TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO RACIONAL 

Jill E. Maddison BVSc, DipVetClinStud, PhD, FACVSc, MRCVS The Royal Veterinary College 

 La meta del  tratamiento antibacteriano es ayudar al cuerpo a eliminar organismos infecciosos sin  toxicidad  para  el  huésped.    Es  importante  reconocer  que  los mecanismos  naturales  de defensa de un paciente son sumamente importantes para prevenir y/o controlar la infección.  La dificultad  para  controlar  infecciones  en  los  pacientes  inmunocomprometidos  enfatiza  que  el tratamiento antibacteriano es complementario más que una ʺcura todoʺ mágico.  FACTORES QUE  INFLUENCIAN LA ELECCIÓN DEL PROFESIONAL CLÍNICO DE UN MEDICAMENTO ANTIBACTERIANO  Los  agentes  antibacterianos  sólo  deben  usarse  si  se  ha  diagnosticado  definitivamente  una infección bacteriana/fúngica o si es un diagnóstico probable. No prescriba antibacterianos para cada problema clínico en lugar de realizar un diagnóstico.    Aunque  idealmente  se deben  realizar  cultivos  y  pruebas  de  sensibilidad  antes  de  iniciar  un tratamiento antibacteriano,  tal vez no sea práctico, generalmente por razones económicas.   En estas  situaciones  el  profesional  médico  debe  prescribir  con  base  en  los  organismos  más probablemente  patógenos  en  ese  sitio.  Sin  embargo  si  el  tratamiento  falla  o  reincide inmediatamente al suspender el tratamiento, se recomienda un cultivo y prueba de sensibilidad.  El  profesional  clínico  también  debe  considerar  la  posibilidad  de  que  otros  factores  estén impidiendo el tratamiento por ejemplo: la presencia de cálculos urinarios, cuerpos extraños, la necesidad  de  drenaje  quirúrgico.  El  profesional  clínico  debe  además  asegurar  que  el  cliente entienda las instrucciones de administración y que sea capaz de administrar el medicamento – muestre cómo se administra la tableta si es necesario.  Preguntas clave Siempre considere: 

• ¿Se trata de una infección bacteriana confirmada o probable? • ¿Puede predecir el tipo de infección y patrón de sensibilidad? • ¿Existen consideraciones especiales de nueva penetración al tejido? • ¿Existen efectos secundarios potenciales de importancia? • ¿Está indicado un cultivo y/o prueba de sensibilidad? 

 CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS  

1 

Los  medicamentos  antimicrobianos  pueden  ser  clasificados  de  varias  formas  –  por  su mecanismo de acción, por el método por medio del cual interrumpe el crecimiento bacteriano y por el espectro de actividad.  Mecanismo de acción  Las  cuatro  categorías  principales  en  que  los  agentes  antibacterianos  ejercen  su  acción antibacteriana es por medio de:  • Inhibición de la síntesis de la pared celular ‐ penicilinas , cefalosporinas , bacitracina • Inhibición de  la  función de  la membrana celular  ‐ polimixinas, anfotericina B,  imidazoles, 

nistatina. • Inhibición de la síntesis de proteínas ‐ cloranfenicol, eritromicina, lincomicina, tetraciclinas, 

aminoglicócidos • Inhibición de la síntesis de ácido nucleico ‐ sulfonamidas, trimetoprim, quinolonas.  Métodos de supresión/eliminación bacteriana   Los agentes antibacterianos son generalmente descritos como bacteriostáticos o bactericidas.   Medicamentos bacteriostáticos  Los medicamentos  bacteriostáticos  por  ejemplo:  las  tetraciclinas,  cloranfenicol,  sulfonamidas inhiben temporalmente el crecimiento de un organismo pero el efecto es reversible una vez que el  medicamento  es  retirado.    Para  que  estos  medicamentos  sean  clínicamente  efectivos  la concentración  de  medicamento  en  el  sitio  de  la  infección  debe  mantenerse  sobre  la concentración mínima  inhibitoria  (MIC por sus siglas en  inglés) durante el  intervalo entre  las dosis. 

