HEMATOPOYESISDr. MANUEL E. FERNANDEZ VEGAMedico Asistente del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. EsSALUD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60FmurEsternnVrtebrasSaco vitelinoHgadoBazoM.OMeses de gestacinEdad en aosACTIVIDAD HEMATOPOYTICA

DEFINICIN DE ANEMIA.OPERACIONAL : disminucin de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre.

FISIOPATOLGICA : reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA TISULARAPORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb 20 ml de O2 /dl de sangre. Con dbito cardaco de 5000 ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min.REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml.Extraccin de slo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 de 100 a 40 mm Hg, manteniendo la presin de difusin en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado.Extraccin mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.

PO 2 100 mmPO 2 100 mmPO 2 0 mm PO 2 40 mmCapilarCapilarVenaVenaArteriaArteriaEXTRACCIN PARCIAL DE O2EXTRACCIN TOTAL DE O2

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA. Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusin tisular: apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo ( desde piel, rin y lechos mesentrico e ilaco miocardio, cerebro y msculo) Dbito cardaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la funcin pulmonar : respuesta inapropiada? de la produccin de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardaca y pulmonar.Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoitico.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIN:- Palidez : por redistribucin de flujo desde la piel.- Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardaca.- Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de funcin pulmonar.- Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiticos: por eritropoiesis compensadora.2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:- Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.- Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS. 1.ANEMIA RELATIVA.- Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA. - Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIASHIPOPROLIFERATIVAS : mdula sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN O PRDIDA DE GRla mdula osea conserva su capacidad de eritropoyesis. Se debe a:a. Defecto intracorpuscularesb. Defectos extracorpusculares

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR.- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.- Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas...- Defecto en sntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos.- Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias.- Mecanismos mltiples o desconocidos : anemia de enf. crnicas, infiltrac. medular, anemias sideroblsticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR.A) DEFECTOS INTRNSECOS :- De membrana : esferocitosis, acantocitosis...- De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...- De globinas : enf. de cls. falciformes, Hb inestables...B) DEFECTOS EXTRNSECOS :- Mecnicos : microangiopata, prtesis, Hburia. de marcha- Qumicos o fsicos : Ej, hemlisis por drogas, venenos.- Infecciones : Ej, clostridium, malaria, Bartonelosis, otras septicemias...- Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.- Hiperactividad monocito-macrfago : hiperesplenia.- Prdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIASANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica).ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

IMPORTANCIA DEL ANLISIS DEL FROTIS SANGUNEO.ANISOCITOSIS: diferencias de tamao.POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacin, esferocitos, "target cells", clulas en lgrima, acantocitos, drepanocitos....HIPOCROMA: por de Hb globular. Confirma de HCM.ANISOCROMA: diferencias en la coloracin de los GR. ERITROBLASTOS : en sangre perifrica! NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia.PUNTEADO BASFILO: hemlisis, intoxic. por plomo."PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.

Anemia por deficiencia de hierro

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO.1.- REQUERIMIENTOS- PRDIDA DE SANGRE:Sist. GastrointestinalSist. GnitourinarioSist. RespiratorioDonacin de sangre- CRECIMIENTO.- EMBARAZO.- LACTANCIA. 2.- DEL APORTE.- DIETA POBRE EN FE.- DE ABSORCIN.- Malabsorcin- Ciruga gstrica

PROGRESIN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO.

Normal

Deps. (

EDF *

Anemia

Depsitos de Fe

++ - +++

0 - +

0

0

Tf, TIBC (g/dl)

330(30

> 330

390

410

Ferritina pl. (g/l)

100(60

< 25

10

< 10

Receptor de Tf

5.5(1.5

5.5

10

14

Fe plasmt. (g/dl)

115(50

< 115

< 60

< 40

Saturac. de Tf (%)

35(15

25-30

< 15

< 10

Sideroblastos (%)

40-60

40-60

< 10

< 10

PPE (g/dl de GR)

30

30

100

200

GR

Normal

Normal

Normal

M-H*

EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microct, hipocrm.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS : CARACTERES.Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica.Caracterizada por :1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .2.- Alteracin del metabolismo del hierro.3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 1.1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por hiperactividad de sistema fagoctico mononuclear, y no por defecto intrnseco en los GR.2.- Defecto en reutilizacin del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde la ferritina o hemosiderina de macrfagos est disminuida, cayendo concentracin de fierro plasmtico.Mecanismos: apoferritina es protena de fase aguda y aumenta en la clula, inmovilizando fierro. Lactoferrina (Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblsticos que lo capten, volviendo a macrfagos. Tf es protena de fase aguda negativa : cae su concentracin en enfermedades inflamatorias por menor produccin heptica y mayor secuestro por macrfagos.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 2.3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida. a) IL-1 y TNF interfieren produccin de eritropoietina (EPO) por el rin en respuesta a hipoxia. b) Resistencia eritroblstica a la accin de EPO. IL-1 y TNFinducen anemia y suprimen formacin de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es a travs de produccin de interfern y .

