aneurisma

FACULTA DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO DE ENFERMERA

ANEURISMA CEREBRAL

VIII CICLO

Lic. MEZA MARTEL, Telma

ENFERMERIA Y SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II

Facultad de Medicina / Escuela Acadmica Profesional de Enfermera Enfermera y Salud del Adulto y Anciano II ANEURISMA CEREBRAL

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ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL

DE ENFERMERA

ANEURISMA CEREBRAL

ENFERMERA Y SALUD DEL ADULTO Y EL

ANCIANO II

Lic. MEZA MARTEL, Telma

RACACHA VALENTN, Zully

ROQUE PRINCIPE, Yanina

SANCHEZ DIAZ, Maribel

YAPURA CLEMENTE, Sandra

VIII CICLO

HUACHO - 2015


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INTRODUCCIN

Un aneurisma cerebral (tambin llamado aneurisma intracraneal o aneurisma cerebral)

es un rea debilitada y protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el

cerebro, que produce dilatacin anormal, vuelo en globo o ampolla. Debido a la

existencia de una zona debilitada en la pared de la aneurisma, existe riesgo de ruptura

(estallido) del aneurisma.

Con mayor frecuencia, un aneurisma cerebral se produce en una arteria

situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxgeno al tejido

cerebral. Las arterias en cualquier parte del cerebro pueden desarrollar aneurismas.

Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina

y dbil debido a la prdida o ausencia anormal de la capa muscular de la pared de la

arteria, con lo que slo quedan dos capas.

El tipo ms comn de aneurisma cerebral se denomina aneurisma sacular o

baya, y representa un 90% de los aneurismas cerebrales. Se parece a una "baya" con

un tallo estrecho. Se pueden presentar ms de un aneurisma. Otros dos tipos de

aneurismas cerebrales son los aneurismas fusiformes y disecante. Un aneurisma

fusiforme sobresale por todos lados (en forma de circunferencia) la formacin de una

arteria dilatada. A menudo se lo asocia con la aterosclerosis.

Un aneurisma disecante resultados de una lgrima a lo largo de la arteria en la

capa interna de la pared de la arteria, causando filtracin de sangre entre las capas de

la pared. Esto puede causar un ensanchamiento de un lado de la pared de la arteria, o

puede bloquear u obstruir el flujo sanguneo a travs de la arteria. Las disecciones

ocurren generalmente de una lesin traumtica, pero tambin puede ocurrir

espontneamente.


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Un aneurisma es un rea dbil en la pared

de un vaso sanguneo que provoca que

ste protruya o se abombe a nivel de la

pared de una arteria cerebral, parecida a

un globo muy fino.

Se denomina aneurisma cerebral

cuando ocurre en un vaso sanguneo del

cerebro.

Los aneurismas cerebrales se

forman en silencio, en general como

resultado del desgaste de las arterias.

Ocasionalmente, una tendencia

hereditaria, una lesin grave o una infeccin pueden preceder al desarrollo de un

aneurisma. El tabaquismo tambin puede estar asociado con el desarrollo de

aneurismas cerebrales.

En el aneurisma cerebral puede romperse un vaso sanguneo y causar un

sangramiento importante (hemorragia) dentro de la cabeza. Esto suele causar un dolor

de cabeza repentino y muy intenso (el peor dolor de cabeza de la vida).

El desarrollo de los aneurismas es an controversial. En contraste con los

vasos sanguneos extra craneales, hay una disminucin de la elasticidad de la tnica

media y adventicia de los vasos sanguneos cerebrales, la media tiene menos

msculo, la adventicia es delgada y la lmina elstica interna es ms prominente.

Esto, junto con el hecho de que los grandes vasos sanguneos cerebrales se

encuentran dentro del espacio subaracnoideo con un pequeo soporte de tejido

conectivo, puede predisponer el desarrollo de los aneurismas. Los aneurismas tienden

a surgir en reas curveadas de alguna arteria principal, o en el ngulo entre la misma y

una derivacin importante de la arteria.

I. Fisiopatologa

Los aneurismas intracraneales, se originan,

frecuentemente, de los vasos del Polgono de Willis o de

la bifurcacin de la arteria cartida, de la cerebral anterior,

de la cerebral media o de la arteria basilar; as como de

los sitios en que salen las ramas o en la convexidad de

una curva del vaso y se proyecta en la direccin, que el

flujo hubiera seguido, sino hubiera curva.