Medicamentos bactericidas  Bajo  condiciones  ideales,  los  medicamentos  bactericidas  (aminoglicócidos,  cefalosporinas, fluoroquinolonas, metronidazol, penicilinas,  sulfonamidas potenciadas)  causan  la muerte del microbio. Estos medicamentos son preferidos en  infecciones que no pueden ser controladas o erradicadas por mecanismos del huésped, debido  a  la naturaleza o  sitio de  la  infección  (por ejemplo: endocarditis bacteriana) o debido a una inmunocompetencia disminuida del huésped (por  ejemplo:  un  paciente  con  enfermedad  inmunosupresiva  o  que  recibe  tratamiento inmunosupresivo). Sin embargo, se han reportado resultados clínicos exitosos en humanos con endocarditis  y  osteomielitis,  y  meningitis  gram  positiva,  tratados  con  medicamentos bacteriostáticos  como  la  clindamicina. Para  infecciones gram positivas,  la  susceptibilidad del organismo y  la  capacidad del medicamento de penetrar y concentrarse en el  tejido  infectado frecuentemente son factores de predicción más importantes de un resultado clínico exitoso que si el medicamento es bactericida o bacteriostático.  

2 

 Los medicamentos  bactericidas  se  clasifican  además  como medicamentos  dependientes  del tiempo  y  dependientes  de  la  concentración.  Los  medicamentos  dependientes  del  tiempo (penicilinas y cefalosporinas) son bactericidas lentos. Los niveles en el plasma deben estar sobre el MIC  tanto  tiempo  como  sea posible durante  cada periodo de  24 horas  aunque no  se han establecido  lineamientos  estrictos  sobre  el porcentaje de  tiempo  exacto  requerido. Para  estos medicamentos  existe  una  pequeña  ventaja  o  ninguna  (con  respecto  a  la  proporción  de patógenos  eliminados  o  a  la  duración  de  los  efectos  post‐antibacterianos)  en  alcanzar  una concentración máxima en el plasma (Cmax) mayor de 2 a 4 veces el MIC.   Para los medicamentos dependientes de la concentración (aminoglicócidos y fluoroquinolonas) la  concentración máxima  alcanzada  (aminoglicócidos,  fluoroquinolonas)  y/o  el  área  bajo  la concentración  en  el  plasma  vs.  la  curva  de  tiempo  (fluoroquinolonas)  predice  el  éxito antibacteriano. Para estos medicamentos, entre mayor es la concentración máxima en el plasma, mayor es  la proporción de bacterias objetivo eliminadas, y más prolongado es el efecto post‐antibiótico.  El  índice Cmax/MIC  es  predictivo  del  éxito  del  tratamiento  –  regímenes  óptimos alcanzan un índice mayor de 8:1.  Prediciendo las bacterias presentes  Cuando  el  profesional  clínico  ha  respondido  la  primera  pregunta  clave  –  “¿Se  trata  de  una infección bacteriana confirmada o probable?” en caso afirmativo, la siguiente pregunta clave es  – “¿Puede predecir el tipo de infección y patrón de sensibilidad?” Predecir el tipo de infección requiere  consideración  principalmente  del  supuesto  sitio  de  la  infección.  Puede  ser  posible predecir  las especies bacterianas más comunes que  infectan este sitio  (por ejemplo: E. coli por infecciones  del  tracto  urinario,  Staphylococcus  sp.  por  infecciones  en  la  piel).  En  otros  casos puede ser posible predecir el grupo más común de bacterias (por ejemplo: anaerobios estrictos y facultativos  en  piotórax  y  abscesos,  gram  negativo  más  anaerobios  por  colangiohepatitis supurativa). Y en otros casos no es posible predecir  las bacterias probables o deseamos cubrir tantos  grupos  de  bacterias  como  sea  posible mientras  esperamos  los  datos  del  cultivo  y  la prueba de sensibilidad.  Espectro antimicrobiano  Muchos textos mencionan (apropiadamente) las especies bacterianas que son sensibles a varios antibacterianos – estas listas generalmente están organizadas por clase de antibacterianos y son útiles  si hemos  identificado  las  especies de bacterias o podemos  conocer  razonablemente  las especies que muy probablemente estén causando la infección en un paciente.   Sin embargo, usualmente no sabemos qué especies de bacterias deseamos tratar. Por esta razón, frecuentemente es útil considerar el espectro de acción antimicrobiana relacionado con amplias categorías de bacterias. Las bacterias pueden  ser clasificadas con base en  sus propiedades de tinción (gram negativas o gram positivas u otras) y en el ambiente en el que crecen – es decir,  

