosos en la

operación biliar, aunque existe el concepto conciliador de que la combinación de las dos vías pueda reducir aún más la posibilidad de infección. (1)

Teniendo en cuenta estos principios, se considera que dentro de las cefalosporinas de primera generación, la Cefazolina es electiva sobre la Cefalotina por presentar ventajas farmacocinéticas de mucha jerarquía en esta situación particular (2)

Por tanto se recomienda su uso profiláctico cardiovascular y torácico dentro de las siguientes intervenciones: esternotomia mediana, inserción de marcapasos, reconstrucción vascular que afecta la aorta abdominal, inserción de una prótesis o incisión inguinal; desfibrilador implantable, resección pulmonar y amputación de extremidad inferior. En caso de que el paciente sea alérgico a las penicilinas se recomienda el uso de Clindamicina en todos los casos anteriores excepto en la amputación en donde se recomienda el uso de Gentamicina y Metronidazol.

Dentro de las cirugías del área general de igual manera se recomiendan las cefalosporinas de primera generación en los siguientes casos: colecistectomía de alto riesgo de infección; el desbridamiento mayor de una herida traumática; en estos dos casos si el paciente es alérgico a la penicilina se recomienda el aminoglucósido Gentamicina; en la

gastrectomía de alto riesgo de infección; la ulcera duodenal no complicada y las cirugía hepato-biliar se recomienda al presentar el paciente alergia a las penicilinas la asociación del aminoglucósido anterior mas Metronidazol; para las intervenciones como la apendicectomía, la cirugía de colon y la cirugía para traumatismo abdominal penetrante se recomiendan cefalosporinas de segunda generación y en caso tal de alergia a las cefalosporinas, el uso de Metronidazol y Gentamicina es lo que se recomienda.

En la cirugía genito-urinaria se recomienda como alternativa más razonable el uso de Ampicilina y Gentamicina, como alternativa del uso de la cefalosporina de primera generación, más si el paciente el alérgico a las penicilinas, se usaría Ciprofloxacina (6)

Evaluación de la posible infección:

En ausencia de fiebre, la presencia de hipotensión, taquicardia, confusión, escalofríos, lesiones cutáneas, manifestaciones respiratoria, oliguria, acidosis láctica, leucopenia, neutrófilos inmaduros (en decir, en banda >10%) o trombocitopenia puede indicar infección y llevar al tratamiento provisional inmediato. Aunque en algunos casos, la manifestación inicial puede ser el desarrollo de disfunción orgánica, una nueva elevación de la temperatura suele ser el desencadenante de una evaluación por posible presencia de infección (estudio con fiebre), sin embargo algunos pacientes con infección no llegan a presentar fiebre y, en ocasiones, se muestran incluso hipotérmicos. Los pacientes hipo-térmicos o eutérmicos pueden presentar una infección de potencial riesgo vital. Entre ellos se incluyen pacientes mayores, con heridas abdominales abiertas, con enfermedad hepática terminal o con insuficiencia renal crónica, así como pacientes que toman fármacos anti-inflamatorios o anti-piréticos. Por otro lado, la fiebre, sobre todo en el periodo post-operatorio, puede tener una causa no infecciosa; por consiguiente, la fiebre no se identifica sistemáticamente con estados de infección. (6)

Tratamiento de la infección quirúrgica

Una vez realizado el diagnostico se procede a efectuar varias acciones, entre las que se encuentran medidas locales en el tratamiento de la herida, también medidas de orden general y selección de antibióticos específicos. (3)

Antibiótico-terapia empírica

La antibiótico-terapia empírica ha de administrarse con criterio. Un planteamiento imprudente puede derivar en infra-tratamiento de una infección establecida o en un tratamiento innecesario cuando el paciente sufre solo de inflamación o colonización bacteriana; en ambos casos puede ser perjudicial. El tratamiento inadecuado (retraso, tratamiento incorrectamente dirigido contra patógenos habituales, fracaso en el tratamiento de patógenos multi-resistentes) da lugar de manera inequívoca a un aumento de la mortalidad. (6)

Infecciones post quirúrgicas

I. Cirugía gastrointestinal:a. Cirugía de tracto gastrointestinal alto:

Cavidad bucal: aerobios y anaerobios.