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Los mecanismos por los cuales se forman los aneurismas no son bien

entendidos, sin embargo se aceptan dos posibles teoras:

Una congnita, que acepta la posibilidad de un defecto en la continuidad de la capa de msculo liso de la tnica media

de la pared arterial y que generalmente se presentan a nivel

de las bifurcaciones, que es donde comnmente se

encuentran los aneurismas; adems la coexistencia de

enfermedades de origen congnito, como el rin

poliqustico, el sndrome de Marfn o del sndrome de

Ehlers-Danlos tipo IV. Se ha sealado la posibilidad de

factores familiares y la presencia de aneurismas en gemelos idnticos.

Otra, adquirida, que es la presencia de cambios degenerativos en la pared arterial, en localizaciones crticas y que son debidos a la edad, hipertensin arterial,

alteraciones ateroesclerticas as como a la presencia de enfermedades del tejido

conectivo.

Finalmente, se ha descrito que en las familias que tienen antecedentes de HSA, la

presencia de aneurismas podra ser de hasta cuatro veces mayor que en casos de

familias con espordica presentacin de HSA.

II. Manifestaciones clnicas

La mayora de los aneurismas intracraneales son asintomticos, a menos que se

rompan, por lo que generalmente se encuentran cuando un paciente se presenta con

HSA. Este tipo de aneurisma se puede encontrar cuando se hace una resonancia

magntica o una tomografa computarizada del cerebro por otra razn.

Un aneurisma cerebral puede empezar a "dejar escapar" una pequea cantidad

de sangre, lo cual puede causar un dolor de cabeza muy fuerte que un paciente puede

describir como "el peor dolor de cabeza de su vida". Se puede denominar cefalea en

trueno o centinela. Esto significa que el dolor de cabeza podra ser un signo de

advertencia de una ruptura das o semanas despus de que el dolor de cabeza sucede

por primera vez.

Los sntomas tambin pueden ocurrir si el aneurisma ejerce presin sobre

estructuras cercanas en el cerebro o se abre (se rompe) y causa sangrado

intracerebral.

Los sntomas dependen de la localizacin del aneurisma, si se rompe o no y

sobre qu parte del cerebro est ejerciendo presin, pero pueden abarcar:

Visin doble.

Prdida de la visin.

Neuropatas craneales (particularmente parlisis del tercer nervio craneal).

Dolores de cabeza.


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Dolor en el ojo.

La disfuncin del tracto piramidal, y el dolor facial; que se sienten ser debido al

efecto de masa del aneurisma.

La isquemia puede ocurrir como resultado de mbolos procedentes de dentro de

un aneurisma.

Dolor en el cuello.

Cuello rgido.

Un dolor de cabeza intenso y repentino es un sntoma de que un aneurisma se

ha roto.

Otros sntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar:

Confusin.

Letargo.

Somnolencia.

Estupor.

Prpado cado.

Dolores de cabeza con nuseas o vmitos.

Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo.

Entumecimiento.

Disminucin de la sensibilidad o en cualquier parte del cuerpo.

Crisis epilptica.

Problemas del habla.

Cuello rgido (ocasionalmente).

III. Factores de riesgo

Los factores genticos

El papel de los factores genticos en la patognesis de la formacin de aneurisma

intracraneal es apoyada por estudios que han encontrado un aumento del riesgo en

pacientes con algunos sndromes hereditarios conocidos y por la aparicin de

aneurismas en las familias. Una revisin sistemtica y meta-anlisis confirm una

contribucin gentica substancial a la aparicin de aneurismas intracraneales que

involucran mltiples vas fisiopatolgicas, si bien seal que se necesitan estudios de

replicacin a gran escala en un amplio espectro de la poblacin con la investigacin

sobre la forma especfica los factores genticos relacionados con aneurisma tamao,

ubicacin y riesgo de rotura.

Sndromes hereditarios: un sndrome hereditario conocido es a menudo

presente cuando los aneurismas son diagnosticados en ms de un miembro de la

familia. Trastornos hereditarios asociados con la presencia de un aneurisma

intracraneal incluyen:

- Enfermedades del tejido conectivo, como el sndrome y pseudoxantoma Ehlers-Danlos elstico se asocian con aneurismas intracraneales, pero


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probablemente no el sndrome de Marfan. El mecanismo por el cual

enfermedades del tejido conectivo predisponen a la formacin de aneurismas

presumiblemente implica una debilidad inherente de la pared arterial expuesta

al patrn de flujo no laminar de la sangre, que se expone a continuacin, a

esfuerzos de cizalladura. Formacin de aneurismas en el hiperaldosteronismo

remediable por glucocorticoides puede resultar en parte de hipertensin

congnita durante las primeras etapas de desarrollo cerebrovascular.