3 

aeróbico,  anaeróbico  y  anaeróbico  facultativo.  Al  combinar  estos  factores  obtenemos  una clasificación útil que nos ayuda a elegir el medicamento antimicrobiano más apropiado cuando no disponemos de información de un cultivo o pruebas de sensibilidad.     La clasificación más práctica en la práctica con animales pequeños es la siguiente: • Bacterias aeróbicas gram positivas (y anaeróbicas facultativas) • Bacterias aeróbicas gram negativas (y anaeróbicas facultativas) • Anaeróbicas estrictas –gram negativas y positivas • Estafilococo productor de penicilinasa  La  razón  de  este  agrupamiento  es  que  existen  algunas  diferencias  predecibles  entre  la sensibilidad de las bacterias aeróbicas gram positivas y gram negativas pero no existe diferencia predecible entre  las bacterias anaeróbicas gram negativas y gram positivas. Además, debido a su  capacidad  para  producir  penicilinasa,  el  Estafilococo  puede  tener  una  sensibilidad muy diferente en comparación con otras bacterias aeróbicas gram positivas.   

4 

FACTORES QUE AFECTAN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO  Sensibilidad bacteriana   En  general,  si  las  bacterias  son  resistentes  a un medicamento  in  vitro  será  resistente  in  vivo.  (Una excepción son los medicamentos que alcanzan concentraciones extremadamente altas en la orina como las penicilinas, que pueden vencer la resistencia bacteriana).  Si las bacterias son sensibles a un medicamento in vitro el medicamento puede ser efectivo in vivo dependiendo de otros factores.   Aerobias gram positivas  

 Aerobias gram negativas  

NO efectivo  

         

MUY efectivo  

☺    

NO efectivo   

        

MUY efectivo  

☺    

 Anaerobias  

 Estafilococo productor de penicilinasa 

NO efectivo   

            

MUY efectivo  

☺    

NO efectivo   

        

MUY efectivo  

☺    

 

5 

   

6 

7 

Distribución en el sitio de la infección (fase farmacocinética)   Para ser efectivo un agente antibacteriano debe ser distribuido en sitio de  la  infección en una concentración adecuada y entrar en contacto íntimo con el organismo infeccioso.   Para la mayoría, pero no para todos, la difusión del medicamento antibacteriano en los tejidos es limitada en términos de perfusión es decir, siempre y cuando el tejido tenga el suministro de sangre adecuado,  las concentraciones de antibacterianos alcanzadas en el suero o plasma son iguales a la concentración de medicamento en el espacio extracelular (intersticial) a menos que el medicamento se ligue con gran facilidad a la proteína (no común).  Sin embargo, la difusión del  medicamento  al  sistema  nervioso  central,  ojo,  revestimiento  epitelial  del  pulmón (secreciones  bronquiales),  la  próstata  y  glándula  mamaria,  es  limitada  en  términos  de permeabilidad  es  decir,    la  membrana  lípida  proporciona  una  barrera  a  la  difusión  del medicamento.   Un  proceso  infeccioso  generalmente  afecta  la  distribución  del  medicamento  in  vivo adversamente.  Una excepción a esto es la inflamación de las meninges (meningitis) que reduce la barrera normal que existe entre la sangre y CSF y permite que los agentes antibacterianos que normalmente no puede cruzar la barrera hematoencefálica (CSF) para tener acceso a CSF.  Esta descomposición de las barreras de la membrana como resultado de la inflamación no ocurre a un nivel apreciable con la barrera prostática‐sangre o la barrera bronquio‐sangre.  Concentraciones  efectivas  de  antibacterianos  no  pueden  ser  alcanzadas  en  tejidos  con pobremente vascularizados por ejemplo  las extremidades durante un  choque,  fragmentos de hueso secuestrado y válvulas endocárdicas.  Condiciones ambientales favorables (fase farmacodinámica)   Factores locales que limitan el acceso de agentes antibacterianos al sitio de la infección incluyen la formación de abscesos, pus y desechos necróticos (Aminoglicócidos inactivados) y fluido de edema.  La  presencia  de  material  extraño  en  un  sitio  infectado  reduce  marcadamente  la probabilidad de un tratamiento antibacteriano efectivo – en un intento de fagocitar y destruir el cuerpo  extraño,  los  fagocitos  se  degranulan  resultando  en  la  disminución  de  sustancias bactericidas  intracelulares.    Por  lo  tanto  estos  fagocitos  son  relativamente  ineficientes  en  la eliminación  de  patógenos  bacterianos.  Además,  el  material  extraño  en  una  herida  puede proteger a las bacterias de los medicamentos antibacterianos y de la fagocitosis formando una película biológica (glycocalix) en el sitio de la infección.  Estos factores resaltan la importancia de crear un ambiente propicio para que sane la herida y para permitir  la  acción  antibacteriana por  ejemplo: drenaje  quirúrgico  apropiado  y  limpieza adecuada de la herida.   

