Paciente de sexo femenino de 55 aos, llega al servicio de emergencia. Con sntomas iniciados de forma sbita de sensacin de dolor en la cabeza, acompaada de mareos, vomitos.

Antecedentes: Hipertensin arterial.

Examen fsico:

Tensin arterial (TA): 182/134 mmHg, pulso 97 latidos por minuto, temperatura: 36C. Paciente inconsciente. Ojos, odos, nariz y orofaringe normales. Cuello: sin alteraciones. Trax: auscultacin sin alteraciones. Abdomen: sigue los movimientos respiratorios, ruidos hidroareos (RHA) presentes, no visceromegalias. Examen neurolgico: inconsciente, signo de Babinski positivo y bilateral, hemiplejia y afasia.Fondo ojo: presencia de hemorragias retinianas o subhialoideas.

1. Oxigenacin Disnea, baja perfusin tisular Perfusin tisular inefectiva cerebral2. Nutricin Deterioro de la deglucinDificultad para deglutir, alimentacin asistida por sonda nasogstrica3. Eliminacin Incontinencia urinaria, instalacin de sonda vesical Incontinencia urinaria total por falta de conciencia de la incontinencia4. Moverse Inmovilidad del brazo y pierna izquierdos Deterioro de la movilidad fsica5. Sueo Somnolencia, alteracin del ciclo sueo-vigilia 6. Necesidad de vestirse Inmovilidad de cuerpo izquierdo dficit de autocuidado7. Temperatura Elevacin de la temperatura por irritacin menngea Hipertermia8. Higiene Inmovilidad de cuerpo izquierdo, alteracin del dficit de autocuidado estado de alerta9. Evitar peligros Presenta somnolencia e inmovilidad de cuerpo riesgo de cadas es imprescindible el uso de barandales as como realizarle cambios de posicin frecuentes10. Comunicacin Dificultad para articular palabras Deterioro de la comunicacin verbal11. CreenciasTiene fe en Dios, es catlico12. Necesidad de trabajar Alteracin del estado de conciencia 13. Participar en actividades recreativas Alteracin del estado de conciencia 14. Necesidad de aprendizaje Alteracin del estado de conciencia

VALORACIONDIAGNOSTICOACTIVIDADESFUNDAMENTO

DATOS SUBJETIVOS Paciente refiere me duele la cabeza

DATOS OBJETIVOSParlisis de un parpado. Pupilas dilatadas

Posibilidad de hemorragia recurrente R/C expansin del aneurisma o arteria vecina, o sangrado hacia el espacio sub aracnoideo.

Alto riesgo de complicaciones r/c recurrencia de la hemorragia

Colocar de inmediato al paciente en reposo absoluto en cama, en un ambiente tranquilo, sin tensiones: la actividad, el dolor y el estres pueden elevar la presion arterial y aumentar la hemorragia.

Limitar las visitas, excepto de la familia, a la cual se orienta para asegurar la tranquilidad.

Evitar cualquier actividad que aumente la presion arterial y obstruya el retorno venoso (maniobra de valsalva, esfuerzo, estornudo, levantarse de la cama, flexion aguda, girar la cabeza y el cuello que afecta las venas yugulares, fumar, etc.).

Preparar al paciente para una intervencin quirrgica cuando su estado sea adecuado y remita su reaccin cerebral a la hemorragia.

Vigilar sntomas psicolgicos: desorientacin, amnesia.

Vigilar continuamente al paciente para identificar algn deterioro neurolgico.

Conservar un registro neurolgico; vigilar la presin arterial, el pulso y el grado de respuestas cada hora: el grado de reactividad es un indicio del riego cerebral.

Vigilar el estado respiratorio: la reduccin del la Po2 en zonas enceflicas con trastorno de la autorregulacin, incrementa el infarto cerebral.

Con la finalidad de mejora del paciente, para que este tranquilo para disminuir la tencin y estrs

Para disminuir el riesgo de que el paciente tenga emociones fuertes que puedan elevar la presin arterial y producir hemorragia.

Con el fin de disminuir la presin arterial

Se mantener una presin arterial sobre lo normal

Para ver si el paciente esta consiente, orientado

para identificar algn deterioro neurolgico

Por que el grado de reactividad es un indicio del riego cerebral.