Hipertensin concurrente puede contribuir tambin en la enfermedad

poliqustica del rin, aunque el mecanismo exacto no est claro.

- Enfermedad autosmica dominante renal poliqustica (PKD) se asocia con un 6,9 veces mayor riesgo de aneurisma intracraneal. PKD autosmica recesiva

tambin puede ser un factor de riesgo.

- Aldosteronismo remediable por glucocorticoides (familiar tipo aldosteronismo I)

- Sndrome de Moyamoya tambin se asocia con un aumento de la frecuencia de los aneurismas intracraneales. Aunque la mayora de los casos de

moyamoya son espordicos, es probable que haya una susceptibilidad

gentica subyacente a la enfermedad, y la ocurrencia familiar se sabe que

ocurre.

Entre otros factores de riesgo se han sealado como los ms destacados:

1. El exceso de fumar, es decir cuando el consumo de cigarrillos es mayor de

20/da. El mecanismo por el cual el consumo de cigarrillos predispone a la

formacin de aneurisma puede implicar la disminucin de la eficacia de la alfa-1

antitripsina, un inhibidor importante de proteasas tales como la elastasa. El

apoyo a esta hiptesis se deriva de los estudios, que sugieren que los pacientes

con deficiencia de alfa 1 antitripsina estn en mayor riesgo de formacin de

aneurismas.

2. El consumo excesivo de alcohol, tambin ha sido descrito como un factor

importante, habindose sealado incluso hasta un efecto dosis dependiente,

generalmente tienen una peor evolucin con aumento de la incidencia de re-

sangrado as como de isquemia por vasoespasmo.

3. La Hipertensin arterial, es una causa asociada a HSA, la asociacin de

excesivo consumo de cigarrillos y de HTA parecen tener efecto sinrgico

aumentando el riesgo de HSA, siendo casi 15 veces mayor que el riesgo de los

no hipertensos y que no fuman.

4. El uso de drogas como la cocana, tambin se ha descrito como un factor de

aumento del riesgo de HSA, habindose descrito que en estos casos los

aneurismas suelen ser pequeos, generalmente menores de 4.9 mm.

5. Algunos factores familiares han sido descritos, particularmente en casos de


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coincidencia con enfermedades de tipo gentico como rin poliqustico,

sndrome de Marfn, Ehlers-Danlos Tipo IV y enfermedades del colgeno Tipo

III. Pacientes con aneurismas familiares, que hacen HSA, tienen peor evolucin

cuando se comparan con los que tienen espordica HSA.

6. La deficiencia de estrgenos: Hay una preponderancia femenina para los

aneurismas que van desde 54 hasta 61 por ciento. La deficiencia de estrgenos

de la menopausia causa una reduccin en el contenido de colgeno de los

tejidos. Esta prdida de colgeno puede contribuir al desarrollo aneurisma en las

mujeres posmenopusicas, anloga a la situacin en pacientes con

enfermedades del tejido conectivo.

IV. Etiologa

La etiologa de los aneurismas puede ser:

Ateroesclertica o hipertensiva: Es presuntamente la principal etiologa de la mayora de los aneurismas saculares, probablemente interactuando con la

predisposicin gentica.

Predisposicin gentica (por ejemplo, un defecto en la capa muscular de la pared arterial).

Embolia: como en un mixoma auricular. Infecciones (tambin llamados "aneurismas micticos") Traumatismos.

CONDICIONES ASOCIADAS CON LOS ANEURISMAS

Enfermedad de riones poliqusticos autosmica dominante. Displasia fibromuscular (FMD): la prevalencia de aneurismas en la FMD renal

es de 7%, mientras que en FMD aortocraneal es de 21%.

Malformaciones arteriovenosas (AVM) incluyendo enfermedad de Moya-Moya.

V. Epidemiologa

Se ha estimado que entre el 1% al 5% de la poblacin mundial, pueden tener un

aneurisma y 1 de cada 10,000 sufre HSA por rotura de aneurisma. Los aneurismas

cerebrales son la principal causa de Hemorragia Subaracnoidea no traumtica.

La prevalencia de aneurismas intracraneales es mayor que la incidencia de

HSA; la incidencia anual de rotura de aneurismas en pacientes con aneurismas

conocidos vara entre 1.4% y 2.3% y el riesgo de rotura est relacionado con el

tamao y la presencia de aneurismas mltiples.