TABLA 1: PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS Y EFECTOS EN LA DISTRIBUCIÓN EN EL TEJIDO  

Medicamentos  polares  (hidrofílicos)  de  baja lipofilicidad 

Medicamentos de lipofilicidad moderada a alta  Moléculas  altamente lipofílicas  con  baja ionización 

Ácidos  Bases  Ácidos Débiles  Bases Débiles  Anfotéricos   Penicilinas   Cefalosporinas  Inhibidores de  la beta lactamasa 

Polimixinas  Aminoglicócidos 

- gentamicina - espectinomicina - tobramicina - estreptomicina - amikacina 

Sulfonamidas  Trimetoprim  Lincosamidas    ‐ lincomicina    ‐ clindamicina  Macrólidos    ‐ eritromicina    ‐ tilosina    ‐ espiramicina    ‐ tilmicosin 

Tetraciclinas    ‐ tetraciclina    ‐ clortetraciclina    ‐ oxitetraciclinae 

Cloranfenicol Fluoroquinolonas    ‐ enrofloxacina    ‐ norfloxacina    ‐ ciprofloxacina Tetraciclinas lipofílicas    ‐ minociclina    ‐ doxiciclina Metronidazol Rifampin 

Estos medicamentos: • No penetran  fácilmente  las  ʺbarreras naturales del  cuerpoʺ de  modo  que  no  siempre  se  alcanzan  concentraciones efectivas en CSF, leche y otros fluidos transcelulares. 

• Se  pueden  lograr  concentraciones  adecuadas  en articulaciones, y fluidos peritoneales y pleurales 

• La penetración puede ser asistida por inflamación aguda • Los  ácidos  débiles  (penicilinas  ,  cefalosporinas)  pueden difundirse  hacia  la  próstata  en  concentraciones  pequeñas pero vuelven al plasma fácilmente por difusión 

Estos medicamentos: • Cruzan las membranas celulares más fácilmente que las moléculas polares de modo que entran a los fluidos transcelulares en mayor grado. 

• Las  bases  débiles  serán  atrapadas  (concentradas)  por  iones  en  fluidos  que  son más ácidos  que  el  plasma,  por  ejemplo:    fluido  prostático,  leche,  fluido  intracelular  si  es suficientemente lipofílico para penetrar (por ejemplo:  eritromicina) 

• la penetración a CSF y a fluidos oculares se ve afectada por la unión de la proteína del plasma  así  como  por  la  lipofilicidad  –  las  sulfonamidas  y  trimetoprim  penetran efectivamente  mientras  que  los  macrólidos,  lincosamidas  y  tetraciclinas  no, probablemente debido a bombas de afluencia 

• Las  tetraciclinas  no  alcanzan  altas  concentraciones  en  la  próstata  después  de  la administración sistémica. 

Estos medicamentos: • Cruzan  las  barreras  celulares  con mucha facilidad 

• Penetran  en  fluidos transcelulares  difíciles  como  el fluido  prostático  y  las secreciones bronquiales.   