Ya que puede haber reduccin del la Po2 en zonas enceflicas con trastorno de la auto regulacin, incrementa el infarto cerebral

Causas y consecuencias

Los aneurismas cerebrales se producen cuando en la pared de un vaso sanguneo existe un rea debilitada. Pueden aparecer como un defecto congnito o desarrollarse en etapas avanzadas de la vida.Las aneurismas q son consecuencia de una infeccin en la pared arterial se llama aneurisma micticasLas aneurismas relacionados con el cncer a menudo se asocian con tumores primarios o metsticos de la cabeza y el cuelloEl abuso de drogas particularmente cocacina, puede inflamar los vasos sanguneos y llevar al desarrollo de aneurismas cerebralesExamens y medios de Dx

1. EXAMEN OCULAR El examen ocular puede mostrar signos de aumento de la presin dentro del cerebro, como hinchazn del nervio ptico o sangrado dentro de la retina del ojo.2. ANGIOGRAFA CEREBRAL Es un procedimiento que utiliza un tinte especial (material de contraste) y rayos X para ver cmo fluye la sangre a travs del cerebro.3. EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEORecoleccin de lquido cefalorraqudeo (LCR) Es un examen para evaluar el lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal. El lquido cefalorraqudeo, que normalmente es transparente, acta como un amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de una lesin. El examen tambin se utiliza para medir la presin en dicho lquido.4. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE LA CABEZA (TC) un fino haz Durante la tomografa de rayos X rota alrededor de un rea del cuerpo y genera una imagen tridimensional de las estructuras internas.5. ELECTROENCEFALOGRAMA Es un examen para medir la actividad elctrica del cerebro, las clulas del cerebro se comunican entre s produciendo pequeas seales elctricas, llamadas impulsos.6. RESONANCIA MAGNETICA DE LA CABEZA Es un examen imagenolgico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imgenes del cuerpo. No se emplea radiacin (rayos X).7. Escala de GlasgowEscala neurolgica diseada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA DEFINICIN La hemorragia subaracnoidea espontnea se define como la salida de sangre al espacio subaracnoideo, sin relacin con trauma craneoenceflico. Cuando esta salida que se presenta en forma sbita supera los 100 ml, los mecanismos compensatorios de presin volumen no alcanzan a superar estos bruscos cambios de presin y es la razn por la cual la lesin que produce la hemorragia en el espacio subaracnoideo es habitualmente fatal.

Presentacin del caso:

Paciente DRP femenino de 55 aos, llega a nuestro servicio de Imagenologa del hospital Ana francisca Prez de Len II. Caracas. Con sntomas iniciados de forma sbita de sensacin de estallido en la cabeza, acompaada de mareos, convulsiones y finalmente perdida del conocimiento.

Antecedentes: Hipertensin arterial.

Examen fsico:

Tensin arterial (TA): 182/134 mmHg, pulso 97 latidos por minuto, temperatura: 36C. Paciente inconsciente.Ojos, odos, nariz y orofaringe normales.Cuello: sin alteraciones.Trax: auscultacin sin alteraciones.Abdomen: sigue los movimientos respiratorios, ruidos hidroareos (RHA) presentes, no visceromegalias.Examen neurolgico: inconsciente, signo de Babinski positivo y bilateral, hemiplejia y afasia.Fondo ojo: presencia de hemorragias retinianas o subhialoideas.

Diagnostico presuntivo: a) aneurisma cerebral roto, b) hemorragia subaracnoidea e intraventricular.