La incidencia de aneurismas no rotos en la poblacin general, es muy baja, es

del 1% o menos en las grandes series de autopsias el pico de su incidencia estara en

la dcada de los 70.


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El tipo ms comn de aneurisma cerebral se denomina aneurisma sacular o

baya, y representa un 90% de los aneurismas cerebrales. Se pueden presentar ms

de un aneurisma por vez.

VI. Clasificacin

Segn su forma se clasifica en:

1. Aneurismas saculares,

que deben su nombre a

que son verdaderos

sacos que se forman en

la pared arterial, unido

por el cuello o pednculo

a una arteria o rama de

un vaso sanguneo.

Tambin conocido como

aneurisma "baya"

(debido a que parece

una baya colgando de

una enredadera), esta

forma comn de

aneurisma cerebral se

encuentra tpicamente

en arterias en la base del cerebro. Tienen un componente congnito y otro

adquirido que se localizan en 90% de casos en la mitad anterior del Polgono

de Willis en la base del cerebro.

2. Aneurismas arterioesclerticos o fusiformes, estn asociados con

arterioesclerosis sistmica y son dilataciones tortuosas de un vaso

generalmente se localizan en la aorta, ms frecuentemente descrito en la

arteria basilar, Aparecen cuando la sangre penetra en la pared arterial

disecando sus capas y formando una cavidad dentro de la propia pared del

vaso. Estas lesiones rara vez se rompen y ms bien pueden causar

alteraciones por compresin o determinar eventos emblicos.

3. Aneurismas falsos o pseudoaneurismas: son hematomas extravasculares

que comunican con el espacio intravascular, formando un hematoma pulstil.

La pared vascular est desgarrada y la pared externa del saco aneurismtico

est formada solo por las capas externas de la arteria, tejido perivascular o un

cogulo de sangre.


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Disecciones arteriales: generalmente se localizan en la aorta; son los llamados

aneurismas disecantes. Aparecen cuando la sangre penetra en la pared arterial

disecando sus capas y formando una cavidad dentro de la propia pared del vaso

(aneurisma disecante). Aneurisma en el que la sangre fuerza su paso entre las capas

de la pared arterial, lo que provoca su separacin. La sangre puede entrar a travs de

una rotura de la ntima o a travs de una hemorragia intersticial. Se produce

particularmente en la aorta.

4. Aneurismas micticos, usualmente ocurren en el extremo distal de las

arterias, particularmente en la capa cerebral media y est relacionado con

embolias bacterianas, causado por el crecimiento de microorganismos en el

interior de la pared del vaso, generalmente por endocarditis bacteriana sub

aguda; solo se han observado en el 0.05%.

5. Aneurismas traumticos, son muy raros, requieren antecedente traumtico y

pueden tener el aspecto sacular, o fusiforme, pueden determinar, tambin la

oclusin total del vaso.

Los aneurismas tambin se clasifican por tamao:

1. Los aneurismas pequeos tienen menos de 11 milmetros de dimetro.

2. Los aneurismas ms grandes tienen de 11a 25 milmetros.

3. Los aneurismas gigantes tienen ms de 25 milmetros de dimetro.


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VII. Presentacin clnica

Los aneurismas se rompen, generalmente, por la cpula y al hacerlo pueden ocasionar

diferentes tipos de hemorragias, dependiendo del espacio que afecten, podrn ser:

- Subaracnoidea, (HSA), que es la ms frecuente, por encontrarse las arterias del Polgono de Willis en ese espacio.

- Intracerebral, (HIC), dependiendo de la direccin de la cpula aneurismtica la hemorragia puede ir hacia el parnquima.

- Intraventricular, (HIV), si el sangrado es importante y hacia el parnquima, puede abrirse camino hasta la cavidad ventricular.

- Subdural, (HSD), si el volumen y la direccin de la hemorragia son significativos, pueden invadir el espacio subdural.

Dependiendo de los factores mencionados, esta hemorragia podr ocupar uno o ms

de los espacios sealados, en forma simultnea. Se considera en trminos generales,

que si hay hemorragia intraparenquimal y ms an si tambin llega al espacio

intraventricular, el pronstico es menos favorable.