Estomago: virtualmente estéril (en los pacientes que no están con inhibidores de bomba de protones)

b. Cirugía de tracto gastrointestinal bajo: Intestino delgado proximal: cocos Gram positivos Intestino delgado distal: cocos Gram positivos, bacilos Gram positivos y

bacilos Gram negativos. (7) Cirugía de vías biliares: no hay colonización de bacterias en el paciente

sano. En los pacientes con colecistitis se encuentra una colonización de 15 a 30% y de 80% en los pacientes con obstrucción de colédoco. Escherichia coli en 50% de los cultivos. También presentan Streptococcus faecalis, Salmonella y en ocasiones Clostridium perfringens. La profilaxis con antibióticos es adecuada para colecistectomía electiva. Se aplican antibióticos terapéuticos en caso de coledocolitiasis, colangitis y piocolecisto. (8)

Cirugía colo-rectal: 6 a 60% de los casos presentan infección de herida quirúrgica o intra-peritoneales. La flora colónica está constituida por aerobios (el más común E. coli) y anaerobios (el más común es el Bacteroides Fragilis). Son típicas las infecciones mixtas. La preparación colónica y el uso de antibióticos orales son controversiales. (8)

c. Cirugía urológica: las vías urinarias son estériles. La E. coli es el organismo patógeno más común, seguido por los bacilos Gram negativos y los enterococos. La cirugía electiva debe post-ponerse hasta tratar la infección urinaria. Los pacientes con catéteres a largo plazo no requieres antibióticos, excepto en infecciones sintomáticas, sepsis, obstrucción de catéter e infección por Proteus.

d. Cirugía vascular: injerto protésico vascular; con un riesgo de infección de 1 a 6% con Staphylococcus aureus o Epidermidis. Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico en procedimientos relacionados con bacteriemia.(8)

e. Cirugía torácica: la cirugía pulmonar tiene elevado riesgo de infección. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para cocos Gram positivos de las vías aéreas. (7)

Antibiótico-terapia dirigida

1. β -Lactámicos Se unen a las PBP (penicilin binding proteins, proteínas de unión a penicilina) e inhiben la síntesis de la pared bacteriana formada por péptido-glicanos, esto detiene el crecimiento de la bacteria que posteriormente se lisa. 1.1. Penicilinas

1.1.1.Penicilinas naturalesa. Penicilina G (benzil-penicilina): difunde bien en todos los órganos y en

líquidos: pleural, pericárdico, ascíticos y sinovial pero no en LCR, no sólo no atraviesan meninges sino que son expulsadas activamente por un sistema de transporte activo localizado en los plexos coroideos. Sin embargo, con inflamación meníngea este mecanismo no funciona y se obtienen niveles terapéuticos en el LCR. (9) Espectro de acción:

- Sensibilidad buena a moderada: para S. pyogenes, Streptococcus del grupo B, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Pepto-streptococcus, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Corynebacterium diphteriae, Treponema, Actinomyces israelii, Fusobacterium.

- Sensibilidad variable: Stapylococcus aureus, Staphylococcus epidemidis, Listeria, Clostridium spp, Bacillus anthracis y Campilobacter.

- Pobre sensibilidad o resistencia : Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Brucella, Haemophilus influenzae y Bordetella pertusis.