• Sin  embargo  el  cloranfenicol  y las tetraciclinas no alcanzan altas concentraciones  en  la  próstata después  de  la  administración sistémica 

• Todos  penetran  en CSF  excepto las  tetraciclinas  y  rifampin  lo cual probablemente no se debe a bombas de afluencia 

• Todos  penetran  a  fluidos intracelulares 

8 

 ANTIBACTERIANOS PROFILÁCTICOS EN CIRUGÍA   • Los  antibacterianos  profilácticos  para  cirugía  no  están  indicados  para  cirugía  limpia  de 

rutina donde no existe inflamación, donde los sistemas gastrointestinales o respiratorios no han sido invadidos, y donde no se ha alterado la técnica aséptica.   

• El  tratamiento  con  antibacterianos profilácticos  está  indicado después de procedimientos dentales en los cuales ha habido sangrado (casi en todos), pacientes con leucopenia (viral, o inducida por medicamentos), cirugía contaminada y cirugías donde las consecuencias de la infección  serían  desastrosas  (ortopedia)  o  donde  existe  un  trauma  tisular  importante (cirugía mayor de tórax y abdomen).   

• Si  se  usan  agentes  profilácticos  antibacterianos,  deben  ser  administrados  antes  del procedimiento  para  que  se  hayan  alcanzado  niveles  adecuados  en  la  sangre  y  tejido  al momento de la cirugía – para lograr el máximo efecto el medicamento debe estar presente en la herida al momento de la contaminación bacteriana.   

• Las ventajas profilácticas del tratamiento con antibacterianos son mínimas si el tratamiento se  inicia  después  de  3  a  5  horas  de  la  contaminación.    Actualmente  se  recomienda  la administración intravenosa 20 a 30 minutos antes de la cirugía.   

• El tratamiento generalmente no se continúa más de 24 horas después de la operación y en algunas  instituciones, se administra una dosis post‐operatoria de antibacterianos sólo si el tiempo de la cirugía es mayor de 90 minutos. 

9 

Tabla 2: Selección de medicamentos antibacterianos sugeridos para infecciones caninas y felinas 

 

Diagnóstico  Organismos Comunes (menos común) 

Medicamentos sugeridos 

Pioderma, dermatitis pustular Perros   Staphylococcus  (secundarios 

Escherichia, Proteus, Pseudomonas) amoxicilina/clavulanato, cefalosporina  de  1° generación  o  cefovicina, cloxacilina/ flucloxacilina 

Gatos  Streptococcus,  Pasteurella, Staphylococcus 

amoxicilina/clavulanato, cefalosporina  de  1° generación  o  cefovicina clincosamida, doxiciclina 

 Infecciones micobacterianas de piel y subcutis * Gatos                                               M smegmatus, M fortuitum                          doxiciclina,                                                                                                                                   fluoroquinolonas,                                                                                                                                   claritromicina (requiere 3‐6                                                                                                                                   meses de tratamiento) Heridas por mordedura, heridas traumáticas o contaminadas Perros   Staphylococcus,  Streptococcus, 

Pasteurella, anaerobios  amoxicilina/clavulanato, cefalosporina  de  1° generación o cefovicina 

 Gatos 

 Anaerobios  ,  Pasteurella, Actinomyces 

 penicilina  G, clindamicina  doxiciclina,  amoxicilina, cefovicina 

Inflamación del saco anal, formación de abscesos   Escherichia,  Enterococcus, 

(Clostridium, Proteus) amoxicilina/clavulanato, cloranfenicol,  sulfonamida‐trimetoprim 

Otitis externa   Staphylococcus,  Malasezzia, 

Pseudomonas, Proteus tópico:  aminoglicósido, polimixina,  fluoroquinolona, cloranfenicol ticarcilina 

Otitis media, otitis interna   Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus  amoxicilina/clavulanato, 

fluoroquinolona, cloranfenicol, ticarcilina 

Conjuntivitis Perro  Staphylococcus,  Streptococcus, 

Escherichia, Proteus tópico:  neomicina‐polimixina‐bacitracina, 

10 

cloranfenicol, gentamicina  Gatos 

 Virus,  Chlamydophila,  Mycoplasma, 2° bacteria  

 tetraciclina, cloranfenicol 

  Traqueobronquitis infecciosa Perros   Bordetella,  Virus,  bacteria 

secundaria (Mycoplasma?) sulfonamida‐trimetoprim, doxiciclina, cloranfenicol 

Neumonía bacteriana* Perros   Aerobios  y/o  anaerobios  gram 

negativos únicos o combinados  amoxicilina/clavulanato (si la formulación  IV  no  está disponible  use  ticarcilina‐clavulanato), fluoroquinolona+ metronidazol  