Presentacin del Caso:Paciente varn, de 55 aos, albail de profesin, casado, sin practicas sexuales de riesgo conocidas. Fumador de un paquete de cigarrillos diario y bebedor moderado de vino en comidas. Desde hacia un mes presentaba astenia, adelgazamiento, y mal estar indefinido que no le llegaba a impedir su trabajo, habindole solicitado su mdico de cabecera una analtica bsica y una Rx trax que se informaron como normales. Una semana antes de ingresar se haba acentuado esta clnica aadindose febrcula de 37,5- 38 C. sin sudoracin nocturna, mnima disnea de esfuerzo y tos, a veces nocturna, atribuidas a infeccin de vas respiratorias altas..El da del ingreso al despertar del sueo nocturno, presenta sensacin de acorchamiento y parestesias facio-braquiales derechas, que ceden en unos minutos (10-15),acompaadas de mal estar general y escalofros. Acude a su trabajo y 30 minutos despus, de manera sbita nota sensacin de desequilibrio, cefalea y pierde conciencia.Es llevado a Urgencias del hospital ms prximo donde llega inconsciente, pupilas iscricas y fotorreactivas, TA sistlica 60 mm Hg, diastlica indetectable. Pulso arrtmico. Taquipnea evidente con trabajo respiratorio. Auscultacin cardio- pulmonar. Taquicardia dificilmente audible con abundantes crepitantes hmedos en ambos campos pulmonares. Signos de mala perfusin tisular perifrica , con palidez y pulsos perifricos debiles . ECG: Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular media rpida, superior a 150 latidos/ mi..Rx. Trax: Aumento del dimetro hiliar con signos de congestin y redistribucin vascular.Analtica de Sangre: 15.660 Leucocitos (Seg:88.3%, Linf.: 6.3%). Htes: 3.55 . Hgb.: 9.8. Hto.: 29,5. VCM 83. CHCM 31. Coagulacin estandar : normal. Qumica Bsica: normal.Se instaura tratamiento con Amiodarona y Furosemida intravenosas, se ventila al paciente y se seda, practicndose un TAC Cerebral que muestra sangre en espacio subaracnoideo de distribucin generalizada, aunque con mayor predominio en cisura de Silvio izquierda. Se traslada a UCI de nuestro Hospital.En nuestro centro, tras 24h, retirada la sedacin , se observa un paciente febril (38,3C) TA: 110/65 mm Hg.78 latidos/mi. rtmicos, palpndose bien pulsos perifricos . La auscultacin muestra tonos cardiacos arrtmicos con soplo mesosistlico , rudo, que se ausculta en todos los focos, con crepitantes humedos en ambas bases pulmonares. El enfermo est somnoliento, reacciona a la voz con apertura ocular . No obedece ordenes sencillas y cuando es estimulado emite alguna palabra ininteligible . moderada rigidez de nuca con resto de signos menngeos positivos. Pupilas isocricas y fotorreactivas. F. Ojo: papilas con limites normales. Paresia facial inferior derecha. Hemiparesia derecha de predominio braquial, con reflejo plantar extensor. No colabora lo suficiente para valorar sensibilidad y cerebelo. Se cursan hemocultivos y urinocltivos.Se practican Ecocardiografa transtorcica y Ecografa Abdominal urgentes sin resultados patolgicos significativos. La analtica de sangre muestra una anemia normoctica, hipocroma, con sideremia disminuida y ferritina elevada. VSG 58. Siendo la qumica bsica que incluye funcin heptica, renal, iones, enzimas, h. Tiroideas,, Anti DNA, ANA, C3, C4, F. Reumatoide y proteinograma: Normales.Serologa Lutica y VIH negativas. En la Orina destaca microhematuria .Precisamos dos exploraciones complemetarias, una de ellas neurorradiolgica, para el diagnstico

DISCUSIN CASO CLNICO.Discusin.

El caso que se nos presenta se trata de un varn de 55 aos que tras un sndrome constitucional de 1 mes de evolucin y junto con manifestaciones cardacas prominentes (soplo, insuficiencia cardaca y arritmia completa), sufre un episodio de hemorragia subaracnoidea (HSA).

El 80% de las HSA se deben a rotura de aneurismas saculares localizados fundamentalmente en las bifurcaciones de las grandes arterias del polgono de Willis. Otras causas menos frecuentes de HSA son las malformaciones arteriovenosas cerebrales y los aneurismas arteriales relacionados con enfermedades especficas, como son los aneurismas micticos, aneurismas neoplsicos y aneurismas "disecantes" postraumticos.

La presencia en el caso que nos ocupa de la "trada" de sndrome constitucional, soplo cardaco e ictus (en este caso una HSA), reduce notablemente las posibilidades diagnsticas razonables.

El mixoma auricular es un raro tumor benigno intracardaco que usualmente asienta en la aurcula izquierda. Clnicamente se manifiesta como fenmenos emblicos afectando en la mayora de los casos a las arterias cerebrales. Dependiendo de su tamao puede producir adems manifestaciones cardacas derivadas del fallo en el llenado ventricular izquierdo. Frecuentemente coexisten manifestaciones "constitucionales" como fiebre, fatiga, prdida de peso, anemia y elevacin de la VSG, que se cree son debidas a la liberacin por parte del tumor de interleukinas al torrente vascular. Excepcionalmente y de modo diferido las embolizaciones cerebrales de un mixoma cardaco pueden producir aneurismas cerebrales y eventualmente una HSA. La rareza de esta entidad, as como la normalidad de la ecografa transtorcica (casi siempre anormal en los casos de mixomas auriculares), hacen improbable este diagnstico en nuestro caso.