- Resistencia : Salmonella spp, Nocardia asteroides y Vibrio spp. b. Penicilina V: Es efectiva en infecciones producidas por Streptococcus

sensibles, sin embargo, tienen menor actividad que la penicilina G contra Neisseria, Haemophilus, Moraxella. (10)

1.1.2.Amino-penicilinas: Amoxicilina, ampicilina: Tienen un espectro de acción similar a la penicilina G, pero además, inhibe el H. influenzae, son activas contra Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli y Proteus mirabilis. No inhiben Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter ni Bacteroides fragilis. Al igual que la penicilina G son destruidas por las β-lactamasas de Sthaphylococcus aureus y otros organismos. Han sido reportados plásmidos que confieren resistencia a la ampicilina en cepas de Salmonella typhi, N gonorrohoeae y E coli, organismos que eran sensibles. (10) (11)

1.1.3.Penicilinas β-lactamasa-resistentes: Meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, flucloxacilina y dicloxacilina. Tienen distribuciones adecuadas en todos los tejidos y líquidos corporales con pobre difusión a LCR. Aunque su espectro de acción es semejante a la penicilina G, son menos activas que ésta contra todos los gérmenes. Su única y destacada utilidad clínica es en las infecciones producidas por Staphylococcus aureus , productor de β-lactamasa . Con la aparición de cepas oxacilino-resistentes han perdido valor en el manejo de infecciones intra-hospitalarias por este germen. (11)

1.1.4.Carboxipenicilinas: Carbenicilina, ticarcilina, indanil-carbenicilina. Presentan actividad frente a Pseudomona aeruginosa y especies de Proteus resistentes al amino-penicilina. Son inactivas frente a la mayor parte de S. aureus y presentan actividad intermedia frente a Bacteroides fragilis. En el caso de la indanil-carbenicilina su utilidad es en el tratamiento de infecciones del tracto urinario producidas por bacilos Gram negativos incluyendo Pseudomonas, pues sus niveles tisulares son muy bajos. (11)

1.1.5.Ureidopenicilinas: Azlocilina, mezlocilina, pìperacilina, amdinocilina. Son activas contra los organismos ampicilina-sensibles incluyendo neumococos, Streptococcus, N. meningitidis, E. coli, P mirabilis y cepas no productoras de βlactamasa de H influenzae y N gonorrohoeae. Difieren de la ampicilina por una actividad aumentada contra B fragilis. Son activas frente a Pseudomona aeruginosa y frente a Klebsiella pneumoniae tienen más actividad que las carboxipenicilinas. (11)

1.2. Cefalosporinas: 1.2.1.Cefalosporinas de primera generación: Cefazolina, cefalexina, cefradina,

cefadroxilo: Presentan buena actividad frente a las bacterias Gram positivas y

discreta frente a las bacterias gram negativas. La mayor parte de los cocos Gram positivos son sensibles, con excepción de Enterococcus spp, S aureus resistente a meticilina y S pneumoniae resistente a la penicilina. No obstante mantienen buena actividad frente a algunas enterobacterias: E coli, K pneumoniae y P mirabilis. (11)

1.2.2.Cefalosporinas de segunda generación: Cefaclor, axetil cefuroxima , cefprozil y loracarbef, cefamandol, cefuroxima, cefoxitina, cefotiam y cefmetazol; Actúan contra la E coli, Klebsiella, Proteus, H influenzae, Moraxella catarrhalis. Mejoran el espectro y la actividad frente a los microorganismos gram negativos con respecto a las de primera generación, aunque a costa de perder cierta actividad frente a los gram positivos. (11)

1.2.3.Cefalosporinas de tercera generación: Cefotaxima, ceftizoxime, cefmenoxime, ceftriaxona, ceftibuten, cefpodoxime, cefixime, cefoperazona, ceftazidima; Aumentan el espectro y su actividad porque presentan mayor resistencia a la hidrólisis por B-lactamasas. Son muy activas frente a los cocos y los bacilos que resultan sensibles a las cefalosporinas de generaciones previas y, además, amplían su espectro incluyendo en él a Morganella, Providencia, Serratia y Citrobacter. La actividad frente a B fragilis es escasa. La ceftazidima y la cefoperazona presentan activad frente a P aeruginosa. Son inactivos frente a Sthaphylococcus resistentes a la meticilina y Enterococcus.(11)

1.2.4.Cefalosporinas de cuarta generación: Cefepime, cefpirome. Mejoran la actividad de las de tercera frente a Sthaphylococcus sensibles a meticilina, Streptococcus y Pseudomonas (con excepción de ceftacidima).