 Gatos 

 Anaerobios  estrictos,  Streptococcus spp.  Pasteurella multocida, coliformes, (Actinomyces,  Mycoplasma  spp) Actinomyces 

 amoxicilina/clavulanato (si la formulación  IV  no  está disponible  use  ticarcilina‐clavulanato), fluoroquinolona+ metronidazol 

Piotórax* Gatos   

 Anaerobios  estrictos,  Streptococcus spp.    Pasteurella  multocida, (Actinomyces,  Mycoplasma  spp) Actinomyces 

 amoxicilina/clavulanato (si la formulación  IV  no  está disponible  use  ticarcilina‐clavulanato), fluoroquinolona+ metronidazol 

Periodontitis, gingivitis, estomatitis ulcerativa   Anaerobios y aerobios mezclados  amoxicilina,  metronidazol  ± 

espiramicina,  doxiciclina, clindamicina 

Sobre‐crecimiento bacteriano en intestino delgado/diarrea que responde a antibiótico   Escherichia,  Enterococcus, 

Staphylococcus, Clostridium tetraciclina,  tilosina, metronidazol 

 Colecistitis, colangitis Perros   Escherichia, Salmonella, anaerobios   amoxicilina/clavulanato, 

cloranfenicol, fluoroquinolona  + metronidazol 

 Gatos 

 Coliformes 

 amoxicilina/clavulanato, cloranfenicol, fluoroquinolona 

11 

Infección del tracto urinario inferior, pielonefritis*    Escherichia,  Proteus,  Staphylococcus, 

Streptococcus,  Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter 

amoxicilina/clavulanato, sulfonamida‐  trimetoprim, cefalosporina  de  1° generación  o  cefovicina fluoroquinolona 

 Prostatitis Perros   Escherichia,  Proteus,  Staphyloccus. 

Streptococcus,  Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter 

sulfonamida‐trimetoprim, fluoroquinolona 

Mastitis*   Escherichia,  Staphylococcus, 

Streptococcus cloranfenicol, amoxicilina/clavulanato, fluoroquinolona 

Osteomielitis*   Staphylococcus  (posiblemente  con  

Streptococcus,  Escherichia,  Proteus, Pseudomonas, anaerobios ) 

amoxicilina/clavulanato, lincosamida,  cloxacilina/ flucloxacilina, fluoroquinolona, cefalosporina  de  1° generación o cefovicina 

Discoespondilitis   Staphylococcus  (Streptococcus, 

Aspergillus) cloxacilina/flucloxacilina, lincosamida,  cefalosporina de 1° generación o cefovicina  

Artritis séptica*   Staphylococcus,  Streptococcus 

(anaerobios , coliformes) cloxacilina/flucloxacilina, amoxicilina‐clavulanato 

 Septicemia*, bacteriana endocarditis*   Varios aerobios o anaerobios    fluoroquinolona+  penicilina  

G  o  metronidazol, gentamicina  +  cefalosporina o cloxacilina/flucloxacilina   

Toxoplasmosis   Toxoplasma gondii  clindamicina,  sulfonamida  + 

pirimetamina Anemia infecciosa felina   Mycoplasma  haemofelis  (antes 

Haemobartonella felis) doxiciclina, enrofloxacina 

 Bartonelosis  

  Bartonella spp. 

  doxociclina (fluoroquinolonas  o azitromicina  si  no  hay respuesta) 

12 

13 

 • “Anaerobios” aquí significa una especie de bacterias que  son anaerobios estrictos, mientras que 

“aerobios” se refiere a bacterias aeróbicas y anaerobias facultativas.  • Se  debe  realizar  un  cultivo  y  pruebas  de  susceptibilidad  si  es  posible,  antes  de  iniciar  el 

tratamiento para los padecimientos marcados con * y en todos los demás padecimientos cuando el tratamiento empírico antimicrobiano inicial falla.