Entre un 5 y un 15% de pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) presentan accidentes cerebrovasculares, en relacin con la presencia de anticuerpos antifosfolpido o una endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB). La presencia de un soplo cardaco y de sndrome constitucional en nuestro paciente podra hacernos pensar en esta ltima entidad, sin embargo la ETNB en el lupus no se ha relacionado con HSA, sino con ictus isqumicos. Por otro lado en pacientes con LES se ha asociado la presencia de HSA a vasculitis cerebral. La ausencia de otros criterios que definen la enfermedad (como anticuerpos antinucleares) hacen muy improbable esta posibilidad en nuestro paciente.

De un modo anlogo a los pacientes con lupus, hasta un 7% de pacientes con cncer sistmico presentan enfermedad cerebrovascular, en relacin a trastornos de la coagulacin y a la presencia de ETNB. Como se indica ms arriba la ETNB no se ha asociado a hemorragias intracraneales. En pacientes con cncer sistmico puede existir una HSA en relacin a la formacin de aneurismas cerebrales como consecuencia de embolismos tumorales o bien a trastornos de la coagulacin con hipocoagulabilidad, no presente en nuestro caso.

La presencia de un sndrome constitucional, manifestaciones cardacas y una hemorragia subaracnoidea nos deben hacer sospechar en la ruptura de un aneurisma mictico en relacin con una endocarditis bacteriana (EB).

La EB ocurre con una incidencia de 1-4 casos/ 100.000 habitantes /ao y es ms frecuente en la sexta dcada de la vida. Se produce por la colonizacin de grmenes en las valvas cardacas previamente daadas. As ciertos factores predisponen a la aparicin de una EB como son las enfermedades valvulares (enfermedad reumtica, cardiopatas degenerativas, etc.) y el acceso de grmenes al torrente vascular (extracciones dentarias, uso de drogas intravenosas). No obstante hasta en un 50% de casos de EB no se identifica ninguno de estos factores predisponentes.

Los grmenes que ms frecuentemente causan una EB se resumen en la tabla siguiente. En conjunto los estreptococos y los estafilococos suponen ms del 80% de los casos.Las manifestaciones clnicas de la EB son extremadamente variables, siendo los signos ms constantes la fiebre y el soplo cardaco. La disfuncin valvular suele generar signos y sntomas de insuficiencia cardaca ms o menos grave. El material friable de las vegetaciones spticas frecuentemente emboliza a distancia. La bacteriemia es responsable de la fiebre y de los sntomas constitucionales y la estimulacin intravascular del sistema inmune puede producir manifestaciones tales como vasculitis, artritis,glomerulonefritis y otras.

En cuanto a los datos de laboratorio la mayora de los pacientes presentan hemocultivos positivos, VSG alta y una leve anemia de proceso crnico. Otras manifestaciones menos constantes son leucocitosis, hipergammaglobulinemia y la presencia de inmunocomplejos circulantes. En el sedimento de orina frecuentemente se detecta proteinuria y microhematuria.

La Ecocardiografa es la tcnica de eleccin en el diagnstico de la EB, con una sensibilidad del 77% en la ecografa transtorcica y de un 96% en la transtorcica. Asimismo nos ayudar a establecer un juicio pronstico /que depende del tamao de las vegetaciones) y contribuye en gran medida a tomar una eventual decisin quirrgica.

Entre un 20 y un 40% de pacientes con EB presentan manifestaciones por afectacin del sistema nervioso central, frecuentemente como primera manifestacin del proceso. Los embolismos cerebrales de material sptico pueden producir ictus isqumicos o bien infecciones metastsicas como abscesos cerebrales o, ms raramente, meningitis. La bacteriemia persistente y la activacin inmune son responsables de la encefalopata difusa que frecuentemente presentan estos pacientes.

Un nmero considerable de pacientes con EB presentan ictus hemorrgicos. Las dos causas fundamentales son la trasformacin hemorrgica de un ictus isqumico embolgeno y HSA por rotura de un aneurisma mictico (AM). Los aneurismas micticos son aneurismas arteriales producidos por la necrosis pigena aguda de la pared arterial. As pues el embolismo de material sptico es un prerrequisito indispensable para su formacin. Los AM pueden ser tanto fusiformes como saculares y frecuentemente asientan en ramas distales de la arteria cerebral media. La ruptura de un AM habitualmente se manifiesta clnicamente como una HSA. Rara vez el embolismo que dio lugar al aneurisma produce un dficitneurolgico transitorio que precede al ictus en varios das. Los dficits neurolgicos transitorios que preceden en minutos al ictus, como en nuestro caso, probablemente se deban a embolismos distales al aneurisma.