1.3. Otros Betalactámicos 1.3.1.Aztreonam: Monobactámico que presenta un espectro de actividad que incluye

las bacterias gram negativas como Enterobacteriaceae, P aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. No es activo contra anaerobios, Acinetobacter o bacterias gram positivas.

1.3.2.Carbapenémicos: Imipenem, meropenem, ertapenem Los fármacos de este grupo presentan un espectro de acción muy amplio en el que se incluyen bacterias gram positivas y gram negativas aerobias y anaerobias. Los carbapenémicos carecen de actividad frente a S aureus resistente a meticilina, Enterococcus faecium, Corynebacterium jeikeium y Stenotrophomona maltophilia. Existen pequeñas diferencias entre los componentes actuales del grupo: así, el imipenem es más activo frente a los microorganismos gram positivos, mientras que el meropenem lo es a algunos gram negativos. El ertapenem presenta escasa actividad frente a P aeruginosa y Enterococcus faecalis.

Los Inhibidores de beta lactamasas: Ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam: tienen actividad antimicrobiana por lo que su única utilidad radica en aumentar el espectro de los B- lactámicos que sufren inactivación por las B-lactamasas. En la práctica clínica se utilizan en asociación: (10)

Amoxicilina y ticarcilina con el ácido clavulánico Ampicilina con el sulbactam Piperacilina con el tazobactam.

Entre las bacterias que son sensibles a la asociación destacan S aureus sensible a la meticilina, N gonorrhoeae, H influenzae, E coli, P mirabilis, K pneumoniae y B fragilis.

2. Aminoglucósidos : Gentamicina, kanamicina, amikacina, estreptomicina, tobramicina, espectinomicina, isepamicina: son compuestos bactericidas que inducen el reordenamiento de los lipolisacáridos de la pared bacteriana, produciéndose orificios transitorios en la pared celular y, como consecuencia, un aumento en la permeabilidad de la misma. Una vez en el interior de la bacteria, se fija a las subunidades ribosomales 30 s y 50 s, inhibiendo la síntesis de proteínas. Los aminoglucósidos tienen su mayor utilidad en la terapéutica de infecciones debidas a gérmenes Gram negativos. También son activos en algún grado contra gérmenes Gram positivos, pero su utilidad terapéutica está limitada a las asociaciones sinergísticas con otros antibióticos en el tratamiento de infecciones estafilocóccicas o enterocóccicas. Las bacterias anaeróbicas incluyendo el Bacteroides fragilis, Clostridium y los cocos anaeróbicos son resistentes. La estreptomicina es activa contra el M. tuberculosis. La amikacina tiene actividad contra algunas micobacterias atípicas. Dentro de las bacterias Gram negativas sensibles a los aminoglucósidos están Acinetobacter spp, Citrobacter spp, E coli, Enterobacter, Haemophilus, K pneumoniae, Proteus indol positivos, Salmonella, Pseudomona aeruginosa, Serratia y Shigella. Pueden producir nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuro-muscular. (11)

3. Quinolonas: inhiben la enzima ADN girasa en bacterias Gram negativas y la topoisomerasa IV en las bacterias Gram positivas, enzimas responsables del superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano. La inhibición de la actividad de estas enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su reparación, crecimiento y reproducción. Una inhibición prolongada conduciría así a la muerte de la célula. Clasificación:

3.1. Primera generación o no fluoradas: ácido nalidíxico, ácido oxolínico, ácido piromídico, ácido pipemídico. Son activas frente a microorganismos Gram negativos, con excepción de Pseudomonas spp. y otros bacilos Gram negativos no fermentadores.

3.2. Segunda generación o fluoradas: Norfloxacina, pefloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina enoxacina, Son fármacos predominantemente activos frente a bacterias Gram negativas. También tienen buena actividad contra algunos gérmenes Gram positivos y micobacterias. Ciprofloxacina es la más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada. Estas fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S. pneumoniae y otras especies de Streptococcus. Su actividad es escasa contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra anaerobios. La ofloxacina y la ciprofloxacina muestran actividad contra gérmenes intracelulares como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum.