La rotura de un aneurisma, es una de las causas ms comunes de muerte,

sbita y muchos pacientes con HSA mueren antes de llegar al Hospital describindose

que entre el 20% y el 26% no alcanzan atencin mdica. Depende de la oportunidad

de su traslado y de las variaciones de establecimientos mdicos, en sus niveles de

atencin. Todava hay importante riesgo de muerte para el paciente que llega con vida

al Hospital y no es raro que puedan ser referidos para atencin neuroquirrgica, an

despus de las 48 o 72 horas de haber presentado, el cuadro con inequvocos signos

de HSA.

El cuadro clnico se inicia con un fuerte dolor de cabeza y puede haber prdida

de conocimiento, en un tercio de los pacientes es transitoria, otro tercio queda confuso

o somnoliento y los restantes pueden ir al estado de coma. El dolor de cabeza

eventualmente tiene un valor localizador y generalmente se inicia durante actividades

fsicas, deportivas, sexuales o de tensin emocional severa. Un 75% de pacientes

experimentan sensacin nauseosa y vmitos concomitantes con la cefalea.

El examen clnico, puede revelar a un paciente totalmente alerta y sin signos

neurolgicos o tambin a un paciente con alteracin de la conciencia, como

sealramos lneas arriba, as como hemiparesia o hemipleja que pueden o no estar

asociados a compromiso de pares craneales, particularmente el III y menos

frecuentemente el VI. En casos con HIC (hemorragia intracerebral), pueden haber

convulsiones, que pueden desviar el diagnstico clnico de HSA y hacer pensar en

hemorragia por rotura de malformacin arteriovenosa o hematoma intracerebral

espontneo, particularmente cuando coexiste hipertensin arterial.


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Cuando la cefalea no es muy importante puede tratarse de la hemorragia

"centinela", como se las ha llamado a hemorragias subaracnoideas menores, por estar

descrito que ellas preceden a una hemorragia mayor, por lo que se les considera un

aviso de alerta. Finalmente, es posible reconocer, por lo menos, en la mitad de

pacientes que llegan a emergencia por HSA grados variables de meningismo, lo que

no es frecuente en las primeras horas.

VIII. Graduacin clnica

Con el objetivo de orientar las pautas del tratamiento, as como para predecir la evolucin en 1968, Hunt y Hess hicieron una graduacin, que se viene empleando hasta la actualidad, confirmando con la prueba del tiempo lo acertado de ella. Sin embargo, existen otras clasificaciones, como la del Estudio Cooperativo y ms recientemente la Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos. A continuacin se describen las tres escalas aunque existen muchos puntos comunes entre ellas:

ESCALA DE HUNT Y HESS

Enfermedad sistmica severa, como diabetes, hipertensin arterial, ateroesclerosis importante as como enfermedad pulmonar crnica o vasoespasmo comprobado angiogrficamente aumentan un grado al puntaje.

ESCALA DEL ESTUDIO COOPERATIVO DE ANEURISMAS

GRADO HALLAZGOS

0 Aneurisma incidental, no HSA.

I Asintomtico o leve cefalea.

II Moderada a severa cefalea, leve rigidez de nuca, compromiso culo motor.

III Somnolencia confusional o leves signos focales.

IV Sopor, moderada a severa hemiparesia, posibles signos de rigidez, de descerebracin, transtornos neurovegetativos.

V Coma profundo, rigidez de descerebracin, moribundo.

GRADO HALLAZGOS

I Asintomtico.

II Levemente enfermo, alerta con cefalea.

III Moderadamente enfermo: - Somnolencia con cefalea con signos focales. - Alerta pero con signos focales.

IV Severamente enfermo: - Soporoso, sin signos focales. - Soporoso, con signos focales mayores.

V En Coma, moribundo y/o signos de descerebracin.


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ESCALA DE LA FEDERACIN MUNDIAL DE CIRUJANOS NEUROLGICOS

Existe una condicin de Hemorragia Subaracnoidea, que tiene un patrn singular, en el cual la TAC muestra que hay una hemorragia alrededor del tronco cerebral o ms comnmente en la cara anterior del tronco y que en los estudios angiogrficos no es posible encontrar aneurisma. Se presenta en pacientes jvenes y parecen tener un cuadro clnico de bajo grado y la evolucin suele ser muy favorable, este cuadro se llamado "HSA perimesenceflica" y se ha descrito que son el 10% de las HSA no traumticas, pero sera responsable del 21% al 68% de las angiografas negativas en casos de HSA. La causa de este cuadro clnico radiogrfico, no ha sido bien precisada pero se supone que es debido a una hemorragia venosa, en parte debido a su buen pronstico, ausencia de vasoespasmo, sin embargo, obliga al descarte aneurisma del sistema vrtebro-basilar.