En conclusin, las manifestaciones clnicas de nuestro paciente (sndrome constitucional, fiebre, soplo cardaco y hemorragia subaracnoidea), junto con los hallazgos de laboratorio (anemia de proceso crnico, elevacin de la VSG, microhematuria), hacen probable el diagnstico de ruptura de aneurisma cerebral mictico en el contexto de una endocarditis bacteriana.

Las pruebas complementarias indicadas en este momento seran: una ecocardiografa transesofgica que comprobara la existencia de la EB, unos hemocultivos y una arteriografa cerebral.

Diagnstico Clnico:1.- Endocarditis infecciosa subaguda2.- Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma mictico de la arteria cerebral media izquierda.

La hemiplejia facial braquio-crural (FBC) izquierda directa y armnica, quiere decir que no presenta movimiento, ocurre todo en un mismo lado (directa), y en la misma intensidad (armnica), acompaada de una prdida total de sensibilidad, de la lnea media a izquierda, esto es lo que se llama hemianestesia

Cuadro Clnico El Accidente Cerebro Vascular (ACV) o STROKE es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin, apareciendo cuadros de parlisis de medio cuerpo, trastornos del habla y otros signos. Los ACV se dividen en dos grandes grupos: isqumicos (por falta de sangre) 80% o hemorrgicos 20%. En el primer caso se produce una obstruccin del paso de sangre al cerebro. En la mayor parte de los casos la obstruccin est producida por la presencia de placas de ateroma, lo que llamamos arterioesclerosis. En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras zonas del organismo, generalmente desde el corazn (embolia).En este caso se produce una cefalea progresiva. En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria cerebral (por aneurismas o por hipertensin arterial). La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse al exterior ya que el cerebro est encerrado en el hueso del crneo. Por ello la sangre presiona lo ms blando, el cerebro, produciendo la falta de oxigenacin de la zona y las lesiones subsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral). Esta presin se conoce como EFECTO DE MASA. En este caso se produce una cefalea brusca e intensa. En el caso clnico observamos una hemorragia intracreana, segn lo explicado por el Dr. Peldoza y por la observacin detallada de los signos. Por ello profundizaremos en este tema. Encontramos 2 tipos de hemorragias intracraneanas: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, espacio real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeas, laminares, delgadas, y otras que distienden Elespacio leptomenngeo hasta un par de centmetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte esta ltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una manifestacin secundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA La hemorragia cerebral masiva, clsicamente capaz de producir hipertensin endocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa enceflica con dislaceracin de tejido y compresin de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicacin grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y la cavidad del hematoma disminuye de tamao hasta convertirse en una hendidura. Al contrario de lo que ocurre en un infarto, la destruccin de tejido en la hemorragia masiva es relativamente pequea. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo comn localizaciones tpicas, y la por otras causas, llamada tambin hemorragia en sitio atpico. El paciente del caso clnico presenta una hemorragia cerebral masiva, a nivel de la arteria Cerebral Media, especficamente en las ramas perforantes centrales anterolaterales o lenticuloestriadas, tema que ampliaremos posteriormente. -----------------------------------------------

CASO CLNICOPaciente mujer de 34 aos de edad, con historia de 2 meses de evolucin de cefaleas recurrentes, las que aumentan en intensidad durante la semana previa al ingreso. Inicia compromiso de conciencia sbito y mientras es evaluada en el servicio de urgencia presenta paro respiratorio, requiriendo intubacin orotraqueal, durante la cual presenta aspiracin masiva de contenido gstrico.Se realiza tomografa computarizada (TC) que muestra hemorragia subaracnodea (HSA) Fischer III (Figura 1), por lo que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante las horas sucesivas presenta deterioro progresivo de su funcin respiratoria. La radiografa de trax muestra imgenes compatibles con sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) (Figura 2a). Durante la semana siguiente requiere altas dosis de drogas vasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio. Al 7 da de hospitalizacin, la paciente est en coma farmacolgico, sin respuesta motora, con gran compromiso respiratorio. Es trasladada a nuestro centro hospitalario, con los siguientes diagnsticos de ingreso: shock sptico origen pulmonar, SDRA y HSA Fischer III Hunt-Hess IV. La radiografa de trax al ingreso a nuestro hospital muestra aclaracin importante las imgenes de condensacin iniciales Se realiza angiografa cerebral, la cual muestra aneurisma de la arteria comunicante anterior (Figura 3). Se decide realizar embolizacin por puncin femoral derecha, con colocacin de espirales (coils) endoluminales y oclusin subtotal del aneurisma. El procedimiento es bien tolerado y hay buena evolucin posterior. Tres das post-procedimiento, y al disminuir sedacin, se pesquisa cuadriplejia. Se realiza electromiografa que muestra unidades motoras de amplitud disminuida, compatible a polineuropata del paciente crtico (Figura 4). Se decide conducta expectante y la paciente inicia movimientos voluntarios, dbiles, con mejora progresiva.La paciente presenta evolucin posterior satisfactoria, siendo extubada 12 das posterior al ingreso a nuestro centro hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se da de alta de la UCI al decimoquinto da desde su ingreso, en buenas condiciones neurolgicas (Figura 2c) pero con una gran de su masa muscular.