3.3. Tercera y cuarta generación: Difloxacina, Lomefloxacina, esparfloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, trovafloxacina. Mantienen la buena actividad de las de segunda generación frente a Gram negativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a gram positivos como el Streptococcus y Sthaphylococcus, anaerobios y patógenos "atípicos". La levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina son muy activas contra patógenos respiratorios. (11)

4. T etraciclinas : Tetraciclina, oxitetraciclina, clortetraciclina, democlociclina, metaciclina, doxiciclina, minociclina: bloquean la unión aminoácido – ARNt (acilación) como consecuencia no se dispone de aminoácido para el ARNm y no se producen polipéptidos evitando así la síntesis de proteínas. Espectro de acción:

- Buena actividad contra Streptococcus spp, S pneumoniae, N gonorrhoeae, N meningitidis, Listeria, Actinomyces, Pasteurella multocida, Yersinia, Haemophilus spp, Brucella, Vibrio cholerae, Campyloacter, Leptospira, Fracisella tularensis y Bordetella pertusis.

- Excelente actividad contra Mycoplasma, Chlamydia y Rickettsias.- Actividad variable contra Staphylococcus, E faecalis, Enterobacteriaceae, Nocardia,

Corynebacterium, Bacillus anthracis y Bacteroides spp. - Inactivas contra Pseudomona, Proteus vulgaris y Serratia marscensens.

5. Macrólidos : Azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina: ejercen su actividad antimicrobiana a nivel de la fracción ribosomal 50 s, inhibiendo la síntesis de proteínas y deteniendo la formación de uniones peptídicas sin alterar el ácido nucleico. Son antibióticos de amplio espectro con actividad sobre diversos microorganismos, desde gram positivos (S pneumoniae, S aureus y Staphylococcus coagulasa negativos sensibles a meticilina, S pyogenes) y gram negativos (Moraxella catarrhalis) hasta Chlamydia, Rickettsia, Legionella sp. Mycoplasma sp.

6. Fenicoles : Cloramfenicol: actúa sobre bacterias extracelulares e intracelulares uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, impidiendo la formación de la unión peptídica y suprimiendo la actividad de la peptidil transferasa. Compite con otros antibióticos que se unen a la misma subunidad (macrólidos y clindamicina) y por ello no deben asociarse. Es activo frente a bacterias aeróbicas, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta. Exhibe actividad bactericida frente a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. Se destaca su acción contra Bacteroides fragilis. Por el riesgo de anemia aplásica su uso ha sido muy limitado, sin embargo está indicado en el tratamiento de la fiebre tifoidea debido a su acción en la vesícula biliar, en la meningitis por Haemophilus influenzae y en las infecciones abdominales y septicemias por Bacteroides fragilis. (11)

7. Lincosaminas : Clindamicina. Se unen a la fracción ribosomal 50s e inhibe la síntesis proteica. La Clindamicina tiene un espectro de acción similar a la lincomicina, pero con una actividad 10 veces mayor contra Staphylococcus, S pneumoniae y Bacteroides fragilis.

8. Polimixinas : Colistina (polimixina E), polimixina. Actúan como agentes catiónicos sobre la membrana plasmática produciendo acción bactericida. Son activas únicamente contra bacterias Gram negativas como Pseudomona aeruginosa, E coli, Enterobacter, Klebsiella y Brucella (se encuentran algunas cepas resistentes dentro de estos gérmenes). H influenzae, Pasteurella, Salmonella y Shigella son sensibles. Proteus, Serratia y Neisseria y las bacterias Gram positivas son resistentes. Son fármacos nefrotóxicos y neurotóxicos razón por la cual su uso clínico es limitado. La colistina ha sido utilizada en algunos protocolos de descontaminación intestinal en pacientes leucémicos. (10)

9. Nitrofuranos : Nitrofurantoína: inhibe la síntesis de proteínas a nivel ribosomal a través de compuestos intermedios activos que pueden formar uniones covalentes con proteínas ribosomales. Su actividad está dirigida contra E coli, Klebsiella, Enterobacter, E faecalis, Staphylococcus; pero es inefectiva contra P aeruginosa. Su única indicación está en el tratamiento y profilaxis de algunas infecciones urinarias. No debe ser usada en infecciones urinarias causadas por Proteus, el cual por su metabolismo alcaliniza la orina.