IX. Diagnstico

El desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas, ha facilitado tremendamente el

diagnstico, tanto de HSA como de aneurisma cerebral, que hasta no hace muchos

aos pasaba por la clsica obtencin de LCR por medio de puncin lumbar. No

debemos descuidar los cuadros clnicos ya mencionados que respaldarn la decisin

de proceder a realizar las tcnicas no invasivas y que hoy se consideran dentro de los

recursos estndar de la atencin hospitalaria.

La Tomografa Axial Computarizada (TAC), es el estudio inicial en todo

paciente que llega a la Emergencia por intensa cefalea, sugerente de HSA, el estudio

debe ser sin contraste y puede detectar sangre en el espacio subaracnoideo hasta en

el 92% de los casos, durante las primeras 24 horas. Esta alta precisin en la deteccin

de sangre subaracnoidea, la potencialidad de ubicar la causa de ella as como la

evaluacin de la cantidad de sangre, tienen innegable papel en la prediccin de

posibles complicaciones en la evolucin de los pacientes.

Grado Hallazgos

I Escala de coma de Glasgow (15 pts). No cefalea ni signos focales.

II Escala de coma de Glasgow (15 pts) Cefalea, rigidez de nuca, no signos focales..

III Escala de coma de Glasgow (13-14 pts). Puede tener cefalea, rigidez de nuca, no signos focales.

IV

a) Escala de coma de Glasgow (13-14 pts). Puede tener cefalea, rigidez de nuca o signos focales. b) Escala de coma de Glasgow (9-12 pts). Puede tener cefalea, rigidez de nuca o signos focales.

V Escala de coma de Glasgow (8 o menos pts). Puede tener cefalea, rigidez de nuca o signos focales.


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Se ha recomendado que los cortes deben ser de 3 mm en la regin de los

grandes vasos de la base craneal, sin embargo en el caso de ser negativa la TAC,

ante una fuerte sospecha clnica deber procederse a una puncin lumbar, sin perder

de vista que pueden haber punciones traumticas, que pueden hacer engorroso el

diagnstico. Cuando el episodio clnico no es muy reciente el LCR puede resultar

xantocrmico.

Se han descrito ciertas relaciones topogrficas que permiten predecir la

ubicacin de un aneurisma, as: Cuando la HSA est localizada cerca de la cartida

supraclinoidal, sugiere la posible existencia de aneurisma de la arteria comunicante

posterior, de la coroidea anterior o de la bifurcacin carotdea, siendo la primera de

estas localizaciones la ms comn.

Cuando la HSA est localizada en el Valle de Silvio ms probable es que sea

debida a un aneurisma de la cerebral media.

Si la HSA est en la cisura inter hemisfrica, regin ntero inferior con o sin

sangre en las cisternas suprasellares o en el tercer ventrculo se tratar de

aneurisma de la arteria comunicante anterior.

HSA predominante en las cisternas interpeduncular, quiasmtica y pre

peduncular, nos indican un aneurisma de la punta de la arteria basilar.

Sangre localizada en el interior del IV ventrculo, que eventualmente se

extiende al acueducto de Silvio y an III Ventrculo es muy probable que se

trate de un aneurisma roto de la arteria cerebelosa pstero inferior.

La Angiotomografa computarizada, consiste en hacer finos cortes tomogrficos tornados durante la fase arterial de la opacificacin con contraste, para muchos autores es el examen de eleccin, pues aparte de la identificacin de la lesin, su localizacin y caractersticas, permite identificar aneurismas de 2 y 3 mm.

La ms reciente aparicin de la TAC Helicoidal, permite hacer los estudios en menor tiempo, pero adems nos puede proporcionar la reconstruccin tridimensional del sistema arterial y rotarlo de tal forma que es posible ver todas las caractersticas incluso del cuello del aneurisma, esta modalidad de examen es particularmente til en aquellos casos inestables que pueden requerir de una craniotoma urgente, antes de que se pueda realizar la angiografa. Este examen es muy til en el seguimiento de pacientes con aneurisma tratados por va endovascular, aneurismas parcialmente clipados o aneurismas no rotos.