Un ao despus la paciente se encuentra bien, sin secuelas neurolgicas, con recuperacin de su peso previo, y reintegrada a su vida laboral.DISCUSINDel cuadro clnico y del manejo realizado en UTI de esta paciente, queremos destacar tres entidades clnicas que se suscitaron en forma secuencial, con un resultado favorable.HEMORRAGIA SUBARACNODEALa hemorragia subaracnoidea se presenta como un evento neurolgico agudo, en que lo cardinal es la cefalea intensa y, en los casos ms severos, compromiso de conciencia. Su prevalencia ha sido estable durante el tiempo (6-10 casos por 100.000 habitantes) (1), y causa el 3% de todos los accidentes vasculares enceflicos (2). Es una condicin con alta morbimortalidad: su mortalidad promedio es 51%, y de los pacientes que sobreviven un tercio queda dependiente (3).Para establecer el diagnstico de una HSA se utiliza principalmente la TC, que tiene falsos negativos de 2 a 15% (4). Para confirmar la etiologa, el gold standard es la angiografa cerebral, la cual adems ayuda a planificar la intervencin a realizarse en el futuro. Cada da cobra ms fuerza la utilizacin de Angio-Resonancia (RNM), ya que al ser un procedimiento no invasivo presenta menos complicaciones que la angiografa, y tiene una buena sensibilidad (5).La causa ms frecuente de HSA es el aneurisma sacular no congnito roto (85%) (6), como es el caso de nuestra paciente. La localizacin ms comn de stos es la circulacin cerebral anterior (97.3% de los casos) (7). El compromiso de conciencia en una HSA est dado por el sangramiento inicial o por resangramiento temprano, con sus consecuencias: vasoespasmo con isquemia, hematoma intracerebral (30% de los pacientes) (8), hematoma subdural e hidrocefalia aguda. Por esto, el tratamiento debe ir enfocado a prevenir el resangramiento. Para prevenir la isquemia cerebral tambin hay una serie de medidas, tales como aportar fluidos, inducir hipertensin y suministrar nimodipino como profilaxis del vasoespasmo. En caso de existir isquemia, se sugiere inducir hipertensin mediante hipervolemia y vasopresores, o realizar angioplasta transluminal. El beneficio de estas opciones an no est determinado. para un aneurisma intracraneano roto son el endovascular (coils) y el neuroquirrgico (colocacin de clips a travs de craneotoma), siendo la eleccin de uno u otro motivo de controversia. El principal estudio que abarca este problema es un ensayo randomizado multicntrico, que mostr en un grupo selecto de pacientes (los que desde un inicio son elegibles para ambas terapias) que hay un mejor resultado funcional luego de embolizacin endovascular (7, 9). Un estudio posterior mostr que se pueden conseguir buenos resultados funcionales utilizando ambas tcnicas simultneamente (9). Aparentemente, el tratamiento endovascular producira menos dao estructural al encfalo que la ciruga, teniendo un impacto positivo en el resultado cognitivo. Sin embargo, parece ser que el resultado final est ms influenciado por las complicaciones propias de la HSA que por su tratamiento (10). Un estudio randomizado prospectivo mostr que el resultado clnico y neurofisiolgico era igual para ambos tratamientos, pero que con el endovascular se encontraban menos evidencias de dao cerebral en la RNM. Sin embargo, la tasa de oclusin total era menor y en ocasiones fueron necesarios sucesivos controles angiogrficos (11).Antes de elegir alguna alternativa es importante recordar que la experiencia del equipo tratante es un predictor importante de la efectividad del tratamiento (12). Cualquiera de estas intervenciones puede realizarse en forma temprana (