10. Sulfametoxasol y Trimetoprim: Las sulfas actúan inhibiendo la conversión de ácido paraminobenzoico a ácido dihidropteroico y parcialmente por inactivación de otras enzimas (deshidrogenasas y carboxilasas) y el trimetroprim inhibe la dihidrofolato reductasa, produciendo así una inhibición secuencial y sinérgica del metabolismo de los

folatos en las bacterias. Incluye gérmenes Gram positivos como: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes y Bacillus anthracis. Gérmenes gram negativos como E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis. Otros organismos como Pneumocystis jiroveci, Chlamydia trachomatis y Nocardia asteroides.

11. Nitroimidazoles : Metronidazol, tinidazol, ornidazol: actúan inhibiendo la síntesis del ADN bacteriano. Son potentes agentes bactericidas. Actúan sobre Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium difficile, Campylobacter fetus, Spirochaetae orales y Treponema. Los Streptococcus anaerobios son susceptibles, pero el Streptococcus microaerófilo, el Actinomyces y el Propionibacterium son resistentes. Son útiles para el tratamiento de cualquier tipo de infecciones por bacterias anaerobias incluyendo el SNC. También en infecciones mixtas asociadas a un antibiótico activo contra organismos aerobios. Pueden ser usados en el tratamiento de la colitis pseudo-membranosa causada por C difficile.

12. Glicopéptidos : Vancomicina, teicoplanina: inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana y ejercen un efecto bactericida. Estos presentan una actividad excelente frente a S aureus y Sthaphylococcus coagulasa negativos, incluyendo cepas resistentes a la penicilina y la meticilina, Streptococcus tanto hemolíticos como no hemolíticos y Enterococcus, aunque frente a estos últimos el efecto puede ser bacteriostático. La actividad también es muy elevada frente a: Actinomyces, Corynebacterium, Bacillus anthracis, L monocytogenes, Peptococcus y Clostridium incluyendo C difficile.

13. Rifampicinas : Rifampicina inhibe la síntesis del ARN bacteriano al unirse fuertemente a la subunidad beta de la ARN polimerasa dependiente del ADN, evitando la unión de la enzima al ADN y bloqueando así la iniciación de la transcripción del ARN. incluye al M tuberculosis; es además extremadamente activa contra Staphylococcus, Streptococcus, N gonorrhoeae, N meningitidis, Legionella pneumophila y L micdadei. Algunas micobacterias atípicas son moderadamente sensibles y las bacterias Gram negativas son resistentes a excepción de H influenzae que es muy sensible. (11)

CONCLUSIONES

Para la elección del antibiótico adecuado se debe tomar en cuenta los siguientes factores:• La flora esperada, considerando que los patógenos habituales proceden de la flora

endógena. Un tratamiento profiláctico eficaz debe estar dirigido contra los microorganismos infectantes más probables, pero no es necesario que erradique todos los patógenos potenciales.

• El patrón de sensibilidad del hospital y en la comunidad.• Que exista experiencia documentada mediante ensayos clínicos.• Las propiedades galénicas y farmacocinéticas del antibiótico: disponibilidad para

administración parenteral, buena difusión a los tejidos y semivida de eliminación prolongada.

• Bajo coste, mínimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena tolerancia.El espectro de actividad sea restringido a los microorganismos más frecuentes evitando los de amplio espectro, que deben ser reservados para situaciones donde haya infección, contribuyendo de esta forma, a evitar el desarrollo de resistencias

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