Angiografa Cerebral, es el examen de eleccin para el diagnstico de la patologa vascular cerebral, en especial para el estudio de los aneurismas, actualmente este estudio es hecho por cateterismo a travs de la arteria femoral y los sistemas de angiografa por substraccin digital nos permite un fcil estudio de los vasos cervicales y luego el estudio selectivo de los territorios que se deseen investigar; nosotros somos partidarios de los estudios de los cuatro vasos o Pan Angiografa Cerebral, que permite el diagnstico de aneurismas mltiples, descubrir as aneurismas no rotos y tambin la coexistencia de aneurismas y MAV, otra oportunidad es la de precisar la existencia, de los mucho menos frecuentes aneurismas del territorio vrtebro-basilar (Figuras 3, 4, 5 y 6).


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Fig. 3 y 4: Angiografa carotidea izquierda con un aneurisma de la bifurcacin de la crebral media.

Naturalmente que siempre deber predominar el anlisis del cuadro clnico, pues los pacientes inestables o muy crticos podrn tener el estudio selectivo del rea que se determine sospechosa, pero estabilizado el paciente o en el post operatorio deber completarse su estudio al explorar angiogrficamente lo territorios que no se pudieron hacer al inicio.

X. Pruebas y exmenes

Un examen ocular puede mostrar signos de aumento de la presin dentro del cerebro,

como hinchazn del nervio ptico o sangrado dentro de la retina del ojo. Un examen

del cerebro y del sistema nervioso puede mostrar movimiento ocular, habla, fuerza y

sensaciones anormales.

Se pueden utilizar los siguientes exmenes para diagnosticar un aneurisma

cerebral y determinar la causa del sangrado dentro del cerebro.

Angiografa cerebral o angiografa de la cabeza con tomografa computarizada

en espiral para sealar la localizacin y tamao del aneurisma

Examen del lquido cefalorraqudeo (puncin raqudea)

Tomografa computarizada de la cabeza

Fig. 5 y 6: Angiografa carotidea izquierda mostrando un aneurisma de la A. Comunicante anterior.


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Electroencefalograma (EEG)

Resonancia magntica de la cabeza o angiografa por resonancia magntica

Puncin raqudea

XI. Tratamiento

No todos los aneurismas cerebrales estallan.

Algunos pacientes con aneurismas muy

pequeos pueden ser monitorizados para

detectar un crecimiento o inicio de sntomas y

para asegurar el tratamiento agresivo de los

problemas mdicos coexistentes y los factores

de riesgo. Cada caso es nico, y las

consideraciones para tratar un aneurisma no roto son el tipo, tamao y ubicacin del

aneurisma; el riesgo de ruptura; la edad del paciente, la salud, los antecedentes

mdicos personales y familiares y el riesgo del tratamiento.

LOS MTODOS TRADICIONALES DE TRATAMIENTO INCLUYEN:

Reconstruccin de la arteria madre:

Reconstruccin u obstruccin permanente de la arteria a partir de la cual se

origina el aneurisma.

Aislamiento quirrgico:

Procedimiento quirrgico que conlleva la apertura del

crneo.

Colocacin de una pinza en el cuello del aneurisma

para impedir que la sangre "uya hacia su interior.

Embolizacin endovascular:

Mtodo mnimamente invasivo que se

realiza a travs de una pequea incisin en la

pierna.

Colocacin de espirales o lquidos en el

aneurisma para impedir que la sangre "uya

hacia su interior.

EMBOLIZACIN CON ESPIRALES

EMBOLIZACIN CON LIQUIDOS


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Se dispone de dos opciones quirrgicas para tratar los aneurismas cerebrales, donde

ambas conllevan algn riesgo para el paciente (como dao posible a otros vasos

sanguneos, el potencial de recurrencia del aneurisma y nuevo sangrado y el riesgo de

un accidente cerebrovascular postoperatorio).

a) El clipado microvascular implica cortar el flujo sanguneo al aneurisma. Bajo

anestesia, se extrae una seccin del crneo y se localiza el aneurisma. El

neurocirujano usa un microscopio para aislar el vaso sanguneo que alimenta

al aneurisma y coloca un clip pequeo y metlico parecido a un broche en su

cuello, deteniendo el suministro sanguneo. El clip permanece en el paciente y

evita el riesgo de sangrado futuro. Luego se vuelve a colocar el trozo de

crneo y se cierra el cuero cabelludo. Se ha demostrado que el clipado es

altamente eficaz, dependiendo de la ubicacin, forma y tamao del aneurisma.

En general, los aneurismas que se cierran completamente no regresan.