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS.

Normal

An. Defic. Fe

Anem. Enf. Cr.

Depsitos de Fe

++ a +++

0

+++

Tf, TIBC (g/dl)

330 ( 30

> 410

200

Ferritina plasm. (g/L)

100 ( 60

< 10

> 120

Receptor de Tf

5.5 ( 1.5

14

5.5

Fe plasmt. (g/dl)

115 ( 50

< 40

< 60

Saturacin de Tf (%)

35 ( 15

< 10

15-20

Sideroblastos (%)

40 - 60

< 10

10-20

PPE (g/dl de GR)

30

> 100

> 100

GR

Normal

Micro-Hipo

Normal a M-H

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.ALTERACIN BIOQUMICA: Defecto predominante en sntesis de DNA. Maduracin nuclear lenta en tanto la citoplasmtica procede normalmente. Relacin RNA/DNA aumenta. Divisin celular retrasada acumula clulas en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). 40-50% de clulas en fase S (normal: 20-25%). Eritro-poiesis inefectiva: alta muerte celular en mdula sea.TRADUCCIN MORFOLGICA:Anemia con megaloblastosis : refleja la asincrona de maduracin ncleo-citoplasmtica. Gran tamao celular, hemoglobinizacin ms rpida que condensacin y picnosis nuclear. Precursores granulocticos gigantes y neutrfilos hipersegmen-tados. Mdula sea hipercelular.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12):- Nutricional- Defectos varios en la absorcin- Deficiencia de transcobalamina II.2.- Deficiencia de folatos:- Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiolgico (embarazo) o patolgico (Ej. resp. a hemlisis).- Malabsorcin.- Drogas : antiflicos, alcohol...3.- Miscelneos : defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.

Clasificacin de las hemlisis.1.- Hereditarias y Adquiridas A. Hereditarias : - Defectos de membrana.- Defectos enzimticos. - Defectos de la Hemoglobina.B. Adquiridas :- Inmune : autoinmune, aloinmune,....- Mecnica : microangioptica, prtesis valvulares.- Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells".- Secundaria a infecciones : clostridium, malaria, bartonelosis.....2.- Intravasculares y Extravasculares.

Anemias hemolticas:

- Membranopatas - Esferocitosis hereditaria - Eliptocitosis hereditaria - comn - esferoctica - estomatoctica

Enzimopatas

- Anemia hemoltica crnica no esferoctica - Anemia hemoltica por stress oxidante

VIAS METABOLICAS :

Via Embden-MeyerhofConserva el valor adecuado de energa en forma de ATP.Derivacin de monofosfato Proporciona potencia reductora parade hexosaproteger a la Hb y ME de lesiones poroxidantes.Va de rapoport-LeuberingRegula la afinidad de la Hb por el oxigVa de la metahemoglobinaConserva a la Hb en estado reducido.

Anemias hemolticas:

- Hemoglobinopatas - Hemoglobinopatas estructurales - Anemia drepanoctica - Hemoglobinas inestables - Sindromes talasmicos

Hemlisis Extravascular

Hemlisis Intravascular

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA.Anemia hemoltica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguneo y que responde bien a la esplenectoma.Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, protenas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de protenas en la capa lipdica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesculas. La afeccin es heterognea, y se reconocen numerosos defectos gnicos que dan cuenta del defecto de membrana.

ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIN.1.- Por auto-anticuerpos calientes.- Primaria (Idioptica)- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos- Enfermedades del tejido conectivo- Drogas2.- Por auto-anticuerpos fros.- Primaria (Idioptica).- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos- Infecciones: Micoplasma pneumoniae3.- Hemoglobinuria paroxstica por fro.- Asociada a sfilis terciaria o post-infecciones virales

AutoanticuerposRFcPatogenia de la anemia hemoltica autoinmune