Un procedimiento relacionado es la oclusin, en la que el cirujano cierra

(ocluye) la arteria completa que lleva al aneurisma. Este procedimiento a

menudo se realiza cuando el aneurisma ha daado la arteria. A veces una

oclusin viene acompaada de un by-pass, en el cual un vaso sanguneo

pequeo se injerta quirrgicamente a la arteria cerebral, recanalizando el flujo

sanguneo fuera de la seccin de la arteria daada.

b) La embolizacin endovascular es una alternativa a la ciruga. Una vez que el

paciente ha sido anestesiado, el mdico introduce un tubo plstico hueco (un

catter) dentro de una arteria (generalmente en la ingle) y lo avanza, usando

angiografa, por el cuerpo hasta el sitio del aneurisma. Usando un alambre

gua, se pasan espirales removibles (espirales de alambre de platino) o

pequeos balones de ltex a travs del catter y se liberan dentro del

aneurisma. Los espirales o balones llenan el aneurisma, lo bloquean de la

circulacin, y hacen que la sangre se coagule, lo que destruye eficazmente el

aneurisma. Es posible que el procedimiento deba realizarse ms de una vez

en la vida del paciente.

Los pacientes que reciben tratamiento por un aneurisma deben permanecer en la

cama hasta que cese el sangrado. Deben tratarse las afecciones subyacentes, como

la alta presin arterial. Otro tratamiento del aneurisma cerebral es sintomtico y

puede comprender anticonvulsivos para evitar las convulsiones y analgsicos para

tratar las cefaleas. El vasoespasmo puede tratarse con bloqueadores del canal de

calcio, pudiendo indicarse sedantes si el paciente estuviera intranquilo. Puede

introducirse quirrgicamente una derivacin en un ventrculo varios meses despus de

la ruptura si la acumulacin de lquido cefalorraqudeo est causando presin

perjudicial sobre el tejido circundante. Los pacientes que han sufrido una hemorragia

subaracnoidea a menudo necesitan terapia de rehabilitacin, del lenguaje y

ocupacional para recuperar la funcin perdida y aprender a sobrellevar una

incapacidad permanente.


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XII. Pronstico

Un aneurisma no roto puede pasar desapercibido durante toda la vida de la persona.

Sin embargo, un aneurisma que estall puede ser fatal o llevar a un accidente

cerebrovascular hemorrgico, un vasoespasmo (la causa principal de discapacidad o

muerte luego del estallido de un aneurisma), hidrocefalia, coma, o dao cerebral a

corto plazo o permanente.

El pronstico para las personas cuyo aneurisma ha estallado depende

enormemente de la edad y la salud general del individuo, otras afecciones

neurolgicas preexistentes, la ubicacin del aneurisma, la extensin del sangrado (y el

nuevo sangrado), y el tiempo entre la ruptura y la atencin mdica. Se estima que

alrededor del 40 por ciento de los pacientes cuyo aneurisma se ha roto no sobrevive

las primeras 24 horas; hasta el 25 por ciento muere de complicaciones dentro de los 6

meses. Los pacientes que tienen hemorragia subaracnoidea pueden tener dao

neurolgico permanente. Otros individuos pueden recuperarse con poco o nada de

dficit neurolgico. Las complicaciones retardadas del estallido de un aneurisma

pueden ser la hidrocefalia y el vasoespasmo. El diagnstico y tratamiento precoces

son importantes.

Los individuos que reciben tratamiento para un aneurisma no roto

generalmente requieren menos terapia de rehabilitacin y se recuperan ms

rpidamente que las personas cuyo aneurisma estall. La recuperacin del

tratamiento o la ruptura puede llevar semanas a meses.

XIII. Posibles complicaciones

Aumento de la presin intracraneal.

Prdida de movimiento en una o ms partes del cuerpo.

Prdida de la sensibilidad de alguna parte de la cara o del cuerpo.

Convulsiones.

Accidente cerebrovascular.

Hemorragia subaracnoidea.

XIV. Prevencin

No hay forma conocida de prevenir la formacin de un aneurisma cerebral sacular. El

tratamiento de la hipertensin arterial puede reducir la posibilidad de ruptura de un

aneurisma existente. Igualmente, el control de factores de riesgo para la

ateroesclerosis puede disminuir la probabilidad de algunos tipos de aneurismas.

Si se descubren a tiempo, los aneurismas que no han presentado ruptura se

pueden tratar antes de que causen problemas.


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La decisin de reparar un aneurisma cerebral que no ha presentado ruptura se

basa en el tamao, el lugar donde se localiza, la edad del paciente y en su estado

general de salud. Se deben considerar cuidadosamente los riesgos inherentes tanto

de la operacin como de la espera atenta.


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BIBLIOGRAFA

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